cAPTULO

Anatoma del globo ocular y de la rbita

Introduccin el globo ocular La rbita o cavidad orbitaria
base vrtice Pared superior o bveda Pared inferior o suelo Pared interna o medial Pared externa o lateral algunas consideraciones sobre la anatoma de la rbita

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Pasos y canales de la cavidad orbitaria Periostio y recubrimiento fascial de la rbita el sistema fascial orbitario
Cpsula de tenon envolturas musculares Prolongaciones orbitarias y ligamentos de contencin

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Resumen

InTROdUccIn

El globo ocular est situado en un espacio, llamado rbita, formado por varios huesos del viscerocrneo. La pregunta que podra plantearse es: Se puede denominar articulacin a la relacin del ojo con la rbita? Desde un anlisis ortodoxo, esto se podra poner en duda, ya que no existen superficies de contacto revestidas de un cartlago articular. Pero, por otro lado, el ojo est situado de forma muy estable con relacin a la rbita y su movimiento responde a un anlisis matemtico muy preciso. Incluso podramos decir que hay una cpsula articular. Efectivamente, el ojo en la rbita puede considerarse una articulacin ms; muy particular, pero articulacin al fin y al cabo. El sistema oculomotor comprende, entre otras cosas, la relacin biomecnica de los ojos con el espacio en el que se mueven: las rbitas. Conocer las estructuras seas y la organizacin del conjunto de tejidos blandos que lo compo-

nen permitir al terapeuta el acceso con garantas a la evaluacin y el tratamiento de las alteraciones oculomotoras.

El globo ocular tiene una forma de esfera ovoide de unos 23 mm de dimetro y ocupa la mitad anterior de la rbita. Pesa alrededor de 7 g y su consistencia es muy firme, dando la sensacin de ser un cuerpo duro y slido. Esta consistencia se debe a la presin de los lquidos que contiene (fig. 1.1). Con relacin a la base de la rbita, el vrtice de la crnea est situado casi en la lnea recta que unira los salientes de los rebordes orbitarios superior e inferior (fig. 1.2). Con relacin a una lnea que uniera los bordes interno y externo de la rbita, la crnea se encontrara muy por delante (fig. 1.3). As pues, el reborde superior de la rbita excede y domina al globo en una funcin de proteccin, pero el globo a su vez rebasa por

eL GLOBO OcULAR

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FIGURA 1.1 Visin frontal del ojo derecho.

delante a los otros tres bordes. Estas relaciones del globo ocular con la base de la rbita pueden variar segn los individuos y dependen de lo que se ha dado en llamar estado de plenitud de la cavidad orbitaria, esto es, el desarrollo ms o menos considerable de la masa adiposa retroocular. El globo nunca est en relacin inmediata con los huesos. Est cubierto por delante por los prpados, y alojado en una especie de cpula fibrosa que forma la aponeurosis orbitoocular o aponeurosis de Tenon, que ms adelante ser descrita. En relacin a las paredes de la rbita, el globo no est situado a igual distancia de estas. Est ms prximo a la pared externa que a la interna, y algo ms prximo a la pared superior que a la inferior. Estas distancias a las paredes se mantienen fijas. As pues, este dato es importante porque puede dar la impresin errnea de que el ojo al moverse se desplaza dentro de la rbita, pero lo que hace es rotar sobre s mismo. Posterior al globo se encuentra el complejo vasculonervioso, muscular y adiposo separado dentro de la rbita por la cpsula de Tenon. La grasa que se encuentra en la rbita tiene una elasticidad y viscosidad baja (Schoemaker et al., 2006). El globo est constituido del exterior al interior por tres capas o tnicas. La primera capa es fibrosa y se llama esclertica; la segunda es vascular, llamada vea; y la tercera es ms sensorial y se llama retina.

FIGURA 1.2 Corte sagital de una RM donde se aprecia la posicin de la crnea con respecto a los rebordes orbitales superior e inferior. Existe una relativa alineacin de la parte anterior del ojo con respecto al borde superior, que protege al ojo como un techo. (Imagen cedida por el profesor Javier lvarez.)

LA RBITA O cAvIdAd ORBITARIA

La rbita es la cavidad que aloja el globo ocular junto con sus estructuras vasculares, neurolgicas y lacrimales. Las cavidades orbitarias estn situadas de forma simtrica a cada lado de las

FIGURA 1.3 Corte horizontal de una RM donde se aprecia cmo la crnea sobrepasa una lnea que uniese los bordes interno y externo de la rbita. (Imagen cedida por el profesor Javier lvarez.)

