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Septiembre de 1999
Dr. Vctor Rodrguez
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Indice
Pag
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
3
Evaluacin inicial y manejo del paciente traumatizado
17
Manejo de la va area en el paciente traumatizado
27
Traumatismo de trax
30
Traumatismo abdominal
40
Shock
43
Traumatismo de columna vertebral
49
Traumatismo de crneo
52
Traumatismo en extremidades
60
Quemaduras
65
Traumatismos durante el embarazo
73
Traumatismos en nios
Bibliografa
75
77
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Los traumatismos son un proceso que tiene una variacin estacional,
episodios epidmicos de largo termino y distribucin demogrfica. Las lesiones
pueden ser descritas como interacciones del husped (vctima) y el agente
(energa) en un ambiente determinado. La transmisin de energa al husped
crea una lesin.
El agente (la energa) se presenta en cinco formas bsicas:
1. Mecnica o cintica
2. Trmica
3. Qumica
4. Elctrica
5. Radiacin o radiante
Energa mecnica (movimiento) es el agente mas comn de lesin y es el
que esta presente en las colisiones de vehculos, cadas, lesiones penetrantes y
lesiones por explosin. La transmisin de energa sigue las leyes de la fsica, por
ello, las lesiones se presentan en patrones predecibles. El conocimiento y
apreciacin de los mecanismos de lesin permiten mantener un alto nivel de
sospecha, que nos ayuda en la bsqueda de las lesiones. Pasar por alto
lesiones, puede ser catastrfico, especialmente cuando ellas se hacen
evidentes, cuando los mecanismos compensatorios estn agotados. Hay que
recordar que los pacientes que se ven envueltos en eventos de alta energa,
presentan riesgo de lesiones severas. De 5 - 15% de estos pacientes a pesar de
presentar signos vitales normales y no presentar lesiones anatmicas en la
evaluacin primaria, despus se evidenciaran lesiones severas en las
evaluaciones posteriores, por lo tanto, eventos de alto impacto, significa una
gran liberacin de energa no controlada y por lo tanto el paciente se considera
lesionado hasta que se demuestre lo contrario.
Al evaluar cualquier paciente que sufri un traumatismo, se debe
preguntar como ocurrieron los hechos, hacerse ciertas preguntas para
establecer el mecanismo de como se produjo la lesin. Estas preguntas (como
ocurri; que paso; de que altura cayo; contra que choco; usaba cinturn de
seguridad; fue arroyado por que tipo de vehculo; etc.?) son necesarias para
entender el intercambio de fuerzas que tuvo lugar y llevar esa informacin hacia
la sospecha de posibles lesiones y as dar una mejor atencin al paciente.
Sin entendimiento acerca del mecanismo de lesin, no seremos capaces
de predecir que tipo de lesiones existir en los pacientes, el mecanismo de
lesin, es tambin una importante herramienta de triage y es una informacin
que debe ser reportada al medico de emergencia o cirujano.
Hay tres mecanismos bsicos de lesin por movimiento:
1. Rpida desaceleracin
2. Cadas
3. Penetracin por proyectil
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olisin de Vehculos Automotores
Varios patrones de lesiones sern discutidos (automviles,
motocicletas, tractores). El concepto importante a apreciar es que la
energa cintica (es la capacidad que tiene un cuerpo de realizar un
trabajo en virtud de su velocidad.) del movimiento, debe ser absorbida y la
absorcin de esta energa es el componente bsico en producir la lesin. Esta
lesin puede ser penetrante o no penetrante. Generalmente, el traumatismo no
penetrante es ms comn en el rea rural y el traumatismo penetrante es comn
en el rea urbana. La desaceleracin es usualmente no penetrante pero puede
ser penetrante. La ejemplo ms frecuente de desaceleracin la constituyen las
colisiones de vehculos automotores, donde se deben considerar tres eventos
por separados:
1. La colisin del vehculo
2. La colisin del cuerpo
3. La colisin del rgano
Si un vehculo va a una velocidad de 80 Km./h y choca contra un rbol, el
rbol detiene al carro pero el conductor de 70 Kg. de peso, continua viajando a
80 Km/h hasta que es detenido por el volante del vehculo, al igual que el
contenido del crneo, trax y cavidad abdominal permanecen en movimiento
debido a la inercia, los tejidos son aplastados, lacerados o lesionados. Para
explicar las fuerzas involucradas, debemos considerar Ia segunda Iey de
Newton: La aceleracin que adquiere un cuerpo por la accin de una fuerza es
directamente proporcional a la fuerza, e inversamente proporcional a su masa.
La energa cintica del vehculo es absorbida por cada parte del vehculo que es
detenido sbitamente por el impacto producido contra el rbol. Conociendo el
mecanismo, podemos dilucidar multitud de lesiones potenciales que pudieran
ocurrir, las claves que debemos tener en cuento son:
1. Deformidad del vehculo (indicacin de las fuerzas involucradas)
2. Deformidad de las estructuras internas (indicacin de donde la
vctima impacto)
3. Deformidad (lesiones) de la vctima (indicacin de con que o cual
parte del cuerpo puede haber impactado)
Las colisiones por vehculo automotor ocurre en varias formas y cada una
de estas estn asociadas con ciertos patrones de lesiones. Son cuatro formas
comunes de colisiones de vehculos automotores:
1. Colisin frontal
2. Colisin lateral
3. Colisin posterior
4. Vuelco
olisin frontal
En este tipo de colisin, un cuerpo sin restriccin es detenido
sbitamente y la energa transferida es capaz de producir mltiples
lesiones.
C
C
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--
Lesiones producidas por el parabrisas ocurren por la rpida
desaceleracin, donde la vctima sin restriccin impacta fuertemente con el
parabrisas (figura 1-1), recordar las tres colisiones por separados:
La colisin del vehculo: deformacin de la parte frontal
La colisin del cuerpo: patrn de tejido de tela de araa
La colisin del rgano: golpe/contragolpe del cerebro, lesin de
tejido blando (cuero cabelludo, cara, cuello),hiperextensin/flexin
de la columna cervical (figura 1-2).
Del patrn de tejido de tela de araa del parabrisas y la apreciacin del
mecanismo de lesin, se debe mantener un alto ndice de sospecha de lesiones
ocultas de la columna cervical. La cabeza usualmente golpea el parabrisas
produciendo traumatismos a la estructura. Los signos externos incluyen
cortaduras, abrasiones y contusiones. Estas pueden ser dramticas en
apariencia: sin embargo es primordial asegurar la va area con inmovilizacin
de la columna cervical y evaluacin del nivel de consciencia.
Lesiones producidas por el volante ocurren en la mayora de las
colisiones frontales donde los conductores no usan cinturn de seguridad,
adems el conductor tambin puede impactar el parabrisas. El volante del
vehculo es el arma mas letal de los conductores que no usan cinturn de
seguridad y cualquier deformidad del volante, debe hacernos sospechar de
lesiones en cara, cuello, trax y abdomen (figura 1-3). El volante es un anillo
metlico, semi rgido, cubierto de plstico, unido a una barra no flexible (barra de
direccin). Utilizando el concepto de colisin triple, busque lo siguiente:
Colisin del vehculo: deformacin de la parte frontal
Colisin del cuerpo: fractura/deformidad del volante, barra de
direccin normal/desplazada
Figura 1-1 Figura 1-2
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Colisin del rgano: presencia de tatuaje traumtico en la

