ABORTO ESPONTANEO 1. Aborto: interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin de un feto no Viable Convencin: - Menos de 500 gr.

. - 20 semanas emb. Situaciones de interrupcin: Epidemiologia 100.000 al ao 1/3 espontneos 2/3 provocados Expulsin huevo con Embrin vivo, muerto o anembrionado Deteccin de Embrin muerto en Ecografa

Ley : Desde 1990 no permite aborto bajo ninguna circunstancia Factores de Riesgo Edad materna y paterna avanzada Abortos previos Tabaquismo, Alcoholismo ACO Embarazo con DIU Antec. Aborto Inducido Patologa Materna ( DM, Pat. Infecciosa)

Etiologa Anomalas genticas ( 50-60%) Incompetencia Cervical / 8-15%) Endocrinas (5-10%) Separacin Corio- Amnitica (5-10%) Infecciones (3-5%) Inmunolgicas (3-5%)

Anomalas Uterinas (1-3%)

Clasificacin Segn Origen: Espontaneo Inducido Segn Edad Gestacional: Micro aborto- Precoz-Tardio Segn Consecuencias: Complicado No complicado Segn Termino: Completo-Incompleto-Retenido Segn Formas Clnicas: Sptico Habitual Segn Ley: Provocado- Teraputico

Clnica y Manejo Amenaza de Aborto: metrorragia 1T c/s dolor Aborto Inevitable: RPM <22s, bito fetal Aborto Completo: elimina restos ovulares Aborto Incompleto: metrorragia, dolor hopogastrico, ovulo fetal Aborto Retenido: retencin < 8s Aborto Sptico Aborto Habitual: 3 o + abortos consecutivos antes 22s

Frecuencia 1 cada 5--- 50% aborta 2 abortos previos 35% 3 abortos previos 47%

Tratamiento De acuerdo a cuadro Evolutivo

ANEMIA Y EMBARAZO
DEFINICION:

Es la disminicin de la masa de hemoglobina durante el perodo grvido puerperal. Se

considera anemia una Hb <11 gr % en el primer y tercer trimestre y <10,5 gr % en el segundo trimestre. Leve Hemoglobina gr% Hematocrito % 9-11 33-27 Moderada 7-9 26-21 Severa <7 <20

La anemia severa siempre debe hospitalizarse para estudio. El embarazo es una condicin que predispone a que se manifieste una anemia por la discordancia entre el aumento de la masa eritroctica (18-30%) y el incremento del volumen plasmtico (50%), con el agravante de que puede coexistir una prdida aguda de sangre por una patologa obsttrica o mdica concomitante. ETIOLOGIA 1. NUTRICIONALES Deficiencia de Hierro Anemia Megaloblstica 2. PERDIDA AGUDA DE SANGRE 3. ENFERMEDADES SISTEMICAS CRONICAS 4. HEMOLISIS FISIOLOGIA DEL HIERRO:

Absorcin: La dieta balanceada aporta aproximadamente 20 mg de sales de fierro absorbindose un 10%, que se equilibra con las prdidas basales. El fierro medicamentoso se administra en forma de sales ferrosas como gluconato (10% absorcin), sulfato (20% de absorcin) y fumarato (30% de absorcin). La Figura 1 resume la fisiologa del hierro, destacando tres compartimentos: el de transporte del hierro, el de su depsito y el eritrocitario.

ESTUDIO: Debe realizarse con la anamnesis, examen fsico y laboratorio de rutina de la embarazada, as como el orientado a la cintica del hierro.

1. Masa de Hemoglobina

Hematocrito Hemoglobina Indices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM) 90 7, concentracin media de Hb corpuscular (CMHC) 34 2 Frotis sanguneo

2. Transporte de hierro

Hierro srico (80-180 ug%) Transferrina (TIBC) 250-460 ug% Saturacin de transferrina (20-45%) Ferritina srica (15-200 ug/L) Aspiracin de mdula sea teida con azul de Prusia (1 a 4 cruces)

3. Depsitos de hierro

SINTOMAS:

La clnica depender de la reserva funcional, intensidad y etiologa de la anemia. En el grado leve se produce fatigabilidad, palpitaciones y somnolencia, sntomas por lo dems comunes de gestosis. En el grado moderado existe taquicardia, palidez, sudoracin y disnea de esfuerzo. La inestabilidad hemodinmica se asocia a prdidas agudas e intensas de masa eritrocitaria que obligan a su hospitalizacin. DEFICIENCIA DE HIERRO:

Es la anemia nutricional ms comn en el hombre y por lo tanto en la embarazada. La demanda de hierro durante el embarazo es 350 mg para el feto y la placenta, 450 mg para el incremento de la masa de Hb, 250 mg por las prdidas durante el parto (se duplica en la cesrea) y 250 mg en las prdidas basales. Esto se agrega a las necesidades diarias de hierro (2 mg en la mujer no embarazada; 6 mg/da a partir del 4 mes). El perodo de lactancia implica un consumo extra de aproximadamente 1 mg/da. Como el fierro diettico no supera los 2 mg/da, si una mujer empieza su embarazo sin hierro de depsito, no recibe suplemento o presenta una hemorragia continua, es de regla que se establezca una anemia. En la anemia leve se encuentra un VCM <82, TIBC >400 ug%, fierro srico <60 ug%, saturacin de transferrina <10%, ferritina srica <12 ug/L y ausencia de ferritina en la tincin de mdula sea. En la anemia moderada a severa se agrega hipocroma y microcitosis.

Tratamiento:

1. Dieta: Los alimentos que permiten la mayor absorcin de fierro son la carne de vacuno, pescado y pollo, interiores: hgado, riones y embutidos de sangre. La absorcin disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos del t y caf, fitatos de los cereales, y calcio y fsforo de la leche.

2. Profilaxis: Se realiza con 60 mg/da de fierro elemental en los dos ltimos trimestres. Esto se logra con preparados farmacolgicos de 600 mg de gluconato, 300 mg de sulfato o 200 mg de fumarato ferroso, va oral. El efecto colateral es constipacin, diarrea, nusea, malestar abdominal, cambio del color de la deposicin. No ingerirlos con leche, t o caf. 3. Terapia: En caso de anemia leve a severa se administra fierro oral, doblando la dosis profilctica por un perodo de 6 semanas. Se evala la respuesta con Hcto/Hb. Hay que suplementar Zn 15 mg/da y Cu 2 mg/da por la disminucin de su absorcin con estas dosis de ferroterapia. En caso de no haber mejora buscar otra causa de anemia. La anemia severa requiere hospitalizacin para estudio de la cintica de hierro e investigacin de hemorragia continua. El fierro parenteral est indicado en casos de enfermedad de Crohn, nutricin parenteral total central y en los casos de intolerancia digestiva que impiden una terapia oral efectiva. La va de admisitracin puede ser IM, que provoca reacciones locales en el sitio de inyeccin, o EV, que implica tener un equipo de reanimacin para manejar una eventual reaccin anafilctica. Las recciones al hierro EV incluyen cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatas generalizadas, urticaria y exacerbacin de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoidea.

ANEMIA MEGALOBLASTICA

Se produce por deficiencia de cido flico. Su patogenia es la demanda aumentada materno fetal y el ingreso oral inadecuado de cido flico, aunque tambien hay causas no nutricionales (recambio eritrocitario aumentado). La funcin de los folatos y de la vitamina B12 es crucial en la biosntesis proteica, de las purinas y pirimidinas y, por ende, del ADN. As, la mdula sea como rgano de gran sntesis celular, es afectada primariamente por esta carencia. En la embarazada se desencadena en el tercer trimestre o en el perodo purperal, siendo la excepcin el compromiso del feto a pesar de la severidad del dficit materno (Pritchard, 1970). El diagnstico es sugerido por el extendido perifrico con macrocitosis (VCM >100), anisocitosis y poiquilocitosis marcada y, en los neutrfilos, hiper segmentacin de los ncleos. En casos de carencia severa, se pueden comprometer leucocitos y plaquetas.

Profilaxis: Dieta rica en frutas ctricas, vegetales de hoja verde y preparados de cereales comerciales. Acido flico 0,4 mg/da periconcepcional y durante el primer trimestre de la gestacin, especialmente en pacientes expuestas a consumo excesivo de cido flico: embarazo mltiple, anemia hemoltica, o disminucin de la absorcin (enfermedad de Crohn, ingesta de fenitona sdica, alcoholismo), as como en presencia de antecedentes de defectos del tubo neural en recin nacidos previos.

Tratamiento: Acido flico 1 mg/da Fierro oral en dosis teraputicas PERDIDA AGUDA DE SANGRE

Etiologa: OBSTETRICAS 1er Trimestre Aborto Embarazo Ectpico Embarazo Molar 2 y 3er Trimestre Placenta Previa DPPNI Parto y Puerperio Inercia Uterina Lesiones del canal del parto NO OBSTETRICAS Digestivas Miscelneas

Tratamiento: Detener el sangrado segn etiologa.Ante una anemia moderada, en una mujer sana, sin sintomatologa al deambular, sin fiebre ni perspectivas de nuevos sangrados, es aconsejable Fe oral en dosis teraputias hasta corregir los valores de Hb/Hcto. En una paciente sintomtica: glbulos rojos hasta asegurar la buena perfusin de los parnquimas vitales. En una hemorragia masiva, o inestable hemodinmicamente: administracin inmediata de sangre total o glbulos rojos ms expansores plasmticos simultneamente a los esfuerzos para detener el sangrado.

ENFERMEDADES SISTEMICAS CRONICAS

Se caracterizan por presentar en general anemia moderada, con discreta hipocroma y microcitosis, leve disminucin del hierro srico y TIBC con porcentaje de saturacin de la transferrina y depsitos conservados. Dependiendo de la causa, se combinan alteraciones de la eritropoyesis, hemlisis y alteracin del metabolismo del hierro. Su tratamiento depende de si el proceso primario es reversible. Pueden dividirse en: 1. Inflamacin Crnica: a) Infecciones b) Trastornos del tejido conectivo c) Neoplasias 2. Uremia 3. Insuficiencia endocrina 4. Hepatopatas ANEMIAS HEMOLITICAS

La destruccin prematura de los hemates est acompaada de cambios morfolgicos al extendido, signos de respuesta medular y evidencia de catabolismo del grupo Hem como es la presencia de bilirrubina indirecta. Se clasifican segn el mecanismo de la hemlisis: Factores eritrocitarios extrnsecos Esplenomegalia Anticuerpos Traumatismo Toxinas bacterianas Anomalas de la membrana eritrocitaria Hemoglobinuria paroxstica nocturna Factores eritrocitarios intrnsecos Defectos enzimticos Hemoglobinopatas

COLESTASIA GRAVIDICA
DEFINICION La colestasia intraheptica del embarazo (CIE) es una patologa obsttrica que se presenta en la segunda mitad de la gestacin, de preferencia en el tercer trimestre. Se caracteriza por

un prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno y que desaparece en forma espontnea despus del parto. Un 10% de los casos presenta ictericia. FRECUENCIA

Su frecuencia en Chile y en los pases escandinavos vara entre el 3 y el 10% de los embarazos. En otros pases, es una patologa raramente reportada. ETIOLOGIA

Es desconocida. Se sabe, sin embargo, que existen factores predisponentes genticos, hormonales y ambientales.
-mayor incidencia en grupos tnicos (mapuches).

1. Predisposicin gentica:
-predisposicin familiar. -estrgenos -aparece exclusivamente durante el embarazo

2. Factores hormonales:

-recurrencia en embarazos siguientes (30%) -ms frecuente en gestaciones mltiples -cuadro similar con uso de ACO en pacientes con --antecedente de CIE -cambios en alimentacin (aceites comestibles) -variaciones estacionales y temporales -no recurre en todos los embarazos

3. Factores ambientales:

PATOGENIA En diferentes investigaciones se ha observado:

1. Mayor respuesta contrctil a ocitocina. 2. Sales biliares aumentadas, que tambin aumentan la contractilidad, posiblemente por mayor entrada de Ca++ al intracelular.

3. Sales biliares inducen expulsin de meconio y mayor frecuencia de partos prematuros en ovejas. 4. Sales biliares estimulan motilidad colnica (expulsin meconio). 5. Sales biliares estimulan sntesis de PG (parto prematuro). 6. Contractilidad uterina aumentada en tercer trimestre en pacientes con CIE.

