FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL II Profa Ms.

Adriane Mazola de Arajo Perpetuo

FISIOTERAPIA NA VTIMA DE TRAUMATISMO CRNIO ENCEFLICO

Os objetivos do tratamento fisioteraputico devero estar voltados aos comprometimentos funcionais imediatos e tardios de acordo com a evoluo de cada caso. Como forma de padronizar a descrio de pacientes que sofreram traumatismos cranianos foram desenvolvidas escalas - como a Escala de Coma de Glasgow anteriormente descrita - e a escala do Rancho Los Amigos para o Nvel de Funcionamento Cognitivo. Esta ltima delineia uma seqncia previsvel de recuperao cognitiva e comportamental vistas em indivduos com traumatismo crnio enceflico. Embora a escala do Rancho Los Amigos no aborde dficits cognitivos especficos, um instrumento til para comunicar o estado cognitivo e/ou comportamental geral e usar tal informao para planejamento de tratamento. ESCALA DO RANCHO LOS AMIGOS PARA O NVEL DE FUNCIONAMENTO COGNITIVO

Nveis de Funcionamento Cognitivo Rancho de Los Amigos

I.SEM RESPOSTA O paciente parece estar em sono profundo e est completamente no reativo a qualquer estmulo. II. RESPOSTA GENERALIZADA O paciente reage de modo inconsciente e no intencional aos estmulos, de modo inespecfico. As respostas so limitadas e freqentemente as mesmas, independentemente do estmulo apresentado. III. RESPOSTA LOCALIZADA O paciente reage especificamente, mas inconscientemente aos estmulos. As respostas esto diretamente relacionadas ao tipo de estmulo apresentado. Pode seguir comandos simples num modo inconsciente e retardado, como fechar os olhos ou apertar a mo. IV. CONFUSO - AGITADO O paciente est em um estado intensificado de atividade. O comportamento bizarro e despropositado, relativamente ao ambiente imediato. No discrimina entre pessoas ou objetos; incapaz de cooperar diretamente com esforos do tratamento. Freqentemente as verbalizaes so incoerentes e/ou inadequadas ao ambiente; pode estar presente a confabulao. A ateno geral ao ambiente muito breve; freqentemente inexiste a ateno seletiva. O paciente no possui lembranas a curto e a longo prazo. V. CONFUSO - INAPROPRIADO O paciente capaz de responder a comandos simples de modo bastante consistente. Contudo, com a crescente complexidade dos comandos, ou com a ausncia de qualquer estrutura, as respostas so despropositadas, aleatrias ou fragmentadas. Demonstra ateno geral ao ambiente, mas altamente desatento, e no tem a capacidade de focalizar a ateno em uma tarefa especfica. Com estrutura, pode ser capaz de conversar num nvel automtico social por breves perodos de tempo. Freqentemente a verbalizao inadequada e confabulatria. A memria est gravemente prejudicada; freqentemente exibe um uso inadequado dos objetos; pode desempenhar tarefas prvia e estruturalmente aprendidas, mas incapaz de aprender novas informaes. VI. CONFUSO - APROPRIADO O paciente exibe um comportamento dirigido para as metas, mas dependente de informaes ou orientaes externas. Acompanha orientaes simples consistentemente, e exibe transferncia para problemas reaprendidos, mas apropriados para a situao; as memrias passadas revelam maior profundidade e detalhes que a memria recente. VII. AUTOMTICO - APROPRIADO O paciente parece apropriado e orientado nas instalaes hospitalares e domiciliares; passa pela rotina diria automaticamente, mas freqentemente assemelhando se a um rob, com confuso mnima ou ausente, e tem recordaes superficiais das atividades. Revela transferncia para novos aprendizados, mas numa velocidade reduzida. Com estrutura, capaz de iniciar atividades sociais ou recreativas; o julgamento permanece prejudicado. VIII. PROPOSITAL - APROPRIADO O paciente capaz de se lembrar e integrar eventos passados e recentes, e percebe e reage ao ambiente. Exibe transferncias para novos aprendizados, e no necessita de superviso, uma vez que tenham sido aprendidas as atividades. Pode continuar a exibir uma capacidade diminuda relativamente

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s capacidades pr-morbidez, raciocnio abstrato, tolerncia ao estresse, e julgamento em emergncia ou circunstncias peculiares.
OSULLIVAN, S. Fisioterapia: avaliao e tratamento, p. 787. 4a edio. Barueri Manole, 2004.

