UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS UFMG NCLEO DE EDUCAO EM SADE COLETIVA NESCON

CURSO DE ESPECIALIZAO EM ATENO BSICA EM SADE DA FAMLIA

PROTOCOLO DE TRATAMENTO DO PACIENTE ADULTO JOVEM COM DIABETES MELLITUS TIPO 2

EDNALDO SILVA DURCO

BELO HORIZONTE 2009

EDNALDO SILVA DURCO

PROTOCOLO DE TRATAMENTO DO PACIENTE ADULTO JOVEM COM DIABETES MELLITUS TIPO 2

Trabalho apresentado para Concluso de Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia, do Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para obteno de ttulo de Especialista em Ateno Bsica em Sade da Famlia.

Orientadora: Profa. Valria Tassara.

BELO HORIZONTE 2009

EDNALDO SILVA DURCO

PROTOCOLO DE TRATAMENTO DO PACIENTE ADULTO JOVEM COM DIABETES MELLITUS TIPO 2

Trabalho apresentado para Concluso de Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia, do Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para obteno de ttulo de Especialista em Ateno Bsica em Sade da Famlia.

Orientadora: Profa. Valria Tassara.

Banca Examinadora

Prof. ________________________________________ Prof. ________________________________________ Prof. ________________________________________

DEDICO este trabalho minha esposa Ana Renata e aos meus filhos Ana Gabriela e Felipe, por todo o amor, carinho, compreenso e incentivo.

AGRADEO a Deus, pela presena constante, transmitindo fora durante toda a minha caminhada; minha orientadora, Profa. Valria Tassara, e aos demais professores do curso, por todo o conhecimento transmitido; aos colegas de trabalho e pacientes do PSF de Formiga, pela amizade; e a todos que direta ou indiretamente contriburam para a realizao deste trabalho.

O que vale na vida no o ponto de partida e sim a caminhada. Caminhando e semeando, no fim, ters o que colher. Cora Coralina

RESUMO

A alterao dos padres alimentares associada ao sedentarismo crescente nos dias atuais apresenta-se como um dos fatores para que o diabetes mellitus, especialmente o do tipo 2 (DM2), se tornasse uma epidemia mundial, gerando graves conseqncias sade, tais como o aumento na ocorrncia de complicaes microvasculares (neuropatia, nefropatia e retinopatia) e macrovasculares (infarto agudo do miocrdio e acidente vascular cerebral). Este trabalho teve como objetivo realizar uma reviso de literatura sobre o diabetes mellitus do tipo 2, bem como apresentar um protocolo de tratamento para os pacientes adultos jovens com tal enfermidade, atendidos pelo Programa de Sade da Famlia Ncleo Engenho de Serra de Formiga (MG). Com este protocolo, busca-se um controle metablico adequado do paciente, a preveno das complicaes da doena, a conscientizao sobre a importncia da realizao do auto-cuidado e a reduo da mortalidade associada ao diabetes, que atualmente um grave problema de sade pblica.

ABSTRACT

The alteration in the food patterns associated with the sedentary lifestyle increased nowadays presents as one of the factors for the diabetes mellitus, specially the type 2 (DM2), has become a world epidemic, generating serious health consequences, such as the increase in the occurrence of microvascular (neuropathy, nephropathy and retinopathy) and macrovascular complications (myocardial infarction and cerebrovascular accident). This work had as objective to realize a literature review about the diabetes mellitus type 2, as well as to present a treatment protocol for young adult patients with this illness, attended by the Family Health Program Engenho de Serra nucleum of Formiga (MG). With this protocol, we search an adequate metabolic control of the patient, the prevention of complications of the disease, the importance of the self care and the reduction of mortality associated with diabetes, which nowadays is a serious public health problem.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1

Tcnica de aplicao do monofilamento e pontos que devem ser testados.

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3 Quadro 4 Quadro 5

Fatores de risco para diabesidade. Fatores contribuintes para resistncia insulina. ndice de Massa Corporal (IMC). Valores de Glicose Plasmtica para diagnstico. Drogas hipoglicemiantes orais que podem ser utilizadas no paciente com DM tipo 2, seus mecanismos de ao e principais efeitos colaterais. Apresentao da Metformina. Sulfonilurias disponveis no Brasil. Insulinas humanas e animais disponveis no mercado. Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2.

28 30 47 51

61 62 63 64 66

Quadro 6 Quadro 7 Quadro 8 Quadro 9

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ADA AVC dl DM DM1 DM2 DMHO DVP ESF EV g HAS IAM IMC kg m mEq/l mg MG OMS PA PSF RCQ RI SBD SOP SUS TOTG

Associao Americana de Diabetes Acidente Vascular Cerebral Decilitro Diabetes mellitus Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus, Hipertenso e Obesidade Doena Vascular Perifrica Estratgia de Sade da Famlia Endovenoso Grama Hipertenso Arterial Sistmica Infarto Agudo do Miocrdio ndice de Massa Corporal Quilo Metro Miliequivalente por litro Miligrama Minas Gerais Organizao Mundial de Sade Presso Arterial Programa de Sade da Famlia Relao Cintura Quadril Resistncia Insulina Sociedade Brasileira de Diabetes Sndrome dos Ovrios Policsticos Sistema nico de Sade Teste Oral de Tolerncia Glicose

UBS UBDS

Unidade Bsica de Sade Unidade Bsica Distrital de Sade

SUMRIO

1 2 3 4 4.1

INTRODUO.......................................................................................................... JUSTIFICATIVA ...................................................................................................... CONTEXTUALIZAO TERICA DO TEMA ................................................. PROTOCOLO ...........................................................................................................

16 20 22 38

FLUXO DE ATENDIMENTO AO PACIENTE DIABTICO .................................. 38

4.1.1 Atendimento primrio Unidades Bsicas de Sade (UBS) ...................................... 38 4.1.2 Atendimento secundrio Unidades Bsicas Distritais de Sade (UBDS) ................ 38 4.1.3 Atendimento tercirio Hospital SUS ........................................................................ 38 4.2 RECURSOS HUMANOS ........................................................................................... 39

4.2.1 Unidade Bsicas de Sade ........................................................................................... 39 4.2.2 Unidade Bsica Distrital de Sade .............................................................................. 39 4.3 ATRIBUIES E COMPETNCIA DA EQUIPE DE SADE ............................... 40

4.3.1 Agente Comunitrio de Sade ..................................................................................... 40 4.3.2 Auxiliar de Enfermagem.............................................................................................. 41 4.3.3 Enfermeiro ................................................................................................................... 41 4.3.4 Mdico ......................................................................................................................... 42 4.3.5 Farmacutico................................................................................................................ 43 4.3.6 Nutricionista ................................................................................................................ 44 4.3.7 Outros profissionais ..................................................................................................... 44 4.4 CARACTERSTICAS CLNICAS DO DIABETES MELLITUS.............................. 44

4.4.1 Tipo 1........................................................................................................................... 45 4.4.2 Tipo 2........................................................................................................................... 45 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 ANAMNESE ............................................................................................................... 46 EXAME FSICO ......................................................................................................... 46 SINAIS E SINTOMAS................................................................................................ 47 CONSIDERAES DE RISCO DO DM TIPO 2 ...................................................... 48 DIAGNSTICO LABORATORIAL .......................................................................... 49

4.9.1 Glicemia de Jejum ....................................................................................................... 49

4.9.2 Teste Oral de Tolerncia Glicose (TOTG) ............................................................... 50 4.9.2.1 Alteraes na tolerncia glicose ............................................................................... 50 4.10 4.11 DIAGNSTICO DE DM ............................................................................................ 51 ROTINA DE ATENDIMENTO MDICO AO DIABTICO.................................... 51

4.11.1 Primeira Consulta Mdica e Anualmente .................................................................... 51 4.11.2 Primeiro Retorno ......................................................................................................... 52 4.11.3 Diabticos Controlados Retorno trimestral .............................................................. 52 4.12 AVALIAO DO P DIABTICO.......................................................................... 54

4.12.1 Fatores de risco ............................................................................................................ 54 4.12.2 Rastreamento ............................................................................................................... 55 4.12.3 Orientaes bsicas...................................................................................................... 56 4.13 TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO DO DIABETES MELLITUS ............ 57

4.13.1 Dieta............................................................................................................................. 57 4.13.2 Atividade fsica ............................................................................................................ 58 4.13.3 Educao em sade...................................................................................................... 59 4.14 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIABETES MELLITUS ...................... 60

4.14.1 Antidiabticos orais ..................................................................................................... 60 4.14.2 Insulina ........................................................................................................................ 63 4.14.2.1 Uso da insulina nos pacientes diabticos tipo 2 ........................................................ 64 4.15 4.16 AUTO-MONITORIZAO DA GLICEMIA............................................................ 67 COMPLICAES AGUDAS DO DIABETES MELLITUS ..................................... 68

4.16.1 Hipoglicemia................................................................................................................ 68 4.16.2 Hiperglicemia .............................................................................................................. 69 4.16.3 Cetoacidose.................................................................................................................. 69 4.16.4 Coma hiperosmolar...................................................................................................... 69 4.17 COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES MELLITUS ................................. 70

4.17.1 Retinopatia ................................................................................................................... 70 4.17.2 Nefropatia .................................................................................................................... 71 4.17.3 Neuropatia................................................................................................................... 72 4.17.4 Macroangiopatia .......................................................................................................... 72 4.18 PREVENO DO DIABETES MELLITUS ............................................................. 73 74 75

CONCLUSO........................................................................................................................ REFERNCIAS ....................................................................................................................

ANEXO...................................................................................................................................

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1 INTRODUO

O Diabetes Mellitus (DM) uma doena to antiga quanto prpria humanidade, haja vista que, na histria universal, h registros que constituem verdadeiros marcos relatando o progresso das observaes clnicas e das pesquisas em torno da doena (SANTOS et al., 2008). Em grego, diabetes significa sifo (tubo para aspirar gua), nome dado devido aos dois principais sintomas da doena: sede intensa e urina em grande quantidade. Ainda como uma patologia ignorada, em 1500 a.C., ocorreu o primeiro caso de diabetes no Egito. Somente no sculo I d.C, a terminologia mellitus, que em latim significa mel, uniu-se a palavra diabetes, sendo assim chamada de urina doce (ALCNTARA et al., 2008). De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) (2007), o DM uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica (excessiva concentrao de glicose no sangue), freqentemente acompanhada de perda inexplicvel de peso, poliria, polidipsia, alm de dislipidemia, hipertenso arterial e disfuno endotelial. Segundo a SBD (2007), a classificao atual do DM baseada na etiologia e no no tipo de tratamento, portanto os termos DM insulino-dependente e DM insulinoindependente devem ser eliminados. A classificao proposta pela Organizao Mundial da Sade (OMS), pela Associao Americana de Diabetes (ADA) e recomendada pela SBD (2007) inclui quatro classes clnicas, sendo: Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1), Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), outros tipos especficos de DM (defeitos genticos da funo clula beta; defeitos genticos da ao da insulina; doenas do pncreas excrino: pancreatite, neoplasia, hemocromatose, etc.; endocrinopatias; drogas ou quimicamente induzidos atravs de diurticos, corticides, betabloqueadores, contraceptivos, etc.; infeces; formas incomuns de diabetes imuno-mediado; e outras sndromes genticas associadas com diabetes), alm do DM gestacional.

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Existem ainda duas categorias denominadas pr-diabetes, que corresponde glicemia de jejum alterada e a tolerncia glicose diminuda, sendo consideradas somente fatores de risco para o desenvolvimento do DM e doenas cardiovasculares (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007). O diabetes tipo 1 resulta da destruio das clulas beta pancreticas e tem tendncia a cetose, quando associado com tipos especficos de hapltipos (DR3 e DR4). Este tipo ocorre em 5 a 10% dos diabticos, predominantemente crianas e jovens, mas tambm pode ser observado menos freqentemente em adultos (incio tardio do tipo 1 em adultos). Pacientes com este tipo de diabetes requerem tratamento com insulina artificial exgena diariamente, j que em seu organismo, este hormnio escasso ou inexistente. Inclui casos decorrentes da doena auto-imune (imunomediado) e aqueles nos quais a causa da destruio de clula beta no conhecida (idioptico) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007). J o diabetes tipo 2 apresenta-se desde uma resistncia insulnica importante, predominantemente associada a uma relativa deficincia insulnica at um defeito secretrio de insulina pelo pncreas, acompanhado por uma resistncia insulnica. Ocorre em qualquer idade, mais freqentemente no adulto aps os 40 anos. de inicio insidioso, podendo permanecer assintomtico por longos perodos. Algumas condies de risco para o DM2 so: minorias tnicas, histria familiar de DM2, diabetes materno durante a gestao, idade puberal e situaes associadas resistncia insulina (RI), como a sndrome dos ovrios policsticos (SOP) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007). O diabetes possui evoluo crnica e, dependendo do controle metablico obtido, pode gerar complicaes, que podem ser fatais. A longo prazo, o diabetes tipo 2 tem como conseqncia alteraes micro e macrovasculares que levam a disfuno, dano ou falncia de vrios rgos, especialmente os olhos, rins, nervos e sistema cardiovascular (MINISTRIO DA SADE, 2002; ASSOCIAO AMERICANA DE DIABETES, 2004). As complicaes crnicas incluem: a nefropatia, com possvel evoluo para insuficincia renal; a retinopatia, com possibilidade de cegueira; e a neuropatia, com risco de lceras nos ps, amputaes, artropatia de Charcot e manifestaes de disfuno autonmica, incluindo disfuno sexual. Alm disso, o diabetes tipo 2 e a resistncia insulina encontram-se freqentemente associados com a hipertenso e as dislipidemias,

