GUIAS INTERNACIONALES PARA EL MANEJO DE LA GUIAS INTERNACIONALES SEPSIS SEVERA Y EL PARA SPTICO SHOCK EL MANEJO DE LA

SEPSIS SEVERA Y2008 Vol. 36, No. 1 EL Crit Care Med SHOCK SPTICO

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

MANUELA LPEZ NIETO MIR MEDICINA INTERNA

INFECCIN LOCALIZADA
T >383 o <36C FC > 90 FR > 20 o pCO2<32 o necesidad de VM Leuc > 12000 o < 4000 o >10% cayados

SEPSIS
Sepsis ms: Disfx rganos HipoTA Hipoperfusin ( lactato)

SRIS

SEPSIS GRAVE
Fallo de 2 o + rganos APACHE II > 24 (24h) Shock sptico VM por I Resp.aguda Riesgo de muerte > 30% (SAPS, APACHE, MPM) Lactato > 4 mmol/l

SEPSIS GRAVE DE ALTO RIESGO

HipoTA debida a sepsis Persiste a pesar de administracin de lquidos Alt metablicas ( lactato o acidosis metablica) Necesidad de frmacos vasoactivos

SHOCK SPTICO

SISTEMA SOFA (Sepsis-related Organ Failure) DE VALORACIN DE DISFUNCIN DE RGANOS EN LA SEPSIS

0
RESPIRATORIO pO2/FiO2 RENAL Creat/diuresis HEPTICO Bilirrubina CARDIOVASCULAR PAM o fcos HEMATOLGICO Plaquetas NEUROLGICO Glasgow >400 <1.2 <1.2

1
400 1.2-1.9 1.2-1.9

2
300 2-3.4 2-5.9 DA 5 DBT 100000 10-12

3
200 3.5-4.9 <500 ml/da 6-11.9 DA >5 NA 0.1 50000 6-9

4
100 5 <200 ml/da 12 DA 15 NA > 0.1 20000 <6

No hipoTA >150000 15

PAM>70 150000 13-14

PILARES DEL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS GRAVE Y EL SHOCK SPTICO

RESUCITACIN INICIAL TRATAMIENTO DE LA INFECCIN
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL MICROORGANISMO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL FOCO INFECCIOSO

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
PROTEINA C ACTIVADA CORTICOIDES

TRATAMIENTO DE SOPORTE DE LAS DISFUNCIONES ORGNICAS

PAQUETES DE MEDIDAS
RESUCITACIN: primeras 6 horas
1. 2. 3. 4.

Medicin del lactato srico (en su defecto medir el exceso de bases) Obtencin de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico Inicio precoz del tratamiento antibitico: en las tres primeras horas desde la llegada del paciente a urgencias o en la primera hora desde el inicio en el paciente ingresado En presencia de hipotensin o lactato > 4 mmol/l:
INICIAR RESUCITACIN CON UN MNIMO DE 20 ml/kg/ de cristaloides (o su equivalente en coloides) ml/ kg/ coloides) INICIAR VASOPRESORES para mantener la PAM 65 mmHg durante y despus de la resucitacin con lquidos

5.

En presencia de shock sptico o lactato > 4 mmol/l:

Mantener PVC entre 8-12 mmHg (12-15 mmHg en el paciente intubado) 8(12Mantener la ScO2 70% mediante la transfusin si el hematocrito es < 30% y/o dobutamina si el hematocrito es 30%

TRATAMIENTO: primeras 24 horas

1. 2. 3. 4.

PROTEINA C ACTIVADA en la sepsis grave de alto riesgo Hidrocortisona en el shock sptico Insulina para mantener la glucemia por debajo de 150 mg/dl Presin meseta inferior a 30 cmH2O en pacientes con ventilacin mecnica

OBJETIVOS DE LA RESUCITACIN INICIAL

PVC 8-12 mmHg (12-15 en VM) Pam > 65 mmHg Diuresis > 0.5 ml/kg/h Saturacin venosa central de oxgeno (ScO2) 70% o saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2) 65%

FLUIDOTERAPIA
TCNICA DE RESUCITACIN CON FLUIDOS: ADMINISTRAR GRAN CANTIDAD DE VOLUMEN EN UN PERIODO LIMITADO DE TIEMPO (MONITORIZACIN: EVITAR EAP) SI NO RESPONDE: disfx miocrdica, I suprarrenal, neumotrax a tensin, taponamiento USO INDIFERENTE DE COLOIDES O CRISTALOIDES
Cristaloides ms baratos pero mayor volumen de distribucin
Mayor cantidad Ms edema