DIAGNOSTICO

El diagnstico es esencialmente clnico. Se plantea en una embarazada, generalmente en la segunda mitad del embarazo, que presenta prurito palmo plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno, sin lesiones cutneas primarias, que no cede en el lapso de una semana y que desaparece espontneamente uno o dos das despus del parto. Puede acompaarse de coluria e ictericia. LABORATORIO
No hay exmenes de laboratorio patognomnicos de CIE. Pueden ser de utilidad cuando el cuadro clnico no es claro y se plantea el diagnstico diferencial con otras patologas hepticas o para cuantificar la ictericia. En estos casos son tiles:

- Bilirrubina - Transaminasa pirvica - Transaminasa oxaloactica - Fosfatasas alcalinas (fraccin heptica) - Sales biliares

En la CIE las pruebas hepticas estn normales o discretamente alteradas. El examen ms especfico de la enfermedad son las sales biliares; sin embargo, stas pueden resultar normales, sin descartarse la CIE si la clnica es caracterstica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL -Hepatitis viral -Litiasis de la va biliar -Infecciones dermatolgicas que producen prurito -Alergias

PATOLOGIA ASOCIADA Cualquier patologa obsttrica puede coexistir con CIE pero las que tienen asociacin estadstica con la enfermedad son: -Amenaza de parto prematuro -Parto prematuro -Meconio PRONOSTICO El pronstico materno es bueno; el compromiso colestsico heptico es benigno y cede espontneamente despus del parto, sin secuelas. El pronstico fetal, por el contrario, no est completamente aclarado. Se ha asociado a la CIE con parto prematuro, presencia de meconio en el lquido amnitico y muerte sbita fetal en las ltimas semanas de gestacin. La causa de esta ltima complicacin, la ms grave, no est clara. Algunos autores la han relacionado con contractilidad uterina aumentada. La CIE no produce compromiso crnico de la funcin nutritiva ni respiratoria placentaria, evaluada sta a travs del registro basal no estresante y de la velocimetra Doppler de arteria umbilical fetal. MANEJO CLINICO Dado que la enfermedad no tiene tratamiento etiolgico, se debe informar con claridad a la paciente sobre ella y su pronstico, dndole el apoyo psicolgico necesario. Con este objetivo, es recomendable efectuar controles semanales en los que se interrogar dirigidamente a la paciente para evaluar los siguientes aspectos: - presencia de contractilidad uterina

aumentada - percepcin de movimientos fetales - aparicin de coluria e ictericia - evolucin del prurito

El prurito puede aliviarse con el uso frecuente de talco mentolado y sedacin con diazepn 5 mg. cada 12 horas. Ante la presencia de prurito intenso o invalidante puede usarse fenobarbital en dosis de 100 mg. cada 12 horas. Rara vez la CIE requerir hospitalizacin. Esta se reserva para casos de prurito invalidante en que el tratamiento hospitalario pudiera resultar ms eficaz o cuando hay asociacin con otra patologa que requiera manejo intrahospitalario. El mtodo de vigilancia de la unidad fetoplacentaria usado en CIE es la monitorizacion materna de los movimientos fetales y el registro basal no estresante. Este examen se realiza en forma semanal o bisemanal a partir de las 34 semanas de gestacin, an cuando algunos han afirmado que su valor predictivo no es igual que en otras patologas obsttricas. Ese pensamiento no esta avalado, sin embargo, por la literatura disponible. La tocolisis profilctica no est indicada. Se usa tocolisis en forma teraputica en los casos de amenaza de parto prematuro en gestaciones menores de 36 semanas de gestacin. CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO La interrupcin del embarazo por causa materna slo se justifica, en forma excepcional, en casos de prurito invalidante, una vez asegurada la madurez pulmonar fetal. Existe controversia respecto a la interrupcin profilctica del embarazo por causas fetales. Sin embargo, nuestra recomendacin actual es interrumpir los embarazos que cursan con CIE anictrica a las 38 semanas de gestacin, y los embarazos con CIE ictrica una vez cumplidas las 36 semanas con madurez pulmonar fetal comprobada. Esta conducta pretende evitar las eventuales muertes fetales sbitas descritas en las ltimas semanas del embarazo. Otro factor a considerar para interrumpir el embarazo a las 36 semanas, con feto maduro, es el antecedente de mortinatos previos por CIE o la presencia actual de meconio en el lquido amnitico. Ante la existencia de patologas asociadas a la CIE, se decidir el momento de la interrupcin dependiendo de la gravedad del cuadro coexistente. VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO

La induccin ocitcica es el mtodo de eleccin para la interrupcin del embarazo. Esta se har con monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal en forma continua. La operacin cesrea se reserva para los casos en que la va vaginal est contraindicada o la induccin ocitcica haya fracasado.

NOTA: Interrupcin electiva antes de las 38 semanas debe ser con madurez pulmonar fetal comprobada.

DIABETES Y EMBARAZO
INTRODUCCION

La diabetes mellitus es una enfermedad metablica crnica caracterizada por un dficit absoluto o relativo de insulina resultando en una hiperglicemia. Se ha considerado una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores genticos, inmunolgicos y adquiridos. La National Diabetes Data Group (N.D.D.G.) ha propuesto una clasificacin de la diabetes mellitus basada en factores etiolgicos, dependencia de insulina y otros hallazgos clnicos:
tipo I tipo II tipo III tipo IV

diabetes insulino dependiente diabetes insulino independiente diabetes gestacional diabetes secundaria

La importancia de la asociacin entre diabetes y embarazo es el alto riesgo materno perinatal que conlleva. Antes del descubrimiento de la insulina, la mortalidad materna variaba entre 30 a 50% y la mortalidad perinatal entre 50 a 60%. Posteriormente, con el uso de la insulina, con el conocimiento de los cambios fisiolgicos del metabolismo de la glucosa durante el embarazo y con la introduccin de mejores tcnicas y equipos en el manejo neonatal, el pronstico materno-perinatal ha cambiado notablemente. Es as que en la actualidad la muerte materna por diabetes es excepcional y la mortalidad perinatal disminuy a rangos de 3 a 6%. La asociacin de diabetes y embarazo tiene una frecuencia entre 1 y 5%, variando en relacin a la poblacin analizada, al rea geogrfica y a los criterios diagnsticos utilizados. Esta asociacin puede presentarse de dos formas: DIABETES PREGESTACIONAL: Es aquella cuyo diagnstico precede al embarazo. Est constituida por las pacientes con diabetes mellitus tipo I y II y las con intolerancia a la glucosa. Esta ltima, definida por una alteracin del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y 200 mg/dl, dos horas despus de una carga oral de 75 gramos de glucosa. Representa el 5 a 10% de todas las embarazadas diabticas y se asocia a una importante morbimortalidad perinatal debida a muerte fetal, malformaciones congnitas, sndrome de dificultad respiratoria, macrosoma, retardo del crecimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales.

DIABETES GESTACIONAL: Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Es independiente de su severidad y del requerimiento de insulina. Incluye un pequeo grupo de embarazadas con diabetes mellitus tipo I o II no diagnosticadas previamente. Representa alrededor del 90% de las embarazadas diabticas y condiciona alto riesgo obsttrico cuando no es diagnosticada o no es tratada adecuadamente, asocindose a macrosoma, sufrimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales.

METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL EMBARAZO

Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secrecin placentaria de estrgenos y progesterona induce una hiperplasia en las clulas beta del pncreas, que se traduce en un aumento de la secrecin de insulina, aumento de la utilizacin perifrica de glucosa y disminucin de los niveles de glicemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pregestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean significativas. En el segundo y tercer trimestre de la gestacin la demanda fetal por nutrientes aumenta, producindose la movilizacin de los depsitos de glucosa materna, glicogenolisis heptica y resistencia a la insulina mediada por el aumento del lactgeno placentario, la prolactina y el cortisol. Todo esto se manifiesta como una elevacin de los niveles de glicemia postprandiales.

ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES GESTACIONAL

La diabetogenecidad del embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina la que es de igual magnitud en la embarazada normal que en la diabtica, pero es tres veces mayor que la observada fuera del embarazo. El aumento de la resistencia perifrica a la insulina est predominantemente localizado en el tejido muscular y es mediado por los efectos celulares producidos por las hormonas placentarias, especialmente el lactgeno placentario y el cortisol libre. En ese tejido la actividad fosfofructokinasa y la de kinasa pirvica estn disminuidas, lo que se traduce en una disminucin de la glicolisis en el tejido muscular, a lo que tambin contribuye el aumento de los cidos grasos libres secundario al aumento de la actividad glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La mayora de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia perifrica mediante un aumento significativo de la secrecin de insulina basal y la estimulada con alimentos. Aquellas que no logran realizar esta compensacin se transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnsticos que definen a la diabetes gestacional. Esta situacin se hace ms evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de contrarregulacin y el aumento del requerimiento de insulina. DIAGNOSTICO

El diagnstico de diabetes mellitus gestacional se establece mediante:

1.- Test de Tolerancia a la glucosa (T.T.G.): Constituye la prueba diagnstica ms aceptada en la actualidad. Se efecta con la embarazada en reposo con un ayuno entre 8 y 14 horas y sin restriccin de hidratos de carbono en los tres das previos. La gestante debe ingerir una solucin de 100 gramos de glucosa. Se toman muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres horas postsobrecarga.
TABLA I TEST TOLERANCIA A LA GLUCOSA (100 g) (VALORES MAXIMOS NORMALES)

SANGRE VENOSA COMPLETA AYUNO 1 HORA

90 mg/dl 165 mg/dl

PLASMA (GLUCOSA OXIDASA)

105 mg/dl 190 mg/dl

2 HORAS 3 HORAS

145 mg/dl 125 mg/dl

165 mg/dl 145 mg/dl

La presencia de dos o ms valores alterados establece el diagnstico de diabetes gestacional. Un T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado patolgico y la paciente ser manejada como diabtica gestacional. 2.- Glicemia de ayuno: Es la prueba ms frecuentemente realizada en nuestro medio. Pesquisa los estados diabticos tipo I y II. Valor mximo: 105 mg/dl (plasma) El diagnstico se plantea con un valor que exceda los normales, repetido en dos ocasiones, en la primera mitad del embarazo. METODOS DE PESQUISA

Para identificar la poblacin en riesgo de desarrollar diabetes gestacional deben considerarse: presencia de factores de riesgo y alteraciones de pruebas funcionales del metabolismo de la glucosa. Factores de riesgo: Constituye la forma tradicional de pesquisa; sin embargo, la sensibilidad y especificidad diagnstica son 50 y 60%, respectivamente.
TABLA II FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL

HISTORIA FAMILIAR DE DIABETES DIABETES GESTACIONAL PREVIA ANTECEDENTE DE MUERTE FETAL SIN CAUSA APARENTE ANTECEDENTE DE RN GEG O MACROSOMICO FETO ACTUAL CRECIENDO SOBRE p/90 POLIHIDROAMNIOS PREVIO O ACTUAL

OBESIDAD

Prueba de sobrecarga oral con 50 gramos de glucosa: Es el mtodo ms aceptado y utilizado. Consiste en la administracin de 50 gramos de glucosa y la determinacin de la glicemia a la hora postsobrecarga, independientemente de la condicin de ayuno. Se define como prueba positiva una glicemia igual o superior a 140 mg/dl. Tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de 87%. CONDUCTA

Realizar prueba de sobrecarga oral con 50 g. de glucosa a toda embarazada de 30 ms aos y a las menores que tengan factores de riesgo, entre las 24 y 28 semanas de amenorrea. Si la prueba es positiva, efectuar un test de tolerancia a la glucosa. CLASIFICACION

De las diferentes clasificaciones propuestas para la embarazada diabtica, recomendamos la de White modificada por el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos.

TABLA III CLASIFICACION DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

CLASE TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ANORMAL GLICEMIA DE AYUNO NORMAL CONTROLADA SOLO CON DIETA INICIO A LOS 20 AOS O MAS Y DURACION MENOR DE 10 AOS. INICIO ENTRE 10 - 19 AOS DURACION ENTRE 10 - 19 AOS INICIO ANTES DE LOS 10 AOS DURACION MAYOR DE 20 AOS RETINOPATIA BENIGNA.

NEFROPATIA PROTEINURIA RETINOPATIA PROLIFERATIVA. NEFROPATIA RETINOPATIA PROLIFERATIVA ENFERMEDAD CORONARIA TRASPLANTE RENAL PREVIO

RF

H T

DIABETES GESTACIONAL
CLASE -GLICEMIA DE AYUNO < 105 mg/dl y A-1 -GLICEMIA POSTPRANDIAL < 120 mg/dl. -GLICEMIA DE AYUNO > 105 mg/dl y/o A-2 -GLICEMIA POSTPRANDIAL > 120 mg/dl.