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aumentando a incidncia da sndrome metablica, os riscos para aterosclerose e doenas coronarianas (MINISTRIO DA SADE, 2002; ASSOCIAO AMERICANA DE DIABETES, 2004). O diabetes representa, atualmente, uma das principais doenas crnicas que afeta o homem contemporneo, no fazendo distino entre sexo, raa ou classe social em todo o mundo (ADA, 2004). Nas ltimas dcadas, o diabetes mellitus tem se tornado um srio e crescente problema de sade pblica, devido ao aumento de sua prevalncia, morbidade e mortalidade. Estimativas recentes da Organizao Mundial da Sade (OMS) projetam um aumento significativo do nmero de indivduos com diabetes at o ano de 2030. Nessa data, espera-se um universo de cerca de 366 milhes de indivduos diabticos. Aproximadamente 90% desses indivduos apresentaro diabetes mellitus do tipo 2 (DM2), estaro na faixa etria de 45 a 64 anos e vivero em pases em desenvolvimento, onde as condies de acesso a centros de assistncia especializados nem sempre so satisfatrias (SBD, 2008). Tem-se percebido que a incidncia do diabetes tipo 2 aumentou na populao jovem persistindo at a vida adulta, resultando em alta prevalncia de diabetes tipo 2 e doenas cardiovasculares tambm em adultos jovens (SARTORELLI; FRANCO, 2003; OLIVEIRA et al., 2004; TFAILY; ARSLANIAN, 2009; URBINA, 2009). At alguns anos atrs, o diabetes tipo 2 era uma doena encontrada mais no adulto; no entanto, nos ltimos anos tem se verificado um aumento da prevalncia desta doena ainda em crianas e adolescentes. Neste sentido, deve-se enfatizar que o diabetes tipo 2 tem contribudo com mais de 30% dos novos casos da doena, mostrando uma possvel relao do aumento da prevalncia de obesidade infantil com o desenvolvimento desta doena (OLIVEIRA et al., 2004). O aumento na incidncia e prevalncia do diabetes tipo 2 pode estar associado s mudanas sociais, tais como: maior taxa de urbanizao, aumento da expectativa de vida, alteraes da estrutura da dieta (baixa freqncia de alimentos ricos em fibras, aumento da proporo de gorduras saturadas e acares da dieta, ou seja, dietas hipercalricas e ricas em hidratos de carbono de absoro rpida), da falta de prtica de atividades fsicas (sedentarismo) e o conseqente aumento da prevalncia da obesidade na populao (MINISTRIO DA SADE, 2000; COUTO-SILVA et al., 2001; SIGULEM et al., 2001; GABBAY et al., 2003; SARTORELLI; FRANCO, 2003; CARDOSO, 2005;

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DAMIANI, 2006; SILVA, 2006; CAIXETA, 2007; DAMIANI; DAMIANI, 2007; QUEROZ; SERPA, 2007; SOUZA et al., 2007; VILARINHO; THIR, 2008). Atuando como mdico na equipe do Programa de Sade da Famlia Ncleo Engenho de Serra de Formiga (MG) desde 2005, tenho percebido o aumento da demanda de pacientes diabticos, especialmente adultos jovens. O nosso trabalho na Unidade Bsica de Sade consiste no atendimento ambulatorial dirio, principalmente na rea de Clinica Mdica e visitas domiciliares a pacientes diabticos e hipertensos, os quais so monitorados a fim de diminuir as complicaes inerentes s doenas e conseqentemente, o nmero de internaes hospitalares. O municpio de Formiga, localizado na regio centro-oeste de Minas Gerais, a 194 km da capital mineira, possui 67.177 habitantes, e conta com dois hospitais, que totalizam 133 leitos, e com 17 equipes do Programa Sade da Famlia (PSF), tendo cadastrado aproximadamente 85% da populao do municpio. Pelas complicaes graves advindas das descompensaes de alguns pacientes diabticos e pela dificuldade encontrada em se controlar alguns casos com os medicamentos disponveis na rede pblica, idealizamos um protocolo de tratamento de pacientes diabticos tipo 2. Inicialmente, este seria aplicado somente ao nosso ncleo de atendimento, mas aps a sua efetiva implementao, pretendemos torn-lo referncia para as outras unidades de sade do municpio.

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2 JUSTIFICATIVA

O diabetes tem sido um problema de importncia crescente em sade pblica. Sua incidncia e prevalncia esto aumentando, alcanando propores epidmicas. Est associado a complicaes que comprometem a produtividade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivduos. Alm disso, acarreta altos custos para seu controle metablico e tratamento de suas complicaes (SARTORELLI; FRANCO, 2003; CAIXETA, 2007). O diabetes representa, tambm, carga adicional sociedade, em decorrncia da perda de produtividade no trabalho, aposentadoria precoce e mortalidade prematura (CAIXETA, 2007). Segundo os dados do DATASUS, em 2006, as doenas do aparelho circulatrio foram a principal causa de morte no municpio de Formiga (33,7%), e a principal causa de hospitalizao no obsttrica de pacientes acima de 50 anos no Sistema nico de Sade (SUS) em 2007 (16,1%), ficando frente das doenas dos aparelhos digestivo (14,2%) e respiratrio (12,4%). Esses dados apontam a importncia da reduo do peso corporal, do controle da hipertenso arterial e da dislipidemia no tratamento dos pacientes com DM2, principalmente adotando-se polticas de uma vida saudvel, como: promoo do aumento da atividade fsica, a implantao de programas de exerccio fsico e o incentivo aquisio de hbitos alimentares saudveis (OLIVEIRA et al., 2004). O Sistema nico de Sade (SUS) e os profissionais da rea de sade devem ser capacitados e estimulados para detectar, estabelecer diagnstico, identificar leses em rgos-alvo e/ou complicaes crnicas e efetuar tratamento adequado para o DM, a fim de promover a reduo dos fatores de risco e conseqente reduo no agravo desta doena crnica, que necessita de interveno imediata pela alta prevalncia na populao brasileira e pelo grau de incapacidade que provoca. Diante do exposto, faz-se necessria a adio de esforos de todos os envolvidos com essa grave situao de sade pblica, buscando a reorganizao da ateno bsica, tendo como estratgias principais a preveno dessa doena, de suas complicaes

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e a promoo da sade, objetivando assim uma melhor qualidade de vida ao paciente diabtico. Prope-se, ento, a elaborao de protocolo para implementao de programas multidisciplinares para todos os nveis de atendimento aos pacientes diabticos e a realizao de estudos epidemiolgicos sobre o perfil e caracterizao desses indivduos, a fim de serem planejadas intervenes mais eficazes.

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3 CONTEXTUALIZAO TERICA DO TEMA

Este trabalho teve como objetivo realizar uma reviso de literatura sobre o diabetes mellitus tipo 2, bem como apresentar um protocolo de tratamento para os pacientes adultos jovens com tal enfermidade, atendidos na Unidade Bsica de Sade de Formiga (MG), onde so consultados, em mdia, 400 pacientes por ms, sendo 20% destes, diabticos. As rotinas de atendimento foram elaboradas com base nos consensos das sociedades cientficas nacionais, adaptadas realidade do local de atendimento. De acordo com a reviso de literatura realizada foi possvel analisar a tendncia crescente do diabetes como problema de sade, ressaltando sua situao no Brasil. Destacou-se a contribuio representada pelas alteraes da estrutura da dieta, da prtica de atividades fsicas e o conseqente aumento da prevalncia da obesidade nos pacientes com diabetes mellitus tipo 2, relatando tambm as suas formas de tratamento. Segundo Silva (1996), nos pacientes relativamente jovens com diabetes mellitus no dependente de insulina ou tipo II, e sem complicaes, os benefcios da normoglicemia devem ser buscados, atravs de orientao alimentar, prtica de exerccios e, quando necessrio, drogas hipoglicemiantes. Infelizmente, o enfoque realista do tratamento do diabetes mellitus tipo 2 mostra que dieta e exerccios, embora fundamentais, so pouco postos em prtica. No mais que 10% da populao diabtica engaja-se nesta terapia e atinge controle glicmico e metablico adequados. De acordo com a autora, se esta abordagem teraputica no for satisfatria aps trs meses, ou na presena de sinais e sintomas de hiperglicemia, deve-se iniciar o tratamento medicamentoso. O tratamento medicamentoso realiza-se atravs de quatro tipos de drogas para o controle glicmico: sulfonilurias, biguanidas, inibidores de alfa-glicosidase e insulina, que podem ser utilizadas individualmente ou combinadas. Estas drogas apresentam mecanismos de ao diversos, repercutindo diferentemente no peso corpreo, lipidemia, insulinemia e resistncia insulina. Assim, elas tm o potencial de alterar outros fatores de risco da doena cardiovascular, alm da glicemia. Ao estudar o diabetes mellitus, Saldanha (1998) chamou a ateno para o fato de que, atualmente, o diagnstico e a manuteno de uma glicemia em jejum normal

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muito fcil graas ao arsenal medicamentoso que a Medicina dispe. Difcil manter ao longo da vida, o indivduo diabtico em estado de homeostase, pois os efeitos secundrios de hiperglicemias espordicas ao longo das vinte e quatro horas do dia so insidiosos, instalando-se de forma silenciosa e crnica com tropismo varivel de rgo para rgo. Nesses casos, o grau de instruo e as condies scio-econmicas e familiares do portador da doena so de importncia fundamental para a deteco precoce do aparecimento dos sintomas. Quanto a isso, a autora acima citada afirmou que os tcnicos mais bem colocados para o fazerem so, sem sombra de dvida, os mdicos de famlia. Estes profissionais acompanham no dia-a-dia a evoluo da doena dos seus pacientes, mantendo-se em conexo estreita com um especialista sempre que se apresenta alguma situao especial de modificao no metabolismo do paciente, pois de todos sabido que a doena se manter at ao fim da vida. Arajo, Britto e Cruz (2000) realizaram um reviso de literatura sobre as novas opes de tratamento do diabetes mellitus do tipo 2, doena freqentemente associada resistncia insulina, obesidade andride, dislipidemia e hipertenso arterial, constituindo a sndrome metablica. O tratamento atual visa diminuir a resistncia insulina e melhorar a funo da clula beta pancretica com dieta, exerccios, hipoglicemiantes orais, antihiperglicemiantes e/ou drogas anti-obesidade. Novas drogas no tratamento do DM esto surgindo, tornando possveis mltiplas opes teraputicas. Segundo o Ministrio da Sade (2000), a obesidade um dos principais fatores de risco para o Diabetes mellitus/DM Tipo 2 e Doenas Cardiovasculares. A taxa de incidncia de DM Tipo 2 est relacionada durao e ao grau de obesidade, sendo que ela praticamente dobra quando um aumento de peso moderado est presente e pode mais que triplicar na presena de excesso acentuado de peso. Couto-Silva et al. (2001) descreveram e discutiram aspectos pertinentes s patologias endcrinas mais freqentes na adolescncia, dentre elas, o diabetes mellitus, e a repercusso desta sob o plano corporal e psicoafetivo dos pacientes. Segundo os autores, a etiopatogenia do DM 2 na adolescncia, como no adulto, est relacionada resistncia insulina, insulinopenia relativa e subseqente hiperglicemia. A maioria dos fatores de risco de DM na adolescncia, incluindo raa, puberdade, sexo feminino e obesidade predispe condio, por estar associada resistncia insulina. O aumento da incidncia do DM 2 parece estar especialmente relacionado ao aumento da obesidade na criana e no adolescente, associado diminuio da atividade fsica e ao aumento da ingesto calrica.

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Alm disso, outras co-morbidades associadas obesidade, incluindo acantose nigricans, sndrome dos ovrios policsticos, hiperlipidemia e hipertenso arterial so observadas em adolescentes com DM 2. Sigulem et al. (2001) realizaram uma reviso de literatura sobre a obesidade na infncia e na adolescncia. Segundo os autores, a obesidade de etiologia multicausal, ou seja, pode ser determinada por diversos fatores: genticos, fisiolgicos (fatores endcrinometablicos), ambientais (prtica alimentar e atividade fsica) e psicolgicos, proporcionando acmulo excessivo de energia sob a forma de gordura no organismo. A associao entre a obesidade e maior risco para as doenas cardiovasculares e outras doenas crnicas como hiperlipidemia, hiperinsulinemia, hipertenso, aterosclerose precoce e problemas ortopdicos, foi relatada por vrios autores, justificando a necessidade de interveno. Os pilares fundamentais no tratamento da obesidade so as modificaes de comportamento e de hbitos de vida, que incluem mudanas no plano alimentar e na atividade fsica, sendo que o objetivo do tratamento mdico da obesidade no paciente jovem na viso organicista conseguir manter o peso adequado para a altura e, ao mesmo tempo, manter o crescimento e o desenvolvimento normais. Pace et al. (2002) analisaram os fatores de risco para complicaes em ps de pessoas com diabetes em Unidade Ambulatorial. Os dados foram obtidos por meio de entrevista semi-estruturada, avaliao de ps e exames laboratoriais. Os riscos tiveram a anlise segundo Zavala e Braver e Sistema de Classificao do Consenso Internacional sobre P Diabtico, mediante estatstica descritiva. Nos resultados, a idade mdia foi 53,313 anos, tempo da doena 12,99 e 58% tinham ensino fundamental incompleto. Dentre os riscos, identificou-se complicaes microvasculares, hipertenso arterial, nvel glicmico inadequado, sedentarismo, o uso de sapatos inapropriados, somadas s alteraes dermatolgicas e estruturais. No risco para lceras, obteve-se 19,1% entre as categorias 2 e 3. Segundo os autores, os dados reforaram a necessidade de atendimento primrio com nfase na avaliao de riscos e educao do paciente. Almeida e Matos (2003) investigaram a contribuio de algumas variveis psicossociais (stress, coping e apoio social) para a predio dos resultados teraputicos (adeso ao tratamento e controle metablico) em adolescentes diabticos. A amostra consistiu em 43 adolescentes, com idades entre os 12 e 18 anos e um diagnstico de diabetes h mais de um ano. Foram utilizadas as seguintes medidas psicossociais: Escala de adeso ao tratamento, Escala de coping, Escala de apoio social (desenvolvidas pelas