OBJETIVO INICIAL DE LA RESUCITACIN CON FLUIDOS: PVC 8 mm Hg ( 12 en VMI ) DURACIN: MIENTRAS QUE CONTINE LA MEJORA HEMODINMICA (TA, FC, DIURESIS). HABITUALMENTE SE REQUIERE LAS PRIMERAS 24 HORAS.
Primeros 30 minutos >1000 ml cristaloides o Despus 500-1000 ml/h >300-500 ml coloides

6 primeras horas: dficit de 6-8 l. Objetivo: conseguir una PAm > 65 mmHg Cundo ir reduciendo? Cuando alcancemos PVC adecuada (no mayor de 14 mmHg aunque no haya habido mejora hemodinmica concurrente.

VASOPRESORES
MANTENER PAM 65 mm Hg
Por debajo de una determinada PAm se puede perder la autorregulacin vascular y la perfusin puede depender linealmente de la presin La terapia con vasopresores es necesaria para asegurar una presin de perfusin mnima y mantener un flujo adecuado. El uso de noradrenalina para mantener Pam 65 mmHg ha demostrado mantener la perfusin tisular. Evaluar continuamente datos indirectos de buena perfusin: lactato srico y diuresis. La resucitacin con fluidos debera conseguirse antes de usar vasopresores e ionotropos pero es frecuente necesitar el uso de vasopresores como medida de emergencia en pacientes con shock sptico. Esfuerzo por disminuirlos continuando con una buena resucitacin con fluidos.

DOPAMINA O NORADRENALINA INDISTINTAMENTE NO ADRENALINA, FENILEFRINA O VASOPRESINA INICIALMENTE ADRENALINA DE ELECCIN EN SHOCK SPTICO QUE TENGA POCA RESPUESTA A NORADRENALINA O DOPAMINA NO USAR DOPAMINA A DOSIS BAJAS COMO PROTECTOR RENAL ASEGURAR UNA VA VENOSA CENTRAL EN CUANTO SEA POSIBLE (mejor
monitorizacin de PA)

TERAPIA CON IONOTROPOS

DOBUTAMINA
Uso recomendado en caso de disfuncin miocrdica De primera eleccin en pacientes con bajo gasto cardiaco en presencia de una adecuada presin de llenado de VI El tratamiento de combinacin ionotropo+vasopresor se recomienda si no se mide el gasto cardiaco Primero transfundir si SvO2<70% y Hto<30% Si Hto>30% y persiste SvO2<70% usar dobutamina

NANA

NAPO

DIAGNSTICO
CULTIVOS
-Antes de iniciar antibioterapia (se esterilizan pasadas pocas horas de haber iniciado el ATB) -Esto no debe suponer un retraso en el inicio del tratamiento ATB -Transportarlos inmediatamente. Congelarlos o refrigerarlos si no se pueden procesar en el momento

Al menos 2 hemocultivos (mnimo 10 ml) y de stos al menos uno de cada dispositivo de acceso vascular que lleve colocado ms de 48h Otros cultivos: LCR, orina, heridas, secreciones respiratorias, fluidos corporales, etc

NO EST CLARO EL PAPEL DE LOS BIOMARCADORES:

PROCALCITONINA MTODOS DE DIAGNSTICO RPIDO: REACCIN EN CADENA DE LA POLIMERASA -Lo antes posible para confirmar fuentes de infeccin -Ultrasonidos tiles si paciente inestable ESTUDIOS DE IMAGEN -Necesarios para identificar fuentes de infeccin que requieran retirar cuerpos extraos o drenajes para maximizar la respuesta satisfactoria al tratamiento

TRATAMIENTO ANTIBITICO
ANTIBITICO IV LO ANTES POSIBLE (EN LA PRIMERA HORA)
Primero resucitacin con fluidos. Para no perder el tiempo: preparados premezclados y elegir aqullos que se puedan poner en bolo

DE INICIO DEBEN INTENTAR CUBRIRSE TODOS LOS PATGENOS PROBABLES (BACTERIAS Y/O HONGOS) CON UNA O MS DROGAS QUE PENETREN ADECUADAMENTE EN EL FOCO DURACIN DEL TRATAMIENTO DE 7 A 10 DAS. Prolongarlo si :
1.- Respuesta clnica lenta. 2.- Foco de infeccin no drenable. 3.- Deficiencias inmunolgicas

SUSPENDERLO SI EL SNDROME CLNICO NO SE DEBE A UNA CAUSA INFECCIOSA (previene infecciones por patgenos resistentes a ATB y
desarrollo de efectos secundarios)

>50% HEMOCULTIVOS NEGATIVOS la decisin de continuar o suspender el tratamiento ATB se basar en la sospecha clnica.