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fosas nasales. Cada una de ellas tiene una forma de pirmide cuadrangular de base anterior, en la que se presenta un vrtice situado posteriormente que se abre a la cavidad craneal por varias fisuras. Podemos diferenciar: una base, un vrtice y cuatro caras suelo, pared medial, pared lateral y techo, siendo cada una de estas caras de forma triangular. En cuanto a las paredes, estn formadas por la disposicin de siete huesos del crneo: esfenoides, frontal, cigomtico, maxilar, lacrimal, etmoides y palatino. La pirmide orbitaria tiene una medida de unos 4 cm de ancho por 3,5 cm de alto y est rotada lateralmente. A causa de esta rotacin, el reborde lateral orbital coincide aproximadamente con el ecuador del globo (fig. 1.4). La rbita se expande en su mxima dimensin 1 cm detrs del reborde exterior. El pex est situado entre 44 y 50 mm por detrs y concentra estructuras neurovasculares muy importantes. Una caracterstica interesante es que la pared interna de cada rbita tiene una direccin prcticamente sagital, mientras que la pared externa es oblicua de atrs a adelante y de dentro a fuera con una angulacin de 45(v. fig. 1.4). Esta oblicuidad de la pared externa hace que el eje de la rbita quede a unos 23 y que los ejes de las dos rbitas, prolongados hacia el occipital, se encuentren por detrs y un poco por debajo del borde superior de la lmina cuadriltera del esfenoides, formando entre s un ngulo de 40 a 45(fig. 1.5).

Si los ejes oculares guardaran proporcin entre la pared interna y la externa de la rbita, los ojos miraran hacia delante y hacia fuera, en completa divergencia, lo que nos dara un aspecto muy particular. La oblicuidad de la rbita, as como el hecho de que los ejes visuales sean frontales y paralelos, implica que los ojos estn situados de forma fisiolgica en una relativa aduccin-rotacin interna con respecto a la rbita. Es sorprendente la similitud de esta situacin con la de las extremidades superiores e inferiores, donde tambin el hmero y el fmur, con respecto a la escpula y la pelvis, se encuentran en una relativa aduccin-rotacin interna. Esta es la descripcin de las distintas paredes (figs. 1.6 y 1.7):

Base
La base es la apertura facial de la rbita y tiene la forma de un cuadriltero con los ngulos muy redondeados (v. fig. 1.6). Su contorno o reborde orbitario est formado, por arriba, por el arco orbitario del frontal y por las dos apfisis orbitarias del mismo hueso; por dentro y abajo, por la apfisis ascendente del maxilar superior; y por fuera y abajo, por el borde superior del hueso cigomtico.

vrtice
El vrtice provee la ruta de comunicacin entre la cavidad intracraneal y la rbita. El vrtice de la rbita corresponde con la porcin ms interna

FIGURA 1.4 Imagen de una RM en un corte horizontal. Se pueden apreciar la pared nasal de la rbita en un plano sagital y la pared orbital con una oblicuidad de unos 45. Probablemente se trate de un residuo de cuando los ojos estaban situados en los laterales de la cabeza. La evolucin de las especies ha ido llevando los ojos hacia una posicin ms frontal. Esto es especialmente constatable en los depredadores, a los que la frontalidad de los ojos permite un mejor clculo de la distancia hasta la presa. Los depredados mantienen los ojos en una situacin ms lateral, lo que les permite un mayor campo visual ante posibles peligros. (Imagen cedida por el profesor Javier lvarez.)

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FIGURA 1.5 Imagen de RM en un corte horizontal donde se pueden apreciar los globos oculares con sus crneas y cristalinos. En esta imagen se observa con claridad la situacin de los ejes pticos con respecto a los ejes de la cavidad orbital. Las dos rbitas forman un ngulo de unos 45 entre s. Cada uno de los ojos est situado a unos 23 con respecto a un plano sagital. A partir de esta constatacin, podemos afirmar que los globos oculares con respecto a las rbitas se encuentran en una rotacin interna (aduccin) relativa. (Imagen cedida por el profesor Javier lvarez.)

y ms ancha de la hendidura esfenoidal y el agujero ptico. En el borde interno se encuentra un pequeo tubrculo seo, ms o menos desarrollado segn los sujetos, en el cual viene a insertarse el anillo de Zinn. La alta concentracin de

estructuras neurovasculares lo predisponen a ser un lugar delicado ante ciertas inflamaciones.

Pared superior o bveda

Es muy cncava y est formada, sobretodo, por la bveda orbitaria del hueso frontal, y en parte por la cara inferior del ala menor del esfenoides. En esta bveda orbitaria y en la parte medial encontramos la fosita troclear para la insercin de la polea de reflexin del msculo oblicuo superior del ojo, y en la parte lateral se sita la fosa para la glndula lacrimal.

