La Quimioterapia consiste en la administracin de substancias antineoplsicas con la finalidad de conseguir la remisin completa de la enfermedad, prolongar la esperanza de vida o paliar

los sntomas en los casos muy avanzados. Cuando se utiliza como primera opcin de tratamiento se denomina neoadyuvante o de induccin, mientras que si se realiza despus de el tratamiento con radioterapia o ciruga, estaremos hablando de quimioterapia adyuvante. Los frmacos antineoplsicos no son selectivos y actan en mayor grado sobre clulas con alta fraccin de crecimiento, destruyendo la clula (efecto citotxico por inhibicin de la sntesis de protenas) o impidiendo su divisin (efecto citosttico, inhibiendo la sntesis de DNA). La quimioterapia se puede administrar en infusin continua o discontinua, utilizando un slo frmaco o la combinacin de varios de ellos. Se debe buscar la mayor eficacia con el menor grado de toxicidad posible. La citotoxicidad es menor cuando se administra de forma discontinua o por ciclos, porque se permite la recuperacin de clulas sanas, a la vez que posibilita que las clulas tumorales en periodo de descanso entren en un nuevo ciclo celular. La mayora de los tratamientos actuales se hallan protocolizados segn el tipo de tumor y el grado de afectacin. Segn el mecanismo de accin, podemos dividir los citostticos en: Antimetabolitos: Su mecanismo de accin se basa en alterar la sntesis de ADN-ARN. Actan sobre clulas con alta fraccin de crecimiento, durante la fase de sntesis, por lo que interfieren en la posibilidad de regeneracin celular. Debido a esto su administracin afecta especialmente a las clulas del tracto gastrointestinal (con alto grado de reproduccin) aumentando el riesgo de mucositis. Los principales frmacos de este grupo son el Metotrexato, la Citarabina, y la Mercaptopurina. Agentes alquilantes: Son componentes reactivos que interactan qumicamente con el ADN celular e impiden su reproduccin. Pertenecen a este grupo la Ciclofosfamida, la Ifosfamida y el Busulfn entre otros. Antibiticos antitumorales: Son sustancias naturales tratadas con accin citotxica y antimicrobiana, pertenecen a ellos la Daunorrubicina, Actinomicina, Dactinomicina Inhibidores mitticos (alcaloides de la vinca): Su accin se produce sobre el proceso de trascripcin celular. En este grupo hallamos la Vincristina y la Vinblastina. Miscelnea de agentes qumicos: Enzimas (L-Asparaginasa), Hormonas (prednisona, prednisolona, dexametasona)y otros (Cisplatino, Carboplatino) Los frmacos antineoplsicos son sustancias altamente txicas, no exentas de efectos secundarios a nivel: Cutneo: Alopecia, eritema, hiperpigmentacin Cardaco: Miocardiopata Gastrointestinal: Anorexia, nauseas y vmitos, diarreas, estreimiento, mucositis, alteracin del gusto y gastritis. Heptico: Transaminasas y Bilirrubina. Medular: Anemia, Neutropenia, Plaquetopenia (aparece 7-14d post QMT) Neurolgico: Somnolencia, parestesias, convulsiones, ataxia, mialgias. Ocular: Conjuntivitis, cataratas. Pulmonar: Fibrosis, Neumonitis. Reproductor: Esterilidad, amenorrea, alt.desarrollo puberal Renal: Urea, Creatinina Vesical: Cistitis hemorrgica Otros: Hipersensibilidad, efectos propios de los corticoides. La Bioterapia consiste en la administracin de sustancias teraputicas que alteran la relacin entre las clulas malignas y el husped mediante la modificacin de la respuesta natural del husped a estas clulas, aumentando la capacidad inmunolgica del mismo (5). Con esta finalidad en pediatra suelen administrarse: citocinas (Interferones y Factores de estimulacin de colonias hemopoyeticas), determinadas vacunas, algunos agentes trombocticos (Urocinasa o Estreptocinasa) y anticuerpos monoclonales. De todos ellos los que nos interesan en pediatra son los Factores de Estimulacin de colonias (CSF), cuyo objetivo principal es aumentar el recuento de neutrfilos minimizando as la incidencia y duracin de las infecciones en enfermos con neutropenia secundaria al tratamiento oncohematolgico. Segn el tipo de factor podemos diferenciar:

GM-CSF: Factores de estimulacin de colonias de granulocitos y macrfagos G-CSF: Factores de estimulacin de colonias de granulocitos ( Filgastrin-Neupogen ) EPO: Factores de estimulacin de colonias de eritrocitos(Eritropoyetina-Epoetium-alfa) Multi-CSF: Interleucina 3. Factores de colonias de macrfagos. La administracin se realiza generalmente a las 24h de finalizar el tratamiento con quimioterapia mediante jeringa precargada, segn el laboratorio, por va: SC c/24h (zona posterior brazo, superior muslo, evitando la zona periumbilical, realizando pellizco con 45, sin friccionar) EV, en perfusin de 30 minutos como mnimo y hasta un mximo de 6 horas segn prescripcin facultativa, diluido en SGD 5% (Neupogen) o SF (Granocyte). Nutricin Esta necesidad se ve frecuentemente afectada por la toxicidad gastro-intestinal derivada del tratamiento antineoplsico as como por la propia enfermedad. Las principales manifestaciones son: anorexia, nauseas- vmitos y mucositis. La importancia de estos signos de afectacin viene dada por su repercusin en la calidad de vida del paciente y complicaciones potenciales por la prdida de peso, deshidratacin, malnutricin, alteraciones hidro-electrolticas, infecciones locales o sistmicas y hemorragia La mucositis consiste en la inflamacin y lesin de la mucosa del tracto digestivo altamente sensible a los efectos de la quimioterapia al ser clulas con alto grado de fraccin de crecimiento. Su aparicin est relacionada con la localizacin del tumor, el rgimen de quimioterapia, grado de mielodepresin y estado nutricional. Cuidados de Enfermera Valoracin del estado nutricional y grado de hidratacin con control del peso c/ 24-48 hs., talla y pliegue cutneo ms inspeccin de la cavidad oral en busca de posibles lesiones. Dieta hiperprotica e hipercalrica pudindose utilizar suplementos nutritivos, respetando los hbitos alimentarios y adaptndola a las circunstancias del paciente (p.e. dieta blanda). Favorecer la ingesta con una presentacin atractiva de los alimentos, poco calientes, evitando sabores cidos o amargos y olores intensos (no destapar la bandeja delante del nio). Promover a ser posible, la participacin del nio en la eleccin del men. Control y registro de la ingesta de alimentos y lquidos; nauseas y vmitos. En caso de vmitos ofrecer bebidas carbonatadas fras en pequeas cantidades por su efecto anestsico y anti-emtico. Es aconsejable no dar alimentos preferidos durante los episodios de vmitos para evitar rechazos posteriores. En caso de mucositis se aplicar la pauta correspondiente segn protocolo del centro. En nuestro caso se realizan: o Enjuagues durante 3 minutos con 6 cc. de Nistatina (como preventivo de infeccin por cndida), 15 min. antes del Sucralfato. o Enjuagues de 3 min. con 15 cc. de Sucralfato (protector de la mucosa), 30 min. antes o 2 h. despus de las comidas. Si se produjera vmito durante los 60 min. posteriores, deberan repetirse. o En caso de dolor, se efectuar enjuagues con 6 cc. de Difenhidramina (anestsico) tambin durante 3 min., justo antes de la ingesta oral.) o La frecuencia de administracin coincidir con las cuatro comidas principales o cada 6 hs. Permitir la alimentacin a demanda sin restriccin horaria. Potencial de infeccin secundario a neutropenia, entendemos neutropenia al descenso de la cifra absoluta de neutrofilos en sangre perifrica inferior a 1500- 2000cel. /mm, si esta cifra disminuye por debajo de 1000 tenemos alto riesgo de infeccin, pero si la misma disminuye de 500 el riesgo de infeccin es extremo. Las actuaciones bsicas de enfermera para la prevencin se centrarn en el mantenimiento de la integridad de piel y mucosas, disminuyendo la exposicin a posibles focos de infeccin y prestando especial atencin a la aparicin de signos de infeccin para su deteccin precoz La aparicin de fiebre, con temperatura axilar 38 C en dos determinaciones o una sola > a 38,3C, en un nio oncolgico se considerar siempre una situacin de urgencia por riesgo de shock sptico que requerir

