Teraputica da dor na cirurgia de ces e gatos: reviso

Francisco Lima Silva Catarina Rafaela Alves da Silva Amilton Paulo Raposo Costa
RESUMO Procedimentos cirrgicos realizados em animais so comumente utilizados na prtica veterinria, principalmente em procedimentos eletivos, como por exemplo nos casos de esterilizaes, devido a seu principal objetivo de controle populacional e o possvel aparecimento de doenas do trato reprodutivo. Submeter um animal a um procedimento cirrgico vulnerabiliza a sentir dor aguda, e o uso no pr-cirrgico de analgsicos opioides e anti-inamatrios de suma importncia, denominado de analgesia preemptiva. A dor no tratada pode acarretar srios danos ao animal, que vo desde um retardo na recuperao ps-cirurgia, como a progresso para cronicidade. Este trabalho teve como objetivo fazer uma reviso sobre o assunto analgesia na clnica de ces e gatos, devido o tema ser de grande relevncia para rotina clnico-cirrgica de pequenos animais. Palavras-chave: Analgesia preemptiva. Anti-inamatrio. Opioide. Dor.

Surgical treatment of pain in dogs and cats: Review

ABSTRACT Surgical procedures performed on animals are commonly used in veterinary practice, especially for elective procedures, such as in the case of sterilization, because their main goal of population control and the possible emergence of diseases of the reproductive tract. Submit an animal to a surgical procedure violated the acute pain and surgical use in pre opioid analgesics and anti-inammatory drugs is of paramount importance, which is called preemptive analgesia. The pain left untreated can cause serious damage to the animal, ranging from a delay in recovery from surgery, such as progression to chronicity. This study aimed to review on the subject of clinical analgesia in dogs and cats, because the topic is of great importance for clinical routine small animal surgery. Keywords: Preemptive analgesia. Anti-inammatory. Opioid. Pain.

INTRODUO
A dor um mecanismo de defesa que, quando no tratada, pode desencadear hiperalgesia e sofrimento duradouro (PENNING, 1996). A agncia Americana de
Francisco Lima Silva Mdico Veterinrio, PhD, Professor do Departamento de Clnica e Cirurgia Veterinria UFPI/PI. Catarina Rafaela Alves da Silva Mdica Veterinria, Mestre, Doutoranda em Cincia Animal UFPI/PI. Amilton Paulo Raposo Costa Mdico Veterinrio, PhD, Professor do Departamento de Morfosiologia Veterinria UFPI/PI. Endereo para correspondncia: Hospital Veterinrio Universitrio, Universidade Federal do Piau. Campus Agrcola da Socopo. CEP: 64.049-550. Teresina PI. E-mail: catarinarafaela@hotmail.com

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Pesquisa e Qualidade em Sade e a Sociedade Americana de Dor descrevem a dor como o quinto sinal vital (SOUSA, 2002), devendo sua presena ser registrada juntamente com a presso arterial, temperatura, frequncia cardaca (pulso) e frequncia respiratria, sendo estes ltimos os quatro sinais vitais primrios, elementos fundamentais da hemodinmica (SILVA, 2010). O avano da cincia do bem-estar animal aguou o senso crtico da necessidade de preveno e tratamento da dor nos animais. Nesse contexto, portanto, de suma importncia o conhecimento sobre os frmacos utilizados para o controle da dor. Pois atualmente existe uma conscientizao evidente da presena potencial da dor e de suas consequncias negativas para o bem-estar e o estado geral da sade (PENNING, 1996).

