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Aula 9 - DPOC

quinta-feira, 26 de abril de 2012 08:07

Kahio Kuntz MED UFSC 10.1

DPOC uma nomenclatura nova que mistura a bronquite crnica (afeco com tosse crnica e expectorao purulenta) e enfisema (distrbio anatmico, com destruio e dilatao dos alvolos pulmonares): bronquite do cigarro/enfisema. Paciente no to jovem com caso antigo: dispneia, tosse/catarro A grande maioria dos pacientes com DPOC tem a doena e no sabe que tem a doena.
No Brasil, a prevalncia varia de 6 a 15% das pessoas com mais de 40 anos de idade. Cerca de metade desconhece que tem DPOC.

5 perguntas para doenas obstrutivas Tosse frequentecemente na maior parte Tosse ou catarro Falta de ar do que outros da mesma idade (pares) Acima de quarente anos Fumante ou Ex-fumante (algum tipo de limitao) fazer espirometria Prevalncia de Tabagismo em Florianpolis varia de 16 a 25% das pessoas Pessoas que comeam a fumar durante a infncia tem a doena se desenvolvendo ao longo de dcadas, porm suas vias areas, inflamao (exame de escarro) pode atestar que o indivduo est comeando a desenvolver, mesmo que no haja nenhum indcio na clnica. Os macrfagos cheios de substncias nocivas do tabaco Clulas inflamatrias (principalmente neutrfilos) Quando os sintomas aparecem, pessoa com frequncia tem impresso de que est envelhecendo; dados revelam que a espirometria subutilizada e assim muitos diagnsticos podem passar batidos!
muito frequente que a pessoa tenha diagnstico bem tardio da doena. Est mais avanada e mais difcil de reverter.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Definio: A DPOC uma doena prevenvel e tratvel, sendo caracterizada por uma limitao persistente do fluxo areo, usualmente progressiva e associada a um aumento da inflamao crnica das vias areas e do pulmo, em decorrncia da exposio a partculas e agentes nocivos Exacerbao e doenas concomitantes (comorbidades) contribuem individualmente para sua gravidade. Na asma tem alrgeno, em DPOC tem partculas e gases nocivos. Componentes da DPOC: inflamao das vias areas (causando limitao ao fluxo), alteraes na estrutura, disfuno do aparelho mucociliar, comorbidades, componentes sistmicos, exacerbaes.
O diagnstico de DPOC deve ser considerado em qualquer paciente que tenha dispneia, tosse crnica e expectorao, e/ou uma histria de exposio a fatores de risco. Nesse contexto clnico, necessrio que faamos uma espirometria. frequente tambm termos a presena de exacerbaes.

Clinicamente: Temos dois extremos: - Bronquite Crnica e Enfisema Bronquite Crnica: excessiva produo de muco na rvore respiratria. - Tosse e expectorao crnica, na maioria dos dias da semana, por pelo menos 3 meses consecutivos e durante dois ou mais anos seguidos, na ausncia de outra causa especfica (asma, bronquiectasia,
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durante dois ou mais anos seguidos, na ausncia de outra causa especfica (asma, bronquiectasia, fibrose cstica). - DIAGNSTICO CLNICO. Isso no implica na necessidade de obstruo das vias areas (espirometria normal), mas no escarro tem muito neutrfilo.

Enfisema Pulmonar: definido patologicamente como uma condio caracterizada pelo aumento permanente do volume dos espaos areos distais ao bronquolo terminal, com destruio de suas paredes, sem fibrose. - EP pode ser centroacinar (limitado aos bronquolos respiratrios) ou panacinar (quando os espaos areos distais e proximais esto envolvidos), ou misto (em geral os dois coexistem em um mesmo indivduos). - DIAGNSTICO: plestimografia (difuso de monxido de carbono - VLCO) ou imagem (no RX aparece hiperinsuflao bem tardiamente, dcadas depois da evoluo da doena). Indicadores para considerar DPOC: - Considerar DPOC, e fazer espirometria, se qualquer desses indicadores estiver presente em indivduos acima de 40 anos. Esses indicadores no so diagnstico, porm a presena de mltiplos deles aumenta a probabilidade de diagnstico de DPOC. 1Dispneia: Progressiva (piora ao longo do tempo) Persistente Caracteristicamente piora com o exerccio