piel/equimosis
En las colisiones frontales depende completamente de cual parte del
cuerpo impacta con el volante. Esto puede ser rpidamente visible con
traumatismo directo como laceraciones de boca y mentn, contusin de la cara
anterior del cuello, tatuajes traumticos de la pared torcica y abdomen. Estos
signos externos pueden ser de apariencia sutil o dramticos, pero lo mas
importante es que ellos representan la punta del iceberg. Estructuras profundas
y rganos pueden tener lesiones ocultas por compresin o aplastamiento,
laceracin o desplazados por energa cintica. Organos que son sensible a
lesiones por laceracin debido a que presentan uniones ligamentosas son el
cayado aortico, hgado, baso, riones e intestinos. Con excepcin de la ruptura
del intestino delgado, estas son lesiones de sangramiento oculto y shock
hemorrgico. Lesiones por compresin o aplastamiento son comunes en los
pulmones, corazn, diafragma y vejiga urinaria. Un signo importante, es la
dificultad respiratoria, la cual puede ser debido a contusin pulmonar,
neumotrax, hernia diafragmatica o trax inestable.
Lesiones producidas por el tablero ocurren mas frecuentemente en los
conductores que no usan cinturn de seguridad. El tablero tiene la capacidad de
producir una gran variedad de lesiones, dependiendo del rea del cuerpo que
Lesiones intraabdominales
(ruptura de baso o hgado)
Lesiones de
tejido blando
en cuello
Figura 1-3
Contusin
Miocardica
Taponamiento
Cardiaco
Lesin
Laringo-Traqueal
Fuerza
Lesiones
Torcicas
Neumotrax
Hemotrax
Trax
lnestable
Fractura de
Esternn
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impacte con el tablero. Mas frecuentemente, las lesiones involucran la cara y las
rodillas, sin embargo muchas tipos de lesiones han sido descritas (figura 1-4).
Utilizando el concepto de colisin triple, busque lo siguiente:
La colisin del vehculo: deformacin de la parte frontal
La colisin del cuerpo: fractura/deformidad del tablero
La colisin del rgano: traumatismo facial, golpe/contragolpe del
cerebro, hiperextensin/flexin de la columna cervical, traumatismo
en rodilla
lgualmente que la contusin torcica, el traumatismo en rodilla es la punta
del iceberg. Las
rodillas usualmente impactan el tablero, esto puede producir de una simple
contusin a una fractura severa de la patela, luxacin franca de las rodillas
tambin puede ocurrir, adicionalmente, esta energa cintica puede ser
transmitida proximalmente y resultar en fractura de fmur o fractura/luxacin de
cadera. En ocasiones la pelvis puede impactar el tablero, produciendo fractura
de acetabulo, estas fracturas estn asociadas con hemorragia que puede llevar
al shock. Mantenga un alto nivel de sospecha y siempre palpe el fmur, la pelvis
y la sinfisis del pubis.
Armas potenciales en colisiones de vehculos automotores tpicamente
incluye objetos como maletas, libros, alimentos y los mas importantes, los
pasajeros. Estos objetos puede ser misiles mortales en desaceleraciones sbitas
en cualquier tipo de evento.
Fractura de cadera o pelvis Luxacin de cadera o rodilla
Figura 1-4
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,,
olisin lateral
El mecanismo de colisin es similar al de colisin frontal con
el desplazamiento de energa lateralmente (figura 1-5).
Utilizando el concepto de colisin triple, busque lo siguiente:
La colisin del vehculo: deformacin primaria de
el automvil, evalu el impacto en la parte lateral
(chofer/acompaante)
La colisin del cuerpo: grado de deformidad de la
puerta (ejemplo: apoya brazos, protrusin de la
puerta en el compartimiento de los
pasajeros/chofer)
La colisin del rgano: incluye mltiples
posibilidades
Las lesiones mas comunes a buscar son:
Cabeza: golpe/contragolpe del cerebro por el desplazamiento
lateral
Cuello: lesiones por desplazamiento lateral, que varan desde
elongacin muscular hasta luxacin de columna cervical con dficit
neurolgico, lesiones del miembro superior y hombro del mismo
lado del impacto
Trax/Abdomen: lesiones debidas a fuerzas directas por protrusin
de la puerta en el compartimiento de los pasajeros/chofer o porque
la vctima fue expelida a travs del asiento
Pelvis/Miembros inferiores: los ocupantes del sitio del impacto
generalmente presentan fractura de pelvis, cadera o fmur
Las lesiones del trax varan desde tejido blando hasta trax inestable,
contusin pulmonar, neumotrax o hemotrax. Lesiones abdominales incluyen
rganos slidos y huecos; las lesiones plvicas incluye fractura/luxacin, ruptura
de vejiga y lesin ureteral.
C
Figura 1-5
Impacto
Reaccin
Figura 1-6
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olisin posterior
En la mayora de las colisiones posteriores son debido a que un
vehculo estacionado es colisionado por otro en movimiento, u otra
frecuente es, un vehculo se desplaza a poca velocidad y es colisionado
por otro a mayor velocidad. El sbito aumento en la aceleracin produce
desplazamiento de los ocupantes y posible hiperextensin de la columna
cervical (figura 1-6) si el apoya cabezas no esta bien colocado o carece del
mismo. Tambin puede haber una rpida desaceleracin si el vehculo golpea
con algo en la parte delantera o si el conductor
frena bruscamente, por lo tanto se debe estar
alerta ante lesiones asociadas a desaceleracin.
uelco
Durante el vuelco de un vehculo,
la vctima puede ser impactada en
cualquier direccin, as el potencial de
lesiones son mayores, el chance de lesiones
axiales de la columna vertebral es mayor en este
tipo colisiones; hay lesiones mas letales en este tipo de
accidentes ya que las vctimas pueden ser expulsadas del vehculo durante el
vuelco. Ocupantes expulsados del vehculo tiene 25 veces mas posibilidades de
morir (figura 1-7).
ccidentes en Tractores
Bsicamente hay dos tipos de tractores: los de doble traccin y
los traccin en las 4 ruedas; en ambos el centro de gravedad es alto y
por lo tanto son fciles de volcarse (figura 1-8). La mayora de los
accidentes fatales son debido al vuelco del tractor con aplastamiento del
conductor. La mayora de los vuelcos son hacia los lados (85%), estos son
menos peligrosos ya que le da chance al conductor de saltar del vehculo. Los
vuelcos
hacia atrs
son menos
frecuentes,
pero mas
letales ya
que hay
menos
chance de
saltar a un
sitio seguro
donde no
caiga el
tractor. El
mecanismo
C
V
A
Figura 1-7
F
i
g
u
r
a
1
-
8
Vuelco lateral Vuelco hacia atrs
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....
rr
primario de lesin es el aplastamiento y la severidad depende de que parte de la
anatoma se ve envuelta. Adicionalmente se pueden presentar lesiones por
quemaduras qumicas por gasolina, cido de batera, diesel, fluido hidrulico y
quemaduras trmicas por el motor caliente.
ccidentes en motos
Es extremadamente importante que los conductores y
acompaantes de motocicletas usen cascos. Los cascos previenen los
traumatismos de crneo ( los cuales causan el 75% de las muertes). Sin
embargo los cascos no protegen la columna
cervical. Las lesiones producidas por
accidente de motocicleta, son parecidas a
las sufridas por una persona que eyectada
de un vehculo que sufre una colisin; las
lesiones dependern de la parte anatmica
expuesta a la energa cintica. Debido a
falta de proteccin, hay una alta posibilidad
de lesiones en crneo, cuello y en
extremidades.
Se debe evaluar:
Deformidad de la motocicleta
Marcas de frenado
Deformidad de objetos estticos o vehculos
aidas
El mecanismo de las cadas, es la desaceleracin vertical (figura
1-10). Los tipos de lesin dependen de tres factores que usted debe
identificar, estos son:
Distancia de la cada
Area anatmica impactada
Superficie golpeada
A
C
Figura 1-9
Fuerzas que
se transmiten
hacia arriba
Peso total del
cuerpo cae sobre
los talones
Figura 1-10
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....
rr rr
El grupo primario involucrado en las cadas estn los adultos y los nios
menores de 5 aos. Los traumatismo de crneo son comunes en los nios ya
que la cabeza es la parte mas pesada y por lo tanto esta impacta primero. La
cada de los adultos son generalmente por causa ocupacional o influenciada por
el alcohol o las drogas. Generalmente los adultos tienden a caer sobres sus
pies; por lo tanto sus cadas son mas controladas; por esta forma de caer, la
vctima usualmente golpea primero sus pies (figura 1-9) y luego puede caer de
espalda y sobre los glteos y con los brazos extendidos, pudiendo producirse las
siguientes lesiones:
Fracturas de pies o piernas
Lesiones en caderas o pelvis
Sobre axial de la columna lumbar y cervical
Fuerzas de desaceleracin vertical sobre los rganos
Fractura de Colles en las muecas
A mayor altura, mayor potencial de lesin, sin embargo no descarte nunca
la posibilidad de una lesin severa en cada de poca altura. El otro factor que
debe considerarse es la densidad de la superficie, una persona puede sobrevivir
a una cada si esta cae sobre una superficie compresible, como un deposito de
aserrn o de algodn; la misma cada pero sobre una superficie no compresible
como el concreto, puede ser desbastador. El material compresible aumenta la
distancia del impacto y absorbe por lo menos parte de la energa, sin permitir
que el cuerpo absorba toda la energa. El resultado es disminucin de la lesin.
enetracin de proyectiles
Numerosos objetos son
capaces de producir lesiones
penetrantes, pero la forma mas comn
es por herida por arma blanca y arma de fuego.
La severidad de las heridas por arma blanca
dependern del rea anatmica afectada, largo
de la hoja y ngulo de penetracin (figura 1-
11).
Una herida por arma blanca por debajo del
cuarto espacio intercostal puede causar
heridas a rganos intratoracicos y haber
penetrado en el abdomen. La mayora de las
heridas penetrantes son producidas por armas
de fuego (revolver, pistola y escopeta); debe
obtenerse de ser posible la siguiente
informacin:
Tipo de arma
Calibre
Distancia de donde fue disparada
P
Figura 1-11
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rr..
alstica
La balstica se divide en varias fases:
lnterior o interna (trayectoria del proyectil dentro del arma)
Externa o exterior (trayectoria del proyectil desde el arma hasta la
vctima)
Herida o terminal (actividad o trayectoria del proyectil en la vctima)
El poder de lesin de un proyectil al momento del impacto se relaciona
directamente con su energa cintica la cual se define de la siguiente forma:
Energa Cintica: Ec
=
M
x
V
2
2
La energa cintica producida por el proyectil depender de su velocidad y
se clasifican como proyectil de baja velocidad (<2000 pies/seg., los cuales son
menos letales) y alta velocidad (>2000 pies/seg.) Adems hay factores que
contribuyen a un mayor dao en los tejidos:
Tamao del misil. A mayor tamao de la bala, mayor la
resistencia y mayor la cavidad permanente creada.
Deformidad del misil. Proyectiles o balas con deformidad en
su superficie se traduce en mayor rea de superficie de
contacto.
Rotacin del proyectil alrededor del centro de su masa,
produce una mayor amplitud de destruccin por ofrecer una
mayor rea de superficie de contacto.
Oscilacin vertical y horizontal sobre el eje del proyectil,
ofreciendo una mayor rea de superficie de contacto.
Las heridas por arma de fuego consisten en tres partes:
1. Orificio de entrada, es de forma redondeada u oval y de dimetro
menor que el proyectil y de bordes estrellados e invertidos. En
heridas producidas a corta distancia, en el orificio de entrada se
encuentra el tatuaje que es debido a la incrustacin de granos de
plvora incompletamente quemados. Mientras menor es el
dimetro del tatuaje la herida fue a corta distancia (figura 1-12).
2. Orificio de salida. No todas los orificios de entrada tendrn
orificios de salidas y en algunas ocasiones puede haber mltiples
B
Figura 1-12
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....
rr
orificios de salida debido a la fragmentacin del hueso o el
proyectil; generalmente el orificio de salida es igual o de mayor
dimetro que el orificio de entrada, los bordes se proyectan hacia
afuera y no hay presencia de tatuaje (figura 1-13).
3. Herida interna. Proyectiles de baja velocidad producen dao
primariamente lesionando el tejido con el cual tiene contacto; los
proyectiles de alta velocidad producen dao lesionando el tejido
con el cual tiene contacto y transfiriendo su energa cintica a los
tejidos que se encuentran alrededor (figura 1-14). El dao esta en
relacin con:
Ondas expansivas
Cavidad temporal. La cual es de 30 a 40 veces el
dimetro del proyectil y crea inmensas presiones en los
tejidos
Pulsacin de la cavidad temporal, la cual crea cambios
de presin en los tejidos subyacentes
Figura 1-14
Figura 1-13
Cavidad permanente
Cavidad temporaI
Figura 1-14
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rr--
Cavitacin
Es la formacin de una cavidad sobre un cuerpo producto del impacto
contra un objeto, los tejidos del cuerpo humano son desplazados de su posicin
normal, creando una cavidad; este proceso es llamado cavitacin. Dos tipos de
cavidades son producidos: 1) La cavidad temporal, se forma en el momento del
impacto, pero los tejidos retornan a su posicin previa y la cavidad no puede ser
vista cuando el T.E.M. o el medico examina posteriormente al paciente, la
cavidad temporal es debido a la elasticidad de los tejidos. Por ejemplo cuando
un boxeador es golpeado en el abdomen, el impacto produce una cavidad
temporal, donde los rganos internos del abdomen son comprimidos pudiendo
lesionarse; 2) La cavidad permanente, por ejemplo cuando un proyectil (bala)
impacta a una persona, esta penetra la piel y produce una cavidad temporal y
otra permanente que se evidencia por el orificio de entrada del proyectil, el
trayecto y su posible orificio de salida; esta cavidad permanente es debido en
parte a la elasticidad de los tejidos, adems del impacto y la compresin de los
mismos.
Intercambio de energia
Se refiere a la transferencia de energa de un objeto en movimiento hasta
el cuerpo de la vctima, y esta directamente relacionado con la densidad de los
tejidos, el rea de superficie de contacto entre el objeto y el cuerpo de la vctima.
Densidad
La cantidad de intercambio de energa que ocurra depende de cuantas
partculas de tejido son golpeadas. La densidad de un tejido (se mide en
partculas por volumen). A mayor densidad de un tejido mayor, es el numero de
partculas que sern golpeadas por un objeto en movimiento; igualmente,
aumentando el rea de superficie de contacto, aumentar el numero de
partculas que sern golpeadas.
rea de Superficie de contacto
El numero de partculas de tejido afectado es determinado por la
densidad del tejido y por el tamao de su rea de superficie de contacto. El rea
de superficie de contacto de objeto pequeo, como un cuchillo o un proyectil
(bala), puede penetrar la piel y los rganos internos. Esta penetracin crea una
cavidad (temporal o permanente) a lo largo de su trayecto, contrariamente un
objeto con una rea de superficie de contacto grande que no puede penetrar la
piel, como un automvil, producir una cavidad en la direccin del impacto
Las fuerzas fsicas, el fenmeno de cavitacin y el intercambio de energa
son similar en los traumatismo cerrados no penetrantes y los traumatismos
abiertos o penetrantes. Cuando una cavidad temporal es creada, la lesin es
clasificada como traumatismo contuso (cerrado no penetrante).
La energa de un objeto en movimiento rpido con una rea de superficie
de contacto pequea, esta se concentrara en un rea la cual puede exceder la
tensin elstica del tejido, penetrando de esta forma dentro del cuerpo de la
vctima. La cavidad temporal que es creada se extiende a lo largo de todo el
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rr--
trayecto del misil, cuando la cavidad temporal y permanente existe, la lesin es
clasificada como traumatismo abierto o penetrante.
esiones por Explosin
Las lesiones por explosin (figura 1-15) son debido a varios
factores:
Tipo l, primaria, la lesin por explosin es el resultado directo de los
cambios sbitos de la presin del medio ambiente, causada por la onda
expansiva. Los tejidos varan en su susceptibilidad a la lesin primaria por
explosin; los tejidos homogneos o slidos son los de menor riesgo a
sufrir lesiones, porque ellos esencialmente son no compresibles y
vibraran en conjunto cuando son expuestos a una onda expansiva. Por el
contrario, los rganos huecos llenos de gas, son compresibles y tienen
una interface gas-tejido, lo cual significa que el desplazamiento de la onda
ocurre en densidades diferentes, produciendo distorsin y ruptura del
tejido. As, la lesin primaria afecta rganos que contienen aire y causan
dao ms severo en las uniones entre los tejidos, principalmente donde el
tejido esta pobremente apoyado y se sobrepasa ms all de su lmite
elstico.
Hay tres mecanismos generales por lo que la onda expansiva de una
explosin puede lesionar los tejidos. El primero de stos es conocido
como spalling (estallido) y ocurre cuando la onda expansiva que viaja a
travs de un medio de densidad ms alta (lquido), pasa a un medio de
densidad ms baja (gas), creando una reflexin negativa en la interface,
fragmentando as, la superficie del medio ms pesado. El segundo
mecanismo es la implosin de espacios llenos de gas; hay una diferencial
de presin entre los espacios llenos de aire y los espacios vasculares, as
la sangre es forzada hacia los espacios llenos de aire. Este mecanismo
es de importancia particular en los pulmones, ya que contribuye a la
hemorragia pulmonar. Adems, cuando la onda de presin negativa,
sigue a la presin positiva inicial, explosiones secundarias interiores ms
pequeas ocurren como reexpansin del gas comprimido. Tercero, tejidos
de densidades diferentes se acelerarn y disminuirn la velocidad en
proporciones diferentes, produciendo fuerzas que pueden rasgar o daar
a los tejidos. Los rganos ms vulnerables a sufrir lesiones primarias por
explosin son: los odos, pulmones, sistema nervioso central y el tracto
gastrointestinal.
Tipo ll, las lesiones son en su mayora debido a impactos sufridos por la
vctima por objetos que son impulsados por la explosin.
Tipo lll, estas lesiones son las producidas cuando la vctima es lanzada
por la explosin contra objetos fijos.
Tipo lV, incluye una amplia variedad de lesiones que son del resultado de
la inhalacin de polvo y gases txicos, exposicin a radiacin,
quemaduras trmicas
L
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....
rr
Lesiones tipo III,
impacto con
superficie dura,
posibiIidad de
mItipIes Iesiones
ExpIosin
Lesiones tipo II, objetos se convierten en
misiIes aI ser propuIsados por Ia expIosin
Lesiones primarias, onda expansiva,
Iesiones en:
Odos
PuImones
Tracto GastrointestinaI
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rr
valuacin inicial y manejo del paciente traumatizado
La evaluacin inicial de los pacientes traumatizados
comienza con la evaluacin del sitio de los acontecimientos.
Acciones a realizar al arribar al sitio de los acontecimientos
Evale el sitio e identifique la presencia de situaciones peligrosas.
Anote l numero de vctimas: si hay ms de una vctima, solicite ms
ambulancias.
Evale el mecanismo de lesin.
El paciente necesita ser rescatado? Se necesita equipo especial?
Evaluacin del paciente y manejo de prioridades
Comience con la evaluacin de la vctima ms seriamente lesionada (a
menos que este ante un incidente con mltiples lesionados), acte rpidamente
y con cuidado. Para hacer este procedimiento ms eficiente, este a sido dividido
en cuatro pasos.
1. Evaluacin primaria: Consiste en una evaluacin rpida para
determinar las condiciones que ponen en peligro la vida. La
informacin obtenida aqu es usada para tomar decisiones acerca de
realizar intervenciones criticas y el tiempo en el traslado. Esta
evaluacin debe ser realizada en 2 (dos) minutos o menos y es tan
importante que nada de interrumpir esta evaluacin, excepto la
obstruccin de la va area o el paro cardiorespiratorio. El distress
respiratorio (otro adems de la obstruccin respiratoria) no es
indicacin para suspender la evaluacin primaria, ya que la causa del
distress respiratorio seguramente lo encontraremos durante la
evaluacin. Las prioridades a tener presente durante la evaluacin
primaria son:
Evaluacin del sitio de los acontecimientos.
Evaluacin de la va area, control de la columna cervical y
determinacin del nivel de consciencia.
Evaluacin de la respiracin.
Evaluacin de la circulacin
Breve examen del abdomen, pelvis y extremidades
2. Intervenciones criticas y decisin de transporte: Una vez
completada la evaluacin primaria, suficiente informacin ha sido
recolectada para decidir si una situacin critica esta presente.
Pacientes con situaciones criticas deben ser transportados
inmediatamente; la mayora del tratamiento debe realizarse durante el
traslado.
3. Evaluacin secundaria: La evaluacin secundaria, es una evaluacin
rpida y detallada de todas las lesiones obvias y potenciales. Los
pacientes en estado critico deben ser evaluados durante el traslado. Si
E
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....
rr,,
la evaluacin primaria no evidencia estado critico, la evaluacin
secundaria debe ser realizada en el sitio de los acontecimientos y
debe realizarse en todo los pacientes en menos de 5 minutos. Las
prioridades a tener presente durante la evaluacin secundaria son:
Signos vitales
Historia del paciente y enfermedad actual
Examen fsico de cabeza a pies (incluido el neurolgico)
Colocacin de vendajes e inmovilizacin de lesiones
osteoarticulares
Monitoreo continuo
4. Cuidados crticos y reevaluacin: Esto incluye procedimientos
crticos a realizar en el sitio de los acontecimientos y durante el
traslado. La reevaluacin es un examen abreviado para evaluar los
posibles cambios en la condicin del paciente. Las prioridades a tener
presente durante la reevaluacin son:
Nivel de consciencia
Examen de la va area
Respiracin
Pulso, presin arterial, temperatura color de la piel
Examen del abdomen
Evaluacin de las lesiones
Evaluar el tratamiento realizado
Acciones a realizar al arribar al sitio de los acontecimientos
Mirar, or y oler por cualquier cosa que pueda representar peligro
para usted y/o las vctimas.
Piense que hay ms vctimas adems de las que usted
inicialmente esta viendo. Pregntele a los testigos
Evale el mecanismo de lesin.
Decida si ahora necesita ms ayuda. Base su decisin en el
numero de pacientes y la circunstancia
Si el paciente necesita ser rescatado, evale la respuesta motora
y sensitiva, ante de comenzar con el rescate (solo si no hay
riesgo inmediato de explosin o incendio)
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
rr
Nivel de conciencia
Hblele al paciente al mismo tiempo que lo evala. Dgale que no
se mueva hasta que usted halla terminado de examinarlo y
asegrese que usted all para ayudarlo. Las respuesta del paciente
son su informacin sobre el nivel de conciencia y del estado de la
va area. Si el paciente no responde al estimulo verbal, determine
si responde a estmulos dolorosos o no. Realice esto al mismo
tiempo en que realiza la evaluacin primaria. Uno de sus
compaeros deber estabilizar la columna cervical hasta que le sea
colocado el collarn cervical, asegurado en la tabla espinal y
colocado inmovilizador universal
Va area
La va area esta libre y despejada
Respiracin
Mire, oiga, sienta si el paciente esta respirando y determine la
frecuencia y calidad de la respiracin
Instrucciones para ventilar
lndique a su compaero administrar oxigeno al paciente, si este
se presenta dificultad para respirar, traumatismo de crneo o
presenta estado de shock.
De ventilacin asistida a todo paciente que presente
hipoventilacin
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
..
Circulacin
Palpe y determine la frecuencia y calidad del pulso en cuello y
mueca
Mire y palpe la piel, su color, condicin y temperatura
Cuello
Busque por la presencia de deformidad, contusiones, abrasiones,
heridas penetrantes, movimientos paradjicos, quemaduras,
laceraciones y edema.
Palpe las venas del cuello, note si estn distendidas o no.
Mire y palpe la traquea, note si esta desviada o centrada.
Trax
laceraciones y edema. Palpe y busque la presencia de dolor,
crepitacin
Ausculte el trax y verifique la presencia y simetra del murmullo
vesicular en ambos campos pulmonares
Si los ruidos respiratorios son asimtricos:
Realice percusin torcica y trata de evidenciar la presencia de
timpanismo (neumotrax) o matidez (hemotrax)
Abdomen
Observe y palpe los cuatro cuadrantes del abdomen
Busque por la presencia de deformidad, contusiones,
abrasiones, heridas penetrantes, movimientos paradjicos,
quemaduras, laceraciones y edema.
Palpe y busque la presencia de dolor, note si el abdomen es
blando, depresible o rgido (en tabla)
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
..rr
Pelvis
quemaduras, laceraciones y edema. Palpe y busque la presencia
de dolor, inestabilidad y crepitacin
Comprima la snfisis del pubis y comprima ambas crestas ilacas
Extremidades inferiores
Palpe y busque la presencia de dolor, inestabilidad, crepitacin,
pulso, actividad motora y sensitiva
Extremidades superiores
pulso, actividad motora y sensitiva
Sangramiento
Observe y palpe por sangramiento significativo y trate de
controlarlo
Se debe tratar de evidenciar los sangramientos a medida que se
realiza la evaluacin primaria. No interrumpa la evaluacin si
encuentra sangramiento importante, su compaero debe
controlarlo con presin directa
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
.. ..
Decisin
Usando los datos obtenidos hasta este momento, usted decidir si
se trata de un caso critico o un paciente estable
Si el paciente esta en estado critico, colquelo inmediatamente
en la camilla, realice tratamiento critico, solamente antes del
traslado
Como regla general, todas los tratamientos son realizados en la
ambulancia solo si esta disponible inmediatamente
Si el paciente parece estable, considere el mecanismo de lesin
antes de decidir realizar la evaluacin secundaria en el sitio de
los acontecimientos
Si el paciente esta estable, inmovilice fracturas ante de colocarlo
en la camilla
Aun si el paciente esta estable mueva el paciente a una camilla
antes de realizar la evaluacin secundaria
Examen de la regin posterior del cuerpo
Realcelo durante el traslado a la camilla (tabla espinal)
Palpe y busque la presencia de dolor, inestabilidad, crepitacin
Evaluacin secundaria
Cuando realice la evaluacin secundaria se debe examinar el
paciente desde la cabeza hasta los pies. Todos los pacientes se le
debe realizar evaluacin secundaria, el paciente estable, en el sitio
de los acontecimientos y el paciente critico durante el traslado al
hospital
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
..
Cabeza
Palpe y busque la presencia de dolor, inestabilidad, crepitacin
Busque signo de Battle
Busque sangre u otro lquido en los odos
Busque signo de ojos de mapache
Busque sangre u otro lquido en la nariz
Evale tamao de las pupilas, forma y reactividad a la luz
Busque la presencia de quemaduras en cara, boca y vellos
nasales
Evale si hay cambios en la piel
Palidez
Cianosis
Diaforesis
Reevaluacin del "ABC"
A va area
Aseguerese de tener una va area permeable
Si es un paciente quemado, evale si presenta signos de lesin
de la va area por inhalacin
B respiracin
Evale la frecuencia y tipo de respiracin
C circulacin
Evale el pulso, frecuencia, presin arterial, color de la piel,
condicin y temperatura
Cuello
(Si el collarn ha sido colocado, retire la parte frontal) Evale la
presencia de deformidad, contusiones, abrasiones, heridas
penetrantes, movimientos paradjicos, quemaduras,
laceraciones, edema, dolor, distensin yugular y desviacin de la
traquea
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
..--
Trax
crepitacin
Ausculte el trax y verifique la presencia y simetra del murmullo
vesicular en ambos campos pulmonares
Si los ruidos respiratorios son asimtricos:
Evale y descarte la presencia de neumotrax o hemotrax
Si el paciente esta intubado, asegrese la adecuada posicin del
tubo
Abdomen
Pelvis
inestabilidad y crepitacin
Comprima la snfisis del pubis y comprima ambas crestas ilacas
Extremidades inferiores
pulso, actividad motora, sensitiva y los movimientos activos y
pasivos
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
..--
Extremidades superiores
Comience en la lnea media, luego las clavculas, hombros,
brazos y manos
pulso, actividad motora, sensitiva y los movimientos activos y
pasivos
Reevaluacin
Reevaluacin del nivel de conciencia
Reevaluacin del tamao de las pupilas, forma y reactividad a la
luz
Reevaluacin del "ABC"
A va area
Aseguerese de tener una va area permeable
Si es un paciente quemado, evale si presenta signos de lesin
de la va area por inhalacin
B respiracin
Evale la frecuencia y tipo de respiracin
C circulacin
Evale el pulso, frecuencia, presin arterial, color de la piel,
condicin y temperatura
Abdomen
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
..
Evaluacin de las lesiones
Evale cada una de las lesiones identificadas (laceraciones,
neumotrax, heridas, hemorragias, etc..)
Verifique la adecuada
realizacin de todos los
procedimientos
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
..
anejo de la va area en el paciente traumatizado
La necesidad del manejo de la va area debe ser determinada
rpidamente (las cuales son oral, nasal y/o quirrgica). Ya que una
inadecuada oxigenacin representa el mayor peligro para la vida, sta
debe realizarse manteniendo la alineacin de la Cabeza-cuello-tronco, a fin de
no agravar una lesin de la columna cervical que debe sospescharse en todo
paciente con lesiones al nivel de crneo y de la clavcula. Una vez que se tome
la decisin de controlar y asegurar la va area, se debe elegir la mejor opcin
dependiendo de las necesidades del paciente, las diferentes tcnicas se
enumeraran a continuacin:
M
2) Ventilacin boca a mascara, su gran
desventaja es que proporciona solamente 17%
de oxigeno aunque hay algunas mascaras que
traen dispositivo para administrar oxigeno, se
supera la desventajas de la tcnica de boca a
boca (figura 3-2)
3) baln autoinsuflable, es un ventilador
de volumen fijo que administra un
promedio de 700 cc. Cuando se aplica con
las dos manos puede administrarse 1000
cc. Su desventaja la representa la fuga por
la mascara. Algunas marcas comerciales
traen una bolsa con reservorio lo cual
aumenta el porcentaje de oxigeno a
administrar (figura 3-3)
1) Ventilacin boca a boca, no requiere equipo
y un mnimo de experiencia y entrenamiento, su
gran desventaja es que proporciona solamente
17% de oxigeno, adems que es poco atractivo
el empleo de este mtodo, ya que los paciente
pueden presentar secreciones gstricas, sangre
o combinacin de ambas y la posibilidad de
contraer enfermedades esta presente (figura 3-
1).
Figura 3-1
Figura 3-2
Figura 3-3
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....
..,,
Dentro de las indicaciones para la intervencin de la va area, la ms
inmediata es la obstruccin, que puede ser por sangre, emesis, piezas dentales,
prtesis o por relajacin de los msculos de la base de la lengua. La obstruccin
a su vez puede ser completa o parcial
10
. Si es completa, es silente y ocasiona
asfixia (hipoxemia e hipercapnia), apnea y paro cardaco, por el contrario, si es
parcial, el paciente se presenta con estridor, disnea, disfona, afona o retraccin
intercostal, esto puede ocasionar edema cerebral o pulmonar, agotamiento,
apnea secundaria, paro cardaco y lesiones cerebrales por hipoxia.
Este tipo de obstruccin puede ser manejada a travs de diferentes
tcnicas, dentro de las cuales estn: El Barrido Digital, Aspiracin o la insercin
de una cnula nasofarngea u orofarngea.
Cuando la obstruccin es causada por lesin directa ocurre
desplazamiento de estructuras anatmicas, edema de mucosa, compresin por
hematomas o seccin de la trquea, esta debe manejarse a travs de otras
opciones como son las intubaciones por sus diferentes vas o realizar
directamente una intervencin quirrgica (cricotiroidostomia, traqueostomia).
Los factores que determinan la eleccin son: las lesiones de la columna
cervical, el estado de consciencia, traumatismo facial y traumatismo en la regin
anterior del cuello.
La intubacin nasotraqueal est indicada en la emergencia cuando el
paciente est despierto, cuando hay dificultad para la movilizacin cervical por
trauma espinal, cifosis cervical, cuello corto, trauma dental y fractura del maxilar
inferior. Se encuentra contraindicada en casos de pacientes bajo medicacin
anticoagulante o que padezca de coagulopatias, plipos nasales, trauma nasal o
del maxilar superior.
La intubacin orotraqueal es la tcnica ms usada en situaciones de
emergencia por ser menos laboriosa y difcil que la nasotraqueal, adems de
que puede ser practicada en pacientes con coagulopatias o recibiendo
anticoagulantes.
4) intubacin endotraqueal, es el
mtodo ideal para lograr asegurar la
va area, su desventaja es que debe
ser realizada por personal entrenado
(figura 3-4).
Figura 3-4
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....
..
En caso de que no pueda realizarse prontamente ninguno de estos
mtodos descritos, se podr tratar la obstruccin a travs de una incisin en la
membrana cricotiroidea, es decir, una Cricotirostoma, especficamente cuando
existe un cuerpo extrao o tumor en la va area superior.
La Traqueostoma est indicada para el control prolongado de la va
area y debe ser realizada en condiciones ptimas como las que ofrece un
quirfano, por lo tanto la traqueostoma rara vez es un procedimiento de
emergencia y slo lo es, cuando hay una separacin laringeo-traqueal completa,
a consecuencia de un traumatismo.
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....
raumatismo de trax
Entre las principales causas de muerte de nuestro pas estn las
ocasionadas por los accidentes de vehculo automotor, ocupando los
traumatismo del trax un lugar importante en esta alta mortalidad. La
magnitud del dao no puede ser determinada solamente por la apariencia
externa del mismo. Este puede ser mnimo externamente y de graves
consecuencias internas. Con frecuencia el paciente tiene buen aspecto y
bruscamente presenta shock, con insuficiencia respiratoria seguida de paro
respiratorio y/o cardaco, y en otras oportunidades presentan estado crtico,
desde su inicio, ambos precisan cuidados inmediato.
Fisiopatologa
Las diversas lesiones observadas, se originan por cuatro mecanismos:
N Traumatismos directos.
N Traumatismos por ondas de choque.
N Traumatismos por desaceleracin brusca.
N Traumatismos penetrantes.
N Traumatismos Directos
Son todos los traumatismos por choque directo, con objeto contundentes,
compresiones, aplastamiento. Un choque directo a nivel del trax, puede
provocar una fractura de la caja torcica y dar lugar por impacto directo a
lesiones al nivel de los rganos subyacentes. De forma particular, una contusin
pulmonar o un golpe pericrdico o miocrdico, puede coexistir con un trax
inestable. Sin embargo, es posible observar lesiones intratorcicas por choque
directo sin fractura evidente de la caja torcica en el nio, donde la pared
torcica es particularmente flexible. Al contrario, en el anciano las fracturas de la
caja torcica son frecuentes por un traumatismo mnimo, sin lesiones
subyacentes.
N Traumatismos por onda de choque.
Se corresponde con las lesiones por proyectiles, ondas de choque,
accidentes de trfico con vctimas atrapadas. La existencia de una lesin
intratorcica por onda de choque no es una eventualidad rara; puede observarse
en el curso de explosiones y traumatismo rpidos, en particular por eyeccin.
Una onda de choque cuando se desplaza en un medio adopta una cierta
rapidez, y eventualmente libera de energa la interfase entre los dos medios que
va a atravesar. A nivel del trax existen numerosas interfase entre medios
diferentes; en particular, el alvolo constituye una interfase entre el medio areo
y el medio lquido - slido que forma los septos y los vasos. El paso de una onda
a este nivel, se acompaa de una liberacin de energa muy importante con la
creacin de lesiones a nivel del alvolo. Pueden producirse contusiones
pulmonares bilaterales gravsimas en ausencia de otras lesiones.
N Traumatismos por desaceleracin brusca.
Especificos de los accidentes de transito. Son el resultado de las
diferentes densidades que existen entre los distintos rganos intratorcicos. As
pues, en una desaceleracin brusca, los rganos ms pesados juegan un papel
T
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
rr
de agentes vulnerantes y pueden lesionar las estructuras vecinas (se pueden
observar lesiones pulmonares por desplazamiento del mediastino). lgualmente,
los rganos intratorcico ms pesados pueden arrancar o desprenderse de su
punto de insercin intratorcico (una diseccin artica traumtica, a nivel del
istmo o del mediastino).
N Traumatismos penetrantes.
Se corresponde con lesiones por proyectiles, fragmentos de diversos
tipos, balas y accidentes de transito con vctimas atrapadas. Es preciso clasificar
las heridas penetrantes en cuatro grupos: heridas del corazn, heridas
pulmonares, heridas toraco - abdominales y heridas cervico - torcicas.
Las heridas del corazn son las ms espectaculares, donde la nica
solucin es quirrgica. La vida del herido depende de la rapidez de las acciones
emprendidas y de los contactos previamente establecidos entre el personal de
ambulancia y el equipo de emergencia.
En la heridas pulmonares es preciso distinguir las heridas perifricas y las
centrales. Las heridas perifricas son responsables de alteraciones pleurales,
por lo general neumotrax, hemotrax y hemo - neumotrax considerando como
fundamental conocer que las hemorragias alarmantes son ms de heridas
arteriales parietales que heridas parenquimatosas pulmonares. Las heridas
centrales yuxta - mediastnicas pueden interesar el pedculo pulmonar. Son
particularmente graves cuando afectan a las arterias pulmonares, donde la
hemostasia espontnea no es posible, contrariamente a la que pueda producirse
en la aorta y en los gruesos troncos arteriales sistmicos.
La gravedad de las heridas toraco - abdominales depende de inmediato
de la afectacin de los rganos subdiafragmticos, como el hgado o el bazo y
secundariamente de las heridas de una vscera hueca.
Las heridas crvico - torcica pueden interesar la trquea y/o el esfago,
as como los troncos arteriales supra - articos.
Evaluacin
Los sntomas ms importantes son dificultad respiratoria y dolor torcico,
los signos indicativos de lesin torcica son:
Shock
Hemoptisis
Cianosis
Contusin pared torcica
Trax inestable
Heridas abiertas
Distensin de las venas del cuello
Desviacin de la traquea
Enfisema subcutneo
Ausculte inmediatamente ambos campos pulmonares y evidencie la
presencia de lesiones que comprometen la vida del paciente. Las lesiones
torcicas que comprometen de manera inmediata la vida son:
Obstruccin de la va area
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....
..
Herida succionante de trax
Neumotrax a tensin
Hemotrax masivo
Trax inestable
Taponamiento cardiaco
Las lesiones que potencialmente comprometen la vida son:
Ruptura traumtica de la aorta
Ruptura bronquial
Contusin miocardica
Ruptura del diafragma
Lesin esofgica
Contusin pulmonar
Obstruccin de la va area
Dentro de las indicaciones para la intervencin de la va area, la ms
inmediata es la obstruccin, que puede ser por sangre, emesis, piezas dentales,
prtesis o por relajacin de los msculos de la base de la lengua. La obstruccin
a su vez puede ser completa o parcial. Si es completa, es silente y ocasiona
asfixia (hipoxemia e hipercapnia), apnea y paro cardaco, por el contrario, si es
parcial, el paciente se presenta con estridor, disnea, disfona, afona o retraccin
intercostal, esto puede ocasionar edema cerebral o pulmonar, agotamiento,
apnea secundaria, paro cardaco y lesiones cerebrales por hipoxia.
Este tipo de obstruccin puede ser manejado a travs de diferentes
tcnicas, dentro de las cuales estn: El barrido digital, aspiracin o la insercin
de una cnula nasofarngea u orofarngea.
Cuando la obstruccin es causada por lesin directa ocurre
desplazamiento de estructuras anatmicas, edema de mucosa, compresin por
hematomas o seccin de la trquea, esta debe manejarse a travs de otras
opciones como son las intubaciones por sus diferentes vas o realizar
directamente una intervencin quirrgica (cricotiroidostomia, traqueostomia).
Herida succionante de trax
Este es causado por una herida penetrante en la cavidad torcica y puede
presentarse como un herida succionante, los signos y sntomas son usualmente
proporcionales al tamao del defecto de la pared torcica (figura 4-1).
La respiracin normalmente involucra una presin negativa, que comienza
a generarse dentro del trax en el
momento en que el diafragma se
contrae. As es como el aire a entrar a
travs de la va area superior hacia
los pulmones logrando la expansin de
los mismos. Con una herida presente
en la pared torcica, esta va, que es
de menor resistencia, permitir que el
aire penetre a travs de ella ocupando
Inspiracin Expiracin
Figura 4-1
Corazn
PuImn
Entrada de
aire
SaIida de
aire
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....

