ANAMNESISI.

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL NIO

Apellidos:__________________________________________________________
____________
Nombres:__________________________________________________________
____________

Edad._______________________

Fecha

de

nacimiento:_______________________________
Direccin:___________________________________
Sexo:_____________________________
FAMILIARPadres

II.

casados

DATOS

DEL

GRUPO

Si_______No______

Padres

DivorciadosSi_______No______ Madre casada nuevamenteSi_______No______

Padre casado nuevamenteSi_______No______ Con quien o quienes vive el
nio?
__________________________________________________________________
___________________
__________________________________________________________________
___________________
____________________________________________________________
III.ANTECEDENTES
Padeci

alguna

PRENATALESEMBARAZOPlanificadoSI_____NO_____
enfermedad

durante

el

embarazo?SI_____

NO_____

Describa:__________________________________________________________
_____

Edad

de

la

madre

al

_________________________________
Prematuro______
Transverso

Normal

______

______

Circular

IV.CARACTERSTICAS

AL

momento
PARTOA

Presentacin

de

del

cordn

embarazo:

Trmino______

del

nioNormal

______

De

NACERPeso______

pie

______
______

Talla______

Alimentacin:Pecho______Cunto

tiempo?______

Tetero______Cunto

tiempo?______

PSICOMOTORA

QUE

V.DESARROLLO

EDAD?Fij

la

cabeza__________ Se sent________ Camin apoyado__________ Camin

solo__________

Control

esfnteres

diurnos________

Control

esfnteres

nocturnos_________ Tuvo alguna dificultad motora __________ En que

miembros?

__________

Inducido______

Necesit

tratamiento

especial?_____________

Tiempo de trabajo de parto______ Cesrea______ Forceps

______
Cunto tiempo?____________ VI.DESARROLLO DEL LENGUAJEA qu edad
dijo

sus

primeras

palabras?_______

qu

edad

estructur

frases

completas?_______ VII.ASPECTOS DE SALUDENFERMEDADES PADECIDAS:

Especifique

___________________________________

Si______No______

Qu

Alergias

se

las

produce?_____________________________________________________
Tiene

algn,

tratamiento

mdico

fijo?

_______________________________________

Qu

toma?_____________________________________________________________
Por

qu

necesita

ese

medicamento?

________________________________________ Ha sufrido alguna vez un

accidente? Explique: _______________________________ Ha sido operado
alguna

vez?

Explique______________________________________

Utiliza

botas o aparatos ortopdicos? ________________________________________

VIII. RUTINAHBITOS ALIMENTICIOSCmo define su apetito?Muy apetente
______Apetente

______Inapetente

Dasayuna?_____________
once?__________Cena?

______En

qu

lugar

de

la

casa

Almuerza?_____________
_____________

Cunto

Toma
tiempo

comiendo?_________________________________________

invierte

HBITOS

DE

DESCANSOCmo duerme? Tranquilo______ Intranquilo ______ Pesadillas

______ Castaea los dientes ______Arruga las sbanas ______ Otros_______
Duerme acompaado?_____Por quin?__________________ Cuntas horas
duerme?_________Duerme

siesta?

______

IX.

ACTIVIDADES

RECREATIVASHorario de juego: _______________ Cules son sus juegos

preferidos?_______________________________________

Con

juega?_____________________________________________________

quin
Qu

actividades recreativas comparte con sus padres? _______________________

Hace

algn

deporte

actividad

dirigida?___________________________________
Cul?__________________________
Dnde?_____________________________ X. DESARROLLO EMOCIONAL
SOCIAL

SI

NOA

nuevas?______

VECESSuele

____________

Se

mostrarse
integra

seguro

con

ante

facilidad

situaciones

grupos

de

nios?______ ____________ Se relaciona fcilmente con adultos?______

____________

Expresa

espontneamente

sus

sentimientos?______

____________ Solicita ayuda cuando la necesita?______ ____________

Acepta sugerencias de otros nios o adultos?______ ____________ Cmo
reacciona cuando est triste?_______________________________________
Cmo

reacciona

cuando

bravo?_______________________________________

est
XI.ESCOLARIDAD

PREVIAA qu edad inici su escolaridad?___________En qu colegio?

________________ Present alguna dificultad especial dentro del colegio?
(especifique)_______________________________________________________
______________

Ha

presentado

rechazo

para

ir

al

colegio?

____________________________________ Se ha requerido la participacin de

algn profesional (psiclogo y / opsiquiatra) para orientarlos en la solucin de
problemas con el nio,relacionado o no con su escolaridad? Explique:
____________________________________________________

XII.

OTROS

HBITOSChupa tete______ Toma mamadera _____ Se come las uas ______

Chupa dedos______ Usa paales ____ Utiliza trapito o juguete paradormir ____
Se muerde los labios______ Muestra tics nerviosos (especifique) _____________
Qu mano utiliza preferiblemente?_________ DATOS PROPORCIONADOS
POR:__________________________________FECHA:_____________________
_________________________________FIRMA:___________________________
___________________________