Qu frmaco elegir?
-H clnica, AMC, patologas previas, sd. clnico, patrones de sensibilidad de los patgenos en la comunidad, el hospital y colonizaciones previas del paciente. -EVITAR EL USO DE ANTIBITICOS USADOS RECIENTEMENTE. -Tener en cuenta la prevalencia de SARM y factores de riesgo para candidemia. -DOSIS PLENAS: en caso de alteracin de funcin renal o heptica ajustar segn niveles sricos para obtener la mxima eficacia con la mnima toxicidad.

Ajustar el rgimen antimicrobiano a diario (optimiza la actividad,

previene desarrollo de resistencias, reduce toxicidad y costes)

Combinar el tratamiento en pacientes con sospecha de infeccin por Pseudomona y en pacientes neutropnicos con sepsis severa.
En caso de usar tratamiento combinado no debe prolongarse ms de 3 a 5 das y debe usarse terapia nica en cuanto tengamos el patrn de sensibilidad.

TRATAMIENTO ANTIBITICO
ANTIBITICO IV LO ANTES POSIBLE (EN LA PRIMERA HORA)
Primero resucitacin con fluidos. Para no perder el tiempo: preparados premezclados y elegir aqullos que se puedan poner en bolo

DE INICIO DEBEN INTENTAR CUBRIRSE TODOS LOS PATGENOS PROBABLES (BACTERIAS Y/O HONGOS) CON UNA O MS DROGAS QUE PENETREN ADECUADAMENTE EN EL FOCO DURACIN DEL TRATAMIENTO DE 7 A 10 DAS. Prolongarlo si :
1.- Respuesta clnica lenta. 2.- Foco de infeccin no drenable. 3.- Deficiencias inmunolgicas

SUSPENDERLO SI EL SNDROME CLNICO NO SE DEBE A UNA CAUSA INFECCIOSA (previene infecciones por patgenos resistentes a ATB y
desarrollo de efectos secundarios)

>50% HEMOCULTIVOS NEGATIVOS la decisin de continuar o suspender el tratamiento ATB se basar en la sospecha clnica.

FALLOS AL INICIAR TERAPIA ADECUADA SE CORRELACIONAN CON AUMENTO DE LA MORBILIDAD Y LA MORTALIDAD

ESTO JUSTIFICA EL USO DE TERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO HASTA QUE SE CONOZCA EL PATRN DE SENSIBILIDAD

LA RESTRICCIN DE ANTIBITICOS PARA DISMINUIR LAS RESISTENCIAS O LOS COSTES NO ES UNA ESTRATEGIA INICIAL ADECUADA

ESTRECHAR EL ESPECTRO DE COBERTURA ANTIBITICA Y REDUCIR LA DURACIN DEL TRATAMIENTO DISMINUYE LA PROBABILIDAD DE DESARROLLO DE SUPERINFECCIONES CON MICROORGANISMOS PATGENOS O RESISTENTES (Candida, Clostridium difficile, E. faecalis)

CONTROL DE LA FUENTE
DIAGNSTICO ANATMICO ESPECFICO DE INFECCIN EN LAS 6 PRIMERAS HORAS PARA CONTRALAR FUENTES EMERGENTES SUSCEPTIBLES DE SER CONTROLADAS: colangitis, absceso intraabdominal, fascitis necrotizante, peritonitis difusa, infarto intestinal, perforacin gastrointestinal, pielonefritis, empiema, artritis sptica En caso de necrosis peripancretica infectada se recomienda retrasar la intervencin definitiva hasta que se delimite el tejido viable del no viable. INTERVENCIN EFECTIVA QUE CONLLEVE EL MENOR DAO FISIOLGICO POSIBLE. RETIRAR LOS ACCESOS VASCULARES SI SE PIENSA QUE PUEDEN SER EL FOCO DE INFECCIN

TERAPIA DE SOPORTE
1. CORTICOIDES 2. PROTEINA C ACTIVADA 3. CONTROL GLUCEMIA 4. PRESIN MESETA MENOR 5 cm H2O en pacientes con VM