el espacio pleural sin entrar a los pulmones, por lo tanto no contribuye con la
oxigenacin de la sangre, la ventilacin se deteriora y se presenta la hipoxia.
Manejo prehospitalario:
1. Asegura la va area
2. Evaluar la extensin de la lesin torcica y ante la presencia de
heridas proceder a cubrirlos con apsitos vaselinados o furacinados
(figura 4-2). Si estas heridas son soplantes, indicativos de trax
abierto, se cubre igual, pero se deja parte de la gasa sin fijar con
adhesivo para que sirva de vlvula unidireccional, es decir, que el aire
salga pero no entre.
3. Administre oxigeno
4. Tome va perifrica
5. Monitorizar ritmo cardiaco
6. Traslade rpidamente a centro hospitalario
Neumotrax a tensin
Esta lesin ocurre, cuando se crea una vlvula unidireccional, ya sea por
un traumatismo cerrado o abierto de trax. El aire entra, pero no puede salir del
espacio pleural. Esto causa colapso del pulmn afectado y presionara sobre el
mediastino, con la resultante de la perdida del retorno venoso al corazn por
parte de la vena cava inferior y superior. Adems produce desviacin de la
traquea y el mediastino y compromete la ventilacin del otro pulmn (figura 4-3).
Los signos clnicos del neumotrax a tensin son:
Distensin venas
deI cueIIo
Desviacin
de traquea
PosibIe enfisema
subcutneo
Cianosis
Timpanismo aI percutir,
murmuIIo vesicuIar o
ausente
Figura 4-2
Figura 4-3
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....
--
disnea
ansiedad
taquipnea
disminucin del murmullo vesicular
timpanismo al percutir el trax del lado afectado
hipotensin
distensin de las venas del cuello
La desviacin de la traque es un signo tardo y su ausencia no descarta la
presencia del neumotrax a tensin.
1. Asegure va area
2. Administre una oxigeno a altas concentraciones
3. Realice descompresin del neumotrax, las indicaciones son:
Perdida del pulso radial
Perdida de la conciencia
Distress respiratorio y cianosis
Si usted no esta autorizado a realizar esta maniobra, temporal, pero
salvadora, traslade inmediatamente el paciente al hospital para la colocacin de
un tubo torcico
5. Traslade rpidamente el paciente al hospital
Hemotrax masivo
Sangre en la cavidad pleural es un hemotrax. Un hemotrax masivo ocurre
como resultado de por lo menos 1500 cc de sangre dentro de la cavidad
torcica. Cada cavidad torcica puede contener hasta 3000 cc de sangre. La
causa ms frecuente de hemotrax masivo es el traumatismo cerrado y que el
traumatismo penetrante o abierto. A medida que la sangre se acumula dentro del
espacio pleural, el pulmn afectado es comprimido hacia un lado. Si se acumula
mucha sangre (que es raro), el mediastino ser desviado. La perdida de sangre
se complica con hipoxemia.
Los signos y sntomas de hemotrax masivo son producidos por
hipovolemia y compromiso respiratorio. El paciente puede estar hipotenso por la
perdida de sangre y por la compresin del corazn y grandes vasos. Ansiedad y
confusin son producto de la hipovolemia e hipoxemia. Las venas del cuello esta
colapsadas por la profunda hipovolemia, pero raramente pueden estar
distendidas por la compresin del mediastino, otro signo de hemotrax es la
disminucin del murmullo vesicular y matidez a la percusin del hemitorax
afectado (figura 4-4).
1. Asegure la va area
2. Transporte rpidamente a centro hospitalario
3. Tome va perifrica y administre lquidos para mantener la presin
arterial perifrica entre 90 y 100 mmhg
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....
--
Trax inestable
Esto ocurre cuando tres o ms costillas adyacentes son fracturada en por
lo menos dos partes, dando como resultado un segmento de la pared torcica
que no tiene continuidad con el trax. Puede producirse inestabilidad lateral o
anterior (separacin esternal); en la fractura de arcos costales posteriores,
generalmente no se presenta trax inestable ya que este es evitado por la gran
masa muscular presente. El segmento inestable tiene un movimiento paradjico
con respecto al resto del trax
(figura 4-5 y figura 4-6); el
paciente como consecuencia
del impacto recibido presenta
contusin pulmonar, hipoxia y
el riesgo de sufrir neumotrax
o hemotrax. La palpacin del
trax evidenciara crepitacin y
movimiento respiratorio
paradjico.
3. Asista la ventilacin o intube de ser necesario. Recuerde que el
neumotrax puede estar asociado y la descompresin puede ser
necesaria
4. Traslade rpidamente al hospital
5. Tome va perifrica, limite la administracin de soluciones, evite la
sobre carga de volumen, ya que esta puede empeorar la hipoxemia.
6. Estabilice el segmento inestable con presin manual y coloque
compresas con adhesivo en la pared torcica afectada (figura 4-7).
Cianosis
Venas de cueIIo
coIapsadas
MurmuIIo vesicuIar
disminuido o ausente,
matidez a Ia percusin
DificuItad
respiratoria,
signo tardo
Shock, pieI
fra, pIida
Figura 4-4
Inspiracin Expiracin
Figura 4-5
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....
7. Monitorice el ritmo cardiaco ya que el la contusin cardiaca esta