2- Tosse crnica - Pode ser intermitente - Pode ser improdutiva


3- Expectorao crnica - Qualquer padro de expectorao crnica pode indicar DPOC

4-

Histria de exposio a fatores de risco: Fumo Fumaa de fogo a lenha ou combustveis Poeiras ocupacionais e qumicos

5- Histria familiar de DPOC Fazer espirometria a presena de uma resposta ps-broncodilatador FEV1/FVC < 0.7 confirma a presena de limitao persistente das vias areas e portanto de DPOC. A classificao GOLD da DPOC tambm ser feita com base na espirometria. Impacto da DPOC: 210 milhes de DPOC no mundo. 1.1 bilho de pessoas fumantes. Atualmente uma das causas mais importantes de mortes. Em 8 anos ser a 3a causa de mortalidade geral no mundo. Mortalidade de doenas cardacas diminuindo consideravelmente. Porm h aumento na mortalidade por DPOC (110% entre 1990 e 2002). algo recente na nossa sociedade e o preo ocorre algumas dcadas depois. Gastos e hospitalizaes no SUS: 100 milhes. Por asma 25 milhes. Brasil: Platino Prevalncia 15,8% dos indivduos maior de 40 anos (SP). Relao fixa de VEF1/CVF < 0,7 Mdia de 10% dos indivduos Importante causa de morbidade e mortalidade Quanto mais idosa, maior a prevalncia de DPOC. 8% aps os 40-49; 15% entre 50-59; Mais de 60 anos: 25% Proporo dos portadores e com diagnstico anterior de BC, enfisema e/ou DPOC:
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Proporo dos portadores e com diagnstico anterior de BC, enfisema e/ou DPOC: Apenas 10% (12,5%) das pessoas com DPOC sabiam que tinham um desses diagnsticos acima. 90% (87.5%) nunca receberam diagnstico e consequentemente nunca trataram. Projetando para o Brasil 7 milhes de pessoas no saberiam. Praticamente metade das pessoas com DPOC nunca receberam orientao para parar de fumar.
Considerar diagnstico: tosse crnica, dispneia, catarro, e/ou histria de exposio a fatores de risco. Lembrar que: A cada 5 pacientes que fumam bastante: 1 ter DPOC.

DPOC leve, moderada (maioria tem moderada ou leve), grave (3%), muito grave (1%) Fatores de Risco: uma doena para quem pode, no para quem quer. H fatores genticos que predispem a essa doena. O mais bem documentado a deficincia de alfa-1 antitripsina (1:3000 de americanos). Ambiente Exposio a partculas: fumaa de cigarro, poeira ocupacionais, poluio do ar indoor do aquecimento, biomassa, fogo a lenha Poluio outdoor Idade Sexo (prevalncia maior no sexo masculino) Infeces respiratrias Estado socioeconmico Comorbidades Nutrio Estresse oxidativo
Fumaa do cigarro/Poeira ocupacional e qumicos/Ambiente de tabaco/Poluio indoor ou outdoor Populaes que esto envelhecendo

Patognese, Fisiopatologia: clulas efetoras principais; estmulos para neutrfilos proteases liberadas no interstcio do pulmo. H hipersecreo de muco e ocasionalmente fibrose de pequenas vias areas. H uma teoria de que a resposta inflamatria das vias areas ocorre tambm em outros locais do corpo, predispondo a: angina, sndrome CA, diabetes, sndrome metablica, lcera pptica; refluxo, infeco pulmonar, cncer de pulmo, perda de peso, fraqueza muscular, osteoporose, depresso.
Asma e DPOC Asma agente sensibilizantes/ Agente nocivos

Corando o escarro macrfagos e clulas inflamatrias (eosinfilos, neutrfilos) Escarro normal: macrfagos Raramente temos eosinfilos e raramente o linfcitos Indivduo que fuma Infiltrado de clulas neutroflicas Macrfagos com corpsculos de incluses citoplasmtica
DPOC Infiltrado neutroflico importante (60 a 70% das clulas) Neutrfilos, poucos macrfagos Alguns indivduos (35% de acordo com alguns estudos) Eosinofilia do escarro Tem importncia com relao ao tipo de tratamento (responde melhor a corticoide inflamatrio) Proporo > 3% de eosinfilos

