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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA UNISUL CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE PSICOLOGIA

COMUNICAO DO DIAGNSTICO DE CNCER: PROCEDIMENTOS E CRITRIOS UTILIZADOS PELO MDICO PARA INFORM-LO AO PACIENTE DE ACORDO COM A LITERATURA EXISTENTE

ZENHA REGINA KSTER

PALHOA 2010

ZENHA REGINA KSTER

COMUNICAO DO DIAGNSTICO DE CNCER: PROCEDIMENTOS E CRITRIOS UTILIZADOS PELO MDICO PARA INFORM-LO AO PACIENTE DE ACORDO COM A LITERATURA EXISTENTE

Relatrio de pesquisa apresentado na disciplina de Trabalho de Concluso de Curso II, co mo requisito parcial para obteno de ttulo de psiclogo.

ORIENTADOR: REGINA INGRID BRAGAGNOLO

PALHOA 2010

ZENHA REGINA KSTER

Este trabalho de curso foi ju lgado adequado obteno do ttulo de Psicologia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina.

Palhoa, 29 de outubro de 2010

_____________________________________________ Professora e Orientadora: Regina Ingrid Bragagnolo Universidade do Sul de Santa Catarina

_____________________________________________ Professor Leandro Castro Oltramari, Dr. Universidade do Sul de Santa Catarina

_____________________________________________ Professor Gabriel Gomes de Luca Doutorando em Psicologia UFSC

RESUMO

Este trabalho nos remete as publicaes de estudos cientificos existentes referentes ao diagnstico de cncer. Tem como objetivo saber sobre a comunicao do diagnstico de cncer. Se o procedimento utilizado pelos mdicos de sempre informar ao paciente o diagnstico de cncer, e saber quais os critrios utilizados para essa comunicao. Se de acordo com a avaliao que o mesmo tem do paciente ou segue um padro determinado no Cdigo de tica para a comunicao do diagnstico ao paciente. Utilizou-se de princpios bsicos para a reviso terica; como a discusso referente a origem do cncer, a definio do cncer, se provoca dor, sofrimento, se h tratamento, se tem cura e se h como preveni- lo, sendo esses fatores relevante para a comunicao; e tambm para a identificao de parmetros necessrios para a construo de uma estratgia para a seleo dos artigos. classificado como uma pesquisa bibliogrfica, realizada atravs de fonte virtual, onde as bases de dados cientificas foram o caminho escolhido na busca por publicaes a respeito da pesquisa, o qual foram selecionados seis publicaes referentes a comunicao do diagnstico de cncer ao paciente, para a coleta de dados. Utilizou-se o protocolo de registros para o registro das informaes referentes aos objetivos especficos e para a sistematizao e anlise das categorias (para quem comunicado; a forma, quem comunica, o local, a durao, quanto, quando comunicado; a linguagem utilizada para comunicao) a posteriori, descrita por Bardin (1978) como perspectiva da anlise do contedo. As publicaes selecionadas nem sempre concordam entre si, pois sempre h ressalvas a respeito de que se deve ser sempre comunicado o diagnstico ao paciente ou mesmo se o assunto discutido na categoria esta sendo abordado nas publicaes. Mas tambm saber se seus procedimentos, critrios ou estratgias utilizados pelos mdicos esto direcionados somente em preservar e proteger o paciente ou tambm a eles prprios, para informar ou no o diagnstico aos pacientes. Palavras-chave: Cncer. Diagnstico. Comunicao. Informao.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Site da Unisul www.inf.unisul.br/~psicologia................................................................. 30 Figura 2. Site Scielo www.scielo.br...................................................................................................... 31 Figura 3. Site Domnio Pblico www.dominiopublico.gov.br ..................................................... 32

Figura 4. Site

BVS

em

sade

www.bvs.br

ou

http://regional.bvsalud.org/php/index.php ............................................................................................... 33

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Sistematizao das categorias em relao as estratgias de comunicao............ 36

Quadro 2. Sistematizao das categorias em relao as caractersticas do sujeito................. 38

Quadro 3. Sistematizao das categorias em relao as caractersticas da doena................ 38

LISTA DE TABELAS

Tabela A. Relao dos artigos 1........................................................................................... 28 Tabela B. Relao dos artigos 2........................................................................................... 28

Tabela 1. Estratgias de comunicao do diagnstico........................................................... 34

Tabela 2. Incidncias relativas ao sexo, idade e escolaridade................................................ 35

Tabela 3. Incidncias do tipo de cncer e evoluo da doena no diagnstico...................... 35

LISTA DE RESUMOS

Resumo 1. GOMES, Cludio Henrique Rebello; SILVA, Patrcia Veloso; MOTA, Fernando Freitas....................................................................................................................................... 68

Resumo 2. NUNES, Jossiane.................................................................................................. 69

Resumo 3. OLIVEIRA, Luisa Todeschini Pereira.................................................................. 70

Resumo 4. PEREIRA, Carolina Rebello................................................................................. 71

Resumo 5. SILVA, Valria Costa Evangelista; ZAGO, Mrcia Maria Fonto...................... 72

Resumo 6. TRINDADE, Etelvino de Souza; AZAMBUJA, Letcia Erig Osrio de; ANDRADE, Jeison Pbulo; GARRAFA, Volnei.................................................................... 73

SUMRIO

APRESENTAO DA PESQUISA....................................................................................... 11

1. INTRODUO................................................................................................................... 12

1.2. OBJETIVOS..................................................................................................................... 18

1.2.1. OBJETIVO GERAL...................................................................................................... 18

1.2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS......................................................................................... 18

2. REFERENCIAL TERICO................................................................................................ 19

2.1. Origem e definio do cncer e tipos tratamentos............................................................ 19

2.1.2. Dor e sofrimento provocados pelo cncer...................................................................... 21

2.1.3. Cura e preveno do cncer........................................................................................... 23

3. MTODO............................................................................................................................. 27

3.1. Caracterizao da pesquisa............................................................................................... 27

3.2. Fontes dos dados............................................................................................................... 27

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3.3. Critrios e procedimento de coleta de dados..................................................................... 29

3.4. Sistematizao e anlise dos dados................................................................................... 36

4. DESCRIO E ANLISE................................................................................................. 39

4.1. Estratgias de comunicao do diagnstico...................................................................... 39

4.2. Informaes s caracteristicas do paciente relativas ao sexo, idade, escolaridade.......... 57

4.3. Incidncia do tipo de cncer e evoluo da doena no diagnstico.................................. 60

5. CONSIDERAES FINAIS............................................................................................... 61

6. BIBLIOGRAFIA................................................................................................................. 65

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APRESENTAO DA PESQUISA

Nesta pesquisa foi investigado os procedimentos mdicos, quando aps a verificao da presena do cncer, o paciente dever ser informado sobre o diagnstico dessa doena, sendo isto responsabilidade do mdico. Portanto, a inteno foi sistematizar atravs da pesquisa bibliogrfica como o mdico informa ao paciente tal diagnstico. Esta pesquisa tem como objetivo discutir como tratada pelos mdicos a comunicao, transmisso do diagnstico clnico oncolgico ao paciente. Foi verificado por meio da pesquisa bibliogrfica se dado o diagnstico, o porqu dado este diagnstico, se est relacionado ao sexo, idade, escolaridade, tipo de cncer, grau de evoluo da doena ou a existncia de tratamento. A relao mdico/paciente foi discutida, focalizando assim o mtodo, onde utiliza-se no s de informaes sobre o diagnstico mas tambm de fatores que influnciam a comunicao do mesmo, como tratamentos, a presena da famlia, as leis vigentes a respeito do que se deve informar ou no ao paciente sobre o diagnstico de cncer. Este relatrio refere-se ao Trabalho de Concluso de Curso II, do Curso de Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina - Unisul. Sero apresentados neste trabalho os objetivos de estudo da pesquisa, o desenvolvimento da fundamentao terica, a anlise dos dados coletados assim como o mtodo utilizado, envolvendo levantamento bibliogrfico, o levantamento dos dados, a concluso e as referncias bibliogrficas.

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1. INTRODUO

importante salientar que primeiro diagnosticar o cncer, e depois fornecer o diagnstico mdico, influi no encaminhamento e definio do tratamento, pois, deve contar com a participao e cooperao dos envolvidos, no somente do quadro mdico, como tambm do paciente e seus familiares. A urgncia do tratamento fundamental, levando-se em conta que o cncer em sua fase inicial tem mais probabilidade de cura. O cncer ocupa atualmente a segunda posio das doenas que mais matam no Brasil, perdendo apenas para as doenas cardiovasculares, a estimativa foi de 127.000 bitos dos 400.000 novos casos existentes. Nos EUA esses ndices so ainda maiores, a estimativa foi de 563.700 bitos dos 1.368.000 novos casos existentes no ano de 2004. (DINIZ et al 2006, p. 298). O diagnstico oncolgico no inicio do sculo XX, indicava que o paciente estava perto da morte e sem muitas possibilidades de cura. Pois, o cncer era visto como um estigma de dor, sofrimento e morte, mencionado por Carvalho (1994). Evidnciado tambm por Cassorla (1991 apud SCHILLINGS, 1995 p. 4) onde, muitas pessoas nem sequer pronunciam seu nome numa espcie de negao mgica de denncia ao horror que ele desperta. Mas, com o avano da medicina e, com o advento da tecnologia possvel dizer que o cncer tratvel em grande parte dos casos. E principalmente curvel quando detectado no incio, sendo tratado medicamentosamente ou cirurgicamente de acordo com Gimenes (1994) e acrescenta que esse avano determinado pelas pesquisas na criaes de novos tratamentos em casos terminais prolongam a vida dos pacientes e/ou proporcionam uma melhora em sua qualidade de vida. Os progressos no campo cientfico somam-se as novas atitudes dos mdicos, dos grupos de apoio, dos parentes e dos prprios pacientes, que podem obter informaes atualizadas e de qualidade sobre o mal que os aflige. Onde Oliveira et al (2004) em seu estudo com crianas portadoras de doenas crnicas incluindo o cncer, discute aspectos da comunicao entre mdico-paciente. Informa que antigamente os mdicos dispunham apenas da comunicao verbal que era indispensvel para informar o diagnstico ao paciente e que hoje a tecnologia utilizada no campo cientfico veio complementar essa comunicao e facilitar o acesso informao. E Costa Junior/Coutinho (1998) em seu texto descritivo a respeito das atividades desenvolvidas por profissionais e pesquisadores em Psicologia no

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Hospital de Apoio de Braslia na unidade Onco-Hematolgica Peditrica, constata a importncia dos grupos de apoio onde profissionais de diversas reas trabalham em conjunto para uma melhor assitncia destes pacientes, oferecendo o atendimento mdico especializado, a complementao desse atendimento dando suporte para o tratamento, oferecendo o apoio necessrio em todas as reas incluindo o atendimento psicolgico. Nas dcadas de 70/80 havia pouca compreenso e clareza sobre o cncer. A Cincia tateava em busca de respostas e tratamentos. Isso mudou consideravelmente, inclusive falar na doena no singular uma impreciso, pois segundo a Organizao Mundial da Sade (www.saude.gov.br) existem oitocentos e quatro tipos de cncer, identificados e classificados. Os diagnsticos de cncer tornaram-se mais precisos, as medicaes mais eficazes, potentes e menos nocivas ao organismo do paciente, bem como as tcnicas de extrao de tumores menos invasivas e agressivas. Estes avanos aumentaram a sobrevida dos pacientes. Entretanto a sociedade ainda v o cncer como uma doena incurvel e o paciente sem estimativa de vida, porm um diagnstico precoce e preciso pode modificar e pulverizar esse velho estigma social em torno desse mal (SONTAG, 1994). Coutinho (2004, p.155-193) nos informa que, no Art. 59 do Captulo V Relao com Pacientes e Familiares do Cdigo de tica Mdica, vedado ao mdico: [...] Deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta ao mesmo possa provocar- lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicao ser feita ao seu responsvel legal. [...] (COUTINHO, 2004, p. 155)e no Art. 60 Exagerar a gravidade do diagnstico ou prognstico, ou complicar a teraputica, ou exceder-se no nmero de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos mdicos. (COUTINHO, 2004, p. 161/163). O direito do paciente de saber o diagnstico de fundamental importncia mas, a maneira como dada essa informao e de como enfatizada deve ser cuidadosa e dentro dos limites ticos para que a comunicao no possa prejudicar ainda mais o paciente atrapalhando assim o tratamento do mesmo. Aps verificar e certificar, a presena do cncer, entende-se que responsabilidade do mdico, assim como sua equipe, incluindo o profissional da Psicologia informar ao paciente sobre o diagnstico clnico. Sendo assim, importante salientar quais os meios, tcnicas, estratgias utilizadas pelos mdicos ou profissionais da rea, para transmitir ou no essa informao ao paciente, j que so estes os profissionais que tem contato com pacientes e familiares no processo de diagnstico.

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Existem controvrsias entre os profissionais da sade em relao a fornecer o diagnstico de cncer aos seus pacientes. Carvalho (1994), Klber-Ross (1998) e Kovcs (2002) por exemplo apontam que os pacientes ao saberem do diagnstico, possam desistir de viver, pois o cncer ainda considerado uma doena incurvel, terminal. Esse exemplo um indicativo do que pode ocorrer em decorrncia de um diagnstico mal transmitido e que no tenha levado em considerao a importncia no s do que direito do paciente saber mas tambm do que vedado ao mdico de informar como foi dito anteriormente. A informao do diagnstico implica tambm nas reaes do paciente. Nunes (2006) discorreu brevemente em sua pesquisa. Onde ao comunicar o diagnstico o mdico pode deparar-se com o paciente em um dos estgios da doena. Sendo o primeiro a negao e isolamento, no importando a forma como informado o diagnstico ao paciente, ele sempre vai reagir de forma a acreditar que o diagnstico no verdadeiro, o segundo a raiva onde a revolta o ressentimento e a reclamao de tudo e de todos, e ainda se questiona do por que eu? esse estgio tambm pode ocorrer em casos de pacientes que desconheam seu diagnstico. O terceiro a barganha onde negocia fazendo uma relao dos ltimos pedidos, no caso o que gostaria de fazer antes de morrer, esse estgio ocorre tambm com pacientes que no sabem o diagnstico onde barganham com o mdico de que seguindo direitinho o tratamento, estaro curados. O quarto a depresso que esta relacionada ao sentimento de perda, perda dos sonhos, realizaes, que est perdendo tudo que ama. O ltimo estgio da doena a aceitao onde o paciente encontra-se em um estado de paz e tranquilidade. Tanto a informao do diagnstico quanto a no informao podem desencadear sentimentos e reaes inesperadas nos pacientes oncolgicos, sendo importantes no s a comunicao do diagnstico como tambm o optar por no comunicar ser avaliado como sendo o melhor a fazer. A forma como o diagnstico comunicado e a apresentao do resultado deste ao paciente relevante, pois disso depender a aceitao da doena e as formas de enfrent- la, mediante recursos cientficos, emocionais e sociais de que dispe o paciente. Desse modo, a atitude do mdico ao relatar o diagnstico, poder trazer ao paciente uma maneira de encarar a doena como um obstculo a vencer e o viver cada dia, como se este fosse realizao de um sonho, aproveitando a vida na sua amplitude. Ou ento poder faz- lo considerar o resultado, como uma sentena de pouca estimativa de vida, ou ainda como uma sentena inapelvel de morte, um atestado de bito. (KOVCS, 2002, p. 196)

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Diniz et al (2006, p. 299) em sua pesquisa onde aplicou um questionrio com pacientes oncolgicos terminais em cuidados paleativos para avaliar a qualidade de vida e inventrio de depresso. Aponta que [...] 61,22% dos pacientes no participam da deciso de parar de tratar a doena com intuito curativo, o que pode refletir a falta de desejo (68,85%) e capacidade (73,77%) referida por eles de escolher seu esquema teraputico. Quanto escolha do tratamento a qualidade de vida (45,15%), seguindo pela eficcia do tratamento (40,32%), so os aspectos considerados mais importantes. Segundo Navari (2000, apud DINIZ et al, 2006, p. 302) Muitos pacientes com cncer avanado querem ser tratados mesmo que a chance de prolongar a vida seja pequena. Sendo que Voogt (2005, apud DINIZ et al, 2006, p. 302) completa essa afirmativa de Navari em relao aos pacientes de quererem prolongar a vida devido a um desejo do paciente de no desistir ou por um pobre entendimento de seu prognstico. Dentro do campo cientfico, possvel dizer que o cncer ainda um desafio para a Medicina, assim como para a Psiclogia apesar de todos os avanos nessa rea. Pois para a Medicina, a cura ainda um mistrio, mesmo nos casos onde se caracteriza a cura, o paciente ainda pode no ser considerado curado, pois a doena pode voltar. E mesmo aps o laudo diagnstico ser dado como curado, o paciente ainda ter de realizar exames anuais para verificar se a doena voltou e se voltou para que seja tratada o mais rapidamente possvel, sendo assim no est totalmente livre da doena. um desafio tambm para a Psiclogia, pois segundo Carvalho (2002) podem ser internos da Psico-oncologia, onde Freud mostra que o psiquico pode ocasionar processos fsicos, onde o campo estudado a Medicina psicossomtica que engloba os aspectos biolgicos, psicolgicos e soial. Carvalho (2002, p. 151) enfatiza os estudos de Pavlov mostrando a possibilidade da utilizao de condicionamentos na modificao de determinados comportamentos e estas modificaes podendo ser usadas como forma de tratamento como tambm na afirmao de seu campo de trabalho, pois a atuao do psiclogo ainda muito limitado e visto dentro da medicina como desnecessrio. Contudo, a vida dos pacientes e seus familiares se tornam mais suave se o diagnstico e o tratamento forem acompanhados com a compreenso mais precisa do que e le acarreta o que depender do mdico ou da equipe mdica, incluindo o psiclogo que est proporcionando o enfrentamento da doena. Pois a desinformao traz consigo o medo, a negao da doena, como tambm poder afetar o resultado do tratamento, trazendo o fracasso deste. Assim sendo, pode-se pensar a importncia social e cientfica da problemtica, sobre a qual foi realizada a pesquisa.