DOR E ANALGESIA: CONCEITOS E IMPORTNCIA

A dor um fenmeno importante na Medicina Veterinria, pois acomete diretamente a recuperao dos doentes e, em situaes extremas, pode at conduzir morte (CASTRO, 2008). A dor denida pela Associao Internacional para o Estudo da Dor IASP (International Association for the Study of Pain) como experincia sensorial e emocional desagradvel, associada leso tecidual real ou potencial, ou descrita em termos relacionados leso (SLULLITEL; SOUSA, 1998). A dor pode ser classicada em aguda e crnica. A dor aguda alerta para a presena de uma leso tecidual real ou potencial, exercendo, portanto uma importante funo biolgica. Desta forma, a capacidade de perceber a dor pode ser um mecanismo de sobrevivncia. No entanto, a dor crnica pode tambm causar um sofrimento insuportvel. Este tipo de dor apresenta uma natureza multidimensional, perdendo a funo biolgica que caracteriza a dor aguda (RIBEIRO et al., 2002). Os processos dolorosos acarretam uma srie de alteraes siolgicas que podem ser gravemente deletrias, como a diminuio da ingesto de gua e alimentos resultando em perda de peso, perda proteica e at desidratao (PULZ et al., 2005). A dor aguda, alm do sofrimento, contribui para a ocorrncia de complicaes ps-cirrgicas. A sensibilizao central, quando estabelecida, difcil de suprimir, prejudicando o controle da dor. A injria tecidual produzida pelo ato cirrgico desencadeia uma reao inamatria, com consequente aumento na liberao de prostaglandinas, uma das substncias responsveis pelo estmulo de nociceptores (ALVES et al., 2001). Combinaes de opioides e AINES so atualmente usados na prtica veterinria (SELI et al., 2005), resultando em ao sinrgica, o que proporciona controle satisfatrio da dor ps-cirrgica (GANEM et al., 2003). A analgesia perioperatria para OSH em cadelas conseguida geralmente por meio do uso simultneo de trs tipos diferentes de analgsicos (SHIH et al., 2008), os
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opioides, AINES e anestsicos locais (MCQUAY, 1992). Isto consiste em analgesia multimodal ou regime analgsico equilibrado, que envolve um efeito analgsico aditivo ou sinrgico (SELI et al., 2005). A meta da anestesia moderna assegurar que aqueles pacientes submetidos a cirurgia despertem da anestesia com controle da dor e mantenham este controle ao longo do perodo de convalescena. Administrar analgsicos antes de o paciente emergir da anestesia geral pode resultar em estado de conforto para o paciente no perodo pscirrgico. Isto considerado analgesia preventiva (PENNING, 1996). Prevenir o desenvolvimento de sensibilizao central melhor do que tratar a dor j estabelecida. Este o principal objetivo da analgesia preemptiva que denida como um tratamento antinociceptivo que impede a alterao no processamento central da entrada aferente, que amplica a dor ps-cirrgica (ONG et al., 2005). uma estratgia para se obter analgesia ps-cirrgica eciente, com reduo da memria da dor, atenuando a sensibilizao central induzida pela cirurgia (ALVES et al., 2001). Alm disso, diminui signicativamente a dose dos frmacos anestsicos requeridos para induo e manuteno e permite que o animal seja mantido em um plano anestsico ideal, minimizando o grau de depresso cardiorrespiratria induzida pelos anestsicos (BRONDANI et al., 2003). A dor no controlada no apenas moralmente problemtica, mas biologicamente prejudicial, podendo desencandear hiperalgesia e sofrimento permanente. Por afetar numerosos aspectos da sade fsica, prejudica a sade, o bem-estar dos animais e pode at mesmo, se for grave e sucientemente intensa, provocar a morte (PENNING, 1996).