DPOC limitao ao fluxo expiratrio Muitos indivduos tem essa limitao ao fluxo expiratrio no percebe que tem. Exacerbaes
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Exacerbaes A maioria dos indivduos vem com capacidade de exerccio reduzida, porque o que tem aprisionamento e hiperinsuflao pode ter dispneia, descondicionamento e inatividade. Comparar com os pares (esposa, esposo). Leva a diminuio de qualidade de vida Progresso da doena bito
Componentes da DPOC OBSTRUO DO FLUXO AREO: Principalmente pela obstruo das pequenas vias respiratrias e do enfisema. Determinada pela espirometria. Anlise principalmente do VEF1 e do CVF. O VEF1 raramente responde bem aos broncodilatadores, embora seja comum observar melhora de at 15%.

HIPERINSUFLAO: Em geral h reteno de ar (aumento do volume residual e da razo entre volume residual e da razo entre volume residual e capacidade pulmonar total) e hiperinsuflao progressiva (capacidade pulmonar total ampliada) nos estgios mais avanados da doena. Hiperinsuflao - contribui para compensar a obstruo das vias respiratrias. Porm, pode retificar o diafragma, dificultando a respirao; pode tambm distender o gradil torcico alm do seu volume de repouso normal, sendo necessrio esforo adicional para vencer a essas resistncias. Enfisema: exposio fumaa do cigarro recrutamento de clulas inflamatrias liberao de proteinase elastolticas que destroem a matriz dos pulmes perda de aderncia clulas matriz = apoptose reparo ineficaz da elastina e talvez outros componentes levando a um alargamento que define o enfisema pulmonar. Patologia Vias respiratrias de grande calibre: provocam tosse e expectorao. O tabagismo causa dilatao das glndulas mucosas e hiperplasia das clulas caliciformes. Esse muco presente nas vias areas definem a bronquite crnica, mas estas anormalidades no so relacionadas com a limitao de fluxo areo. Vias respiratrias de pequeno calibre: o principal aumento da resistncia so as vias respiratrias com dimetro menor ou igual que 2mm. As alteraes celulares tpicas so metaplasia das clulas caliciformes e substituio das clulas secretoras de surfactante por clulas inflamatrias e secretoras de muco. Isso predispe ao estreitamente ou colapso da via area. Alm disso, como o parnquima o que mantm a via area prvia, a perda de inseres bronquiolares em razo de destruio da matriz pode causar distoro e estreitamento das vias respiratrias dos pacientes com DPOC. Parnquima pulmonar: o enfisema caracteriza-se pela destruio dos espaos areos envolvidos na troca gasosa, ou seja, bronquolos respiratrios, ductos alveolares e alvolos. H acmulo de macrfagos nesses bronquolos respiratrio em virtualmente todos os fumantes jovens.

TROCA GASOSA PaO2 - normal at que VEF esteja abaixo de 50% PaCO2 - normal at que o VEF esteja abaixo de 25%. Cor pulmonale e insuficincia ventricular direita decorrente da DPOC, com baixo VEF1 (abaixo de 25%) e com hipxemia crnica (PaO2 < 55mmHg). Ventilao heterognea e anormalidades na ventilao/perfuso so anormalidades tpicas da DPOC, refletindo a natureza heterognea da doena envolvendo as vias respiratrias e o parnquima pulmonar. A desigualdade da ventilao perfuso responsvel por quase toda a reduo da
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A desigualdade da ventilao perfuso responsvel por quase toda a reduo da PaO2. Isso explica porque h eficcia com a elevao modesta do oxignio inspirado no tratamento da hipoxemia causada pela DPOC. H, tambm, necessidade de investigar alm sempre que tivermos controle difcil da hipoxemia.
Histria natural da doena Os efeitos do tabagismo sobre a funo pulmonar dependem da intensidade da exposio ao tabaco, da fase de crescimento na qual houve a exposio e da funo pulmonar inicial do indivduo. A maioria dos indivduos segue uma trajetria progressiva de ampliao da funo pulmonar, com crescimento durante a infncia e a adolescncia, e com declnio gradativo conforme h o envelhecimento. O risco de mortalidade final por DPOC est diretamente relacionado com nveis reduzidos de VEF1.