de nuestra actuacin segn protocolo y que suele incluir las siguientes intervenciones colaborativas antes del tratamiento mdico preventivo con antibioticoterapia: Analtica de sangre + Hemocultivo central y perifrico por puncin Rx de trax Frotis naso-farngeo Sedimento de orina + Urinocultivo Otros cultivos segn sospecha: coprocultivo, cultivo L.C.R.,.... La infeccin es un riesgo potencial debido a los periodos de mielosupresin derivados del tratamiento mdico. La actuacin de enfermera ser esencial en la prevencin y control de la misma. CUIDADOS DE ENFERMERA Lavado higinico de manos antes y despus del contacto con el nio o sus pertenencias. Lavado quirrgico de manos y utilizacin de medidas aspticas previas a la manipulacin de catteres centrales y procedimientos que as lo requieran. Uso de mascarilla, bata y guantes del personal sanitario durante los periodos de neutropenia. Estas medidas tambin debern ser respetadas por los familiares, a excepcin de guantes si utilizan antispticos especficos. Respetar la restriccin de visitas si la situacin lo requiere, evitando el contacto con personas afectadas por algn proceso infeccioso o que hayan sido vacunadas recientemente con vacunas de virus vivos o atenuados. Restriccin en la dieta de los alimentos crudos, evitar cocinados en establecimientos externos, de dudosas medidas higinicas. Consumir preferiblemente alimentos descontaminados, cocinados a presin y agua embotellada. Revisin, control y cuidados de los puntos de insercin, luces y conexiones de catteres segn protocolo del centro, as como de posibles lesiones susceptibles de infeccin. En pacientes con catteres de dos o tres luces, la administracin de antibiticos deber rotarse por cada una de ellas para evitar la colonizacin bacteriana de las mismas. Extremar las medidas de higiene del paciente utilizando agua tratada y jabn antisptico, prestando especial atencin a zonas de riesgo. Valorar y registrar cualquier signo o sntoma precoz de infeccin local (control de puntos de puncin) o sistmica como: fiebre, taquicardia, taquipnea, oliguria, hipotensin o disminucin del estado de consciencia. Uso individualizado de material como el termmetro, manguito de TA, pulsioxmetro,... Uso de colutorios antispticos bucales sin alcohol como prevencin de la mucositis. Necesidad de Eliminacin Durante los perodos de hiperhidratacin y debido a la vulnerabilidad de estos pacientes es imprescindible el control estricto del balance hdrico lo que nos permitir prevenir o detectar precozmente posibles alteraciones como la ascitis, el edema, la oliguria o anuria indicativas de afectacin renal. Tambin tendremos en cuenta que es posible la aparicin de diarrea como consecuencia de la gastrotoxicidad de ciertos frmacos anti-neoplsicos o de estreimiento agravado por la inmovilidad relativa, la disminucin del ejercicio fsico y la utilizacin de derivados mrficos. Cuidados de Enfermera Control y registro de la diuresis, tiras reactivas en orina prestando especial atencin al Ph, la densidad y a la aparicin de proteinuria, hematuria ( por el riesgo de cistitis hemorrgica) u otras alteraciones. Recordar que la administracin de ciertos citostticos como la ciclofosfamida y el mitoxantrone alteran la coloracin de la orina. Mantener el Ph urinario 7 durante el tratamiento y hasta la eliminacin en sangre de los niveles txicos de quimioterapia en los casos en que as se requiera ( ver anexo 1 ) Cuando se administre Metotrexate, deber neutralizarse la orina desde el inicio hasta 24hs. despus de finalizar el tratamiento con este frmaco, para evitar la contaminacin residual. Se ha de aadir 250cc de Hidrxido Sdico 1N por cada litro y medio de orina antes de desecharla al inodoro. Balance hdrico diario. Control estricto de posibles signos de sobrecarga de lquidos (edemas, ascitis,... )