FISIOPATOLOGIA DA DOR
No incio do sculo XXI, acumulou-se um grande conjunto de conhecimentos bsicos e de critrios neuroanatmicos e neurosiolgicos sobre o homem e os animais, assim como a compreenso da siologia da dor (PENNING, 1996). A dor informa ao indivduo sobre o perigo real ou potencial para sua integridade fsica. considerada de duas formas: dor siolgica e dor patolgica (PISERA, 2005). A dor siolgica induz respostas protetoras, como reexo de retirada e/ ou reao de fuga, com o intuito de interromper a exposio ao estmulo nocivo. No entanto, a dor persistente pode levar a um estado de depresso semelhante ao desencadeado por estmulos estressantes inevitveis e, por consequncia, no pode ser considerada uma resposta adaptativa. Alm disso, durante estados dolorosos prolongados, a estimulao persistente dos aferentes nociceptivos induz alteraes tanto centrais como perifricas, que aumentam os efeitos deletrios da dor crnica, a qual passa a assumir o carter de dor patolgica (PISERA, 2005). A dor pode ser desencadeada por vrios tipos de estmulos, que so classicados em mecnicos, trmicos e qumicos (GUYTON; HALL, 2006). Os estmulos gerados
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so captados pelos nociceptores, conduzidos por bras aferentes, interneurnios na medula espinhal, chegando ao hipotlamo, crtex cerebral e sistema lmbico, onde a dor reconhecida, em termos de localizao, natureza e intensidade (ROSA; MASSONE, 2005). Estados dolorosos prolongados estimulam persistentemente os aferentes nociceptivos induzindo alteraes que aumentam os efeitos deletrios da dor crnica. Esta dor persistente pode ser subdividida em dor nociceptiva e dor neuroptica, sendo esta originada de leses a nervos perifricos ou do sistema nervoso central e aquela resultante de uma ativao direta de nociceptores da pele e outros tecidos em resposta a uma leso tecidual, acompanhada de inamao (KLAUMAN et al., 2008), tambm chamada de dor inamatria (PISERA, 2005). Os trajetos nociceptivos podem ser considerados uma cadeia de trs neurnios. O neurnio de primeira ordem, originando-se na periferia e projetando-se na medula espinhal; o neurnio de segunda ordem, seguindo pela medula espinhal; e o de terceira ordem projetando-se no interior do crtex cerebral e de outras estruturas supraespinhais (TRANQUILLI et al., 2005). Esta informao nociceptiva transmitida ao crebro atravs de vias nervosas, localizadas no quadrante anterolateral da medula espinhal. Os tratos espinotalmico, espinorreticular e o espinomesenseflico so considerados como vias ascendentes mais importantes de conduo de impulsos nociceptivos (SLULLITEL; SOUSA, 1998). Os receptores nociceptivos so representados por bras mielnicas A-delta e amielnicas C, presentes na pele, vsceras, vasos sanguneos e bras do msculo esqueltico. As bras A-delta, na ausncia de dano tecidual ou nervoso, s transmitem informao relacionada a estmulo incuo como tato, vibrao e presso (FANTONI; MASTROCINQUE, 2009). Quando os nociceptores so estimulados, as terminaes nervosas sensoriais livres so ativadas e, dependendo do tipo de estimulao, o potencial de ao ser transportado centralmente por uma classe especca de bras (HELLEBREKERS, 2002). Os nociceptores que veiculam informaes pelas vias A-delta so classicados como tipos 1 e 2. Os nociceptores do tipo I apresentam limiar elevado para estmulos trmicos e so sensveis a estmulos mecnicos. Os nociceptores do tipo 2 apresentam baixo limiar ao estmulo trmico e geralmente no so sensveis