UNIVERSIDAD DEL TURABO

ESCUELA DE CIENCIAS DE ENFERMERA

GRADO ASOCIADO

HISTORIAL DE ENFERMERIA

Nombre:
Curso : NURS 108- Cuidado de Enfermera
Materno Infantil
Fecha:

Nmero de estudiante :
Seccin:
Valor total : 100 %

OBSTETRICIA - GINECOLOGA

I. Valoracin de Enfermera al Ingreso

Ingreso: Fecha: _________ Hora de llegada: _________ Persona de contacto____________
Ingresado desde: Casa slo: _______ Casa con familia________ Urgencias: ____________
Forma de llegada: Silla de ruedas: _______ Ambulancia___________ Camilla: _________
Motivo de la hospitalizacin: _____________________ Edad_______________________
Ultimo ingreso: Fecha______________ Motivo: _________________________________
Historial mdico anterior: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________

Medicacin
( Prescrita/ por su cuenta)

Dosis

Ultima Dosis

Frecuencia

II. Mantenimiento de la Salud

Uso de tabaco: __________ Alcohol: __________ Drogas: __________ Otros: __________
Alergias: Frmacos: _____ Alimentos: _____ Esparadrapo: _____ Tintes: ______ Otros: ___

III. Actividad y Ejercicios

Capacidad de Autocuidado

Si

No

Comentarios

Comer
Beber
Baarse
Vestirse
Acicalarse
Cuarto de bao
Movilidad en la cama
Trasladarse
Deambular
Subir escaleras
Cocinar
Mantenimiento domstico

IV. Nutricin - Metablico

Dieta especial / Suplemento: _________________________________________________
Instruccin diettica previa: Si__________ No ____________
Apetito: Normal_____ Aumentado____ Disminuido____ Gusto disminuido____
Nuseas____ Vmitos____ Estomatitis
Fluctuaciones de peso en los ltimos 6 meses:____ nada _____ # Ganadas / Perdidas
Dentaduras: Superior (_____Parcial____ Total), Inferior (_____Parcial ____Total)
Historial de problemas cutneos / Cicatrizacin: No___ Cicatrizacin anormal____
Rash____ Sequedad ____ Sudoracin excesiva_______

V. Evaluacin Hbitos Intestinales:

Nmero de deposicin diaria: _____ Estreimiento_____Diarreas___
Incontinencia_______
Ostoma: Tipo______ Sistema:_____ Autocuidado___ Si ___No
Hbitos Vesicales: Lmites normales_____Frecuencia_____ Autocuidado ___Si___No
Urgencias____ Frecuencia_____ Disuria_____ Nicturia_____
Hematuria____ Retencin_____ Incontinencia_____

VI. Sueo y Reposo

Hbitos: horas/ noches_____ Siesta por la maana_____Siesta por la tarde _______
Problemas: Ninguno_____ Se despierta temprano______ Insomnio ____Pesadillas_____
VII. Cognitivo- Perceptual
Audicin: Limite Normal ____Afectada ( __ derecha __ izquierda) Sordo
( __ derecha__ izquierda) Aparato de ayuda___ Zumbidos____
Visin: Limites Normales______ Gafas______ Lentes de contacto______
Afectada: Derecho _____ Izquierdo_____
Cataratas: Derecho _____ Izquierdo_____
Prtesis: Derecho _____ Izquierdo_____
Ciego:
Derecho _____ Izquierdo_____
Vrtigo: Si____ No____
Molestias/ dolor: No___ Agudo___ Crnico____ Descripcin_____________________

IX. Adaptabilidad y Tolerancia al Estrs

Auto percepcin - Concepto de uno Mismo
Preocupaciones principales con respecto a la hospitalizacin o enfermedad
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________.
Prdida / cambios principales el ao anterior: Si___ No___
Estado emocional: A gusto ____ Calma____ Ansioso____
Humor Actual: Calma______ Otros_______