Pared inferior o suelo

Es cncava como la anterior y tiene la forma de plano inclinado hacia abajo, afuera y adelante. Est formada por el plato orbital del maxilar, con la contribucin del cigomtico, y en su lmite posterior se encuentra la apfisis orbitaria del palatino. El suelo orbital es el techo del seno maxilar. En sus dos tercios posterolaterales, el suelo est separado de la pared lateral por la fisura orbital inferior por la que la divisin maxilar del trigmino (V2) entra en la rbita.
FIGURA 1.6 Imagen de resonancia en 3D donde se aprecian las caractersticas de la arquitectura de la rbita. (Imagen cedida por el profesor Javier lvarez.)

Pared interna o medial

La pared interna de la rbita es plana y paralela al plano medio. Muy delgada y formada en su

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FIGURA 1.7 Esquema de los distintos huesos y estructuras anatmicas que forman la rbita.

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mayor parte por la lmina papircea u orbitaria del hueso etmoides, que se articula anteriormente con el lacrimal y este ltimo con la apfisis montante del maxilar superior. La lmina papircea es lmite de los senos o celdas etmoidales. Entre el maxilar y el lacrimal encontramos el conducto lacrimonasal. En la zona posterior, la lmina papircea del etmoides se articula con una pequea porcin del cuerpo del esfenoides. La pared medial contacta con el techo de la rbita en la sutura frontoetmoidal, y contacta con el suelo en la sutura maxiloetmoidal.

Pared externa o lateral

Plana y triangular, la pared externa est constituida por la apfisis frontal del hueso cigomtico en su parte anterior y por el ala mayor del esfenoides en su parte ms posterior. En su parte superior vemos la apfisis orbitaria externa del frontal. La pared externa es fuertemente oblicua hacia dentro y hacia atrs. La pared lateral es la ms espesa de la rbita y est separada del suelo por la fisura orbital inferior y del techo por la fisura orbital superior (ms posterior) y por la sutura frontoesfenoidal.

a diferentes traumatismos ceflicos, y no solo en la cara. Cualquier traumatismo que afecte alguno de estos siete huesos podr afectar a alguna de las suturas, lo cual tendr consecuencias para las tensiones de los tejidos en el interior de la rbita, adems de los efectos negativos que podra suponer una inflamacin en esta zona. El esfenoides es una pieza clave en la constitucin de la rbita gracias a sus alas grandes y pequeas y a la participacin de la parte anterior de la cara lateral de su cuerpo. Su posicin repercutir directamente en el paso de las estructuras vasculonerviosas por las hendiduras y agujeros, y en la tensin de los msculos oculomotores (MEO) que, como veremos, toman insercin en l.

PASOS Y cAnALeS de LA cAvIdAd ORBITARIA

Algunas consideraciones sobre la anatoma de la rbita

En un espacio y volumen reducido, la rbita presenta 7 huesos y 14 suturas. Esto la hace sensible

Son bsicamente nueve y aseguran las comunicaciones con las fosas nasales, la parte media de la base del crneo y la fosa pterigoidea-palatina. Entre estos pasos y canales destacan: El conducto ptico, formando prcticamente el vrtice de la pirmide cuadrangular que constituye la rbita en el ala menor del esfenoides. Por l pasa el nervio ptico (II nervio craneal), la arteria oftlmica y una rama ortosimptica destinada al globo ocular. La hendidura esfenoidal, o fisura orbitaria superior, que constituye gran parte del ngulo

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superoexterno de la rbita (fig. 1.8). Tiene la forma de una coma cuya parte ancha se encuentra en la parte inferointerna. Est situada entre el ala mayor y el ala menor del esfenoides, y deja paso a:

suborbitario y un conducto malar para el nervio maxilar superior.

Los tres nervios motores del globo ocular: el nervio oculomotor comn (III), el nervio troclear (IV) y el nervio oculomotor externo (VI). Las ramas (lacrimal, frontal y nasal) del nervio oftlmico de Willis (rama superior del nervio trigmino V1) que dan la sensibilidad de la rbita y el ojo. Una rama ortosimptica destinada al ganglio ciliar. Las venas oftlmicas superior e inferior. La arteria menngea media, procedente de la cartida externa y una colateral.