a estmulos mecnicos. (FANTONI; MASTROCINQUE, 2009). O termo nocicepo est relacionado com o reconhecimento de sinais dolorosos pelo sistema nervoso, que formulam informaes relacionadas leso (KLAUMAN, et al., 2008), consiste em trs processos siolgicos distintos, submetidos modulao farmacolgica (TRANQUILLI et al., 2005). a transduo, conduo e o processamento central dos sinais recebidos geralmente por estimulao dos nociceptores (ROSA; MASSONE, 2005). A transduo consiste na traduo da energia fsica (estmulo nocivo) em atividade eltrica nos nociceptores perifricos que so receptores mecano, termo e
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quimiossensveis (TRANQUILLI et al., 2005). As informaes incuas ou nocivas so detectadas pelas terminaes nervosas que transformam os estmulos ambientais em estmulos eltricos chamados de potenciais de ao (MUIR III, 2009). Os receptores sensoriais localizados nas bras A-beta, A-delta e C demonstram um alto grau de sobreposio sensorial, ocasionando uma srie contnua de sensaes. A informao transduzida por estes receptores nervosos carreada ao SNC pelas bras nervosas A, os terminais nervosos das bras A normalmente so responsveis pela transduo de informaes sensoriais incuas. As bras nervosas A-delta e C acabam como terminaes nervosas livres na pele, no tecido subcutneo, no peristeo, nas articulaes, nos msculos e vsceras. Os terminais nervosos destas bras so essenciais para a deteco de todas as sensaes de dor (MUIR III, 2009). A transmisso a propagao de impulsos nervosos atravs do sistema nervoso. As bras sensoriais aferentes consistem em bras A-delta mielinizadas que conduzem dor rapidamente e bras C no mielinizadas que conduzem dor mais lentamente (TRANQUILLI et al., 2005). Os impulsos eltricos sensoriais e motores (potenciais de ao) levados para a medula espinhal ou a partir dela, respectivamente, so transmitidos por nervos perifricos, os quais contm bras nervosas aferentes (sensoriais) e eferentes (motoras), que formam, respectivamente, a raiz dorsal e ventral da medula espinhal (MUIR III, 2009). Quando um nervo perifrico aferente ativado e o estmulo transduzido em um potencial de ao, este transmitido ao corno dorsal da medula espinhal (MUIR III, 2009). Os impulsos nervosos perifricos sensoriais so modulados (amplicados ou suprimidos) na medula espinhal, que dividida em substncia branca (axnios ou bras nervosas) e substncia cinzenta (clulas nervosas) (MUIR III, 2009). A modulao ocorre por meio dos sistemas analgsicos descendentes endgenos, que modicam a transmisso nociceptiva. Esses sistemas endgenos (de opioides, serotonrgicos e noradrenrgicos) modulam a nocicepo pela inibio do processamento de estmulos dentro das clulas do corno dorsal espinhal (TRANQUILLI et al., 2005). As informaes nociceptivas so levadas ao crebro por feixes de neurnios, que se originam nas lminas do corno dorsal, que so: o trato espinotalmico, que a via ascendente mais proeminente; o trato espinorreticular, cujos neurnios tm a mesma origem daqueles do trato espinotalmico e seus axnios terminam na formao reticular e no tlamo; o trato espinomesenceflico, dotado de axnios que se originam nas lminas I e V e terminam no mesencfalo; e o trato espino-hipotalmico, cujos axnios se originam nas lminas III e IV projetam informaes ao hipotlamo e ao prosencfalo ventral (MUIR III, 2009). A integrao, o processamento e o reconhecimento das informaes sensoriais (percepo) ocorrem em mltiplas reas especcas do crebro, que se comunicam