Esta permite relacionar el riesgo individual de la embarazada y de prdida perinatal con la gravedad de la hiperglicemia y de la enfermedad vascular. RIESGOS MATERNOS

La tasa de mortalidad materna ha disminuido notablemente en las ltimas dcadas, situndose en aproximadamente un 0,5%, siendo cinco a diez veces mayor al compararla con la embarazada no diabtica. En las pacientes con enfermedad isqumica cardaca los rangos de mortalidad alcanzan un 60-70%. Los cambios metablicos que se asocian con el embarazo hacen susceptible a la madre diabtica a morbilidad importante, que incluye complicaciones metablicas, hipoglicemia, ketoacidosis, alteraciones micro y macrovasculares, y retinopata. Un mal control metablico es el principal factor en determinar estas complicaciones. La retinopata diabtica pre-existente puede deteriorarse durante el embarazo, aunque la retinopata proliferativa tratada con fotocoagulacin y estabilizada en el perodo

pregestacional, no se reactiva. El embarazo ejerce poca influencia sobre el curso a largo plazo de la nefropata diabtica. La progresin puede disminuirse con un buen control metablico, una baja de protenas en la dieta, el cese de fumar y el uso de terapia antihipertensiva. La complicacin obsttrica ms frecuente asociada a la diabetes es el sndrome hipertensivo (frecuencia de hasta 40%). Tambin existe mayor incidencia de infeccin del tracto urinario y polihidroamnios. A largo plazo, las pacientes con diabetes gestacional tienen un riesgo de 20 a 50% de desarrollar diabetes, en seguimiento a veinte aos. RIESGO REPRODUCTIVO

El riesgo reproductivo en diabetes y embarazo est significativamente aumentado. Mortalidad perinatal, aborto, asfixia perinatal, malformaciones congnitas y dificultad respiratoria neonatal son complicaciones propias de esta patologa y estn directamente relacionadas con el mal control metablico de la enfermedad. MORTALIDAD PERINATAL

En el hijo de madre diabtica insulino dependiente, la tasa de mortalidad perinatal es 2 a 3%, el doble o el triple de la observada en la poblacin obsttrica general. Las embarazadas intolerantes a la sobrecarga de glucosa presentan tasas semejantes a la poblacin obsttrica general. La principal causa de muerte perinatal es la malformacin congnita, seguida del sndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina. ABORTO ESPONTANEO

En la embarazada diabtica con buen control metablico la incidencia de aborto espontneo es un 6,3 a 16,2%, similar a la poblacin general. Este riesgo aumenta tres veces en aquellas con mal control metablico. El aborto se relaciona con hiperglicemia al momento de la concepcin ms que con el control metablico inmediatamente previo a la prdida reproductiva. MALFORMACIONES CONGENITAS

La frecuencia es dos a tres veces mayor que en la poblacin general y representa ms del 50% de las causas de muertes perinatales. Las malformaciones ms comunes son: en el sistema cardiovascular (defectos del septum interventricular, transposicin de grandes vasos); en el sistema nervioso central y tubo neural (anencefalia, espina bfida, sndrome de regresin caudal); en el sistema genitourinario, y en el gastrointestinal. En la prevencin de las malformaciones congnitas debe considerarse un adecuado control

metablico preconcepcional, un diagnstico precoz de embarazo, asistencia metablica inmediata y un estricto control durante la embriognesis. SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO

Alta frecuencia al compararla con la poblacin no diabtica. Se estima causado por inhibicin en la sntesis de fosfolpidos provocada por el hiperinsulinismo fetal. MACROSOMIA

Es la complicacin ms frecuente en la embarazada diabtica, especialmente en las clases A hasta la C. La explicacin est sustentada en la hiptesis que relaciona el estado de hiperglicemia del feto con una hipersecrecin de insulina, que es la principal hormona anablica y de crecimiento fetal. Estos nios concentran al nacer patologa metablica y traumatismo obsttrico. En diabticas pregestacionales con compromiso vascular, existe el riesgo de que ocurra un retraso del crecimiento intrauterino. COMPLICACIONES METABOLICAS NEONATALES

La hipoglicemia neonatal es una de las principales complicaciones metablicas con frecuencia entre 10 a 60%. Ocurre en el perodo postparto inmediato por la rpida utilizacin de glucosa secundaria al hiperinsulinismo persistente en el neonato. Otras complicaciones son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. MANEJO

Este debe ser realizado por un equipo multidisciplinario formado por obstetra, diabetlogo, enfermera-matrona y nutricionista. El manejo est constituido por tres pilares fundamentales: - Control metablico materno - Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal - Interrupcin del embarazo

DIABETES GESTACIONAL

Control metablico

La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a travs de la dieta. El rgimen se basa en el aporte de 30 a 35 caloras/kilo (peso corporal ideal) con un mnimo de 1.800 caloras y entre 180 y 200 gramos de hidratos de carbono. El control metablico se efecta cada dos semanas con glicemias de ayuno y postprandial (2 horas) con el rgimen indicado, aceptando valores mximos de 105 y 120 mg/dl respectivamente (plasma). Cuando los valores de glicemia excedan los lmites considerados normales, la paciente debe ser hospitalizada para evaluar con un panel de glicemia y rgimen controlado. Si los valores persistieran anormales debe iniciarse tratamiento con insulina. Insulinoterapia : Se inicia con insulina lenta subcutnea en dosis de 0,3 a 0,4 unidades/kilo o 0,5-0,7 unidades/kilo de peso ideal, si la paciente es normopeso u obesa respectivamente. La dosis total se divide en 2/3 matinal y 1/3 vespertino. La necesidad de ajuste de dosis y uso de otro tipo de insulina estar sujeto a los niveles de glicemia y a criterio del mdico tratante. El mecanismo de control de estas pacientes debe ser similar a las con diabetes pregestacional. Ms del 90% de las pacientes diabticas gestacionales se controlan adecuadamente slo con rgimen.

Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal Control habitual hasta las 28 semanas, luego cada dos semanas hasta las 34 semanas, y semanal hasta la interrupcin del embarazo. Desde el punto de vista clnico, especial atencin debe darse a la medicin de altura uterina, estimacin del peso fetal, volumen del lquido amnitico y control de presin arterial. La evaluacin de la condicin fetal se inicia desde las 34 semanas, utilizando como mtodo de vigilancia primario el registro basal no estresante (R.B.N.E.), realizndolo en forma semanal hasta la interrupcin del embarazo. A pacientes insulinodependientes, o con patologa mdica u obsttrica asociada, se les instruye para monitorizacin de los movimientos fetales, en forma diaria hasta la interrupcin de la gestacin. El examen ultrasonogrfico debe realizarse a intervalos variables, dependiendo del criterio clnico y del ultrasonografista, destinado a la evaluacin del crecimiento fetal, del lquido amnitico y a la realizacin de perfil biofsico.

Interrupcin del embarazo Las diabticas gestacionales con control metablico adecuado, sin evidencias de macrosoma y en ausencia de otras patologas, deben interrumpirse entre las 40 y 41 semanas. Las pacientes en que se detecta macrosoma, sndrome hipertensivo o con mal control metablico se interrumpen entre las 37-38 semanas, previa certificacin de la madurez pulmonar fetal. La decisin de la va de parto depender de las condiciones obsttricas y del estado fetomaterno. Si la estimacin del peso fetal es mayor de 4.500 gramos debe practicarse

operacin cesrea. Durante el puerperio se manejar con rgimen normal sin restriccin de hidratos de carbono. Debe realizarse T.T.G. entre la sexta y sptima semana postparto para establecer la condicin metablica en que permanecen, pudiendo ser sta normal, intolerante a la glucosa o diabtica.

DIABETES PREGESTACIONAL

Control metablico En el control metablico son importantes tres aspectos: la educacin, la dieta y la terapia con insulina. La paciente debe conocer e interiorizarse de su enfermedad, sus complicaciones y riesgos, y las implicancias en el embarazo. Debe enfatizarse la necesidad de cumplir el rgimen indicado e instruirse para la correcta colocacin de la insulina. Deben someterse a rgimen estricto con caractersticas similares al descrito para diabetes gestacional. La dieta debe estar compuesta de 20% de protenas, 30% de grasas y 50% de hidratos de carbono y se adecuar a la edad, actividad fsica y estado nutritivo de la embarazada. Es importante el fraccionamiento del rgimen en cuatro comidas y dos colaciones, con aporte diferenciado de los hidratos de carbono que permita mantener niveles glicmicos ms adecuados, especialmente en los momentos de mxima accin de la insulina. Es recomendable dieta rica en fibra ya que disminuye la hiperglicemia postprandial y los requerimientos de insulina. No se utilizan hipoglicemiantes orales en el embarazo. Todas las diabticas pregestacionales requieren insulina, existiendo mltiples esquemas de administracin. Recomendamos el uso de insulina lenta subcutnea asociada a insulina cristalina, fraccionando la dosis total en 2/3 matinales y 1/3 nocturno; con una proporcin de insulina lenta y cristalina de 2:1 y 1:1, respectivamente. Las dosis son las mencionadas en las pacientes diabticas gestacionales, aunque en estados de hiperglicemia importante (glicemia de ayuno >150 mg/dl) puede iniciarse con 0,7 unidades subcutnea/kg peso en el primer trimestre y 1 unidad/kg peso en el tercer trimestre en pacientes normopeso. Deben considerarse las variaciones de los requerimientos de insulina que se producen en el embarazo, con reduccin entre 15 a 20% en la primera mitad, e incremento entre 70-100% en la segunda mitad. El mecanismo de control se realiza mediante: - Glicemia de ayuno y postprandial (2 horas) con el rgimen indicado, con iguales valores de referencia que las diabticas gestacionales. Efectuar cada dos semanas o semanal si el control metablico es inestable. - Monitorizacin materna de glicemia en domicilio. Es un procedimiento fundamental para lograr la mayor estabilizacin metablica. Se efecta con cintas reactivas (Hemoglucotest) dos o ms veces al da, variando el horario de control, lo que permite obtener una informacin ms completa del perfil glicmico diario.

- Hemoglobina glicosilada. Proporciona una visin retrospectiva de los niveles de glicemia en las 8 a 12 semanas precedentes, pero no permite introducir cambios importantes en la terapia insulnica. Son normales valores inferiores al 7%. Solicitarla en el primer control prenatal y a las 20 y 32 semanas de gestacin.

Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal Con el objetivo de obtener un buen resultado perinatal debe existir un adecuado control de embarazo, que incluye el cuidado periconcepcional, tratando de lograr gestacin en el momento de mayor control y estabilizacin metablica. El control debe realizarse en consultorio de alto riesgo obsttrico e iniciarse lo ms precozmente posible. La periodicidad de las visitas prenatales depender de la severidad de la enfermedad y/o del compromiso materno-fetal. En general deben realizarse cada dos semanas hasta las 28 semanas y luego en forma semanal hasta la interrupcin del embarazo. Especial nfasis debe darse a la medicin de altura uterina, a la estimacin del peso fetal y volumen de lquido amnitico, y al control de presin arterial. En el primer control prenatal y en cada trimestre del embarazo debe realizarse: - Evaluacin mdica general - Evaluacin oftalmolgica - Exmenes de funcin renal: Clearence de creatinina, nitrgeno ureico y/o uremia, proteinuria de 24 horas. - Urocultivo. - Electrocardiograma (repetir slo en presencia de vasculopata o clase H). La hospitalizacin est indicada en casos de: - Mal control metablico: hiperglicemia determinada por glicemia de ayuno o postprandial o por la monitorizacin materna. - Patologa mdica u obsttrica asociada: hipertensin arterial, retardo del crecimiento intrauterino, pielonefritis aguda. No es recomendada la hospitalizacin rutinaria en el I y III trimestre del embarazo, para ajustar las dosis de insulina y evaluacin general, dado que no ha demostrado diferencias en el control glicmico materno, en el grado de hiperinsulinismo fetal y en la morbimortalidad perinatal, al compararlo con pacientes en manejo ambulatorio. La monitorizacin materna de los movimientos fetales es un buen elemento clnico para evaluar la oxigenacin fetal y debe indicarse desde las 30 semanas de embarazo. El registro basal no estresante es el mtodo de vigilancia primario y debe realizarse en forma semanal desde las 32 semanas, y bisemanal en las embarazadas con enfermedad vascular. La necesidad de practicar un perfil biofsico fetal y/o un test de tolerancia a las contracciones est sujeta al concepto general de evaluacin de la condicin fetal. La ultrasonografa es de gran importancia y est destinada especialmente a: precisar edad

gestacional (I trimestre); evaluar anatoma fetal y pesquisar malformaciones (II trimestre), y evaluar crecimiento fetal, cantidad de lquido amnitico y perfil biofsico (III trimestre). La frecuencia del examen depender de los hallazgos observados y del criterio del clnico y ultrasonografista. Interrupcin del embarazo En las pacientes con buen control metablico y sin evidencias de compromiso fetal y/o materno, el embarazo debe interrumpirse al trmino, sin sobrepasar las 40 semanas. Con mal control metablico, evidencia de macrosoma, retardo del crecimiento fetal y asociacin a sndrome hipertensivo se interrumpen entre las 37-38 semanas. Una interrupcin anticipada es necesaria en presencia de patologa materna grave (preeclampsia severa, falla renal o retinopata que no responde a tratamiento) o de compromiso fetal. En conocimiento del mayor riesgo de desarrollar sndrome de dificultad respiratoria, es perentorio frente a la necesidad de interrupcin electiva del embarazo, establecer la madurez pulmonar del feto. La presencia de fosfatidilglicerol y un ndice de lecitina/esfingomielina mayor a 3 en el lquido amnitico han sido recomendados como buenos indicadores de madurez pulmonar fetal. Parto : La eleccin de la va de parto depender de la evaluacin obsttrica y del estado feto-materno. De no existir contraindicacin para el parto vaginal puede programarse una induccin ocitcica con estricta monitorizacin fetal. Independiente de la va de resolucin del parto, es indispensable la coordinacin con el diabetlogo y la presencia del neonatlogo en la sala de parto. La interrupcin electiva sea por cesrea o por induccin ocitcica debe realizarse en las primeras horas de la maana para permitir un control adecuado de la glicemia durante el parto. La madre debe estar en ayunas y no se debe colocar la dosis de insulina matinal. Con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riego de hipoglicemia neonatal se mantiene una infusin continua con suero glucosado al 5%, 500 cc. ms 5 unidades de insulina cristalina cada seis horas. Se debe realizar control de glicemia cada una hora con cintas reactivas, manteniendo niveles de glicemias idealmente inferiores a 90 mg/dl. Puerperio: Realizar control de glicemia en el perodo postparto inmediato y cada 4 horas en las primeras 24 horas. Debe considerarse la brusca cada en los requerimientos de insulina. Con glicemia mayor de 200 mg/dl, se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutnea. No hay contraindicacin para la lactancia teniendo la precaucin de aumentar el aporte calrico previo a amamantar.