Manejo Fazer um bom diagnstico Doena pulmonar obstrutiva crnica maior parte no vemos. Proporo de DPOC que no diagnosticamos extremamente maior do que a diagnosticada. Diagnstico: Deve ser considerado em qualquer paciente que tenha dispneia, tosse crnica ou produo de expectorao , e/ou uma histria de exposio Processo diagnstico: Histria Espirometria Teste de reversibilidade Tcnica Inalatria Tabagismo: maos-ano Dispneia (Falta de ar) aos esforos Atividades que envolvem esforo significativo, com os braos elevados ao nvel ou acima do ombro so particularmente difceis para o pacientes com DPOC. Nos estgios mais avanados dispneia exercendo atividades do cotidiano Intolerncia aos exerccios Tosse Escarro Presente ou ausente Em geral, devido ao aumento de permeabilidade, ele claro-mucoide. Em casos de DPOC mais grave, h colonizao persistente do catarro: amarelo-mucoide. MV diminudos Sibilos Exacerbaes (mais frequentes com o passar do tempo). Hipoxemia em repouso e necessidade de oxignio suplementar. Pode evoluir para cor pulmonale. MUITO IMPORTANTE: o baqueteamento digital NO um sinal de DPOC. E sua ocorrncia deve alertar o mdio para a necessidade de iniciar uma investigao desse sinal. Nessa populao, o cncer pulmonar a explicao mais provvel para o baqueteamento de incio recente.
IMPORTANTE: o grau de obstruo do fluxo areo um fator prognstico importante da DPOC e constitui a base do sistema de classificao da GOLD (para os pacientes que tem VEF1/CF < 0,7 VEF1 ps broncodilatador maior ou igual a 80%, branda, de 50%, inclusive, a 80%, moderada, de 30%, inclusive, a 50%, grave; menor que 30% - muito grave; sinais de insuficincia respiratria ou de insuficincia cardaca direita com VEF1 menor que 50% muito grave).

Diagnsticos diferenciais: DPOC: Instalao na segunda metade da vida Sintomas progressivos de forma lenta Histria de exposio ao tabaco/outros tipos de fumaa
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Histria de exposio ao tabaco/outros tipos de fumaa Asma Instalao de forma mais precoce (comumente na infncia) Sintomas variam dia a dia Sintomas pioram noite e de manh Alergia, rinite e/ou eczema esto presentes Histria familiar de asma ICC Raio-X mostra um corao dilatado Edema pulmonar Os testes de funo pulmonar mostrar restrio de volume e limitao no fluxo de ar Bronquiectasia Grandes volumes de supurao Comumente associado a infeces bacterianas Raio-X mostra dilatao dos brnquios Tuberculose Todas as idades Raio-X mostra infiltrao pulmonar Confirmao microbiolgica Locais de alta prevalncia da doena
Bronqueolite obliterativa Instalao de forma precoce, no fumantes Pode haver HF de artrite reumatoide ou exposio acute-fume Vista aps transplante de medula ssea CT em expirao mostra reas hipodensas Panbronquiolite difusa Predominantemente vista na sia Maioria homens no fumantes Sinusite crnica concomitante na maioria

DPOC: mais tempo sentado, mais temo deitados, menos em p e menos caminhando. Sedentarismo maior. DPOC e volumes pulmonares: Hiperinsuflao pulmonar (menos comum na fase menos avanada) Normalmente algo que demora para aparecer no exame fsico Classificao da doena: determinada pela gravidade da doena, seu impacto na sae do paciente, e risco de eventos futuros (como exacerbaes) para orientar a terapia. Na avaliao da severidade devemos considerar: Nvel de sintomas Gravidade da alterao funcional Frequncia exacerbaes Presena comorbidades Qual o impacto (sintomas), qual impacto (obstruo), quo fechado o brnquio est ou no, h indivduos com brnquio muito fechado e sem sintomas e vice versa, quantas crises tem no ano. DPOC: VEF1/CVF < 0,7 (depois do broncodilatador) Leve: VEF1 80%; 50 a 80% - DPOC moderado, DPOC grave, VEF1 < 50% e 30%; menor que 30% muito grave CAT SCORE 7 questes (0 a 5) maior o nmero, maior a gravidade