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O preparo emocional do paciente para conhecer seu diagnstico de muita importncia, pois a base do enfrentamento da doena e, o sucesso do tratamento decorrente desse suporte emocional, onde a famlia, os mdicos, e os psiclogos disponibilizam-se a intervir. Dessa forma, essa pesquisa ir sistematizar atravs de artigos acadmicos, a produo cientfica a respeito dos procedimentos e critrios que os mdicos utilizam para informar o diagnstico de cncer ao paciente. Assim a questo norteadora dessa pesquisa de cunho bibliogrfico se refere: Quais os procedimentos e critrios utilizados por mdicos para informar o diagnstico clnico de cncer? O ser humano ao nascer j sabe que vai morrer, que a partir do momento que nasce ja est velho e pronto para a morte. Nunes (2006) enfatiza ainda mais esta certeza onde todos sabem que iro morrer, que a morte ir acontecer mais cedo ou mais tarde. Embora no se saiba quando ir acontecer, e ningum quer saber quando, mas que quanto mais tarde melhor. A morte a primeira coisa que o paciente pensa ao receber o diagnstico de cncer e se faz refletir diante dessa dessa notcia, pois no sabe-se exatamente quando se vai morrer, mas que se est bem prximo. O cncer embora tenha perdido o estigma de morte, ainda visto como uma doena maligna, causando ainda um certo pnico quando se desconfia que se esta com essa doena ou pior ainda quando se comprova a existncia dela. Sendo esse tipo de diagnstico mal visto pelos pacientes, o impacto causado por ela muito subjetivo, sendo que muitos fatores so desencadeados, pois no se estabelece apenas a nvel pessoal, desestruturando seu psicolgico, como tambm de relevncia social, onde influi em seu convvio familiar e suas relao no s de trabalho como suas amizades. O saber que se tem a doena, nos remete a forma como a mesma foi comunicada ao paciente, em saber como ele soube a respeito de ser portador dessa doena. Essa questo muito importante no s para o paciente como tambm para tudo e todos que participam da vida do paciente. A relevncia de tal comunicado se faz necessria no s por saber o diagnstico mas tambm por ser informado sobre ela, em saber realmente o que se quer saber a respeito, como tambm ser informado de tudo o que ela acarreta. O saber de seu diagnstico um direito seu e um dever do mdico comunicar mas como isso esta sendo feito, se realmente esta sendo comunicado, se esta sendo esclarecedor o comunicado, se o mdico esta preparado para fornecer essa informao ou se no esto sabendo o diagnstico.

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O cncer pode ser evitado, pode ser tratado, ou mesmo quando no h chances de viver, ele ainda pode lhe proporcionar uma qualidade de vida que talvez no fosse possvel se no fosse exclarecido a respeito do mesmo. A importncia de se saber o diagnstico ou no podem desencadear inmeros fenmenos, aos quais o paciente no conseguem lidar sozinho. A ajuda de uma equipe multidisciplinar para o acompanhamento do paciente e sua famlia faz-se necessrio.

Yamaguchi (1994, apud Carvalho 2002) informa que necessrio um psiclogo na equipe de oncologia, onde na publicao da Portaria n 3.535 do Ministrio da Sade, publicada no Dirio Oficial da Unio, em 14/10/1998. Esta portaria determina a presena obrigatria do psiclogo nos servios de suporte, como um dos critrios de cadastramento de centros de atendimento em Oncologia junto ao SUS. Mas no somente os pacientes como tambm os profissionais de Sade que atendem os pacientes oncolgicos, responsveis por tratamentos invasivos, mutiladores, agressivos, que infringem grande sofrimento e nem sempre levam recuperao e cura, tambm necessitam ajuda psicolgica. Pois esses profissionais de Sade apresentam, em grande nmero, um alto nvel de estresse. Podemos acrecentar ainda que o profissional da Psicologia se faz necessrio tambm na formao do mdico, pois a maioria dos mdicos ao fornecerem o diagnstico ao paciente no sentem-se preparados para a situao. Carvalho (2002) informa que no Brasil, existe movimento da Psico-Oncologia, onde os profissionais esto oferecendo atendimento psicossocial grupal em instituies particulares e oferecendo apoio e desenvolvendo pesquisas em hospitais particulares, governamentais e universitrios. A Psico-Oncologia abrange a rea referente a situao do ps diagnstico, dando suporte em situaes que foram desencadeadas aps o diagnstico, mas em ralao ao preparo do paciente para receber o diagnstico e o tratamento juntamente com o preparo do mdico ao informar o diagnstico tambm seria extremamente necessrio. O estudioso mulumano Al-Asfahani escreveu em um de seus livros: Perguntaram a uma me qual dos filhos que mais amava. Respondeu: o pequenino at que cresa; o enfermo at que cure; o ausente at que volte. O que ele poderia perguntar a um mdico ao ser constetado a respeito do diagnstico de cncer? Se ele est preparado para informar esse tipo de diagnstico? Se ele foi preparado para informar esse tipo de diagnstico? Se ele consegue transmitir com clareza e se se faz entender a respeito do que esta transmitindo e explicado ao paciente sobre o diagnstico de cncer? Ser que o mdico seria to objetivo quanto essa me ao ser perguntado a respeito do que seria mais importante para o paciente no momento da

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comunicao? Se teria discernimento em no fazer distino ou de ter preferncia entre seus pacientes? Qual seria a resposta?

1.2. OBJETIVOS

1.2.1. OBJETIVO GERAL

- Caracterizar os procedimentos utilizados e os critrios que os mdicos observam ao informar o diagnstico clnico de cncer aos pacientes portadores dessa doena, a partir de literatura existente.

1.2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

- Identificar em que momento o mdico informa e para quem informa o diagnstico de cncer; - Identificar os tipos de linguagem (se escrita ou falada, se utiliza de termos tcnicos e se explica ao paciente, e o tempo gasto para informao do diagnstico) utilizada para informar o diagnstico de cncer; - Determinar a influncia da idade, do sexo, da escolaridade na comunicao do diagnstico pelo mdico ao paciente de cncer; - Determinar a influncia do tipo de cncer, do grau de evoluo da doena na comunicao do diagnstico pelo mdico ao paciente de cncer; - Determinar a influncia em relao a gravidade da doena e a idade do paciente na comunicao do diagnstico de cncer;

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- Verificar como esta sendo feita a comunicao do diagnstico de cncer ao paciente, e certificar se est sendo feita como deveria ser.

2. REFERENCIAL TERICO

2.1. Origem e definio do cncer e tipos de cncer e de tratame ntos

Avaliar quais os critrios e procedimentos utilizados por mdicos ao indicar o diagnstico de cncer envolve em algum grau, caracterizar tal doena, inclusive examinando sua origem e diferentes definies a respeito dela. Ainda nessa mesma perspectiva importante abordar as diferentes formas de tratamento. Segundo Yamaguchi (1994, p. 21), o cncer se origina [...] nos genes de uma nica clula, tornando-a capaz de se proliferar at o ponto de formar massa tumoral no local e a distncia. Vrias mutaes tm que ocorrer na mesma clula para que ela adquira este fentipo de malignidade. O autor ainda complementa que [...] teoricamente, qualquer clula do corpo pode se transformar e originar um tumor maligno, o que torna a denominao cncer muito genrica e causadora de muitas confuses. Schilling (1995) desenvolveu um relatrio juntamente com dezenove alunos iniciantes em pesquisa, a respeito do atendimento oncolgico, fazendo um levantamento a respeito da situao das instituies hospitalares em Florianpolis. Onde cita Wallace (1987, p. 85 apud SCHILLINGS 1995, p. 3) que remete a outra viso sobre a origem do cncer, sendo: a origem do cncer se d pelo crescimento canceroso de uma nica clula que tendo sofrido uma alterao hereditria, multiplica-se por divises repetidas e d origem a bilhes de clulas.

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Em relao a sua definio o cncer caracterizado por Sontag (1984, p. 16 apud SCHILLINGS 1995, p. 3), como um tumor, uma inchao ou uma protuberncia. Essa autora aborda a etiologia da palavra que vem do grego Karkinos, e do latim cncer, ambos representado pela figura do caranguejo, inspirado, por Galeno, pela semelhana entre as veias intumescidas de um tumor externo e as pernas de um caranguejo, pelo fato da doena evoluir atravs da metstase e ser semelhante aos movimentos dos caranguejos. Na mesma obra Robbins (1985, p.486 apud SCHILLINGS 1995, p. 3), apresenta outra definio para o cncer, uma [...] neoplasia, cujo significado crescimento novo. Neoplasia por sua vez caracterizada como uma massa anormal de tecido, cujo crescimento ultrapassa e se mostra descoordenado com aqueles dos tecidos normais e persiste da mesma maneira excessiva aps a cessao dos estmulos que produziram mudana. Uma das caractersticas do cncer citada por Alvarenga et al (2003, p. 168) ao explicar que as neoplasias so caracterizadas pela hereditariedade e se diferencia das sndromes genticas. No entanto ela ressalta que uma [...] pequena parcela dos cnceres relatados podem ser considerada parte de uma sndrome de cncer hereditrio, pois a maior parte resulta de defeitos na replicao do DNA, em seus mecanismos de controle ou pela ao de agentes carcingenos. Carvalho (2000) determina que o cncer utilizado para descrever um grupo de doenas caracterizadas pela anormalidade e diviso excessiva da clula. Sendo assim os diferentes tipos de cncer no tm uma nica causa, mas sim uma etiologia multifatorial segundo Hugues (1987 apud CARVALHO, 2002). E Carvalho (2000) cita alguns tipos de cncer como o carcioma que surge nos tecidos epiteliais, e quando ocorrem nos ossos caracterizado como sarcoma; quando origina-se na pele o melanona; na medla ssea, no sangue leucemia como alguns dos muitos exemplos da variedade dos cnceres. O tratamento segundo Yamaguchi (1994, p. 27) se classifica como primrio, antes do ato cirrgico ou radioterpico, e adjuvante aps a cirurgia para evitar a recidiva ou metstase e curativo para doenas sensveis a quimioterapia. Onde de acordo com O Instituto Nacional do Cncer, informa que a recidiva quando do reaparecimento de uma doena certo tempo aps a convalescena de um primeiro acontecimento, isso pode ocorrer de quatro meses at 18 anos aps o ps-radioterapia e a metstase onde ocorre a migrao da doena de um rgo a outro a que no est diretamente ligado anatomicamente. O processo do tratamento um de seus desdobramentos, pois o cncer dispe de diversos tratamentos, que vo de cirurgia a mtodos menos invasivos cada um destes vo

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depender do avano da doena. Yamaguchi (1994, p. 25), cita a cirurgia como sendo um dos tratamentos para o cncer, onde a cirurgia torna-se mais eficaz quando da retirada do rgo ou somente a regio onde o cncer se localiza, pois quanto menor a doena residual mais positivo o tratamento. A cirurgia tambm indicada para cnceres avanados para evitar o sangramento e obstruo do rgo. A quimioterapia adquiriu desde a dcada de 1960 um conceito restritivo para o tratamento do cncer o uso de substncias qumicas. Mais de 30 drogas so utilizadas no combate, na preveno de recidiva, na diminuio da proliferao celular e na cura (YAMAGUCHI, 1994, p. 27). A radioterapia utilizada para o tratamento local do cncer, embora afete outros rgos vizinhos e causando efeitos colaterais, como enjoos, fraqueza, vmitos. Em alguns casos utilizam- se implantes radioativos denominados braquiterapia, para aumentar a radiao local e aumentar tambm as chances de cura, pode ser feita atravs de aparelhos computadorizados (YAMAGUCHI, 1994, p.25). Mas segundo os autores Trichopoulos, Li, & Hunter (1996 apud CARVALHO, 2002) para que a doena ocorra, parece ser necessria uma operao conjunta de vrios fatores tais como, a predisposio gentica, a exposio a fatores ambientais de risco, o contgio por determinados vrus, o uso do cigarro, a ingesto de substncias alimentcias cancergenas, e muitos outros. No que diz respeito as causas do cncer a mdica Yamaguchi (1994) faz uma leitura onde elucida que as causas do cncer podem ser psicossomticas. Segundo ela, o organismo humano est em perfeita sintonia, e cada parte desse organismo responsvel por mant- los saudveis. O sistema imunolgico o responsvel pelas defesas do nosso organismo. As clulas de defesa do organismo esto presentes em todos os rgos e tecidos. Diariamente um batalho dessas clulas atua na defesa do nosso organismo e alm delas, substncias produzidas por elas aumentam as defesas do organismo. Todo o sistema interage com o sistema neuroendcrino, fazendo com q ue um interfira no outro. A tenso, o nervosismo, a depresso, o cansao fsico podem alterar o sistema imunolgico. Quando as defesas esto baixas surgem infeces de variados tipos, inclusive os tumores. A autora indica que clulas cancergenas sempre esto sendo combatidas no organismo e quando o sistema imunolgico sofre uma depresso, o cncer tende aparecer. (YAMAGUCHI, 1994, p. 28). Evidenciando a relao entre aspectos psicossmaticos e o desenvolvimento do cncer.

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2.2. Dor e sofrimento provocados pelo cnce r

Os tratamentos de cnceres, que causam mal estar, dor e sofrimento levam os pacientes a considerar esses mecanismos como parte do seu sofrimento. Menossi/Lima (2000, p. 46) citam alguns trabalhos que identificam causas e os mecanismos de controle da dor no cncer. Menosse/Lima (2000) realizaram um estudo com entrevistas para identificar as causas do sofrimento em adolescentes causados pelo cncer. Onde destaca Murad (1991); Gouveia filho (1992); Gadelha, (1992); Miaskowski, (s.d., apud MENOSSI/LIMA, 2000, p. 46) que aborda a dor crnica independente da causa enfatizando o tratamento farmacolgico. Girard, s.d; Miaskowski, (s.d., apud MENOSSI/LIMA, 2000, p. 46) salienta a importncia de no usar o tratamento farmacolgico e sim um tratamento visando o conforto e bem estar do paciente, como a terapias naturais e tcnicas psicolgicas. Dupas (1997, apud MENOSSI/LIMA, 2000, p. 46) indica que para saber o que causa dor e sofrimento e o grau que estes se apresentam, ningum melhor que a prpria criana ou adolescente. Menossi/Lima (2000, p. 46,49) compartilham com Dupas (1997), que anos convivendo com crianas e adolescentes com cncer perceberam que eles vivenciam o sofrimento de forma distinta, que o que problema e sofrimento para os profissionais da sade ou para seus pais, que se preocupam com a perda, morte, totalmente diferente para eles, onde a medicao o que mais incomoda, e que deve-se repensar, refletir a respeito do cuidado mdico para estabelecer a relao de ajuda mtua. As frases de alguns adolescentes submetidos a teraputicas agressivas e que as relacionam como parte de seu sofrimento:

"O que eu acho ruim quando eu fico internado para a quimio, o estmago que fica doendo, enjoado" (E. 1). "As injees, a dor das picadas, da intra-tecal, puno de medula ssea [...] e agora o mdico falou que eu no posso comer fruta sem ser cozida, tambm eu to achando ruim [...]" (E. 3). "Ru im ter que ficar tomando remdio todo dia [...] eu no gosto do Bactrim e tambm to mar in jeo (E 11). (MENOSSI/ LIMA, 2000, p. 49)

Durante o tratamento do cncer, existem fatores como preconceito, que agravam ainda mais a vida dos doentes, principalmente das crianas e adolescentes. Na pesquisa

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realizada por Menossi/Lima (2000, p. 49,50), relacionada percepo de adolescentes acerca do cncer, ele relatou a frase de um adolescente em que sua auto- imagem utilizada como forma de discrimin- lo: "[...] tenho que usar mscara, chapu, por causa da queda de cabelo. [...] muitas pessoas j riram de mim e da F. porque a gente usa mscara, careca, diferente" (E. 9). Os adolescentes j sofrem com as mudanas provocadas pela adolescncia, como o surgimento de plos, mudana de voz, o crescimento dos seios. Nos adolescentes com cncer, alm dessas mudanas, eles tm que lidar com os efeitos colaterais do tratamento como a perda de cabelos e o uso de mscaras e esses fatores visveis despertam a curiosidade das pessoas, que demonstram certo preconceito em suas atitudes, o que incomoda e acentua ainda mais os sentimentos de isolamento do adolescente. A dor uma sensao individual emocional desagradvel e consiste em respostas fisiolgicas que desencadeiam comportamentos especficos que esto diretamente ligados a fatores relacionados aos nossos sentidos, onde o relato da mesma s pode ser feito por quem a sente. (GIRARD, s.d.; Mc GRATH, 1990; PIMENTA, 1995; ROSSATO, 1997, apud MENOSSI/LIMA, 2000, p. 46). Sendo assim no h como determinar o sentimento da dor, pois ela pessoal e intransferivel, sendo difcil expressar de forma compreensvel e em palavras o que realmente est acontecendo, pois algo que no visvel e tambm no tem como ser detectado de forma concreta, a no ser pelo sofrimento psiquico que cada pessoa apresenta.