EMBARAZO Y EDAD GESTACIONAL DUDOSA

DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL

Los elementos clnicos que se utilizan para el clculo de la edad gestacional, son el tiempo de amenorrea a partir del primer da de la ltima menstruacin y el tamao uterino. Para que estos elementos tengan importancia en su utilidad prctica, el control prenatal debe ser precoz, para evitar el olvido de informacin por parte de la embarazada, y, porque la relacin volumen uterino/edad gestacional es adecuada, siempre que el examen obsttrico se efecte antes del quinto mes. En niveles de atencin prenatal de baja complejidad, y con embarazadas de bajo riesgo, los elementos clnicos enunciados pueden ser suficientes para fijar la edad gestacional y proceder en consecuencia. Idealmente, si se cuenta con el recurso ultrasonogrfico, se debe practicar ese procedimiento para certificar la edad gestacional, teniendo en cuenta que su efectividad diagnstica es mxima antes del quinto mes (error 7 das) y deficiente a partir del sexto mes (error 21 das). Es necesario enfatizar que el diagnstico de edad gestacional debe ser establecido a ms tardar al segundo control prenatal, debido a que todas las acciones posteriores se realizan en relacin a dicho diagnstico. El desconocimiento de la edad gestacional constituye por s mismo un factor de riesgo. La magnitud del riesgo estar dada por la prevalencia de partos prematuros, embarazos prolongados y retardo del crecimiento intrauterino en la poblacin obsttrica bajo control.

EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO

Definicin Embarazo ectpico (EE) es la implantacin del huevo fecundado en cualquier parte de la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. Tiene una incidencia muy variable, de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los embarazos o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44 aos. Etiopatogenia. La causa ms importante es el dao estructural de la trompa a nivel de mucosa, membrana basal y a veces muscular producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa, especialmente ETS por Clamidia y/o Gonococo. En otros casos el embarazo ectpico puede ocurrir en una trompa con dao previo por otro embarazo tubario tratado con metotrexate o con una salpingostoma. Tambin puede ocurrir en una trompa sometida a una esterilizacin tubaria o que tuvo un Proceso Inflamatorio Pelviano con cualquier grado de severidad, sintomtico o no.

En promedio un 12% de las mujeres que han tenido un EE lo repiten. El diagnstico de EE puede ser difcil. La dificultad en el diagnstico y el retraso en la terapia incide en una mayor frecuencia de salpingectoma. A pesar de la tecnologa que contamos actualmente, una buena anamnesis y un buen examen fsico siguen siendo complemento importante en el diagnstico de EE. La anamnesis de un EE muchas veces es bien caracterstica y est relacionada a lo que va ocurriendo en la trompa a medida que la gestacin va creciendo. Por la distensin progresiva de esta vscera hueca, la paciente comienza a experimentar dolor de tipo clico en la fosa ilaca del mismo lado, el que a medida que va creciendo el saco y el trofoblasto, va aumentando en intensidad en forma progresiva. Llega el momento en la trompa se rompe o se produce un aborto tubario o simplemente sangra por la regin ampular hacia cavidad peritoneal, esto se traduce en un cambio de las caractersticas del dolor, de clico progresivo a un dolor de aparicin brusca, que se extiende a todo el hemiabdomen inferior. A veces, si el sangrado es profuso, se acompaa de omalgia por irritacin del peritoneo sub diafragmtico y la hipovolemia se expresa en tendencia a la lipotimia. Es en este momento en que muchas pacientes consultan, otras lo hacen en la etapa previa confundiendo sus molestias con amenaza o sntomas de aborto, puesto que generalmente se inicia metrorragia simultneamente. Al examen fsico hay dolor intenso a la movilizacin cervical y uterina por el contacto de la sangre con los medios de fijacin y el peritoneo del piso pelviano. Adems, la movilizacin de estas estructuras se encuentra disminuda porque tanto tero como anexos estn sumergidos en un lquido de alta densidad como lo es la sangre. Por la presencia de una cantidad moderada de sangre en la pelvis, los fondos de saco se encuentran algo acortados y dolorosos a la palpacin, especialmente el posterior (lo que antes se llamaba grito del Douglas).

El anexo comprometido se encuentra sensible o a veces muy doloroso, suele palparse engrosado o bien en forma de una tumoracin dolorosa de lmites poco definidos. La visualizacin del cuello suele ser importante para descartar otras causas de sangrado. Un cuello estrognico descartar con bastante seguridad un embarazo ya que el porcentaje de embarazos iniciales con cuello estrognico es muy baja. Antecedentes importantes de apoyo al diagnstico cuando estn presentes: -Antecedente de embarazo tubario tratado mdicamente, con metotrexate o quirrgicamente, con salpingostoma - Uso de DIU. - Infertilidad. - Ligadura tubaria. - PIP

EMBARAZO MULTIPLE
DEFINICION. Embarazo en que coexisten dos o ms fetos en la cavidad uterina. CONCEPTOS GENERALES

Dependiendo del tipo de fecundacin, se clasifican en Dizigticos (Dz) o fraternos, porque provienen de dos vulos fecundados por dos espermios, y Monozigticos (Mz) o idnticos, que derivan de un solo vulo y un espermio. Los Mz tienen un genotipo idntico, y los Dz poseen la similitud gentica que poseen los hermanos. Respecto a la placentacin, organizacin antomo funcional de los anexos ovulares, y factor ms importante en la determinacin del resultado perinatal, se clasifican de modo variable, en un espectro que incluye desde la duplicacin total [dicorial diamnitico (DcDa)] hasta el corion y amnios comn [monocorial-monoamnitico (McMa)]. El espectro mencionado involucra slo a la condicin Mz, ya que los Dz son exclusivamente DcDa. La situacin de los Mz depende del momento en que ocurre la divisin del conceptus en relacin a la fecundacin: cuando se produce la escisin en estado de dos blastmeros (2 da), la separacin de los anexos es total (DcDa). En el otro extremo, si la divisin ocurre una vez formado el amnios (14 da), los individuos compartirn el amnios, y, por supuesto, el corion (McMa).

La incidencia general es de 1 por 100 nacidos vivos, siendo constante para los Mz y variable para los Dz. Los factores que alteran la tasa de gemelos Dz son: raza, edad materna, inductores de ovulacin e historia familiar (autosmico recesivo materno). La relacin Dz/Mz es 2/1, y, entre los Mz, la condicin McMa ocurre en un 1 a 2%. Respecto a la mortalidad perinatal, en el embarazo gemelar est aumentada 3 a 10 veces en comparacin con los embarazos simples, situacin que es alarmante en los Ma, por lo que muchos autores consideran esta condicin como un evento teratognico. COMPLICACIONES

I. Maternas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. SHE Anemia Hiperemesis gravdica Diabetes Infeccin urinaria Vrices Inercia uterina puerperio inmediato

II. Ovulares:

1. 2. 3. 4.

Sntoma o amenaza de aborto, aborto espontneo. Distocia de presentacin. Polihidroamnios (PHA). Conexiones vasculares anmalas de la placentacin Mc: Sindrome de transfusin arteriovenosa feto fetal. Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP). Secuencia feto muerto-feto vivo.

5. Insercin velamentosa del cordn - vasa previa. 6. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida del gemelo I. 7. Accidentes del cordn: procbito, prolapso, trenzado de cordones (McMa). 8. Placenta previa

III. Fetales:
1. 2. 3. 4. 5. Prematurez RCIU Mortinato, feto papirceo. Sufrimiento fetal agudo Malformaciones: la tasa de malformaciones fetales en los Dc es similar a la de los embarazos simples, pero en los Mc es el doble respecto a los Dc (4%), y se clasifican en tres grupos: Especficas: gemelos fusionados Ms frecuentes: hidrocefalia, cardiopatas congnitas, cordn bivascular, defectos del tubo neural y gastrointestinales. Mecnicas: deformacin de cabeza, displasia de cadera, talipes.

Conexiones vasculares anmalas de la placentacin Mc

1. Sindrome de transfusin feto fetal(arterio-venoso) : es un sindrome propio de los gemelos Mc con una frecuencia de 15% en el tercer trimestre y con una mortalidad entre el 70-100%. La base fisiopatolgica es la presencia de comunicaciones vasculares intraplacentarias que producen derivacin sangunea unidireccional, determinando patologas opuestas para el "donante" y el "receptor". La secuencia para el donante es: hipovolemia - anemia - oligoamnios (stuck twin) - retraso de crecimiento intrauterino hipoxia - muerte. Para el receptor es: hipervolemia - policitemia - PHA - hipertensin arterial - insuficiencia cardaca - hidrops - muerte. Diagnstico antenatal: placenta Mc, discordancia en el crecimiento fetal (diferencia de 20% del peso mayor) y en el lquido amnitico. Esta condicin culmina en el "stuck twin", que supone oligoamnios severo en un saco (feto inmovilizado o pegado a la placenta), y polihidroamnios en el otro. Diagnstico neonatal: placenta Mc: membrana formada por dos hojas que corresponden ambas al amnios, discordancia en el peso y discrepancia 20% del Hcto o 5 gr% de la concentracin de Hb. 2. Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos(TRAP) : Sinnimo: acardio, acfalo. Es una secuencia compleja producida en una placentacin Mc, derivada de un shunt arterial en la embriognesis inicial, anterior al bombeo cardaco, por lo cual la circulacin de un feto es "colonizada" por el trabajo cardaco del otro feto. Esto implica que un feto se perfunda por sangre "usada", y, adems, en forma retrgrada, con la consecuencia de una masiva devastacin de la parte superior del cuerpo afectado, por lo que no tiene cabeza, corazn, ni extremidades superiores, actuando slo como una gran fstula arterio venosa

para el feto perfusor. Se ha postulado un mecanismo etiopatognico alternativo que supone la fecundacin de un corpsculo polar, que sera "salvado" por las anastomosis vasculares descritas. Su incidencia es de 1 en 35.000 nacidos vivos lo que puede ser subestimado, ya que esta secuencia es letal desde el inicio de la gestacin. El monstruo acardio es incompatible con la vida y la mortalidad perinatal del donante es 50% debido a la enorme sobrecarga cardaca que genera insuficiencia cardaca, hidrops, PHA, prematurez y muerte. Diagnstico: la ultrasonografa es esencial para su diagnstico al identificar las lesiones descritas, as como la presencia de un tumor intramnitico. La velocimetra Doppler ha contribuido a confirmar el diagnstico, al identificar en el cordn umbilical un flujo pulsado que se acerca al corazn, y un flujo venoso que se aleja del corazn. 3. Secuencia feto muerto-feto vivo : Los shunts placentarios son responsables de las lesiones del feto sobreviviente. La visin tradicional desde el punto de vista fisiopatolgico ha supuesto que el feto vivo sufre embolizacin desde el feto muerto, pero recientemente se ha propuesto una teora diferente: una vez muerto un feto, se rompe el equilibrio circulatorio de los shunts con una brusca reduccin de la resistencia en el lado muerto, y exanguinacin secundaria del feto sobreviviente en el feto muerto. Consecuencia de lo anterior es la isquemia severa en diferentes territorios, que lleva a la muerte prenatal en un 30% de los casos. De los que sobreviven, un 80% tiene secuelas. Estas comprometen hasta en un 50% al SNC: poroencefalia, hidranencefalia, encefalomalacia multiqustica. Diagnstico: ultrasonografa

Gemelos fusionados Su incidencia es de 1:30.000 a 1:100.000 nacidos vivos. De etiologa desconocida, es una condicin extrema de los gemelos Ma, producida por una separacin anormal o incompleta de la regin axial del disco germinativo doble. Los tipos ms frecuentes son: toracoonfalopagos, toracopagos, onfalopagos. Diagnstico: ultrasonografa, que puede complementarse con radiologa, amniografa y resonancia nuclear magntica. Pronstico: un 40% muere anteparto, y un 35% en los primeros das de vida. La sobrevida depende del tipo de unin y de las anomalas asociadas. DIAGNOSTICO DE EMBARAZO GEMELAR
1. Sospecha clnica: HGC cuantitativa sobre los valores de la zona de discriminacin en el embarazo inicial. Hiperemesis gravdica precoz y/o severa. Altura uterina mayor al p90. Palpacin de 2 o ms polos fetales. Dos focos de LCF. 2. Ultrasonografa: permite el diagnstico de certeza. Adems, discrimina en cuanto a: a) corionicidad: es Dc cuando el sexo es diferente en ambos fetos o las placentas estn separadas. Se sospecha fuertemente la dicorialidad al examinar las membranas: grosor mayor a 2 mm en el segundo trimestre y cuando la forma de insercin de la membrana en la placenta es triangular en vez de "T" (1er y 2 trimestre). b) amnionicidad: el primer trimestre es el mejor para ver si existe una o dos cavidades amniticas c) anomalas congnitas.

d) alteraciones de la curva de crecimiento e) sndromes de anastomosis vasculares de la placentacin Mc.