asociada frecuentemente.
Esto es usualmente debido a lesin penetrante, el saco pericardico no es
una membrana elstica, la sangre se colecta rpidamente entre el corazn y el
pericardio y los ventrculos son comprimidos. Una pequea cantidad de sangre
puede comprometer el gasto cardiaco. A medida que la compresin de los
ventrculos aumenta, el corazn es incapaz de llenarse y el gasto cardiaco
disminuye. l diagnostico de taponamiento cardiaco clsicamente descansa en
la triada de hipotensin, distensin de venas del cuello y ruidos cardiacos
disminuidos, el paciente puede tener pulso paradjico. Si el paciente pierde su
pulso perifrico durante la inspiracin, esto es sugestivo de pulso paradjico y de
DoIor severo en
sitio de Ia Iesin
Movimiento paradjico
deI trax
Cianosis
DificuItad
respiratoria
Deformidad y crepitacin
sobre Ios arcos costaIes
fracturados
Figura 4-6
Figura 4-7
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....
taponamiento cardiaco. l diagnostico diferencial a descartar rpidamente es el

de neumotrax a tensin (en taponamiento cardiaco, el paciente estar en shock
con una traquea central y murmullo vesicular presente y simtrico) (figura 4-8).
Manejo perifrico:
1. Asegure la va area y administre oxigeno
2. Tome va perifrica y administre lquidos para mantener la presin
arterial perifrica entre 90 y 100 mmhg
3. Traslade rpidamente al paciente a centro hospitalario
Ruptura traumtica de aorta
Esta es la causa ms comn de muerte en accidentes de vehculo
automotor o cada de alturas, 90% de estos pacientes fallece inmediatamente.
Los que sobreviven, se salvan por un pronto diagnostico y tratamiento
quirrgico. La ruptura traumtica de la aorta torcica es debido a lesiones por
desaceleracin, donde el corazn y el cayado de la aorta son movidos
violentamente, producindose desgarro del ligamento arterioso. Es importante
informar sobre el mecanismo de lesin, lnfrecuentemente, el paciente se puede
presentar con hipertensin en los miembros superiores y disminucin del pulso
en miembros inferiores.
1. Asegura la va area
Lesin de traquea o el rbol bronquial
Estas lesiones pueden resultar de heridas penetrantes o no penetrantes.
Lesiones penetrantes de la va area superior frecuentemente estn asociados
con lesiones de grandes vasos y destruccin de tejido subyacente. El
traumatismo contuso usualmente rompe la traquea o bronquio principal cerca de
MurmuIIo vesicuIar
presente, simtrico,
sin agregados
Bajo gasto
cardiaco y aIta
presin venosa
Traquea centraI
Sangre en saco
pericardico que comprime
aI corazn e impide eI
buen IIenado ventricuIar
Venas deI cueIIo
distendidas
EI taponamiento
cardiaco es
diagnosticado por
distensin de Ias
venas deI cueIIo,
hipotensin y
puIso debiI
Figura 4-8
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
,,
la carina. Los signos de traumatismo contuso o penetrante incluyen: enfisema
subcutneo en trax, cara o cuello asociado a hemotrax o neumotrax.
Contusin miocardica
Esta es una lesin potencialmente letal como resultado de un
traumatismo cerrado de trax. La lesin contusa en la cara anterior del trax es
transmitida del esternn al corazn que se encuentra inmediatamente detrs de
este (figura 4-9).
Lesiones cardiacas por este mecanismo puede incluir:
Ruptura valvular
Ruptura cardiaca
Contusin miocardica
La contusin miocardica es bsicamente la misma lesin que ocurre en el
infarto agudo y se presenta con dolor torcico, arritmia o shock cardiogenico
(raro). El dolor torcico puede ser difcil de diferenciar del dolor
musculoesqueletico como resultado del traumatismo sufrido, todos los paciente
con traumatismo contuso en trax debe ser considerado que presenta contusin
cardiaca, hasta que se demuestre lo contrario.
3. Monitorice el ritmo cardiaco
4. Trate las arritmias si estas estn presentes
Ruptura del diafragma
La ruptura del diafragma puede producirse por un aumento sbito de la
presin intraabdominal, como la producida por el cinturn de seguridad o una
patada en el abdomen, la cual puede lacerar el diafragma y producir la
herniacin del contenido abdominal en la cavidad torcica. Esto ocurre con mas
frecuencia sobre el lado izquierdo, ya que el hgado protege el hemidiafragama
derecho. Las lesiones penetrantes tambin pueden producir agujeros en el
diafragma, pero estos tienden a ser pequeos.
Figura 4-9
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
La hernia diafragmatica traumtica tiende a ser de difcil diagnostico aun

