Corticoterapia

Alumno: Felipe Gonzlez Quezada Docente: Dr. Milton Moya K.

Introduccin
Definicin:
Administracin de corticosteroides con fines teraputicos. Pueden usarse con carcter sustitutivo y a dosis fisiolgicas en caso de insuficiencia suprarrenal.

Fisiologa
Sintesis hormonas suprarenales:
Sintetizados a partir del colesterol Existen 3 vas independientes de sntesis de mineralocorticoides (aldosterona), glucocorticoides(cortisol) y hormonas sexuales (testosterona). La secrecin de ACTH sigue un patrn circadiano y un ritmo pulstil ultradiano, el cual puede verse afecto por enfermedades como HTA, SD metablico, patologas neoplsicas o enfermedades cardiovasculares, entre otras. Esto generara una alteracin en la cronobiologa normal (perdida de la cronostasis) y por consecuencia una alteracin en la secrecin hormonal.

La secrecin normal de cortisol oscila entre 8 y 15 mg/d. La glndula suprarrenal produce alrededor de 150 g de aldosterona diarios, mientras que la sntesis de corticosterona asciende a 2 mg/d.

Fisiologia

Transporte plasmtico:
10% del cortisol circula libre El otro 90% lo hace unido a proteinas transportadoras: Albumina (principalmente) y CBG. Por ende en patologias que aumentan las proteinas transportadoras llevaran a un aumento de cortisol en la sangre. Por Ej: diabetes mellitus o hipertiroidismo. Lo opuesto ocurrira con patologias que disminuyen las proteinas transportadoras, como por ejemplo: Patologias hepaticas, Sd nefrotico, mieloma multiple, hipotiroidismo y obesidad.

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Accion tisular y union a los receptores:

El cortisol se oxida para convertirse en cortisona por actuar de la enzima 11hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11HSD), que se halla fundamentalmente en el rin (tambin se encuentra en hueso y placenta). La reaccin inversa (reduccin de cortisona para formar cortisol) tiene lugar de modo preponderante en el hgado por accin de la 11HSD tipo 1; aunque tambin tiene una actividad importante en cerebro, colon, epidermis y hueso, en donde su expresin es mayor que la tipo 2.

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Accion tisular y union a los receptores:

Los corticoides interaccionan con dos receptores, el glucocorticoide (GR) y el mineralcorticoide (MR). GR tiene varias isoformas, destacando las principales , y P, siendo los efectos del cortisol mediados fundamentalmente por la isoforma .

Fisiologa

Sensibilidad individual:
La sensibilidad a los glucocorticoides est sujeta a variabilidad inter-individuos
De esta forma, varia acorde a : absorcin del preparado metabolismo del corticoide nmero y afinidad de GR expresin de las isoformas de 11HSD disponibilidad de factores intranucleares (alteran la transcripcion)

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Antes de administrar corticoides a un paciente se deben evaluar varios aspectos

Primariamente, plantear el objetivo a lograr: 1. Dar corticoides con intencin de sustituir la funcin suprarrenal fisiolgica (reemplazo). 2. Administracin de corticoides con un fin teraputico Esta divisin condiciona: 1. el tipo de corticoide (fisiolgico vs. sinttico) 2. la dosis (fisiolgica vs. Supra fisiolgica) 3. tiempo de administracin (fisiolgico vs. segn objetivos)

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En la eleccin, tambin se debe respetar el principio de emplear la mnima dosis necesaria durante el menor tiempo posible. Esto debido a posibles RAM. Con respecto a estos, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. supresin del eje adenohipofisiario 2. sndrome de Cushing secundario 3. otros efectos txicos.

Adems, durante el tratamiento se debe evaluar frecuentemente la eficacia del tratamiento y si se va logrando el fin previsto, segn criterios objetivos.