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Escore que vai de 0 a 40. Quanto maior o escore, mais severa a doena

Escore de Dispneia: MRC 0 a 4 (0 tenho falta de ar quando realiza exerccios fsicos a sintoma)

Crises de exacerbaes no ltimo 0a1 2 ou mais


Colocam-se essas avaliaes acima em uma tabela 4x4 4 doentes com DPOC maioria com MRC 0 a 1 e sem muitas exacerbaes/ano

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A razo que explica: comea a perder funo pulmonar e quando esta num nvel muito avanado da doena que os sintomas comeam a aparecer

Tempo expiratrio muito longo (maior que 6 s - 5, 6, 7s) Retrao da ala (faz tipo uma colher na espirometria). Obstruo ao fluxo de ar importante. Na funo pulmonar tem que ver a razo pela qual os indivduos comeam a ter dispneia. porque comea a ter aumento do volume residual dentro dos pulmes, ou seja, comea a hiperinsuflar. Sobra uma quantidade de volume de ar no pulmo. Essa hiperinsuflao esttica uma coisa que no se percebe, porm quando ele faz exerccio, ele hiperventila, aumenta o intervalo e FR aumenta (passa de 12 para 20). Nesse espao comea a diminuir o tempo e como no se expira tudo, fazendo com que o volume residual aumente
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a diminuir o tempo e como no se expira tudo, fazendo com que o volume residual aumente (hiperinsuflao dinmica). Geralmente ps BD percebe que diminui o volume residual, diminui a hiperinsuflao dinmica. Heterogeneidade da DPOC: depende da idade, processo inflamatrio, limitao da atividade fsica, peso, BODE. Com isso determinamos o prognstico do paciente. BODE: IMC, Obstruo, Dispneia e Exerccio de teste da caminhada.

Quanto mais baixo, menos severa a DPOC, mesmo que o indivduo tenha uma diminuio importante da VEF1.

Consideraes prticas Monitorizar a doena. Colocar o paciente nos 4 quadrantes Reduzir fatores de risco Manejar a DPOC estvel: educao, farmacolgico, no-farmacolgico (vacina para infeco e reabilitao pulmonar)
Cessao de tabagismo, mudana dos hbitos de vida, vacina (influenza e pneumonia). Tratamento farmacolgico.

Avaliao das comorbidades: doenas cardiovasculares, osteoporose, infeco respiratria, ansiedade e depresso, depresso, diabetes, cncer de pulmo Maioria morre ou por insuficincia respiratria ou cardiovascular aguda (30 %)

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Em todo mundo: parar de fumar, exerccio fsico e vacinas (antipneumoccica e influenza)

Tratamento farmacolgico: Metilxantina quase no usa mais Inibidor de fosfodiesterase - no usa para todos (apenas para classes 3 e 4 de gold com histria de exacerbao e bronquite crnica). Cirurgia? Retirar o lobo, colocar vlvulas tratamento experimental O principal tratamento broncodilatador: ao curta e ao longa. Princpios: Broncodilatadores: costumam ser utilizados para obter alvio dos sintomas nos pacientes com DPOC. Prefervel a via inalatria (menos efeito colaterais) 1- Agentes anticolinrgicos: Brometo de ipatrpio: melhora os sintomas e produz aumentos imediatos de VEF1 Tiotrpio: melhora os sintomas e diminui as exacerbaes. 2- -agonistas: alvio sintomtico. Efeitos colaterais: tremor e taquicardia. Longa ao como o salmeterol produzem efeitos benficos comparveis ao brometo de ipratrpio. Corticoide inalado: recomendado para pacientes com FEV1 < 60% do previsto, pois melhora os sintomas, a funo pulmonar e a qualidade de vida, bem como reduz a frequncia de exacerbaes. Est associado a um risco de pneumonia. No recomendada monoterapia com corticoide inalatrio. Broncodilatador + Corticoide inalado: mais efetivo na melhora do status de sade e na funo pulmonar, bem como reduz as exacerbaes em pacientes com DPOC severa e moderada (C e D). SALBUTAMOL - ao curta (100-200 MDI); FENOTEROL - ao curta (100-200MDI) FORMOTEROL - longa ao (4.5-12 MDI &DPI), SALMETEROL (25-50 MDI &DPI) IPRATRPIO - curta ao (20-40 MDI) TIOTRPIO - longa ao (18 DPI; 5 MDI) Beclometasona - corticoide inalatrio - beclometasona (50-400); budesonide (100, 200, 400 DPI); Fluticasone (50-500 MDI&DPI) Corticoide sistmico: no recomendado a longo termo.