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prprias autoras) e Escala de stress (traduzida e adaptada de Kohn & Milrose). O controle metablico foi medido atravs da hemoglobina glicolisada. Os resultados indicaram que a adeso dieta e monitorizao preditas pelo coping emocional e pelo coping instrumental; a adeso ao exerccio predita pela idade, pelo stress relativo ao futuro pessoal e pelo apoio social mdico e a adeso insulina predita pelo coping emocional. Adicionalmente, encontrou-se que o controle metablico era predito pela adeso ao exerccio fsico. Segundo as autoras, estes resultados sugerem que intervenes com adolescentes diabticos devem levar em considerao algumas variveis psicossociais de forma a promover melhores resultados de sade. Gabbay et al. (2003) realizaram uma anlise crtica dos estudos sobre a epidemiologia, fisiopatologia, diagnstico e tratamento do DM2 no jovem. Segundo os autores, como a obesidade nos jovens tem aumentado, tanto em pases industrializados como nos pases em industrializao, o DM2 no jovem pode ser considerado um problema emergente tambm na populao brasileira. De acordo com os achados, a fisiopatologia do DM2 no jovem semelhante do adulto, e compreende tanto a resistncia ao da insulina como uma alterao na funo da clula beta-pancretica. O antecedente familiar para DM2, a presena de obesidade, a acanthosis nigricans, o peptdeo C de jejum superior a 0,6 ng/ml, a ausncia de auto-anticorpos antiilhotas pancreticas, em combinaes variveis, so pontos importantes para o diagnstico desse tipo de DM. Cinco a 25% dos jovens com esse tipo de DM podem apresentar cetoacidose no diagnstico. Nesses pacientes, o tratamento inicial com insulina possvel de ser descontinuado durante a evoluo, sendo que a aderncia dieta e ao exerccio fsico so os elementos mais importantes do tratamento destes adolescentes, pois melhora a tolerncia glicose e a sensibilidade insulnica, por diminuir a produo heptica de glicose e aumenta a sensibilidade perifrica insulina atravs da diminuio da massa gorda, respectivamente. Em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) na cidade de Toledo (PR), Picinini e Frizon (2003) analisaram as prticas alimentares de pacientes com diabetes mellitus tipo II, aps receber o diagnstico. A amostra consistiu de 23 portadores de Diabetes Mellitus tipo II (DMII), sendo 22 (95,65%) do gnero feminino e 1 (4,35%) masculino. Os resultados obtidos mostraram que 22 (95,65%) dos pesquisados controlam a doena com medicamento e alimentao e 1 (4,35%) somente com alimentao. Quanto s informaes alimentares recebidas pelos pesquisados 16 (69,57%) relatavam ser evitar doces, massas e

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gorduras, 5 (21,74%) evitar acar, mel e melado, um (4,35%) "dieta equilibrada", e 1 (4,35%) ingerir frutas, verduras, po integral e adoante. Ao trmino do trabalho, as autoras concluram que, ainda hoje, o tratamento do diabtico realizado com nfase para o medicamento em detrimento da dieta (95,65%), sendo evidente a necessidade de se inserir o profissional nutricionista no trabalho da UBS, o qual tem melhores condies de fornecer dieta adequada e equilibrada ao indivduo conforme sua idade, sexo e estilo de vida, sendo esta necessria para melhorar seus nveis glicmicos, retardar as complicaes e melhorar a qualidade de vida. Sartorelli e Franco (2003) realizaram uma reviso de literatura buscando analisar a tendncia crescente da importncia que o diabetes vem adquirindo como problema de sade, ressaltando sua situao no Brasil e tambm destacaram a contribuio representada pelas alteraes da estrutura da dieta, da prtica de atividades fsicas e o conseqente aumento da prevalncia da obesidade neste processo. Segundo os achados, o aumento das taxas de sobrepeso e obesidade associado s alteraes do estilo de vida e ao envelhecimento populacional, so os principais fatores que explicam o crescimento da prevalncia do diabetes tipo 2. As modificaes no consumo alimentar da populao brasileira (baixa freqncia de alimentos ricos em fibras, aumento da proporo de gorduras saturadas e acares da dieta) associadas a um estilo de vida sedentrio compem um dos principais fatores etiolgicos da obesidade, diabetes tipo 2 e outras doenas crnicas. Programas de preveno primria do diabetes vm sendo desenvolvidos em diversos pases, sendo viveis em unidades bsicas de sade, resultando em um impacto positivo sobre a qualidade de vida da populao. Alberte (2004) analisou o significado da doena diabtica na histria de vida dos pacientes, e avaliou a presena de aspectos psicossociais nas complicaes e na aderncia ao tratamento. Foram avaliados 53 pacientes com diagnstico de Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) que constituiu o grupo de estudo e 49 pacientes com diagnstico de Hipertenso Arterial Sistmica (HAS), que constituiu o grupo comparativo. Esses pacientes foram acompanhados no ambulatrio Diabetes Mellitus, Hipertenso e Obesidade (DMHO) do Hospital de Clnicas da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp, durante os anos de 2001 e 2002. Os instrumentos utilizados foram: entrevista semi-estruturada de histria de vida, Inventrio de Depresso de Beck (BDI); Escala de Readaptao Social de Holmes e Rahe; Inventrio Multifsico Minessota de Personalidade (MMPI). Os resultados mostraram que existe forte correlao entre o

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significado da doena para esses pacientes e a adeso ao tratamento clnico, no grupo DM2. O grupo DM2 e o grupo HAS apresentaram distrbios afetivo/emocionais como: depresso e ansiedade. Ambos os grupos DM2 e HAS apresentaram traos de personalidade hipocondraca e depressiva. Alm disso, os grupos DM2 e HAS mostraram um nmero significativo de eventos estressantes ocorridos nos doze meses anteriores s primeiras manifestaes de seus sintomas. Mello, Luft e Meyer (2004) revisaram a abordagem teraputica da obesidade infantil, bem como aspectos de seu diagnstico e preveno. Foram encontrados vrios trabalhos de prevalncia no Brasil. No entanto, poucos traziam resultados de programas educativos aplicveis em nosso meio. Por isso, os autores consideraram importante prevenir a obesidade infantil com medidas adequadas de prescrio de dieta na infncia desde o nascimento, alm de se estudar mais sobre programas de educao que possam ser aplicados no nvel primrio de sade e nas escolas. Segundo Oliveira et al. (2004), a obesidade na infncia e adolescncia um importante fator de risco para o desenvolvimento das doenas cardiovasculares na vida futura. O aumento da insulina plasmtica pode ser considerado um sinal de alerta para o desenvolvimento do diabetes melito tipo 2 e das outras alteraes metablicas relacionadas. Desta maneira, torna-se necessria a implementao de medidas intervencionistas e de preveno no combate a este distrbio nutricional em indivduos mais jovens. Dentre os principais componentes de polticas de uma vida saudvel em adolescentes, destacam-se a promoo do aumento da atividade fsica, a implantao de programas de exerccio fsico e o incentivo aquisio de hbitos alimentares saudveis. Souza et al. (2004) avaliaram 39 crianas, entre 5 e 16 anos, todas com ndice de massa corporal (IMC) acima do percentil 95 para sexo e idade, tentando estabelecer relaes entre resistncia insulnica, idade, sexo, triglicrides, colesterol, acantose nigricans e histria familiar de DM tipo 2. Das crianas avaliadas, 5,1% (meninas do grupo 10-16 anos) apresentaram DM tipo 2, 15,4% intolerncia glicose e 90,8% resistncia insulnica. O grupo 10-16 anos apresentou maiores valores de colesterol e triglicrides. As meninas do grupo 10-16 anos apresentaram maiores valores de HOMA (homeostatic model assessment) que os meninos, enquanto no grupo 5-10 os meninos apresentaram-se mais insulino-resistentes que as meninas. Os autores concluram que a maioria das crianas obesas apresentava resistncia insulnica e srios fatores de risco para doena cardiovascular.

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Segundo Cardoso (2005), diferentemente da diabetes mellitus do tipo I, a diabetes mellitus do tipo II no congnita, e sim adquirida ao longo da vida. Maus hbitos alimentares, falta de atividade fsica, obesidade, so alguns dos motivos que levam o individuo a se tornar diabtico. Por isso, a atividade fsica para os diabticos do tipo II, de vital importncia, j que o gasto calrico diminui consideravelmente a quantidade de clulas adiposas, podendo inclusive, o indivduo diabtico, levar uma vida normal sem o uso de medicao. Damiani (2005) discorreu sobre a abordagem do diabetes mellitus tipo 2 em crianas e adolescente. Segundo o autor, este um problema emergente, que atinge jovens com idade mdia de 13,5 anos, obesos e com histria familiar presente. Os objetivos do tratamento so normalizao da Glicemia e HbA1c, diminuio dos riscos de complicaes associadas ao DM, e controle adequado da Hipertenso e da Dislipidemia, e incluem controle glicmico (educao para auto-monitorizao), aspectos nutricionais, atividade fsica e tratamento medicamentoso, seja atravs de terapia apenas com drogas orais como a metformina ou atravs de terapia Combinada de drogas orais com insulina. Segundo Sampaio (2006), o Diabetes mellitus tipo II (no Insulino-dependente) de evoluo lenta e ocorria, at alguns anos atrs, normalmente em pessoas com mais de 35 anos de idade, sendo diagnosticada muitas vezes a partir de um simples exame mdico de rotina. Atualmente, tambm afeta pacientes jovens, e , neste ponto, que recai a preocupao da comunidade cientfica atual. O termo recente diabesidade (epidemia dupla derivada da combinao da diabetes tipo II e obesidade) tem feito cada vez mais sentido: a Obesidade ou Pr-Obesidade derivada de uma dieta alimentar desequilibrada, consumismo compulsivo de produtos aucarados, sedentarismo instalado e falta de uma educao para a alimentao em meio familiar e escolar, conforme Quadro 1.

Quadro 1 Fatores de risco para diabesidade. Fonte: Sampaio, 2006, p. 05.

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Silva (2006) investigou a prevalncia dos fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 em adolescentes de escolas pblicas da rede estadual na cidade de Fortaleza (CE). Foi realizado um estudo transversal com 720 sujeitos de ambos os sexos com idades entre 14 e 19 anos, matriculados em doze escolas estaduais. Utilizou-se um formulrio para registrar dados de identificao, caractersticas scio-demogrficas, hbitos alimentares, prtica de atividade fsica e de lazer, alm de mensurao do peso, altura, glicemia capilar e presso arterial. Os resultados evidenciaram que 59,3% eram meninas, 10,3% tinham sobrepeso, 2,6% obesidade, 75,3% sedentarismo, 91,1% possuam renda familiar no superior a trs salrios mnimos, 8,3% apresentaram glicemia capilar com valores duvidosos e 42,1% nveis de presso arterial elevados. O consumo alimentar de quatro ou mais vezes por semana foi estatisticamente significante em arroz (95,8%), po (85,8%), feijo (75%) e carne (60,6%); alm disso, 92,7% faziam de trs a seis refeies dirias. Da amostra que afirmou ter familiares com diabetes, 13,6% mencionaram os pais como portadores da doena diabetes. As mulheres praticavam menos atividade fsica do que os homens e apresentaram maior percentual de glicemia duvidosa, porm tiveram menor nmero relativo de presso arterial elevada; em relao a sobrepeso/obesidade, no houve associao estatisticamente significante com sexo. O sobrepeso foi maior na faixa etria de 14-15 anos (11,1%) e a obesidade na de 16-17 anos (3,3%). J o sedentarismo tambm foi maior na faixa etria de 16-17 anos (80,8%). Conforme observado, a glicemia capilar no esteve associada de forma estatisticamente significante com a idade. A associao dos fatores de risco para DM2 (excesso de peso, sedentarismo, glicemia capilar e nveis pressricos elevados) foi mais encontrada em meninas e nas idades de 16-17 anos. Assim, a autora sugere estratgias de ampla abrangncia que estimulem os jovens e seus familiares para aquisio de bons hbitos alimentares, combate ao excesso de peso e ao sedentarismo, e conseqentemente melhor qualidade de vida. Caixeta (2007) realizou um estudo buscando compreender como as relaes familiares influenciam no processo de adoecimento da pessoa diabtica e influenciada por ele. Participaram do estudo seis famlias de pessoas diabticas tipo 2, em seguimento no Grupo de Educao em Diabetes do Centro de Educao para Adultos e Idosos da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Os dados foram obtidos por meio de anlise dos pronturios, observao no participante, registros no dirio de campo e entrevista familiar, no domiclio.

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A anlise das entrevistas demonstrou dois momentos importantes no manejo do diabetes que se apresentaram de forma temporal e que se entrelaam pelas relaes familiares estabelecidas neste processo de adoecimento: a descoberta e em seguida o convvio com a doena. Diante dos resultados, a autora concluiu que olhar para o contexto, para a dinmica e para a forma de organizao familiar em que pessoa diabtica est inserida, facilita o processo de entendimento dos fenmenos relacionados ao controle glicmico. Assim, imprescindvel ao profissional de sade, considerar a famlia como unidade de cuidado a pessoa diabtica, assim como utilizar a correlao entre famlia e controle dos valores glicmicos como ferramenta para a melhoria da assistncia prestada. Segundo Damiani e Damiani (2007), a resistncia insulina, que a base do DM tipo 2, pode ocorrer devido a vrios fatores, como obesidade, puberdade e mesmo fatores intra-uterinos, como pode ser visto no Quadro 2.

Quadro 2 Fatores contribuintes para resistncia insulina. Fonte: Damiani; Damiani, 2007.

