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Aula 6 - Tumores de Pulmo

quinta-feira, 5 de abril de 2012 08:04

Aula Professora Mariangela Kahio Kuntz - Medicina 10.1 Harrison e Robbins

Tumores Pulmonares: - Podem ser primrios ou metastticos - Benignos ou malignos IMPORTANTE: A minoria das neoplasias de pulmo so benignas NEOPLASIAS PULMONARES BENIGNAS (minorias) - menos de 5% dos tumores primrios, incluindo adenomas brnquicos e hamartomas (90% de tais leses). OU SEJA, no o mais comum. - Podem se manifestar como massas centrais, tosse, hemoptise e pneumonite. - Em geral so acessveis por broncoscopia Hamartomas pulmonares - so leses relativamente comuns, geralmente um achado incidental e arredondado de radiopacidade (tambm chamada de leso em moeda). Pequenas reas bem definidas (menores que 3 a 4cm), de crescimento tecidual desorganizado. - Ocorre geralmente na PERIFERIA do parnquima pulmonar, com calcificaes em pipoca. Quando v essa calcificao vamos seguir esse tumor para ver se no cresce*. Geralmente, eles se comportam de maneira benigna. Crescimento lento e assintomtico, porm podem causar obstruo dos brnquios. - *IMPORTANTE: ao menos que os achados radiogrficos sejam patognomnicos de hamartoma, com calcificao em forma de pipoca, maioria dos casos as leses devem ser ressecadas para o diagnstico, particularmente se o paciente for fumante. - So Raros na infncia, tem maior incidncia com a idade (incidncia mxima aos 60 anos), achado de aberraes cromossmicas 6p21 ou 12q14-q15 indicando origem clonal

Adenomas brnquicos: - Formao glandulares, benignas. Consistem em leses de crescimento lento e que representam 50% das neoplasias pulmonares benignas. Ocorrem em pacientes de 15 a 60 anos, como leses endobrnquicas e costumam ser sintomticos (?) por vrios anos. Pacientes podem ter tosse crnica, hemoptise recorrente ou obstruo com atelectasia, colapso lobar ou pneumonite e formao de abscesso. - Consider-los como potencialmente malignos, o que requer remoo para aliviar os sintomas e porque podem ser invasivos, recorrentes, metastizar e ocasionar sndromes paraneoplsicas. Sobrevida de 90% (se tiver linfonodos acometidos, 70%). Lipomas: d para saber que a densidade de gordura, sendo um sinal de benignidade do pulmo.. Tumor carcinoide - representam 1 a 5% de todos os tumores de pulmo. - So neoplasias epiteliais malignas de baixo grau, subclassificadas em tpicos e atpicos. Raramente excedem 3 a 4cm de dimetro; Tpicos: no possuem mutaes em p53, ou anormalidades em BCL2/BAX Atpicos tem essas alteraes (20 a 40%; 10% e 20% dos tumores) - A maioria dos pacientes com estes tumores tem menos de 40 anos de idade (20 a 40% no fumante). - As manifestaes clnicas decorrem de seu crescimento intraluminal, sua capacidade de sofrer metstases e