en el hospital, el paso del contenido abdominal hacia la cavidad torcica, puede
producir marcada dificultad respiratoria, el murmullo vesicular puede estar
disminuido y pueden auscultarse ruidos hidroaereos.
Lesin esofgica
Esta lesin usualmente es producida por traumatismo penetrante. Su
manejo esta asociado con lesiones de la va area y vasculares, las cuales son
ms evidentes que las lesiones esofgicas; sin embargo esta lesin esofgica es
letal si no es reconocida en el hospital.
Contusin pulmonar
Esta lesin es comn a los traumatismos no penetrantes de trax, elcual
puede causar hipoxemia. El manejo consiste en intubacin (si esta indicada),
administracin de oxigeno, toma de va perifrica y traslado rpido del paciente.
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raumatismo abdominal
Las lesiones del abdomen usualmente son descritas como
traumatismo cerrado o no penetrante y traumatismo penetrante o abierto.
El mecanismo de lesin en el traumatismo abdominal cerrado viene
determinado por mecanismo de desaceleracin y por fuerzas de compresin.
Este patrn se observa en accidentes de trnsito, cadas de altura y agresiones
personales con objetos contundentes, que son los mecanismos ms frecuentes
en el trauma cerrado. Las vsceras macizas son las ms frecuentemente
lesionadas en el trauma abdominal cerrado ya que la energa de desaceleracin
y compresin tiende a fracturar la cpsula y producir lesiones del parnquima,
tambin se observa desgarros en las zonas fijas del tracto gastrointestinal, tales
como raz del mesenterio, ngulos del colon, etc. La ruptura de una vscera
maciza nos da un cuadro de hemorragia interna con shock, bien sea de forma
inmediata, en un tiempo, o en forma tarda, formando el hematoma subcapsular,
en dos tiempos. Este segundo tiempo es de 24, 48, 72 horas. La ruptura de una
vscera hueca se va a manifestar con dolor abdominal, casi siempre ms
intenso en determinados sitios, con defensa abdominal y con disminucin o
ausencia de los ruidos intestinales.
Otro mecanismo descrito en el trauma cerrado es el fenmeno de asa
cerrada, en el cual el aire contenido en una vscera hueca, por compresin no
puede ser desplazado y produce estallido; esto se ha observado en duodeno y
sigmoides.
El trauma abdominal abierto es el ms frecuente en nuestro medio, el
mecanismo ms usual son las heridas por arma de fuego y por arma blanca; en
el 80 a 90% de las veces ocurren lesiones a las vsceras, en estos casos el
patrn de lesin viene dado por la trayectoria y ubicacin de la lesin, siendo los
rganos ms frecuentemente lesionados el intestino delgado y colon, pero
cualquier elemento pudiera estar comprometido en este tipo de lesiones. Estas
lesiones penetrantes son fciles de diagnosticar, pero es difcil evaluar si hubo
penetracin o no a la cavidad peritoneal, si hay certeza de que hay penetracin,
est paciente debe ir de inmediato a pabelln para una laparotomia exploradora.
Los pacientes con traumatismos no penetrantes son ms difciles de
evaluar. Los signos y sntomas de la lesin intraabdominal pueden ser
enmascarados por lesiones en otras partes del cuerpo. La presencia de costillas
fracturadas con rigidez muscular local secundaria hace difcil el examen de la
pared abdominal. Una lesin seria del sistema nervioso central puede asimismo
enmascarar cualquier hallazgo en la pared abdominal.
Regiones anatmicas
En el traumatismo abdominal, es til dividir el abdomen en tres
compartimentos:
El peritoneo
El retroperitoneo
La pelvis
T
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....
--rr
La cavidad peritoneal podemos
dividirla en un segmento intratoracico
y un segmento abdominal. El
segmento intratoracico o abdomen
intratoracico, es la regin cubierta por
el trax y contiene a parte del hgado,
estomago, bazo, colon transverso y
diafragma. El diafragma en una
espiracin puede ascender hasta el
4to espacio intercostal, a la altura
del pezn; por lo cual se debe
sospechar de lesin abdominal ante
cualquier lesin penetrante por
debajo del 4 espacio intercostal, as
como en cualquier lesin contusa que
produzca fractura de las ultimas
costillas (figura 5-1).
El retroperitoneo contiene
aorta, cava, pncreas, riones,
urteres, as como porciones del
colon y duodeno. Estas lesiones
son difciles de reconocer, ya que el
examen fsico y los mtodos
diagnsticos ms frecuentemente
utilizados pueden fallar en detectar
estas lesiones (figura 5-2).
La pelvis contiene el recto, la
vejiga, los vasos iliacos y en la
mujer los genitales internos: tero,
trompas y ovarios. La fractura de los
huesos de la pelvis puede producir
hematomas retroperitoneales de
importancia, as como hemorragia
exanguinante (figura 5-3)
1. Evale el mecanismo de lesin.
2. Realice evaluacin primaria
3. Tom va perifrica y mantenga
presin arterial entre 90 - 100 mmhg
4. Traslade al paciente rpidamente
Si encontramos un paciente con una herida penetrante en abdomen, con
las vsceras protruyendo a travs de la herida, cubra estas con gasas o
compresas hmedas con solucin salina o agua, no permita que se sequen, no
Inspiracin Espiracin
Figura 5 -1
Cavidad
peritoneaI
Cavidad
retroperitoneaI
Figura 5-2
Figura 5-3
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....
--..
introduzca las vsceras a la cavidad abdominal y cubralas con vendas o gasas
como se demuestra en la figura(figura 5-4).
Figura 5-4
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....
--
hock
La normal perfusin de los tejidos requiere el funcionamiento de
cuatro componentes (figura 6-1):
1. Un sistema vascular para entregar sangre oxigenada, a todo el
organismo
2. Un adecuado sistema de intercambio de aire en los pulmones para
permitir al oxigeno entrar en la sangre
3. Un adecuado volumen de liquido en sistema vascular, incluyendo
clulas sanguneas y plasma
4. El buen funcionamiento de una bomba: el corazn
Todos los tejidos requieren de oxigeno. El Shock puede definirse como un
trastorno complejo del flujo sanguneo que se caracteriza por una reduccin de
la perfusin hstica y del aporte de oxgeno por debajo de los niveles mnimos
necesarios para satisfacer la demanda de los tejidos, lo que conduce a la
acidosis y finalmente a la muerte celular, a pesar de la intervencin de
mecanismos compensadores. El cuadro clnico se caracteriza habitualmente por
alteracin mental, hipotensin relativa, taquicardia, taquipnea, oliguria, acidosis
metablica, pulsos ausentes o dbiles, palidez, diaforesis y piel fra.
Evaluacin, signos y sntomas
Cuando consideramos el concepto de shock, debe entenderse que el
shock es una condicin que se puede observar durante la evaluacin de un
paciente. El diagnostico inicial de estado de shock puede hacerse partiendo de
los hallazgos realizados durante la evaluacin. Los signos y sntomas clsicos
asociados con shock hemorrgico son:
Debilidad: causado por la hipoxia y acidosis de los tejidos
Sed: causado por la hipovolemia (especialmente con relativa poca
cantidad de sangre en los vasos sanguneos)
Palidez: causada por la vasoconstriccin inducida por catecolaminas
y/o perdida de glbulos rojos
Taquicardia: causada por el efecto de las catecolaminas sobre el
corazn
Taquipnea: causada como respuesta a stress, catecolaminas, acidosis
e hipoxia
S
Figura 6-1
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-- --
Diaforesis: causada por el efecto de las catecolaminas sobre las
glndulas sudoriparas
Disminucin de la diuresis: causada por hipovolemia, hipoxia y
catecolaminas
Disminucin de los pulsos perifricos: causado por vasoconstriccin,
taquicardia y perdida del volumen sanguneo
Hipotensin: causado por hipovolemia, tanto absoluta como relativa
Alteracin del sensorio (confusin, apata, combativo, inconsciencia):
causada por disminucin de la perfusin cerebral, acidosis y
estimulacin de las catecolaminas
Paro cardiorespiratorio: causado por falla de rganos crticos,
secundario a perdida de sangre y/o lquidos, hipoxia y ocasionalmente
arritmias causado por estimulacin de catecolaminas
En resumen, muchos de estos sntomas de hemorragia clsica asociada a
shock, son causados por liberacin de catecolaminas. Cuando los
quimioreceptores cerebrales detectan que no hay suficiente oxigeno en los
tejidos, enva mensajes al sistema nervioso simptico y la glndula suprarrenal,
las cuales incrementan la circulacin de catacolaminas (adrenalina y
noradrenalina). Estas catecolaminas circulantes causan taquicardia, ansiedad,
diaforesis y vasoconstriccin. La vasoconstriccin produce disminucin de la
circulacin de la sangre hacia la piel y la desva hacia los rganos vitales,
causando inicialmente elevacin de la presin arterial y palidez cutneo mucosa.
La disminucin de la perfusin causa debilidad y sed inicialmente, luego
disminucin del nivel de conciencia (confusin, apata o combatividad), empeora
la palidez, hipotensin e inconsciencia seguido de para cardiorespiratorio.
A medida que el shock continua, la hipoxia prolongada de los tejidos
empeora la acidosis, esta acidosis puede disminuir la respuesta a las
catecolaminas, lo cual puede resultar en una cada de la presin arterial.
Eventualmente, la hipoxia y la acidosis causan arritmias cardiacas y muerte. La
respuesta a la hemorragia posttraumatica varia de paciente en paciente, muchos
pacientes tendrn el siguiente patrn clsico de shock "temprano" y "tardo":
Shock "temprano" (perdida aproximada del 15% al 25% del volumen
sanguneo): suficiente para producir estimulacin ligera a moderada de
taquicardia, palidez, pulso dbil, sed, debilidad y posiblemente retardo
en el llenado capilar.
Shock "tardo" (perdida aproximada del 30% al 40% del volumen
sanguneo): suficiente para causar hipotensin as como tambin otros
sntomas de shock hipovolemico enunciados anteriormente.
Durante la evaluacin primaria el shock "temprano" se presenta con pulso
rpido, palidez y diaforesis, mientras que el shock "tardo" puede presentarse
con pulso dbil o perdida de pulso perifrico. Previamente se pensaba que la
determinacin del llenado capilar era til para detectar shock "temprano".
Estudios han demostrado que el llenado capilar tiene una alta correlacin con el
shock "tardo" y es de poco valor para determinar shock "temprano".
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Clasificacin de estados de shock
Los estados de shock ms comnmente observados en pacientes
politraumatizados son los asociados con hemorragias e hipovolemia; hay otras
tres causas mayores de shock traumtico. Estos cuatro estados de shock se
clasifican de acuerdo a sus causas de la siguiente manera:
Shock de bajo volumen (hipovolemia absoluta): causado por
hemorragia, u otro perdida de lquido corporal
Shock de alto volumen (hipovolemia relativa): causada por
lesin medular, sincope, traumatismo de crneo severo, lesin
vasomotora por hipoxia
Shock mecnico (obstructivo): causado por taponamiento
pericardico o neumotrax a tensin
Shock hipoxemico: causado por insuficiencia respiratoria por
lesin de las vas area obstruccin/ruptura
Shock de bajo volumen (hipovolemia absoluta)
La perdida de sangre por una lesin es llamada hemorragia post
traumtica. La cantidad de sangre en volumen que los vasos sanguneos
pueden contener, es mayor de lo que actualmente fluye por estos. El sistema
nervioso simptico mantiene los vasos contraidos, reduciendo as su volumen y
manteniendo la presin sangunea lo suficientemente elevada para perfundir
rganos vitales. Si se pierde un volumen de sangre, los receptores que se
encuentran en los grandes vasos, disparan un estimulo a la glndula suprarrenal
y al sistema nervioso simptico a fin de secretar catecolaminas, lo cual causara
vasoconstriccin a fin de mantener presin de perfusin al cerebro y corazn. Si
la pedida de sangre es leve, el sistema simptico puede contraer el espacio
vascular lo suficiente para mantener la presin arterial, pero si la perdida de
sangre es severa, el espacio vascular no puede ser contrado lo suficiente como
para mantener la presin arterial y ocurre hipotensin.
Shock de alto volumen (hipovolemia relativa)
Como se menciono anteriormente, la cantidad de volumen de sangre que
los vasos pueden contener, es mayor que el volumen normal de sangre que
fluye por estos, siendo el sistema nervioso simptico el que mantiene la presin
de perfusin cerebro - corazn. Cualquier cosa que altere el normal
funcionamiento, se pierde la vasoconstriccion normal del lecho vascular,
hacindolo mas "grande" para la cantidad normal de sangre. Si los vasos
sanguneos se dilatan, los 5 litros de sangre que en promedio posee una
persona adulta, sern insuficientes para mantener una adecuada perfusin de
los rganos, producindose una hipovolemia relativa o shock de alto volumen,
como el sndrome sptico y el shock neurogenico o shock espinal.
El shock neurogenico ocurre tpicamente despus de una lesin de
medula espinal. Las catecolaminas circulantes pueden preservar la presin
arterial por corto tiempo, la falta de continuidad del sistema nervioso simptico
produce perdida del tono vascular normal y de la capacidad para compensar
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cualquier hemorragia presente. Estos pacientes se presentaran (al contrario de
otros pacientes con hemorragia) con piel clida, seca (debido a parlisis
vasomotora y vasodilatacin), con frecuencia cardiaca y presin arterial dentro
de limites normales. El paciente puede presentarse con parlisis motora o dficit
sensitivo correspondiente al nivel medular de la lesin. Adems puede
evidenciarse disminucin de los movimientos de los msculos del trax o
simplemente observar movimientos del diafragma. El punto importante es que
esta forma de estado de shock no se presenta como el cuadro tpico de shock
hemorrgico, aun cuando este asociado a una hemorragia severa. Por lo tanto
de evaluacin neurolgica es importante, ciertas sobre dosis incluyendo la
intoxicacin etlica, pueden producir vasodilatacin e hipovolemia y muchas
lesiones se producen despus de la ingesta de estas sobre dosis.
Shock mecnico u obstructivo
En estado de reposo el corazn tiene un gasto cardiaco aproximado de 5
lts de sangre por minuto. Esto quiere decir, que recibe tambin 5 lts de sangre
por minuto. Por lo tanto, cualquier condicin traumtica que disminuya o evite el
retorno venoso, puede causar shock por disminucin del gasto cardiaco;
igualmente, cualquier cosa que obstruya el flujo de sangre desde el corazn
puede causar shock. Las siguientes condiciones traumticas pueden causar
shock:
Neumotrax a tensin: se llama as porque el aire en el espacio pleural (entre
el pulmn y la pared del trax) se encuentra a alta presin, y esta presin
positiva se transmite al corazn derecho (ventrculo derecho) y reduce y/o
evita el retorno venoso. Desviando las estructuras del mediastino, tambin se
puede disminuir el retorno venoso.
Taponamiento cardiaco: ocurre cuando se llena de sangre el saco pericardico
por lesin cardiaca, la sangre se colecta rpidamente entre el corazn y el
pericardio y los ventrculos son comprimidos. A medida que la compresin de
los ventrculos aumenta, el corazn es incapaz de llenarse y el gasto
cardiaco disminuye.
Contusin miocardica: puede producir disminucin del gasto cardiaco porque
el corazn pierde su habilidad de contraerse, por lesin directa sobre el
msculo cardiaco
Shock hipoxemico
Cuando una aspiracin masiva, contusin pulmonar, neumotrax, ruptura
u obstruccin de la va area o insuficiencia respiratoria sigue o acompaa una
lesin del aparato respiratorio (pulmones), estos pueden fallar en mantener una
adecuada oxigenacin sangunea. Por lo tanto, aun en ausencia de excesivo
sangramiento, obstruccin mecnica al flujo sanguneo, falla del sistema
nervioso simptico, la perfusin a los tejidos puede estar crticamente
comprometida. Las causas ms comn de hipoxemia son:
Bronco aspiracin (sangre, vmito, etc.)
lnsuficiencia respiratoria por trax inestable
Lesin medula espinal
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lntoxicacin previa (drogas)
Ruptura va area
Neumotrax
Hernia diafragmatica
Pacientes con traumatismo crneo enceflico pueden parecer que
respiran sin problemas, pero ellos pueden tener hipoxemia debido a alteraciones
del patrn respiratorio.
Tratamiento de la hemorragia post traumtica
El manejo prehospitalrio del paciente en shock se clasifica en dos
categoras:
Pacientes con sangramiento que se puede controlar (ejemplo: lesin
de extremidades)
Pacientes con sangramiento que no se puede controlar (ejemplo:
hemorragia interna)
Manejo prehospitalario del paciente con sangramiento que se puede controlar:
Detenga la hemorragia por presin directa, solamente en
circunstancias extremas aplique torniquete.
Si el paciente presenta evidencias clnicas de shock, que persiste a pesar
del control directo del sangramiento:
Coloque al paciente en posicin de tremdelenburg
Administre oxigeno entre 12 - 15 lts por minuto
Coloque pantaln antishock de ser necesario y tenerlos a mano
Tome va perifrica y coloque solucin ringer lactato o solucin
fisiolgica, administre un bolo de 20 ml/kg rpidamente y reevalue
nuevamente. Si los sintamos de shock persisten, contine
administrando solucin ringer lactato o solucin fisiolgica en bolo y
reevalue. En algunos casos de hemorragia severa, debido a la perdida
sustancial de sangre el suministro de oxigeno a los tejidos es bajo
(hipoxemia) y por lo tanto signos y sntomas de shock persistirn, a
pesar del control de la hemorragia y de la administracin de
soluciones. Estos pacientes necesitan una transfusin sangunea.
Monitoree el ritmo cardiaco y coloque oximetro de pulso
Reevalue frecuentemente
Traslade rapidamente a centro hospitalario
Paciente con sangramiento que no se puede controlar:
Aplique presin directa, como sea posible, sobre el sitio de la
hemorragia (ejemplo: hemorragia por arteria femoral, hemorragia
facial).
Coloque torniquete sobre la extremidad sangrante, solamente como
medida extrema para detener el sangramiento
No utilice pantaln antishock
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--,,
Tome va perifrica y administre solucin ringer lactato o solucin
fisiolgica, solo para mantener una adecuada perfusin perifrica
(perfusin perifrica adecuada, puede definirse como productora de
pulso perifrico, mantenedor del nivel de conciencia y una adecuada
presin arterial)
Traslade rpidamente a centro hospitalario
Paciente con sangramiento que no se puede controlar (hemorragia interna):
Coloque torniquete sobre la extremidad sangrante, solamente como
medida extrema para detener el sangramiento
No utilice pantaln antishock
Tome va perifrica y administre solucin ringer lactato o solucin
fisiolgica, solo para mantener una adecuada perfusin perifrica
(perfusin perifrica adecuada, puede definirse como productora de
pulso perifrico, mantenedor del nivel de conciencia y una adecuada
presion arterial)
Traslade rpidamente a centro hospitalario
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raumatismo de columna vertebral
La medula espinal (contenida en la columna vertebral) es un
conductor elctrico, es una extensin del
tallo cerebral que se continua hacia abajo
hasta la primera vertebral lumbar. Este cordn tiene
de 10 a 13 mm de dimetro y esta suspendido en el
medio de la columna vertebral. Este cordn es
suave y flexible, siendo baado por lquido
cefalorraquideo por todo su trayecto, (figura 7-
1)dndole as algn tipo de proteccin. El cordn
esta compuesto de ramas especificas o tractos
nerviosos, los cuales pasan por debajo del canal
vertebral, dividindose luego en dos races
nerviosas (figura
7-2). La
integridad de la
medula espinal,
es evaluada por
medio de la determinacin de la funcin
motora, sensitiva y refleja. La medula espinal
es adems un centro integrador del sistema
nervioso autnomo, cuyas funciones es
asistir en controlar la frecuencia cardiaca, el
tono de los vasos sanguneo y el flujo de
sangre a la piel. Lesin a la medula espinal
traer como resultado "shock espinal".
Una columna vertebral sana, puede ser
sometida a condiciones severas y mantener su integridad y no sufrir dao. Pero
ciertos mecanismos de lesin, pueden sobrepasar los medios de defensa,
lesionando la columna vertebral y la medula espinal. Los mecanismos ms
comunes son hiperextensin, hiperflexin, compresin y rotacin; raramente las
flexiones laterales y los estiramiento lesionaran la medula espinal.
Las lesiones a la columna vertebral se presentan de diferentes formas, el
dolor es el sntoma principal, pero este puede estar ausente o no es notado por
el paciente, porque puede estar enmascarado por otra lesin ms dolorosa.
Puede presentar espasmo muscular, si hay lesin individual de una raz
nerviosa, esta se presentara con dolor localizado, parlisis o perdida de la
sensibilidad.
Las lesiones de la medula espinal son desvastadoras, son ms frecuentes
en los pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 30 aos, los agentes
en orden de frecuencia son: accidentes de transito, cadas y los deportes. Al
lesionarse la medula, se produce una interrupcin de la transmisin de impulsos
nerviosos, manifestndose como perdida de la funcin motora, perdida de la
sensibilidad, reflejos y/o shock medular. Lesin primaria ocurre en el momento
mismo de la lesin y es el dao directo a la medula por aplastamiento,
T
Figura 7-1
Figura 7-2
MeduIa
espinaI
Cuerpo
vertebraI
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....
--
desgarramiento, seccin completa o incompleta, o perdida de la perfusin
sangunea. Estos daos son irreversibles a pesar de los mejores tratamientos.
Descripcin Diagrama EjempIos
Hiperextensin
Movimiento posterior
excesivo de la cabeza o
cuello
Cara hacia al
parabrisas en colisin
de vehculos.
Anciano que cae al
piso
Salto de cabeza sobre
ro o piscina con poca
cantidad de agua
Hiperflexin
Movimiento anterior
excesivo de la cabeza
sobre el trax
Persona lanzada
desde caballo o
motocicleta.
Salto de cabeza sobre
ro o piscina con poca
cantidad de agua
Compresin
El peso de la cabeza o
pelvis, son trasladado
hacia el cuello o pelvis
Cada de altura entre
3 a 6 metros o mas,
sobre los pies o
cabeza
Rotacin
Excesiva rotacin del
torso o cabeza y cuello,
movindose de un lado
contra el otro
Vuelco por accidente
de vehculo automotor
Accidente de
motocicleta
Flexin lateral
Fuerza directa lateral
sobre la columna
vertebral
Colisin lateral de
vehculos automotor
Cadas
Estiramiento
Estiramiento excesivo de
la columna y medula
espinal
Ahorcamiento
Colocacin
inapropiada del
cinturn de seguridad
Dao secundario ocurre por lesin de los vasos que rodean a la medula,
produciendo edema, compresin por hemorragia, hipotensin o hipoxia. Los
esfuerzos estn dirigidos a la prevencin del dao secundario.
Las lesiones a la medula espinal cervical pueden producir shock medular.
El shock medular es una alteracin del sistema nervioso autnomo, el cual
Cuadro 7-1
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....
--rr
regula el tono vascular y el gasto cardiaco, clsicamente el pacientes esta
hipotenso, con piel normotermica sin palidez y una frecuencia cardiaca dentro de
limites normales con tendencia a la bradicardia. En un paciente saludable, la
presin arterial es mantenida por una liberacin controlada de catecolaminas
(adrenalina y noradrenalina) de la glndula suprarrenal. Las catecolaminas
producen vasocostriccin de los vasos sanguneos, aumentan la frecuencia y la
fuerza de contraccin cardiaca y estimula las glndulas sudoriparas. Receptores
en la arteria aorta y las cartidas, monitorean la presin arterial. El cerebro y la
medula espinal envan seales a la glndula suprarrenal para que liberen
catecolaminas y mantengan la presin arterial dentro de limites normales. En el
shock puramente hemorrgico, estos receptores detectan el estado
hipovolemico y compensan constriendo los vasos sanguneos y la frecuencia
cardiaca. As los altos niveles de catecolaminas producen palidez cutnea,
taquicardia y sudoracin. El mecanismo de shock medular es todo lo contrario,
no hay perdida de sangre, pero no hay seal hacia las glndulas suprarrenales,
as que las catecolaminas no son liberadas, producindose entonces, paciente
con hipotensin, piel normotermica sin palidez y una frecuencia cardiaca dentro
de limites normales con tendencia a la bradicardia. El paciente politraumatizado
puede tener shock hemorrgico y shock medular. El shock medular es un
diagnostico que se hace por descarte, luego de haber descartado otros causas
potenciales de shock.
Manejo del paciente
Basado en el mecanismo de lesin, es importante mantener la alineacin
de la cabeza y el cuello en posicin neutral, el cuello debe mantenerse
estabilizado (figura 7-3) hasta colocar al paciente en una tabla espinal, colocado
el collarn cervical e inmovilizado la cabeza. En general cualquier paciente con
traumatismo a nivel de las clavculas debe ser tratado como si tuviera lesin
cervical, hasta demostrarse lo contrario.
Sospeche de lesin torcica o lumbar en cualquier accidente por
desaceleracin o lesiones directas al torso. lnmovilice columna cervical con
collarn y coloque en tabla espinal a cualquier paciente que halla sufrido un
accidente automovilstico, explosin, traumatismo de crneo o lesin en cuello.
El shock medular se trata igual que el shock hemorrgico
Ya que puede
haber Iesin de
coIumna cervicaI,
no use eI mtodo
normaI para abrir Ia
va area
Mtodo modificado
para Ia subIuxacin
deI maxiIar inferior,
para permeabiIizar
Ia va area
Figura 7-3
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....
--..
raumatismo de crneo
Los accidentes de trnsito son todava una importante causa de
muerte en el pas y la mayora de las incapacidades y muertes en los
pacientes politraumatizados son
secundarias a trauma de crneo.
Aproximadamente el 40% de los pacientes
politraumatizados tienen lesiones del
sistema nervioso central. El crneo es un
espacio cerrado con un volumen
relativamente constante, este volumen est
constituido por: cerebro 80%, lquido
cefalorraqudeo (L.C.R.) 10% y el 10%
restante corresponde a sangre cerebral
(figura 8-1).
La mayora de las lesiones
cerebrales, no son por lesiones directas al
cerebro, pero ocurre como resultado de
fuerzas externas aplicadas contra el crneo,
o de movimientos del cerebro dentro del
crneo. En lesiones de desaceleracin la cabeza generalmente golpea un objeto
como el parabrisas de un automvil, lo cual produce desaceleracin sbita del
crneo, el cerebro continua su movimiento, impactando primero con el crneo en
su direccin original y rebotando luego, para golpearse en el lado opuesto. As
las lesiones en el cerebro ocurren en el rea de impacto original (golpe) o en el
lado opuesto (contragolpe). La respuesta inicial del cerebro lesionado, es el
edema, la contusin causa vasodilatacin, lo cual aumenta el flujo de sangre al
rea lesionada y esta acumulacin de sangre ocupa espacio y produce un
aumento de la presin del tejido cerebral circundante. Ya que el crneo es un
espacio cerrado con un volumen relativamente constante, al haber un aumento
en el flujo sanguneo y edema, se produce un aumento de presin intracraneana
y disminucin del flujo de sangre al cerebro. El aumento del agua cerebral
(edema) no ocurre inmediatamente, pero se desarrolla entre las 24 y 48 horas.
Esfuerzos tempranos en mantener la perfusin cerebral pueden ser salvadores.
El nivel de CO
2
en sangre afecta el flujo de sangre cerebral, el nivel normal de
CO
2
es de 35 a 40 mmhg. Un aumento en el nivel de CO
2
(hipoventilacin)
promueve una vasodilatacin cerebral y aumento del edema, mientras que una
disminucin del CO
2
(hiperventilacin) produce una vasoconstriccin e isquemia
cerebral. Hasta hace poco, s penso que la hiperventilacin, en el paciente con
traumatismo de crneo, disminua el edema cerebral y mejoraba el flujo
sanguneo. Recientemente se ha demostrado que la hiperventilacin
actualmente tiene poco efecto sobre el edema cerebral, pero produce una
significante disminucin de la perfusin cerebral por la vasoconstriccin,
causando hipoxia cerebral. La hipoventilacin y la hipoxia aumentan la
mortalidad. Mantener una adecuada ventilacin (no-hiperventilacin) a una
frecuencia de 15 ventilaciones por minuto con flujo alto de oxigeno, es muy
T
Figura 8-1
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....
--
importante, la hiperventilacin profilctica en traumatismo de crneo, ya no es
recomendada.
Presin intracraneana
Dentro del crneo y de las cubiertas fibrosas (meninges) esta contenido,
el tejido cerebral, el lquido cefalorraquideo y la sangre, cualquier aumento de
volumen, de algunos de estos componentes es ha expensas de los otros dos, ya
que el crneo del adulto es una caja rgida, no flexible, no se expande. La
presin intracraneana, es decir, la presin del contenido del crneo, es
usualmente muy baja, esta se considera peligrosa cuando se eleva alrededor de
15 mmHg y la herniacin puede ocurrir al aproximarse a 25 mmHg. La presin
de la sangre, que fluye dentro del cerebro, es denominada presin de perfusin
cerebral. Este valor es obtenido al restar la presin intracraneana de la presin
arterial media. La presin de perfusin cerebral debe mantenerse en 70 mmHg o
ms. Si hay edema cerebral o sangramiento dentro del crneo, la presin
intracraneana aumentara y la presin de perfusin disminuir. El organismo
tiene un mecanismo de proteccin (reflejo o respuesta de Cushing) el cual
intenta mantener constante la presin de perfusin. A medida que aumenta la
presin intracraneana, la presin arterial sistemica, aumenta para tratar de
mantener una adecuada presin de perfusin cerebral. Si la situacin se hace
critica, el pulso cae (bradicardia) y eventualmente la frecuencia respiratoria
disminuye, la presin intracraneana continua su espiral ascendente hasta un
punto critico, en donde la lesin se hace irreversible, los signos vitales se
deterioran y sobre viene la muerte del paciente. Por lo tanto se debe mantener
una adecuada presin de perfusin cerebral al menos de 70 mmHg, lo que
requiere mantener la presin arterial sistlica entre 100 y 110 mmHg en le
paciente con traumatismo de crneo
Sndrome de herniacin uncal
Cuando el edema cerebral se presenta, particularmente despus de un
golpe en la cabeza, un aumento brusco de la presin intracraneana puede
ocurrir. Esta presin puede desplazar al cerebro hacia abajo, obstruyendo el flujo
del lquido cefalorraquideo y aplicando una gran presin sobre el tallo cerebral.
Esta situacin pone en peligro la vida del paciente, se caracteriza por una
disminucin del nivel de conciencia que rpidamente progresa al coma,
acompandose de midriasis unilateral y desviacin de los ojos hacia el lado de
la lesin, parlisis del miembro superior e inferior del lado opuesto de la lesin y
postura de descerebracin; el paciente cesara en todos sus movimientos, dejara
de respirar y morir. Este sndrome frecuentemente es seguido de una
hemorragia subdural aguda. El sndrome de herniacin uncal, es la nica
situacin en la cual la hiperventilacin esta todava indicada.
Lesin cerebral anoxica
Son las lesiones cerebrales por falta de oxigeno, ejemplo: paro cardiaco,
obstruccin de la va area, casi ahogado. Si el cerebro permanece sin oxigeno
por un perodo de tiempo mayor de 4 6 minutos, ocurre casi siempre dao
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
----
irreversible; a continuacin de un periodo de anoxia, la perfusin a la corteza
cerebral es interrumpida, debido a espasmo de las pequeas arterias cerebrales.
Al recuperar la oxigenacin y la presin arterial, no se restaura la perfusin por
un "fenmeno de no reflujo y se continua con la anoxia. La hipotermia parecer
ser que protege al cerebro de este efecto y sean reportados casos de
resucitacin de pacientes, despus de casi una hora de anoxia.
Lesiones de cuero cabelludo
El cuero cabelludo es muy vascularizado y ante cualquier herida sangra
profusamente, esto puede ser muy importante en nios, ya que estos pueden
presentar estado de shock por hipovolemia, en los adultos esto no es frecuente,
como regla general, si usted encuentra un adulto en estado de shock, busque
otra causa de shock o busque por hemorragia interna.
Lesiones en crneo
En el crneo se pueden presentar fracturas lineales, fracturas con
hundimiento, fracturas complicada y objetos penetrantes (figura 8-2). Si se
encuentra con un objeto penetrante en crneo, este no debe ser removido, debe
ser asegurado y el paciente debe ser transportado inmediatamente.
Lesiones cerebrales
Conmocin cerebral: Una conmocin implica que no hay dao estructural
al cerebro, se caracteriza por un deterioro inmediato y transitorio de las
funciones neuronales debido a un traumatismo. Puede acompaarse de
amnesia retrograda y anterograda, cefalea, mareos y vmitos, la perdida de la
conciencia es de escasa duracin (minutos, pocas horas, hasta 6 horas).
Contusin cerebral: Es el estado equimtico y necrtico de la corteza y de
la sustancia blanca con cantidades variables de hemorragia petequial y edema.
Es comn la hemorragia subaracnoidea, se acompaa con perdida de
conciencia mayor de 6 horas, llegando incluso al coma, se asocia a dficit
neurolgico focal en relacin con la zona lesionada y puede haber lesin de tallo
enceflico.
Hemorragia intracraneal: La hemorragia puede ocurrir entre el crneo y la
duramadre, entre la duramadre y la aracnoides, entre la aracnoides y el cerebro
o directamente dentro del cerebro
1. Hematoma epidural(figura 8-3): Es una coleccin de sangre entre el
crneo y la duramadre, esta asociada a fractura lineal de crneo, se
Fractura
IineaI
Fractura con
hundimiento
Fractura
compIicada
Objeto
penetrante
Figura 8-2
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
-- --
Crneo
Duramadre
Hematoma
epiduraI
Crneo
Hematoma
subduraI
Duramadre
Figura 8-3
produce al lesionarse una arteria por encima de la duramadre
generalmente la arteria meningea media o
una de sus ramas, la
localizacin ms frecuente es
la regin temporal y parietal.
Existe clsicamente un breve
perodo de inconsciencia
seguido de un intervalo de
lucidez y de un deterioro
progresivo de la conciencia. Despus de un
perodo de 30 minutos a dos horas, el paciente
desarrollara signos de aumento de presin
intracraneana (vmitos, cefalea, alteracin del nivel de conciencia) y
aparicin de hemiparesia contralateral, frecuentemente aparece pupila
dilatada y fija del mismo lado del hematoma. Usualmente si esto no
corregido rpidamente ocurre la muerte.
2. Hematoma subdural: Es una coleccin de sangre entre el cerebro
subyacente y la duramadre (figura 8-4). Es ms
frecuente que el epidural, se
produce al lesionarse una vena
por debajo de la duramadre, se
presenta con o sin fractura de
crneo. Debido a que el
sangramiento es venoso, el
aumento de presin
intracraneana es ms lento y l
diagnostico se hace aparente
horas o das despus de la lesin. Los signos y
sntomas incluyen cefalea, fluctuacin del nivel de
conciencia y signos de focalizacin neurolgica (debilidad de una
extremidad o de una mitad del cuerpo, alteracin de los reflejos
tendinosos, disartria).
3. Hematoma intracerebral: Es una
hemorragia intracerebral mayor de
5 cc dentro del tejido cerebral
(figura 8-5), los sntomas cambian
con relacin a la ubicacin,
pudiendo existir sntomas focales,
de hipertensin endocraneana y
compresin del tallo cerebral; esta
asociado con lesiones penetrantes
de crneo.
Evaluacin del paciente con traumatismo de
Figura 8-4
Figura 8-5
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
--
Miosis
Midriasis
PupiIas de tamao normaI
Anisocoria
crneo
El paciente con traumatismo de crneo es dificil de manejar, ya que estas
personas raramente cooperan, porque se encuentran bajo la influencia del
alcohol o drogas:
1. Asegure la va area y estabilice columna cervical y valore el nivel de
conciencia
2. Evale la respiracin
3. Evale la circulacin y controle sangramientos
4. Determine la decisin de traslado inmediato y las intervenciones
criticas
5. Realice evaluacin secundaria
Evaluacin primaria
El paciente inconsciente esta propenso a la obstruccin de la va area
por la lengua, sangre, vmitos u otra secrecin. Los vmitos son muy frecuentes
durante la primera hora posterior al traumatismo, por lo tanto la va area debe
ser asegurada por intubacin endotraqueal y colocar al paciente en posicin de
coma (si no hay sospecha de lesin cervical) y aspirar constantemente. La
intubacin endotraqueal del paciente debe ser realizada rpida y suavemente
como sea posible, para evitar agitacin, apnea y movimientos bruscos que
puedan contribuir al aumento de la presin intracraneana. En general, la
evaluacin del paciente con traumatismo de crneo, comienza evaluando el nivel
de conciencia, al hablar al paciente. El nivel de conciencia es el indicador ms
sensible de funcin cerebral. Durante la evaluacin primaria el examen
neurolgico esta limitado a determinar nivel de conciencia y a cualquier parlisis
obvia. Cualquier cambio en el nivel de conciencia, es el primer indicador de
aumento de la presin intracraneana. La estabilizacin de la columna cervical,
debe ir a la par con el manejo de la va area y la respiracin
Evaluacin secundaria
Una vez culminada la evaluacin primaria, comience la evaluacin
secundaria por el crneo, examine y busque laceraciones, deformidades,
depresiones o fracturas abiertas de crneo; una fractura de base de crneo
puede ser indicada por sangramiento a travs del odo o nariz, liquido claro por
la nariz, edema y/o equimosis detrs de las orejas (signo de Battle), edema y/o
equimosis alrededor de ambos ojos (signo de mapache.
Pupilas: Las
pupilas son controladas
en parte por el tercer
par craneal. Este nervio
atraviesa el crneo y es
fcilmente comprimido
por el edema cerebral,
as que puede ser
afectado por aumento
de la presin
Variaciones
patoIgicas de
Ias pupiIas
Figura 8-6
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
--
intracraneana, posterior a traumatismo de crneo, si ambas pupilas estn
dilatadas (figura 8-6) y no son reactivas a la luz, el paciente probablemente tiene
lesin del tallo cerebral y l pronostico es pobre, si las pupilas estn dilatadas
pero todava reactivas (se contraen al ser estimuladas por la luz) la lesin
generalmente es reversible, as que el esfuerzo debe ser realizado en trasladar,
este paciente a un centro adecuado. Una midriasis unilateral que persiste
reactiva a la luz, es el signo ms temprano de aumento de presin intracranena.
Otras causas de midriasis que pueden ser reactivas o no a la luz son:
Hipotermia
Anoxia
Lesin del nervio ptico
lngesta de drogas
Traumatismo directo al ojo
Pupilas dilatadas y fijas significan, traumatismo de crneo, solamente si
es paciente presenta disminucin del nivel de conciencia; si el paciente presenta
un nivel de conciencia sin alteraciones, la dilatacin pupilar no es por
traumatismo de crneo.
Extremidades: Evale la funcin motora y sensibilidad, si el paciente esta
inconsciente, vea si responde a estmulos dolorosos. La postura de
decorticacin o rgida (brazos flexionados, piernas extendidas) y postura de
descerebracin o rigidez (brazos y piernas extendidas) son signos de profunda
lesin cerebral o de tallo cerebral. La parlisis flcida es indicativa de lesin de
medula espinal.
Signos vitales
Los signos vitales son extremadamente importantes en el seguimiento de
un paciente con traumatismo de crneo, lo ms importante, es que nos pueden
indicar, cuando hay cambios en la presin intracraneana.
1. Presin arterial: Aumentos de la presin intracraneana, causa
aumentos de la presin arterial. Otras causas de hipertensin
incluyen miedo y dolor. Hipotensin asociada a traumatismo de
crneo, puede ser causado por shock medular o hemorrgico, y
debe ser tratado como causado por hemorragia. El paciente con
traumatismo de crneo, no tolera hipotensin, presin arterial
sistlica por debajo de 90 mmHg en una persona adulta,
aumenta en 150% la tasa de mortalidad. Administre soluciones
para mantener la presin arterial sistlica entre 100 - 110
mmHg.
2. Pulso: aumento de la presin intracraneal, produce disminucin
de la frecuencia del pulso.
3. Respiracin: Aumento de la presin intracraneana, produce
aumento en la frecuencia de la respiracin, disminucin y/o se
hace irregular. Patrones inusuales en la respiracin, pueden
reflejar lesiones a nivel cerebral o de tallo cerebral. Ya que la
respiracin puede ser afectada por mltiples factores (miedo,
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
--,,
histeria, lesiones en trax, diabetes, fiebre, etc.), no es una
herramienta til, como los otros signos vitales, para el monitoreo
del paciente con traumatismo de crneo
1. Asegure la va area y oxigene adecuadamente, el cerebro no
tolera la hipoxia. S el paciente esta comatoso, debe ser
intubado, esto previene la broncoaspiracin y permite una mejor
oxigenacin. Este preparado para aspirar a estos pacientes ya
que estos estn propensos a vomitar.
2. Coloque collarn cervical y coloque al paciente en una tabla
espinal.
3. Registre los signos vitales, pupilas (tamao y reflejo pupilar),
respuesta sensitiva y motora. Evale al paciente con la escala
de coma de Glasgow. Si el paciente desarrolla hipotensin,
sospeche de hemorragia y lesin espinal
4. Lleve un registro frecuente de lo antes expuesto
5. Tome dos vas perifricas.
Problemas potenciales
Convulsiones
Vmitos
Deterioro rpido de las condiciones generales
Shock
Anormalidades metablicas
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....
--
Escala de Coma de Glasgow
Reaccin Explicacin
Ptos
Estimulo
Respuesta
Ocular
Hablar al
Paciente
Apertura Espontanea
AI IIamado
EstimuIo
d I
Ninguna
Los ojos permanecen abiertos
El paciente abre los ojos pero los
vuelve a cerrar
Despues del estimulo el paciente
vuelve a cerrar los ojos
No abre los ojos
4
3
2
1
Respuesta
Hablar al Orientado Espacio, tiempo y persona 5
paciente
En algunos de los aspectos mencionados
Mezcla de palabras, palabras an
inteligibles pero sin relacin entre s
Sonidos no articulados (gemidos, balbuceos)
No se emiten sonidos
4
3
2
1
Confuso
Inapropiada
IncomprensibIe
Ninguna
Verbal
en caso preciso
mediante esti -
mulo doloroso
Preguntas con -
cretas, nombre,
edad, direccin
Respuesta
Hablar al pa - Obedece Elevar manos/ piernas, sacar la lengua, etc.. 6
LocaIiza El paciente proteje el lugar del dolor con la
5
mano
FIexora de defenza Retirada de la extremidad (flexin de defensa)
defensa imprecisa con la extremidad
4
FIexora anormaI Flexin patolgica de la extremidad estimula -
da, sola o asociada con la flexin de la otra
extremidad. lndicio de lesin del cerebro me -
dio de curso ascendente (decorticacin)
3
Extensora anormaI Extensin patolgica hacia el lugar del dolor 2
Signo de lesin avanzada del cerebro medio
y del tronco cerebral (descerebracin)
Ninguna El paciente no responde sin la administracin
de relajantes musculares, ni anestesicos y ba-
jo estimulacin intensa y en diversos puntos
1
ciente de le
ordenes. apli -
que estimulos
dolorosos
Motora
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
raumatismo en extremidades
El shock hemorrgico es un peligro potencial para unas pocas
lesiones msculo esquelticas. Solamente laceraciones directas de
arterias o fracturas de pelvis o fmur, estn comnmente asociadas con
sangramiento suficiente para causar shock. Las lesiones a nervios o vasos que
irrigan e inervan las manos y pies, son las complicaciones ms comunes de las
fracturas y luxaciones, estas lesiones causan perdida, de la funcin lo que
llamamos compromiso neurovascular. As, evaluacin de la sensibilidad y
circulacin en la parte distal de la fractura es muy importante.
Lesiones a extremidades
Fracturas: Se entiende por fractura la interrupcin de la continuidad del
hueso o cartlago. La fractura o lesin del esqueleto, se acompaa en grado
variable de alteraciones de partes blandas vecinas, no se trata solamente de
lesin sea, sino de un conjunto de lesiones: seas, musculares, vasculares,
tendinosas, nerviosas y, por supuesto, tambin de la piel y de las mucosas. El
conjunto de estas partes, recibe el nombre de foco de fractura. La primera
manifestacin de un paciente fracturado, es el dolor localizado y, luego, la
incapacidad funcional de la extremidad o zona lesionada, se acompaa adems
de: deformidad de la regin, movilidad anormal del hueso fracturado y
crepitacin entre los fragmentos seos, equimosis, debido a la ruptura de
pequeos vasos, edema y hematoma por sangramiento excesivo.
Las fracturas en las cuales el hueso erosiona la piel o a la inversa, en
aquellas en las cuales un objeto ha atravesado la piel y el tejido subcutneo en
el sitio donde acte, se denominan Fracturas Abierta, ha estas fracturas se le
aade el peligro de contaminacin bacteriana, como de perdida sangunea
Cuando el foco de fractura no comunica con el exterior o con una cavidad
corporal, se denomina Fracturas Cerradas. Fracturas cerradas pueden ser tan
peligrosas como las fracturas abiertas, debido a que los tejidos blandos
afectados sangran profusamente, una fractura cerrada de fmur puede perder
hasta ms un litro de sangre. Una fractura de pelvis puede producir un excesivo
sangramiento dentro del abdomen o en la cavidad retroperitoneal. La pelvis
generalmente se fractura en varias partes y pueden perderse, hasta 500 cc por
cada fractura, adems estas fracturas pueden lacerar la vejiga o grandes vasos
sanguneos (Tabla 9-1).
Cantidad estimada de sangre perdida causada por
fracturas
Sitio de la fractura Cantidad de sangre (en litros)
Humero 0.5 1.5
Tibia 0.5 1.5
Fmur 1.0 2.5
Pelvis 1.0 4.0
T
TabIa 9-1
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
rr
Recordar que, mltiples fracturas pueden causar shock hipovolemico, sin
presentar sangramiento externo. Dentro de las fracturas cerradas, tomando en
consideracin el tipo de trazado de la fractura, se pueden agrupar en (figura 9-
1):
1. IncompIeta: rotura sea incompleta en la continuidad del hueso
2. CompIeta: interrupcin total en la continuidad del hueso
Dentro de las fracturas incompletas tenemos: fisuras, tallo verde.
Fisura: Lnea de fractura que no siempre alcanza todo lo ancho del
hueso, se ve generalmente en huesos planos (crneo y pelvis)
TaIIo verde: Es una fractura incompleta y se ve en nios.
Entre las fracturas completas tenemos: transversales, oblicuas, espiroidea
(espiral), conminuta e impactada.
TransversaI: El trazo de fractura es perpendicular al eje diafisiario.
ObIicua: Son fracturas en pico de flauta.
Conminuta: Fractura de mltiples fragmentos.
Impactada: Es una fractura en la cual un fragmento ha penetrado en
la sustancia del otro.
Luxaciones: Se conoce con el nombre de luxacin al desplazamiento o
separacin permanente de las superficies articulares que ocurren en un
momento dado, a consecuencia de un trauma, o bien, de una causa patolgica.
La luxacin puede ser:
CompIeta o total, cuando existe una falta total de contacto entre dos
superficies articulares.
ParciaI, cuando las superficies articulares aparecen en contacto, solo
en parte, constituyendo una luxacin parcial o subluxacin.
Para que sea posible una luxacin, es necesario que el agente
traumatizante, distienda o desgarre el aparato capsulligamentoso. Se
presentan los siguiente sntomas:
Dolor
Deformidad
Desaparicin del relieve seo del extremo articular, fijacin elstica del
miembro desplazado. Si intentamos movilizarlo notaremos una
resistencia elstica invencible.
Fractura
incompIeta
(TaIIo verde)
Fractura
compIeta
Conminuta
Impactada
Transversa
EspiraI
ObIicua
Figura 9-1
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
..
Es fcil diferenciar una luxacin de una fractura, constituye caracteres
tpicos de estas ltimas, la crepitacin y la movilidad anormal, que se opone a la
fijacin elstica de las luxaciones.
En las fracturas, mediante la traccin puede hacerse desaparecer
fcilmente la deformidad, pero vuelve a reproducirse en cuanto se abandona la
traccin. En cambio, en la luxacin si la deformidad desaparece es porque se ha
obtenido reduccin permanente. Por la palpacin, en las fracturas se percibe un
extremo seo puntiagudo; en la luxacin, la superficie articular es lisa y
redondeada.
Esguince: Se entiende por esguince la ruptura incompleta de un
ligamento, provocado por el desplazamiento temporal y transitorio de dos
superficies articulares producidos por un trauma. En su aspecto clnico; se
evidencia dolor local y sensibilidad exagerada, tumefaccin o edema y a veces
equimosis visible; el dolor se intensifica cuando se moviliza la articulacin
afectada.
Amputaciones: Son lesiones incapacitantes y algunas veces ponen el
peligro la vida. Estas tiene el potencial de provocar hemorragia masiva, pero la
mayora de las veces, el sangramiento se controla por si solo, con simple
presin aplicada sobre la zona afectada, la cual debe ser cubierta con gasa
estril y adhesivo, con presin razonable, para controlar el sangramiento. De no
ser posible controlar la hemorragia se colocara un torniquete, el cual solo debe
ser usado solo en situaciones extremas (figura 9-2). EI torniquete es un medio
para obstruir el paso de sangre hacia una extremidad a
travs de la presin; consiste en una banda o cinta ancha
(nunca un alambre o cuerda) que al apretarla comprime
los vasos. Su uso es para detener hemorragias slo en
caso de prdida de un miembro. El torniquete una vez
colocado, debe anotarse la hora en que fue puesto y no
debe ser retirado, sino slo al llegar al hospital.
Usted debe hacer un esfuerzo y traer la parte
amputada, colocndola en una bolsa con hielo, nunca use hielo seco. Es
importante traer las partes amputada, ya que algunas veces es posible su
reimplantacin.
Heridas: Qu debemos hacer?
Parar la hemorragia
No retirar de la herida punzo penetrante el agente causal
Limpiar la herida
Colocar gasa o apsito y vendar
Prevenir la infeccin
Para prevenir o evitar la infeccin se utiliza la Antisepsia la cual es un
conjunto de mtodos que preservan de la infeccin, destruyendo los
microorganismos. Antispticos: Son sustancias que destruyen o impiden el
Figura 9-2
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
Figura 9-3
crecimiento de microorganismos especialmente en los tejidos vivos. Ejemplos:
Betadine, Povidine, Merthiolate, Mercuriocromo, Alcohol lsopropilico.
Evaluacin y manejo del paciente
Durante la evaluacin primaria, se pueden observar las fracturas obvias y
se realiza el control de las hemorragias externas. En la evaluacin secundaria,
se debe evaluar cada miembro, evaluando la presencia de deformidad,
contusiones, abrasiones, heridas penetrantes, quemaduras, laceraciones y
edema. Palpe y busque la presencia de dolor, inestabilidad, crepitacin, pulso,
actividad motora, sensitiva, movimientos activos y pasivos de las articulaciones.
El manejo apropiado de las fracturas y luxaciones, disminuir el dolor, la
incapacidad y las posibles complicaciones.
Objetivo de la inmovilizacin: El objetivo es prevenir la
movilizacin del rea afectada por la fractura (figura 9-3). Los
huesos fracturados, en el foco de fractura, al movilizarse, irritan
los nervios, causando dolor, tambin pueden romperse vasos
sanguneos, provocando sangramiento interno. La
inmovilizacin, no solo disminuir el dolor, sino que adems
evitara mayor dao a los msculos y vasos sanguneos.
Cuando inmovilizar: Toda fractura, luxacin o esguince
debe ser inmovilizada adecuadamente, no se debe mover al
lesionado, hasta que no est inmovilizada la lesin, examinada
la zona afectada y al paciente en general.
Regla general para inmovilizar:
1. Las ropas deben ser cortadas
2. Evale la sensibilidad y respuesta motora, antes y despus de
la colocacin de la inmovilizacin
3. Si la extremidad esta muy angulada y el pulso esta ausente, se
debe aplicar una suave traccin a fin de alinear el rea afectada
(figura 9-4). Si se encuentra resistencia, inmovilice la
extremidad en la posicin angulada
4. Las heridas deben ser cubiertas con material estril y controlar
la hemorragia
5. lnmovilice las articulaciones por arriba y por debajo de la
fractura
1. EvaIe Ia presencia o no de puIso
2. Suavemente tome Ia extremidad
por encima y por debajo deI sitio
de Ia fractura
3. ApIique traccin, mientras
procede a inmoviIizar
4. ReevaIue Ia presencia de puIso y
Ia sensibiIidad
Figura 9-4
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
--
Ferulas
Una frula es una superficie rgida para extremidades lesionadas o
fracturadas u otra parte del cuerpo, cuyo propsito es prevenir los movimientos
de las partes daadas o rotas. Comercialmente las frulas son hechas de metal,
madera y plstico, cuando son improvisadas, pueden ser hechas de una
variedad de material como: almohada, revista o peridicos, cartn, sbanas o
cobijas, o frulas naturales usando una pierna con la otra o un dedo con otro.
Tipos de fruIas
Las ms comunes son:
FruIas neumticas o fruIas de pIstico infIabIe: Tiene un cierre y una
vlvula para inflar con la boca o cualquier otro equipo.
FruIa de traccin: estas son requeridas para el tratamiento de fracturas del
miembro, inferior, particularmente del fmur
FruIas de madera y fruIas metIicas. Todas las frulas deben ser
almohadilladas con especial atencin en las articulaciones del codo, hombro,
rodilla, maleolo (tobillo), adems en la ingle. Las frulas se mantienen en su
sitio por vendas, corbatas, correas o adhesivos.
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
--
uemaduras
El rgano ms grande del cuerpo humano, la piel, esta
conformada por dos capas, la capa externa o epidermis, la cual sirve de
barrera entre el medio ambiente y el organismo; y la capa interna o
dermis, formada por una gruesa capa de colgeno, la cual contiene, importantes
nervios sensitivos y estructuras como los folculos pilosos, glndulas sudoriparas
y glndulas sebceas
(figura 10-1).
La piel tiene importantes
funciones, funciona como
barrera mecnica entre el
organismo y el medio
ambiente; mantiene los
lquidos corporales y evita
la entrada de bacterias y
microorganismo. Adems,
es el rgano regulador de la
temperatura corporal.
Las quemaduras se
definen como alteraciones
trmicas en los tejidos provocadas por calor, fro, radiaciones, electricidad,
custicos, qumicos, etc., sobre los tegumentos (mucosa, rbol respiratorio, etc.).
Las fuentes productoras de quemaduras son muy variadas pero pueden reunirse
en tres grandes grupos:
1. Agentes fsicos
Trmicos(calor o fro): Slidos, lquidos, gases, vapores, llama
fuego directo.
Elctricos: Electricidad mdica, industrial o atmosfrica
Radiantes: Sol, radium, rayos X, energa atmica
2. Agentes qumicos
Custicos: cidos, lcalis
3. Agentes biolgicos.
Seres vivos: lnsectos, aguas malas (medusas), peces elctricos,
sapos.
Alteraciones locales producidas por las quemaduras
Destruccin de las capas de la piel
La capa cornea es una barrera para el vapor de agua, debido a su
contenido de queratina y lpido, su destruccin favorece la prdida de
lquido entre 5 a 15 veces lo normal, esto puede producir hipovolemia.
La capa germinativa es la encargada de la regeneracin de las
clulas, su destruccin impide se regenere la epidermis.
Las quemaduras superficiales estimulan las terminaciones nerviosas
situadas en la dermis y producen dolor; cuando stas se destruyen por
accin de las quemaduras el paciente no tiene dolor en esa zona.
Q
GInduIas
sebceas
GInduIas
sudoriparas
Folculos
pilosos
TerminaIes
nerviosos
Capa
cornea
Capa
germinativa
Epidermis
Dermi
Figura 10 -1
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....