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Aula 10 - Exacerb. DPOC


quinta-feira, 10 de maio de 2012 09:19

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5 a 10% dos indivduos tem uma sobreposio Ou remodelamento crnico

GOLD Um evento no curso natural da doena, de carter agudo, caracterizado por mudanas nos sintomas habituais do paciente (dispneia, tosse, expectorao), alm das variaes normais do dia e resultando na necessidade de alterar a medicao habitual de uma paciente com DPOC." Podem ser leves, moderadas ou graves Exacerbaes graves associam-se a um longo perodo de recuperao (na asma rpido, na DPOC demora muito para voltar ao normal, qualidade de vida demora a voltar, demora 4, 6, 8 semanas - menor mais para funcionar os corticoides, eosinofilia ) Explicar para o paciente que vai demorar um perodo para voltar ao normal Toda vez que tem uma exacerbao, a espirometria, cai, e nessas h uma perda de funo pulmonar. Devemos modificar o tratamento e usar drogas que a reduzam. Aumento do processo inflamatrio Culpados so muito parecidos com a asma, mas no tem alrgeno.
Histria natural de DPOC Escore de Sintomas (uso de Beta agonista, sintomas, acordar a noite) alto quando procura o mdico, vai piorando cerca de 7 dias antes Curso de DPOC - quanto maior o escore pior a DPOC Com o tempo, o indivduo que tem DPOC e exacerbaes tem piora na qualidade de vida maior do que o que no as possui. Porm, todo indivduo tem uma piora na qualidade de vida progressiva. Consideramos significativa alterao no escore de Saintjorge de 4 pontos. Tratamento pode alterar a histria natural da doena a curto prazo. Resposta parece ser clinicamente importante, mas estatisticamente no significante. P < 0,05 a cada 100 vezes, 95 dar igual; 5 dar diferente 2,5 melhor; 2,5 pior

ESTVEL Indivduo nvel A Reabilitao, parar de fumar, vacina (TODOS) Beta agonista, bronco dilatador de curta durao (aerolin ou atrovert) - inalao 2 a 4 jatos sempre que tiver cansao ou falta de ar se isso ocorrer 2 a 3x/dia beta2. Se os sintomas forem mais importantes e precisar utilizar mais de 3x usar um broncodilatador de 12h (formoterol, sameterol) ou broncodilatador de ultralonga 24h (tulobuterol) ou anticolinrgico de 24h (tiotrpio). Muito grave pode fazer associao de beta2 com anticolinrgico
Se h crise de exacerbaes mais do que 2 no ltimo ano associar um corticoide inalatrio. Ou budesonida ou fruticazona (800 ou 1000 respect). O uso de corticoides inalatrios tambm recomendado para pacientes com limitao grave do fluxo respiratrio e muito grave.

No se recomenda monoterapia com corticoide oral (efeitos colaterais), nem monoterapia com inalatrio. Nesse ltimo caso, a droga ser menos efetiva que o uso associado com beta2 de longa ao.
Se o indivduo muito grave (bronco dilatador beta 24; colinrgico 24; corticoide inalatrio). Obstruo importante, muito sintoma, e muita exacerbao. Fosfodiesterases podem ou na mexer com inflamao (aminofilina atua de forma ampla e aparentemente no muito efetiva!) Antifosfodiesterase -4 associada a inflamao das vias areas Nvel C ou D Com doena caracterizada por obstruo moderada ou grave (< 50%). Bronquite crnica, e exacerbaes frequentes e no controladas pelos broncodilatadores de longa ao. Roflumilast ou daxas 500 ou 1000 mcg

