INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA LEVE O MODERADA (Dg especfico, tto completo, seguimiento y control) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE ( O AGUDA

SOBRE CRNICA) (Sospecha, tto inicial y derivacin)

M. Francisca Bustos

Definicin: Incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas del metabolismo celular. Se acepta 60 mmHg como lmite inferior para la PaO2 y 49 mmHg como lmite superior para la PaCO2. Por debajo de este, la saturacin de O2 cae acentuadamente, por lo que una pequea reduccin adicional de la puede producir una gran cada del contenido. La cifra PaCO2 tiene connotaciones funcionales similares. Clasificacin: Insuficiencia respiratoria global. < 60 mmHg y PaCO2 > 49 mmHg. Se observa en enfermedades con hipoventilacin alveolar generalizada y en trastornos V/Q tan extensos que no logran ser compensados. Insuficiencia respiratoria parcial. < 60 mmHg con PaCO2 normal o baja. Es causada por alteraciones de la relacin y por trastornos de la difusin. Segn la velocidad con que se instala la insuficiencia respiratoria y la condicin previa del aparato respiratorio: Insuficiencia respiratoria aguda. Insuficiencia de instalacin rpida en un pulmn previamente sano. Las reservas funcionales del rgano estn intactas. Sin embargo, por la velocidad de instalacin, no existe un tiempo suficiente para desarrollar plenamente todos los mecanismos de adaptacin y compensacin. Insuficiencia respiratoria crnica. En esta condicin, existe una prdida paulatina de la funcin respiratoria, por lo que el organismo tiene tiempo para poner en juego mecanismos de adaptacin. Con stos se establece una nueva normalidad, la cual es bien tolerada por mucho tiempo. No obstante, estos pacientes tienen sus reservas funcionales disminuidas o agotadas, lo que les dificulta soportar enfermedades agregadas. Insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica. Es la mezcla de las condiciones anteriores: se presenta en el enfermo crnico, que es bruscamente sacado de su normalidad por un factor agudo sobreagregado, contando con nulas o escasas reservas para enfrentar la nueva carga. Causas:
Tabla 54-1. MECANISMOS Y FORMAS EVOLUTIVAS DE INSUFICIENCIA RESPIRARATORIA. TIEMPO DE EVOLUCION AGUDAS FALLA PRIMARIA DEL INTERCAMBIADOR Sindrome distress respiratorio adulto Edema pulmonar cardiognico Neumona extensa Tromboembolismo pulmonar Atelectasia Crisis asmtica Derrame pleural masivo Hemorragia alveolar Neumotrax extenso FALLA PRIMARIA DE LA BOMBA. Intoxicacin centros respiratorios Traumatismo enceflico Sndrome Guillain -Barr. Miastenia gravis Curare y rgano-fosforados Botulismo Porfiria aguda intermitente Hipofosfemia Hipokalemia Hipomagnesemia Toracoplasta Cifoescoliosis Apnea del sueo Hipoventilacin alveoal primaria Esclerosis lateral a miotrfica Distrofias musculares

CRONICAS

LCFA Fibrosis pulmonar difusa

Clnica: Disnea: Habitualmente antecede a la alteracin de los gases. La disociacin entre disnea e insuficiencia respiratoria es muy frecuente en las formas crnicas, no as en la insuficiencia respiratoria aguda. Taquicardia: Manifestacin bastante constante en la hipoxemia, pero inespecfica. Taquipnea: Al igual que la disnea, la taquipnea suele aparecer antes que se alteren los gases, por estimulacin de receptores del parnquima pulmonar o de la va area por la enfermedad de base. Manifestacin bastante constante, es muy inespecfica. Cianosis: Si es de tipo central, significa hipoxemia arterial, pero tiene las importantes limitantes de sensibilidad. Compromiso psquico. Manifestaciones clnicas de: - Hipoxia: Compromiso neurolgico, cambios de personalidad, confusin, ansiedad, convulsiones, coma, compromiso circulatorio, taquicardia, hiper o hipotensin, arritmias, angor, taquipnea, cianosis. - Hipercarbia: Compromiso neurolgico, cefalea, confusin, sopor, coma, convulsiones, asterixis, mioclonas, edema papilar, compromiso circulatorio, arritmias, hipotensin.