El mecanismo comn de todas las quemaduras, es la desnaturalizacin
de las protenas que tiene como consecuencia el dao o muerte de la clula.
Reaccin inmediata
Comprende los momentos que siguen a la agresin local, cuyos
sntomas ms evidentes son el dolor y la ansiedad.
AIteraciones vascuIares y sangunea
A los pocos minutos de haber sido sometida la piel a temperatura
entre 50 y 70
o
C, con un dao menor y con mnima muerte celular, se
mantiene la integridad vascular, pero sin embargo se produce una
vasodilatacin, con hiperemia y se presenta la piel de color rojo
brillante (eritema) que se blanquea a la presin.
Estasis, cuando la quemadura es ms profunda se ve rojo y blanquea
a la presin en fase inicial, luego hay una trombosis con vaso
constriccin que disminuye el flujo sanguneo a la regin quemada.
Coagulacin, se ve en las quemaduras profundas que es la de mayor
destruccin, se produce una coagulacin trmica con muerte celular y
oclusin de los vasos y capilares.
AIteraciones de Iquidos y eIectroIitos
En la zona quemada hay salida de plasma y lquido para formar
edema (flictena).
Hay desviacin de agua y electrolitos hacia los msculos.
Hay migracin del sodio plasmtico hacia el edema
Todo esto trae como, consecuencia problemas de variedad mltiple como
por ejemplo:
Problema hemodinmico: Hipovolemia.
Problemas hidroelctrolitico: Disminucin de albmina y sodio
plasmtico. Aumento transitorio de potasio por destruccin celular.
Problema orgnico: La hipovolemia ocasiona hipoxia la cual genera
disfunciones en diversos rganos los cuales pueden llegar a la
insuficiencia (rin, hgado, pulmn, suprarrenales, otros).
Problema infeccioso: Por destruccin de la barrera cutnea
Problema inmunolgico: Disminucin de las defensas orgnicas por lo
que el paciente es un inmunosuprimido
Problemas psicolgicos
Diagnostico
Diagnstico de extensin. Consiste en la determinacin del
porcentaje del rea corporal total que ha sido afectada por las
quemaduras. Para este fin se recomienda la utilizacin de la regla practica,
la de los nueve (figura 10-6).
Diagnstico de profundidad. Es la estimacin aproximada del espesor de
la lesin tegumentaria provocada por el calor: Quemaduras de espesor parcial
superficial y espesor parcial profundo. Este trmino engloba a las anteriormente
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
denominadas quemaduras de primero y segundo grado respectivamente. Las

