Ejecutiva(o)______________________

Pasaje Vicua 170 Surquillo-Lima

Telf.: 612-9999
Fax: 226-1306

Sector

________________________

Rubro

________________________

Clasificacin ____________________

SOLICITUD DE INSCRIPCION COMO DISTRIBUIDOR

Datos Generales de la Empresa : ________________________________________________________________________________
Direccin:
_________________________________________________________________________________________________
Telfonos: ____________________________
Atencin en:
Surquillo (Lima) _____

Fax: ________________________ RUC: __________________________________

Cyberplaza (Lima)_________ Chiclayo__________

N de I.P.I. ________________________________

Arequipa______________

(Slo si es Integrador de Productos Intel)

Principales Accionistas:
___________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________
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Principales Funcionarios:
_______________________________________ __

Cargo:
E-mail:
______________________

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Principales Proveedores
EMPRESA

LINEA DE CREDITO

Principales Bancos
BANCO

N DE CUENTA

CONTACTO

SECTORISTA

TELEFONO

TELEFONO

Adjuntar:
Persona Jurdica :
Constitucin de la Empresa, Licencia Municipal, RUC y DNI Representante Legal
Persona Natural :
RUC, DNI (pertenecer a rgimen general)
Nota: La suscripcin de la presente solicitud confirma el haber tomado conocimiento de los trminos y obligaciones descritos en el
anexo 1.
Firma y sello del los Representantes Legales: __________________________________________

Solo para ser llenado por Tech Data

Corporativo Reseller Retail Sub-distribucin Ensamblador Columna de Precios:
Aprobado por: _____________________ Firma: _________________ Fecha __________________

Anexo 1
Clusula de Responsabilidad del Comprador
El Distribuidor reconoce y acepta que los bienes, software y tecnologa objeto de a este acuerdo estn
sujetas a las regulaciones y leyes de control de exportaciones de los Estados Unidos de America, incluido
pero no limitado a la Administracin de Regulaciones de Exportacin ("EAR"), y regmenes sancionados en
el Departamento Del Tesoro de Estados Unidos, oficina de Control de Bienes Extranjeros. El Distribuidor
cumplir con estas leyes y regulaciones. El Distribuidor no debe, sin previa autorizacin del gobierno de
Estados Unidos, exportar, reexportar, o transferir cualquier bien, software, o tecnologa sujeta a este
acuerdo, sea directa o indirectamente, a cualquier pas sujeto o bajo embargo por los Estado Unidos o a
cualquier residente o ciudadano de cualquiera de estos pases, o a cualquier persona o entidad listada en la
Lista de Entidades o Lista de Personas Prohibidas administrada por el Departamento de Comercio de los
Estados Unidos o la lista de Ciudadanos y personas designados como especiales y prohibidas"
administrada por el departamento del Tesoro de los Estados Unidos. En adicin, cualquier bien, software o
tecnologa sujeta a este acuerdo no puede ser exportada, re exportada, o transferida a un usuario final
envuelto en actividades relacionadas con armas de destruccin masiva. Estas actividades incluyen pero no
necesariamente estn limitadas a actividades relacionadas a: (1) el diseo, desarrollo, produccin, o uso de
materiales nucleares, facilidades nucleares, o armas nucleares; (2) el diseo, desarrollo, produccin, o uso
en proyectos de cohetes o misiles; y (3) el diseo, desarrollo, produccin, o uso de armas qumicas o
biolgicas.