Diagnostico: - Cnica + Laboratorio (GASES ARTERIALES) - Los signos clnicos suelen ser inespecficos y generalmente tardos en las formas crnicas, de manera que su diagnstico oportuno slo puede hacerse buscndola activamente cada vez que existan condiciones capaces de producirla. En la insuficiencia respiratoria aguda, en cambio, es corriente que algunos sntomas y signos alerten precozmente acerca de su presencia. Tratamiento: Dirigido a la enfermedad causal y a las alteraciones fisiopatolgicas resultantes y, hasta que se logre controlar los aspectos anteriores, a la mantencin de una oxigenacin tisular compatible con la vida. 1) Insuficiencia respiratoria aguda leve o moderada: (tto completo/seguimiento y control) a) Oxigenoterapia debe indicarse con PaO2 bajo 60 mmHg. Salvo en la intoxicacin por CO, basta con subir la del paciente hipoxmico a 60-70 mmHg, de manera de asegurar un contenido y saturacin de O2 adecuados. Subir a niveles mayores no mejora significativamente estas variables y aumenta los riesgos y costos de la oxigenoterapia. Correccin de los dems factores determinantes del transporte de O2 a los tejidos, en la que con frecuencia stos se encuentran alterados en mayor o menor grado: anemia, alcalemia, alteraciones de 2-3 DPG, disminucin del gasto cardaco, aumento del consumo tisular de O2 (fiebre, excitacin). Despus de recuperarse de una crisis, algunos pacientes pueden requerir este tipo de oxigenoterapia durante el periodo en que presenten algunos de los criterios antes mencionados. La evaluacin de la oxigenoterapia se efecta a travs de la medicin de los gases arteriales, que informan adems el equilibrio cido-base. En la insuficiencia respiratoria aguda, esta medicin debe llevarse a cabo despus de 15-20 min de oxigenoterapia. Adems uso de mtodos como la oximetra de pulso, recomendndose ajustar la FIO2 para mantener una SaO2 90%. Algunos signos clnicos que permiten evaluar la terapia son: HDN, disminucin de taquicardia y taquipnea, mejora de conciencia, desaparicin de cianosis, etc. b) Disminucin del trabajo respiratorio: por el riesgo de fatiga muscular inspiratoria. Una de las medidas bsicas es disminuir la carga ventilatoria todo lo posible, ya que el excesivo trabajo respiratorio determina un aumento del consumo de oxgeno. Los mecanismos a travs de los cuales se puede lograr esta reduccin son mltiples: Disminucin de las demandas metablicas Control de la fiebre. Alivio del dolor. Disminucin del aporte de glcidos en las soluciones parenterales, (su metabolizacin significa un aumento de la cantidad de CO2 a eliminar). Tratamiento de la acidosis metablica. Disminucin del trabajo resistivo: Permeabilizar la va respiratoria alta: (evitar cada de la lengua hacia atrs en pacientes inconscientes, acumulacin de secreciones o edema inflamatorio de la glotis). Asistencia kinsica de la tos. Hidratacin, mucolticos, humidificacin del aire inspirado: evitar la desecacin de las secreciones. Uso de broncodilatadores en la obstruccin bronquial difusa. Disminucin del trabajo elstico: Tratamiento de factores que restringen la accin torcica: descomprimir el abdomen, uso de analgesia en la contractura dolorosa de la musculatura torcica en traumatismos y en dolor pleural, etctera. Control de factores restrictivos pulmonares: Tratamiento de neumotrax, derrame pleural, atelectasias por tapones mucosos, congestin pulmonar de origen cardiognico o por sobrehidratacin, etctera. La necesidad de mantener la oxigenoterapia continua debe ser evaluada regularmente. En los pacientes que se recuperan de una insuficiencia respiratoria aguda o aguda sobre crnica, esta reevaluacin debe llevarse a cabo no ms all de 30 a 90 das del alta hospitalaria, cuando el paciente est clnicamente estable y ha recibido el tratamiento mdico adecuado.