2.3. Cura e preveno do cncer

O cncer implica em diversos fatores para a sua cura, desde a descoberta at o tratamento e isso influencia um conjunto de fatores que devem ser levados em considerao para a cura. De acordo com Gimenes (1994, p. 38) na dcada de 50, por exemplo, quando no havia tecnologia suficiente para o tratamento do cncer, foi alcanada a primeira cura com um nico agente quimioterpico, sendo o diagnstico um coriocarcinoma. Essa cura segundo o mesmo autor foi devida a deteco precoce do cncer que o maior responsvel pela sobrevivncia de pacientes nos EUA, do que aos avanos mdicos e farmacolgicos. Essa deteco precoce do cncer no depende apenas dos mtodos diagnsticos, mas do

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comportamento do indivduo que busca a deteco da doena. Surgindo assim o relevante fator da identificao da doena, onde uns indivduos reconhecem antes de outros, sendo esses fatores relacionados a caractersticas psicolgicas e sociais de cada pessoa. Diniz et al (2006, p. 302), aponta que a cura do cncer nem sempre possvel. Com isso o tratamento paliativo tem sido o procedimento para melhorar a qualidade de vida dos pacientes, amenizando assim a dor e o desenvolvimento de outras patologias como a depresso. A depresso em geral desencadeada em pacientes terminais. Mas pode ser desencadeadas tambm em pacientes que desconheam seu diagnstico, que no se submeteram ao tratamento cirrgico, e esto internados, favorecendo nveis mais altos de depresso. A Carta dos Direitos dos Usurios da Sade (BRASIL, 2006) citada por Nunes (2006, p. 13) e nos remete aos direitos dos cidados. direito dos cidados, terem atendimento resolutivo com qualidade, em funo da natureza do agravo, com garantia de continuidade da ateno, sempre que necessrio, tendo garantidos: [...] II. Informaes sobre o seu estado de sade, extensivas aos seus familiares e/ou acompanhantes, de maneira clara, objetiva, respeitosa, compreensvel e adaptada condio cultural, respeitados os limites ticos por parte da equipe de sade sobre, entre outras: hipteses diagnsticas; diagnsticos confirmados; (BRASIL, 2006, p. 3). Nunes (2006 p. 15) cita a Carta dos Direitos dos Usurios da Sade (BRASIL, 2006) onde consta que:
O respeito cidadania no Sistema de Sade deve ainda observar os seguintes direitos: [...] V. Consentimento ou recusa de forma livre, voluntria e esclarecida, depois de adequada informao, a quaisquer procedimentos diagnsticos, preventivos ou teraputicos, salvo se isso acarretar risco sade pblica. O consentimento ou a recusa dado anteriormente podero ser revogados a qualquer ins tante, por deciso liv re e esclarecida, sem que lhe sejam imputadas sanes morais, administrativas ou legais. (BRASIL, 2006, p. 6).

Nos dispositivos legais consultados Carta dos Direitos dos Usurios da Sade (BRASIL, 2006), Cdigo de tica Mdica (COUTINHO, 2004) e Estatuto da Criana e do Adolescente (BRASIL, 1990) no h informaes especficas sobre como deve ser o procedimento de comunicao do diagnstico em casos de crianas e adolescentes. Contudo, o Cdigo de tica Mdica, no Captulo IX Segredo Mdico (COUTINHO, 2004, p. 233249, apud NUNES, 2006, p. 30), explicita que vedado ao mdico: Art. 103. Revelar segredo

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profissional referente paciente menor de idade, inclusive a seus pais e responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion- lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente. (COUTINHO, 2004, p. 238, apud NUNES, 2006, p.30). O Cdigo de tica Comentado (COUTINHO, 2004, p. 238-240, apud NUNES, 2006, p. 30-31) escrito por Coutinho (2004) afirma que este artigo (Art. 103, Cap. IX _ Segredo Mdico) incompleto, principalmente por no explicitar a pacientes de que faixa etria esse se refere. No esto bem definidas tambm quais informaes se configurariam como segredo mdico. Pe-se a, novamente, sob a responsabilidade do mdico, avaliar este menor como tendo a capacidade ou no de avaliar seu problema e se essa no revelao causar dano ou no ao mesmo. Baseados nas afirmaes e reflexes feitas anteriormente sobre a importncia de se comunicar o diagnstico, consideramos que os menores de idade deveriam ser cientificados de alguma forma sobre sua doena e de seu estado terminal forma esta que levasse em considerao sua capacidade de compreenso. (NUNES, 2006, p. 30) Nunes (2006, p. 33-34) indica abaixo de acordo com Carta dos Direitos dos Usurios da Sade (BRASIL, 2006) as informaes a que o paciente deveria ter acesso, afirmando que este tem o direito de receber alm das hipteses diagnsticas e dos diagnsticos confirmados:

c) exames solicitados; d) objetivos dos procedimentos diagnsticos, cirrg icos, preventivos ou teraputicos; e) riscos, benefcios e inconvenientes das medidas diagnsticas e teraputicas propostas; f) durao prevista do tratamento proposto; g) no caso de procedimentos diagnsticos e teraputicos invasivos ou cirrgicos, a necessidade ou no de anestesia e seu tipo e durao, partes do corpo afetadas pelos procedimentos, instrumental a serem utilizados, efeitos colaterais, riscos ou conseqncias indesejveis, durao prevista dos procedimentos e tempo de recuperao; h) finalidade dos materiais coletados para exames; i) evoluo provvel do problema de sade; j) informaes sobre o custo das intervenes das quais se beneficiou o usurio. (BRASIL, 2006, p. 3, apud NUNES, 2006, p. 34).

O diretio do paciente esta regulamentado no somente na Carta dos Direitos do Usurio da Sade, como tambm no Cdigo de tica Mdico, sendo seus direitos assegurados pelas leis vigentes no pas. Acima Nunes (2006) informa alguns dos direitos do paciente, pelos quais o mdico deve observar para no s informar como tambm orientar e proporcionar um atendimento de qualidade e respeito para com o paciente. Em relao a prevenao do cncer Carvalho (2002) informa que atualmente sabe-se que cerca de 60% das formas de cncer so prevenveis o que torna o trabalho de

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preveno de especial importncia. Gimenes (1994) cita alguns cnceres como evitveis. Informa que alguns tipos de cncer podem ser previnidos, pois sabe-se o que podem desencade- los, podendo assim evit- los. Guerra (2005) em seu trabalho de reviso da literatura a respeito de tipos de cncer, focaliza as pesquisas epidemiolgicas que investigaram os fatores associados ao risco de adoecer por estes cnceres em nosso pas. Tanto Gimenes (1994) quanto Guerra (2005) do exemplos de cncer que podem ser evitados. Nos casos de cncer de pulmo em decorrncia do tabaco, que tambm influencia na incidncia dos cnceres de boca e faringe, laringe e esfago. Onde tambm Yamaguchi (1994) complenta que o cigarro devido aos seus agentes cancergenos um dos que mais influenciam a incidncia de cncer de colo de tero e mama, sendo tambem a bebida um coadjuvante em casos de cncer de figado associado cirose heptica. Guerra (2005) em seu trabalho relaciona o tipo de cncer de acordo com as regies, onde a incidncias de cnceres so associadas com hbitos alimentares comuns, desencadeando cnceres especficos, como no sul do pas o consumo de mate muito quente e de churrasco risco de cncer de esfago e consumo dirio de carne e baixa ingesto de frutas risco de cncer de estmago; e da infeco por HPV que relacionado a infeco pelo vrus papilomavrus humano, tambm ralcionado com os parceiros sexuais numerosos e tambm com o tabagismo embora no regionalizado na pesquisa, representa um grave problema a nvel de Amrica Latina, onde o ndice de incidncias o maior do mundo e que pode ser detectado atravs do exame colpocitolgico (papanicolau). Tendo em vista o trabalho do psiclogo para auxiliar o mdico na transmisso do diagnstico, Carvalho (2002) distingue a importncia do trabalho psicolgico, no s para facilitat a transmisso do diagnstico como tambm de apoio, aconselhamento, reabilitao ou psicoterapia individual e grupal, a aceitao dos tratamentos, o alvio dos efeitos secundrios destes, a obteno de uma melhor qualidade de vida e, no paciente terminal, de uma melhor qualidade de morte e do morrer. Arajo/Arraes (1998) complementam a importncia do psiclogo na cura, onde enfatizam a adaptao psicolgica do paciente com a nova rea lidade onde o ajustamento do mesmo no desenvolva limitaes psicossociais, depresses, ansiedades e baixa auto-estima.

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3. MTODO

3.1. Caracterizao da pesquisa

O presente trabalho consiste em uma pesquisa bibliogrfica que segundo Lima/Mioto (2007, p. 38) implica em um conjunto ordenado de procedimentos de busca por solues, atento ao objetivo de estudo, e que, por isso, no pode ser aleatrio. Gnther (2006, p. 201) informa que a pesquisa qualitativa uma cincia baseada em textos, ou seja, a coleta de dados produz textos que nas diferentes tcnicas analticas so interpretados

hermeneuticamente e aponta a complexidade da pesquisa qualitativa em termos de pressupostos, coleta, transcries e anlise de dados.

3.2. Fontes dos dados

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Abaixo esto s pesquisas selecionadas e utilizadas de uma forma sucinta e de acordo com a pesquisa. As pesquisas esto relacionadas em duas tabelas sendo que na primeira tabela consta os autorescomo base na sequncia dos titulos das publicaes onde consta tambm a relaco de acordo com a fonte onde foram publicadas; na segunda tabela esto relacionadas os mesmos autores relacionados com o ano de publicao e em referencia a rea de publicao do documento, juntamente com a base de dados nas quais foram encontradas. Os quadros abaixo esto caracterizados por ordem de ano de publicao dos artigos que foram selecionados para o referido trabalho. Nela constam dois artigos na rea de Psicologia, nos anos de 2006 e 2009. Ambos so Trabalho de Concluso de Curso (TCC) em Psicologia, sendo um deles da Unisul e outro de Uberlndia, encontrados no site de Trabalho de Concluso de Curso (TCC) da Unisul e outro dentro do site da biblioteca da Unisul na base de dados do site Domnio Pblico. Os outros quatro artigos que foram selecionados so da rea da Medicina. Sendo um no ano de 2005, dois no ano de 2007 e um no ano de 2009, trs deles foram publicados em diferentes revistas, um na revista de enfermagem, outro na revista da associao mdica e outro na revista de cncer e o quarto foi um trabalho de ps-graduao. Dentre eles, dois trabalhos foram encontrados nas bases de dados do Scielo, um da BVS em sade e o outro do Domnio Pblico.

TABELA A: RELAO DOS ARTIGOS 1


AUTORES
SILVA E ZAGO NUNES, J.

TITULOS DAS PUB LICAES


A REVELAO DO DIAGNST ICO DE CNCER PARA PROFISSIONAIS E PACIENTES. COMUNICAO DE DIAGNST ICO DE DOENA TERMINAL: UMA REVISO BIBLIOGRFICA.

NOME FONTE PUB LICAO


REVIST A BRASILEIRA DE ENFERMAGEM T CC UNISUL PSICOLOGIA

T RINDADE, ET AL PEREIRA, C. R.

O MDICO FRENTE AO DIAGNST ICO E PROGNST ICO DO CNCER AVANADO. AT ITUDES DOS PROFISSIONAIS DE SADE FRENTE REVELAO DE MS NOTCIAS. COMUNICAO DO DIAGNSTICO DE CNCER: ANLISE DO COMPORT AMENT O MDICO. A COMUNICAO DE UMA M NOTCIA: O DIAGNSTICO DE CNCER DE MAMA NA PERSPECTIVA DE PACIENTES E FAMILIARES.

REV. ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA PS-GRADUAO BOTUCATU/SP

GOMES, ET AL

REV. BRASILEIRA DE CANCEROLOGIA

OLIVEIRA, L. T. P.

T CC UBERLNDIA

Fonte: (Autora 2010)

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TABELA B: RELAO DOS ARTIGOS 2


AUTORES ANO PUB LICAO REA DOCUMENTO
SILVA E ZAGO NUNES, J. T RINDADE, ET ALL PEREIRA, C. R. GOMES, SILVA E MOTA OLIVEIRA, L. T. P. 2005 2006 2007 2007 2009 2009 MEDICINA PSICOLOGIA MEDICINA MEDICINA MEDICINA PSICOLOGIA SCIELO UNISUL SCIELO DOMNIO PBLICO BVS EM SADE DOMNIO PBLICO

BAS E DE DADOS

Fonte: (Autora, 2010) Os critrios utilizados para a seleo das obras foi de acordo com a proposta apresentada no trabalho. Onde as publicaes que tratavam da relao mdico-paciente referentes ao diagnstico de cncer era explicitado no somente nos ttulos das obras como tambm determinados no resumo e posteriormente nos trabalhos propriamente ditos. A distines entre as obras apresentadas na pesquisa foram fatores relevantes na escolha das mesmas, pois as obras tratavam do diagnstico em si, informando a doena caracterizada pelo tipo de cncer. 3.3. Crit rios e procedimento de coleta de dados

Atualmente o ambiente virtual nos possibilita de forma prtica, uma troca rpida de informaes e conseqentemente uma fonte de atualizao do saber cientfico. A escolha da base de dados virtual foi devido quantidade de materiais de cunho cientifico que o mesmo possui. As bases de dados renem diversas publicaes relacionadas a diversos peridicos. Todos os artigos disponveis nessas bases de dados passaram por processo de avaliao, baseado em critrios adotados nessa pesquisa. Onde os trabalhos que tratassem de informar o diagnstico de cncer ao paciente fossem previamente selecionados e os que somente mencionassem o assunto e/ou informassem apenas o diagnstico clnico como o tipo de cncer detectado nos exames diagnsticos, A busca de referncias utilizada em todos os sites dessa pesquisa foi realizada por meio de digitao das seguintes combinaes de palavras: cncer; diagnstico; comunicao; informao. Assim sendo, foram reunidos todos os resumos de artigos cientficos publicados

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nas bases de dados que trouxerem a temtica da informao do diagnstico clinico oncolgico ao paciente. Os critrios de seleo dos artigos foram baseados de acordo com o objetivo geral da pesquisa, descritos por Lima/Mioto (2007), na descrio dos procedimentos de seleo da pesquisa bibliogrfica. O parmetro temtico desenvolvido atravs dos descritores; diagnstico, cncer, comunicao e informao, foram utilizados para selecionar as obras existentes a respeito do assunto. O parmetro cronolgico referente s produes acadmicas dos ltimos quatro anos (2005-2009). A pesquisa foi realizada por fonte virtual. O primeiro site a ser selecionado e onde foi selecionado um dos trabalhos (NUNES, 2006), onde tratado da comunicao de diagnstico de cncer terminal, foi no site da Unisul referente s publicaes de Trabalho de Concluso de Curso (TCC) em Psicologia (www.inf.unisul.br/~psicologia).

Figura 1: Site Unisul O site da Unisul (www.unisul.br) foi o caminho de acesso para os demais trabalhos. Atravs do cone da biblioteca, abriu-se uma janela onde aparece o cone de bases

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de dados online e que atravs dele outra janela se abriu caracterizando bases de dados em texto completo-acesso livre, dando acesso a diversos sites de pesquisa. O segundo site de pesquisa foi o Scielo (www.scielo.br). Os descritores utilizados para restringir a pesquisa de acordo com o trabalho proposto na pesquisa, foram: Dia gnstico, cncer e comunicao. Apareceram dez trabalhos e feito a leitura prvia dos ttulos foi selecionado apenas um (SILVA/ZAGO, 2005) que aps a leitura do resumo, onde trata da revelao do diagnstico de cncer para profissionais e pacientes, foi escolhido. Nesse mesmo site outra pesquisa foi feita com os descritores: Diagnstico, informao e cncer. Nessa pesquisa apareceram doze e feito a leitura prvia dos ttulos foram selecionados dois, sendo um j escolhido anteriormente (SILVA/ZAGO, 2005) e o outro (TRINDADE et al, 2007), aps leitura do resumo, onde o mdico esta colocado frente ao diagnstico e prognstico do cncer, includo tambm na pesquisa. Vale ressaltar que os artigos selecionados esto

relacionados ao foco da pesquisa. Portanto os artigos que no estavam de acordo com o objetivo da pesquisa no foram utilizados.

Figura 2: Site Scielo

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O terceiro site utilizado foi o Domnio Pblico (www.dominiopublico.gov.br), onde a pesquisadora realizou o estudo atravs do hiper link como determinante da rea de pesquisa. A primeira rea informada foi a da Medicina, e utilizando-se dos descritores: Diagnstico, cncer e comunicao nenhum resultado foi encontrado, quando colocado comunicao de cncer tambm nenhum resultado encontrado e quando colocado cncer foram encontrados 148 artigos, os quais lendo os ttulos e os resumos foi selecionado somente um (PEREIRA, 2007), onde trata-se das atitudes dos profissionais frente a revelao de ms noticias, foi selecionado para a pesquisa. A outra rea informada foi a de Psicologia onde os descritores utilizados: Diagnstico, cncer e comunicao no houve nenhum resultado. Outra pesquisa, ainda dentro da rea Psicologia, o descritor utilizado: Comunicao de cncer, tambm no houve nenhum resultado; e quando utilizado o descritor: Cncer foram encontrados 34 artigos onde aps ler os ttulos e os resumos foi encontrado e selecionado apenas um (OLIVEIRA, 2009), onde refere-se a comunicao do diagnstico de cncer de mama na perspectiva de pacientes e familiares.

Figura 3: Site Domnio Pblico

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O quarto e ltimo site BVS em sade (www.bvsalud.org.br), os descritores utilizados foram: Diagnstico, cncer e comunicao no foram encontrados nenhum artigo e quando utilizado os descritores: Comunicao e cncer foram encontrados 94 artigos. Aps a leitura prvia dos ttulos e posteriores resumos foram selecionados dois (GOMES, et al, 2009) onde feito uma anlise do comportamento mdico frente a comunicao do diagnstico de cncer. Os descritores que no foram feitas buscas, mencionados entre um e outro site tambm no ocorreu nenhum resultado.

Figura 4: Site BVS em sade

Aps a seleo do material da pesquisa foi realizado a leitura/releitura, assim como o registro das informaes. Abaixo protocolo de registro, onde o X indica os autores que tratam dos assuntos abordados nas categorias conforme tabelas abaixo. A tabela acima de acordo com o objetivo especfico referentes a estratgias de comunicao do diagnstico, onde de acordo com as categorias foram selecionadas as obras as quais tratam a respeitos do assunto abordado pela categoria em questo

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3.3.1. TABELA I: - ESTRATGIAS DE COMUNICAO DO DIAGNSTICO


TRINDADE, ET AL, 2007 SILVA , V.; ZAGO, M. 2005 Para quem comunicado A forma de revelar Linguagem md ica Quem co munica o diagnstico Local e durao da comunicao Quanta informao fornecer Reaes comunicao Informar ou no informar o diagnstico Quando comunicar Co municao X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X NUNES, J. 2006 OLIVEIRA, L. T. P. 2009 GOM ES, ET AL, 2009 PEREIRA, C. R. 2007

Fonte: (Autora, 2010)

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Acima na categoria referente para quem comunicado o diagnstico, Trindade et al (2007), Nunes (2006), Gomes et al (2009) e Pereira (2007) abordaram o assunto. Na categoria forma de revelar apenas Silva /Zago (2005) comenta o assunto. Na categoria linguagem mdica o assunto abordado por Silva/Zago (2005), Nunes (2006), Oliveira (2009) e Pereira (2007). Na categoria quem comunica o diagnstico Silva/Zago (2005), Oliveira (2009), e Pereira (2007), abordam o assunto. Na categoria local e durao da comunicao Silva/Zago (2005), Nunes (2006) e Oliveira (2009), abordam o assunto. Na categoria quanta informao fornecer Silva/Zago (2005), Nunes (2006) e Pereira (2007) abordam o assunto. Na categoria reao comunicao Silva/Zago (2005), Nunes (2006), Oliveira (2009) e Pereira (2007) abordam o assunto. Na categoria informar ou no informar o diagnstico Nunes (2006), Gomes et al (2009) e Pereira (2007) abordam o assunto. Na categoria quando comunicar somente Nunes (2006) aborda o assunto. E por ltimo a categoria comunicao abordada por Oliveira (2009) e Gomes et al (2009).