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- As manifestaes clnicas decorrem de seu crescimento intraluminal, sua capacidade de sofrer metstases e a capacidade de algumas leses elaborarem aminas vasoativas. Tosse persistente Hemoptise Prejuzo da drenagem de passagem, com infeces secundrias, bronquiectasia, enfisema e atelectasia A maioria no tem atividade secretora e no apresenta metstases para locais distantes, porm segue um curso relativamente benigno por longos perodos, sendo passvel de resseco. Raramente: Sndrome carcinoide: rubor cutneo, broncoconstrio, diarreia e leses valvares cardacas, o que a CPPC no faz. Uma formao tumoral no pulmo tem que ser no mnimo seguida porque raridade que essa formao seja benigna! - A grande maioria cncer de pulmo - 85% a 95% dos cnceres que a gente v so malignos. Carcinoma: - O cncer de pulmo o principal diagnstico de cncer no mundo e a causa de mortalidade mais comum no mundo todo. Teremos um aumento nas prximas dcadas, devido ao hbito de fumar (mudou incidncia, mortalidade e tambm a prevalncia dos tipos histolgicos de cncer). - O cncer de pulmo ocorre mais frequentemente entre os 40 (2% nessa idade) e 70 anos, com uma incidncia mxima entre os 50 e 60 anos. Mal prognstico, sobrevida em 5 anos de 16%. - Etiologia e patogenia: Cnceres de pulmo se refere a tumores que surgem no epitlio respiratrio (brnquios, bronquolos e alvolos). Mesoteliomas, linfomas e tumores de estroma (sarcoma) so diferentes de cncer de pulmo endotelial. 4 tipos de clulas do origem a at 88% das neoplasias pulmonares (OMS): Carcinoma de pequenas clulas, Carcinoma escamoso ou epidermoide, Adenocarcinoma (como o bronquioloalveolar) Carcinoma de clulas grandes. A maioria surge do acmulo de anormalidades genticas que transformam o epitlio brnquico benigno em um tecido neoplsico. Ao contrrio de muitos outros cnceres, a leso ambiental que causa a leso gentica conhecida (cf abaixo). - Tabagismo A evidncia estatstica mais convincente: 87% dos carcinomas de pulmo ocorrem em fumantes ativos ou naqueles que pararam recentemente. Associao com: Quantidade de fumo dirio A tendncia a inalar A durao do hbito de fumar Em comparao com no fumantes, fumantes mdios de cigarros tem um risco 10x maior de desenvolver cncer de pulmo, e fumantes intensos (mais de 40 cigarros por dia por vrios anos) apresentam um risco 60x maior. Apenas 11% dos fumantes intensos desenvolvem cncer ao longo da vida. Assim fica claro que h outros fatores envolvidos. Estima-se que a cada ano, aproximadamente 3 mil adultos no fumantes morram de cncer de pulmo como resultado de fumo passivo. Risco aumenta 1,5 para exposio passiva prolongada. Fumo de charutos ou cachimbos aumenta o risco de forma mais modesta que o fumo de cigarros. O uso de tabaco sem fumaa no substituto para fumo de cigarros ou charutos, uma vez que esses produtos causam cncer oral e podem levar dependncia da nicotina Exposio fumaa aparecimento de alteraes epiteliais cada vez mais preocupantes que comeam com metaplasia escamosa e progridem para displasia escamosa, carcinoma in situ e carcinoma invasivo. - Riscos industriais: radiao ionizante em altas doses; risco aumenta com o asbestos (amianto). Para os indivduos que fumam aumenta 50 a 90x mais. - Poluio do ar: mecanismo pode ser inalao e deposio brnquica de produtos de decomposio radioativos. - Gentica molecular (harrison): h de 10 a cerca de 20 mutaes quando o tumor clinicamente aparente.
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- Gentica molecular (harrison): h de 10 a cerca de 20 mutaes quando o tumor clinicamente aparente. Uma pequena quantidade de clulas dentro de um tumor responsvel por seu carter maligno (clulas tronco cancergenas). Sucesso no tratamento depende da erradicao desse componente. Ativao de oncogenes dominantes: RAS (envolvido com angiognese e metstases);em particular KRAS no adenocarcinoma pulmonar-, tirosina quinase do EGFR -adenocarcinoma dos no fumantes e outras so encontradas em cnceres de pulmo no de pequenas clulas. Todos os membros da famlia myc so encontradas no CPPC, hiperexpresso de blc-2 e outras protenas anti-apoptticas, alm da expresso ativada do gene da telomerase em mais de 90% dos cnceres de pulmo. Genes supressores de tumor p53 e RB. Inativao de genes supressores tumorais: Fatores de crescimento autcrinos Predisposio hereditria para o cncer de pulmo. RB e p53. - Pulmo tambm um local importante de estreitamento do vaso e pode acabar impactar no capilar pulmonar e dar metstase em outros rgos. Origem em brnquios ou parnquima pulmonar, pois esto relacionados ao cigarro (85 a 95% esto relacionados ao material carcinognico do pulmo). O stio de instabilidade celular e oncognese vai ser na rvore brnquica. Normalmente, quando o tumor de pulmo comea a dar sintomas ele j est bem avanado. - Geralmente ele passa 5/6 desapercebidos, e no 1/6 que comea a dar sintomas j mais difcil tratar. Em 5 a 15% dos pacientes, a identificao ocorre quando est assintomtico, de forma incidental (Rx ou TC). - Apenas 20% dos pacientes so operveis - Apenas 15% vivem por mais de 5 anos aps diagnstico - No estgio 5 (doena metasttica), a sobrevida em 5 anos menor que 1%. Epidemiologia do cncer de pulmo - No ps guerra teve-se um boom no hbito tabgico (entreguerras), 1925. - O que se percebeu que 20 anos depois teve-se um pico de cncer de pulmo principalmente em homem. Na dcada de 60 teve-se a adoo de medidas, nos homens tendo uma curva descendente (parou de crescer). Nas mulheres comea depois da 2a guerra mundial e tem-se uma curva estacionria. - Porm, continua menor do que no homem.