Control y anotacin del nmero de deposiciones, cantidad y consistencia de las mismas ms la valoracin de la presencia de sangre fresca o sangre oculta en heces. Revisin, higiene y control de la zona perianal post evacuacin para prevenir o detectar precozmente posibles fisuras, proctitis u otras lesiones. En caso de lesin perianal, extremar los cuidados perianales y aplicar la medicacin prescrita. No se utilizarn termmetros rectales ni supositorios. En caso de diarrea modificar la dieta en consecuencia y administrar electrolitos de reposicin segn prescripcin. El uso de antidiarreicos estar indicado slo si la diarrea puede atribuirse directamente a efectos de la quimioterapia. Para prevenir el estreimiento es conveniente aumentar la ingesta de lquidos, si no hay contraindicacin, y favorecer la ingesta de fibra alimentaria. En caso de ser necesario puede utilizarse un ablandador de heces o estimulantes por va oral bajo indicacin medica. Necesidad de higiene e integridad de la piel y mucosas Esta necesidad puede verse afectada fundamentalmente por la evolucin de la enfermedad, por la inmovilidad en fases avanzadas de la misma o como consecuencia del tratamiento. Es habitual observar oscurecimiento de la piel con aspecto manchado, sequedad... Durante la administracin de ciertos frmacos tambin puede aparecer signos de intolerancia o afectacin como el rash cutneo, prurito o dermatitis exfoliativa. Adems, debido a la situacin de inmunodeficiencia de estos pacientes, se hace imprescindible extremar las medidas higinicas y de control de la piel y mucosas como principales barreras fisiolgicas del organismo contra la infeccin. Cuidados de Enfermera Valoracin diaria de la integridad cutneo-mucosa sin olvidar la cavidad bucal. Higiene diaria con agua estril y jabn antisptico suave teniendo especial cuidado de las zonas de pliegues, genitales y zona perianal. Secado cuidadoso de la piel sin frotar. Extremar la higiene buco-dental con la realizacin de enjuagues con suero salino o colutorios sin alcohol antes y despus de las comidas y antes de dormir con cepillos de espuma o torundas. Si se hace necesario la aplicacin de locin hidratante, utilizar la mnima cantidad posible y masajear hasta su completa absorcin para evitar el riesgo potencial de infeccin debido a la humedad. Est contraindicada su utilizacin en las zonas de exposicin a radioterapia. Utilizacin de ropas de algodn o fibras naturales. Mantener la hidratacin labial con productos especficos. Evitar la exposicin directa al sol o en su caso, utilizar protectores solares para la piel.

Necesidad de Termorregulacin Tal como se explic anteriormente, la fiebre suele ser el nico signo de alerta de infeccin en el paciente neoplsico considerndose una situacin de urgencia que requiere de una actuacin especfica y protocolarizada. ( ver apartado 4.1.) Tambin puede darse la hipertermia txica, secundaria a estados de anemia severa o por la administracin de ciertos antineoplsicos. Control y registro frecuente de la temperatura corporal segn necesidad, sin utilizar la determinacin rectal. Notificar la existencia de fiebre para iniciar protocolo de actuacin. Iniciar medidas de aislamiento si se encuentra en situacin de neutropenia. Slo debera administrarse como antitrmico el paracetamol por va oral o endovenosa. En muchas ocasiones ser necesario recurrir a los medios fsicos: control de la temperatura ambiental y aplicacin de compresas de agua tibia. Aunque no est indicada la administracin de metamizol porque agrava la neutropenia, puede utilizarse segn indicacin facultativa como antitrmico de rescate si la fiebre es de difcil control.