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Tratamiento:
1) Reemplazo fisiologico (tto. Sustitutivo): Para reemplazar la produccin fisiolgica se administran aprox. 10-12 mg/ m2 diarios de hidrocortisona oral, dado que se absorbe alrededor de un 40%. La hidrocortisona (o cortisol) es de accin corta y proporciona tanto efectos de glucocorticoide como de mineralcorticoide. Como se dijo anteriormente, la produccin fisiolgica es regulada por el ritmo circadiano, por esto mismo se busca emular lo mas fielmente con el tto, de esta forma se dan generalmente dos dosis diarias de hidrocortisona: 1. entre 10 y 20 mg a las 7-8 h 2. entre 5 y 10 mg a las 13-14 h

la pauta siempre debe individualizarse

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Tratamiento:
1) Reemplazo fisiolgico (tto. Sustitutivo): Evaluacin del Tratamiento:

El paciente con insuficiencia adrenal primaria debe mostrar: o Pigmentacin normal o Peso normal o Presin arterial normal (en decbito y ortostatismo) o No tener facilidad para desarrollar hematomas o Ausencia de debilidad muscular o Glucosa y urea en sangre normales

En la insuficiencia suprarrenal primaria normalmente hay que reponer tambin la funcin mineralcorticoide, cuya pauta suele ser una dosis de 0.05-0.2 mg/d de fludrocortisona.

En los casos crticos se puede evaluar la concentracin de cortisol en suero a lo largo de 24/7

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Tratamiento:
1) Reemplazo fisiolgico (tto. Sustitutivo):
Shock sptico: El tratamiento del shock sptico en pacientes con diagnstico (o con sospecha) de insuficiencia suprarrenal, deben ser tratados con 50mg de hidrocortisona/6h i.v. en infusin continua no hay respuesta satisfactorias en todos los casos El tratamiento dura un mnimo de 7 das

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Tratamiento:
1) Reemplazo fisiolgico (tto. Sustitutivo): Otras enfermedades agudas : ciruga mayor, traumatizados, pacientes crticos, etc. El tratamiento es similar: 50 mg hidrocortisona/6h (i.v. i.m.) La dosis debe disminuirse a medida que se resuelve el cuadro a un ritmo de reduccin del 50% cada da hasta alcanzar la normalidad.

El tratamiento suprafisiolgico (30 mg/de metilprednisolona/Kg/d, o dosis equivalente) no es beneficioso y puede ser contraproducente

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Tratamiento:
2) Tratamiento en la Hiperplasia adrenal congnita:

En el tratamiento lo que se busca es suprimir la secrecin de ACTH, por lo que se recomienda prescribir la dosis teraputica antes de acostarse. En adultos pueden emplearse corticoides de larga duracin como dexametasona o de accin intermedia como la metilprednisolona.

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Tratamiento:
3) Emergencias mdicas:

Megadosis: Los pulsos de megadosis (bolo i.v. de 1-2 g de metilprednisolona) se emplean en varias situaciones de emergencia mdica: shock anafi lctico enfermedad aguda riesgo vital (nefritis lpica aguda) rechazo agudo etc.
Este tratamiento slo debe administrarse en las situaciones precisas indicadas, ya que se ha documentado la aparicin de toxicidad cardiovascular, incluyendo muerte sbita.

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Tratamiento:
4) Tratamiento cronico: En muchas ocasiones la corticoterapia se establece en pacientes con enfermedades crnicas en las que se precisa sus efectos inmunosupresores o antiinflamatorios. Por lo general esta indicacin suele implicar el uso de dosis suprafisiolgica, por lo que siempre se deben evaluar los efectos secundarios.

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Efectos secundarios:
Los efectos secundarios y las consideraciones del tratamiento con corticoides pueden dividirse en tres grandes grupos: 1) el efecto directo derivado del tratamiento con corticoides 2) los corticoides administrados en dosis suprafisiolgicas, independientemente de la va, pueden inducir un sndrome de Cushing 3) paciente padece alguna condicin que podra contraindicar la administracin, como las derivadas de la inmunosupresin (infecciones o tuberculosis,etc.) , alguna alteracin previa del metabolismo de los hidratos de carbono, osteoporosis, esofagitis, ulcus gastroduodenal, hta, enfermedad cardiovascular o trastornos psiquitricos

Dada la frecuencia de efectos secundarios, se debe emplear siempre la mnima dosis.