Cncer e tabagismo - Plausibilidade biolgica: fumo induz mutaes, pois uma mistura muito complexa com carcinognicos, com essa mistura induz-se instabilidade celular. - Produz mutao importante na p53 e em outros genes induzidos, como o RAS. Isso aumenta a chance de ocorrncia de cncer. - Ativao do K-ras particularmente importante no desenvolvendo de adenocarcinmoas pulmonares. - Quem fuma tem um risco relativo de cerca de 30x mais cncer de ter cncer de pulmo. Mesmo com a cessao tem 3x mais risco, nunca ser igual ao de no tabagista. - No tabagismo passivo, um fator de risco (1,5x maior que no fumantes). Oncognese - Como foi visto na prtica podemos separar os cnceres de pulmo em dois subgrupos: carcinoma de pequenas clulas e no pequenas clulas (CPPC e CPNPC), respectivamente Algumas leses so comuns nos dois tipos, enquanto outras so especficas. - Dos vrios gneses envolvidos no cncer de pulmo, C-KIT (40-70%), MYCN e MYCL (20 a 30%), p53 (90%),
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- Dos vrios gneses envolvidos no cncer de pulmo, C-KIT (40-70%), MYCN e MYCL (20 a 30%), p53 (90%), 3p (100%), RB (90%) e BLC2 (75 a 90%) so os mais comumente envolvidos no carcinoma de clulas pequenas - Em comparao, o EGFR (25%), KRAS (10-15%), p53 (50%) e o p16INK4a (70%) so os mais comumente afetados no carcinoma de clulas no pequenas. - P53 e ras duas presentes tumorognese. Leses precursoras - Hiperplasia no epitlio - Intermedirio - displasia - Perde o arranjo do epitlio pseudo-estratificado (mas respeitando a linha basal do epitlio) - Perde a inibio de contato, tem bastante desarranjo celular - carcinoma in situ - Carcinoma invasivo - Leses precursoras: Displasia escamosa e carcinoma in situ Hiperplasia adenomatosa atpica Hiperplasia de clulas neuroendcrinas pulmonares idiopticas difusas Carcinognese - Protenas que fazem isso podem ser alvo biolgicos de tratamento. Protenas tirosina-quinase. Podem segurar um pouco o crescimento do tumor. - Vo destruindo o tecido subjacente. Vo parar na prxima circulao pulmonares que encontrarem. Tabagismo - Maior fator de risco para cncer de pulmo. - Cerca de 10 a 15% dos fumantes desenvolvero cncer de pulmo. Lubin - modelo. Risco no aumenta de forma linear nmeros de cigarros dia. IMPORTANTE: Risco maior em tabagistas e de pequeno intensidade e longa durao de exposio se comparados com grande intensidade. Curva - carga tabgica - aumenta linearmente. Exposio em pequenas quantidade - aumenta linearmente (durao da exposio). A maiorias dos casos de cncer de pulmo entre 50 e 70 anos. Nos menores de 40 anos, chance menor que 5%. Raramente em menores de 30 anos. Importante evitar o tabagismo passivo perto de crianas e exposio precoce Tabagista acima de 40 anos (exposio de pelo menos uns 20 anos-mao) a. Com qualquer sintomas respiratrio - fazer raio X. b. Tosse que mudou de caracterstica/outros sintomas respiratrio. c. Mas se no tiver nada no podemos ficar tranquilo. - 85 a 87% - Cncer de pulmo em tabagistas ativos ou ex-tabagistas - 3 a 5% em pacientes com tabagismo passivo. Inalao de amianto (5 a 10%) - Tumores pleural Gs Radnio (inodoro e incolor) - incolor e inodoro e presente em 1:15 casas EUA Poluo 1 a 2% dos casos Mortalidade do cncer de pulmo no mundo Primeira causa de mortalidade de cncer em homens. - Nas amricas ainda o cncer de prstata. - o 5o atrs do cncer de mama e do cncer de colo de tero. No Brasil - Importante saber que o cncer mais frequente so as neoplasias de pele no melanoma - No pas o de prstata bem frequente. - O segundo mais frequente o de traqueia e brnquios e dos pulmes. O rio grande do sul o maior (em homens) - casos por 100 mil habitantes - RS 50,46
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RS 50,46 SC 31,06 RJ 28,48 SP 24,32

Em mulheres - 11 por 100 mil em mulheres Sobrevida mdia cumulativa total - Todos os estadios em 5 anos 15 a 21% em pases desenvolvidos 5 a 10% nos pases em desenvolvimento - uma das principais causas de morte evitvel - EUA - 2a causa de morte, s perdendo para Doenas cardiovasculares. Tabagismo muitas vezes no considerado por alguns mdicos como doena, porm SEMPRE que ns, bons mdicos, tivermos que perguntar sobre o tabagismo devemos dedicar tempo para falar sobre o tabagismo tambm (pelo menos 3 minutos!). Diagnstico - EM GERAL tardio - Falta de sintomas - Requer de 10 a 20 anos para se desenvolver - Quando se descobre -cncer com estadio avanado e com mal prognstico Maioria so tumores malignos - Importante diagnosticar mais precocemente - Confirmar o tipo histolgico, pois conforme isso responde melhor a um tipo de quimioterapia. - Precisamos determinar se a doena esta s localizada ou disseminada, pois a teremos que fazer um tratamento mais sistmico - Quem o doente que tem esse tumor? Ver se o indivduo no possui comprometimento geral, pois isso influencia no operatrio Tudo isso contribui para determinar o prognstico Tumores de pulmo - Carcinoma de pequenas clulas Tumor bastante agressivo Tem tendncia a metastatizar, por isso fazemos quimioterapia aps retirada - Carcinoma no pequenas clulas Tendemos a fazer cirurgia e retirar as massas Classificao: Deciso teraputica: As principais decises teraputicas so tomadas com base na classificao de um tumor como sendo um carcinoma das variedades de pequenas clulas (CPPC) ou no de pequenas clulas (CPNPC) - escamocelular, adenocarcinoma, carcinoma de clulas grandes, carcinoma bronquolo alveolar e verses mistas destes. A distino histolgica feita da seguinte forma: CPPC tem citoplasma escasso, ncleos pequenos e hipercromticos com padro de cromatina fino e nuclolos indistintos com bainhas de clulas difusas CPNPC tem citoplasma abundante, ncleos pleomrficos com cromatina de padro grosseiro, nuclolos proeminentes e arquitetura glandular ou escamosa (pavimentosa). O CPPC exibe propriedades neuroendcrinas (ausentes nos CPNPC) Produo de hormnios peptdicos especficos como o ACTH, Arginina vasopressina (AVP), fator natriurtico atrial (FNA), peptdeo liberador de gastrina (PLG) e Diferentes mutaes em RB em 90% e anormalidades em p16 em 10%; O CPNPC no tem propriedades neuroendcrinas Mutao em RB em apenas 20%, alteraes no p16 em 50%, no KRAS em 30% e no EGFR em 10% ambos tem mutao no p53 (70 no CPPC e 50% nos CPNPC) Os CPPC so muito responsivos poliquimioterapia (70% de resposta), no entanto a maioria acaba por recidivar Os CPNPC apresentam diminuio do tumor aps radioterapia em 30 a 50% dos casos, e em 20 a 35% dos casos com a poliquimioterapia