MANEJO DEL EMBARAZO

1. Control prenatal cada 3-4 semanas hasta las 26 semanas. Luego cada 2-3 semanas, y semanal desde las 32-34 semanas. Tacto vaginal para evaluar las condiciones cervicales, peridico, desde las 26 semanas, segn cada caso en particular. 2. Educacin a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, auto- cuidado, consulta precoz ante la aparicin de morbilidad (dinmica uterina y rotura prematura de membranas). 3. Reposo relativo desde el 5 mes. Retiro del trabajo desde las 26-28 semanas de gestacin. 4. Dieta: el aporte calrico diario debe alcanzar las 3.000 cal. y el incremento ponderal se debe ajustar a las curvas de IPT de la embarazada. 5. Hierro: aporte precoz, en dosis diaria de 100 mg de Fe elemental. Puede asociarse cido flico 1 mg/da. 6. Patologas asociadas: se manejan segn normas especficas, teniendo en cuenta que esta asociacin implica mayor riesgo perinatal, por lo que hay que esmerarse en una rigurosa evaluacin de la unidad feto placentaria. Respecto a la duracin del embarazo, ella debe ser analizada para cada paciente en particular. - RCIU: evaluamos el crecimiento fetal en relacin a embarazos nicos debido a que es el ideal de la expresin genotpica. Una vez establecido el crecimiento fetal en p<10 es fundamental tener claridad en la placentacin (la mortalidad de los fetos Mc es 2,5 veces la de los fetos Dc), y en la concordancia (el feto discordante tiene doble de mortalidad que los concordantes). Si es necesario realizar amniocentesis para evaluar madurez pulmonar, debe puncionarse el saco del feto ms grande. -Parto prematuro: el valor profilctico del reposo en cama, tocolisis y cerclaje es controversial. En nuestra Unidad utilizamos reposo, tocolisis e induccin de madurez pulmonar con corticoides, como se analiza en el captulo "parto prematuro". En caso de amniocentesis para estudio bacteriolgico se recomienda puncionar el saco que est en contacto con el cuello uterino. 7. Ultrasonografa: I trimestre, II trimestre y desde las 28 semanas cada 14-21 das, aumentando la frecuencia si es necesario realizar curva de crecimiento y/o perfil biofsico. 8. Otros mtodos de evaluacin de la unidad feto placentaria: manejo individualizado (caso a caso).

MANEJO DEL PARTO:

La edad gestacional ms adecuada para enfrentar el parto son las 37-38 semanas en caso de ausencia de patologas. En gemelos Da las recomendaciones se especifican en la Figura 1 . Siempre hay que estar preparados para una eventual operacin cesrea en el parto del segundo gemelo. Las indicaciones absolutas de cesrea son: gemelo I no vrtice, cicatriz de cesrea anterior, gemelos Ma, siameses y tres o ms fetos.

Casos especiales:

1. Sndrome de transfusin feto-fetal: a) Amniocentesis evacuadora, destinada a llevar la presin intrauterina a valores normales, esto es de 1 a 3 litros, repitiendo todas las veces que sea necesario, y hasta alcanzar la zona de viabilidad, interrumpiendo previa induccin de madurez pulmonar. Tcnicas invasivas como la vaporizacin de conexiones vasculares mediante lser no han demostrado mayor rendimiento que la amniocentesis evacuadora. b) Insuficiencia tricuspdea en feto receptor despus de la viabilidad fetal: operacin cesrea. 2. Secuencia feto muerto-feto vivo en Mc: a) II trimestre: experimental, ligar cordn bajo visin ultrasonogrfica o mediante endoscopa. b) III trimestre: induccin de madurez pulmonar e interrupcin va operacin cesrea. 3. Secuencia feto muerto-feto vivo en Dc: el riesgo est dado por el paso de sustancias tromboplsticas a la circulacin materna. Esto se observa en un 25% de las pacientes con feto muerto por ms de 4 semanas. Sobre 34 semanas: operacin cesrea. Antes de las 34 semanas, manejo expectante, evaluando la condicin fetal semanalmente y el perfil de coagulacin materno, tambin en forma semanal. La interrupcin por causa fetal est determinada por la documentacin de madurez pulmonar o sufrimiento fetal. Si se desarrolla coagulopata materna (hipofibrinogenemia), y se est alejado de las 28 semanas, se recomienda heparina hasta alcanzar madurez pulmonar, con control semanal del perfil de coagulacin. Respecto al intervalo entre el parto del primer gemelo y el segundo, en el pasado se recomend 30 minutos, pero si la monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal es normal, puede esperarse mayor tiempo, con buen resultado perinatal.

FIGURA 1

POST PARTO INMEDIATO:

Retraccin uterina farmacolgica, revisin manual de cavidad en caso de maniobras, antibiticos en la misma condicin, revisin macroscpica de la placenta para certificar placentacin y lactancia precoz supervisada. Debe enviarse la placenta a estudio anatomopatolgico ante alteraciones estructurales o ante dudas en relacin al tipo de placentacin.

ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO

Definicin Conjunto de procesos benignos y malignos que tienen su origen en un huevo fertilizado, poco habituales, derivados de una proliferacin anormal del trofoblasto, de origen gentico paterno (materno ocasional).

Caractersticas

Siempre asociado a un marcador, la GONADOTROPINA CORINICA HUMANA. De gran importancia en el diagnstico, pero especialmente en seguimiento y evaluacin del tratamiento.

Incidencia VARIABLE o USA 1 / 1000 a 1500 o Indonesia 1/ 100 o Chile 1 / 1000

Factores de riesgo Edad materna Mayor a 40 aos y menor a 20 aos. El riesgo de desarrollar una mola despus de una primera mola es 20 a 40 veces mayor que el riesgo inicial. Aborto recidivante. Sudeste asitico.

Clasificacin de la enfermedad trofoblstica gestacional MOLA HIDATIFORME o Mola completa o Mola parcial Enfermedad trofoblstica gestacional neoplsica o No metastsica o Metastsica Alto riesgo Bajo riesgo

Mola hidatiforme Constituye el 80 a 85 % del total. Las vellosidades coriales normales son reemplazadas por mltiples estructuras qusticas con proliferacin del cito y sincitiotrofoblasto. Se divide en : o Mola completa : ausencia de embrin o Mola parcial: presencia de embrin. Histologa: o o o Edema de las vellosidades Ausencia de vasos sanguneos. Proliferacin del trofoblasto.

Macroscpicamente: o o Aspecto esponjoso Numerosas vesculas de 1 a 2 mm. (gajos de uva)

Mola completa Ausencia de embrin Cariotipo 46 XX, de origen paterno. Se produce por la fertilizacin de un vulo por un espermio haploide (23 X), y este posteriormente se autoduplica. Puede evolucionar a mola invasora o coriocarcinoma. Tienen un riesgo de desarrollar enfermedad persistente de un 20%. En comparacin con la mola parcial ,sta rara vez producen enfermedad persistente.

Mola incompleta Clnica Sntomas gestacionales. Sangrado genital atpico .(100%) Hiperemesis gravdica (40%). Dolor abdominal inferior. SHE de aparicin precoz , antes de las 24 semanas.(20%) Hipertiroidismo (7%) o EL SANGRADO GENITAL PERSISTENTE POSTERIOR A UN EMBARAZO NORMAL, ECTPICO O ABORTO DEBEN HACER SOSPECHAR UN EMBARAZO MOLAR. Tambin llamada mola parcial o embrionada. Degeneracin hidrpica con proliferacin del trofoblasto, asociada a elementos embrionarios o fetales. Cariotipo triploide 69 XXY o XYY. Habitualmente los fetos fallecen antes de las 10 semanas. Asociada a RCIU o malformaciones.

Examen fsico tero de mayor tamao a lo esperable. Tumores ovricos bilaterales (35%). Corresponde a quistes tecaluteinicos. Ausencia de LCF. Cifras tensionales elevadas. Expulsin por vagina de vesculas. Hemorragia del postparto o postaborto. Metstasis.

Clasificacin segn riesgo BAJO RIESGO o Niveles iniciales de HGC menor a 40.000 o Enfermedad de menos de 4 meses de evolucin. o Ausencia de metstasis o slo en pulmn y vagina o No se ha administrado quimioterapia previamente. ALTO RIESGO o Niveles iniciales de HCG mayor a 40.000 o Duracin de la enfermedad > a 4 meses. o Metstasis ms all de pulmn y vagina. o Ausencia de respuesta a quimioterapia previa.

Ultrasonografa. Laboratorio Gonadotropina corinica o Siempre presente. o En general valores elevados, sin embargo pueden ser similares a los de una gestacin normal. o Valor principal es su importancia en el seguimiento de estas pacientes. o Otros exmenes: Hemograma Rx. trax TAC Heptico Pulmonar Cerebral. Imagen tpica de panal de abeja. Quistes tecalutenicos Certeza diagnstica cercana al 100%.

Complicaciones SHE del embarazo. Anemia secundaria. Hiperemesis gravdica. CID Insuficiencia respiratoria.

Tratamiento

Evaluacin preoperatoria Revisar pruebas de coagulacin Grupo sanguneo Hemograma

EVACUACIN Aspiracin y legrado o En tero de tamao menor a 12 semanas. o Se procede a aspiracin y legrado posterior. Complicaciones: Perforacin, Hemorragias, Infecciones, CID Histerectoma o Pacientes mayores con tero mayores a 16 semanas. o Ventajas: Menor riesgo de hemorragias. Evita recurrencias en embarazos posteriores. Elimina molas invasoras.

Mola invasora Constituye un 10 a 15% de los tumores del trofoblasto. Corresponde a una mola que invade el miometrio. Caractersticas similares a la mola, slo se diferencia por la invasin del trofoblasto.

Coriocarcinoma Constituye el 2 a 5 % de estos tumores. Est formado por clulas de cito y sincitiotrofoblasto. Generalmente asociado a focos de necrosis y hemorragias. En un 50% es precedido de una mola y el otro 50% es posterior a embarazo normal, embarazo ectpico o abortos. Se produce en 1 de cada 40.000 embarazo a trmino. Corresponde a un 3 a 5 % de las gestaciones molares completas.

Seguimiento TODA PACIENTE DEBE SER SEGUIIDA CON BHCG En general se negativizan antes de las 12 semanas. Debe hacerse control seriado cada 2 semanas hasta 2 ttulos consecutivos negativos; luego cada mes hasta completar 6 meses con ttulos negativos.

Descenso atpico o anormal:

Mantencin de los niveles en 2 determinaciones cada 15 das. Ascenso de los ttulos en 2 tomas consecutivas cada 15 das.

ENFERMEDAD PERSISTENTE O RECIDIVA > TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO Se debe complementar con Rx. de trax, TAC. Y ultrasonografa abdomino-plvica. La paciente debe evitar embarazarse por 1 ao al menos para evitar confusiones con BHCG.

Tratamiento Quistes tecalutenicos Puncionarlos ? . Apura la desaparicin de stos. Ooferectoma de rutina no.

Descensos anormales de la BHCG Curva atpica. Metrorragia persistente, subinvolucin intrauterina, y ocasionalmente hemoperitoneo.

Quimioterapia. Metrotrexato (actinomicina) Asociacin de drogas

Se usa quimioterapia: Ciruga Histerectoma o Hemorragia incoercible, o falta de respuesta a quimioterapia. Tumorectoma BAJO RIESGO: Monoterapia ALTO RIESGO: Terapia combinada.

ENFERMEDAD METASTIZANTE: Un 5% hacen metstasis. Sitios ms frecuentes: Pulmn, Vagina, Pelvis, Hgado, Cerebro.