3.3.2. TABELA II: - INCIDNCIAS RELATIVAS AO SEXO, IDADE E ESCOLARIDADE


TRINDADE, ET AL, 2007 SILVA , V.; ZAGO, M. 2005 Idade Cultural X NUNES, J. 2006 OLIVEIRA, L. T. P. 2009 X X GOM ES, ET AL, 2009 PEREIRA, C. R. 2007

Fonte: (Autora, 2010)

A tabela acima de acordo com o objetivo especfico incidncias relativas ao sexo, idade e escolaridade, onde de acordo com as categorias foram selecionadas as obras as quais tratam a respeitos do assunto abordado pela categoria em ques to. Na categoria referente a idade apenas Nunes (2006) e Oliveira (2009) abordam sobre o assunto. Na categorial cultural somente Oliveira (2009) aborda o assunto.

3.3.3. TABELA III: - INCIDNCIA DO TIPO DE CNCER E EVOLUO DA DOENA NO DIAGNSTICO


TRINDADE, ET AL, 2007 SILVA , V.; NUNES, J. 2006 OLIVEIRA, L. T. P. 2009 GOM ES, ET AL, PEREIRA, C. R. 2007

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ZAGO, M. 2005 Cncer Grave/Terminal X

2009

Fonte: (Autora, 2010)

A tabela acima de acordo com o objetivo especfico referentes a estratgias de comunicao do diagnstico, onde de acordo com as categorias foram selecionadas as obras as quais tratam a respeitos do assunto abordado pela categoria em questo. A categoria em questo referente ao cncer grave/terminal que somente Trindade et al (2007) refes-se a respeito do assunto. 3.4. Sistematizao e anlise de dados

As sistematizaes das categorias foram feitas atravs de um protocolo de registros, onde foram criados trs quadros cada um deles orientado pelos objetivos especficos, sendo assim o primeiro quadro (3.3.1) para o objetivo relacionado s estratgias de comunicao do diagnstico; o segundo quadro (3.3.2) para o objetivo que contempla a incidncias das caractersticas do sujeito onde trata-se do objetivo especfico relativas ao sexo, idade e escolaridade e o terceiro quadro (3.3.3) trata-se das caractersticas da doena onde o objetivo especfico referente a incidncia do tipo de cncer e evoluo da doena no diagnstico. Aps a sistematizao dos dados atravs do protocolo de resumos, utilizou-se como procedimento de anlise de contedo. Essa tcnica foi utilizada por Bardin (1987), que auxilia na construo de categorias a posteriori a partir de uma anlise categorial da freqncia relativa aos contedos presentes nos artigos analisados nessa pesquisa. Abaixo quadros com as categorias que sero descritas no prximo capitulo.

3.4.1. QUADRO I: SISTEMATIZAO DAS CATEGORIAS EM RELAO S ESTRATGIAS DE COMUNICAO


CATEGORIAS Para quem co municado SUBCATEGORIAS - pacientes graves; - famlia decide; - discernimento dos mdicos; - pacientes peditricos e terminais . - deve ser clara, co mpreensiva e suave;

Forma de revelar

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Linguagem md ica

Quem comunica diagnstico Local e durao da comunicao

o da

Quanta informao fornecer

Reaes a comunicao

Informar ou no informar

Quando comunicar

- no conseguem se explicar; - no sabem se o paciente entendeu. - termos tcnicos; - impacto emocional no paciente - clara e objet ivo, lento e em etapas, sintetiza no final; - falar do tratamento. - palavras amenas; - estado geral do paciente; - estabelece relao co m o paciente; - processo em etapas. - mdico : - dever do mdico; - enfermeiros preferncia dos pacientes - local quieto, tranqilo, privado/reservado, confortvel, espao adequado. - horrio disponvel; - aco mpanhante;, - int imidade de um quarto. - de acordo com: - capacidade de tolerncia psicolgica indiv idual; - condies de vida, nvel cultural; - co laborao da famlia; - o que o paciente quer saber; - vrios encontros, pequenas doses, repetidas e quantas vezes forem necessrias; - o que pergunta como reage a informao, determina o quanto dito; - Carta dos Direitos do Usurio da Sade: * quais informaes o paciente tem direito de saber: - exames; - o diagnstico; - procedimentos cirurgicos, preventivos e teraputicos; - riscos, beneficios, med idas diagnsticas e teraputicas; - durao do tratamento; - evoluo provvel do problema; - informao sobre os custos; - provveis mudanas de informaes e procedimentos; - quanto de informao passar; - clareza, objetivo, respeito, informar de maneira compeensvel; - de acordo com a idade, sexo e possibilidade de cura. - incertezas, angstias, incredulidade, questionamentos, demora na aceitao, medo, ansiedade, inquietaes; - respeitar a vontade do cliente saber ou no seu diagnstico; - sua evoluo e possveis tratamentos; - mdico saber ouvir, au xiliar e participar do tratamento; - depende do modo que comunicado; - pacientes: -co mo demonstram as emoes; - mdicos: - optam pela o misso ou mentira piedosa para evitar depresso ou at mesmo a antecipao a morte; - dar a notcia tambm desencadeia a depresso, vindo a aceitao. - Cdigo de tica md ico: - o misso contraria, embora aceita se for causar dano ao paciente; - quando o assunto cncer o dialogo deve ser aberto, devido aos procedimentos md icos; - pacientes devem ter acesso a todas as informaes; - paciente informa que mes mo no sendo comunicado, j suspeitava do cncer; - os md icos concordam sempre informar; - conspirao do silncio o mdico e a famlia decidem de o mitir; - in formar u m ato de hu manidade - devem au xiliar o paciente, pois emoes podem ser reveladas. - ouvir e estar atento sabe-se quando e quanto e se esta preparado pra

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Co municao

receber o diagnstico; - o paciente procura o mdico, a informao buscou antes do mdico. - direito legal e moral: - fo rma honesta, linguagem simples e sem brutalidade, consultas sem interrupes, encorajar sentimentos, evitar prognsticos definitivos, possibilidade de tratamento, falar primeiro paciente, contar pessoalmente, contato olho a olho, acolhimento, simpatia, encorajamento; - presena de acompanhante, como passar a informao e quem contar primeiro; - a congruncia: - preparar o paciente para a noticia; - au xiliar em como passar a notcia; - satisfao do paciente; - mdicos no especialista omisso; - no comunicar deveria ser exceo; - Cdigo de t ica - co munica ao responsvel, mas no ocorre; - no comunicar para preservar o paciente; - proteo do mdico impotente ao curar, inseguro ao orientar e despreparado ao cuidar, sofre com a famlia, foge abandonando o paciente.

Fonte: (Autora, 2010)

3.4.2. QUADRO II SISTEMATIZAO DAS CATEGORIAS EM RELAO AS CARACTERSTICAS DO SUJEITO


CATEGORIAS Idade SUBCATEGORIAS - Cdigo de t ica Mdico - revelar ao menor (avaliar se capaz de entender) e a seus pais; salvo se no revelar causar dano. - maioria das crianas sabem pelos pais; - idade fator para informar o diagnstico. - co municao para o paciente e famlia; - opes teraputicas; - famlia no decide prtica o contrario; - espera mudanas de atitudes dos mdicos, hospitais, consultrios e nas equipes de sade.

Cultura

Fonte: (Autora, 2010)

3.4.3. QUADRO III SISTEMATIZAO DAS CATEGORIAS EM RELAO AS CARACTERSTICAS DA DOENA


CATEGORIAS Cncer Grave /Terminal SUBCATEGORIAS - in formam a gravidade: - informa procedimentos; - terminal somente a famlia;

Fonte: (Autora, 2010)

Os quadros acima informam de forma suscinta as caractersticas relevantes encontradas nas publicaes selecionadas, que esto disposta em categorias em relao aos objetivos especficos.

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4. DESCRIO E ANLISE DOS DADOS

Esse captulo referente descrio e anlise dos dados, conforme foram vistas anteriormente nas tabelas (3.3.1; 3.3.2 e 3.3.3), organizadas em sesses nas quais estas esto relacionadas aos objetivos dessa pesquisa, que sero tratados abaixo de acordo com as categorias desenvolvidas para a compreenso das mesmas. Esto expostos o que os autores dos artigos selecionados pensam ou pesquisam, compartilham ou divergem, comentam ou no comentam a respeito do diagnstico de cncer. Se utilizam-se de conceitos, tcnicas; ou se apenas levam em considerao o que o paciente quer saber a respeito de sua enfermidade; se ao analisar o paciente verificam se os mesmos esto preparados ou no para receber a comunicao do diagnstico de cncer. Ainda apresentado se a comunicao do diagnstico dada, compartilhada ou omitida aos pacientes, e se este estudo conclusivo ou se ainda h dvidas em relao a essa comunicao em seus artigos. Encontraremos abaixo estas discusses descritas atravs das anlises dos artigos que esto apresentados em tpicos seqenciais que variam das estratgias de comunicao do diagnstico de cncer e das incidncias relativas ao sexo, idade, influncia cultural, escolaridade, tipo de cncer e a evoluo da doena, se alguns desses fatores so levados em considerao ou so ponto principal para a comunicao do diagnstico de cncer. A seguir a anlise das categorias.

4.1. Estratgias de comunicao do diagnstico

Nessa primeira sesso o foco da discusso a estratgia utilizada para a comunicao do diagnstico. Uma primeira categoria de anlise refere-se para que m comunicado o diagnstico. Das seis publicaes analisadas, quatro apresentam essa categoria para quem comunicado o diagnstico. Desses quatro artigos dois, Trindade (2007) e Nunes (2006), abordam questes relacionadas ao estado do paciente, conforme descrito abaixo.

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[...] Quando o paciente estiver em estado muito grave, em quadro final, qual seu procedimento? quatro (9,5%) respostas para "informa ser grave, mas que no se trata de quadro final"; 21 (50%) "in forma a famlia, que resolver se deve comun icar tambm o paciente; 15 (35,7%) "informa a famlia e o paciente conjuntamente"; e duas (4,8%) para "informa somente o paciente, o qual resolver se deve comunicar famlia". Nesta questo, houve dois mdicos que assinalaram duas respostas ao invs de uma. [...] Se informa somente a famlia, que dever decidir os desdobramentos, porque quatro (16%) respostas "sente constrangimento quando necessita dar esse tipo de notcia ao paciente"; 17 (68%) "o paciente pode piorar ao acrescentar a angstia ao seu estado j muito grave"; duas (8%) "quem tem que lidar co m o problema, a partir de agora, ser a famlia do paciente"; e duas (8%) "pessoalmente no tenho mais nada a fazer pelo paciente". Um questionrio teve duas respostas assinaladas. No responderam 14 (26,9%) md icos. (TRINDAD E, ET A L. 2007, p. 69-70) [...] Quando um paciente est gravemente enfermo, em geral tratado como algum sem direito a opinar. Quase sempre outra quem decide sobre se, quando e onde um paciente dever ser hospitalizado. Custaria to pouco lembrar-se de que o doente tambm tem sentimentos, desejos, opinies e acima de tudo, o direito de ser ouvido... (NUNES, J. 2006, p. 29-30).

Trindade et al (2007) e Nunes (2006) descrevem caracteristicas de comunicao para pacientes graves. Tambm relembra que se comunica antes aos familiares e esses decidem se contam ou no o diagnstico ao paciente. Trindade et al (2007) enfatiza que muitos mdicos no fornecem o diagnstico aos seus pacientes, mas quando questionado pelo paciente terminal o profissional percebe no paciente condies emocionais para ser comunicado ou ainda quando a terapia no surte efeito e deve-se mudar o tratamento os mdicos costumam inform- los. Nunes (2006) concorda com Trindade (2007) e enfatiza que esses pacientes so tratados como quem no tem direito de opinar e que sempre outras pessoas decidem sobre o que fazer com eles. Devido a essas atitudes lembra que o doente tem sentimentos, opinies e o direito de ser ouvido. Na pesquisa a seguir Gomes et al (2009) destaca que a comunicao esta prevista no Cdigo de tica Profissional e esse poder definir a ateno desse profissional como descrito abaixo:

[...] A comunicao do diagnstico ao paciente dever do mdico e est prevista em seu cdigo de tica profissional. A no co municao s permitida em casos de pacientes peditricos, ou quando suas condies fsicas ou psicolgicas no permitam u ma correta co mpreenso de sua doena, devendo nesse caso ser o diagnstico comunicado famlia ou responsvel. (GOM ES, ET A L. 2009, p. 140)

Gomes et al (2009) menciona o cdigo de tica como referencia, onde consta ser dever do mdico a comunicao do diagnstico ao paciente, salvo os pacientes peditricos ou pessoas sem condies fsicas ou psicolgicas, ento comunicado famlia ou respo nsveis. Concordando com Trindade et al (2007) que informa a famlia e deixa o comunicar ou no o

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diagnstico como responsabilidade da mesma. Informa tambm que o profissional deve ter discernimento para saber quais pacientes essa conduta de exceo, onde a verdade ser omitida, poder ser aplicada. No momento que Gomes et al (2009) aponta que crianas e pessoas sem condies fsicas e psicolgicas, no devem ser comunicadas, pode-se problematizar tal aspecto com a anlise do artigo A sobrevivncia em oncologia: uma vivncia paradoxal (ARAJO/ARRAES, 1998) mostra que as crianas so capazes de saber o diagnstico, pois o que causa mais depresso nos pacientes peditricos no a revelao do diagnstico e sim os sintomas depressivos das mes, os quais as crianas vivenciam. Nos EUA, um em cada mil jovens na faixa de 20 a 29 ser sobrevivente do cncer. No Brasil no h indicadores, mas h tendncias igualmente positivas. Destaca que na idade adulta o que pode dissociar uma

depresso a partir do cncer so as mudanas de ciclos da vida, como a insero na vida profissional ou no casamento. Percebe-se que o saber mdico naturalizou a idia de que a criana incapaz de compreender a situao, questo essa problematizada por Costa Junior/Coutinho (1998) autores da Psicologia. Na pesquisa descrita abaixo Pereira (2007) mostra as mudanas no

comportamento paternalista de informar o diagnstico de cncer e os motivos na mudana pelos quais passaram a inform- lo:

[...] A partir do final da dcada de 70, os mdicos nos EUA passaram a informar os pacientes oncolgicos sobre seus diagnsticos e prognsticos, o que modificou profundamente o tradicional comportamento paternalista dominante. Provavelmente, esta evoluo ocorreu por diversos motivos. Primeiro, porque a palavra cncer diminu iu seu estigma de condenao morte. Antigamente, pouco se podia fazer aps um d iagnstico de neoplasia, o qual era associado idia de morte pr xima e de sofrimento intenso. Atualmente, os avanos na rea da oncologia com abordagen s teraputicas mais eficientes, exames de deteco precoce, quimioterapia, radioterapia, cirurgias curativas, tratamento da dor e cuidados paliativos, modificaram e clarificaram esta perspectiva sombria, o que justifica a evoluo da comunicao entre o mdico e o paciente de cncer. Outra explicao para tal mudana de atitude, principalmente nos Estados Unidos, decorre de normativas de conduta em sade elaboradas frente s exigncias legais vigentes nesse pas. [...] Quando perguntados a quem preferencialmente o diagnstico deveria ser revelado (questo 3), 88% do total de participantes responderam que ao paciente em primeiro lugar (sozinho ou juntamente com os familiares). Segundo a opinio dos participantes, 47% inclu iriam a famlia no processo de revelao de ms notcias em algum mo mento. Apenas 2% crem que somente a famlia deve ser informada e nenhum participante acha que os familiares devem decidir a quem o diagnstico deve ser informado. Esta questo no apresentou diferena significativa em rela o idade ou profisso. [...] Dentre os 35% do total de participantes que acreditam que existem situaes em que ad missvel mentir ou o mit ir u ma informao a u m paciente, 65,7% so mdicos (p<0,001). Os seguintes motivos foram os mais citados: falta de preparo emocional ou psicolgico do paciente, depresso, famlia desestruturada, prognstico sombrio, idade (no informariam para crianas, idosos) e por solicitao da famlia. Apenas 2% referem que somente no revelariam

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informaes sobre a sade de um enfermo se ele assim o solicitasse. [...] Tambm se observou que a maioria dos participantes mais jovens (20 a 35 anos) acredita que no h justificat iva para omisso de informaes ou mentiras (74%), enquanto que a maioria dos indivduos da faixa etria de mais de 55 anos crem que existem situaes onde se justifica a no revelao de um diagnstico (61,5%). (PEREIRA, C. R. 2007, p. 18, 31-33)