VIII. Sexualidad / Reproduccin

LMP_____________ EDC_____________
Grava: _______ Para: _______ Aborto: __________
Problemas menstruales: Si _____ No______
ltimo Papanicolao: ___________________
Auto examn mamario: Si______ No______
Problemas sexuales: Si_____ No_______ Comentarios: __________________
Tipo de Sangre: ___________ Rh Positivo: _____ RH Negativo ______
Vacuna Rhogam: Si____ No____ Vacuna Rubella: Si____ No____
Cuidado Prenatal: Si____ No ____ N/A____
Complicaciones Embarazo: Si____ No ____ N/A____ Otros: ______________________
Genitalias: Normal______ Descarga_______ Dolor______ Picor______Lesiones______
Mamas: Normal_______ Doloridas_______ Congestionadas____________
Lactancia : Si____ No ____ N/A____
Pezones: Normal______ Agrietados________ Invertidos________ Secreciones_________
tero: Normal_______ Grvido ________Contrado________ Afona
Loquias: Normal _____ Anormal_______ N/A____________
Contracciones: Si_____ No _____ N/A_____
Regulares________ Irregulares________ Frecuencia_________

X. Relaciones del Rol

Estatus de Empleo: Empleado ____ Incapacidad transitoria_________
Incapacidad permanente_____ Desempleo_______
Trabajo___________________________________
Sistema de Apoyo: Conyuge____ Vecinos/ Amigos_____ Ninguno____
Familiares en la misma casa____________________
Familiares____________ Otros_________________
Preocupaciones familiares sobre hospitalizacin:_________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Etapa de Crecimiento y Desarrollo____________________________________________

XI. Valores y Creencias

Religin: Catlico romano_____ Protestante______ Judia ______ Otros______________
Restricciones religiosas: Si ____ No_____

XII. Etapa de Crecimiento y Desarrollo

Edad

Genero

Etapa de Crecimiento y Desarrollo

Anlisis:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

XIII. DIAGNOSTICOS MDICOS

Instrucciones: Resumir los Diagnostico mdicos
Diagnsticos

Problema

Etiologa

Signos y
Sntomas

Tratamiento

IVX. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Instrucciones: Comparar los Diagnsticos Mdicos con los Diagnsticos de Enfermera
Diagnostico

Problema

Etiologa

Signos y
Sntomas

Tratamiento

XV. INTERPRETACIN DE MEDICAMENTOS

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO

DOSIS Y
FRECUENCIA

VIA DE
ADMINISTRACIN

EFECTOS
SECUNDARIOS

CONTRAINDICACIONES

IMPLICACIONES
DE ENFERMERIA

XVI. INTERPRETACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS

ESTUDIO

DESCRIPCION Y
PROPOSITO

VALORES
NORMALES

SIGNIFICADOS
DE VALORES
DISMINUIDOS

SIGNIFICADOS
DE VALORES
AUMENTADOS

RESPONSABILIDAD
DE ENFERMERIA

XVI. DOCUMENTACIN DE ENFERMERA

FECHA

HORA

NOTAS DE CUIDADO DE ENFERMERA

NARRATIVAS

XVII. DOCUMENTACIN DE ENFERMERA

FECHA
HORA

FOCO

NOTAS DE CUIDADO DE ENFERMERA

D.A.R.

XVIII. DOCUMENTACIN DE ENFERMERA

FECHA

HORA

NOTAS DE CUIDADO DE ENFERMERA

S.O.P.I.E.R.

IXX. Listado de Problemas o Necesidades Identificados.

En orden de prioridad
Problema o Necesidad
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Diagnsticos de Enfermera
NANDA

XX.

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERA

ESTIMADO
(DATOS
SUBJETIVOS Y
OBJETIVOS)

PROBLEMAS O
NECESIDADES

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

RESULTADOS
ESPERADOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

RACIONAL CIENTFICO

EVALUACIN