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Classe A - anticolinrgico/baca quando necessrio


Classe B - uso de longa ao

Classe C - associao de corticoide inalatrio e bala; ou uso de anticolinrgico de longa ao Classe D - associao de corticoide inalatrio e bala; ou uso de anticolinrgico de longa ao

Manejo das exacerbaes: As exacerbaes so um aspecto marcante da histria natural da DPOC. Em geral, so consideradas como episdios de agravento da dispneia e tosse, bem como alteraes da quantidade e caractersticas do escarro, o que pode ou no ser acompanhado de outros sinais de doena, como febre, mialgias e dor de garganta. Esto fortemente relacionadas com a diminuio da qualidade de vida da DPOC A frequncia aumenta conforme agrava-se a obstruo ventilatria. Causas: infeces bacterianas, infeces virais ou sem causa identificvel. No h benefcio no uso de antibiticos de forma profiltica na DPOC. Uso Uso de glicocorticoides inalatrios reduz a frequncia das exacerbaes (em 30% em algumas anlises). Deve ser considerado quando tem exacerbaes frequentes e em quem tem um componente asmtico (melhora da funo pulmonar, ou melhora expressiva depois de uso de broncodilatadores) Avaliao do paciente: Gravidade da exacerbao e da DPOC pre-existente. Quanto mais grave for um desses componentes, maior a probabilidade de que o paciente necessite de internao. Grau de dispneia (quotidiano) Febre Alterao nas caractersticas de escarro Presena de escarro purulento durante uma exacerbao pode ser uma indicao suficiente para antibioticoterapia emprica. Entrou em contato com alguma doena Novos sintomas (diarreia, nuseas, vmitos, mialgias, calafrios) Frequncia e gravidade das exacerbaes anteriores Exame fsico Desconforto do paciente Taquicardia, taquipneia, uso de musculatura acessria, cianose perioral ou perifrica, capacidade de proferir sentenas inteiras e estado mental do paciente. Sinais focais, presena de sibilos, assimetria do trax (obstruo? Pneumotrax?) Movimentos paradoxais da parede abdominal
Avaliao laboratorial Raio X - excluso de diagnsticos diferenciais Gasometria arterial - falncia respiratria (PaO2 < 60mmHg) com ou sem PaCO2 > 50mmHg ao ar ambiente ECG - problemas cardacos associados No se faz prova de funo pulmonar, pois no h utilidade no diagnstico e tratamento.

Tratamento da exacerbao Oxignio - melhorar hipoxemia a 88 a 92% Broncodilatador - utiliza-se preferencialmente BACA com ou sem Anticolinrgico de curta ao. Frequentemente se associa, sem que a nebulizao a forma de administrao mais fcil para os pacientes idosos ou indivduos com dificuldades respiratrias. Porm, o uso

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fcil para os pacientes idosos ou indivduos com dificuldades respiratrias. Porm, o uso correto de inaladores dosimetrado eficaz (equipe e paciente bem treinados para seu uso!) Corticoesteroides sistmicos - melhora o perodo de recuperao, funo pulmonar e a hipoxemia, alm de diminuir os riscos de falha no tratamento, e tempo de estadia no hospital. Dose 30-40mg por dia por 10 a 14 dias. Antibioticos dar para: Pacientes com os 3 sintomas cardinais: aumento da dispneia, aumento do volume de catarro e aumento da purulncia do catarro Com aumento da purulncia do catarro e outro sintoma cardinal Quem requer ventilao mecnica Escolha deve ser baseada nos padres locais de sensibilidade. As bactrias mais comumente envolvidas na exacerbaes so: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Pode haver tambm Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae QUEM HOSPITALIZAR MUITO SINTOMTICO DPOC ADJACENTE MUITO GRAVE NOVOS SINAIS NO EXAME FSICO FALHA NA RESPOSTA AO MANEJO MDICO NA EXACERBAO COMORBIDADES SRIAS EXACERBAES FREQUENTES IDADE AVANADA FALTA DE SUPORTE EM CASA

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