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via interneurnios para produzir uma resposta integrada que reete as contribuies coordenadas de excitao, de estmulos aferentes somatossensoriais, e estmulos eferentes autnomos e somticos (MUIR III, 2009). A percepo, conquanto no seja considerada uma parte do processo nociceptivo, resulta de transduo, transmisso e modulao bem-sucedidas e da integrao das funes talamocortical, reticular e lmbica para produzir a experincia subjetiva e emocional consciente nal da dor (TRANQUILLI et al., 2005). A memria de dor formada por diversos fatores, incluindo o padro comportamental do animal, o ambiente, a expectativa de dor e a intensidade dos eventos dolorosos. O pico de intensidade da dor o fator que, isoladamente, tem maior importncia na determinao da memria de dor. Pacientes que possuem uma memria inerente de dor ou de um evento doloroso signicante so difceis de ser tratados, e aqueles pacientes nos quais foi permitido que a dor persistisse por perodos maiores que 12 a 24 horas so menos responsivos terapia analgsica (MUIR III, 2009).

ALTERAES PROVOCADAS PELA DOR

A dor causa vrias interferncias nos eixos neuroendcrinos, com aumento nos nveis de aldosterona, causando reteno de sdio e desequilbrio hidroeletroltico, aumento de cortisol, que induz hiperglicemia e liberao de catecolaminas, desencadeadoras de alteraes cardacas como arritmias e aumento no consumo de oxignio pelo miocrdio (CAMARGO et al., 2007). Dentre os hormnios hiposrios, o adrenocorticotrpico (ACTH) estimula a secreo de corticosteroides em condies de estresse. O cortisol um parmetro preciso e consistente para avaliao da resposta neuroendcrina ao estresse cirrgico, indicando presena de dor (MALM et al., 2005). H uma relao direta entre a ativao do eixo hipotalmico pelo estresse e a elevao da glicemia (CASTRO, et al., 2003), pois a elevao do cortisol determina o aumento da gliconeognese heptica e hiperglicemia (CALDEIRA et al., 2006), e tem uma razo inversa entre a concentrao plasmtica de glicose e a atividade neuronal hipotalmica (CASTRO et al., 2003).

RECONHECIMENTO E QUANTIFICAO DA DOR

A avaliao da dor em animais se torna uma tarefa desaadora para os Mdicos Veterinrios (CASTRO, 2008), e para sua preveno e seu possvel tratamento necessrio reconhec-la (LUNA, 2008). Esta avaliao em animais, da mesma forma que em neonatos humanos, no simples, pela diculdade de interpretar o comportamento aversivo (LUNA,

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2008). Os animais com dor podem car deprimidos e indiferentes ao meio, ou, ao contrrio, extremamente agressivos, agitados ou vocalizando. Pode-se observar tambm diculdade para dormir e inapetncia, tentativas de lambedura, mordida ou coceira na regio dolorida. H alteraes na postura corporal, e muitos relutam em deitar-se e movimentar-se, para proteger a rea dolorida (IMAGAWA, 2006). Uma avaliao completa da dor deve abranger uma observao no interativa, empreendida a distncia; e uma apreciao interativa envolvendo um estmulo que provoque uma resposta do paciente. Para que a avaliao da dor seja mais dedigna possvel, ela deve ser seriada e realizada, de preferncia, por um mesmo observador (CRTES, 2006). Vrias escalas tm sido introduzidas na prtica clnica de pequenos animais (LUNA, 2008), caracterizadas como mtodos subjetivos de quanticao da dor (IMAGAWA, 2006). Estas escalas se baseiam principalmente no comportamento do paciente, e as mais utilizadas para a quanticao da dor em animais so: Escala Analgica Visual (VAS), Escala Numrica Visual (RNS) e a Escala Simples Decritiva (SDS) (MATHEWS, 2000). A VAS um mtodo que possui um formato de linha reta no numerada, apresenta o comprimento de 10 cm, sendo o incio da linha representado pelo 0 (zero), interpretando ausncia de dor e a outra extremidade representada pelo 10 (dez), indicando pior ou maior dor experimentada pelo paciente. O observador treinado deve colocar um ponto nesta reta durante a avaliao, supondo o grau de dor de que o animal esteja padecendo (CRTES, 2006; CASTRO, 2008). A RNS um mtodo similar de quanticao da dor; todavia, o avaliador no marca um ponto em uma reta, e sim promove uma pontuao numrica de acordo com as atividades do paciente, que so divididas dentro de categorias de comportamentos (CASTRO, 2008). A SDS consiste em um mtodo de avaliao da dor de menor complexidade, podendo ser dividida em quatro ou mais categorias: ausncia de dor, dor leve, dor moderada e dor grave (CASTRO, 2008). A escala utilizada na faculdade de Medicina Veterinria da Universidade de Guelph, Ontrio, proposta por Mathews (2000), possui uma graduao de 0 a 10 e baseia-se na avaliao do comportamento do animal. Medidas objetivas para a avaliao da dor podem ser utilizadas a m de mensurar parmetros siolgicos como: frequncia cardaca e respiratria, presso arterial e temperatura (IMAGAWA, 2006). J avaliaes minuciosas de fatores endgenos envolvem determinaes bioqumicas, como por exemplo a dosagem de cortisol, que pode auxiliar no diagnstico da dor em animais (CASTRO, 2008).