Pereira (2007) fez uma pesquisa para saber quem seria comunicado primeiro e o paciente seguido da famlia foram os indicados, apenas 2% crem que somente a famlia deve ser comunicada. Destaca tambm que os mdicos informam aos pacientes sobre o diagnstico de cncer por diversos motivos, mas os principais so: - a palavras cncer diminuiu seu estigma de morte devido os avanos na rea de oncologia e outro devido s leis vigentes, normas de conduta da sade. A omisso de 65,7% dos mdicos devido a vrios motivos sendo o emocional como a depresso, desestruturao da famlia, a idade, etc. Em apenas 2% no informariam se o mesmo o solicitasse. Na pesquisa os entrevistados na faixa de 20 a 35 anos indicam que no h justificativa para no informar ou mentir os mdicos com mais de 55 anos acreditam existir situaes que se justifiquem. Todos os autores Siva/Zago (2005), Nunes (2006), Trindade et al (2007), Pereira (2007), Gomes et al (2009) e Oliveira (2009) concordam em fornecer o diagnstico de cncer a seus pacientes. Alguns alegam o direito do comunicado devido s leis vigentes, outros ao Cdigo de tica e ainda a idia que o cncer no carrega mais aquele estigma de morte havendo assim mudanas no comportamento de antigamente. Mas todos tambm concordam que existam situaes que justificam a omisso do diagnstico, como os pacientes graves, os peditricos, pessoas sem condies emocionais e fsicas, embora a pesquisa feita por Pereira (2007) onde os mdicos na faixa etria entre 20 e 35 so categricos em dizer que no h justificativa para no informar o diagnstico. Conclui-se que se deve informar o diagnstico, mas que nem sempre isso seja uma regra e que em alguns casos ela se torna uma exceo. A categoria a seguir a forma de revelar, nos remete a linguagem do mdico ao comunicar o diagnstico ao paciente que vem logo abaixo categorizada como linguagem mdica. Nessa categoria das seis publicaes apenas uma (Silva/Zago, 2005) aborda o assunto, conforme abaixo:

A revelao, segundo alguns autores, deve ser feita de forma honesta, clara e compreensiva, porm suave e respeitosa, evitando eufemis mos e jarges. [...] No entanto, pesquisa recente mostrou que 39% dos mdicos ainda no conseguem explicar de forma clara e compreensiva o problema aos seus pacientes, bem como no conseguiram verificar, em 58% das consultas, o grau de entendimento do paciente sobre o diagnstico. Assim, a co mpreensibilidade da mensagem e o

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entendimento desta esto diretamente ligados forma como o profissional transmite a informao. (SILVA , V.; ZA GO, M. 2005, p. 478)

Silva/Zago (2005) informam que segundo alguns autores, a revelao deve ser feita de forma clara, compreensiva, suave, respeitosa, evitando eufe mismo e jarges. Em uma pesquisa informa que menos da metade dos mdicos no conseguem explicar de forma compreensiva e clara aos seus pacientes, bem como mais da metade no conseguem determinar o grau de entendimento dos pacientes. Isso deve-se em parte na sua formao, pois os mdicos no so orientados a respeito de como proceder em relao a comunicao do diagnstico de cncer. Sendo que essa falha na formao do mdico um problema, pois a compreenso e o entendimento a respeito do diagnstico esta diretamente ligado a forma como o mdico informa o diagnstico ao paciente. Essa categoria est ligada a prxima categoria (linguagem mdica), pois ambas se utilizam dos mesmos critrios para suas identificaes e se complementam em suas anlises. A categoria linguage m mdica, possui quatro sendo elas Silva/Zago (2005), Pereira (2007), Oliveira (2009) e Nunes (2006) das seis publicaes que tratam sobre o assunto. Abordam no s a linguagem mdica adequada, mas tambm como o mdico est interpretando e sendo bem interpretado pelo paciente, conforme abaixo:

A utilizao de termos mdicos pode provocar srios problemas de interpretao da comunicao, sendo necessrio que o profissional tenha perfeita compreenso da interpretao do fenmeno pelo doente e por seus familiares, levando em considerao as suas caractersticas culturais e sociais. (SILVA, V.; ZA GO, M. 2005, p. 478) Revelar ms notcias a um paciente pode ser uma das tarefas mais estressantes da prtica md ica, portanto, muitas vezes, ao no ser claro e honesto, o mdic o pode estar apenas protegendo a si prprio de u m estresse ao qual no foi devidamente preparado durante sua formao. Alm d isto, mu itos mdicos, ao falar sobre incurabilidade e morte co m pacientes, encaram esta situao como fracasso profissional. [...] Vale d izer que co municar u ma notcia no simples mente informar e desaparecer. Trata-se de um processo que leva tempo e que deve ser realizado em vrias etapas. Sabe-se que algumas informaes tero de ser dadas repetidas vezes, j que pessoas em grave impacto emocional geralmente no absorvem aquilo que ouvem, mesmo que a linguagem utilizada seja compreensvel. (PEREIRA, C. R. 2007, p. 48 e 142)

Silva/Zago (2005) dizem que utilizar termos tcnicos provoca problemas na interpretao da comunicao. Que deve-se levar em considerao a cultura e a classe social do paciente. Ento o mdico deve se precaver em se fazer entender. Retornando assim para a categoria anterior forma de revelar e que Silva/Zago (2005) compartilham da mesma afirmatica pois os mdicos no conseguem explicar de forma clara e compreensiva aos

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pacientes. Sendo isso compartilhado com Pereira (2007) que acrescenta ser uma tarefa estressante da prtica mdica e que no se fazer entender pode somente ser uma maneira do mdico estar protegendo a si prprio, pois encaram o falar sobre a morte e a incurabilidade como um fracasso profissional, j que no foram preparados para isso. Ainda coloca como um processo lento e deve ser realizado em etapas ao invs de somente informar o diagnstico, pois algumas informaes tendem a ser repetidas, devido aos pacientes no absorverem a informao por estarem sobre forte impacto emocional, mesmo a linguagem mdica sendo compreensvel.

Procuraram falar sobre o cncer utilizando palavras para amen izar o impacto dessa informao. Os mdicos afirmaram que informam a paciente de maneira clara, objetiva e gradativa, mas nem todos eles utilizam semp re a palavra cncer, alm disso, procuram encorajar a paciente com otimismo e solidariedade, engajando -a no tratamento como participante ativa. Relataram sentirem-se responsveis por motivar as pacientes. Os participantes tambm relataram perceber que a informao do diagnstico paciente estabelece um vnculo de confiana e dependncia, e identificam que em alguns casos eles tambm se vinculam paciente. Constatou-se que alguns oncologistas quando erram no pr-ju lgamento de diagnstico, experimentam sentimentos de impotncia, ou fracasso, ou culpa, por no se prepararem, nem prepararem a paciente, para o mo mento da informao. Nos casos em que a famlia interferiu co m questionamentos ou pedidos de ocultao da informao no foram vistos por eles de modo negativo, porm, o pedido de ocultao nem sempre fo i seguido. [...] A notcia deve ser dada de forma simples, clara em pequenas partes, o profissional deve questionar a existncia de dvidas constantemente. importante que o profissional tenha uma postura de compreenso perante as emoes do paciente, faa um resumo de tudo o que foi dito e por fim conversar sobre o tratamento. [...] O mdico deve ter mu ito cuidado, especialmente se no h um bom prognstico, para no dar falsas esperanas e nem retirar toda a esperana do paciente. Se necessrio, o mdico pode retornar ao segundo passo. No final do atendimento, o profissional deveria fazer u m sumrio de tudo o que foi conversado para que no haja nenhum mal-entendido. (OLIVEIRA, L. T. P. 2009, p. 55, 58-59)

Oliveira (2009) informa que os mdicos devem e utilizam de palavras amenas para no criar muito impacto, informam ao paciente de maneira clara, objetiva e gradativa, incentivando o paciente e encorajando-o no tratamento, criando um vinculo de confiana e dependncia com os pacientes. Contrariando assim o Cdigo de tica onde deve-se evitar eufemismos. Pois nem sempre se utilizam da palavra cncer ao informar o diagnstico ao paciente. Informa tambm que nem sempre seguem quando a famlia pede para ocultar o diagnstico do paciente. Tambm concorda com Silva/Zago (2005) e Pereira (2007) a respeito da clareza e da simplicidade das palavras, evitando termos tcnicos. Enfatiza assim como Pereira (2007) que se deve informar o diagnstico aos poucos e observar as dvidas e emoes do paciente, completando com uma sntese de tudo e ainda falar sobre o tratamento.

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Ainda Nunes (2006) nos remete a sua pesquisa onde a bibliografia consultada nos leva a indicadores de como revelar o diagnstico, no encontrando assim estratgias para tal procedimento.

A partir da bibliografia consultada, no foi possvel encontrar propriamente estratgias propostas para a comunicao do diagnstico de doena terminal ou de qualquer outro tipo de diagnstico como havia sido proposto investigar. Porm, foram encontrados importantes indicadores para essa construo. Nosso trabalho aqui foi classificar esses indicadores em questes norteadores, que, quando avaliadas e quanto melhor avaliadas proveriam ao md ico as informaes necessrias para a construo de uma comunicao do diagnstico de doena terminal que atenderia as especificidades de cada paciente a construo do como informar. As principais questes seriam: Qual o estado geral do paciente? Para quem comunicar primeiro? Quando comunicar? O quanto informar? Queremos ressaltar a comunicao do diagnstico de doena terminal co mo algo processual sob diversos aspectos, como o de que as informaes obtidas atravs avaliao do paciente feita a part ir das questes acima sugeridas sero importantes no s para a co municao do diagnstico, mas para toda a relao co m o paciente anterior e posterior a essa. [...] Segundo Carvalho (1996, p. 50), outro fator a ser observado que este mo mento pode no ser algo nico, j que o paciente pode levar tempo para digerir as informaes que so comunicadas, tornando a comunicao algo feito em etapas fator que ser abordado tambm em, quanto discutiremos o quanto informao passar ao paciente. (NUNES, J. 2006, p. 28 e 32)

Nunes (2006) informa que a partir da bibliografia consultada no foi possvel encontrar estratgias para a revelao do diagnstico. Sendo assim foram encontrados somente indicadores para essa construo, e as principais questes encontradas seriam: o estado geral do paciente, para quem comunicar, quando comunicar, quanto informar, com isso no s a revelao seria importante, mas tambm estabelecer uma relao com o paciente. Sendo que Oliveira (2009) esteja evidenciando uma estratgia na transmisso do diagnstico, onde informa que a mesma deve ser feita atravs de etapas. Nunes (2006) tambm informa que segundo outro autor, juntamente como Oliveira (2009) e Pereira (2007) que esse processo no nico e deve ser feito em etapas devido compreenso do paciente. Silva/Zago (2005) e Oliveira (2009) mencionam que alguns mdicos no so capazes de compreender as emoes e verificar o entendimento por parte do paciente. Silva/Zago (2005) informam a dificuldade de alguns mdicos em no conseguirem explicar, em se fazer entender, conseqentemente devido forma que transmitem o diagnstico. Oliveira (2009) ainda destaca a necessidade de ao final fazer um resumo e j informa o paciente sobre o tratamento, tentando assim fazer-se entender. Mas Pereira (2007) acredita que essa dificuldade em ser claro, esta relacionada com o fracasso profissional, pois no se prepararam para isso ou ento estarem se protegendo de um estresse.

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A partir das obras consultadas, possvel concluir que a forma de revelar e a linguagem mdica deve ser clara e objetiva, mas no o que ocorre devido incapacidade e frustrao em transmitir ao paciente seu diagnstico. Resume que a informao dever ser dada de forma simples, em blocos, palavras simples, na linguagem do paciente, sem jarges mdicos, e evitando expresses negativas. O mdico realiza a comunicao do diagnstico com muito dialogo, sinceridade e fornecimento de esperana. A categoria abaixo vem complementar a anterior, pois referente a quem comunica o diagnstico, citada acima como sendo o mdico a informar o diagnstico ao paciente. Nessa categoria quem comunica o diagnstico trs dos seis autores selecionados discutem a respeito, sendo que Silva/Zago (2005), Oliveira (2009) e Pereira (2007) em seus estudos concluem que na maioria das vezes o mdico quem comunica o diagnstico. Segue abaixo:

O mdico, na grande maioria dos estudos, o profissional que mais revela o diagnstico aos pacientes, pois dele que os pacientes preferencialmente esperam receber a notcia. No entanto, outros profissionais como, por exemplo, os enfermeiros vm despontando nas preferncias dos pacientes. (SILVA , V.; ZA GO, M. 2005, p. 478)

Silva/Zago (2005) informa que o mdico o profissional que mais revela o diagnstico, embora outros profissionais no caso os enfermeiros vem despontando na preferncia dos pacientes. Oliveira (2009) cita outros autores concordando com Silva/Zago (2005) e acrescenta que os pacientes tm o direito de saber o diagnstico, conforme abaixo.

Cabe aos mdicos a tarefa de fornecer o diagnstico e aos pacientes o direito de ter acesso ao mesmo (Gonalves, 2004). Dentro desse panorama, as participantes foram unnimes em relao preferncia por saber seu diagnstico pelo mdico, parte delas descreveu o mdico co mo u m profissional que ir fornecer informaes verdadeiras a respeito de seu estado de sade. [...] Os relatos das participantes permitem inferir que a viso que as mesmas possuem desse profissional, de um profissional tico, que no iria faltar co m a verdade. Embora a verdade na maioria das vezes seja dolorosa em casos como esses, o relato a seguir explicita que a verdade por mais desagradvel que seja, alm de importante , pode ser dita de um modo que no agrida o paciente. [...] Desse modo as pacientes atriburam ao mdico uma postura de um profissional confivel, sobre isso, Stedeford (1986), alegou que h uma suposio de que quando vo ao mdico as pessoas querem saber o que exatamente tm, dentro disso, elas esperam que aps os exames, os mdicos lhes comuniquem o que foi apurado. A partir dessa dinmica o mdico ento ocuparia o papel de detentor do saber e da confiana do paciente. (OLIVEIRA, L. T. P. 2009 p.117-118)

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Oliveira (2009) tambm fez uma pesquisa com pacientes oncolgicos, onde todas por unanimidade querem saber o diagnstico pelo mdico, pois os mdicos so entendidos como profissionais ticos, confiveis e esperam que aps os exames lhe comuniquem o que foi apurado. Pereira (2007) de acordo com as pacientes da pesquisa de Oliveira (2009), embora no tivesse tido acesso a mesma, de que o mdico tem o dever de comunicar o diagnstico. Segue abaixo:

A comunicao do diagnstico ao paciente dever do mdico; porm, quando se trata de cncer, os profissionais apresentam dificuldades em dialogar abertamente com os doentes. A taxa de omisso das informaes foi superior entre os mdicos no especialistas; porm no foi nula entre aqueles que trabalham habitualmente com o cncer. Eu me importo pelo fato de voc ser voc, me import o at o lt imo mo mento de sua vida e faremos tudo o que est ao nosso alcance, no somente para ajudar voc a morrer em paz, mas tambm para voc viver at o dia da morte. Hennezel e Leloup (PEREIRA, C. R. 2007, p. 142)

Pereira (2009) informa tambm que quando o diagnstico o cncer, os profissionais apresentam dificuldades para dialogar com os pacientes e a omisso do diagnstico principalmente praticada pelos mdicos no especialistas. Alm da dificuldade de se saber quem deve comunicar o diagnstico, o local e a durao onde a mesma deve ser informada tambm de fundamental importncia ao paciente, como abordado abaixo. Todos os pesquisadores concordam que o mdico quem deve revelar o diagnstico aos pacientes por serem ticos, profissionais e tambm porque os pacientes esperam um retorno aps fazerem os exames. Silva/Zago (2005) informam que alguns enfermeiros j se utilizam dessa prtica. Oliveira (2009) diz que o paciente tem o direito de saber seu diagnstico pelo mdico. Embora Pereira (2007) em sua pesquisa mencionou que os mdicos tem dificuldades de falar, quando o diagnstico de cncer, informa que os mdicos no especialistas costumam omitir o diagnstico. Destaca tambm que a categoria a seguir considerada uma das variveis importante para que o mdico informe o diagnstico. A categoria a seguir local e durao da comunicao, dentre as seis publicaes utilizadas, apenas trs so eles Silva/Zago (2005), Oliveira (2009) e Nunes (2006), abordam a respeito da mesma, como esta determinado abaixo.
A escolha do ambiente na comunicao do diagnstico vem sendo evidenciada em alguns estudos que sugerem a escolha de um local quieto e tranqilo, co m privacidade e conforto, com arranjos fsicos que permitam u ma distncia interpessoal adequada, entre outros. [...] A disponibilidade de horrio no processo de comunicao tambm parece ser fundamental. (SILVA, V.; ZA GO, M . 2005, p. 478)

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A maior parte deles prope que a comunicao da m notc ia seja em lugar reservado, confortvel e tranqilo, em presena de um acompanhante. Alm disso, sugere-se que o mdico faa uma investigao acerca do que o doente sabe e quer saber sobre a doena. (OLIVEIRA, L. T. P. 2009, p. 55)

Silva/Zago (2005) e Oliveira (2009) concordam que deve ser em lugar privado/reservado, tranqilo, confortvel. Sendo que Silva/Zago (2005) frisam o local como quieto, com espao adequado. Tendo tambm disponibilidade de horrios, no tendo que atender outras questes ao mesmo tempo. E Oliveira (2009) acrescenta a presena de um acompanhante, e que o mdico se detenha no que o paciente sabe e queira saber. Nunes (2006) a seguir em sua pesquisa avalia o contexto para a escolha no s do local e tempo para a comunicao, mas tambm inclui o melhor momento para informar o diagnstico.

Assinalamos tambm a importncia do contexto no qual a notcia ser dada. Como relata Kbler-Ross (1998, p. 41), seus [...] pacientes apreciaram mais quando receberam a notcia na intimidade de um pequeno quarto do que no corredor de uma cln ica movimentada. [...] Quanto mais simples o modo de dar a notcia, mais fcil para o paciente ponderar depois, se no quiser ouvi-la no momento. (NUNES, J. 2006, p. 32-33)

Conforme Nunes (2006) a noticia deve ser dada num pequeno quarto, como relataram alguns pacientes, pois se trata de uma situao um tanto delicada no s para o paciente como tambm para o mdico. Vale destacar que os autores acima concordam que a comunicao deve ser dada em lugar privado, reservado, tranqilo e confortvel. Embora Nunes (2006) especifica como sendo um pequeno quarto, pois uma situao delicada no s para o paciente como tambm para o mdico, escolhendo o melhor momento para tal. Silva/Zago (2005) ainda acrescenta m que deve ser quieto, com espao adequado, disponibilidade de horrios, no atendendo outros assuntos ao mesmo tempo. Oliveira (2009) indica a necessidade de a comunicao ser feita na presena de um acompanhante. O fato do paciente ainda no desejar ouvir o seu diagnstico nos remete a categoria de quanta informao fornecer ao paciente que vem a seguir. Dos seis artigos pesquisados apenas trs Silva/Zago (2005), Nunes (2006) e Pereira (2007) abordam essa nova categoria quanta informao fornecer, pois a quantidade de informao a ser dada ao paciente ainda bastante controverso segundo Silva/Zago (2005) determina abaixo.