Segundo Della Manna (2007), apesar de o diabetes melito tipo 1 de origem auto-imune ser o mais prevalente na infncia e adolescncia, outras formas de diabetes tambm podem acometer essa populao, implicando em prognstico e tratamentos diferentes. O Diabetes Mellitus tipo 2 costuma acometer jovens na fase intermediria da puberdade com idade mdia de 13,5 anos, afetando mais meninas que meninos, na proporo de 1,6:1 a 3:1. A obesidade est presente na grande maioria dos pacientes que freqentemente apresentam ndice de massa corprea (IMC) superior ao percentil 85 para

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sexo e idade. A acantose nigricans, uma leso cutnea hiperpigmentada e aveludada que acomete principalmente superfcies de flexura como pescoo e axilas, est presente em 60 a 95% dos casos. O antecedente familiar para DM tipo 2 muito importante, existindo geralmente muitos membros da famlia afetados em vrias geraes. Crianas com DM tipo 2 costumam apresentar graus de hiperglicemia mais leves, nveis mais elevados de insulina e peptdeo C, graus mais baixos de cetonria e de acidose metablica. A relao resistncia insulina/ hiperinsulinemia est presente desde uma idade precoce nas populaes de alto risco, indicando susceptibilidade ao DM tipo 2. Dias et al. (2007) realizaram um estudo com o objetivo de identificar os fatores de risco que, relacionados ao estilo de vida da criana, tm contribudo para o aumento da incidncia do diabetes mellitus tipo 2 na infncia. Os resultados demonstraram que o sedentarismo e as modificaes do hbito alimentar tm contribudo para epidemia mundial da obesidade infantil. O avano desse mal sobre as crianas, nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento, considerado o maior fator de risco para o diabetes mellitus tipo 2, sendo que essa doena na criana semelhante a do adulto, tendo como caractersticas a resistncia insulnica e as alteraes nas clulas pancreticas. O tratamento varia de acordo com a apresentao clnica. Nas crianas assintomticas, podese orientar quanto necessidade de alterar o estilo de vida e os hbitos alimentares, enquanto, nas sintomticas, aplica-se a terapia farmacolgica idntica realizada em adultos que consiste na utilizao da metformina, sulfonilurias, glitinides e da insulina. Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2007), o sucesso do tratamento com dieta e exerccio atingido quando o paciente mantm um crescimento normal, com controle de peso, glicemia de jejum prximo da normalidade (inferior a 120mg/dl) e uma hemoglobina glicada prxima dos seus valores normais. Quando as metas do tratamento no so atingidas apenas com as mudanas de estilo de vida, a terapia farmacolgica deve ser indicada, sendo que, como os adolescentes com DM2 so hiperinsulinmicos, a primeira escolha medicamentosa recai sobre a metformina. Freitas e Sabia (2007) realizaram um estudo com o objetivo de descrever como o diabetes interfere na vivncia do ser adolescente, analisar como implementam o cuidado de si e discutir como a prtica educativa contribui nesta situao. Foi desenvolvida pesquisa qualitativa que utilizou como mtodo as representaes sociais. A coleta de dados foi realizada com nove adolescentes diabticos Tipo 1, mediante uma dinmica complementada pela observao sistemtica, no ambulatrio de Hospital em Niteri, em

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2005. A anlise revelou que a educao em sade favorece a aceitao dessa condio crnica e o desenvolvimento do cuidado de si, pois objetiva facilitar ao mximo a autonomia de cada indivduo sobre suas vidas. Assim, as autoras concluram que o caminhar do adolescente que vive com diabetes difcil, porm, favorece novas descobertas a partir da educao em sade. Nunes, Dupas e Ferreira (2007) realizaram um estudo buscando identificar quais os significados que a situao de doena crnica, diabetes, gera na dinmica familiar. Segundo os autores, frente s situaes envolvendo a doena crnica fundamental uma abordagem multiprofissional, que envolva no s os aspectos clnicos, mas as repercusses psicolgicas e sociais, tanto para o portador da doena como para a sua famlia. Alm disso, uma boa relao entre paciente, famlia e profissionais de sade facilita a aderncia ao tratamento. Assim, cada vez mais necessrio, para os profissionais da sade, compreender as demandas de cuidado manifestadas pela famlia de modo a desenvolver aes que tenham ressonncia efetiva sobre essa populao. Queroz e Serpa (2007) realizaram um trabalho visando fornecer uma viso geral do diabetes tipo 2 nas crianas e nos adolescentes e anlise crtica dos estudos sobre a epidemiologia, fisiopatologia e tratamento do DM2 no jovem. Segundo os achados, mudanas nutricionais e de hbitos de vida resultam em um aumento da incidncia de obesidade na infncia que em grande parte tem como conseqncia a resistncia insulina, que por sua vez est intimamente ligada fisiopatologia do diabetes tipo 2. Portanto, os autores recomendaram a implementao de medidas preventivas, como aumento da atividade fsica e consumo nutricional adequado, diagnstico precoce e tratamento efetivo para prevenir complicaes do diabetes melitos tipo 2. Sandrini (2007) relatou algumas afirmaes comumente equivocadas sobre diabetes mellitus. Segundo o autor, j se foi o tempo em que o diabetes mellitus tipo 1 era de criana e o tipo 2 relacionado a adultos, visto que a incidncia de DM tipo 2 tem sido cada vez mais freqente em pacientes peditricos. No h dados especficos para o Brasil, mas estima-se que entre crianas com DM, aproximadamente 5 a 20% dos casos so do tipo 2. Os cuidados bsicos para o tratamento do DM baseado em um trip: insulinoterapia, orientao alimentar e cuidados emocionais. No entanto, algumas condutas devem ser adequadas para a populao jovem em especial. Entre as principais diferenas nos pacientes peditricos em relao aos pacientes adultos, pode-se citar: sensibilidade

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insulnica relacionada maturao sexual; crescimento; vulnerabilidade para hipoglicemias e habilidade para auto-monitorizao. Souza et al. (2007) estudaram a prevalncia da sndrome metablica em adolescentes acompanhados em ambulatrio de obesidade. Foram avaliados 84 adolescentes com idades entre 10 e 19 anos, divididos em dois grupos, de acordo com o escore Z do ndice de massa corporal (Z IMC), sendo um o grupo de adolescentes com sobrepeso (GSP) e o outro, o grupo de adolescentes obesos (GOB), sendo GSP: Z IMC1 e <2 e GOB: Z IMC2. Trs ou mais dos critrios a seguir foram considerados no diagnstico da sndrome metablica e avaliados pelo teste do qui-quadrado entre os grupos: Z IMC2; triglicrides em jejum >130mg/dL; lipoprotena de alta densidade <35mg/dL; glicemia em jejum 100mg/dL ou homeostatic model assessment index (HOMA) >2,5; elevao da presso arterial acima do percentil 90 ajustada para gnero, estatura e idade. A prevalncia da sndrome metablica esteve significantemente elevada nos adolescentes obesos (GOB: 40% versus GSP: 4%). O grupo GOB mostrou maiores valores referentes a insulinismo (54% versus 19%), HOMA (66% versus 38%) e trigliceridemia (21% versus 4%). Os resultados mostraram que a sndrome metablica tem elevada prevalncia em adolescentes obesos, principalmente naqueles com maior grau de obesidade. Como vem sendo demonstrado nas ltimas dcadas, h um dramtico aumento da incidncia de diabetes melito tipo 2 em adolescentes, o qual est ligado elevao da prevalncia da obesidade nessa faixa etria, o que pode ser um sinal de alerta para o aumento, tambm dramtico, da doena cardiovascular de forma epidmica nas prximas dcadas. Viggiano (2007), em seu Manual de Nutrio para diabetes mellitus tipo 2, considerou que a ingesto alimentar diria deve ser disciplinada, fracionada em diversas refeies, ajustada prtica de exerccios e ao esquema de insulinizao ou de antidiabticos orais, de forma a impedir consumo excessivo de alimentos nas refeies e o jejum prolongado. Desta forma, a autora julgou essencial que toda a equipe de sade, e no somente o nutricionista, tenha conhecimento das recomendaes nutricionais baseadas em evidncias para otimizar o cuidado em DM. Alcntara et al. (2008) realizaram uma reviso de literatura sobre o adolescente diabtico numa viso psicossomtica. Segundo as autoras, o desenvolvimento cientfico e tecnolgico possibilitam o diagnstico precoce das doenas e o tratamento adequado permite tambm melhor controle, evoluo e at a cura. Porm, apesar dos avanos da

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medicina, algumas doenas, especialmente as crnicas, como o diabetes, promovem alteraes biopsicossociais que exigem cuidados constantes e adaptao. Assim, para a eficcia do seu tratamento necessrio que sejam abordadas todas as dimenses do ser humano, considerando sua origem fsica, mental e social, que podem estar relacionadas, afetando, desta maneira, o equilbrio orgnico e a sade do sujeito. Segundo Bernardes, Ramos e Cruz (2008), o exerccio fsico, juntamente com a alimentao e a insulina, so as formas de tratar o diabetes, sendo que os benefcios so vrios: diminuio do risco cardiovascular, bom controle metablico, preveno de complicaes crnicas degenerativas, alm de benefcios psicossociais. Santos, Ubaldo e Anjos (2008) realizaram uma reviso de literatura sobre o Diabetes Mellitus do tipo II, suas causas, preveno e tratamentos auxiliares para seu controle, evitando o aparecimento e progresso das leses, proporcionando assim, uma melhor qualidade de vida aos seus portadores. Segundo os autores, embora o Diabetes Mellitus Tipo II seja uma forma do diabetes bem mais branda que o Tipo I, de qualquer forma, se no for tratado, deixa seqelas e requer cuidados especiais com a alimentao, com a higiene e exige abandonar uma vida desregrada. Dada a importncia que merece esta patologia, tornou-se mais evidente que a educao do diabtico parte fundamental de seu tratamento. O reconhecimento deste fato se deve compreenso de que o diabtico deve cuidar de si mesmo vinte e quatro horas por dia, e durante todo o ano, enquanto que os profissionais de sade s ocasionalmente esto envolvidos no seu tratamento. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2008), o diabetes mellitus tipo 2 (DM2), tem crescido de maneira dramtica entre os adolescentes nos ltimos 20 anos. A disponibilidade abundante de alimentos com alto teor calrico e o sedentarismo ligado a atividades como televiso, jogos eletrnicos e computadores so algumas das causas do aumento do nmero de crianas obesas. Assim como no adulto, a obesidade infantil leva ao aparecimento de doenas, como diabetes mellitus tipo 2, hipertenso arterial sistmica e dislipidemia, que conferem aumento do risco de eventos cardiovasculares. Vilarinho e Thir (2008) realizaram um estudo transversal com estudantes universitrios de uma instituio pblica localizada na cidade do Rio de Janeiro, para identificao de fatores de risco para o diabetes tipo 2. A amostra foi constituda de 40 acadmicos de enfermagem, com idades entre 18 e 28 anos, sendo 35 (87,5%) do sexo feminino e 5 do sexo masculino (12,5%). Destes, 21 (52,5%) participantes se encontravam na faixa etria entre 20 e 21 anos, 9 (22,5%) na faixa de 22 a 23 anos, 6 (15%) na faixa de

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18 a 19 anos, 2 (5%) na faixa de 24 a 25 anos, e 2 (5%) na faixa de 26 a 28 anos. Quando submetidos a instrumento para a avaliao de risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2, 3 (7,5%) estudantes foram identificados como exibindo risco alto, 26 (65%) estudantes exibindo risco baixo e 11 (27,5%) estudantes com risco zero para o momento. No levantamento dos fatores de risco modificveis, identificou-se que 30 (75%) estudantes eram sedentrios, 6 (15%) estudantes exibiam circunferncia abdominal aumentada, 6 (15%) estudantes apresentavam sobrepeso e 2 (5%) estudantes eram obesos (IMC e 25 kg/m2). Exibiam peso compatvel com a altura 28 (70%) estudantes, e peso inferior ao adequado, 4 (10%) estudantes. No grupo investigado, apesar de a amostra ser caracterizada por indivduos jovens, com nvel de escolaridade elevada, possvel identificar a presena de fatores de risco comportamentais potencialmente modificveis. Entre estes exibiram maior destaque o sedentarismo, o alto consumo de alimentos gordurosos e o baixo consumo dirio de alimentos ricos em fibras. ndices de sobrepeso e obesidade, apesar de em menor magnitude, tambm puderam ser evidenciados. Assim, os dados levantados apontaram para a necessidade de investimentos em aes de promoo sade dentro da prpria unidade de formao, como a criao de espaos prprios destinados valorizao da aquisio de novas prticas de sade, atravs da nfase prtica da atividade fsica, e incentivo aquisio de hbitos alimentares saudveis. Medeiros et al. (2009) realizaram um trabalho com o objetivo de relacionar o aumento da incidncia de DM2 e obesidade entre os jovens com os hbitos de vida modernos. A metodologia utilizada foi a reviso de literatura dos bancos de dados Medline, LILACS e Bireme e relatos de casos na Estratgia de Sade da Famlia (ESF). Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), o desenvolvimento da obesidade e DM2 que, at ento, afetavam preferencialmente a populao adulta, tem se manifestado cada vez mais cedo aproximadamente em 30% dos jovens em todo mundo. Entre os fatores que contribuem para a composio desse quadro, destacam-se a falta de atividade fsica regular e alimentao inadequada, ocasionadas pela sobrecarga de tarefas do cotidiano e comodidades da vida moderna. Cita-se, ainda, o antecedente familiar, uma vez que o jovem compartilha do mesmo estilo de vida, caracterizado por alto consumo de gordura e sedentarismo de seus familiares. Como epidemia de escala global, faz-se necessrio a promoo de aes pblicas que incentivem as pessoas a adotar hbitos de vida saudveis. Com essa finalidade, os autores sugeriram uma mobilizao sincrnica

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entre famlia, escola e toda a sociedade, visto que mltiplos fatores esto envolvidos na construo da cultura determinante para a formao individual e coletiva. Penteado e Oliveira (2009), atravs de uma reviso de literatura, evidenciaram a importncia do estresse como fator associado possibilidade de descompensao dos pacientes portadores de DMII e a necessidade de incorporao de medidas que incluam o controle de estresse ao tratamento preconizado para esta doena, com a finalidade de melhorar os nveis glicmicos e prevenir o aparecimento de complicaes. Ribas (2009) realizou um estudo com o objetivo de identificar as representaes sociais dos alimentos sob a tica de pessoas com diabetes mellitus tipo 2. Os resultados mostraram contradies nos depoimentos dos participantes; ora o consumo dos alimentos regido pela idia de que os alimentos recomendados pelos profissionais de sade no sustentam, ora pelo prazer, ora por sentimentos de depresso, inferioridade, ansiedade, entre outros; alm de estabelecerem relao entre alimento e vcio, e entre o diabetes mellitus tipo 2 e o diabo. Para os participantes, os alimentos constituem algo que desejam e repudiam ao mesmo tempo, conduzindo-os a um sofrimento psquico, que dificulta o alcance do controle metablico. Por outro lado, ao desempenhar funes de reativao da memria, alm de conforto, segurana, os alimentos podem propiciar interaes entre as pessoas. Diante disso, a autora concluiu que os resultados obtidos neste estudo so importantes ao redirecionamento dos programas em educao em diabetes, em particular ao atendimento s pessoas com diabetes mellitus tipo 2 que necessitam de suporte ao seguimento do plano alimentar. Nesse sentido, faz-se necessrio o reconhecimento, por parte da equipe multiprofissional de sade, acerca da subjetividade e dos aspectos simblicos e culturais que abrangem o planejamento alimentar da pessoa com diabetes mellitus tipo 2. Tfaily e Arslanian (2009) realizaram uma reviso de literatura sobre a fisiopatologia do diabetes melito tipo 2 no jovem. Segundo os autores, as taxas crescentes de DM2 no jovem seguem em paralelo ao aumento da obesidade, a qual constitui o mais importante fator de risco para a reduo da sensibilidade insulina. Outras condies de risco para o DM2 so: minorias tnicas, histria familiar de DM2, diabetes materno durante a gestao, idade puberal e situaes associadas resistncia insulina (RI) como a sndrome dos ovrios policsticos (SOP). A fisiopatologia do DM2 tem sido muito estudada em adultos, sendo aceita como condies necessrias RI em conjunto com a disfuno da clula beta. Estudos da fisiopatologia em jovens so escassos e conflitantes.