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a 35% dos casos com a poliquimioterapia 1- Na apresentao, em geral os CPPC j se disseminaram, de modo que pouco provvel que a cirurgia seja curativa. Dada sua responsividade, so tratados primariamente com quimioterapia com ou sem radio. Quimio ajuda nos sintomas e melhora muito a sobrevida. 2- CPNPC clinicamente localizados poca da apresentao pode ser curado com cirurgia ou radioterapia. Quimioterapia ajuda na paliao dos sintomas e uma modesta melhora na sobrevida. IMPORTANTE: embora seja importante identificar se um tumor CPPC ou CPNPC (prognstico e terapia), menos importante identificar os subtipos histolgicos de CPNPC. Estgio por estgio, a histologia do CPNPC no um fator importante para prognstico. IMPORTANTE: Os adenocarcinomas pulmonares (em geral, com aspectos bronquioloalveolares) podem responder terapia centrada no receptor de fator de crescimento epidrmico. IMPORTANTE: Pacientes com carcinoma espinocelular podem no ser candidatos terapia angiognica, devido a um risco maior de sangramento. Todos os tipos histolgicos de cncer de pulmo devem-se ao tabagismo. Porm, indivduos que nunca fumaram tambm podem ter cncer. Nesses, a forma mais comum em no fumantes, mulheres e pacientes com menos de 45 anos de idade o adenocarcinoma*. *devemos, porm, tambm considerar outros locais como stios primrios Os cnceres epidermoides e das clulas pequenas manifestam-se em geral como massas centrais com crescimento endobrnquico Os adenocarcinomas e cnceres de clulas grandes manifestam-se como ndulos ou massas perifricas, frequentemente com acometimento pleural (10 a 20% dos casos). Pequenas clulas - CPPC ou SCLC No pequenas clulas - CPNPC ou NSCLC