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Decid ir sobre a quantidade de informaes a ser fornecida aos pacientes ainda um assunto bastante controverso. preciso considerar a capacidade de tolerncia psicolgica individual de cada paciente; as condies de vida pessoal e seu nvel cultural; o estgio do prognstico da doena, bem co mo a possibilidade de colaborao familiar, alm de determinar o quanto o paciente quer saber. [...] Os detalhes sobre o diagnstico no devem ser dados em u m mo mento nico, mas em vrios encontros e em pequenas doses, e repetidas quantas vezes for necessrio. O que o paciente diz e pergunta nesta fase e como ele reage a cada parte da informao deveria determinar o quanto dito. (SILVA, V.; ZA GO, M. 2005 , p. 478)

Silva/Zago (2005) dizem que se deve considerar a tolerncia psicolgica individual do paciente, a condio de vida, nvel cultural, estgio da doena, colaborao familiar, e quanto o paciente quer saber. Que o diagnstico deve ser dado em vrios encontros, em pequenas doses e repetida quantas vezes forem necessrias. O que ser dito est ligado reao e as perguntas feitas pelo paciente, determinando assim o que ele vai saber. Abaixo Nunes (2006) tambm como Silva/Zago (2005) acredita que no devem ser dados todas as informaes num s momento e ressalta o cuidado com o paciente, e que algumas informaes so de carter delicado, referente durao e evoluo do tratamento.

Muitas destas informaes no sero dadas no momento da comunicao do diagnstico, mas no decorrer dos cuidados com o paciente, o que enfatiza o carter processual da comunicao, como afirmado anteriormente. Algumas destas informaes so de carter bastante delicado, principalmente quando relacionadas ao diagnstico de doena terminal, co mo a da durao prevista do tratamento proposto ou a da evoluo provvel do problema de sade. Porm, so informaes previstas ou provveis, o que significa que no so definitivas, algo que deveria ser ressaltado para o paciente, preparado-o para a possibilidade de mudanas nessas informaes. Outro aspecto a ser considerado quanto as informaes a serem passadas ao paciente, o da clareza, objetividade, respeito, maneira co mpreensvel e adaptada condio cultural do paciente que deveriam ter essas informaes aspecto ressaltado na Carta dos Direitos dos Usurios da Sade (NUNES, J. 2006, p. 34)

Nunes (2006) menciona a Carta dos Direitos do Usurio da Sade, que indica quais informaes a que o paciente deveria ter acesso. So informaes previstas, provveis, que significam no ser definitivas e devem ser comunicadas ao paciente, preparando-os para possveis mudanas de informaes. A clareza, objetividade, respe ito, compreenso, condio cultural tambm so mencionados na Carta dos Direitos dos Usurios da Sade. Abaixo Pereira (2007) apenas ressalta que a quantidade de informao que deve ser apresentada deve depender da famlia, idade, sexo e se tem cura ou no.

Outros fatores que influenciam a quantidade de informao revelada so referentes influncia da famlia, idade e ao sexo do paciente e possibilidade ou no de cura. (PEREIRA, C. R. 2007, p. 22)

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Nessa categoria, Silva/Zago (2005) e Nunes (2006 ) concordam que as informaes no devem ser dadas em um s momento. Sendo que Silva/Zago (2005) informa que o que ser dito est ligado s reaes e perguntas do paciente. Consideram esse fator de quanto fornecer ao paciente como um assunto controverso e que devido a isso levam em considerao a tolerncia psicolgica, as condies de vida, influncia cultural, estagio da doena, colaborao familiar, e tambm se o paciente quer saber. Pereira (2007) acrescenta que alm da influncia da famlia, a possibilidade de cura, a idade, o sexo so fatores que devem ser levados em considerao. Nunes (2006) acrescenta que o cuidado com o paciente importante, pois sero abordadas informaes delicadas como durao, evoluo e tratamento sobre a doena. Cita tambm a Carta dos Direitos do Usurio da Sade que consta o que o paciente tem o direito de ser informado acerca do seu diagnstico. A categoria a seguir reaes comunicao foi mencionada anteriormente em diversas categorias para relacionar e determinar caractersticas importantes para a concluso das mesmas. Das seis publicaes quatro Silva/Zago (2005), Nunes (2006), Oliveira (2009) e Pereira (2007) abordam o assunto. Silva/Zago (2005) elucidam que o diagnstico de cncer o incio de muito sofrimento, gerando sentimentos diversos.

A comunicao do diagnstico de cncer representa o incio de experincias muito sofridas, que podem gerar variadas emoes. Ser diagnosticado por cncer compreendido como u ma experincia dramt ica, inesperada e chocante . Neste perodo o paciente vivencia incertezas, angstias, reaes de incredulidade, questionamentos e demora na aceitao da realidade. Assim, parece ser de fundamental importncia que os profissionais de sade saibam reconhecer a angstia, o medo, a ansiedade, a inquietao e os mecanismos de defesas utilizados. Deve estar implcito, neste processo, o respeito pela vontade do doente em conhecer ou no o seu estado clnico e a verdade sobre a sua evoluo e possveis tratamentos. Neste sentido, a escuta do profissional se torna fundamental, tanto para auxiliar o paciente na elaborao destes sentimentos, ouvirem suas fantasias com relao ao surgimento da doena, como para au xili-lo a participar ativamente de seu tratamento. (SILVA , V.; ZA GO, M. 2005, p. 478)

Silva/Zago (2005) destacam que ao ser diagnosticado o paciente vivencia incertezas, angustias, medo, ansiedade, inquietao, incredulidade, questionamentos e a demora na aceitao da realidade. Leva em conta se o paciente quer ou no quer saber a verdade sobre o que est acontecendo e que o mdico deve saber escutar e auxili-lo a respeito da doena.

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Abaixo Nunes (2006) partindo do pressuposto de que o paciente ser informado de seu diagnstico, enfatiza que o mdico dever tomar algumas decises para a construo de uma estratgia para a comunicao do mesmo, como a observao a seguir.

[...] a reao [do paciente] no depende nica e exclusivamente de como o mdico lhe conta. No entanto, fator importante o modo como u ma notcia m comunicada, fator este muitas vezes subestimado, a que se deveria dar mais ateno durante o ensino da medicina ou a superviso de residentes. (NUNES, J. 2006, p. 27)

Nunes (2006) diz que a reao no depende somente de como o mdico lhe conta, sendo o mais importante o modo como comunicada essa m noticias. Oliveira (2009) por sua vez, em sua pesquisa informa que o comportamento do paciente fator importante, pois pode dificultar na comunicao do diagnstico.

O co mportamento dos pacientes tambm pode tornar a tarefa da co municao do diagnstico ainda mais rdua. Um estudo realizado por Valk, Bruynoo ghe, Bensing, Kerssens & Hulsman (2001) demonstrou que quanto mais os pacientes expressavam suas emoes durante a situao de comunicao do diagnstico, maior era a percepo de dificu ldade relada pelos profissionais. Para Carvalho (1996), o maior temor dos mdicos, seria responder s reaes emocionais dos pacientes. (OLIVEIRA L. T. P. 2009, p. 61)

Oliveira (2009) reafirma essa posio sobre o comportamento do paciente, pois em sua pesquisa revela alguns estudos relatados por outros autores de que o temor dos mdicos relacionado s emoes expressas pelo paciente durante a comunicao, dificultando assim a comunicao do mesmo.
Quem defende a omisso da informao ou a mentira piedosa, justifica sua posio com o princpio da no maleficncia, argu mentando que a revelao de um diagnstico de cncer pode levar o paciente a um estado depressivo, sem esperana, que potencialmente pioraria seu estado de sade ou at, em alguns casos, apressaria sua morte. Realmente, a depresso e ansiedade so reaes naturais a uma notcia potencialmente devastadora como o cncer, porm, sabe-se que na maioria das vezes estas reaes so limitadas a algumas semanas sem maiores prejuzos, prevalecendo o benefcio da aceitao e conscientizao. (PEREIRA, C. R. 2007, p. 52-53)

Pereira (2007) informa que o mdico ao omitir ou utilizar-se da mentira piedosa poupam o individuo da revelao do diagnstico, pois saber o diagnstico pode levar o paciente a uma depresso, ou at a antecipao de sua morte. Mas observa que natural na comunicao do diagnstico do cncer a depresso e a ansiedade ao receber a notcia, mas que tambm na grande maioria das vezes essa situao no duradoura e que prevalece a aceitao e conscientizao sobre a doena.

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Nenhum dos autores abordam o assunto como tendo um ponto de vistaem comum, pois cada um expressa um viso sobre o fato. Por exemplo, Nunes (2006) apenas coloca que a reao no depende de como dada a comunicao, mas sim a forma que dada como fator mais importante. Oliveira (2009) por outro lado informa que para o mdico o comportamento expresso pelo paciente pode dificultar a comunicao, sendo que responder as emoes do paciente para o profissional a parte mais difcil da comunicao. Silva/Zago (2005) concordam com Oliveira (2009) ao apontarem que as angstias, medo, as incertezas, e a demora no aceitar o diagnstico evidenciam a dificuldade de compreenso por parte dos mdicos, em relao ao entendimento do paciente com o que foi informado a respeito do diagnstico. No entanto Pereira (2007) tenta evitar tais reaes para preservar o estado clinico geral do paciente. Utiliza-se da omisso, como sendo o momento denominado mentira piedosa para que o paciente no tenha depresso e tambm a provvel antecipao da morte. Mas informa que na comunicao esse um processo no duradouro. A categoria informar ou no informar o diagnstico das seis publicaes apenas trs Nunes (2006), Gomes et al (2009) e Pereira (2007) falam sobre o assunto. Essa categoria segundo Nunes (2006) pode estar propenso ao desastre, pois alguns mdicos so a favor de nunca informar e outros de sempre informar o diagnstico ao paciente.

H aqueles que defendem a idia de nunca dar o diagnstico ao paciente e outros a de sempre dar o diagnstico. Penso que se essas posies forem consideradas de forma rgida estaremos na iminncia de desastres. [...] A lguns mdicos so favorveis a que se diga aos parentes, mas escondem a realidade do paciente p ra evitar uma crise emocional. Outros so sensveis s necessidades de seus pacientes e obtm xito ao cientific-los da existncia de uma mo lstia sria, sem tirar-lhes a esperana. [...] Seguindo ainda o pensamento de Carvalho (1996, p. 49), este considera que no se deve mentir aos pacientes, admitindo a verdade como [...] a melhor atitude, salvo raras e bem defin idas situaes. (NUNES, J. 2006 , p. 15)

Nunes (2006) ressalta que alguns mdicos contam aos parentes e escondem dos pacientes evitando crises emocionais. Outros contam aos pacientes sem tirar- lhes a esperana. Certifica-se com outros autores que no se deve mentir, que a verdade a melhor atitude, salvo raras e definidas situaes, sem entretanto especificar que situaes so essas. Abaixo Gomes et al (2009) menciona o Cdigo de tica, que contrario a omisso do diagnstico praticado pelo mdico.

Ao omit ir a verdade do paciente, o mdico tambm contrar ia o seu cdigo de tica, nos artigos. Neste ltimo, por exemp lo, consta que vedado ao mdico: " Deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta ao mes mo possa provocar-lhe dano,

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devendo, nesse caso, a comunicao ser feita ao seu responsvel legal". [...] Acredita-se que, especialmente na rea da cancerologia, o esclarecimento a respeito das possibilidades teraputicas deve envolver um dilogo aberto entre o mdico e o paciente, tendo em vista a necessidade de realizar procedimentos mutilantes, que mu itas vezes so a nica chance de cura para aquele doente. E, mesmo quando no houver possibilidade de cura, o paciente deve ser orientado em relao aos tratamentos paliativos aos quais poder ser submetido, esclarecendo sobre os benefcios dos mesmos para a melhora de sua qualidade de vida. Os pacientes, quando questionados, consideraram muito impo rtante ter acesso s informaes sobre as condies de seus corpos, suas doenas, opes de tratamento e efeitos adversos dos tratamentos. [...] Neste trabalho, percebeu-se que, mesmo quando se optou por no revelar o diagnstico de cncer, a maioria dos pacientes (83%) afirmou que j suspeitava do mesmo. No poderia se esperar algo diferente, j que as evidncias para o diagnstico passam a ser constantes na vida do doente. Ele o percebe enquanto aguarda atendimento em u ma fila onde s h pessoas com cncer e que esto, no raro, em u m hospital que possui em seu nome a palavra cncer, ou mes mo quando submetido a procedimento s teraputicos que so conhecidamente direcionados oncologia, quando encaminhado a um mdico especialista na rea, quando os seus familiares co mentam pelos cantos em voz baixa, alm dos prprios sintomas da doena que passam a se manifestar, co mo emagrecimento e dor. (GOM ES, ET A L. 2009, p. 141-142)

Gomes et al (2009) ainda informa que na rea oncolgica o esclarecimento das terapias, o dialogo aberto, os procedimentos mutilantes, a chance de cura ou mesmo quando no houver cura o paciente deve ser informado e posteriormente orientado para tratamentos paliativos para a melhoria da qualidade de vida. No trabalho em questo mesmo quando no revelado o diagnstico a maioria dos pacientes suspeitavam do mesmo. Abaixo Pereira (2007) informa dados de sua pesquisa onde em suas entrevistas com os mdicos e este, remete no s o posicionamento desses profissionais, como tambm o que ocorre ou deve-se ocorrer com tal procedimento.

A revelao do diagnstico, a maioria dos entrevistados (97%) respondeu que os pacientes oncolgicos devem ser informados dos seus diagnsticos (71% sempre e 26% quase sempre). [...] Ao omit ir a doena, o mdico ou a famlia decidem pela conspirao do silncio. [...] fundamental ainda, que o profissional da sade auxilie o enfermo a reagir informao e ao mes mo tempo lhe garanta privacidade, especialmente queles portadores de doena que ameace a vida, pois tal atitude permite que emoes sejam reveladas, feitos planos, situaes prticas resolvidas, viagens, testamentos, festas e opes realizadas. (PEREIRA, C. R. 2007, p. 26 e 44)

Pereira (2007) revela que quase o total dos entrevistados responderam que o diagnstico deveria ser comunicado, sendo que mais da metade disseram que sempre deve ser comunicado e menos da metade responderam quase sempre. Pereira (2007) menciona a prtica da conspirao do silncio, utilizada pelos mdicos e familiares, que acaba isolando o paciente. Diz ainda que informar o paciente de sua doena um ato de humanidade que vem revestido de respeito e compaixo.

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Nunes (2006) coloca como desastre considerar de forma rgida a informao do diagnstico ao paciente, pois como visto em sua pesquisa alguns mdicos concordam em inform-lo sem tirar a esperana, pois no deve mentir, mas tambm h excees para no informar e outros mdicos concordam de omitir o diagnstico ao paciente para evitar emoes, mas contam a famlia. Gomes et al (2009) cita o Cdigo de tica que no se deve omitir e que nos pacientes da rea oncolgica o dialogo aberto e esclarecedor. E ainda para esse autor o diagnstico deve ser informado, pois questo de humanidade revestido de respeito e compaixo, embora muitos utilizam-se da conspirao do silncio onde o mdico e a famlia isolam o paciente. A categoria a seguir quando comunicar, nos remete a observao e ateno para com o paciente apontada abaixo por Nunes (2006) para determinar no s quando, mas tambm quanto de informao o paciente possa receber. Das seis publicaes apenas uma Nunes (2006) trata sobre o assunto, embora outras categorias acima j a explanaram rapidamente.

Se estivermos atentos a nossos pacientes, ouvindo-os com toda a ateno, seremos capazes, na maioria das vezes, de perceber quando e quanto da notcia o paciente est preparado para receber. [...] o paciente nos assinala seus mo mentos e, atento a eles, poderemos segui-lo. Embora essa afirmao possa parecer estranha, no cabe ao mdico estar sempre e incondicionalmente frente do paciente. A afirmao ficar talvez menos estranha se nos lembrarmos que o paciente quem geralmente procura o mdico por se sentir doente. Foi dele a iniciativa por ter u ma informao mes mo antes do mdico t-la. (NUNES, J. 2006, p. 31-32)

Nunes (2006) diz que o paciente assinala seus momentos e atravs desse momento que o mdico identifica quando dever comunicar, e esclarece que o paciente, mesmo antes do mdico saber qualquer informao deva apresentar j estava procurando e querendo saber sobre ela pelo fato de ter ido procur- lo. A seguir Oliveira (2009) nos remete a uma nova categoria. Menciona o estudo com pacientes com cncer de mama, com enfermeiras e mdicos oncolgicos, realizada por outros autores para saber se concordam entre si em relao comunicao do diagnstico. Essa categoria comunicao, apenas duas Oliveira (2009) e Gomes et al (2009) das 6 publicaes referem-se a esse respeito, conforme abaixo.