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Semelhante ao que se passa com os adultos, a RI um pr-requisito, mas a falncia da clula beta necessria para que haja progresso da tolerncia normal glicose para o prdiabetes e DM2. Mesmo com o aumento da incidncia de DM2 no jovem, a prevalncia permanece baixa em comparao com o diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Se uma criana com DM1 obesa, a distino clnica entre o DM2 e DM1 dificultada, pois existem semelhanas clnicas e evidncias da presena de auto-imunidade contra a clula beta em uma significativa proporo de jovens diagnosticados com DM2. Esta condio normalmente representa uma criana obesa com auto-imunidade para DM1 com o diagnstico equivocado de DM2. Novas pesquisas so necessrias para caracterizar os diferentes mecanismos fisiopatolgicos, imunolgicos e metablicos entre estes dois grupos, na esperana de que sejam alcanados regimes teraputicos apropriados. Esses desafios e o quadro em mutao do diabetes na criana e no adolescente nos fornecem oportunidades infindveis para a aquisio de novos conhecimentos no campo da Diabetologia. Urbina (2009), analisando 446 jovens que faziam parte de um estudo em andamento sobre os efeitos cardacos e vasculares da obesidade e do diabetes tipo 2, observou que adolescentes e adultos jovens com diabetes tipo 2 apresentavam espessura ntima-mdia carotdea significativamente maior que indivduos magros de mesma faixa etria. Para a autora, com o aumento da prevalncia mundial de sndrome metablica e de diabetes tipo 2 relacionadas obesidade, os pediatras deveriam continuar o rastreamento de alteraes nos fatores de riscos cardiovasculares, especialmente em crianas obesas e diabticas.

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4 PROTOCOLO

4.1 FLUXO DE ATENDIMENTO AO PACIENTE DIABTICO

4.1.1 Atendimento Primrio Unidades Bsicas de Sade (UBS)

Deteco e diagnstico precoce do diabetes pelo clnico principalmente na populao com fatores de risco;

geral,

Acompanhamento mdico-social de casos no complicados de diabticos tipo 2; Educao continuada para diabticos e familiares; Dispensao de medicamentos.

4.1.2 Atendimento Secundrio Unidades Bsicas Distritais de Sade (UBDS)

Atendimento especializado pelo cardiologista e/ou endocrinologista, maior capacidade tcnica; Diabticos tipo 1 ou tipo 2 usurios de insulina Casos mais graves, com mau controle pressrico e/ou metablico ou com complicaes crnicas.

4.1.3 Atendimento Tercirio Hospital SUS

Hospital;

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Vrias especialidades - tratamento das complicaes; Internao de pacientes com complicaes.

4.2 RECURSOS HUMANOS

4.2.1 Unidade Bsica de Sade

Mdico clnico geral; Enfermeiro; Auxiliar de enfermagem; Farmacutico; Agente comunitrio; Dentista.

4.2.2 Unidade Bsica Distrital de Sade

Cardiologista; Endocrinologista; Enfermeiro; Auxiliar de enfermagem; Agente comunitrio; Farmacutico; Dentista; Assistente social; Psiclogo; Nutricionista; Educador fsico; Outros

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4.3 ATRIBUIES E COMPETNCIA DA EQUIPE DE SADE

4.3.1 Agente Comunitrio de Sade

1. Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para doenas cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de preveno. 2. Encaminhar para rastrear a hipertenso arterial indivduos com mais de 20 anos, pelo menos uma vez por ano, mesmo naqueles sem queixas. 3. Identificar, na populao geral, pessoas com fatores de risco para diabetes, ou seja, idade igual ou superior a 40 anos, obesidade, hipertenso, mulheres que tiveram filhos com mais de 4 quilos ao nascer e pessoas que tm pais, irmos e/ou outros parentes diretos com diabetes. 4. Encaminhar consulta de enfermagem os indivduos rastreados com suspeitas de serem portadores de hipertenso. 5. Encaminhar unidade de sade, consulta de enfermagem e para avaliao glicmica, as pessoas identificadas como portadores de fatores de risco. 6. Verificar o comparecimento dos pacientes diabticos e hipertensos s consultas agendadas na unidade. 7. Verificar a presena de sintomas de elevao ou queda de acar no sangue, e encaminhar para consulta extra. 8. Perguntar, sempre, ao paciente diabtico, se est tomando com regularidade os medicamentos e cumprindo as orientaes da dieta, atividade fsica, controle de peso, cessao do hbito de fumar e da ingesto de bebidas alcolicas. 9. Registrar na sua ficha de acompanhamento o diagnstico de hipertenso e diabetes de cada membro da famlia com idade superior a 20 anos. 10. Encaminhar e auxiliar no cadastro HIPERDIA, os pacientes hipertensos e/ou diabticos ainda no cadastrados.

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4.3.2 Auxiliar de Enfermagem

1. Verificar os nveis de presso arterial, peso, altura, circunferncia abdominal e glicemia em indivduos da demanda espontnea da unidade de sade. 2. Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas a alimentao e a prtica de atividade fsica rotineira. 3. Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovasculares, em especial aqueles ligados hipertenso e diabetes. 4. Agendar e reagendar consultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados. 5. Proceder as anotaes devidas em ficha clnica. 6. Cuidar dos equipamentos (esfigmomanmetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessrio. 7. Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia. 8. Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo orientaes do enfermeiro da unidade, no caso da impossibilidade do farmacutico. 9. Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico. 10. Cadastrar os pacientes diabticos e/ou hipertensos no HIPERDIA. 11. Acolher o paciente diabtico e/ou hipertenso que procura a unidade sem agendamento prvio.

4.3.3 Enfermeiro

1. Capacitar e delegar atividades aos auxiliares, tcnicos de enfermagem e agentes comunitrios. Supervisionar de forma permanente suas atividades de atendimento ao paciente diabtico.

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2. Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento no medicamentoso, adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando ao mdico quando necessrio. 3. Desenvolver atividades educativas de promoo da sade, com todas as pessoas da comunidade. Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com pacientes diabticos. 4. Estabelecer junto com a equipe estratgias que possam favorecer a adeso (ex: grupos de hipertensos e/ou diabticos). 5. Solicitar durante a consulta de enfermagem, exames mnimos estabelecidos nos consensos e definidos como possveis e necessrios pelo mdico da equipe. 6. Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias. 7. Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos no aderentes, no controlados, portadores de leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins, vasos) ou com co-morbidades. 8. Encaminhar para consultas mdicas trimestrais, os indivduos diabticos bem controlados. 9. Realizar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para identificao do p de risco. Avaliar, planejar, implementar e acompanhar com cuidados especiais, pacientes com os ps acometidos e com os ps em risco. 10. Realizar glicemia capilar dos pacientes diabticos a cada consulta e nos hipertensos no diabticos uma vez por ano. 11. Acolher o paciente diabtico que procura a unidade sem agendamento prvio.

4.3.4 Mdico

1. Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao de fatores de risco, identificao de possveis leses em orgos-alvo e co-morbidades, visando estratificao do portador de hipertenso e/ou diabetes. 2. Solicitar exames complementares mnimos estabelecidos nos consensos e quando necessrio.

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3. Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso. 4. Prescrever tratamento no medicamentoso e medicamentoso. 5. Programar com a equipe estratgias para educao do paciente. 6. Encaminhar para a unidade de referncia secundria, uma vez ao ano todos os pacientes diabticos, para rastreamento das complicaes crnicas, quando da impossibilidade de realiz-lo na unidade bsica. 7. Encaminhar para a unidade de referncia secundria os pacientes diabticos com dificuldade de controle metablico. 8. Encaminhar para a unidade de referncia secundria os casos com diabetes gestacional, gestantes diabticas e que necessitam de consulta especializada (cardiologia, oftalmologia, etc.). 9. Perseguir obstinadamente os objetivos e metas do tratamento (nveis de presso arterial, glicemia ps-prandial, hemoglobina glicada, controle de lipdeos e peso).

4.3.5 Farmacutico

1. Dispensar a medicao mediante apresentao de receita at o retorno. 2. Identificar, solucionar e prevenir problemas relacionados aos medicamentos. 3. Orientar o uso correto das medicaes orais: horrio de tomada, dosagem, armazenamento. 4. Checar insulinoterapia adequada: local de aplicao, horrio, reutilizao da seringa conforme protocolo, armazenamento. 5. Fornecer seringas de insulina conforme protocolo. caso novo de paciente em insulinoterapia, encaminhar para orientao da equipe de enfermagem. 6. Detectar efeitos colaterais e interaes medicamentosas. 7. Fornecer glicosmetro, tiras reagentes e lancetas conforme protocolo de automonitorizao , para pacientes em uso de insulina, cadastrados na Secretaria Municipal de Sade. 8. Integrar o trabalho do farmacutico com a equipe mdica e de enfermagem, para preenchimento do protocolo e de auto-monitorizao da glicemia

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9. Orientar o uso e a manuteno do glicosmetro, preenchimento do dirio de auto-monitorizao, assim como o nmero de tiras a serem recebidas por ms, conforme protocolo. 10. Orientar retorno mensal para fornecimento de medicamentos, tiras, lancetas e seringas.

4.3.6 Nutricionista

1. Avaliar o estado nutricional, para determinao do diagnstico nutricional e das necessidades nutricionais. 2. Prescrever e implementar a dietoterapia, determinada pelo clculo da dieta e contedo de macro e micro nutrientes. 3. Desenvolver o plano de ao nutricional. 4. Promover educao nutricional, com conceitos bsicos de sade e alimentao. 5. Avaliar a eficincia da interveno.

4.3.7 Outros profissionais

A insero de outros profissionais, especialmente cirurgio-dentista, assistente social, psiclogo, terapeuta ocupacional e educador fsico vista como bastante enriquecedora, devendo a estes profissionais atuar de acordo com as decises e prticas da unidade.

4.4 CARACTERSTICAS CLNICAS DO DIABETES MELLITUS

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4.4.1 Tipo 1

maior incidncia em crianas, adolescentes e adultos jovens. incio abrupto dos sintomas. pacientes magros. facilidade para cetose e grandes flutuaes da glicemia. pouca influncia hereditria. deteriorao clnica, se no tratado imediatamente com insulina.

4.4.2 Tipo 2

Obesidade, especialmente de distribuio abdominal (obesidade "andride ou tipo ma") diagnosticada quando a razo entre a circunferncia da cintura e do quadril (RCQ) maior que 1 m, para os homens, e maior que 0,80 m, para as mulheres. Esta condio est presente em 80% dos pacientes no momento do diagnstico. Forte componente hereditrio. Idade maior que 30 anos, embora possa ocorrer em qualquer poca. A prevalncia aumenta com a idade, podendo chegar a 20% na populao com 65 anos ou mais. Atualmente, tm surgido casos de DM tipo 2 em crianas e adolescentes, principalmente em obesas e as que apresentam caractersticas de resistncia insulnica como a Acantose nigricans. Pode no apresentar os sintomas clssicos de hiperglicemia (poliria, polidipsia, polifagia e emagrecimento). Evidncias de complicaes crnicas micro e macrovasculares, ao diagnstico, pelo fato desses pacientes evolurem 4 a 7 anos antes, com hiperglicemia nodetectada. No propenso cetoacidose diabtica, exceto em situaes especiais de estresse agudo (sepsis, infarto agudo do miocrdio, etc.).

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4.5 ANAMNESE

Questionar sobre: Sintomas (polidipsia, poliria, polifagia, emagrecimento), apresentao inicial, evoluo, estado atual, tempo de diagnstico. Exames laboratoriais anteriores. Padres de alimentao, estado nutricional, evoluo do peso corporal. Tratamento(s) prvio(s) e resultado(s). Prtica de atividade fsica. Intercorrncias metablicas anteriores (cetoacidose, hiper ou hipoglicemia, etc.). Infeces de ps, pele, dentria e geniturinria. lceras de extremidades, parestesias, distrbios visuais. Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) ou Acidente Vascular Cerebral (AVC) no passado. Uso de medicaes que alteram a glicemia. Fatores de risco para aterosclerose (hipertenso, dislipidemia, tabagismo, histria familiar). Histria familiar de DM ou outras endocrinopatias. Histrico gestacional. Passado cirrgico.

4.6 EXAME FSICO

Peso e altura = excesso de peso tem forte relao causal com o aumento da presso arterial e da resistncia insulnica. Uma das formas de avaliao do peso atravs do clculo do ndice de Massa Corporal (IMC), dividindo o peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros. Esse indicador dever estar, na maioria das pessoas, entre 18,5 e 25,0 kg/m2, conforme Quadro 3.

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Quadro 3 ndice de Massa Corporal (IMC) Fonte: Ministrio da Sade, 2001, p. 24.

