INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA

V Lizama Agosto 2008

Temas EMN incluidos en este resumen Insuficiencia respiratoria crnica Dx 2 Tx 1 Sx 2

Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2

Definicin Insuficiencia respiratoria es la incapacidad del aparato respiratorio de mantener presiones arteriales normales de O2 (>60 mmHg) y CO2 (<50 mmHg). En la insuficiencia respiratoria crnica, la enfermedad causal produce una prdida paulatina de la funcin respiratoria, por lo que se ponen en juego mecanismos de adaptacin (poliglobulia, mayor actividad cardaca). Con stos se establece un nuevo estado basal bien tolerado por mucho tiempo. No obstante, estos pacientes tienen sus reservas funcionales disminuidas o agotadas, lo que les dificulta soportar enfermedades agregadas. Clasificacin Parcial (PaO2 <60 mmHg con PaCO2 normal o baja) y global (PaO2 <60 mmHg y PaCO2 50 mmHg). Etiologa Las causas de insuficiencia respiratoria crnica se pueden clasificar en (1) falla primaria del intercambiador: LCFA y fibrosis pulmonar difusa, y (2) falla primaria de la bomba: toracoplasta, cifoescoliosis, apnea del sueo, hipoventilacin alveolar primaria, esclerosis lateral amiotrfica y distrofias musculares. Presentacin clnica Dado que los mecanismos de compensacin son muy eficientes, existe gran tolerancia a la hipoxemia e hipercarbia que se desarrollan lentamente. Por ello, los sntomas y signos son tardos. Adems son inespecficos. Entre ellos se encuentran disnea, taquicardia, taquipnea, cianosis, compromiso neurolgico. Diagnstico El diagnstico oportuno se realiza con gases arteriales. Si se presentan los signos clnicos, es muy tardo. Tratamiento El tratamiento de la insuficiencia respiratoria debe dirigirse a la enfermedad causal y a las alteraciones fisiopatolgicas resultantes. El empleo de oxigenoterapia est indicado cuando a pesar de un tratamiento mdico ptimo, la PaO2 se mantiene <55 mmHg despus de un plazo de observacin de al menos un mes, o cuando al estar entre 55 y 60 mmHg, se asocia a hipertensin pulmonar, cor pulmonale o poliglobulia (hematocrito >55%). La oxigenoterapia debe ser idealmente continua o de al menos 18 horas diarias que incluyan el perodo de sueo. Este tratamiento prolonga la duracin y calidad de vida en pacientes con LCFA. Estos hallazgos se han considerado aplicables a otras causas de insuficiencia respiratoria crnica. Aunque no es aceptado universalmente, la ATS ha incluido dentro de sus indicaciones administrar oxgeno a pacientes con PaO2 >60 mmHg en reposo o vigilia, si sta desciende a <55 mmHg durante el ejercicio o el sueo. La mantencin de la oxigenoterapia continua debe ser evaluada una vez al ao con control de gases arteriales. En caso de hipoventilacin crnica (algunas apneas centrales, hipoventilacin alveolar primaria), suele ser til el tratamiento con medroxiprogesterona (40-80 mg/da), que aumenta la sensibilidad de los centros respiratorios a los estmulos perifricos. Los estimulantes respiratorios no selectivos (niketamida, ethamivan, picrotoxina) excitan concomitantemente la corteza cerebral con riesgo de convulsiones, por lo que no deben emplearse. Hay estimulantes selectivos, pero aun no renen todas las caractersticas deseables: el doxapram a dosis bajas acta sobre los receptores perifricos, y con dosis >1 mg/kg estimula a nivel central, pero slo est disponible para administracin parenteral. La almitrina es un estimulante exclusivamente perifrico cuya utilidad en la hipoventilacin central no est completamente evaluada. Las enfermedades neuromusculares crnicas pueden mejorar con un programa de entrenamiento de los msculos respiratorios, para aumentar su fuerza y resistencia a la fatiga. Si la disminucin de la fuerza es

extrema y existe ya hipoventilacin crnica manifiesta, se debe permitir el reposo de los msculos respiratorios con ventilacin mecnica no invasiva. Por otro lado, es til disminuir el trabajo respiratorio, mejorando factores reversibles como los obstructivos (secreciones, broncoconstriccin) y restrictivos (distensin abdominal, contractura muscular). Referencias Daz O. Aspectos generales de la insuficiencia respiratoria crnica. Aparato respiratorio: Fisiologa y Clnica, 2007. En http://escuela.med.puc.cl.