2) Insuficiencia respiratoria aguda (o crnica reagudizada) grave: a) Oxigenoterapia: mismos criterios anteriores y adems: - Cuando la hipoxemia se debe a anomalas cardiovasculares congnitas con cortocircuitos anatmicos crnicos, estos criterios varan, ya que no cabe esperar una reduccin significativa de la hipoxemia con la oxigenoterapia. Afortunadamente, la tolerancia a la hipoxemia de estos pacientes es alta. - En la insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica y en la insuficiencia respiratoria crnica, el tiempo necesario para el equilibrio es mayor, por lo que se recomienda la medicin entre 30 y 60 minutos despus de iniciada la oxigenoterapia. En estos casos tambin puede emplearse la oximetra de pulso como una aproximacin inicial, pero no reemplaza a los gases arteriales, debido a que sta no informa sobre la PaCO2 y el estado cido-base, variables que en estas condiciones revisten gran importancia. b) Disminucin del trabajo respiratorio: Ya explicado anteriormente.

c) Correccin de la hipoventilacin alveolar: Causa ms frecuente es la fatiga de los msculos inspiratorios donde
el tratamiento ms eficaz es el reposo de los msculos respiratorios mediante el empleo de ventilacin mecnica por el tiempo mnimo necesario. - Puede haber tambin, aunque con menos frecuencia, hipoventilacin debida a otras alteraciones: Depresin del centro respiratorio: por el efecto de drogas sobre el centro respiratorio puede ser revertida rpidamente con el uso de antagonistas Ej: flumazenil, en intoxicacin por BDZ, o la naloxona, en la sobredosis de opiceos. Cuando la hipoventilacin es crnica, como en el caso de algunas apneas centrales y en la hipoventilacin alveolar primaria, es til el tratamiento con medroxiprogesterona ( 40-80 mg/da), que aumenta la sensibilidad de los centros respiratorios a los estmulos perifricos. Los estimulantes respiratorios no selectivos presentan alto riesgo de convulsiones, por lo que no deben emplearse. Hay estimulantes selectivos, de ms reciente aparicin, pero aun no renen todas las caractersticas deseables. Trastornos de la conduccin o transmisin de los impulsos. Causas de insuficiencia respiratoria aguda son el sndrome de Guillain-Barr, la miastenia gravis, la intoxicacin por rgano-fosforados y la porfiria aguda intermitente. Causas que puedan determinar insuficiencia respiratoria crnica son la ELA y las lesiones raquimedulares cervicales. Algunos pueden ser revertidos antes de requerir apoyo ventilatorio mecanico. Ejemplo el Sd. de Guillain-Barr, con aplicacin precoz de plasmafresis y la miastenia gravis, con el uso de drogas anticolinestersicas y que igualmente puede beneficiarse con plasmafresis. Las enfermedades neuromusculares crnicas pueden mejorar con programas de rehabilitacin, basado en el entrenamiento de los msculos respiratorios. Esto les permite tolerar mejor las descompensaciones y evitar la hipoventilacin crnica. Si la disminucin de la fuerza es extrema, lo ms razonable es permitir el reposo de los msculos respiratorios mediante VMNI, aplicada a travs de una mascarilla. Alteracin del efector muscular: Puede fallar primariamente por fenmenos inflamatorios (polimiositis), metablicos (hipotiroidismo, hipofosfemia) o txicos (miopata por esteroides) y tambin por defectos hereditarios (distrofias musculares) o mecnicos de la caja torcica (cifoescoliosis, toracoplasta). Excepto por los defectos mecnicos y las enfermedades hereditarias, que son irreversibles, los dems trastornos pueden corregirse tratando la condicin que los produjo. Cuando la anomala es irreversible existe la posibilidad de rehabilitacin. Bibliografa: Aparato respiratorio: Fisiologa y clinca. E. Cruz Mena. R. Moreno Bolton. 2007. Cap 54