Importante: adenocarcinoma tem um comportamento mais perifrico Importante: 90 a 95% CP so carcinomas broncognicos - TNM: T: tumor, tamanho, invasibilidade L: linfonodos, estaes de metstase mais M: metstase distncia Classificao histolgica no Brasil (RS): - Carcinoma Escamoso (50%) - Adenocarcinoma (37%) - Pequenas clulas (10%) - Grandes clulas (4%) Pequeno clulas e epidermoide
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Pequeno clulas e epidermoide - Comportamento mais central - brnquios de maior calibre, invadem gnglios mais frequentemente Morfologia: - Os carcinomas de pulmo surgem mais frequentemente no hilo pulmonar ou ao seu redor. - Cerca de 3/4 das leses originam-se nos bronquolos at a 3a ordem. - Outros surgem na periferia do pulmo a partir das clulas septais alveolares ou dos bronquolos terminais. A maioria desses adenocarcinoma. - As leses pr-neoplsicas e que normalmente acompanham o carcinoma de clulas escamosas invasivo so bem caractersticas. - Os carcinomas de clulas escamosas frequentemente so precedidos durante anos por metaplasia/displasia do epitlio brnquico, que ento se transforma em um carcinoma in situ, uma fase que pode durar anos. Podem ser identificadas clulas atpicas em esfregao do escarro ou em lquido de lavagem brnquica, embora a leso seja assintomtica e no detectvel em radiografias. - Eventualmente, o tumor em crescimento atinge um estgio sintomtico, quando uma massa tumoral bem definida comea a obstruir a luz do brnquio principal, frequentemente gerando atelectasia distal e infeco. - A partir da pode seguir vrios caminhos, continuando a crescer para locais diferentes (alvolo, parnquima, Carina/mediastino). - Na maioria dos casos, a disseminao para os nodos traqueais, brnquicos e mediastinais encontrada. - A disseminao distncia do carcinoma ocorre pelas vias linfticas e hematognicas. Esses tumores se disseminam precocemente pelo corpo, com exceo do carcinoma de clulas escamosas, que sofre metstase para fora do trax de forma tardia. O fgado (30 a 50%) O crebro (20%) Os ossos (20%) So os locais mais comuns Adenocarcinoma: Tumor epitelial maligno, com diferenciao glandular ou produo de mucina pelas clulas tumorais. Possui diversos padres, sendo o tipo mais comum de cncer de pulmo em mulheres e no fumantes Leses mais perifricas e menores. A maioria positiva para fator de transcrio de tireoide-1 e aproximadamente 80% contm mucina Cresce mais lentamente que o carcinoma de clulas escamosas, porm tendem a apresentar metstases amplas e precoces. - Mutaes e amplificaes do gene do receptor do fator de crescimento epidrmico (EGFR) ocorrem em pacientes com adenocarcinoma (se tem essa mutao, melhor sobrevida com tratamento de inibidor de EGFR). - Pode ser acinar, subtipos papilar, bronquioloalveolar, slido, misto O carcinoma bronquioloalveolar um subtipo de adenocarcinoma, e ocorre no parnquima pulmonar, nas regies bronquolo alveolares terminais. Representa de 1 a 9% de todos os cnceres de pulmo. Macroscopicamente, o tumor ocorre nas pores perifricas do pulmo, seja como ndulo nico, ou mais frequentemente, como vrios ndulos difusos, que podem formar uma consolidao semelhante pneumonia quando se juntam. Leses fazem crescimento ao longo das estruturas preexistente, sem destruio da arquitetura alveolar. Mucinosos: pode lembrar pneumonia lobar; menor probabilidade de cura por cirurgia. No-mucinosos: ndulo pulmonar perifrico: rara disseminao e passveis de resseco com excelente sobrevida. Carcinoma de clulas escamosas: Intimamente correlacionado com histria de tabagismo. Mais comum em homens. Histologicamente, caracterizado pela presena de queratinizao e/ou pontes intercelulares. Maior frequncia de mutaes em p53 entre todos os tipos histolgicos de carcinomas de pulmo Perda de expresso proteica do gene RB1 (15%) O inibidor de quinase dependente de ciclina p16 (INK4a) inativado e seu produto proteico perdido em 65% dos tumores. Superexpresso de EGFR, porm raramente mutao. Carcinoma de clulas pequenas Clulas epiteliais so relativamente pequenas, com citoplasma escasso, bordas celulares pouco definidas, cromatina nuclear finamente granular (padro sal e pimenta) e nucleolos ausentes ou pouco evidentes. Basoflicas e reas de necrose. As clulas crescem em grupos que no exibem organizao glandular nem escamosa. Necrose comum e frequentemente extensa. Todos os carcinomas apresentam alto grau. 2/3 apresentam grnulos neuroendcrinos
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2/3 apresentam grnulos neuroendcrinos P53 e RB1 frequentemente apresentam mutaes (50 a 80%; 80 a 100% dos casos) Carcinoma de clulas grandes Tumor epitelial no diferenciado que no possui as caractersticas citolgicas do carcinoma de pequenas clulas, nem diferenciao glandular ou escamosa. Ncleos grandes, nuclolos proeminentes e quantidade moderada de citoplasma. Provavelmente so adenocarcinomas/clulas escamosas indiferenciados. Carcinoma combinado (10% CP) Mistura dos acima Quadro Clnico - Principais queixas na apresentao: tosse (75%), perda de peso (40%), dor torcica (40%) e dispneia - Achado radiolgico (vai fazer raio X e acha um ndulo) - Sintomas locais (dor torcica, dispneia..) - presentes em 1/3 - Sintomas constitucionais (febre, perda de peso) - Sintomas relacionados a metstases - Sndromes paraneoplsicas Suspeitar sempre, especialmente se: TABAGISTA ACIMA DE 40 ANOS Achados radiolgico - Ndulo pulmonar solitrio - Maior dimetro menor que 3 cm - comum ter no nosso meio, algumas infeces respiratrias acabam formando granuloma calcificado na sua resoluo Necessidade de diferenciar entre Tb, histoplasma, fungos e vrus, varicela, sarampo No nosso meio menos frequente ser um cncer (60% benigno, cncer primrio 30% e metstase 10%) 1 em cada 500 tem isso No Brasil temos Tuberculose e Histoplasmose Verificamos se maligno ou no Retirar leses leses malignas - T1N0M- com grande probabilidade de cura Acompanhar as leses benignas Faz tomo, vemos o padro de calcificao Se no decidimos, faz de novo a cada 3 meses Se cresceu - a grande chance que no seja cicatriz e sim um tumor cirurgia para remover e curamos o paciente Critrios de benignidade para o NPS i. Ndulo total ou quase totalmente calcificado ii. Calcificao central em anel em alvo ou pipoca (hamartoma) iii. Presena de densidades de gordura no ndulo TC iv. A estabilidade 2 anos critrio para benignidade TC a cada 3 meses no 1o ano e cada 6 meses no 2o ano Comparao com exames radiolgicos fundamental

Temos a opo tambm de estudar o metabolismo daquela leso - Protocolo de Swensen CT NPS entre 0,8 a 3cm - sem calcificao ou gordura
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NPS entre 0,8 a 3cm - sem calcificao ou gordura Se o ndulo captar - se aumenta acima de 20 UH (quando que fica branco na tomografia grande especificidade e sensibilidade para malignidade). Realce menor que 10 UH: valor preditivo negativo para malignidade de 100%, com sensibilidade de 100% e especificidade de 50%. Podemos fazer por PET-CT (tomografia com psitron que antimatria) Glicose marcada com antimatria - reao que libera energia Falsos negativos: temos grande prevalncia de Tb e com metabolismo ativo. Depois da retirada de ndulo - acompanha, mas no h necessidade de ficar fazendo tomo (a no ser que tenha alterao de sintomas) - Definio: NPS uma leso esfrica ou oval, nica, de menos de 3cm No associada a linfonodomegalia mediastinal, pneumonia ou atelectasia Devemos fazer Tomo, mesmo se for ndulo. Se for uma massa, no um NPS (estrutura com mais de 3cm) maior chance de ter cncer - Algumas formas de calcificao ajudam a falar se o ndulo benigno ou malignos Concntrica Centrais Calcificaes que falam a favor de benignidade Em pipoca (harmartoma?) Calcificao homognea - Calcificao heterognea ou com espculas que parecem uma coroa radiada - que tem um ndulo que se irradia com essas imagens temos que pensar que seja um tumor maligno Linfangite perilesional (inflama o linftico prximo a clula tumoral)

Pacientes sintomticos (1/3) - Sintomas inespecficos (1/3) - Anorexia, perda de peso, fadiga - cncer de pulmo? Citocinas que fazem queda de estado geral - pior prognstico