PeRIOSTIO Y RecUBRIMIenTO FAScIAL de LA RBITA

La fisura orbitaria inferior o hendidura esfenomaxilar est situada en la parte posterior del ngulo inferoexterno de la cavidad (v. fig. 1.8). Pasan por ella dos ramas del nervio maxilar superior (rama media del trigmino V2) y del ganglio de Meckel, permitiendo a las fibras parasimpticas llegar a la glndula lacrimal, al prpado, al msculo de Mller y a los senos etmoidal y frontal. La rbita presenta adems dos conductos etmoidales, un conducto nasal para el canal lacrimal, una escotadura supraorbitaria, un conducto

El periostio orbitario, o perirbita, es una membrana fibroelstica que reviste las paredes seas de la rbita y acta de saco intermedio entre el continente seo y el contenido visceral, amoldndose a ambos. Es una membrana fina pero resistente. Est reforzada por un pequeo msculo liso, el msculo orbitario de Mller, que se inserta en la fisura esfenomaxilar y tiene extensiones a las poleas de los msculos recto interno y recto externo. Este msculo es muy rico en fibras musculares lisas y parece funcionar como un tensor de la perirbita. Est inervado por algunas fibras parasimpticas que vienen del ganglio esfenopalatino (Kakizaki et al., 2010). Es un periostio muy particular, desplegado por todas partes excepto en algunas zonas de adherencia. No est limitado a la rbita, sino que se prolonga con las formaciones fibrosas vecinas por los diferentes orificios que ofrece la cavidad orbitaria en los bordes de los cuales se fija. Ms all de la lmina cribosa se prolonga con la duramadre. Se contina con el periostio del conducto lacrimal, se fija en los bordes de la hendidura

FIGURA 1.8 Imagen de un corte frontal del crneo justo por detrs del borde externo de la rbita. Se aprecian las rbitas y los distintos senos y espacios, que hacen ligera la estructura del crneo.

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esfenomaxilar y prosigue por el periostio de la fosa pterigomaxilar; despus se adhiere a los bordes de la hendidura esfenoidal, rodea a los elementos que la atraviesan y se contina con la duramadre del compartimiento medio del crneo. Por ltimo, su base se inserta slidamente en el reborde orbitario prolongado ms all por el periostio exocraneal de la frente y de la cara.
Es interesante esta conexin entre la fascia orbital y la duramadre, ya que la tensin fascial puede transmitirse a las envolturas del sistema nervioso. Por otro lado, destaca tambin la no solucin de continuidad fascial, que permitira que tensiones mecnicas fasciales exteriores a la rbita llegaran a alcanzar el ojo.

ocular de la parte posterior de la rbita y debe ser atravesada por todos los rganos que dirigen el ojo: el nervio ptico, los nervios y arterias ciliares posteriores y los seis msculos motores del ojo. Adems de rodear el globo ocular, la cpsula de Tenon enva prolongaciones a los msculos que la atraviesan y a las paredes orbitarias, desempeando un papel mecnico importante (McClung et al., 2006).

envolturas musculares
La cpsula de Tenon enva a los tendones que acaban de atravesarla prolongaciones conjuntivas en forma de vaina que acompaan a los tendones hasta su insercin en la esclertica, y tambin enva a los cuerpos musculares prolongaciones que se constituyen como las vainas de estos msculos (Koornneef, 1977). Cada uno de los tendones de los seis msculos motores del ojo tiene una vaina conjuntiva en forma de dedo de guante, que cubre toda su porcin comprendida entre la cpsula de Tenon y su insercin escleral, a la cual se adhiere ntimamente. Las vainas tendinosas de los cuatro msculos rectos estn unidas entre s por expansiones laterales, que se extienden en sentido ecuatorial y que en su camino forman adherencias con la cpsula de Tenon. Cada msculo extraocular, incluido el elevador del prpado, tiene su propia vaina muscular que lo envuelve.

En el fondo de la rbita, el periostio se espesa constituyendo el tendn de Zinn sobre el que se insertan la mayor parte de los msculos oculomotores.

eL SISTeMA FAScIAL ORBITARIO

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Es un conjunto muy denso y rico de tejidos conjuntivos de origen mesenquimatoso compuesto de tres partes esenciales, continuas entre ellas, que provienen del sistema membranoso intracraneal (duramadre) y se prolongan por el sistema fascial ceflico extracraneal. De una forma simple y prctica, podramos decir que el sistema fascial orbitario est compuesto por tres estructuras: la cpsula de Tenon, las envolturas musculares y las prolongaciones orbitarias.

cpsula de Tenon
Es una membrana conjuntiva que envuelve toda la regin esclertica del ojo. Se la llama tambin aponeurosis orbitaria (fig. 1.9). Asla el globo

Prolongaciones orbitarias y ligamentos de contencin

Todas las vainas musculares, excepto la del oblicuo superior, envan a la base de la rbita expansiones ms o menos resistentes llamadas alas

FIGURA 1.9 Dibujo esquemtico de la cpsula de Tenon y del sistema fascial orbitario. Se puede apreciar la cpsula de Tenon, las envolturas musculares, los ligamentos de contencin y las poleas de los msculos extraoculares (MEO).