Palpao da tireide. Circunferncia da cintura e do quadril para clculo da RCQ Relao Cintura-Quadril (RCQ normal: homens, at 1m; mulher, at 0,80 m). Exame da cavidade oral (gengivite, problemas odontolgicos, candidase). Avaliao dos pulsos arteriais perifricos e edema de membros inferiores. Exame dos ps: leses cutneas (infeces bacterianas ou fngicas), estado das unhas, calos e deformidades. Exame neurolgico sumrio: reflexos tendinosos profundos, sensibilidade trmica, tctil e vibratria. Medida da Presso Arterial (PA), inclusive em ortostatismo. Exame do fundo de olho com pupila dilatada.

4.7 SINAIS E SINTOMAS

Poliria / nictria. Polidipsia / boca seca. Polifagia. Emagrecimento rpido. Fraqueza / astenia / letargia.

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Prurido vulvar ou balanopostite. Diminuio brusca da acuidade visual. Achado de hiperglicemia ou glicosria em exames de rotina. Sinais ou sintomas relacionados s complicaes do DM: proteinria, neuropatia perifrica, retinopatia, ulceraes crnicas nos ps, doena vascular aterosclertica, impotncia sexual, paralisia oculomotora, infeces urinrias ou cutneas de repetio, etc.

4.8 CONDIES DE RISCO DO DM TIPO 2

Idade acima de 40 anos. Histrico familiar positiva para diabetes (pais, filhos, irmos, etc.). Excesso de peso (IMC >25 kg/m2). Obesidade (particularmente do tipo andride ou central). Hipertenso Arterial Sistmica (HAS). Presena de doena vascular aterosclertica antes dos 50 anos. Histrico prvio de hiperglicemia e/ou glicosria. Mes de recm-nascidos com mais de 4 kg. Mulheres com antecedentes de abortos freqentes, partos prematuros, mortalidade perinatal, polidrmnio, diabetes gestacional. HDL - colesterol = 35mg/dl. Triglicerdeos = 200mg/dl. Uso de medicamentos diabetognicos (corticides, anticoncepcionais, diurticos tiazdicos, betabloqueadores, etc.). Sedentarismo. Sndrome dos ovrios policsticos.

A glicemia capilar pode ser utilizada para rastreamento de DM, devendo-se confirmar o diagnstico com glicemia plasmtica.

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O rastreamento seletivo recomendado: A cada trs a cinco anos para indivduos com idade igual ou superior a 40 anos e mais freqentemente na presena de outros fatores de risco.

De um a trs anos quando: plurimetablica, h presena de dois ou mais fatores de risco; h histria de diabetes gestacional, h evidncias de dois ou mais componentes da sndrome

Uma vez por ano, ou mais freqentemente, nas seguintes condies: glicemia de jejum alterada ou tolerncia glicose diminuda (mais

freqentemente quando a suspeita de DM tipo 1), presena de complicaes relacionadas com o DM.

4.9 DIAGNSTICO LABORATORIAL

4.9.1 Glicemia de Jejum

Por sua praticidade, a medida da glicose plasmtica em jejum o procedimento bsico empregado para fazer o diagnstico do DM. Os valores considerados normais, aps jejum de oito horas, so de 70 a 110 mg/dl. Valores acima de 125 mg/dl indicam uma suspeita de diabetes, exigindo a realizao de exames mais especficos, dentre os quais a Curva Glicmica (Teste Oral de Tolerncia Glicose). No entanto, valores 20% acima de 125 mg/dl so suficientes para se afirmar que o individuo est diabtico, dispensando a realizao de qualquer outro exame.

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4.9.2 Teste Oral de Tolerncia Glicose (TOTG)

O teste padronizado de tolerncia glicose realizado com medidas de glicemia nos tempos de 0 e 120 minutos aps a ingesto de 75g de glicose anidra (ou dose equivalente de 82,5g de dextrosol). A realizao do teste de sobrecarga de 75g est indicada quando: A glicose plasmtica de jejum for >110 mg/dl e < 126 mg/dl; A glicose plasmtica de jejum for <110mg/dl na presena de dois ou mais fatores de risco para DM nos indivduos com idade superior a 40 anos.

A hemoglobina glicada e a glicemia atravs de tiras reagentes no so adequadas para o diagnstico do DM. As tiras reagentes podem ser usadas para rastreamento. A hemoglobina glicada um excelente mtodo laboratorial de avaliao do controle metablico do paciente diabtico.

4.9.2.1 Alteraes na tolerncia glicose

So definidas as seguintes categorias de alteraes (Quadro 4): Glicemia de jejum alterada o diagnstico feito quando os valores da glicemia de jejum situarem-se entre 110 e 125 mg/dl; Tolerncia diminuda glicose diagnosticada quando os valores da glicemia de jejum forem inferiores a 126 mg/dl e, na segunda hora aps a sobrecarga com 75 g de glicose via oral, situarem-se entre 140 e 199 mg/dl; Diabetes mellitus diagnosticada quando o valor da glicemia de jejum for maior que 126 mg/dl e, na segunda hora, aps a ingesto de 75 g de glicose anidra, maior ou igual a 200 mg/dl.

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Quadro 4 Valores de Glicose Plasmtica para diagnstico. Fonte: Ministrio da Sade, 2001, p. 27.

4.10 DIAGNSTICO DE DM

Este pode ser feito diante das seguintes situaes: Sintomas clssicos de DM e valores de glicemia de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dl; Sintomas clssicos de DM e valores de glicemia realizada em qualquer momento do dia iguais ou superiores a 200 mg/dl; Indivduos assintomticos, porm com nveis de glicemia de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dl, em mais de uma ocasio; Indivduos com valores de glicemia de jejum menores que 126 mg/dl e, na segunda hora aps uma sobrecarga com 75 g de glicose via oral, iguais ou superiores a 200 mg/dl.

4.11 ROTINA DE ATENDIMENTO MDICO AO DIABTICO

4.11.1 Primeira Consulta Mdica e Anualmente

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Histria detalhada e exame fsico. Peso (kg)/(m2). Clculo do ndice de massa corprea. Circunferncia abdominal (cm) = medida na metade da distncia entre a face inferior da ltima costela e a poro superior da crista ilaca. Presso arterial em ambos os membros superiores e em p. Sensibilidade ps de diabticos (monofilamento 10 g). Palpao de pulsos (pedioso e tibial posterior). Inspeo da pele e dos ps. Solicitao de exames anuais e de fundo de olho. Glicemia jejum, ps-prandial e hemoglobina glicada (diabticos). Eletrocardiograma. Iniciar programa educativo. Orientao da dieta.

4.11.2 Primeiro Retorno

Peso e circunferncia abdominal (cm). Presso arterial. Verificar exames solicitados anteriormente. Continuar programa educativo.

4.11.3 Diabticos Controlados Retorno Trimestral

Peso e circunferncia abdominal (cm). Presso arterial. Glicemia jejum, ps-prandial e hemoglobina glicada (diabticos). Inspeo dos ps (diabticos). Continuar programa educativo

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Uma vez detectado o grau de risco proceder ao planejamento do retorno ou a freqncia das consultas: semestral, trimestral ou intervalos menores, se necessrio.

Retorno semestral: Pessoas at 60 anos, apresentando diabetes mellitus ou hipertenso arterial; Pessoas sem presena de complicaes crnicas; Pessoas com adequado conhecimento sobre diabetes e ou hipertenso; Pessoas com adequado conhecimento de medidas preventivas e autocuidado; Pessoas com adequado controle metablico e ou da presso arterial;

Retorno trimestral: Pessoas acima de 60 anos e idosas; Pessoas com longo tempo de diagnstico do diabetes ( 10 anos); Pessoas com diabetes mellitus e hipertenso arterial; Pessoas com presena de outras complicaes crnicas decorrentes do DM/HA (dficit visual, acidente vascular cerebral - AVC, dentre outros); Pessoas com inadequado controle metablico (perante avaliao de exames laboratoriais que constam em pronturio) e/ou da presso arterial; Pessoas tabagistas ativas; Pessoas com dficit de conhecimento sobre diabetes e ou hipertenso; Pessoas com dficit de conhecimento sobre medidas de preveno e autocuidado; Pessoas apresentando freqentes episdios de hipoglicemia e hiperglicemia; Pessoas que moram sozinhas/isoladas; Pessoas com baixo grau de escolaridade; Pessoas com alguma limitao da mobilidade para realizar o auto-cuidado (problema de coluna, problema nos joelhos, obesidade, dentre outros, avaliando a necessidade de remoo ou visita domiciliar); Pessoas com sensibilidade plantar comprometida; Pessoas com deformidades nos ps (dedos em martelo, dedos em garra, hlux vago; p de Charcot, lcera ou amputao prvia, outros);

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Pessoas com doena vascular perifrica; Pessoas em uso de insulina.

Situaes especiais: A freqncia dos retornos poder ser em intervalos menores nos recm diagnosticados, no incio da auto-monitorizao e/ou insulinoterapia, na presena de descompensao do diabetes mellitus/hipertenso arterial, presena de complicaes agudas/crnicas, presena de feridas/amputaes, necessidade inerente de cuidados com os ps e unhas, na identificao de estados depressivos e na necessidade de viabilizar o encaminhamento para consulta mdica.

4.12. AVALIAO DO P DIABTICO

O P Diabtico uma das complicaes mais devastadoras do DM, sendo responsvel por 50-70% das amputaes no traumticas. Geralmente a neuropatia diabtica atua como fator permissivo para lceras, atravs da insensibilidade. As lceras complicam-se quando associadas a Doena Vascular Perifrica (DVP) e infeco, as quais colocam o paciente em risco de amputao e at de vida.

4.12.1 Fatores de risco

Antecedente de lcera/amputao. Educao teraputica deficiente/inacessibilidade ao sistema de sade. Neuropatia insensibilidade/deformidade. Calosidades. Uso de calados inadequados. DVP (tabagismo, hipertenso arterial, dislipidemia). Patologia no-ulcerativa (micoses, bolhas, rachaduras, fissuras).

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4.12.2 Rastreamento

Efetuar nas consultas de rotina, em todos os pacientes com DM tipo 2, exame detalhado e pesquisa de fatores de risco sobre os ps. O teste com o monofilamento de 10 g (sensao protetora plantar) constitui um bom instrumento para verificar indivduos em risco de ulcerao. Segundo o Consenso Brasileiro de Conceitos e Condutas para o Diabetes Mellitus (2002), com um monofilamento Semmes-Weinstein de 10 g (5,07): 1. Devem ser testados nove pontos na regio plantar e um na dorsal. Na regio plantar: 1, 3 e 5 dedos; 1, 3 e 5 cabeas metatarseanas; regies laterais do meio p e na regio dorsal entre 1 e 2 dedos (Figura 1). 2. A incapacidade do paciente de sentir o filamento de 10 g em quatro ou mais pontos, entre os dez pontos testados, demonstra neuropatia sensitiva ou seja, ausncia de proteo nos ps. 3. O monofilamento deve ser utilizado cuidadosamente, da seguinte maneira: Mostre o filamento ao paciente e aplique-o em sua mo para que reconhea o tipo de estmulo. Solicite ao paciente para manter os olhos fechados durante o teste. Pea ao paciente para prestar ateno e simplesmente responder sim ao sentir o filamento. Ao aplicar o monofilamento, mantenha-o perpendicularmente superfcie testada, a uma distncia de 1-2 cm; com um movimento suave, faa-o curvar-se sobre a pele e retire-o. A durao total do procedimento, do contato com a pele e da remoo do monofilamento, no deve exceder dois segundos. Se o monofilamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde. Use uma seqncia ao acaso nos locais de teste. Havendo reas ulceradas, necrticas, cicatriciais ou hiperceratticas, teste o permetro da mesma. Se o paciente no responder aplicao do filamento num determinado local, continue a seqncia randmica e volte posteriormente quele local para confirmar.

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Conserve o filamento protegido, cuidando para no amass-lo ou quebr-lo, se necessrio, limpe-o com soluo de hipoclorito de sdio a 1:10. Evitar perguntar sobre a sensibilidade do monofilamento no local para no induzir a resposta. Na presena de calos/calosidades, avaliar a regio circundante, pois os pacientes provavelmente no sentiro o monofilamento nestas regies.

Figura 1 Tcnica de aplicao do monofilamento e pontos que devem ser testados. Fonte: Consenso Brasileiro de Conceitos e Condutas para o Diabetes Mellitus, 2002.

A deteco de diminuio da sensibilidade ao monofilamento ou de insuficincia circulatria perifrica, assim como leses cutneas ou estruturais, definem o paciente com o p em risco de lceras. Estes pacientes devem receber educao teraputica e orientaes por profissional habilitado.

4.12.3 Orientaes bsicas

A maioria dos problemas relacionados ao p diabtico passvel de preveno atravs de medidas simples como a educao do paciente e de seus familiares, tais como: Auto-exame dirio dos ps, se necessrio com espelho ou com ajuda. Higiene e secagem diria dos ps, especialmente entre os dedos. Hidratao dos ps creme hidrante. No usar entre os dedos.

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No andar descalo, mesmo em casa. Corte de unhas reto/lixamento. Exerccios com os ps. Calados fechados confortveis. Uso de meias limpas de algodo que no garroteiam. Usar somente pedra pomes ou lixa papel nos calos. No deixar os ps submersos em gua. No usar calicidas e esparadrapo em pele.