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Citocinas que fazem queda de estado geral - pior prognstico Sintomas especfico local de metstase (1/3) - Dor no esqueleto axial Sintomas relacionados ao tumor primrio (1/3) Tosse (8-75%) Dor torcica Perda de Peso (0-68%) Hemoptise (6-35%) Dispneia (3-60%) Dor no peito (20-49%)
,

- CP que so centrais (em relao s vias areas) podem causar pneumonia obstrutiva e aumento dos linfonodos o que pode causar tosse IMPORTANTE: DPOC que demora a melhorar sua exacerbao - suspeitar de CP (dispneia geralmente associada tosse aumento do volume de expectorao) Se ele conta que tinha pigarro pequeno e agora tem muito. Carcinoma bronquiolo-alveolar pode dar isso!! - Pegam rapidamente regio do hilo, tem pleura e que doi. Dor torcica tosse hemoptoicas com esses tumores centrais - Sintomas por disseminao (linftica mais localizada; vasos sanguneos virtualmente qualquer rgo, sendo mais comum fgado, ossos e crebro e supra-renais) Dispneia H nos pulmes centrais quando eles atelectasiam. Pode dar falta de ar. Outra causa o tumor perifrico que d o adenocarcinoma - cai na cavidade pleural, inflama-a e faz grande derrame pleural. Com esse derrame pleural volumoso vai ter muita falta de ar. Sempre suspeitar se tem sibilos localizados (sibilncia unilateral) Derramepleural volumoso pode ser a causa da dispneia Em geral, aps constatado cncer, a efuso pleural ser maligna independente da citologia positiva, particularmente se for exsudativas, sanguinolentas e no tiverem outra etiologia provvel (no soube onde colocar essa parte!!!) Linfangite carcinomatosa - por envolvimento de linfcitos =- linfcitos faz espessamento h dificuldade na troca gasosa. Dor Mediastinal (mediastino tem dor) ou disseminao para pleura, que pleura mediastinal tem dor Hilar tambm Quando muito forte, persistente e localizada, em geral ela se relaciona com invaso tumoral da pleura, ou da caixa torcica, ou ainda a metstase para o arco costal.

Dor de plexo braquial Dor contnua, em peso. Dor ventilatrio dependente. Metstase com destruio de vrtebra - Dor importante que no melhora

Sndrome de Pancoast - tumor do sulco posterior - costela j invadida com tumor pegando a parte mole (extenso do pice, com acometimento do 8o nervo cervical e dos primeiro e segundo torcicos, com dor no ombro que tipicamente se irradia na distribuio ulnar do brao, em geral com destruio radiolgica da 1a e 2a costela) Muita dor e parece que uma dor que do sistema locomotor. Dificuldade em mobilizar membro superior.

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e 2a costela) Muita dor e parece que uma dor que do sistema locomotor. Dificuldade em mobilizar membro superior.

Sndrome Tobis-Claude-bernard- Hornet Comprometimento do gnglio estrelado (estrutura do simptico que vai para a face) Ptose Anisocoria (Miose) Enoftalmia Anidrose (perda ipsilateral da sudorese) comum haver associao das duas sndromes acima descritas! Sndrome da veia cava superior Compresso da VCS pelo tumor ou linfonodos. Edema de face, edema do brao. Obstruiu a cava, temos que radiar rapidamente isso, pois a cava tributria da jugular, vamos ter hipertenso intracraniana e podemos ter acometimento de um hemisfrio cerebral e isso pode ser fatal Circulao colateral bem importante.

Pode ter tambm edema/cianose de face, pescoo, regio superior do tronco e MMSS

Sndrome de Djrine-Klmpke Paralisia pleuxo braquial baixo (C5-C7) Atrofia do brao, hipotrofia do membro superior ipsililateral Alteraao da pele - Sintomas da metstase Disseminao intratorcica (sinais e sintomas da disseminao intratorcica, da extenso tumoral ou disseminao linftica, do envolvimento pleural, pericrdico, parede torcica, vasos sanguneos, nervos, estruturas viscerais - esfago)

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Extra-torcicas (metstases distncia ocorrem em 1/3 dos pacientes com CP) Os principais Cerebral Heptica ssea Supra renal sseas: Logo do dor, pois tem crescimento dentro de uma estrutura limitada. Dor localizada no osso, tem que fazer raio-x do local, ver se a estrutura est sendo destruda. Mapeia e as reas de hipercaptao so reas de mapeamento sseo. Fosfatase alcalina elevada isoladamente pode ser tambm de leso ssea. Metstase heptica - tambm so frequente. Fgado com grande rea mais hipodensa. Sempre que tivermos gama Gt elevada est indicada a realizao de ultrassom Pedir avaliao de abdome alto quando TC de trax Mau prognstico quando presentes IMPORTANTE: Testes laboratoriais alteram-se tardiamente. Metasuprarrenais Raramente - insuficincia supra qrenal Fraqueza, hipotenso, hipercalemia Adreminasi com mais de 3 cm devem ser exploradas com pulso aspirativa com agulha fina

Meta cerebrais Ocorrem em 10% CP apresentao Se tivermos sintomas cerebrais devemos pesquisar (paresia, parestesia, alterao e campo visual, dop r de cabea) Tomografar para ver essas mettase Hemoptise

Derrame pleural Volumoso Sero-hemticos ou hemticos No desloca mediastino (pois so volumosos deveriam, pio em algo que oclui/linfonodos e tem atelectasia junto. Isso no faz comq eu desloque_). Frequente atelectasia ipsilateral. Contralateralmetne Frequente Acompetimento pleural 8 a 15% dos pacientes mais cuomum em tumores perificos Adeno carcinoma Volumosos > 500 Dispneia e dor tociaca Cerca de 70% dos derrames pleurais extensos so neoplsicos.