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FIGURA 1.10 Esquema del equilibrio de fuerzas entre la accin esttica de los MEO y una de las responsabilidades de los ligamentos de contencin del sistema fascial orbitario. La disposicin de los msculos rectos hacia atrs les dispone a una resultante de la accin muscular esttica hacia el vrtice de la rbita (lo ampliaremos en el prximo captulo; nos referimos a su accin cuando no hay movimiento y es debida a su tono de base). En oposicin, la disposicin de los oblicuos desde sus inserciones y sus poleas es de delante atrs, con lo que su accin esttica es hacia delante. Los ligamentos de contencin se unen a la accin esttica de los oblicuos para frenar el retroceso del globo ocular, que, por otra parte, no presenta detrs de l ninguna superficie slida que lo pueda contener.

ligamentosas, tendones orbitarios o ligamentos de contencin. Las expansiones fibrosas de los msculos rectos interno y externo estn ms desarrolladas, sobretodo la del recto externo, debido a la llegada de las inserciones de otros ligamentos (ligamento de Lockwood, ligamento de Whitnall, cantal del prpado), y poseen ciertas fibras de musculatura lisa. Estos ligamentos tienen tambin un papel mecnico importante (Mustard, 1968). Estas expansiones fueron descubiertas en resonancia magntica por Miller (1989) y han sido descritas con detalle en los ltimos aos (Demer et al., 1995; ruskell et al., 2005). Se las denomina poleas de los msculos extraoculares. El nombre de polea, poulie en francs, fue utilizado por primera vez en el siglo xix por Sappey. Cada polea consiste en una vaina y un anillo de colgeno localizado cerca del ecuador del globo en la fascia de Tenon, unida a la pared orbital, a los MEO adyacentes, y a la fascia ecuatorial de Tenon mediante unas bandas como en cabestrillo que contienen colgeno, elastina y una amplia concentracin de msculo liso (Demer, 2004) (v. fig. 2.25). Las prolongaciones de los msculos recto superior y recto inferior llegan al borde orbitario y prosiguen su camino hacia los prpados. La funcin principal de los ligamentos de contencin es limitar la excursin del globo ocular, especialmente en la contraccin del msculo correspondiente al alern fibroso. Por ejemplo, el ligamento de contencin del recto externo limita la abduccin cuando este msculo se con-

trae, aunque tambin limita con menos eficacia el movimiento en sentido contrario. Otra de las funciones de estas expansiones orbitarias es la de luchar contra la tensin esttica de los msculos extraoculares. La tensin esttica de los msculos rectos en su conjunto quiere hacer retroceder al globo ocular en la rbita, intencin limitada por los ligamentos de contencin que tratan de mantener el ojo en su posicin (fig. 1.10)

ReSUMen
El globo ocular es una esfera en suspensin en un espacio, llamado rbita, que est definido por siete huesos del crneo. Estos huesos son: esfe noides, frontal, cigomtico, maxilar, lacrimal, et moides y palatino. En este espacio, la esfera es capaz de rotar sobre s misma gracias a la accin de la musculatura extraocular sin que haya contacto con las pare des de la rbita. Esto le confiere gran libertad de movimiento sin los inconvenientes de la compre sin y el rozamiento. La rbita tiene la forma de una pirmide cuadran gular de base anterior y vrtice posterior. Presen ta una pared interna y una externa, un techo y un suelo. El vrtice de la rbita presenta distintas aberturas para la entrada y salida de estructuras nerviosas y vasculares.

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La pared interna es prcticamente sagital, mien tras que la pared externa presenta una oblicuidad de unos 45. Esto deja al globo ocular en una relativa rotacin interna con respecto a la rbita cuando se dirige hacia delante en una posicin primaria. La rbita est recubierta de tejido conjuntivo, con netas relaciones con la duramadre. De la misma forma, todas las estructuras en el interior de la rbita (msculos, globo, etc.) estn recubiertas por distintas especializaciones de esta fascia. Dentro de esta estructura fascial destacan ciertas expansiones que mantienen los msculos extra oculares situados de forma estable en la rbita, frente a los distintos movimientos del globo ocu lar. Estas expansiones han sido descritas como poleas de los msculos extraoculares.
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