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TERAPUTICA DA DOR
A analgesia balanceada ou multimodal obtida da administrao simultnea de duas ou mais classes de frmacos ou tcnicas analgsicas. Dentre as classes de frmacos, os anti-inamatrios no esteroidais (AINES), opioides, agonistas alfa2 e anestsicos locais possuem efeitos analgsicos aditivos ou sinrgicos quando coadministrados, podendo as doses ser reduzidas; outras classes de frmacos possuem a caracterstica de intervir no processo da dor como benzodiazepnicos, antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes e inibidores da colinesterase (TRANQUILLI et al., 2005). Uma analgesia de boa qualidade depende da administrao correta de associaes de frmacos em doses efetivas e por vias adequadas, resultando na chamada analgesia balanceada. Um controle lgico ecaz baseia-se no princpio de proporcionar aos animais um perodo ps-cirrgico ou ps-traumtico sem dor, com incio do tratamento no perodo pr-cirrgico e continuidade nos perodos trans e ps-cirrgicos (FRAGATA; IMAGAWA, 2008). A sensao de dor uma experincia individual, sendo que um animal pode ter maior sensao de dor do que outro, embora estejam em uma condio similar (MATHEWS, 2000). Os principais agentes farmacolgicos utilizados para o controle da dor nociceptiva so os Anti-inamatrios No Esteroidais AINES e os analgsicos opioides (IMAGAWA, 2006). Os tratamentos com estes frmacos podem ser feitos para a dor suave, moderada e severa. Para obteno de resposta satisfatria terapia analgsica sempre importante obedecer individualizao de cada paciente (MATHEWS, 2000). Uma combinao de anti-inamatrios no esteroidais e opioides confere uma analgesia eciente para procedimentos cirrgicos de carter moderado a intenso, cuja inamao uma grande caracterstica (MATHEWS, 2000). A cetamina tambm possui efeito analgsico, devido a muitos dos seus efeitos farmacolgicos serem mediados por interao com receptores NMDA (FANTONI; CORTOPASSI, 2009). Pode ser usada clinicamente na forma racmica ou como ismero levo-rotatrio (S+cetamina) sendo esta 2 vezes mais potente que a forma racmica para prevenir a sensibilizao central da medula espinhal (OLIVEIRA et al., 2004). Possui profunda analgesia, sendo uma notvel vantagem sobre os outros anestsicos parenterais (EVERS, A. S. et al., 2010). As doses de cetamina para bloquear receptores NMDA so consideravelmente menores que aquelas necessrias para induzir antestesia cirrgica, o que explica por que este anestsico conserva propriedades analgsicas mesmo em doses subanestsicas, pois possvel que o bloqueio dos receptores do tipo NMDA em sinapeses de medula espinhal, produzido pela cetamina, explique a reduo dos reexos nociceptivos (FANTONI; CORTOPASSI, 2009).