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Efectos secundarios
1) Supresion del eje hipofisiario-adrenal: una dosis de ms de 30 mg de hidrocortisona al da (o sus equivalentes 0,75 mg de dexametasona o 7,5 mg de prednisona) administrada durante ms de dos-tres semanas puede suprimir el eje hipofisiario-adrenal. Este efecto tambin se ha visto con cualquier tipo de corticoide artificial incluidos medroxiprogesterona y acetato de megestrol. Cualquier paciente que haya desarrollado sndrome de Cushing iatrognico debe asumirse que tiene suprimido el eje.
Existe amplia variabilidad individual entre las dosis necesarias para suprimir el eje

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Efectos secundarios
2) Sindrome de Cushing: El exceso de aporte de cualquier tipo de corticoide, independiente la va de administracin, puede producir sndrome de Cushing. que en ocasiones aparece un mes despus de iniciar el tratamiento. la rapidez en la instauracin del cuadro, as como su severidad, depende en gran medida de la potencia relativa y tiempo de uso del corticoide empleado.

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Efectos secundarios
3) inmunosupresin :

El tratamiento con 10 mg de prednisona al da (o una dosis equivalente) aumenta el riesgo de padecer infecciones graves. las manifestaciones propias de la infeccin pueden no denotarse por el efecto antiinflamatorio del corticoide. en el paciente bajo tratamiento con corticoides se produce leucocitosis que puede confundir su interpretacin La inmunosupresin inducida implica la posible adquisicin de nuevas infecciones o reactivacin de antiguas, tanto bacterianas, vricas como micticas.
tuberculosis: si hay sospecha de haber padecido la enfermedad se recomienda hacer profilaxis antituberculosa antes de la corticoterapia

Las infecciones por herpes zoster ocurren con ms frecuencia en pacientes tratados con corticoides

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Efectos secundarios
4) metabolismo de la glucosa: Los glucocorticoides aumentan la gluconeognesis heptica y limitan la tilizacin perifrica de glucosa, a la vez que suprimen la produccin pancretica de insulina y aumentan la insulinorresistencia. 5) Tracto Gatrointestinal: Los corticoides aumentan la frecuencia de gastritis, ulcera y sangrado gastrointestinal Otras complicaciones descritas son: ruptura de vscera hueca, pancreatitis y esteatosis heptica.

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Efectos secundarios
6) Hueso Osteoporosis. Los corticoides actan sobre el hueso de diversas formas, ejercen una accin directa sobre los osteoblastos y aumentan el nmero de ciclos de remodelacin sea y disminuyen la matriz sea, lo que en conjunto produce una reduccin en la tasa de formacin de hueso. Adems los corticoides intervienen en la homeostasis del calcio al estimular la secrecin de PTH produciendo un hiperparatiroidismo secundario Osteonecrosis. Las dosis altas y prolongadas de corticoides son el mayor factor predisponente de osteonecrosis (aunque ocurre de manera expecional)

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Efectos secundarios
7) Enfermedad cardiovascular y alteraciones lipdicas: Los corticoides tambin pueden aumentar la presin arterial. Los mecanismos por los que se produce este efecto secundario son varios como retencin de sodio, aumento en el volumen sanguneo y potenciacin de la respuesta vasopresora a la angiotensina II y las catecolaminas. Tambin aumentan las resistencias perifricas.

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Efectos secundarios
8) Ojos CataratasTras el empleo prolongado de corticoides suelen desarrollarse cataratas que son generalmente subcapsulares posteriores (lo que las distingue de las seniles) y generalmente Bilaterales. ( Mayor susceptibilidad en nios). Raramente ocurren con dosis inferiores a 10 mg/d de prednisona (o equivalente), o con tratamientos durante menos de 1 ao. Glaucoma Es ms frecuente entre los que emplean corticoides en gotas oftlmicas y generalmente se da en pacientes que tienen predisposicin familiar a padecer esta enfermedad. Corioretinopata serosa central Es una complicacin conocida de la corticoterapia. Para su resolucin requiere suspender el frmaco

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Por su atencin, muchas gracias!

Fin