quemaduras de espesor total, corresponde a las quemaduras de tercer grado.
Espesor parciaI superficiaI
La alteracin focal es la vasodilatacin del plexo vascular,
superficial cuya congestin da el color rojizo caracterstico;
como consecuencia hay una irritacin de las terminaciones
nerviosas que producen picazn, dolor. En este tipo de
quemadura la destruccin es mnima y se reduce a una
descamacin de la capa crnea, en forma espontanea
(figura 10-2).
Espesor parciaI profundo
Se caracteriza por la aparicin de una flictena o ampolla
que se produce por la salida de plasma a travs de los
capilares del plexo superficial, cuya permeabilidad ha sido
alterada. El plasma escapa de los vasos, se acumula en los
sitios vecinos, infiltrndose y aumentando su consistencia;
la irritacin y compresin de las terminaciones nerviosas
hacen que stas quemaduras sean muy dolorosas.
Tambin puede haber destruccin parcial o total de la
dermis papilar, en forma convexa, parcial o total de la zona
reticular y sus formas (figura 10-3).
Espesor total
Se caracteriza por una modificacin completa de todos los
elementos de la piel, incluyendo dermis y epidermis que
da origen a la escara. El rea quemada aparece de un
color castao oscuro, aspecto acartonado, duro al tacto,
sin dolor por destruccin completa de los elementos
nerviosos (figura 10-4).
Diagnstico de IocaIizacin
Este aspecto del diagnstico radica en sealar las reas
crticas que han sido afectadas por quemaduras de espesor total.
Son reas crticas: la cara, las vas respiratorias, el cuello, las
mamas, la regin ano-perineo-genital, las manos, los pies y los
pliegues articulares (figura 10-5).
Diagnstico de gravedad
Equivale al pronstico y se establece mediante la correlacin
de dos grupos de factores: el primer grupo, constituido por la
extensin, la profundidad y la localizacin de las lesiones; y el
segundo grupo, por los factores de edad, estado previo de salud y
lesiones asociadas. Es recomendable el empleo de la clasificacin de
gravedad de las quemaduras de Boswich y Stone.
Figura 10-2
Figura 10-3
Figura 10-4
Figura 10-5
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....
,,
RegIa de Ios nueve
CLASIFICACIN DE GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS
(Modificacin de Boswick y Stone)
Leves Moderadas Graves
Porcentaje de espesor parcial menos de 15% 15-30 ms de 30
Porcentaje de espesor total menos de 2% 2-10 ms de 10
Caras, manos, vas areas, genitales y
pies
No No S
Edad > 60 aos
< 2 aos
Enfermedades previas Desnutricin
lnfecciones
Cardiopatas
Nefropatas
Diabetes, etc.
Lesiones asociadas Fracturas
Hemorragias
Lesiones
viscerales
Problemas especiales en el manejo de quemaduras
Lesiones por inhalacin
Las lesiones por inhalacin se clasifican en:
Envenenamiento por monoxido de
carbono
Lesiones de inhalacin por calor
Lesiones por inhalacin de humo
Estas lesiones frecuentemente ocurren en incendios con vctimas que se
encuentran atrapados en espacios confinados (figura 10-7), sin embargo
9
9
9
9
9 9 9 9
9
4 4 4
AduIto
1
18
18 18
7 7 7 7
1
4
4 4
Nio
1%
13%
18%
9%
9%
13%
18%
EspaIda 18%
Recin
nacido
Figura 10-6
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....
tambin pueden ocurrir en incendios al aire libre. El envenenamiento por