4.13 TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO DO DIABETES MELLITUS

4.13.1 Dieta

O objetivo da reeducao alimentar auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus hbitos alimentares, favorecendo o melhor controle metablico, do peso corporal, da presso arterial e do nvel glicmico. O plano alimentar deve ser personalizado de acordo com a idade, sexo, estado metablico, situao biolgica, atividade fsica, doenas intercorrentes, hbitos

socioculturais, situao econmica e disponibilidade dos alimentos em sua regio. Deve-se fracionar as refeies objetivando a distribuio harmnica dos alimentos, evitando grandes concentraes de carboidratos em cada refeio, reduzindo, assim, o risco de hipo e hiperglicemia. O paciente deve seguir as seguintes recomendaes: Para o DM tipo 1 6 refeies ao dia (3 grandes refeies e 3 pequenas refeies); Para o DM tipo 2 de 4 a 6 refeies ao dia (caf, lanche manh, almoo, lanche tarde, jantar e ceia). Incentivar o consumo de fibras alimentares (frutas, verduras, legumes, leguminosas, cereais integrais), pois alm de melhorarem o trnsito intestinal retardam o

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esvaziamento gstrico, proporcionando maior saciedade e um efeito positivo no controle dos lipdeos sangneos. Evitar alimentos ricos em gordura saturada e colesterol (gorduras de origem animal, carne de porco, lingia, embutidos em geral, frutos do mar, midos, vsceras, pele de frango, dobradinha, gema de ovo, mocot, carne vermelha com gordura aparente, leite e iogurte integral no caso de adultos manteiga, creme de leite, leite de cco, azeite de dend e chocolate). Para os pacientes diabticos e/ou com hipertrigliceridemia, a dieta no dever conter carboidratos de absoro rpida (acares), que devem ser substitudo por edulcorantes artificiais (sacarina, ciclamato, aspartame e estvia).

4.13.2 Atividade fsica

A prtica regular de exerccios fsicos estimula a captao de glicose pelos tecidos perifricos e diminui as aes do sistema nervoso simptico. Assim, representa ao lado da dieta a primeira forma de abordagem no tratamento do paciente hipertenso e/ou diabtico tipo 2. Observa-se que os nveis de insulina caem e o risco de hipoglicemia induzida pelos exerccios, nos portadores de Diabetes mellitus Tipo 2, pequeno, mesmo durante os exerccios prolongados. Ocasionalmente, pode-se observar hipoglicemias naqueles que esto em uso de sulfonilurias. Deve ser praticado de forma regular e gradativa. Recomenda-se 30 minutos contnuo ou acumulado em dois perodos de 15 minutos ou trs perodos de 10 minutos, 5 a 7 vezes na semana. Exerccios exagerados em pessoas mal preparadas podem ser deletrios. Uma avaliao cardiovascular adequada deve ser realizada em todo hipertenso e/ou diabtico que iniciar atividade fsica, particularmente acima dos 40 anos O tipo de exerccio recomendado deve considerar as possveis complicaes crnicas do diabetes (retinopatia, neuropatia, nefropatia e complicaes macrovasculares) e as preferncias e facilidades individuais, com nfase para os aerbicos (caminhada,

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ciclismo, natao, dana, corrida). Realizar tambm exerccios resistidos (musculao) com peso de 1 a 2Kg. O exerccio fsico pode piorar o controle metablico e no deve ser recomendado a pacientes DM tipo 1 descompensados pelo risco de desencadear episdio de cetoacidose. Cuidados com hipoglicemia e adaptar o esquema de insulina ao programa de atividade fsica, reavaliando no s a dose, mas tambm seu local de aplicao, no utilizando a aplicao de insulina no seguimento corporal que ser exercitado (ex: na caminhada no aplicar insulina na coxa).

4.13.3 Educao em sade

A educao uma parte essencial do tratamento. Constitui um direito do paciente e tambm um dever dos responsveis pela promoo da sade. A ao educativa deve abranger os seguintes pontos: Informar sobre as conseqncias do DM no tratado ou mal controlado; Orientar sobre os tipos de antidiabticos orais: aes, indicaes, horrio de tomada, bem como os tipos de insulina: indicaes, tempo de ao, tcnicas de injeo, horrios e rotao dos locais de aplicao, reutilizao de seringas. Reforar a importncia da alimentao e da atividade fsica como parte do tratamento; Esclarecer sobre crendices, mitos, tabus e alternativas populares de tratamento; Desfazer temores, inseguranas e ansiedade do paciente; Orientar sobre hbitos saudveis de vida; Ressaltar os benefcios da auto-monitorizao, insistindo no ensino de tcnicas adequadas e possveis; Ensinar como o paciente e sua famlia podem prever, detectar e tratar as emergncias (pico hipertensivo, hipoglicemia, hiperglicemia, doena intercorrente); Ensinar claramente como detectar os sintomas e sinais de complicaes crnicas, em particular nos ps;

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Ressaltar a importncia dos fatores de riscos cardiovasculares; Incentivar o paciente a se tornar mais auto-suficiente no seu controle; Estimular a formao de associaes de suporte ao diabtico na comunidade.

4.14 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIABETES MELLITUS

Existem dois tipos de tratamento medicamentoso do DM: os antidiabticos orais e as insulinas.

4.14.1 Antidiabticos orais

Segundo Arajo et al. (2000), o uso de hipoglicemiantes orais est indicado no DM2 quando, com a dieta e o aumento da atividade fsica, o paciente no for capaz de obter um bom controle do diabetes, ou seja, glicemias de jejum e ps prandial e hemoglobina glicosilada prximos aos nveis normais. A escolha do tipo de medicamento deve levar em considerao o nvel da glicose plasmtica e da glicohemoglobina do paciente, a ao anti-hiperglicemiante do medicamento, o efeito sobre o peso, as possveis reaes adversas e contra-indicaes. Esses medicamentos podem agir aumentando a secreo de insulina ou melhorando a sua ao. A natureza progressiva do Diabetes tipo 2,caracterizada pela piora gradual da glicemia ao longo do tempo, faz com que haja necessidade de aumentar a dose dos medicamentos e acrescentar outros no curso da doena. A associao de drogas, com diferentes mecanismos de ao (Quadro 5), comprovadamente til, sendo que at mesmo o uso de insulina pode ser necessrio no decorrer da doena para garantir o bom controle metablico. Os dois grandes grupos de hipoglicemiantes orais so: Sulfonilurias = estimulam a secreo de insulina ligando-se a um receptor especfico na membrana da clula beta. Cerca de 60 a 70% dos pacientes apresentaro boa

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resposta s sulfonilurias, porm sem atingir o controle preconizado. 25% dos pacientes de incio recente podero atingir o controle adequado, porm, anualmente, 5 a 7% destes evoluiro para um controle insatisfatrio. O uso de sulfonilurias est associado a ganho ponderal. contra-indicada em diabticos do Tipo 1, em presena de insuficincia renal e heptica, durante a gestao e lactao. Biguanidas - nica disponvel no mercado a Metformina, que aumenta a sensibilidade dos tecidos perifricos insulina principalmente no fgado. Seu efeito se deve basicamente reduo da produo heptica de glicose. Quando associada s sulfonilurias determina um efeito hipoglicemiante aditivo. No determina ganho ponderal, podendo inclusive se observar perda de peso. nica droga a determinar reduo significativa de infarto do miocrdio e morte cardiovascular, no sub-grupo de obesos. Os efeitos colaterais mais freqentes so desconforto abdominal, nuseas, vmitos e diarria, que podem ser prevenidos em grande parte, aumentando-se a dose de forma gradual. Menos de 5% dos pacientes no toleram a metformina. contra-indicada em presena de insuficincia renal (creatinina maior que 1,4mg/dl em mulheres e 1,5mg/dl em homens), insuficincia heptica, insuficincia cardaca congestiva e uso abusivo de lcool, j que h risco de acidose ltica. Deve-se interromper esta droga durante procedimento cirrgico, radiografia com contraste e intercorrncia mdica grave (comprimidos de 500 e 850 mg, dose mnima 1000mg, mxima 2550mg). Tambm contra-indicada em diabticos do Tipo 1, durante a gestao e lactao.

Quadro 5 Drogas hipoglicemiantes orais que podem ser utilizadas no paciente com DM tipo 2, seus mecanismos de ao e principais efeitos colaterais. Fonte: Damiani; Damiani, 2007.

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No paciente diabtico tipo 2 obeso, quando os nveis de glicose plasmtica em jejum estiverem entre 120 e 140 mg/dl, pode-se iniciar o tratamento com metformina (Quadro 6). Iniciar com doses baixas (meio comprimido de 850mg 2x/dia) para minimizar efeitos colaterais iniciais, em geral nuseas, vmitos e diarria. Nas situaes em que os nveis de glicose plasmtica forem superiores a 140 mg/dl, pode-se adicionar sulfoniluria lista de opes (Quadro 7). Se a monoterapia com um destes dois medicamentos no atingir o nvel desejado de controle glicmico, adiciona-se um segundo agente. As sulfonilurias devem ser administradas no DM tipo 2 no-obeso ou com sobrepeso, quando no se obteve controle adequado aps 2 a 3 meses de dieta ou em pacientes que apresentem no diagnstico glicemias superiores a 270 mg/dl, sem sinais de descompensao. Iniciar a terapia com a menor dose possvel e aumentar a dose a cada 4 a 7 dias, se necessrio. No DM tipo 2, as sulfonilurias esto indicadas em associao com a metformina quando a teraputica inicial monoterpica no for eficaz para um bom controle metablico.

Quadro 6 Apresentao da Metformina. Fonte: Ministrio da Sade, 2001, p. 57.

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Quadro 6 Sulfonilurias disponveis no Brasil. Fonte: Ministrio da Sade, 2001, p. 54.

4.14.2 Insulina

Quando os medicamentos orais no conseguirem manter os nveis glicmicos dentro dos limites desejveis, deve-se prescrever insulina. Para tanto, o mdico deve especificar: Origem: mista (bovina + suna), suna ou humana; Tempo de ao: ultra-rpida, rpida ou regular, intermediria (NPH e lenta) ultralenta. Concentrao: as insulinas so comercialmente disponveis na concentrao de 100U/ml, designadas como U-100. Cada UI equivale a 36 ug de insulina.

No Quadro 8 so citados exemplos de marcas comerciais de insulinas disponveis no mercado.

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Quadro 8 Insulinas humanas e animais disponveis no mercado. Fonte: Ministrio da Sade, 2001, p. 58.

4.14.2.1 Uso da insulina nos pacientes diabticos tipo 2

Ao diagnstico, quando os nveis de glicose plasmtica estiverem acima de 270 mg/dl, especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonria e cetonemia. Alguns destes pacientes provavelmente no so do tipo 2, mas do tipo 1 de incio tardio e, portanto, dependentes de insulina. Durante a gravidez, quando no houver normalizao dos nveis glicmicos com dieta. Durante o tratamento com antidiabticos orais surgirem intercorrncias tais como cirurgias, infeces, acidente vascular enceflico, etc., nas quais os nveis glicmicos elevados podem piorar o prognstico.

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Em pacientes com infarto agudo do miocrdio e com nveis de glicose plasmtica superiores a 200 mg/dl, utilizar insulina por via endovenosa contnua e soluo de glicose a 5% com cloreto de potssio. O emprego destas medidas pode reduzir em 30% a mortalidade por causa cardiovascular. O uso de insulina nos pacientes com diabetes tipo 2 pode ser combinado com os antidiabticos orais, que sero usados durante o dia, e a insulina de ao intermediria ou ultralenta ao deitar. Nesse caso, com o uso do hipoglicemiante de ao curta, antes das refeies, procura-se corrigir as hiperglicemias ps-prandiais e com a insulina ao deitar, corrigir a hiperglicemia de jejum.

aconselhvel retirar o hipoglicemiante oral e instituir monoterapia com

insulina quando no se obtm o controle adequado da glicemia a partir do tratamento combinado (insulina + antidiabticos orais). Dessa maneira, o formulrio sugerido para o registro dos dados da anamnese, do exame do paciente diabtico, bem como do tratamento prescrito encontra-se em Anexo e o Protocolo de Tratamento para o paciente com Diabetes Mellitus do tipo 2 proposto neste trabalho encontra-se resumido no Quadro 9.

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Quadro 9 Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2.

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4.15 AUTO-MONITORIZAO DA GLICEMIA

A auto-monitorizao do controle glicmico parte fundamental do tratamento. A medida da glicose no sangue capilar o teste de referncia. No entanto, algumas vezes, razes de ordem psicolgica, econmica ou social dificultam ou impedem a realizao desta tcnica. A medida da glicosria, especialmente no perodo ps-prandial, tem se mostrado mtodo til em pacientes com DM tipo 2. Os resultados dos testes devem ser revisados periodicamente com a equipe multidisciplinar. Os portadores de DM devem ser orientados sobre os objetivos do tratamento e as providncias a serem tomadas quando os nveis de controle metablico forem constantemente insatisfatrios. A freqncia do monitoramento depende do grau de dificuldade de controle dos medicamentos anti-hiperglicmicos utilizados e de situaes especficas. Assim, pacientes em uso de insulina. ou durante a gestao ou com intercorrncias clnicas devem realizar medidas freqentes da glicose capilar, pelo menos quatro vezes por dia (antes das refeies e ao deitar). A freqncia recomendada ir depender do tipo de terapia, do grau de controle glicmico, do risco de hipoglicemia, da necessidade de ajuste de tratamento a curto prazo, de situaes especiais (gravidez, doena intercorrente, desconhecimento de hipoglicemia). A medida da glicose capilar deve ser realizada sempre que houver suspeita clnica de hipoglicemia. medida que os nveis glicmicos permanecem estveis, avaliaes da glicose capilar podem ser realizadas apenas uma vez por dia, em diferentes horrios, inclusive aps as refeies. As freqncias recomendados pela Conferncia Global Consensual sobre Automonitorizao da Glicemia (2005) so: Pacientes no alvo glicmico ou acima e com mltiplas dose de insulina ou usando bomba de infuso de insulina: 3 ou 4 vezes por dia, muitos podem requerer mais monitorizaes se estiverem acima da meta ou vivenciando hipoglicemias freqentes. Pacientes acima do alvo que utilizam agentes orais mais uma dose insulina diria ou apenas agentes orais: 2 vezes por dia Pacientes no alvo que utilizam agentes orais ou uma dose insulina ao dia : 1 vez por dia

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Pacientes no alvo que utilizam agentes orais mais uma dose insulina: 1 vez por dia Pacientes no ou acima do alvo utilizando tratamento no farmacolgico: 1 perfil glicmico semanal O programa de auto-monitorizao da glicemia vem proporcionando uma maior adeso ao tratamento, melhor esquema de insulinizao, conscientizao dos usurios e equipe de sade quanto importncia da auto-monitorizao e bom controle do diabetes, alm de uma valorizao do servio de sade municipal e do atendimento multiprofissional (mdico, enfermagem, farmacutico e outros)

4.16 COMPLICAES AGUDAS DO DIABETES MELLITUS

4.16.1 Hipoglicemia

Ocorre quando o valor da glicemia inferior a 50-60 mg/dl. Condies de Risco = Pacientes em uso de insulina, pacientes idosos em uso de sulfoniluria, insuficincia renal, omisso ou atraso alimentar, realizao de exerccio no usual, educao em diabetes deficiente, vmitos ou diarria, baixa idade, insulinoterapia de incio recente, troca ou dose excessiva de insulina, neuropatia diabtica, glicemia normal ou baixa noite, ingesto de bebidas alcolicas (principalmente de estmago vazio) Sinais e sintomas = Leve: Tremores, sudorese intensa (suor frio), fraqueza, palpitaes, palidez, ansiedade e fome; Moderado: tontura, diplopia, esquecimento, incapacidade de concentrao, dor cabea, irritabilidade, choro, rebeldia, fala confusa, perda de coordenao motora; Grave: Sonolncia, convulso e inconscincia Conduta = Verificar a glicemia, se < 60 mg/dl. No paciente consciente oferecer alimento com carboidrato de absoro rpida (de preferncia, lquido), na dose de 10 a 20 gramas (ex. meio copo de refrigerante comum, suco de laranja ou trs tabletes de glicose, etc.). Pode ser necessrio repetir a dose. No paciente inconsciente - no forar ingesto oral. Dar 20 ml de glicose a 50% EV e/ ou 1 mg de Glucagon IM ou SC. Encaminhar ao hospital.

