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Proposta de Adeso

MetLife Corporate / MetLife Grupo

Vida Previdncia

Estou ciente de que os prmios do meu seguro sero reajustados conforme minha idade, na data do aniversrio da contratao do seguro, de acordo com as regras do meu contrato. Declaro estar ciente e de acordo com o contedo desta Proposta e das Condies Gerais da aplice.

O proponente dever preencher a declarao pessoal de sade, atividade e perfil de prprio punho e por extenso, respondendo a cada uma das perguntas sem omitir nenhuma informao. O artigo 766 do Cdigo Civil Brasileiro dispe: "Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declaraes inexatas ou omitir circunstncias que possam influir na aceitao da proposta ou na taxa do prmio, perder o direito garantia, alm de ficar obrigado ao prmio vencido". Assim, se na eventual ocorrncia de um sinistro ficar comprovado que o segurado omitiu ou distorceu informaes sobre seu estado de sade, este seguro ser cancelado, ficando a MetLife isenta do pagamento do valor do benefcio.

Encontra-se em plena atividade de trabalho? Caso a resposta seja negativa, esclarea o motivo. Sofre ou sofreu de alguma doena que o tenha obrigado a consultar mdicos, hospitalizar-se ou afastar-se de suas atividades normais de trabalho? Caso positivo, esclarea o motivo e datas. Encontra-se em fase de realizao de exames para deteco de alguma doena ou cirurgia futura? Caso positivo, esclarea quais e os motivos.

J fez exames laboratoriais para detectar doenas renais, hepticas, AIDS, etc.? Caso afirmativo, esclarecer com os respectivos resultados e datas. J foi submetido(a) a exame de cateterismo, ecocardiograma, teste ergomtrico, tomografia computadorizada, ressnancia magntica, endoscopia, ultrassonografias em geral etc.? Em caso positivo esclarea. Faz uso de algum medicamento de forma rotineira? Caso positivo, esclarea quais e os motivos.

J foi submetido(a) a alguma interveno cirrgica (inclusive bipsia)? Quais? Anexar exame anatomopatolgico. Informar resultados e datas. Tem alguma deficincia de rgos, membros ou sentidos (exemplo: viso ou audio), ou defeitos fsicos em membros ou rgos? Em caso afirmativo, cite a deficincia e o grau. J recebeu alguma indenizao de seguro devido a acidente ou doena? Em caso positivo, indique o motivo, ano e seguradora. Tem outros seguros em vigor? Em caso positivo, relacionar seguradora, valor do capital segurado e coberturas contratadas. Pratica pra-quedismo, vo livre, mergulho ou atividades afins, ou exerce atividade, em carter profissional ou amador, a bordo de aeronaves que no seja de linha regular? Em caso afirmativo, especifique o tipo e freqncia. aposentado por algum rgo oficial do Governo por qualquer motivo que seja? Caso positivo, especifique qual rgo, desde quando e o motivo da aposentadoria.

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doador de sangue (pelo menos uma vez por ano nos ltimos 3 anos)?

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ou foi fumante? Em caso positivo, informar a quantidade diria e h quanto tempo.

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Qual seu peso e altura?

Declaro que nada omiti em relao ao meu estado de sade, atividade exercida e perfil, tendo prestado informaes completas e verdicas. Concordo que as declaraes que prestei passem a fazer parte integrante do(s) contrato(s) a ser(em) celebrado(s) com a Seguradora, ficando ela autorizada a utiliz-las, em qualquer poca no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal autorizao implique ofensa ao sigilo profissional. Autorizo, ainda, que os mdicos, hospitais e quaisquer outras entidades mdicas que tenham me assistido clinicamente, a quem dispenso da obrigatoriedade do sigilo profissional, prestem informaes completas sobre consultas, tratamentos ou diagnsticos sobre minha pessoa.

Local e Data

Assinatura do Titular

3003 Life - 3003 5433


(capitais e grandes centros)

0800 MetLife - 0800 638 5433


(demais localidades e Assistncias)
PEANUTSUnited Feature Syndicate, Inc. Processo SUSEP n 15.414.006.580/98-87 (VG), n 15.414.006.581/98-40 (AP) O registro deste plano na Susep no implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendao sua comercializao. C.N.P.J. 02.102.498/0001-29 - Cd. 01.015.00010-mar/08 Produtos e Servios oferecidos pela Metropolitan Life Seguros e Previdncia S.A., afiliada a MetLife, Inc, (MetLife).

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