PRIMERAS 24 HORAS

CORTICOESTEROIDES
USO EXCLUSIVO EN PACIENTES ADULTOS CON SHOCK SPTICO DESPUS DE CONFIRMAR QUE NO RESPONDEN A LA RESUCITACIN CON FLUIDOS Y EL TRATAMIENTO CON VASOPRESORES.
Ensayo multicntrico randomizado francs y otros dos ensayos posteriores a favor. Ensayo multicntrico randomizado europeo reciente CORTICUS (en abstract, an no publicado) no demostr beneficio en mortalidad, aunque s resolucin ms rpida del shock. Actualmente no se recomienda su uso porque, aunque promueven la reversibilidad del shock, no disminuyen la mortalidad. Adems de los ya conocidos efectos secundarios.

HIDROCORTISONA DE ELECCIN (menor supresin del eje H-H-S) Ej: 50 mg/6h FLUDROCORTISONA VO COMO ALTERNATIVA (50 mg diarios) DISMINUIR CUANDO NO SE REQUIERAN VASOPRESORES (MX. 6 DAS) NO USAR DOSIS > 300 mg DE HIDROCORTISONA DIARIOS O EQUIVALENTE NO USARLOS EN EL TRATAMIENTO DE SEPSIS EN AUSENCIA DE SHOCK

PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE HUMANA (rhAPC)

USO EN PACIENTES CON DISFUNCIN ORGNICA INDUCIDA POR SEPSIS CON ELEVADO RIESGO DE MUERTE APACHE II > 25 O FRACASO MULTIORGNICO EN SEPSIS SEVERA Y BAJO RIESGO DE MUERTE (APACHE II < 25 O FRACASO DE UN RGANO) NO EST INDICADA EN FRACASO DE MS DE UN RGANO Y APACHE < 25 NO EST CLARO: tomar la decisin en funcin del riesgo clnico de muerte y el nmero de rganos que estn en fallo. AUMENTA EL RIESGO DE SANGRADO EN: ciruga reciente y procedimientos invasivos

GLUCEMIA PLASMTICA < 150 mg/dl

Una vez que tenemos al paciente estabilizado, introducir tratamiento con insulina intravenosa para reducir los niveles plasmticos de glucosa. Monitorizar cada 1-2 horas hasta que se estabilicen los niveles de glucemia y la tasa de infusin de insulina. Posteriormente, cada 4 horas. Demostrado que disminuye mortalidad en algunos estudios. En otros destete ms temprano del VM y menor dao renal agudo. Tambin disminucin de polineuropata, bacteriemia nosocomial, transfusiones.

BICARBONATO SDICO NO USAR SI pH > 715

Por ahora se desconoce su efecto hemodinmico y sobre los requerimientos de vasopresores en pacientes con acidosis lctica inducida por hipoperfusin

PROFILAXIS DE TVP
Heparina fraccionada 2 o 3 dosis al da o HBPM una dosis diaria. Recomendada siempre que no existan contraindicaciones (trombocitopenia, coagulopata severa, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente) En caso de contraindicacin, usar profilaxis con medidas mecnicas En pacientes con muy alto riesgo combinar ambas si es posible y se ha probado mayor eficacia de HBPM.

PROFILAXIS DE LCERAS DE ESTRS (LAMG)

AntiH2 o IBP indistintamente.

DERIVADOS SANGUNEOS
CONCENTRADO DE HEMATES Hb < 7 mg/dl Mantener niveles 7-9 mg/dl Una vez resuelta la hipoperfusin y en ausencia de circunstancias extenuantes (isquemia miocrdica, hipoxemia severa, hemorragia aguda, acidosis lctica) PLAQUETAS < 5000 / mm3 siempre 5000 30000 cuando haya alto riesgo de sangrado > 50000 en ciruga o procedimientos invasivos PLASMA FRESCO CONGELADO No recomendado para corregir anormalidades de laboratorio en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos planificados. ERITROPOYETINA Uso no recomendado en pacientes spticos que no tengan otro motivo que justifique su administracin (ej. Fracaso renal inducido que comprometa la produccin de clulas de la serie roja) ANTITROMBINA Uso no recomendado (no suficientes evidencias de beneficio)

BIBLIOGRAFA
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1 www.nejm.org May 20, 2008 Palencia Herrejn: Madrid, 1 ed. 2006. Sepsis grave.