OBJETIVOS & TCNICAS DE INTERVENO PARA OS NVEIS I, II e III DO RANCHO LOS AMIGOS Nos estgios iniciais de recuperao, o indivduo geralmente encontra-se no hospital em atendimento agudo, e pode estar total ou parcialmente inconsciente. Pode estar usando ventilao mecnica, e haver precaues quanto ao apoio de peso e amplitude de movimento devido a leses ortopdicas, feridas abertas ou presena de fixadores externos. O primeiro passo ao abordar um paciente nesta fase diz respeito avaliao detalhada, coletando todas as informaes possveis dos pronturios mdicos e da equipe de enfermagem responsvel. Ao iniciar o atendimento, o fisioterapeuta deve certificar-se dos sinais vitais do paciente, incluindo temperatura, nvel de alerta e se h qualquer precauo referente mobilizao do paciente. Devido possibilidade de diversas infeces, os membros da equipe podem precisar utilizar luvas, aventais e/ou mscaras ao tratar o paciente. Entre os objetivos normalmente previstos nos casos de TCE para os estgios iniciais de recuperao esto: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Aumento da funo fsica e nvel de alerta; Reduo do risco de comprometimentos secundrios; Melhora do controle motor; Manejo dos efeitos do tnus; Melhora do controle postural; Aumento da tolerncia a atividades e posies; Melhora da integridade articular e mobilidade ou preservao de sua funcionalidade; Educao da famlia e atendentes sobre o diagnstico do paciente, as intervenes da fisioterapia, os objetivos e resultados almejados.

AUMENTO DA FUNO FSICA E NVEL DE ALERTA

Sempre que o fisioterapeuta trata o paciente ele est fornecendo estimulao por meio de vrias maneiras. Ao realizar uma amplitude de movimento, por exemplo, necessrio conversar com o paciente explicando o que est fazendo e dar instrues a respeito da atividade. importante dizer ao paciente onde ele est, qual a data, quem voc e porque o ele est hospitalizado. A estimulao sensorial um tipo de interveno usada para aumentar o nvel de despertamento e desencadear o movimento, partindo do princpio de que promovendo a estimulao de uma maneira multissensorial controlada, com equilbrio entre estimulao e repouso, poder ocorrer aumento geral no estado alerta. A estimulao deve ser administrada em perodos curtos de tratamento (15 a 30 minutos) e de forma ordenada evitando estimulao excessiva. Devem ser oferecidos estmulos auditivos, visuais, olfativos, gustativos, tteis e vestibulares, de forma individual ou ordenada em duas modalidades diferentes ao mesmo tempo para evitar excessos.

PREVENO DE COMPROMETIMENTOS SECUNDRIOS

essencial o posicionamento correto do paciente tanto no leito quanto na cadeira de rodas a fim de prevenir escaras, contraturas, doenas respiratrias como pneumonia e auxiliar na higiene pulmonar. O posicionamento pode tambm ajudar a normalizar o tnus e manter a integridade articular prevenindo a ossificao heterotpica. 58

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As mudanas de decbito devero ser realizadas a cada 2 horas, preferencialmente sobre um colcho de ar; A cabea do paciente deve ser mantida na posio neutra para prevenir contraturas de pescoo e amenizar os efeitos dos reflexos tnicos cervicais. Quadris e joelhos devem ser levemente fletidos, porm a amplitude de movimento deve ser monitorada para evitar o desenvolvimento de contraturas; Drenagem postural, percusso e vibrao so geralmente usadas em cooperao pelas equipes de assistncia respiratria, de fisioterapia e de enfermagem;

A amplitude de movimento passiva ajudar a prevenir contraturas e trombose venosa profunda, alm
de reduzir a hipertonicidade e fornecer estimulao sensorial. Existem indicaes de que a amplitude de movimento passiva forada pode ser um fator causador de ossificao heterotpica, especialmente na presena de espasticidade e tnus aumentado.