[...] 70% dos grupos estudados relataram como essenciais: o direito moral e legal do paciente ser informado de forma honesta, em linguagem simp les e sem brutalidade, consulta sem interrupes, encorajar os pacientes a demonstrar seus sentimentos, evitar dar prognsticos de forma definitiva e discutir as possibilidades de tratamento, o md ico falar em primeiro para o paciente, contar pessoalmente o diagnstico assim

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que o mesmo for confirmado, fazer contato olho a olho, linguagem corporal de acolhimento, simpatia e encorajamento. Embo ra o alto consenso tenha existido, os grupos apresentaram diferena em relao ao grau de importncia dos tpicos. Alguns itens ficaram fora dos 70% para os grupos, porm apareceram co mo significativos para as pacientes: a presena de um acompanh ante e que os profissionais questionassem as pacientes para quem iriam contar e oferecessem ajuda para tal tarefa, questionamentos por parte dos mdicos do quanto os pacientes gostariam de saber e incio da preparao para o diagnstico o quanto antes. De acordo com os autores, a satisfao dos pacientes em relao recepo do diagnstico poderia estar associada congruncia que ele e profissional de sade teriam a respeito do que importante na comunicao de um d iagnstico. O estudo dos autores amplia ainda mais a questo da comunicao do diagnstico, uma vez que convida o mdico a iniciar o preparo da co municao da notcia o quanto antes e ainda a au xiliar o paciente a repassar a notcia. A lm d isso, coloca em questo a satisfao do paciente como algo no s dele ou do profissional, mas sim u m resultado de um encontro no qual ambos compartilham o que seria importante na comunicao de um diagnstico, o que possibilitaria d iferentes pacientes omitirem diferentes opinies a respeito de um mesmo profis sional. (OLIVEIRA, L. T. P. 2009, p. 56-57)

Oliveira (2009) informa que no estudo, mais da metade dos grupos estudados relatam como essenciais o direito moral e legal dos pacientes. Onde a comunicao deve ser feita de forma honesta, linguagem simples, sem brutalidade, consultas sem interrupes e de encorajamento com demonstrao de sentimento, evitando prognsticos definitivos, discutir tratamento, falar primeiro com o paciente, contar pessoalmente, fazer contato olho a olho, linguagem corporal de acolhimento, simpatia e encorajamento. Informa que nos grupos mais da metade, um acompanhante necessrio e que os pacientes devem inform- los para quem eles iriam contar para auxili- los e tambm a questo de quanto o paciente quer saber. Verifica-se aqui que Oliveira (2009) remete de certa forma um modelo ideal a respeito de como deve ser feita a comunicao do diagnstico de cncer ao paciente. A pesquisa influi no s na comunicao como tambm na preparao da notcia e ainda auxilia o paciente a repass- la. Coloca a satisfao do cliente como um encontro onde ele e o profissional compartilham o que importante ou no na comunicao. Abaixo Gomes et al (2009) realizou outra pesquisa com pacientes oncolgicos, onde mais da metade era composta por mulheres, para saber se sabiam o diagnstico, conforme abaixo.

Do total de 396 pacientes, 291 eram do sexo femin ino (73,5%) e 105 do sexo masculino (26,5%). O ndice de o misso do diagnstico foi de 28,5% (113 pacientes), sendo que em 94 casos a no comunicao ocorreu entre os mdicos no especialistas (grupo B). Entre os mdicos especialistas (grupo A), a verdade foi comunicada a 270 pacientes (93,4%, versus 12,1% no grupo B), ao passo que a omisso ocorreu em 19 casos (6,6%, versus 87,9% no grupo B). Dos pacientes que no foram in formados, 94 (83%) j suspeitavam que eram portadores de doena maligna. Os familiares dos doentes no informados foram comunicados somente em 31 casos (27,4%) e, em 16 vezes (14,2%), solicitaram em pr-consulta no

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ambulatrio que o paciente no tomasse conhecimento da neoplasia. [...] Consideraes como essas deixam claro que a no comunicao do diagnstico ao paciente deve ser uma conduta de exceo. Infelizmente, o que nota -se em nossa srie que a mes ma tornou-se regra, principalmente em meio aos md icos no especialistas (87,9% de omisso no grupo B versus 6,6% no grupo A). (Go mes et al, 2009, p. 140,142)

Nessa pesquisa a omisso do diagnstico foi de 113 pacientes onde 94 ocorreram entre mdicos no especialistas. Os pacientes no comunicados suspeitavam de doenas malignas. Somente em alguns casos os familiares dos doentes no informados foram comunicados dentre eles mais da metade solicitaram ao ambulatrio que o paciente no fosse comunicado. Com isso a no comunicao uma exceo, mas infelizmente nota-se que se tornou uma regra, principalmente nos mdicos no especialistas. Cita o artigo 59 do Cdigo de tica Mdica, onde deve ser comunicado ao responsvel o diagnstico e prognstico quando no for feito ao paciente e isso no aconteceu na maioria das vezes. Embora considerem o no comunicar uma forma de preservar o doente, Gomes et al (2009) conclui que o que acontece na realidade o mdico tentar se proteger, devido sua impotncia em curar, sua insegurana em orientar e seu despreparo ao cuidar, pois no foram preparados para essa funo e acabem abandonando o paciente. Esse primeiro subcaptulo engloba diversas categorias, dentre elas vale destacar a comunicao. Oliveira (2009) em seu estudo sistematiza do que se tratam as estratgias de comunicao do diagnstico, citando todas as categorias (para quem informar; a forma de revelar; linguagem mdica; quem comunica o diagnstico; local e durao da comunicao; quanta informao fornecer; reaes comunicao; informar ou no o diagnstico; quando comunicar e comunicao) como sendo de suma importncia para tal processo. Como relatado acima, diz que um direito moral e legal dos pacientes serem comunicados a respeito de seus diagnsticos. Que ao serem informados, a forma deve ser honesta, a linguagem simples, sem brutalidade, consultas sem interrupes com encorajamento e demonstrando sentimentos ao paciente, evitando prognsticos definitivos, discutindo tratamentos, falando primeiramente ao paciente, pessoalmente e como um contato olho a olho, com uma posio corporal que revele ser de acolhimento, com simpatia, encorajamento, querendo saber do paciente se quer companhia quando for informado e tambm para quem quer contar auxiliando o mesmo nessa funo e tambm o quanto o mesmo quer saber. O informado acima embora aparentemente conclusivo e sem discusses remete-se a um modelo de resumo ideal do que foi abordado por alguns autores selecionados na elaborao dessa pesquisa. Embora Oliveira (2009) tenha concludo sua pesquisa,

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determinando o que deve ser praticado na comunicao do diagnstico ao paciente, ela tambm explanou de alguma forma o que alguns dos autores indicaram em suas pesquisas, como a linguagem simples, sem interrupes etc..., sendo que uns concordam ser o caminho ou uma maneira tranqila para comunicar o diagnstico, outros nem mencionam o fato e outros repetem o que j foi dito pelos autores, mas no aborda se utilizam esses procedimentos e critrios para informar o diagnstico, que o assunto pendente da pesquisa presente. As anlises das categorias se fazem necessria a esse trabalho. Das dez categorias relacionadas (quadro 3.3.1), Nunes (2006) aborda sete delas, em seis delas Silva/Zago (2005) e Pereira (2007) abordam o assunto, Oliveira (2009) esta em cinco delas, sendo Gomes et al (2009) em trs e Trindade et al (2007) em uma. Portanto nem todos os autores abordam a respeito de todas as categorias e mesmo em algumas as quais abordam o assunto, no so conclusivos, apenas citam e mostram o caminho para o que se deve fazer, no sendo conclusivo. Acima as categorias se completam e ao indicarem o caminho se repetem em seus posicionamentos. Nunes (2006) em sua pesquisa diz que no h estratgias, mas sim indicadores para as mesmas, coloca tambm que o informar ou no est propenso ao desastre. Cita a Carta do Direito dos Usurios da Sade que esclarece o direito do paciente a respeito de tudo que ser comunicado. A mesma autora em sua pesquisa revela que alguns dos direitos no so levados em considerao e que tanto na sua pesquisa quanto de outros S ilva/Zago (2006) e Pereira (2007) so mencionados alguns tpicos como importantes. Gomes et al (2009) utiliza-se do Cdigo de tica Mdico que no deve se omitir a comunicao do diagnstico, mas que salvo excees, como crianas que no so capazes de entender o que esta acontecendo ou pacientes aos quais no possuem condies fsicas e psiquicas de compreender seu estado de sade. O mdico ento determina com discernimento para quais pacientes a comunicao ser omitida, como pacientes sem condies psico lgicas e fsicas e crianas, onde os pais so comunicados.

4.2. Informaes s caractersticas do pacientea relativas ao sexo, idade, e escolaridade

Nessa sesso o foco da discusso referente s incidncias relativas ao sexo, idade e escolaridade. Das seis publicaes analisadas trs Nunes (2006), Oliveira(2009) e

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Pereira (2007) presentam informaes sobre o assunto, sendo que somente a incidncia referente idade foi o discutido abaixo.

[...] os menores de idade deveriam ser cientificados de alguma forma sobre sua doena e de seu estado terminal forma esta que levasse em considerao sua capacidade de compreenso. (NUNES, J. 2006, p. 31)

Nunes (2006) considera que as crianas sejam informadas sobre sua sade, levando em conta sua compreenso a respeito. Mas Nunes (2006) nos remete ao referencial terico onde a mesma cita o Cdigo de tica Mdica, captulo IX Segredo Mdico - vedado ao mdico informar diagnstico pacientes menores de idade. Coutinho (2004, apud NUNES 2006, p. 30) afirma que o captulo em questo incompleto, no informa a faixa etria e no define quais informaes compem o segredo mdico. Abaixo Oliveira (2009) diz que a informao dada a criana de forma grad ual, pelos pais e de acordo com o comportamento que elas apresentam.

[...] Nos casos de cncer, todas as crianas sabiam seus diagnsticos. A idade das crianas foi um dos critrios na escolha das informaes. Informaes sobre risco de seqelas e morte no foram co municadas abertamente e constituram-se segredos entre os envolvidos. A morte foi o principal tabu. Os pais consideram o no compartilhamento de informaes uma atitude com potencial prejudicial s crianas, porm, justificaram sua posio com o intuito de proteger as crianas. As maiores dificuldades na comunicao sobre a doena com as crianas foram o diagnstico, funcionamento corporal, causas e prognstico e com menor dificu ldade, o tratamento. De acordo com Rabuske (2004), alm de gerar impotncia, o sofrimento e o estresse, no contexto da doena crnica, tornariam mais difcil co mpartilhar informaes. Os pais entrevistados descreveram a fase diagnstica como u m perodo de dvidas e incertezas. [...] Nos casos de cncer, os familiares entrevistados, no entenderam a t ipologia dos mes mos. O uso da palavra maligno fo i relacionado a algo pior, mesmo em certas situaes como sendo sinnimo da enfermidade da criana. No entanto, passado esse momento, surgiu o interesse em saber mais sobre o tratamento e a cura. Rabuske (2004) associou esse comportamento ao medo inicial do que os familiares poderiam v ir a ouvir dos profissionais. [...] Massignani (2007) realizou uma pesquisa com 33 mdicos que atendiam crianas e adolescentes hospitalizados com o objetivo de caracterizar o processo de comunicao de ms notcias. A pesquisadora aplicou um questionrio em todos os participantes e realizou entrevista com parte da amostra, 18 pediatras. Massignani concluiu que a comunicao de ms notcias u ma tarefa d ifcil de ser realizada devido falta de preparo, em grande parte acadmico, para lidar co m os aspectos subjetivos que envolvem esse processo, como o sofrimento mobilizado no profissional e reaes do paciente. Outro aspecto encontrado refere-se evitao ou pouca realizao da comunicao da m notcia quando a mesma possui maior magnitude. Desse modo, os mdicos optaram por no informar as piores ms notcias s crianas e adolescentes e as melhores so comunicadas de forma sincera, acolhedora, compreensvel e gradual (OLIVEIRA, L. T. P. 2009, p. 39-40 e 53)

Em sua pesquisa, Oliveira (2009) informa que a idade foi primordial na escolha do que seria informado as crianas, e que todas as crianas da rea oncolgica, sabiam seus

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diagnsticos. Os pais acreditam proteger as crianas no informando o diagnstico embora considerem que o no comunicar seja prejudicial. Cita uma pesquisa de outro autor realizada com pediatras, onde a pesquisadora conclui que os mdicos optaram no informar as crianas e adolescentes quando for de grave magnitude e passam a informar quando forem boas. Embora o diagnstico a ser informado para a criana ou ao adolescente seja determinado pela idade, isso acaba por no ser possvel quando o mesmo for considerado de grave magnit ude pelo mdico. Abaixo Pereira (2007) enfatiza a influencia cultural como fator importante na comunicao do diagnstico, que juntamente com a famlia d suporte e favorece nos tratamentos teraputicos.

A influncia cu ltural de suma importncia no processo de comunicao com os pacientes, exercendo ao lado da famlia, papel ativo no exerccio das opes teraputicas, na abordagem do tratamento e no suporte oferecido aos enfermos. As influncias culturais e familiares no podem ser menosprezadas e t ampouco desconsideradas, sob risco de contrariar as necessidades e preferncias da populao latina. [...] O presente estudo confirma esta caracterstica cultural, em que 47% dos profissionais de sade, em algum mo mento, alegaram a importncia do envolvimento dos familiares do doente no processo de informar ms notcias. Esses, tambm, envolveriam a prpria famlia (47%) se estivessem frente a u ma doena que ameace a vida. Nenhum md ico ou enfermeiro cr que a famlia deve decidir por si s quem deve receber a informao. Este dado demonstra uma contradio com a realidade da prtica mdica d iria, inclusive do servio de Terapia Antlgica e Cuidados Paliativos da Faculdade de Medicina da UNESP, onde muitos familiares de pacientes detm toda a informao e o enfermo repousa sob o vu da ignorncia. possvel que esses resultados obtidos representem, neste mo mento, uma tendncia positiva mudana de atitude, visando melhor qualidade do atendimento sade. Provavelmente o reflexo desta mudana ser evidenciado nos prximos anos nos hospitais, nos consultrios e nas equipes de sade. (PEREIRA, C. R. 2007 , p. 51-52)

Pereira (2007) informa que nenhum mdico ou enfermeiro deve considerar a famlia detentora do poder de comunicar ou no para quem quer que seja o diagnstico. No entanto isso contradiz o que realmente acontece na prtica mdica. Embora acredite que haver uma mudana em relao a essa atitude mdica. Os autores acima concordam entre si a respeito das crianas serem comunicadas de seus diagnsticos. Embora se utilizem de alguns subterfgios, como aborda Oliveira (2009) de informar com a presena dos pais, ou quando o diagnstico no grave, ou o que ser informado determinado pela idade do paciente. Pereira (2007) acrescenta a influncia cultural dentro da populao latina e que o mdico no considera a famlia como sendo possuidor do poder de comunicao e menciona o servio de Terapia Antlgica e Cuidados

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Paliativos da Faculdade de Medicina da UNESP que prega o contrario, mas acredita que haver mudanas futuramente. Nunes (2006) acredita que as crianas devam saber a cerca dos diagnsticos e Oliveira (2009) concorda e completa que a idade um fator para a comunicao, embora tenha contribudo no que seria comunicado, pois quando o cncer determinado como grave, evitado pelo mdico. Alguns autores (SILVA/ZAGO 2005, NUNES 2006) mencionaram o nvel cultural como um indicativo de quanta informao fornecer sobre o diagnstico. Pereira (2007) no se refere idade, e sim a influncia cultural mencionando o servio prestado pela UNESP, que deixa a critrio da famlia a informao do diagnstico de cncer, embora mdicos e enfermeiros no acreditem que a famlia deva ser a detentora desse saber.

4.3. Incidncia do tipo de cncer e evoluo da doena no diagnstico

Essa ltima sesso referente categorizao estgio terminal, h comunicao ao paciente. Das seis publicaes avaliadas apenas uma Trindade et al (2007) apresenta informaes referentes a essa categoria, embora outros autores selecionados nessa pesquisa comentem sobre o assunto e classificam como sendo a parte mais difcil da comunicao, isso quando resolvem fornec- la.
Se no informa ou informa com restries, isso se deve a que? dois (8,7%) assinalaram que "o paciente no precisa saber da gravidade do diagnstico"; oito (34,8%) "o paciente dever ser preservado emocionalmente"; nenhuma resposta para "o paciente s confiar se acreditar que poder ter cura"; e 13 (56,5%) que "o paciente deve ser estimulado a sempre ter esperana de cura". Dezo ito (47,3%) md icos no responderam esta questo e os 20 (52,6%) respondentes registraram 23 respostas: um respondeu trs opes e outro duas opes. [...] Quando informa que a doena grave, informa tambm os procedimentos que ele ir enfrentar, com seus inconvenientes e os desdobramentos de sua doena? nenhuma resposta para "nunca"; uma (2,6%) "raramente"; 13 (34,2%) "freqentemente"; e 24 (63,2%) "sempre". [...] Apesar de 60,5% dos profissionais do universo estudado informarem o diagnstico e prognstico da doena aos pacientes, este nmero cai significativamente quando a situao do paciente torna-se terminal; nestes casos, 50% dos entrevistados transferem a informao exclusivamente famlia. (TRINDADE ET AL. 2007, p. 73)

Trindade (2007) realizou uma pesquisa com mdicos sobre a informao da gravidade do diagnstico de cncer ao paciente, verificou que mais da metade dos

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profissionais informam o diagnstico ao paciente, mas quando o diagnstico de cncer terminal, informam somente a famlia. Em sua pesquisa Trindade et al (2007) informa somente a famlia sobre o diagnstico de cncer terminal. Na sesso acima Oliveira (2009) explana o assunto dentro da categoria relacionada idade, se refere a crianas e adolescente de no informar sobre a gravidade do cncer e Nunes (2006) informa que o mdico comunica o diagnstico para pacientes graves, s se os mesmos o questionarem sobre o assunto. Em relao ao tipo de cncer e evoluo da doena nenhum autor discutiu sobre o assunto.