Tasa de curacin: Enfermedad no metastizante:100% Enfermedad metastizante: 80%

MACROSOMIA FETAL
De acuerdo al American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) en su boletn del ao 2000 (1), macrosoma fetal se define, como el peso de nacimiento igual o superior a 4500 gramos, sin embargo an existe controversia a nivel mundial por la definicin ms exacta. Existen quienes apoyan la utilizacin del percentil 90 del peso fetal para la edad gestacional y otros un valor neto de peso neonatal mayor a 4000, 4500 5000 gramos. En Chile, la definicin ms utilizada en la actualidad es peso de nacimiento mayor a 4000 gramos, que de acuerdo a Jolly et al (2003), se asocia a un mayor riesgo relativo (RR) de morbilidad materna y neonatal. En los ltimos aos, la incidencia de macrosoma ha aumentado considerablemente, reportndose tasas que oscilan entre 10 a 13% (2,3), cuando se utiliza como valor neto un peso de nacimiento superior a 4000 gramos. Dentro de los factores asociados a esta mayor incidencia se sealan la mayor edad de la madre, obesidad materna pre-embarazo, resistencia a la insulina y el incremento en la incidencia de diabetes gestacional (4). Este trastorno del metabolismo fetal es clnicamente importante debido a que se asocia a un significativo incremento de la morbilidad materna y morbi-mortalidad fetal. Se asocia con un aumento de las tasas de induccin de trabajo de parto, parto operatorio, detencin de la progresin del trabajo de parto, desgarros perineales mayores (III y IV grado), dao al nervio pudendo y hemorragia postparto. Asimismo, los recin nacidos macrosmicos se encuentran en mayor riesgo de distocia de hombro, fractura de clavcula, lesin de plexo braquial y asfixia perinatal (3,4,5,6,7). Cabe notar que la tasa, as como el tipo de morbilidad neonatal, vara de acuerdo al criterio diagnstico empleado. Por este motivo, Boulet et al (3), sealan la importancia de sub clasificar a los recin nacidos macrosmicos en tres categoras. En el caso de recin nacidos entre 4000 y 4499 g observaron un significativo aumento en el riesgo de complicaciones asociadas al parto, mientras que los recin nacidos entre 4500 y 4999 g presentaron mayor riesgo de morbilidad neonatal. Por el contrario, un peso de nacimiento mayor a 5000 g sera un importante factor predictivo de riesgo de mortalidad neonatal (3). Junto con confirmar lo anterior, Riao et al (7) observaron que un peso de nacimiento mayor a 4500 g sumado a una talla materna menor a 155 cm, se asociara a un incremento significativo en la tasa de lesin de plexo braquial. con el objetivo de determinar la incidencia de traumatismos asociados al parto en nuestra poblacin y si las categoras de peso macrosmico, La clasificacin de los macrosmicos corresponden a tres categoras segn peso de acuerdo a Boulet et al : 4000 a 4499 g (Grado 1), 4500 a 4999 g (Grado 2) y 5000 g (Grado 3).

RESTRICCION DE CRECIMIENTO FETAL

Definicin: patologa caracterizada por la limitacin del potencial de crecimiento fetal de causa heterognea y manifestacin variable. Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la EG.

Clasificacin: 1) Simtrico, cuando los segmentos corporales del feto mantienen una proporcin adecuada, es del mal pronstico cuando es severo y de instalacin precoz ya que se asocia a alteraciones cromosmicas, malformaciones e infecciones congnitas fetales o con patologa materna grave, si es leve y de instalacin tarda es de buen pronstico pues casi siempre es un RCIU constitucional. 2) Asimtrico, existe un compromiso predominante de la circunferencia abdominal con respecto al DBP y al LF. Suele asociarse con patologa placentaria y se instala despus de las 24 semanas. Pronstico: en directa relacin con la prematurez, la etiologa y grado de deterioro de la UFP. El tamizaje se hace con los factores de riesgo , altura uterina, estimacin clnica del peso fetal si impresiona como tal, se efectuar una ECO obsttrica y doppler (si aparece aumento de la resistencia de la a. Umbilical traduce la presencia de insuficiencia placentaria). Manejo: 1. Certificar la EG, si es dudosa podra corresponder a un RCIU como tal o prematuro con buen peso, por lo tanto hacer curva de crecimiento en 14 das. Si es RCIU confirmado, controlar los factores predisponentes sean patologas mdicas, ajuste nutricional, reposo. 2. Evaluacin de la UFP tanto clnica como Ecogrfica (PBF, LA y doppler), Hospitalizar cuando: ausencia de crecimiento fetal en 2 ecos seriadas despus de 14 das, feto creciendo bajo percentil 5, OHA por eco, por patologa materna, EG > 37 semanas. Al momento de interrumpir el embarazo, es importante contar con una buena unidad de neonatologa, una atencin profesional del parto y monitorizacin contnua de la frecuencia cardaca fetal intraparto, por lo cual, debe ser al menos en un centro secundario. Se debe interrumpir en embarazo de termino >= 38 semanas, y en los de pretrmino cuando exista detencin del crecimiento, deterioro de la UFP o patologa materna que lo requiera.

SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

Definicin: paciente embarazada con dos cifras de PA > 140/90 en reposo (en 2 tomas separadas por 6 horas) o una sola cifra > 160/110 asociado a proteinuria. Clasificacin: 1) HTA inducida por el embarazo - Preeclampsia (ms frecuente en primigestas, la segunda mitad de la gestacin y se asocia a proteinuria que es reversible en el post-parto) - Eclampsia (forma ms severa de PE, donde existe una encefalopata hipertensiva capaz de producir convulsiones y/o coma. Se presenta en 0.1 a 0-3% de los partos). 2) HTA crnica: cuando la PA se eleva antes de las 20 semanas o antes del embarazo y permanece en el postparto alejado, ms frecuente en mayores de 30 aos, multparas y con antecedentes familiares. Se dividen en esencial y secundaria. -HTA crnica mas PE sobreagregada.

3) HTA transitoria: alzas de PA en el tercer trimestre sin proteinuria ni compromiso materno o perinatal futuro. Fisiopatologa: es dada por la esquemia placentaria. El objetivo de la vigilancia prenatal es prevenir la MM y la MMP. Laboratorio: Hemograma (Htcto elevado), uricemia (mayor de 5 mg dl) proteinuria (es dg de PE > 300 mg/24 hrs). Para evaluar severidad de PE usamos enzimas hepticas (HELLP), clearence de creatinina, ECG. Riesgos maternos son DPPNI, ICC, EPA, IRA, CID,AVE, eclampsia, muerte y los riesgos fetales son prematurez, RCIU,MFIU, mortineonato. Tratamiento: el definitivo es la interrupcin del embarazo, pero no siempre esto es posible ya que debo lograr viabilidad fetal extrauterina por lo tanto, el objetivo del tto es: evitar el compromiso materno, iagnstico precoz del SD de HELLP y otras complicaciones de la PE, prevenir la eclampsia, promover la mejora o evitar el deterioro de la circulacin placentaria y prolongar, con el menos riesgo posible, la estada fetal in tero para disminuir los riesgos de la prematurez. Criterios de interrupcin de embarazos: 1. HTA transitoria: 40 semanas 2. PE con moderada 37-38 semanas 3. PE severa >34 semanas 4. PE severa <34 semanas con deterioro materno y/o de la UFP 5. Evidencia del deterioro UFP independiente de EG 6. Eclampsia.

INFERTILIDAD CONYUGAL
Incapacidad de una pareja para lograr la concepcin o llevar un embarazo a trmino despus de un ao o ms de actividad sexual no protegida por un mtodo anticonceptivo. Magnitud del problema: 10 a 15% de las parejas en edad frtil, existiendo un incremento progresivo.

Infertilidad primaria: Sin fertilidad previa comprobada. Infertilidad secundaria: Con fertilidad previa comprobada. (antecedente de embarazo ,Parto) Esterilidad: este trmino se utiliza generalmente como sinnimo de infertilidad, pero debe reservarse para un pequeo grupo de parejas con causas definitivas de infertilidad: aspermia, azoospermia, obstruccin Tubaria bilateral, amenorrea con FSH elevada.

PROBABILIDAD DE EMBARAZO EN POBLACIN FRTIL 25% al primer mes 60% a los 6 meses 75% a los 9 meses 80% a los 12 meses (90%) 95% despus de 2 aos.

FECUNDABILIDAD: es la probabilidad de que se genere un embarazo dentro de un ciclo menstrual. (25% en parejas donde ambos estn reproductivamente sanos)

FACTORES QUE AFECTAN LA FERTILIDAD EDAD: estudios han reportado que la probabilidad mensual de embarazo declinaba desde un 25% antes de los 30 aos hasta un 5% a los 40, debido simplemente al paso del tiempo. Aborto espontneo aumenta con la edad, bsicamente por trisomas (10% en < 30 aos, 18% en > 30 aos, 34% en > 40 aos). Envejecimiento del citoplasma oocitario (responsable de errores genticos). Disminucin en testosterona, aumento de gonadotrofinas (baja produccin y n de espermios); en los > 40 aos existe 20% de posibilidades de defectos en descendencia.

En mujeres entrando a 30 aos Endometriosis PIP Factores uterinos Ciclos anovulatorios

Cambios endocrinolgicos : caracterizados por la disminucin irremediable en el nmero de oocitos, as como a la asociacin con los niveles hormonales de FSH y estradiol aumentados.

ORIGEN INFERTILIDAD Origen femenino: 30-50% Origen masculino: 10-40% Ambos cnyuges responsables: 15-30% (40 %) Idiopticas: 5-10% OMS: 50-80 millones de personas afectadas. CAUSAS FEMENINAS F. ovulatorios........... 39%

F. tubario.......................30% F. cervical......................... 18% F. endometriosis........... 13%

CAUSAS INCREMENTO INFERTILIDAD

Cambio en la conducta sexual Aumento de enfermedades de transmisin sexual Incorporacin progresiva de la mujer al mundo estudiantil y laboral, retrasando su maternidad Liberacin del aborto Concentracin humana en grandes ciudades (ms hijos implicaran ms gastos) Uso y efectividad de la anticoncepcin.

FACTORES QUE AFECTAN LA FERTILIDAD Relaciones sexuales: 1/7 tasa de 32% de embarazo vs 4/7 tasa de 83%. Medio ambiente: exposicin a radiaciones o metales (mercurio, zinc, cobre). Calor excesivo en el escroto del hombre.

FACTORES QUE AFECTAN LA FERTILIDAD: FUMAR

Mujeres: Efecto del hbito de fumar sobre el plazo necesario para concebir y el riesgo de aborto espontneo (Hughes, 1996). Fumar durante el embarazo es un factor de riesgo para EE, DPPNI y RPO (Castles, 1999) Ratas expuestas al humo del cigarrillo presentaron < ndice de apareamiento y una fertilidad menor comparados con el grupo control (Florek, 1999)

Hombres: Pacientes con un nivel marginal de calidad espermtica pueden beneficiarse al abandonar el cigarrillo por una potencial mejora (Vine, 1996) Hbito de fumar se encuentra entre las escasas causas prevenibles de infertilidad (Thompson, 1996).

FACTORES QUE AFECTAN LA FERTILIDAD: ALCOHOL El consumo de alcohol por la mujer, aun a niveles tan bajos como a un trago por semana, reduce la fecundabilidad (Hakimy cols., 1998). Se observ un efecto dosis-dependiente del consumo de alcohol sobre la fecundabilidad en el varn, y este efecto era independiente de la frecuencia coital Jensen y cols., 1998).

REQUISITOS PARA INGRESAR AL ESTUDIO Pareja estable

Salud fsica y mental, compatible con la paternidad y la gestacin Edad < o = a 38 aos en la mujer Disposicin de la pareja, previa informacin adecuada, para someterse a procedimientos diagnsticos teraputicos

OBJETIVOS DEL ESTUDIO Determinar el o los factores etiolgicos del cuadro (10-15% no tienen un factor demostrable) Establecer e informar de las posibilidades de xito, segn el factor causal. Proponer el tratamiento que ofrece las mejores posibilidades de xito en un plazo razonable considerando la edad de la paciente y el tiempo de evolucin de la enfermedad. Reevaluar el caso (estudio adicional, derivacin a centro de mayor complejidad, cierre del caso, adopcin, etc.)

INICIO DEL ESTUDIO BASICO Luego de un ao de coitos regulares no protegidos. Consideramos una evaluacin ms temprana en: Mujeres mayores de 35 aos Pacientes con antecedentes sospecha de patologa asociada con la infertilidad oligo/amenorrea enfermedad Tubaria alteraciones uterinas endometriosis antecedente de patologa masculina

ESTUDIO DIAGNOSTICO: Anamnesis en la Mujer Edad Ocupacin Frmula obsttrica (pasado reproductivo) PIP, ETS, Qx.previas abdominales o Historia menstrual o Menarqua o Ritmo menstrual

o Dismenorrea FUR Vida sexual Uso previo de mtodos anticonceptivos Variacin significativa del peso corporal Antec. Familiares Estudios y tratamientos previos

ESTUDIO DIAGNOSTICO: Examen Fsico Examen Fsico general (desarrollo de caracteres sexuales secundarios, distribucin pilosa) Peso / Talla Presin arterial

Piel y Fanreos: signos de hiperandrogenismo y resistencia insulnica Examen Fsico segmentario Tiroides: Bocio, ndulo, etc. Mamas: Ndulos, galactorrea Abdomen: Cicatrices, tumores Ginecolgico: Vagina, cuello, cuerpo y anexos

La evaluacin inicial se realiza en forma simultanea para ambos miembros de la pareja Antecedentes masculinos: Cirugas Criptorquidia Infecciones genitales Parotiditis Enfermedades metablicas y endocrinolgicas Traumatismos Hbitos (tabaco, alcohol, drogadiccin) Medicacin actual Stress, ocupacin.

ESTUDIO BASICO Estarn orientados a la evaluacin de cada factor relacionado con la infertilidad Criterio costo-efectivo, teniendo en cuenta: o disponibilidad de los recursos o menor invasividad.