DP neoplsicos Hemorrsgios ou sero hemorrgicos (presena de mais de 100 mil hemcias) D reA inflamatria. - exsudato - na s por causa do c^nacer (geralmente causa pressrica, por protena baixa, desequilro de presso/ou causa inflamatria - infeco ou clula tumoral). Altera
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protena baixa, desequilro de presso/ou causa inflamatria - infeco ou clula tumoral). Altera permeabilidade, protena alta no luido. Mais DHL que uma enziam intracelular, falando que tem mais leso celular. Lembrar: protenas + DHL => neo? Mandar lquido para citologia. Tuberculose o grande diferencial, na citologia onctica vemos se ou no tumor e fechamos diagnstico. Toracocentese com citologia onctica o mtodo de escolha e define etiologia em 85% dos casos. MUDEI A ORDEM, ESTO L EM CIMA OS CNCERES MALIGNOS - Sndromes paraneoplsicas Sndromes clnicas -efeitos sistmicos Fabricam substncias neuroendcrinas/geram reao autoimunes. Doenas podem ocorrer porque so com cncer de pulmo Mais comum mesmo febre, com queda do estado geral, pirgeno endgeno Sinal de mal prognstico (febre pode ser devido a sndrome para neoplsica) Dermatopolimiosite (fraqueza muscular, alteraes de pele). Doena reumatolica com manifesao Sndrome miastnica Mais comuns: Sindromes endocrinolgicas, reumatolicas e neurolgicas No to comum: sndrome de Cushing Comum: osteoartropia hipertrfica: hipertrofia da ltima falange, unha em vibro de relgio. Espessamento do peristeo. 2a mais comum

Adenocarcinoma 40% todos os casos Comum ter perifrico, forma que da mais derrame pleural Se tiver ndulo pulmar solitrio mas pode se desenbvolver centralmente. Como perifico no d pra fazer bipsia por broncoscpia. Pun~oes transtorcica CP mais comum em mulheres Microscopia caractersticta; formao glanfdular, geralmente com produa de mucina. Hisotlogia Produo de mucina, formam glandulas, com um estroma que parece glandular, formando nucleos que parecem de culas, produa central. Quando est muito (avanado), pesquisa citoqueratinas pra ver de onde est). Espinocelular ou epidermoide Maior correlaa com tabagismo Cerca de 30% dos CP Maioria no hilo ou prximo a ele (central) Geralmetne sintomas clnicos locais: tosse e hemotpise Maior probabilidade de diagnstico: citologia do escarro e por broncoscopia Pode cavitar (10a 20%). Crescimetno rpido e no forma tanto vaso, fazendo uma necrose central,
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Pode cavitar (10a 20%). Crescimetno rpido e no forma tanto vaso, fazendo uma necrose central, com nvel hidroareo, que tem coleo lquida de necrose celular. Suspeita pq a parede est irregularmente disposta (abscesso tem uma parede mais lisa). Forma umas prolas crneas no meio, com pseudoestratificao. No topo forma queratina. Pesquisada em imunohistoqumica. Se eles so muito diferenciado, fazemos com marcadores imunohisotqumicos. - Proliferao e tumores Neuroendcrinos - O pulmo normal contm clulas neuroendcrinas no interior do epitlio, como clulas isoladas ou agrupamentos neuroepiteliais. - As neoplasias de clulas neuroendcrinas no pulmo incluem: tumores benignos, ninhos pequenos, hiperplsicos e inconsequentes de clulas endcrinas observadas em reas de cicatrizao ou inflamao crnica Tumores carcinoides O altamente agressivo carcinoma de pequenas clulas Carcinoma neuroendcrino de grandes clulas - Tumor carcinoide - representam 1 a 5% de todos os tumores de pulmo. - So neoplasias epiteliais malignas de baixo grau, subclassificadas em tpicos e atpicos. Raramente excedem 3 a 4cm de dimetro; Tpicos: no possuem mutaes em p53, ou anormalidades em BCL2/BAX Atpicos tem essas alteraes (20 a 40%; 10% e 20% dos tumores) - A maioria dos pacientes com estes tumores tem menos de 40 anos de idade (20 a 40% no fumante). - As manifestaes clnicas decorrem de seu crescimento intraluminal, sua capacidade de sofrer metstases e a capacidade de algumas leses elaborarem aminas vasoativas. Tosse persistente Hemoptise Prejuzo da drenagem de passagem, com infeces secundrias, bronquiectasia, enfisema e atelectasia A maioria no tem atividade secretora e no apresenta metstases para locais distantes, porm segue um curso relativamente benigno por longos perodos, sendo passvel de resseco. Tumor Carcinoide de clulas tpicas Carcinoide de celulas atpicas Outros tumores neuroendcrinos Carcinoma de clulas grandes 27% 9% 5% Carcinoma de clulas pequenas 9% Sobrevida em 5 anos Sobrevida em 10 anos 87% 56% 87% 35%

- So tumores neuroendcrinos e s vezes produzem substncias que causam vasodilatao. Na figura uma tumorao que cresce e vai atelectesiar o pulmo. Pode ter infeces obstrutivas. Mesmo sendo benigno o tumor pode determinar complicaes que causam problemas (como pneumonias de repetio)

Grandes clulas - indiferenciado Parece clulas germinativas, clulas claras, clulas fusiformes, nuclolos grandes. Podem ser indiferenciados das duas anteriores No forma formaa lgandular com estroma e orngaizao de glndula, no forma estratificao com produa de queratina. comum precisar fazer imunohistoqumica

Pequenas cleulas (aveia cell - OAT cell) Caractersticas de ser mais maligno de todos,, de mesmo sendo pequeno - Clulas pequenas, coradas pela hematocinina - Parece linfcito com citoplasma um pouco maior, invadindo parede do brnquio destruindo toda a luz.
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luz.