monoxido de carbono, es la causa ms comn de muerte asociada con
quemaduras. El monoxido de carbono producto de la combustin, es uno de los
numerosos qumicos presentes en el humo; este es un gas incoloro, inodoro, sin
sabor y su presencia es prcticamente indetectable. El monoxido de carbono se
une a la hemoglobina (257 veces ms fuerte que el oxigeno), resultando una
hemoglobina incapaz de transportar el oxigeno, el paciente rpidamente se hace
hipoxico, aun en presencia de pequeas concentraciones de monoxido, y la
alteracin del nivel de conciencia es el signo ms predominante de hipoxia. La
coloracin rojo cereza de la piel o la cianosis, virtualmente nunca esta presente,
como resultado del envenenamiento por monoxido de carbono y por lo tanto no
puede ser usado para evaluar paciente con este tipo de intoxicacin. La muerte
usualmente ocurre por isquemia e infarto miocardico por hipoxia progresiva.
Trate a los pacientes con sospecha de tener intoxicacin por monoxido de
carbono con oxigeno a alto flujo por mascara; si el paciente esta inconsciente,
realice intubacin y administre oxigeno al 100%, manteniendo al paciente
respirando oxigeno al 100%, tomara cerca de 90 - 120 minutos, disminuir la
concentracin de monoxido de carbono.
Las lesiones de inhalacin por calor, lesionan selectivamente la va area
superior, ya que los gases y el aire caliente no son transportados a las vas
areas inferiores, por que el vapor de agua que se encuentra en el rbol
traqueo-bronquial, absorbe efectivamente el calor. La excepcin de esta regla,
son las quemaduras por vapor de agua. Como resultado de las lesiones por
calor, el tejido s edematisa (la hipofaringe) y la quemadura progresa, edema
continua y la mucosa del rea supraglotica, puede progresar a la obstruccin
completa y muerte de la vctima. Edema en los labios, es indicativo de la
presencia de gases calientes y quemadura de la entrada de la va area
superior, adems se puede presentar disfona, lo cual es un signo temprano de
edema de la va area; el estridor indica edema severo y representa cerca del
85% de obstruccin de la va area y representa una emergencia inmediata.
Lesiones por inhalacin de humo, se producen como resultado de la
inhalacin de txicos qumicos que causan dao estructural a los alvolos
pulmonares. El humo puede contener miles de sustancias txicas, el humo de
plsticos y productos sintticos son los ms dainos. El dao por inhalacin por
humo, puede tomar das en aparecer y virtualmente no es un problema en el
medio prehospitalario.
Signos de Iesiones por inhaIacin de Ia va area:
Quemadura de Ia cara
Quemadura de Ia boca
Presencia de esputo carbonaceo
Historia de haber estado en espacio confinado,
durante incendio
Vctimas que estaban inconscientes y expuestas aI
humo y fuego
Vctimas con dificuItad respiratoria y tos despus de
haber estado expuestas aI humo y fuego
Vctimas con doIor en trax despus de haber estado
expuestas aI humo y fuego
Quemadura de Ia va
area superior
Figura 10 -7
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....
Quemaduras qumicas
Hay miles de diferentes tipos de qumicos que pueden causar
quemaduras, los qumicos no solo producen quemaduras de la piel, sino que
estos pueden ser absorbidos por el organismo y causar alteraciones en diversos
rganos, especialmente hgado y rin. Qumicos voltiles pueden ser
inhalados, causando daos a los tejidos, llegando hasta la insuficiencia
respiratoria. Los factores a tomar encuenta son: concentracin del qumico,
cantidad, forma de contacto, duracin y mecanismo de accin. El proceso
patolgico causante del dao a los tejidos, continua hasta que este qumico, es
consumido en su proceso destructivo o es removido. Los intentos de
neutralizacin, con agentes qumicos especficos, es peligroso, ya que estos
agente pueden generar otras reacciones qumicas y empeorar la situacin. Por
lo tanto, ante cualquier persona a cual se va tratar de retirar sustancias
qumicas, usted debe:
Usar guantes protectores, anteojos
Retire del paciente, toda la ropa en
contacto con la sustancia qumica
Enjuague la parte del cuerpo que esta
en contacto con el qumico con abundante agua
Remueva las partculas con esponjas y
enjuague posteriormente con abundante agua
Quemaduras elctricas
Las vctimas de accidentes por electricidad pueden presentarse con un
variado y confuso cuadro clnico que va desde una quemadura superficial trivial
por contacto con corriente de bajo voltaje, asociado a angustia o histeria; o la
vctima puede mostrar quemaduras extensas, amputaciones o simplemente una
pequea herida de entrada y salida, la cual oculta tejido destruido.
Seis factores determinan las lesiones del contacto humano con la
corriente elctrica.
VoItaje: Es la fuerza de empuje con la cual ocurre el movimiento de
electrones. Las lesiones de bajo voltaje son aquellas producidas por
corriente < 1000 voltios; y las de alto voltaje las producidas por
corriente > 1000 voltios.
Amperaje: Es la medida del flujo del volumen de electrones por
unidad de tiempo.
Resistencia: Es el obstculo que se opone al flujo de electrones entre
dos potenciales.
Tipo de Corriente eIctrica: AC: Corriente alterna; es una corriente
que viene y va por el conducto a intervalos regulares, marchando
primero en un sentido y luego en otro en forma alternada. DC:
Corriente continua; solo circula en un sentido
Duracin: A mayor duracin del contacto, mayor el dao.
Trayecto: El trayecto puede ser inferido por la localizacin de la herida
de entrada y salida, las cuales pueden ser mltiples.
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....
rr
Al enfrentarnos ante un accidentado por electricidad solamente
conocemos el tipo de corriente y el voltaje, el trayecto y la duracin son
estimados, pero el amperaje y la resistencia lo desconocemos.
Lesiones de alto voltaje
Las lesiones de alto voltaje tiene dos patrones generales: Quemaduras
superficiales y Lesiones por flujo de corriente interna. Las quemaduras de
superficie son causadas por Arco voItaico, FIash y FIama. Arco voItaico son
quemaduras profundas y se producen cuando la corriente elctrica salta y forma
un arco en dos superficies cargadas liberndose temperaturas de 2500 a 20000
grados centgrados. FIash (relmpago) se produce al acercarse mucho la
vctima al conductor de corriente y est salta liberndose temperaturas de 800
grados centgrados. Las quemaduras por FIama se producen cuando las
vestiduras de la vctima se incendian.
Las lesiones por FIujo de corriente interna ocurren cuando el cuerpo
acta como conductor elctrico, ellos se caracterizan; por heridas de entrada y
salida que pueden ser mltiples, destruccin de tejido profundo similar a las
lesiones por aplastamiento y frecuentemente necesitan de escarotomia,
fasciotomia y amputacin.
Lesiones de bajo voltaje
Estas lesiones raramente causan lesiones destructivas, (a menos que la
duracin a la exposicin de la corriente sea prolongada pudiendo llegar a
amputaciones de miembros), sin embargo pueden producir muerte sbita por
fibrilacin ventricular.
Evaluacin
Las lesiones producidas por la electricidad son
(figura 10-8):
Piel: presenta quemaduras, heridas de entrada
y salida de la corriente.
Neurolgico: Prdida de la conciencia,
confusin, amnesia, depresin, irritabilidad,
parlisis, parestesias, dficit neurolgico,
hemorragia cerebral y muchos otros
Muscular: Contractura muscular capaz de
producir luxacin, fractura
Vascular: Hemorragias, trombosis,
vasoespasmo, tromboflebitis y formacin de
aneurismas.
Manejo prehospitalario
Evitar lesiones adicionales
Extinguir las llamas y quitar las ropas quemadas.
Enfriar las reas quemadas, con agua o compresas.
Figura 10-8
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....
..
Quitar la corriente elctrica para realizar un rescate seguro
Asegure la va area y adecuada ventilacin con oxigeno e
inmovilizacin de columna cervical.
Controle las hemorragias y tome vas perifricas, administre
solucin de ringer lactato fisiolgica.
Monitorizar ritmo cardaco para prevenir posible fibrilacin
ventricular
La vctima debe ser considerada como un paciente quemado y con
traumatismos por aplastamiento.
lnmovilice las fracturas
Estime el rea corporal quemada.
Diluir los custicos, en las quemaduras qumicas, mediante el
lavado copioso, suave y prolongado con agua.
Quitar anillos, cadenas y pulseras.
No aplicar cremas, grasas ni colorantes sobre las lesiones.
FIuidoterapia
Est indicada en pacientes con quemaduras de ms de 15% del rea
corporal o en quemaduras por electricidad, aunque sean de menor extensin.
Frmula de Park Land:
Cantidad de lquido (ringer lactato o solucin fisiolgica 9%)
4cc/Kg. peso/% rea corporal quemada.
3cc/Kg. peso/% rea corporal quemada.
La mitad de estos lquidos se administra durante las primeras 8 horas
postquemaduras y la otra mitad, durante las 16 horas siguientes.
En los nios, los clculos deben hacerse tomando en consideracin el
rea corporal total y el rea corporal quemada, de acuerdo con la
siguiente frmula:
Primeras 24 horas:
2.000cc x m
2
rea corporal total + 5.000cc x m
2
de rea corporal
quemada.
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
raumatismos durante el embarazo

La asistencia de traumatismos durante el embarazo obliga a
conocer los cambios fisiolgicos que son propios de tal etapa. A pesar de
que el feto puede ser la segunda vctima, se concede prioridad a la
reanimacin intensiva de la madre, porque en definitiva, conlleva el mejor
pronstico para el feto.
Cambios fisioIgicos durante eI embarazo
Fisiologa Fetal: Las arterias uterinas no tienen autorregulacin, de tal
manera que al haber hipotensin arterial, disminuye la presin de riego uterino y
con ello el aporte de oxgeno. La unidad uteroplacentaria sana cuenta con una
gran reserva funcional. Las respuestas cardiacas del feto clnicamente
detectables a la hipoxia y a la deficiencia de riego, incluyen bradicardia o
taquicardia. Surge deficiencia del riego uterino antes que se manifieste
clnicamente el shock en la gestante, y por ello puede haber hipoxia fetal en
presencia de signos vitales razonablemente normales de la madre.
Fisiologa Materna: El volumen sanguneo de la gestante comienza a
aumentar por las 10 semanas de gestacin y llega a su mximo de 50%, por las
28 semanas, conservndose este nivel hasta el final del embarazo. Para
adaptarse al incremento del volumen y del flujo sanguneo al tero y placenta, el
gasto cardiaco de la gestante aumenta de 1 a 1,5 L/minuto a las 10 semanas de
la gestacin, y permanece alto durante el resto del embarazo, la frecuencia
cardiaca de la embarazada aumenta de 10 a 15 latidos por minuto y las
presiones sistlicas y diastlica 10 a 15 mmHg en el segundo trimestre.
En el segundo trimestre, el tero asciende y se vuelve abdominal, lo cual
lo vuelve susceptible de sufrir lesiones por traumatismos directos en esta zona.
Disminuye la motilidad del msculo liso, con lo cual se enlentese el vaciamiento
gstrico y se agrava el peligro de broncoaspiracin. El estiramiento pasivo de la
pared abdominal por el tero agrandado y su contenido, puede disminuir la
sensibilidad de la mujer a los estmulos peritoneales nocivos (como seria la
presencia de sangre).
Efectos deI traumatismo en madre y feto
Las lesiones de la mujer durante el embarazo muy a menudo son
consecuencia de accidentes por vehculos de motor, cadas, agresiones directas
al abdomen y causas diversas. En gestantes que mueren como consecuencia
del traumatismo, la lesin craneoenceflica y el shock hemorrgico son
aproximadamente equivalentes como el mecanismo sealado de muerte. La
rotura uterina es resultado poco comn del traumatismo sufrido durante el
embarazo. La incidencia real del problema probablemente depende de la edad
del embarazo (ms frecuente a finales de la gestacin) y de la intensidad del
impacto (casi exclusivamente es consecuencia de un golpe directo muy intenso),
las variables que modifican la posibilidad de rotura traumtica del tero son
polihidramnios, gestacin mltiple y ciruga uterina previa. El pronstico para el
feto y la madre en caso de rotura uterina traumtica es: la prdida es casi la
T
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....
--
norma, la muerte de la madre se observa en menos del 10% y suele deberse a
lesiones concomitantes y no de manera directa a la rotura uterina.
En los traumatismos no penetrantes de la gestante se han descrito lesin
directa al feto, desprendimiento prematuro de placenta y prdida fetal no
explicada. Se ha demostrado que los mecanismos del desprendimiento
prematuro de placenta despus de traumatismo no penetrante del abdomen
dependen de deformacin del tero elstico alrededor de la placenta
relativamente inelstica, tal deformacin inicia un efecto de cizallamiento de la
placenta, que la desprende de la decidua basal subyacente, efecto que es
propagado por un incremento extraordinario en la presin intraamnitica.
Son pocos frecuentes las lesiones fetales directas despus de
traumatismo no penetrante de la madre, porque los tejidos blandos de ella, el
tero y la absorcin y disipacin de energa por parte del lquido amnitico tiende
a aminorar la fuerza con que llega el traumatismo al feto. Casi todas las lesiones
directas afectan al crneo y el cerebro del feto, muchas en asociacin con
fractura de pelvis de la madre en el tercer trimestre, porque la cabeza encajada
es vulnerable a sufrir lesin por parte de los huesos de la pelvis. Otro
mecanismo descrito de lesin craneoenceflica del feto es la compresin directa
de la cabeza entre el objeto lesivo y la columna vertebral de la madre.
EvaIuacin primaria
La reanimacin de la gestante posee la prioridad absoluta en el
tratamiento de madre y feto. Los pasos iniciales de la reanimacin (A vas
respiratorias, B ventilacin y C circulacin) se llevan a cabo al conservar el libre
trnsito de aire por las vas respiratorias, administrar oxgeno suplementario,
controlar la hemorragia externa y transfundir soluciones de cristaloides incluso
hasta un incremento volumtrico del 50% en relacin con los clculos para la
mujer no embarazada, de manera que se tome en consideracin el volumen
adicional de plasma de la gestante. Despus de las 20 semanas de gestacin,
debe conservarse el retorno venoso al "alejar" el tero, para que no comprima la
vena cava inferior. Si la persona es inmovilizada en una tabla espinal, una
persona debe ocuparse de desplazar manualmente el tero a la izquierda o
colocar una cua (una sabana enrollada)debajo del lado derecho del tabln, de
ser posible colocarla en decbito lateral izquierdo.
Una vez estabilizado el cuadro de la embarazada habr que emprender
una valoracin fsica completa, organizada y rpida. Despus de la exploracin
general hay que medir la altura del fondo del tero, debe palparse el abdomen y
el tero en busca de signos de traumatismos, identificar dolor, contracciones o
irritabilidad. La valoracin de las lesiones maternas debe hacerse en forma
semejante a como se hara en la no embarazada.
El desprendimiento prematuro de placenta suele manifestarse muy poco
despus de la lesin, y por tal motivo, la vigilancia es indispensable y no debe
interferir en la reanimacin de la embarazada.
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
--
raumatismos en nios
Los traumatismos por accidentes de todo tipo constituyen la causa
principal de muerte en nios de 0 -14 aos de edad, ambos sexos (figura
12-1).
Diferencias anatomicas y fisiologicas entre nios y adultos
Cabeza: La cabeza de los nios es
grande en relacin con el tronco y es a menudo
el primer punto de contacto en los impactos, por
desaceleracin. El crneo es ms delgado y el
cerebro menos mielinizado que en los adultos,
por esto, impactos leves pueden producir
lesiones severas.
Cuello: El punto de apoyo para la flexin
de la columna cervical, en los nios se localiza a
nivel de la unin C2-3 y C3-4, comparado con
C5-6 en los adultos, lo que hace que se
incremente la susceptibilidad de lesin medular
cervical por flexin. A esto se agrega la laxitud
de los ligamentos interespinoso y las cpsulas
de unin, producindose subluxacin fcilmente.
Finalmente, el tamao de la cabeza y el pobre desarrollo de la musculatura
cervical en nios pequeos, tambin incrementa la posibilidad de lesin cervical.
Va area: La va area es estrecha a nivel del cricoides; por esto en los
nios hasta los 8 aos de edad, no se recomienda usar tubos endotraqueales
con manguito. La trquea es relativamente corta, lo que incrementa el riesgo de
intubacin bronquial o extubacin accidental
Bazo: La relacin cpsula - parnquima es mayor en los nios, lo que
ayuda a que un sangramiento del bazo se detenga espontneamente
Rin: El rin es comparativamente grande en relacin con la cavidad
abdominal; tiene menos grasa y msculos alrededor. Adems hay menor rigidez
de la pared torcica. Todo esto determina que el rin del nio sea mucho ms
sensible a lesiones por traumatismo toracoabdominal no penetrante.
Evaluacin
El manejo efectivo y adecuado dentro de la primera "hora dorada"
despus del accidente, reduce la morbilidad y mortalidad en nios con
politraumatismos. Aquellos que llegan a la emergencia vivos las causas ms
comunes de muerte prevenible son los errores en el manejo de la ventilacin y
circulacin, y la omisin en detectar lesiones ocultas. Como los nios son
pequeos las lesiones multisistmicas son comunes; traumatismos
toracoabdominal son de tipo contuso en su mayora, no es usual ver lesiones
penetrantes. La valoracin primaria del nio politraumatizado debe seguir el
mismo protocolo que para los adultos " A-B-C-D-E"; es vital conocer el peso del
nio para calcular las dosis de los medicamentos y la restitucin de lquidos.
El manejo de la va area en los nios tiene diferencias anatmicas
especficas comparados con los adultos que pueden hacer difcil el
T
Figura 12-1
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
mantenimiento de una va area libre e intubacin orotraqueal difcil. Las

secreciones, vmitos, sangre y cuerpos extraos de la va area deben ser
removidos, despus de la evaluacin de la va area debe suministrarse oxgeno
a todos los nios traumatizados ya que estos pacientes tiene un alto consumo
de oxigeno y una capacidad residual reducida y esta pueden estar exacerbada
por una lesin torcica. Si hay evidencia de traumatismo a nivel de las clavculas
presuma que puede haber lesin de la columna cervical la cual debe ser
inmovilizada.
La hemorragia externa puede ser controlada por presin directa, debe
registrarse el pulso, la presin arterial, el llenado capilar, la temperatura y el
color de la piel. La presin arterial puede ser estimada usando la siguiente
formula; P.A.S. = 70 mmHg - (2 x edad). El acceso venoso en los nios
hipovolmicos con venas colapsadas es difcil en especial en menores de 6
aos. Una alternativa son las infusiones intraoseas las cuales han mostrado ser
seguras y efectivas para la administracin de medicamentos. En pacientes con
signos de shock debe administrarse 20 ml/kg. de solucin de ringer lactato o
solucin fisiolgica. Este puede ser repetido una segunda vez pero si persisten
signos de shock se debe administrar sangre. Una vez que el paciente ha sido
estabilizado se debe continuar con la hidratacin de mantenimiento.
El nivel de conciencia debe ser evaluado por la escala peditrica de
Adelaida, esta es una modificacin de la escala de coma de Glasgow para
pacientes peditricos en la cual se cambian los parmetros de respuesta verbal,
por una respuesta adecuada al tipo de pacientes, teniendo las misma
aplicaciones.
La escaIa de Peditrica de AdeIaida
Ptos
Respuesta verbaI Orientado 5
PaIabras 4
Sonidos VocaIes 3
LIanto 2
Ninguna 1
Respuesta ocular y Motora igual al adulto
Todo nio estabilizado hemodinamicamente pasara a la evaluacin
secundaria, la cual consiste en un examen completo de pies a cabeza para la
bsqueda de otras lesiones.
Patrones de signos vitaIes
Edad Peso Kg. Frecuencia
Respiratoria
PuIso Presin arteriaI
sistIica
Recin nacido 3 - 4 30 - 50 120 -160 >60
6 m -1ao 8 - 10 30 - 40 120 - 140 70 - 80
2 - 4 aos 12 - 16 20 - 30 100 - 110 80 - 95
5 - 8 aos 18 - 26 14 - 20 90 - 100 90 - 100
8 -12 aos 26 - 50 12 - 20 80 - 100 100 - 110
> 12 aos >50 12 - 16 60 - 90 100 - 120
,, .... .. . . ,,.... ,,.. ..........
....
Bibliografa
Jos Gonzlez Cisneros. Medicina de Emergencia
Prehospitalaria. Fundacin POSTGRADO de Medicina de
Emergencia. Caracas, Venezuela 1990
Fernando R. Montalvo. Manejo del paciente Politraumatizado.
Caracas, Venezuela 1994
Mick J. Sanders; Lawrence M. Lewis. Mosby`s PARAMEDlC
TEXTBOOK. Mosby Year book, lnc. USA 1994
David Skinner, Peter Driscoll. ABC of Major Trauma. British
Medical Journal. Great Britian1991
Jhon E Campbell and Alabama Chapter American College of
Emergency Physicians. Basic Trauma Life Support. Prentice-Hall,
lnc. USA 1998

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Colisin del rgano: presencia de tatuaje traumtico en la

7. Monitorice el ritmo cardiaco ya que el la contusin cardiaca esta

taponamiento cardiaco. l diagnostico diferencial a descartar rpidamente es el

La hernia diafragmatica traumtica tiende a ser de difcil diagnostico aun

denominadas quemaduras de primero y segundo grado respectivamente. Las

tambin pueden ocurrir en incendios al aire libre. El envenenamiento por

raumatismos durante el embarazo

mantenimiento de una va area libre e intubacin orotraqueal difcil. Las

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