Cada profesional estimar segn el medio en el que trabaja, el costo y los estudios disponibles para alcanzar el diagnstico.

I.- ESTUDIO DEL FACTOR FEMENINO

Factor tubo peritoneal Factor uterino Factor Ovulatorio Factor cervical Sin causa aparente

FACTOR TUBO PERITONEAL Constituyen el 30 a 40% de los casos de infertilidad femenina. Lesin u obstruccin de las T de Falopio, suelen relacionarse con EIP previas u operaciones plvicas o tubarias. Infertilidad Tubaria es de 12%, 23% y 54% despus de uno, dos o tres crisis de EIP, respectivamente. Prueba para comprobar la permeabilidad Tubaria es la HSG (HISTEROSALPINGOGRAFIA) y debe efectuarse entre los das 6 y 11 del ciclo. Laparoscopa es mtodo ideal para el diagnstico.

Examen ginecolgico Ultrasonografia Histerosalpingografa (HSG) Biopsia de endometrio Histeroscopia Laparoscopa (es mtodo ideal para el diagnstico)

CAUSAS INFECCIOSAS Entre los principales agentes infecciosos estn el Gonococo y la Chlamydia, los cuales producen dao pos infeccioso en las trompas obstruyndolas total o completamente. En muchos casos pueden preceder a los PIP. ADHERENCIAS POSTQUIRRGICAS Pueden ser generadas por cualquier ciruga abdominal o pelviana. La ciruga por s misma puede afectar los rganos reproductivos directamente.

ANORMALIDADES UTERINAS

Alteraciones en la anatoma o funcin son causas relativamente infrecuentes de infertilidad 2-5% de los casos Tiene mayor incidencia el aborto habitual Congnitas: tero bicorne, septado, etc. Adquiridas: plipos, miomas, sinequias, etc.

APLICACIONES DEL ULTRASONIDO EN MEDICINA REPRODUCTIVA Diagnstico anatmico Estudio del ciclo menstrual Monitorizacin de la induccin de ovulacin Seguimiento del embarazo inicial Diagnstico de embarazo ectpico

ULTRASONIDO Ecografa: Permite el diagnstico de patologa uterina (miomas, plipos, adenomiosis) patologa anexial (quistes, HSX) Histerosonografa: Permite evaluar la cavidad uterina mediante la instilacin de solucin salina en la cavidad y la visualizacin ecogrfica. No aporta informacin sobre un factor tubo peritoneal

HISTEROSALPINGOGRAFIA Se realiza en fase folicular precoz (los das 6 y 11 del ciclo). Se inyecta medio hidrosoluble al canal endocervical Visualiza radiolgicamente el canal cervical, cavidad endometrial y trompas Diagnostica: Malformaciones Plipos Miomas Sinequias Dilataciones y obstrucciones tubarias

CLASIFICACION DE LAS ANOMALIAS DE LOS CONDUCTOS DE MLLER

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Agenesia o hipoplasia de conductos de Mller tero unicorne tero Didelfo tero Bicorne tero Tabicado Dietilbestrol

BIOPSIA DE ENDOMETRIO Obtencin de una muestra endometrial entre los das 20-24 Es posible determinar indirectamente la ocurrencia de la ovulacin y la secrecin de progesterona Diferencia entre la histologa y el da del ciclo menstrual calculado retrospectivamente > 2 das implica un endometrio fuera de fase (DFL) Muestra de fase ltea media es ms adecuada porque evala estado del endometrio en el perodo de implantacin embrionaria

Histeroscopia Es el mtodo definitivo para la evaluacin de la cavidad uterina y el diagnstico de anormalidades asociadas.

Laparoscopa Diagnstica en Infertilidad INDICACIONES: Infertilidad de larga data Infertilidad en mujer > 35 aos Historia clnica y examen fsico sugerente de factor tubo-peritoneal o endometriosis Histerosalpingografa positiva o sospechosa Estudio completo de mujer infrtil Previo a hiperestimulacin ovrica Previo a programa de fertilizacin asistida

Laparoscopa Diagnstica Se realiza en fase folicular Requiere anestesia, material quirrgico especial y personal entrenado. Permite visualizar y biopsiar rganos genitales internos.

nica forma de diagnosticar endometriosis

ESTUDIO DEL FACTOR OVULATORIO

ESTUDIO DEL CICLO BSICO Temperatura basal Seguimiento folicular por US Biopsia de endometrio Progesterona (da 21)

Curva de Temperatura Basal La T corporal se eleva despus de la ovulacin. Un buen registro permite predecir la presencia o ausencia de ovulacin y el da aproximado en que se produce. Instrucciones: Utilizar termmetro plano Deje preparado el termmetro la noche anterior haciendo bajar la columna de mercurio. Todas las maanas al despertar y antes de cualquier actividad (incluso hablar), colquese el termmetro bajo la lengua por 5 minutos. Anote la temperatura y registre si est resfriada, trasnoch, ingiri alcohol, analgsicos, etc.

METODOLOGIA DG PARA OVULACION

1) Monitoreo ecogrfico transvaginal: Desarrollo folicular Seguimiento del folculo dominante Evidencia de ovulacin a partir de la desaparicin del folculo dominante y la formacin del cuerpo lteo Permite mediante signos preovulatorios definir aproximadamente el momento de la ovulacin Se sugiere con seguimientos ecogrficos con 3 ecos seriadas: i. La primera entre el da 2 y 5 ii. La segunda en tre el 12 y 13 iii. La tercera entre el 16 y 23 2) Progesteona srica Valores mayores a 3 ng/ml indican ovulacin Un valor de 10 ng/ml indicara una secrecin adecuada de progesterona ltea 3) Determinacin de LH:

Determinacin srica de LH: Costosa e invasiva, y frecuentemente se requiere ms de un valor para evaluar la curva Kits comerciales para predecir ovulacin con LH urinario.La interpretacin de los resultados depender de la habilidad de la paciente y la calidad del producto que se utilice

ESTUDIO DE FACTORES ENDOCRINO GONADALES Determinaciones de FSH, LH y estradiol plasmticos Testosterona y DHEA-S Prolactina -TSH Rx de silla turca y TACTT a la glucosa con insulinemia basal y post-sobrecarga 17-Hidroxiprogesterona 17-Quetoesteroides

EVALUACION DE LA RESERVA OVRICA Perfil hormonal del da 2 y 3 del ciclo o FSH, relacin FSH/estradiol

Ecografa ginecolgica transvaginal del da 2 y 3 del ciclo para recuento de folculos antrales y volumen ovrico

Se sugiere: o Perfil hormonal del da 3 (2-5) que incluya: FSH, Estradiol,TSH y prolactina o Evaluacin de la ovulacin co Progesterona srica o LH urinario o monitoreo ecogrfico transvaginal, aprovechando el da 2 3 del ciclo para evaluar patologa y estimar la reserva ovrica.

ESTUDIO DEL FACTOR CERVICAL Test postcoital Estudio bacteriolgico Pruebas de interaccin moco-semen in vitro Estudio inmunolgico Test Post Coital Permite evaluar el comportamiento de los espermios en el moco cervical luego de 6 a 8 horas de la relacin sexual Migracin espermtica-moco

Permite evaluar el comportamiento de los espermios en el moco en los das periovulatorios Se congela la muestra de moco Se pone en contacto con los espermios, observando la capacidad de migracin

II.- ESTUDIO DEL FACTOR MASCULINO Debe iniciarse en paralelo con la evaluacin de la mujer El espermograma es el estudio bsico para su evaluacin: En caso de ser patolgico debe repetirse un segundo espermograma. La realizacin del estudio bsico no debe extenderse ms all de 2 ciclos menstruales.

Espermiograma 2-3 das de abstinencia y la muestra debe recibirse 30-60 minutos despus de obtenida.

PARAMETROS NORMALES DE ANALISIS DE SEMEN SEGN OMS Volumen: 2-6 mL pH: 7.2-7.8 Recuento: 20 millones por mLo ms Motilidad: 50% o ms, con motilidad progresiva, a la hora Morfologa: 50% o ms de formas normales (el criterio de morfologa considera como rangos normales entre 6 a 14%) Viabilidad: 50% o ms de espermios vivos Leucocitos: menos de 1 milln por Ml

Si los parmetros de normalidad son limtrofes debe repetirse el anlisis 74 das despus. El conteo de espermatozoide se clasifica:

Nmero: NormozooespermiaCantidad: 20- 250 millones Nmero: PolizooespermiaCantidad: Mayor 250 millones Nmero: Oligooespermia. Cantidad: Menor 20 millones Nmero: Azooespermia.. Cantidad: Ausentes

CAUSAS PRE-TESTICULARES

80% Comprenden disminucin en cantidad o calidad de espermios, ya sea porque ocurre una estimulacin testicular insuficiente por las gonadotrofinas hipofisiariaso bien una falla testicular primaria. Hipogonadismo, exceso de estrgenos, exceso de andrgenos, hipotiroidismo, DM, etc.

CAUSAS TESTICULARES Idiopticas:la ms frecuente de las alteraciones testiculares (60-70%). Se caracteriza por azoospermia, oligoespermia o astenoespermia.

Varicocele: dilatacin anormal del plexo pampiniforme testicular, puede haber dolor, slo un 2% de quienes presentan esta patologa sufre de infertilidad.

Criptorquidia: debe ser corregida antes de los 2 aos, de lo contrario cae el potencial espermatognico.

Orquitis: se produce fibrosis testicular.

Alteraciones genticas: cromosmicas y no cromosmicas.

CAUSAS POST TESTICULARES Alteracin de las vas seminales: agenesia, secuelas de traumatismos, infecciones, cirugas, etc.

Alteraciones de la funcin sexual: no puede depositarse el semen en el fondo de saco posterior.

Eyaculacin retrgrada, se produce el vaciado hacia la vejiga

Hipospadias, epispadias.

MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL Cronologa De estudios (EN DIAPO)

Si bien existen opciones teraputicas disponibles segn cada factor, no debe olvidarse que la pareja debe tratarse como un todo, lo que significa que muchas veces la mejor alternativa teraputica puede ser diferente al tto de las causas individuales. Ej: fertilizacin asistida como opcin para parejas con factor Tubario o infertilidad sin causa aparente.

TTO FACTOR OVULATORIO Dada su alta frecuencia, el SOP merece una mencin especial. Siempre debe iniciarse el tto con una correccin de los factores endocrino-metablicos y nutricionales, por su importancia en el pronstico a largo plazo

INDUCCION DE OVULACION Objetivos: Ovulacin nica Ovulacin mltiple

Hiperestimulacin ovrica

Citrato de clomifeno Gonadotropinas (HMG, FSH, HCG) Anlogos de GnRH

o o o

Efectos adversos Embarazo mltiple Sd.De Hiperestimulacin

Citrato de Clomifeno Droga ms utilizada en infertilidad (1956) Molcula similar al Dietilestilbestrol Considerado un mudulador selectivo de receptores estrognicos (SERMS) Tiempo de unin al receptor de estrgenos mayor que el de estradiol Acta a nivel hipotlamo-hipofisiario como un inhibidor competitivo, generando pulsos de GnRH til slo en pacientes normo o hipoestrognicas.

 Ejerce variable accin antiestrognica a nivel cervical y endometrial. Dosis: 50 -150 mg/da por 5 das No debe ser utilizado por ms de 3 a 6 ciclos. El primer ciclo DEBE ser supervisado. Resultados: -80 % de ciclos tratados en paciente ideal logra ovulacin -Tasa de embarazo 40% -Embarazo mltiple 5%

TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA Inseminacin artificial: diversidad de procedimientos. En todos los casos se coloca semen o espermatozoides procesados dentro del aparato femenino La IIU ms estudiada y ms ampliamente practicada de todas las tcnicas de inseminacin

1.- Inseminacin intrauterina IUI Se prepara la muestra seminal obtenida para recuperar un n significativo de espermatozoides mviles posibles de ser inseminados en el tero a travs de un catter especial Con esto se sobrepasa la barrera cervical y aumenta la probabilidad de que llegue un > n a la trompa Resultados mejoran si se acompaa de una hiperestimulacin ovrica controlada con gonadotrofinas a la mujer Eficacia en embarazos de trmino flucta entre 7-60% por ciclo.