Raio - X no deve ser utilizado como rastreamento

Adeno - derrame pleural Pequeno celulas -masssa mais central e muito ganglio Grandes clulas - maioria dos casos perifico com linfoadenomegalia mediastinal grosdsdeira. Pequneas celulas - sistemico, no pequenas cleulas - mais cirurigcao Estadiamento TNM e tratamento

Estadiamento dos pacientes com cncer de pulmo T1 Tumor < 3cm sem envolvimento pleural ou do brnquio tronco principal fonte T1a - < 2cm T1b - 2 a 3cm Tumor 3-7 cm (T2a 3-5cm; T2b - 5-7cm) OU Envolvimento do brnquio tronco principal fonte a 2cm da carina OU Envolvimento visceral pleural OU Atelectasia lobar Tumor > 7cm OU Com envolvimento da parede torcica (incluindo tumores do sulco superior), diafragma, pleura mediastinal, pericrdio, brnquio tronco principal a 2cm da carina OU Atelectasia de todo o pulmo OU Ndulo(s) tumoral (ais) separados do mesmo lobo Tumor (de qualquer tamanho) com invaso do mediastino, corao, grandes vasos, traqueia, esfago, corpo vertebral ou carina ou ndulos tumorais
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T2

T3

T4

vasos, traqueia, esfago, corpo vertebral ou carina ou ndulos tumorais separados em um lobo diferente ipsilateral N0 N1 N2 N3 Nenhuma metstase para linfonodos regionais Envolvimento de linfonodo hilar ou peribrnquico ipsilateral (at o hilo) Metstase para linfonodos mediastinais ou subcarinais ipsilaterais Metstase para linfonodos mediastinais ou hilares contralaterais, linfonodos escalenos ipsilaterais ou contralaterais ou supraclaviculares Sobrevida em 5 anos de 6% Sem metstases distncia Metstases distncia M1a - ndulo tumoral no lobo contralateral ou ndulos pleurais ou derrame pleural maligno M1b - metstase distncia

M0 M1

Estadio precoce tem sobrevida muito diferente do mais adiantado. Tem maior sobrevida e maior chance de cura. T1 (ndulos at 3 centmetros de dimetro) - menores de 2cm tem uma mortalidade menor do que os de 2 a 3cm). 77 e 71% respectivamente. T2 (at 5 e de 5 a 7cm).. 58% e 49%. Quanto maior o tamanho do tumor, menor a sobrevida

Estadiamento
Estgio 1a Estgio 1b Estgio IIa Estgio IIb Estgio IIIa Estgio IIIb T1 T2 T1 T2 T3 T3 T1-T2-T3 T3 T4 Qualquer T Estgio IV N0 N0 N1 N1 N0 N1 N2 N2 Qualquer N N3 M0 M0 M0 M0 N0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Qualquer T Qualquer N

Estadios precoces - 1 Tumor ou tumor com ganglios intrapulmonares ou at o meio - resseco do pulmo inteiro e ficar livre do tumor. Possibilidade de cirurgia e de cura. - Tumor ressecvel mas nem sempre o paciente pode ser opervel. Ressecabilidade mas no operabilidade qumio. - Broncograma areo (infiltrado pneumnico, pneumonia que no cura).. Estadio 1 e 2 Tratamento cirrgico; Estadio 3 Tumor 3a - tumor muito grande ou invade uma estrutura ou resseco de parede torcia, ou uma parte da pleura. Doente est vem e jovem IMPORTANTE: Do 3b em diante no tem opo cirrgica Qualquer T com N3, no consegue ressecar o tumor. Qualquer T que no tenha ndulo mas que invada estruturas como aorta, artria pulmonar -, no tem condies de ressecar Tratamento sistmico. Estadio 4 - doena disseminada Quimioterapia, doena cerebral ou ssea - radio para melhorar os sintomas

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Estadiamento novo (2010). Rastreamento do cncer de pulmo Tabagismo de 30 anos-mao atual ou ex-tabagistas Assintomticos Randomizados para fazer Rx ou tomo de trax helicoidal Estrudo no teve sucesso em diminuir no 1o e 2o anos Em 5 anos houve reduo de 20.3% na mortaldiade (difenrea significantes recomendao de o estudo). Mortes por cancer de pulmo no brao CT e Rx do trax 1a vez que se mostra na redua da mortalidade com rastreamento de forma fadnomizada (2011) Perspectivas Tumor tem a ver com protenas e podemos dosar e se tivemrs mutae podemos fazer anticorpos monoclonais contr aisso Temos alguns alvos que podemos desenolver anticorpo monoclonal EGFR - induz genese de protenas Agir no sinalizador de angiognese que a driga Bevacizumab Fator de crescimento antiendotelial Drogas em estudos

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