TCNICAS PARA DIMINUIR A POSTURA ANORMAL E OS REFLEXOS PRIMITIVOS REA POSICIONAMENTO MANUSEIO Cabea
1.Posio neutra. 2.Rolo colocado atrs do pescoo para suportar a cabea e a curvatura cervical. 3.Rolo paralelo cabea para impedir flexo lateral e rotao. 1.Rolo atrs dos ombros. 2.Rolo atrs do quadril se estiver ocorrendo rotao. 3.O alinhamento normal precisa ser mantido. 1.Rolo atrs do ombro. 2.Cone na mo caso os dedos estejam em flexo. 3.Cunhas entre os dedos se estiverem aduzidos. 4.Quando estiver estvel: virar para um lado para que apie o peso no brao. 1.Quadris e joelhos apoiados em uma posio levemente fletida. 2.Sem presso na parte anterior da sola do p medialmente. 3.Rolo entre as pernas caso haja rotao interna ou aduo forte. 1.Amplitude de movimento leve quando a PIC e a perfuso cerebral estiverem estveis. 2.Mos na regio occipital ou nas laterais da cabea.

Tronco

M. Superior

M. Inferior

1.Mo sobre a escpula, brao apoiado, protrao/retrao e elevao/depresso rtmicas. 2.Mo sobre a pelve posterior, perna apoiada, elevao e depresso (rotao) rtmica. 3.Quando o paciente estiver estvel: rolar de modo segmentar. 1.Mo sobre a escpula, brao apoiado, protrao/retrao e elevao/depresso rtmicas. 2.Mo colocada na mo do paciente pelo lado ulnar para ajudar a diminuir o tnus flexor do cotovelo, punho e mo. 3.Amplitude de movimento do quinto dedo ou polegar para ajudar a reduzir tnus flexor. 4.Mo colocada sobre o bceps quando houver tnus extensor aumentado e sobre o trceps quando houver tnus flexor aumentado. 1.Mo sobre regio lateral da sola do p para exercitar a amplitude de movimento do p, joelho e quadril. 2.Mos colocadas acima e abaixo do joelho, medialmente, para rotao externa, flexo de quadril e de joelho. 3.Mo atrs do joelho para flexo e rotao externa do quadril, flexo de joelho.

OSULLIVAN, S. Fisioterapia: avaliao e tratamento, p. 799. 4a edio. Barueri Manole, 2004.

OBJETIVOS & TCNICAS DE INTERVENO PARA OS NVEIS IV e V DO RANCHO LOS AMIGOS Nestes estgios de recuperao, o paciente encontra-se confuso, mas em circunstncias estruturadas capaz de conseguir comandos simples. importante que a fisioterapia realize um exame fsico mais acurado, abordando todas as funes e habilidades possveis. Entre os principais objetivos do tratamento nesta fase esto: 1. Aumento no desempenho da mobilidade funcional e nas AVDs; 2. Melhora da marcha, da mobilidade e do equilbrio; 3. Aumento do controle motor e controle postural; 59

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4. 5. 6. 7.

Reduo do risco de comprometimentos secundrios; Aumento da fora e resistncia fsica; Melhora da segurana com tarefas de mobilidade funcional e nas AVDs; Educao do paciente e da famlia sobre diagnstico, prognstico, intervenes da fisioterapia e objetivos. 8. Melhora da tolerncia s atividades; O objetivo do tratamento nesses estgios maximizar as habilidades para a mobilidade funcional do paciente, sendo indispensvel, portanto, o treino para melhora da fora muscular, resistncia fsica e equilbrio. Nesta fase, a vtima de TCE precisa tambm comear a aprender as habilidades de segurana necessrias ao retorno sociedade, se possvel. Muitas abordagens de tratamento utilizam a seqncia do desenvolvimento e tcnicas de facilitao muscular entre os mtodos empregados. O uso de posturas de desenvolvimento para facilitar o movimento e inibir padres de movimento anormal um fundamento de tratamento excelente para ajudar a restaurar o movimento normal e maximizar a mobilidade funcional. O emprego da seqncia do desenvolvimento de uma maneira lgica e seqencial pode ajudar a melhorar as habilidades funcionais do paciente., iniciando com controle esttico, progredindo para mobilidade controlada e finalmente para tarefas habilidosas uma progresso apropriada em cada postura do desenvolvimento. A tabela a seguir identifica diferentes posturas na seqncia do desenvolvimento e os benefcios derivados de cada postura. POSTURA DA SEQUNCIA DE DESENVOLVIMENTO E BENEFCIOS DO TRATAMENTO POSTURA BENEFCIOS DO TRATAMENTO
1. Decbito apoiado cotovelos ventral nos Melhora o controle do tronco superior, MMSS e pescoo / cabea; Facilita tnus flexor; Aumenta ADM nos extensores de quadril; Aumenta fora da musculatura estabilizadora dos ombros; Base apoio (BA) larga e centro de gravidade (CG) baixo. Melhora controle do tronco superior e inferior, MI, MS e cabea / pescoo; Apoio de peso por meio dos quadris; Aumenta fora dos estabilizadores do quadril; Diminuir o tnus extensor nos joelhos atravs do apoio de peso; Aumenta a fora dos estabilizadores dos ombros; Apoio de peso por meio dos ombros, cotovelos e punhos; Aumenta a ADM extensora nos punhos e dedos; BA larga, CG baixo. Melhora o controle do tronco inferior e MI; Aumenta a fora dos estabilizados de quadril; Apoio de peso por meio dos ps e tornozelos; Atividade que conduz mobilidade no leito; BA larga, CG baixo. Melhora o controle do tronco superior e inferior, MI, e cabea / pescoo; Apoio de peso por meio dos MMSS; Postura funcional; Melhora as reaes de equilbrio; BA mdia, CG mdio. Melhora o controle da cabea / pescoo, tronco superior e inferior e MMII; Apoio de peso por meio dos quadris; Inibe o tnus extensor dos joelhos; Aumenta a fora dos estabilizados do quadril; Melhora as reaes de equilbrio; Apoio de peso por meio do tornozelo na posio semi-ajoelhada; BA estreita, CG alto (ajoelhado)