2.- Fecundacin in vitro clsica IVF Hiperestimulacin ovrica controlada con el uso de anlogos de GnRH asociado al uso de gonadotrofinas Cuando los folculos alcanzan un tamao de 18-20 mm se indica gonadotrofina corinica humana, y los oocitos son recuperados por va TV 36 hs despus Espermatozoides mviles son recuperados a travs de swim-up o gradientes de Percoll. Tasas de fertilizacin de 70-90% (factor masculino normal) comparados con tasas de 2030% (cuando est alterado) En general tiene bajos resultados

3.-Micromanipulacin de gametos GIFT ZIFT ICSI En pacientes con pobre calidad seminal donde fall la fecundacin in vitro

En estos pacientes, las tcnicas de Micromanipulacin de oocitos permite insertar el espermatozoide en el citoplasma oocitario, resultando en fertilizacin y embarazo Resultados: 29 % de embarazo luego de transferencia embrionaria

Controversias en el tratamiento de la pareja infrtil Constituye la Infertilidad una enfermedad? Es un derecho humano procrear? No es cubierto por ISAPRES Riesgo de Embarazo mltiple Posibilidad de sobrepasar principios morales o religiosos de la pareja

OLIGOANOVULACION CRONICA
Introduccin El 20% de las mujeres con infertilidad presentan trastornos de la ovulacin, como oligoovulacin o anovulacin, y una de las causas ms frecuentes de esta ltima es el sndrome de ovarios poliqusticos (SOP). La clasificacin de los trastornos ovulatorios propuesta a finales de la dcada del sesenta 70 fue modificada posteriormente por la Organizacin Mundial de la Salud y por la Sociedad para Reproduccin Humana y Embriologa. Esta clasificacin considera la secrecin de estrgenos endgena y divide a las pacientes en 4 grupos: el grupo I incluye a mujeres con bajos niveles de estrgenos y valores bajos o normales de gonadotrofinas, que no presentan sangrado luego de la provocacin con progesterona. El origen del trastorno es a nivel del eje hipotlamohipofisario. La anovulacin suele asociarse con ejercicio extenuante y prdida de peso. Estas mujeres presentan mayor riesgo de reduccin de la masa sea en forma prematura, con sus complicaciones asociadas. Las pacientes del grupo II presentan alteracin de la secrecin de gonadotrofinas, con secrecin estrognica endgena y que sangran luego de la provocacin con progesterona. Adems, pueden tener oligomenorrea o amenorrea y presentar SOP o no. Estas mujeres muestran riesgo de neoplasia endometrial y de mama, diabetes mellitus tipo 2 y aterosclerosis prematura. Por su parte, las pacientes del grupo III muestran bajos niveles de estrgenos y concentraciones elevadas de gonadotrofinas, lo que sugiere un origen ovrico (falla ovrica prematura y ovario resistente). Adems, las mujeres de los grupos I y III suelen tener amenorrea. El cuarto grupo comprende trastornos ovulatorios asociados con hiperprolactinemia causada por tumores hipofisarios secretores de prolactina o el empleo de frmacos antipsicticos.

Tratamiento del grupo I El hipogonadismo hipogonadotrfico se caracteriza por la disminucin de la actividad hipotalmica o hipofisaria con niveles sricos bajos de hormona folculo-estimulante (FSH) y luteinizante (LH) y escasa actividad estrognica. La falta de estrgenos endgenos insensibiliza a estas pacientes a los efectos del citrato de clomifeno. La base del tratamiento comprende la administracin de hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) por bomba subcutnea o intravenosa o de gonadotrofinas por va subcutnea o intramuscular. Las complicaciones de la administracin de gonadotrofinas incluyen gestaciones mltiples y, con poca frecuencia, sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO). La administracin pulstil de GnRH mantiene mecanismos de retroalimentacin hipfiso ovricos normales: la elevacin del estradiol inhibir la secrecin de FSH, con el desarrollo de un solo folculo dominante (menor frecuencia de gestaciones mltiples). En un estudio realizado por Martin y colaboradores, la tasa de embarazo por ciclo de medicacin fue de 29%. En las pacientes con anovulacin del grupo I, la tasa de concepcin por 6 ciclos de tratamiento alcanza un 90%. Tratamiento del grupo II La mayora de las pacientes de este grupo presentan SOP, que es uno de los trastornos endocrinos ms frecuentes en mujeres en edad frtil y representa el 75% de los casos de infertilidad por anovulacin. No obstante, el tratamiento es el mismo para las pacientes del grupo II que presentan SOP o no. Stein y Leventhal fueron los primeros en describir el SOP en 7 mujeres adultas con amenorrea, 4 de las cuales eran obesas; 4 aos ms tarde, Stein se refiri a la realizacin de la reseccin en cua bilateral de ovarios, con restauracin de la menstruacin en todas las pacientes tratadas. El diagnstico de SOP requiere la presencia de anovulacin asociada con signos de hiperandrogenismo. Un consenso del ao 2003 realizado por miembros de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva y de la Sociedad Europea de Reproduccin y Embriologa, exige que deben cumplirse 2 de los 3 criterios siguientes: oligo/anovulacin, signos clnicos o bioqumicos de hiperandrogenismo y ovarios poliqusticos por ecografa. Deben excluirse otras etiologas como hiperplasia adrenal congnita (niveles sricos de 17OH-progesterona > 3 ng/ml), tumores secretores de andrgenos, sndrome de Cushing, resistencia a la insulina (RI; sndrome acantosis nigricans) y dosis elevadas de andrgenos exgenos. El indicador clnico ms importante de hiperandrogenismo es el hirsutismo, adems del acn, la seborrea y la alopecia andrognica. La medicin de testosterona libre y del ndice de andrgenos libres son los mtodos ms sensibles para evaluar el exceso bioqumico de andrgenos. La definicin de ovarios poliqusticos requiere la presencia, en cada ovario, de 12 o ms folculos de 2 a 9 mm de dimetro o un volumen ovrico > 10 ml. Estos criterios no se

aplican a mujeres que toman anticonceptivos orales, dado que estos agentes pueden modificar la morfologa ovrica. El cumplimiento de los criterios mencionados en un solo ovario es suficiente para realizar el diagnstico. Las mujeres con ovarios poliqusticos sin anovulacin o hiperandrogenismo no deben recibir diagnstico de SOP. La RI -disminucin de la utilizacin de glucosa estimulada por insulina- es una caracterstica frecuente del SOP, presente en la mitad de las pacientes, sean obesas o no. Las mujeres con SOP suelen presentar elevacin de LH circulante y de la relacin LH/FSH. Los niveles elevados de esta hormona parecen ser perjudiciales para la maduracin de los ovocitos y la fertilizacin, con menor tasa de embarazos. El tratamiento de la infertilidad asociada con SOP comprende la prdida de peso y las modificaciones en el estilo de vida, el citrato de clomifeno, los glucocorticoides, los agentes insulino sensibilizantes y las gonadotrofinas. La mayora de las pacientes con SOP presentan sobrepeso y el 35% a 50% son obesas. Un ndice de masa corporal > 27 se asocia con aumento del riesgo de infertilidad ovulatoria. La obesidad corporal superior se asocia con incremento de los niveles de andrgenos circulantes, disminucin de los niveles de globulina ligadora de hormonas sexuales, aumento de los niveles plasmticos iniciales de insulina y luego de una carga de glucosa y disminucin de la sensibilidad insulina (SI). La reduccin de peso en pacientes obesas con SOP se asocia con mejoras considerables de la funcin ovulatoria y el hiperandrogenismo, probablemente relacionado con el restablecimiento de la hiperinsulinemia asociada con la obesidad. Adems, mejora la ovulacin y, en mujeres infrtiles, puede producirse embarazo con slo una prdida de peso relativamente menor (5%). La disminucin de peso mejora los resultados de todos los tratamientos para la infertilidad, incluso la fertilizacin in vitro. El ejercicio -independientemente de la prdida de peso- - mejora la SI en pacientes con RI y La combinacin de disminucin de peso y ejercicio mejora la SI, reduce los niveles de andrgenos y mejora los resultados de los tratamientos en las mujeres con SOP. En caso de que las modificaciones en el estilo de vida y la prdida de peso no mejoren la ovulacin en las pacientes obesas es necesario el empleo de frmacos para inducir la ovulacin. El primer agente a utilizar debe ser el citrato de clomifeno, que tiene propiedades agonistas y antagonistas de estrgenos; se une a receptores estrognicos nucleares del sistema reproductor y disminuye las concentraciones de receptores de estrgenos. La deplecin de receptores estrognicos hipotalmicos desencadena una secrecin pulstil normal de GnRH hipotalmica, lo que estimula la secrecin hipofisaria de FSH y LH. En mujeres que ovulan, el clomifeno incrementa la frecuencia de pulsos de GnRH y, en aquellas que no lo hacen, aumenta la amplitud pero no la frecuencia de los pulsos. La dosis inicial debe ser de 50 mg/d, con la que se logra la ovulacin del 50% de las pacientes y de un 25% adicional, con dosis de 100 mg/d por 5 das. Un metaanlisis mostr que el citrato de clomifeno aumenta las tasas de embarazo en mujeres con trastornos ovulatorios. El nivel de progesterona en la fase ltea puede confirmar la ovulacin. El

tratamiento con citrato de clomifeno debe limitarse a un total de 6 ciclos ovulatorios. Los factores que aumentan el riesgo de resistencia al tratamiento con clomifeno comprenden aumento del ndice de andrgenos libres, del ndice de masa corporal, mayor volumen ovrico y amenorrea. En mujeres con SOP con concentracin de dehidroepiandrosterona sulfato > 2 g/ml o que no quedaron embarazadas con tratamiento con clomifeno puede considerarse la terapia combinada con clomifeno ms dexametasona. El agente insulinosensibilizante empleado con ms frecuencia es la metformina, que reduce la glucemia, la insulina en ayunas, la presin arterial y los niveles de lipoprotenas de baja densidad, y puede indicarse a pacientes con SOP como inductor de la ovulacin antes, durante o despus de la administracin de clomifeno (resistencia a este frmaco). La metformina se asocia con efectos colaterales gastrointestinales y est contraindicada en pacientes con insuficiencia renal, dado que puede producir acidosis lctica. Su empleo en mujeres con SOP en tratamiento con fertilizacin in vitro y su continuacin durante el embarazo temprano reduce el riesgo de aborto. No obstante, debe tenerse precaucin hasta que se haya evaluado la seguridad de la droga durante el primer trimestre. Cuando en la paciente con SOP no se logra la ovulacin con citrato de clomifeno o metformina, el paso siguiente consiste en la administracin de gonadotrofinas. Este tratamiento es ms costoso y se asocia con complicaciones como SHO o gestaciones mltiples. Las preparaciones de gonadotrofinas actualmente disponibles incluyen FSH recombinante, FSH urinaria y FSH/LH urinarias (hMG). Las 3 parecen ser igualmente efectivas para lograr el embarazo y la incidencia de complicaciones (desarrollo multifolicular, SHO y embarazo mltiple) tambin es similar con las diferentes preparaciones. Los agonistas y antagonistas de GnRH se emplean para prevenir un incremento de LH prematuro y se asocian con supresin de los niveles de esta hormona durante la fase folicular del ciclo. Por su parte, la combinacin de agonistas GnRH y gonadotrofinas en mujeres con SOP se asoci con mayor tasa de embarazos en 4 estudios aleatorizados. Sin embargo, esto es contrarrestado por la sobreestimulacin y los riesgos asociados. Los ciclos de induccin de la ovulacin con gonadotrofinas suelen cancelarse debido a sobreestimulacin. Cuando se desarrollan 3 o ms folculos preovulatorios, el ciclo puede ser cancelado debido al incremento del riesgo de embarazo mltiple. Las complicaciones asociadas con el tratamiento con gonadotrofinas incluyen estimulacin inadecuada a pesar de la administracin de dosis crecientes de hMG/FSH, sobreestimulacin con SHO y riesgo de embarazo mltiple y reacciones alrgicas a productos urinarios de gonadotrofinas. Las mujeres que no responden a dosis de gonadotrofinas de hasta 225 UI/d, suelen ser obesas con RI, por lo que el tratamiento simultneo con metformina puede ser beneficioso. En 0.5% a 2% de las pacientes, el SHO puede comprometer la vida, por lo que las pacientes que lo presentan deben internarse para su tratamiento. El tratamiento con gonadotropinas es muy efectivo para inducir la ovulacin en las pacientes con SOP resistentes al clomifeno.

La estrategia quirrgica es laparoscpica y consiste en la perforacin ovrica bilateral con electrocauterio. Este procedimiento de bajo riesgo se asocia con la reduccin de los niveles de andrgenos y LH y con tasas de embarazo equivalentes al tratamiento con gonadotropinas, con menor frecuencia de embarazos mltiples. Una proporcin significativa de mujeres ovulan ms de 10 aos luego del procedimiento. Tratamiento del grupo III La anovulacin hipergonadotrfica deriva de la deplecin temprana de folculos primordiales en los ovarios, aunque muchas pacientes presentan ciclos menstruales regulares y dificultad para concebir. Para identificarlas, la determinacin de un nivel elevado de FSH en el da 3 es muy sensible y especficoa. La mejor opcin parece ser la derivacin para fertilizacin in vitro con ovocitos donados. Hiperprolactinemia Afecta al 15% de las mujeres con amenorrea u oligomenorrea, al 75% de aquellas con oligomenorrea y galactorrea y 33% de las pacientes con infertilidad. En mujeres con SOP, la hiperprolactinemia parece ser consecuencia del incremento de la secrecin de estrgenos. Los niveles elevados de prolactina inhiben la actividad GnRH por interaccin con el sistema dopaminrgico y opiceo hipotalmico con irregularidades menstruales o infertilidad debido a anovulacin crnica o defectos en la fase ltea. El tratamiento ms utilizado es la bromocriptina, un agonista dopaminrgico. En pocos casos es necesaria la ciruga (adenomectoma hipofisaria o hipofisectoma).