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4.16.2 Hiperglicemia

Condies de risco = Excesso de alimentao, inatividade fsica ou reduo da atividade fsica habitual, quantidade insuficiente de insulina (esquecimento, dose inadequada, insulina vencida ou que congelou), estresse fsico ou emocional, doenas febris ou traumticas. Conduta = Se glicemia capilar > 250 mg/dl, realizar orientaes de enfermagem e referir para atendimento mdico

4.16.3 Cetoacidose

Quadro de hiperglicemia e acidose metablica causadas por excesso de cetocidos decorrente da deficincia insulnica. Condies de risco = Doena febril aguda, suspenso da insulinoterapia, diabetes previamente mal controlado, diabetes de controle instvel, distrbios psicolgicos graves, educao em diabetes eficiente. Sinais e sintomas = Poliria, polidipsia, desidratao, dor abdominal, rubor facial, hlito cetnico, hiperventilao, nuseas, vmitos, sonolncia Achados Laboratoriais = Hiperglicemia (>300 mg/dl), glicosria, cetonria, acidose (PH < 7,3), leucocitose, alteraes eletrolticas

4.16.4 Coma Hiperosmolar

Condies de risco = Diabetes tipo 2 com doena intercorrente (infeco grave, infarto miocrdio ou cerebral, estresse intenso, etc.) ou uso de drogas hiperglicemiantes Sinais e sintomas = Poliria, polidipsia, desidratao intensa, dor abdominal, hipertermia, sonolncia, obnubilao, coma

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Achados Laboratoriais = Glicosria intensa, hiperglicemia extrema (geralmente > 700 mg/dl), azotemia Rastreamento e conduta inicial na cetoacidose e coma hiperosmolar = Considerar o diagnstico na presena de condies de risco e sinais/sintomas, confirmar com medida de glicemia e enviar ao hospital (letalidade alta). Se possvel, iniciar hidratao endovenosa com soro fisiolgico 0,9% (1 litro em 1 hora) e 10 unidades insulina humana regular intramuscular, enquanto aguarda ambulncia.

4.17 COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES MELLITUS

4.17.1 Retinopatia

Ocorrncia = Incio do aparecimento por volta do 7 ano de diabetes, podendo estar presente no diagnstico do tipo 2. Cerca de 50% dos pacientes com 10 anos e 60 a 80% com 15 ou mais anos de doena tem retinopatia, a qual proliferativa na maioria deste ltimo grupo. Fatores de risco = Maior risco no DM tipo 1 que no tipo 2, durao do diabetes, mau controle glicmico prolongado, hipertenso arterial, presena de nefropatia diabtica e gravidez (maior risco para surgimento ou progresso) Evoluo = Sem sintomas at estados avanados. A evoluo pode ser acompanhada atravs de fundoscopia, e segue a seqncia mostrado no grfico acima: retinopatia diabtica no proliferativa leve, moderada e grave (RDNP-L,M,G, micro aneurismas, micro hemorragias e exsudatos) e retinopatia diabtica proliferativa (RDP, com neovasos), maculopatia e amaurose. Rastreamento com fundoscopia sobre midrase ou retinografia com luz infravermelha sem midrase. Tipo 1 = Anual, a partir do 5 ano de diagnstico Tipo 2 = Anual a partir do diagnstico.

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Indicaes para encaminhamento ao oftalmologista = Anualmente com rotina, na gestao iniciada ou planejada, na presena de neovascularizao ou edema de mcula, quando houver reduo da acuidade visual. Tratamento = Fotocoagulao da retina a laser ou vitrectomia em servios especializados. Outras formas de doena ocular no diabetes = Cataratas, glaucoma e lcera de crnea

4.17.2 Nefropatia

Ocorrncia = No tipo 1, 30-40% dos pacientes desenvolvero nefropatia num perodo de 10 -30 anos, aps o incio da doena. No tipo 2, aps 20 anos de doena 5-10% apresentam nefropatia Fatores de risco = Durao do diabetes, mau controle glicmico prolongado, hipertenso arterial e raa negra, tabagismo Fatores agravantes = Hipertenso arterial, obstruo urinria, infeco urinria de repetio, drogas nefrotxicas (contrastes radiolgicos endovenosos, antiinflamatrios, aspirina em altas doses, acetaminofen por uso prolongado, aminoglicosdeos) Diagnstico de acordo com excreo urinria de albumina em 2 vezes = Normal: normoalbumnuria < 30 mg/24 horas Nefropatia incipiente: Microalbuminria = 30 299 mg/24 horas Nefropatia clnica: Macroalbuminria/Proteinria 300 mg/24 horas Tratamento = Normal: solicitar Proteinria anualmente, se < 300 mg/24 horas, solicitar microalbuminria e se < 30 mg/24 horas, retestar anualmente Nefropatia incipiente: Tratar hipertenso se existir, considerar inibidores enzima de converso (Enalapril, Captopril), e verificar potssio srico Nefropatia clnica: Se no houver retinopatia, encaminhar ao nefrologista para excluir outras formas de nefropatia, tratar hipertenso com IECA Verificar creatinina: se <1,3 retestar de 6 em 6 meses; se 1,3-2,5 considerar dieta hipoprotica e retestar em 1 -3 meses e se > 2,5 mg/dl encaminhar ao Nefrologista.

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4.17.3 Neuropatia

Ocorrncia = Complicao crnica mais comum, 40% dos pacientes apresentam alguma forma de neuropatia Tipos = Polineuropatia simtrica distal sensitivo-motora Neuropatia focal Neuropatia autonmica Fatores de risco = Mau controle glicmico, durao do diabetes, alcoolismo, idade, tabagismo, hipertenso, sexo masculino. Rastreamento = Questionar presena de dor, parestesias, insensibilidade extremidades, fraqueza muscular, tonturas posturais, incapacidade de perceber

hipoglicemia, diarria, nuseas, vmitos, disfuno esfincteriana, disfuno sexual. Examinar presso em p e deitado, sensibilidade dos ps com monofilamento de 10 g, reflexos miotticos e sensibilidade vibratria (diapaso). Tratamento polineuropatia simtrica distal = Sintomtico: Analgsicos (AAS e Paracetamol); carbamazepina;

antidepressivos tricclicos; fenotiaznicos; capsaicina tpica. Educao paciente quanto insensibilidade. Calados especiais, emolientes para o ps e fisioterapia.

4.17.4 Macroangiopatia

Cardiopatia isqumica = aterosclerose das coronrias, angina, infarto do miocrdio (ocasionalmente sem dor). Ocorre em 7,5% dos homens diabticos e em 13,5% das mulheres diabticas entre 45 e 64 anos de idade. Doena coronria de pequenos vasos = insuficincia cardaca e arritmias. Doena cerebrovascular = apresenta-se em 4,8% nos pacientes entre 45 e 64 anos e em 12,7% entre os de 65 e 74 anos de idade. Doena vascular perifrica = ocorre em 8% dos diabticos tipo 2, no

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momento do diagnstico; e em 45%, aps 20 anos da doena.

4.18 PREVENO DO DIABETES MELLITUS

Preveno primria bsica = Realizao de campanhas educativas peridicas; reafirmao da importncia de se evitar o excesso de peso e o sedentarismo em indivduos considerados intolerantes glicose. Preveno primria avanada = Destina-se aos indivduos com DM j instalados => identificao de fatores de risco associados, leses em rgo-alvo e avaliao de comorbidades. Estimular a criao dos grupos de hipertensos e diabticos, no sentido de facilitar a adeso ao tratamento proposto e, quando possvel, agregar equipe profissionais como nutricionista, assistente social, psiclogo, etc. Preveno secundria = Destina-se aos diabticos com algum grau de comprometimento => impedir o aparecimento de novas complicaes. Reabilitar os indivduos j acometidos por agravos (insuficincia cardaca, portadores de insuficincia renal, retinopatia diabtica e p em risco).

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CONCLUSO

Diante da reviso de literatura realizada, concluiu-se que muitos pacientes com diabetes mellitus do tipo 2 em fase inicial conseguem manter seu metabolismo sob controle apenas seguindo dieta rigorosa, exerccios fsicos regulares e educao em sade, enquanto outros, que j desenvolveram complicaes, ou nos casos em que o tratamento no est sendo eficaz em atingir os objetivos de glicemia adequada, necessitam da utilizao de hipoglicemiantes orais e at mesmo da insulina propriamente dita, alm do tratamento concomitante de outros fatores de risco cardiovasculares para a reduo da mortalidade desta enfermidade. Espera-se que com a utilizao do protocolo proposto no presente trabalho, os profissionais envolvidos no atendimento ao paciente diabtico no PSF Engenho de Serra tenham em mos um instrumento unificado para diagnosticar e tratar o diabetes tipo 2, buscando um controle metablico adequado do paciente, a preveno das complicaes da doena, a conscientizao sobre a importncia da realizao do auto-cuidado e a reduo da mortalidade associada ao diabetes, que atualmente um grave problema de sade pblica. Para viabilizao deste protocolo de tratamento, a Secretaria Municipal de Sade de Formiga apoiaria um trabalho multidisciplinar envolvendo: agentes comunitrios de sade, auxiliares de enfermagem e enfermeiros, a fim de realizar glicemia capilar, glicemia de jejum e dosagem da HG glicada semanalmente; mdicos, prescrevendo tratamento medicamentoso e no-medicamentoso ao paciente diabtico; nutricionistas, promovendo educao nutricional e instrues de dieta; farmacutico, dispensando corretamente a medicao e orientando a dosagem, horrio de tomada e armazenamento; e outros profissionais da rea de sade, a fim de se obter parmetros para estabelecer o protocolo dentro da UBS, que se regulamentado, poder ser implementado nas outras UBS do municpio.

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em:

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ANEXO

PLANO DE REORGANIZAO DA ATENO AO DIABETES MELLITUS PSF NCLEO Engenho de Serra CADASTRO DO DIABTICO

IDENTIFICAO DO USURIO Nome: ___________________________________________________________________ Data de nascimento: _________________________ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

Nomes dos pais: ___________________________________________________________ Estado civil: ______________ Raa/cor: ______________ Escolaridade: ______________

DOCUMENTOS GERAIS Documento de identidade: ______________________ rgo Expedidor: ______________ Nmero do carto SUS: _____________________________________________________

ENDEREO Nome do logradouro: _________________________________________ Nmero: ______ Bairro: __________________ CEP: ________________ Telefone: ___________________

DADOS CLNICOS DO PACIENTE Peso (kg): ____________ Altura (cm): ______________ Cintura (cm): _______________ Presso arterial sistlica e diastlica (mm/Hg): ___________________________________

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EXAMES LABORATORIAIS ANO: _________

EXAMES Colesterol (mg%) Triglicrides (mg%) HDL (mg%) LDL (mg%) Uria (mg%) Creatinina (mg%) Sdio (mEq/l) Potssio (mEq/l) cido rico (mg%) Urina rotina Proteinria (mg/24 horas) Microalbuminria TSH Fundo olho Outros exames:

RESULTADOS

EXAMES TRIMESTRAIS

DATA

GLICOSE JEJUM

GLICOSE PS PRANDIAL

HEMOGLOBINA GLICADA

Data de diagnstico do DM ____________ (

) Tipo 1

( ) Tipo 2

) Gestacional

Indicao de testes para auto-monitorizao da glicemia? __________________________ Quantidade de testes dirios? _________________________________________________

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FATORES DE RISCO A DOENAS CARDIOVASCULARES Antecedentes familiares Tabagismo Sedentarismo Sobrepeso/Obesidade Hipertenso Arterial

NO

SIM

PRESENA DE COMPLICAES Infarto agudo do miocrdio Outras coronariopatias Acidente Vascular Cerebral P diabtico Amputao por Diabetes Doena Renal Outras complicaes:

NO

SIM

TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO Diabetes Mellitus Tipo 2

Prescrio de dieta: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Prescrio de atividade fsica: ________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Orientaes sobre hbitos saudveis de vida: ____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Diabetes Mellitus Tipo 2

TIPO Glibenclamida 5mg Metformina 850 mg Glicazida 80mg Outros: 1

COMPRIMIDOS/DIA 2 3 4 5 6

TIPO DE INSULINA E DOSE Diabetes Mellitus Tipo 2

NPH DATA DOSE TOTAL:

REGULAR DOSE TOTAL:

AO ULTRARPIDA DOSE TOTAL:

AO PROLONGADA DOSE TOTAL:

C = caf; A = almoo; J = jantar; D = deitar.

Data da Consulta: _______ / _______ / _______

Assinatura e Carimbo do Responsvel pelo Atendimento: __________________________ Nome do mdico CRM