2. Quadrpede

3. Ponte

4. Sentado

5. Ajoelhado ajoelhado

semi-

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6. Plantgrada modificada

BA larga, CG alto (semi-ajoelhado). Melhora o controle da cabea / pescoo; tronco superior e inferior, MMSS e MMII; Apoio de peso por meio de MMSS e MMII; Melhora as reaes de equilbrio; Postura funcional; Aumenta a ADM extensora nos punhos e dedos BA larga, CG alto. Melhora o controle da cabea / pescoo; tronco superior e inferior e MI; Apoio de peso por meio dos MMII; Melhora as reaes de equilbrio; Postura funcional; BA estreita, CG alto.

7. Em p

BA, base de apoio; CG, centro de gravidade; MI, membro inferior; ADM, amplitude de movimento; MS, membro superior. OSULLIVAN, S. Fisioterapia: avaliao e tratamento, p. 803. 4a edio. Barueri Manole, 2004.

EDUCAO DO PACIENTE E FAMLIA importante enfatizar com o paciente a educao sobre segurana. Espera-se que o indivduo esteja comeando a exibir melhora nas habilidades motoras nesses estgios, mas geralmente falta compreenso para perceber que pode ainda no ser seguro deambular ou fazer transferncias sozinho. Os membros da famlia devem ser instrudos sobre a mecnica corporal apropriada quando estiverem auxiliando a mobilidade funcional, evitando o risco de lesar o paciente e a eles prprios. Isso normalmente inclui exerccios de fortalecimento e de amplitude de movimento, treinamento de mobilidade no leito, transferncias, deambulao e mobilidade na cadeira de rodas.

OBJETIVOS & TCNICAS DE INTERVENO PARA OS NVEIS VII e VIII DO RANCHO LOS AMIGOS medida que o paciente aumenta o nvel de controle muscular, o controle do ambiente deve ser reduzido. Nesta fase, a fisioterapia geralmente feita em um local de tratamento dirio, com nfase em todas as disciplinas de reintegrao na comunidade e retorno ao trabalho ou escola. Entre os principais objetivos do tratamento nesta fase esto: 1. Educao do paciente e da famlia sobre diagnstico, prognstico, interveno da fisioterapia e metas; 2. Aumento da segurana do paciente e da famlia; 3. Aumento da habilidade para realizar tarefas fsicas relacionadas com AVDs, reintegrao na comunidade e no trabalho, e atividades de lazer; 4. Melhora da mobilidade funcional; 5. Melhora do controle motor, equilbrio e controle postural; 6. Aumento da capacidade de tratar os prprios sintomas; 7. Aumento da fora e resistncia fsica; 8. Diminuio do nvel de superviso e assistncia para desempenho de tarefas. O principal objetivo do tratamento nesse estgio assistir o paciente na integrao de habilidades cognitivas, fsicas e emocionais necessrias para a funo no mundo real. So enfatizados o julgamento, a 61

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soluo de problemas e o planejamento. O tratamento deve enfocar atividades avanadas tais como as habilidades comunitrias, habilidades sociais e habilidades da vida diria.

OSULLIVAN, S. Fisioterapia: avaliao e tratamento. 4a edio. Barueri Manole, 2004.

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