5 CONSIDERAES FINAIS

A comunicao ou no do diagnstico abordado nessa pesquisa foi realizada atravs da sistematizao do conhecimento produzido, identificando assim quais os procedimentos e os critrios utilizados para determinar essa questo pelos profissionais da medicina. O objetivo geral da pesquisa, foi caracterizar os procedimentos utilizados e os critrios que os mdicos observam ao informar o diagnstico clnico de cncer aos pacientes portadores dessa doena, a partir de literatura existente sobre esse processo. Foram feitos por meio de bases de dados virtuais num total de quatro sites, sendo eles o site BVS em sade, o site Domnio Pblico, o site Scielo e o site Unisul. Onde a rea pesquisada foi dentro da medicina e psicologia, publicados em revistas de enfermagem, de cncer e da associao mdica, havendo publicaes de trabalhos de graduaes e ps- graduao, entre os anos de 2005 e 2009. A partir do estudo realizado, foi possvel descobrir que o diagnstico, alm de ser um momento importante na vida do paciente, tambm uma atribuio para o profissional da Medicina. As sistematizaes nos artigos encontrados nas bases de dados explicam que os mdicos consideram que o paciente deve receber o seu diagnstico e saber a respeito de sua doena, o cncer, pois um direito moral e legal do paciente, e trata-se de uma questo de humanidade. Concordam com essa premissa, mas no a utilizam na prtica. Quando se trata de mdicos no especialistas, o diagnstico ao paciente nunca informado. Sempre dar o diagnstico ao paciente est relacionado aos mdicos na faixa etria de 20 a 35 anos onde

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frisam no haver justificativa para omiti- lo e entre os mdicos acima dos 55 anos informam existir situaes onde a omisso se justifica. Embora no forneam o diagnstico, em alguns casos, os pacientes que no foram informados desconfiam de uma doena grave, e os de cncer ainda mais devido aos indicativos, como serem encaminhados a mdicos oncologistas, ficar em filas onde s possuem pessoas com cncer, freqentarem hospitais do cncer e tratamentos especficos da doena. Para que forneam o diagnstico os mdicos se utilizam de indicadores para elaborarem estratgias, inclusive estas relacionadas ao Cdigo de tica e a Carta dos Usurios da Sade. Atravs da sistematizao, percebe-se que os mdicos so os profissionais que mais informam o diagnstico ao paciente e isso, por sua vez, se preocupam em informarem o diagnstico de forma clara, objetiva, simples sem termos tcnicos, utilizando palavras amenas, num lugar reservado, confortvel onde no possam ser interrompidos. Embora no saibam se esto sendo claros e se conseguem fazerem-se entender. Acreditam que so capazes de definir na observao dos pacientes o melhor momento para informar o diagnstico e o quanto de informao importante para transmitir. Com isso determinam que o diagnstico deva ser dado aos poucos e em etapas para uma melhor compreenso e aceitao, dando prioridade no que o paciente quer saber ou no ou at mesmo no saber o diagnstico. Outro aspecto importante relacionado ao quanto informar, e classificam os pacientes de acordo com as condies fsicas, a capacidade de tolerncia psicolgica, at mesmo condies de vida, nvel cultural, estagio da doena, sexo, idade, mas no deter minam de forma clara como se utilizam dessas informaes. Embora influncia cultural, sexo e a idade sejam tpicos a parte pode-se dizer que em relao ao sexo no h discusso apenas meno ao mesmo. A influncia cultural apenas destaca as necessidades e preferncias da populao latina. E a idade foi abordada em casos de menores, onde fornecido o diagnstico aos pais ou responsveis e quando informam aos menores, consideram idade atravs do nvel de compreenso da prpria, para que os mdicos saibam o que informar. Os tipos de cncer no foram abordados, embora alguns cnceres estejam diretamente ligados a gravidade dos mesmo; no houve discusso arespeito da influncia deles em funo da comunicao do diagnstico. A gravidade do cncer foi outra varivel evidenciada na pesquisa, mas alguns profissionais contam com a ajuda da famlia, ou incumbem famlia de informar o diagnstico e ainda os que deixam a famlia determinar se comunica ou no. Uma das pesquisas aborda que os mdicos juntamente com os enfermeiros no concordam que a

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famlia deve ser quem decide a respeito da vida do paciente, onde ela determina se comunicar ou no o diagnstico ao paciente. As reaes expressas pelo paciente um dos momentos mais traumatizantes segundo os mdicos, pois as emoes e o comportamento podem piorar o fornecimento do diagnstico. Acreditam que ao no saber lidar com essas emoes possam piorar o estado do paciente levando-a a depresso e at a antecipao da morte. Alguns acreditam terem

fracassado diante ao diagnstico de cncer e isso justificado pela falta de informao. Gomes et al ( 2009) destaca muito bem essa viso do mdico de no terem sido preparados para isso, nas questes da impotncia da cura, na inse gurana em orientar e no despreparo em cuidar. E o informar o diagnstico pode acabar em desastre como Nunes (2006) destacou. A pesquisa no pode ser generalizada, pode-se dizer que a mesma seja um levantamento sobre os procedimentos e critrios utilizados como fatores relevantes para que o mdico ao informar ou no informar o diagnstico ao paciente. So maneiras que tornam mais fcil ou menos doloroso a informao ou no do diagnstico, tanto para o paciente quanto para o mdico. O presente trabalho mostra que existem poucas publicaes como livros, artigos, pesquisas, revistas, jornais, documentos, peridicos que se possa relacionar para se chegar no somente h algumas concluses como verificado aqui mas para uma uma concluso total e definitiva a respeito do mdico informar ou no informar ao paciente sobre o diagnstico de cncer. A falta de material um fator que no permite que se trate o assunto de forma completa, onde a omisso ou no do diagnstico de cncer ao paciente, seja possvel ou no, tornando-se uma regra sem excees, se o mesmo for possvel. Percebe-se a necessidade de pesquisa e publicao de estudos de como deve ser determinada essas informaes a respeito de fornecer, pois um direito do paciente saber, e dever do mdico informar. Que a existncia desses novos estudos auxilie a prtica

profissional do mdico que o conversar com o paciente sobre o assunto no se torne to estressante para ambos e que o paciente com isso seja melhor assistido, no ficando no vu da ignorncia como mencionado por Pereira (2007) em pesquisa. Acredita-se tambm que essa questo seria melhor realizada em sua concluso, atravs de uma pesquisa de campo, com entrevistas realizadas com mdicos e profissionais da rea oncolgica ou at ampliando a pesquisa na discusso de no apenas mencionar a respeito de tpicos relevantes, como tambm revelar o como importante e significativo para o mdico estar a par de tudo que engloba e possa tornar a comunicao do diagnstico clnico

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de cncer um procedimento mais leve sem maiores transtornos e sem ressalvas em sua comunicao. Alm dessa pesquisa em campo, outras sujestes de pesquisas como a

avaliao da percepo do paciente a respeito do modo como ele foi informado sobre a doena e tambm uma avaliao na relao entre as caractersticas da informao do diagnstico e o posterior desenvolvimento da doena numa pespectiva de realmente buscar o conhecimento empirico dos pacientes como tambm dos mdicos. Essa questo ainda pode ser discutida com profissionais da rea de psicologia auxiliando os mdicos a melhor forma para a comunicao de tal diagnstico, comunicando o diagnstico ou participando no momento do diagnstico ou ento assistindo o paciente, preparando-o para receber essa informao. Os profissionais da psicologia podem dar suporte no s ao paciente como principalmente ao mdico, que tambm necessita de ajuda, como est sendo revelado nessa pesquisa. A dificuldade do mdico em lidar com esse tipo de situao mostra que necessrio a interferncia do psiclogo. Com isso, quem mais sairia ganhando o prprio paciente.

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RESUMOS DAS OBRAS

Resumo 1. GOMES, Cludio Henrique Rebello; et al. Comunicao do diagnstico de cncer: anlise do comportamento mdico. Revista Brasileira de Cancerologia. UNIMONTES, MG. v. 55 n. 2 p. 139-143. 2009 Introduo: o diagnstico de cncer deixa de ser comunicado aos pacientes em grande parte das vezes, o que gera uma srie de discusses na rea da tica mdica. Objetivo: analisar a conduta de mdicos especialistas em oncologia e no especialistas quanto comunicao do diagnstico de cncer, bem como abordar as questes ticas relacionadas a esse contexto. Mtodos: os autores avaliaram, de maneira prospectiva, 396 pacientes e seus familiares encaminhados por 76 mdicos para ambulatrio especializado de cirurgia oncolgica, no perodo de 2002 a 2006. Resultados: duzentos e noventa e um pacientes eram do sexo feminino e 105 do sexo masculino. Em relao topografia da leso, a maioria encontrava-se no abdmen ou pelve (86 por cento), sendo 9 por cento dos tumores originados na regio da cabea e pescoo, 4 por cento em trax e 1 por cento em membros. O ndice de omisso do diagnstico foi de 28,5 por cento. Os mdicos no especialistas deixaram de informar a 87,9 por cento dos seus pacientes, enquanto que os especialistas omitiram o diagnstico em 6,4 por cento dos casos. Os familiares dos doentes no informados foram comunicados somente em 27,4 por cento das vezes. Em 14,2 por cento dos casos, foi solicitado pelos familiares em prconsulta no ambulatrio que o paciente no tomasse conhecimento da neoplasia. Concluso: a taxa de omisso das informaes foi superior entre os mdicos no especialistas, porm no foi nula entre aqueles que trabalham habitualmente com o cncer.(AU) Assunto(s): Humanos Masculino Feminino Neoplasias/diagnstico Relaes MdicoPaciente/tica Barreiras de Comunicao tica Mdica Diagnstico Clnico

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Resumo 2.

NUNES, Jossiane. Comunicao de diagnstico de doena terminal: Uma reviso bibliogrfica. Palhoa. UNISUL. 2006. O presente trabalho refere-se comunicao do diagnstico de doena terminal. Esse trabalho tem como objetivo investigar as estratgias propostas para se comunicar um diagnstico de doena terminal ao paciente e sua famlia. Para que esse objetivo fosse alcanado, foram pesquisadas literaturas da medicina, da psicologia e dispositivos legais. O trabalho classificado como pesquisa bibliogrfica e utilizou livros e artigos e documentos disponveis online como fonte de dados. A partir do referencial terico, foi possvel identificar parmetros para a construo de uma estratgia de comunicao do diagnstico que atenda as especificidades de cada paciente com doena terminal. Ao fim deste processo, constatamos que a avaliao do estado geral do paciente (biolgico, psicolgico e social), a escolha das pessoas que sero comunicadas primeiro sobre o diagnstico do paciente, a escolha do momento no qual comunicar o diagnstico e as informaes a serem passada ao paciente juntamente com o diagnstico so importantes fatores a serem a considerados na construo de uma estratgia de comunicao do diagnstico de doena terminal. Palavras-chave: doena terminal; comunicao do diagnstico; paciente terminal.

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Resumo 3.

OLIVEIRA, Luisa Todeschini Pereira. A comunicao de uma m noticia: o diagnstico de cncer de mama na perspectiva de pacientes e familiares. Uberlndia. UFU. 2009 Diante do aumento mundial dos casos de cncer de mama e da importncia do momento da informao desse aos pacientes e seus familiares, o presente estudo teve como principal objetivo analisar o contedo das descries dos relatos de pacientes e familiares dessas, sobre suas experincias durante a recepo e transmisso do diagnstico de cncer de mama. Os objetivos especficos foram: descrever como pacientes e familiares nomearam a doena ao receber e transmitir o diagnstico, identificar para quais membros da famlia as pacientes tiveram maior dificuldade para transmitir o diagnstico e investigar se pacientes e familiares compartilharam entre si sentimentos relacionados doena. Participaram da pesquisa doze mulheres com cncer de mama, e seus familiares respectivamente, compondo assim, dois grupos. A coleta de dados ocorreu por entrevistas individuais, semi-estruturadas com dois roteiros sendo um para cada grupo. Foi utilizada a tcnica de anlise de contedo temtica para analisar os dados. Do resultado das entrevistas das pacientes, emergiram cinco grupos temticos e catorze temas: 1) O incio da doena: O encontro de alteraes na mama e Em busca do diagnstico. 2) Recepo do diagnstico de cncer de mama: Descrio do momento, Palavras mdicas, O mdico: o responsvel pela comunicao do diagnstico e As reaes diante da notcia; 3) Transmisso do diagnstico de cncer de mama: Os caminhos da notcia, Linguagem utilizada, Reaes dos familiares e Dificuldades para contar; 4)Repercusses de ser uma mulher com cncer de mama: Sentimentos guardados X compartilhados, Alteraes no comportamento familiar e Busca de informaes e 5) Consideraes sobre a doena: Cncer e algo mais. O resultado das entrevistas com os familiares apontaram quatro grupos temticos e doze temas: 1) A histria da chegada do cncer de mama na famlia: O contato com sintomas da doena e Os caminhos para o diagnstico; 2) A vivncia do diagnstico de cncer de mama: A recepo do diagnstico, Reaes e sentimentos, Nomes da doena, Dvidas e interrogaes e Desmistificando o cncer; 3) Compartilhando o diagnstico: Diferentes formas de se comunicar o diagnstico de cncer, Reaes de familiares e 4)Conversas sobre o cncer: Compartilhando os sentimentos, Escondendo sentimentos e Dilogos sobre o cncer.A maioria dos participantes, ficou satisfeita com o modo pelo qual souberam o diagnstico. Nem sempre a palavra cncer foi utilizada. A comunicao do diagnstico contemplou informaes a respeito dos tratamentos e possibilidade de cura, elementos fornecedores de esperana. Os participantes que vislumbravam a possibilidade da ocorrncia do diagnstico de cncer relataram menor impacto ao receber a notcia. As pacientes tiveram mais dificuldades em relatar seus

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diagnsticos para as pessoas que elas imaginavam que fossem sofrer mais com a notcia. As pacientes que optaram por compartilhar seus sentimentos sobre a doena, o fizeram com pessoas prximas. O mesmo ocorreu com os familiares, que buscaram outras pessoas, que no as pacientes, para faz-lo, afim de poup- las. Ambos os grupos relataram esconder certos sentimentos com o intuito de no causar aborrecimentos. Sugere-se estudos com estudantes, residentes e mdicos e com pacientes com dificuldade de compreenso e em situaes de recidiva e metstase. Palavras-chave: comunicao de m notcia, cncer de mama, paciente e famlia.

Resumo 4.

PEREIRA, Carolina Rebello. Atitudes dos profissionais de sade frente revelao de ms notcias. Botucatu, SP. UNESP. 2007 Introduo: Nas ltimas dcadas profundas mudanas tm ocorrido no tocante revelao de informaes aos pacientes, em especial queles com diagnsticos de doenas que ameacem a vida, como o cncer. Porm no Brasil, e em muitos pases em desenvolvimento, ainda a regra a atitude paternalista dos profissionais da sade ao oferecer uma mentira solidria, ao invs de informar o diagnstico real de cncer. Objetivos: Descrever as preferncias em relao revelao do diagnstico e prognstico entre os profissionais de sade (mdicos e enfermeiros) e avaliar se esses profissionais oferecem aos seus pacientes a mesma conduta que gostariam de receber se estivessem com uma doena que ameaa a vida. Metodologia: Aps consentimento livre esclarecido, foram aplicados questionrios contendo oito questes sobre preferncias acerca da revelao de informaes sobre diagnstico e prognstico para 50 mdicos e 50 enfermeiros. Resultados: Noventa e sete por cento dos profissionais da sade acredita que sempre ou quase sempre se deve contar o diagnstico aos pacientes e 80% o prognstico. Quando se refere s preferncias pessoais, 96% querem saber, em qualquer circunstncia, seu prprio diagnstico e 92% o prognstico. Dentre os profissionais entrevistados 35% acreditam que existam situaes em que mentir ou omitir informaes aos pacientes justificvel, porm 90% no admitiriam que algum profissional da sade lhes mentisse/omitisse informaes. Quarenta e sete por cento crem que a famlia deve ser envolvida no processo de informao do diagnstico estes tambm envolveriam a prpria famlia em caso de doena que ameaa a vida. Concluso: Pelo presente estudo possvel demonstrar que os mdicos e enfermeiros, em uma perspectiva de biotica aplicada clnica, esto cada vez mais se aproximando das expectativas dos pacientes, embora ainda haja um longo caminho a percorrer. Palavras Chave : Biotica; Cncer; Comunicao; Ms notcias; Relao mdico-paciente.

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Resumo 5. SILVA Valria Costa Evangelista; ZAGO, Mrcia Maria Fonto. A revelao do diagnstico de cncer para profissionais e pacientes. Revista Brasileira de Enfermagem. So Paulo. v. 58 n. 4 p. 476-480. jul/ago. 2005 A revelao do diagnstico de cncer considerada um momento crucial e a forma como o profissional de sade d a notcia interfere diretamente na relao do paciente com o prprio diagnstico. O estudo objetiva uma proposta de discusso sobre a importncia da revelao do diagnstico de cncer para o paciente e os profissionais de sade. A metodologia trata-se de um ensaio. Na discusso abordam-se perspectivas de trabalhos que envolvem interao profissional de sade e paciente, retrata-se a revelao do diagnstico e a atuao da enfermagem no processo de comunicao. A difcil tarefa de revelar o diagnstico pode divergir no campo da experincia de cada um e o profissional de sade deve estar preparado para atuar de forma eficaz, levando em considerao as questes culturais, sociais e psicolgicas do paciente em relao preferncia pela informao. Palavras-chave : Cncer; Relao profissional-paciente; Enfermagem.

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Resumo 6.

TRINDADE, Etelvino de Souza; AZAMBUJA, Letcia Erig Osrio de; ANDRADE, Jeison Pbulo; GARRAFA, Volnei. O mdico frente ao diagnstico e prognstico do cncer avanado. Revista Associao Mdica Brasileira. So Paulo. v. 53 n. 1 p. 68-74. jan/fev. 2007 OBJETIVO: Avaliar a postura de mdicos frente informao do diagnstico e prognstico de cncer aos pacientes, familiares ou ambos, incluindo uma anlise biotica do conflito verificado entre beneficncia, respeito autonomia do paciente e paternalismo. MTODOS: Foram entrevistados 38 mdicos responsveis por pacientes com neoplasias malignas em um hospital tercirio. O questionrio foi dividido em duas partes. Uma com dados gerais do entrevistado e outra com perguntas especficas sobre a transmisso das informaes ao paciente e tambm avaliao da compreenso do mdico sobre beneficncia. RESULTADOS: Embora 97,4% dos mdicos em geral informem o diagnstico aos seus pacientes, nos casos de doena terminal, 50% se valem da famlia como apoio. Com relao informao sobre prognstico fatal, os que comunicam somente famlia foram 63,1%, enquanto 31,6% preferem passar a informao diretamente ao paciente. O estudo mostrou que os profissionais confundem beneficncia com paternalismo. CONCLUSO: Os mdicos tm o hbito de informar o diagnstico aos seus pacientes. Na impossibilidade de recursos curativos, as atitudes tornam-se conflitantes no que concerne aos princpios da beneficncia e autonomia. O nmero de mdicos que acreditam no paternalismo como forma de beneficncia ainda significativo. A atitude paternalista emerge principalmente quando os recursos teraputicos tornam-se no resolutivos. Palavras-chave : Biotica; Pacientes graves; Informao do diagnstico e prognstico; Beneficncia; Paternalismo; Autonomia.

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