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Desde a descoberta da propriedade da cetamina em reduzir a sensibilizao central atravs de seu efeito antagonista dos receptores NMDA, muitos trabalhos experimentais e clnicos com essa medicao para o alvio da dor ps-operatria tm sido realizados (OLIVEIRA et al., 2004). Em alguns trabalhos, utilizando a mistura racmica de cetamina por via venosa, vericou-se que houve reduo da estimulao central provocada pela formalina em gatos com medula espinhal seccionada no tronco enceflico, obtendo-se melhores resultados quando administrada antes da injeo da formalina. Em ratos, alguns autores vericaram que por meio da aplicao de cetamina racmica por via subaracnoidea houve uma reduo acentuada da intensidade da dor neuroptica induzida. Tambm em ratos, a cetamina racmica diminuiu a hiperalgesia perifrica provocada por estmulo trmico (OLIVEIRA et al., 2004). bastante importante a incluso dos anestsicos locais para auxiliar na teraputica da dor, pois so agentes que bloqueiam a conduo nervosa quando aplicados localmente no tecido nervoso em concentrao apropriada (MASSONE; CORTOPASSI, 2009).

Opioides
Os analgsicos opioides so os mais antigos frmacos analgsicos conhecidos, pois sua utilizao foi descrita h mais de 2.300 anos (ALEIXO; TUDURY, 2005). So bastante ecazes no controle da dor de modo geral, seja aguda ou crnica, sendo frequentemente utilizados para o controle da dor ps-cirrgica de grau moderado a intenso (FRAGATA; IMAGAWA, 2008). O uso de opioides no controle da dor torna-se mais eciente quando empregado preventivamente, aumentando o limiar das bras sensitivas aferentes (VALADO et al., 2002). Agem por meio da ligao reversvel a receptores especcos localizados no SNC e na medula espinhal, modulando a atividade sensitiva, motora e psquica (FRAGATA; IMAGAWA, 2008). Diminuem a resposta lgica produzida pela manipulao cirrgica e reduzem a concentrao de anestsico desejado durante o procedimento cirrgico (VALADO et al., 2002). Existem quatro classes de opioides: agonistas puros, agonistas parciais, agonistasantagonistas e antagonistas (FRAGATA; IMAGAWA, 2008). Os opioides produzem sua ao analgsica atravs da anidade que possuem por receptores especcos distribudos por todo o corpo (ANDRADE; CASSU, 2008; ALEIXO; TUDURY, 2005). Os receptores de maior repercusso clnica so mi () e o kappa (). A excitao advinda da utilizao de um opioide em doses altas deve-se ligao deste receptor sigma () e os efeitos do receptor delta () (CALOEIRO, 2008). Embora haja relatos sobre a existncia dos receptores (sigma) e (psilon), o receptor sigma no mais considerado como opioide por natureza, uma vez que
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no apresenta anidade por naloxona, mas sim pelo haloperidol e pelos derivados da feniciclina. A existncia dos receptores opioides psilon, por sua vez, tem sido controverso, pois ainda no foram clonados e no possuem agonistas ou antagonistas seletivos (MOURA; CONTESINI, 2006). A denominao dos opioides foi substituda, e atualmente estes receptores so referidos como Mi (OP3), Sigma (OP1) e Kappa (OP2) (CALOEIRO, 2008). O efeito de um opioide depende da anidade que ele possui pelo receptor endgeno especco e, consequentemente, aqueles com anidade para diferentes receptores causam diferentes efeitos clnicos (ALEIXO; TUDURY, 2005). O efeito analgsico dos opioides mediado parcialmente pelas vias descendentes inibitrias noradrenrgica e serotoninrgica da medula espinhal. A ativao dos receptores espinhais -2-adrenrgicos pelos neurotransmissores liberados pelos neurnios noradrenrgicos talvez seja a responsvel pela modulao da transmisso nociceptiva aferente, resultando nas propriedades antinociceptivas dos opioides (CASSU; LUNA, 2003). O tramadol um opioide sinttico derivado da codena, com ao analgsica central (ALEIXO; TUDURY, 2005). Produz analgesia em estados de dor aguda e crnica pela ao sinrgica entre mecanismos opioides (SANTOS, 2007) e mecanismos no opioides, por meio da inibio da recaptao neuronal de norepinefrina e serotonina (ALEIXO; TUDURY, 2005; FRAGATA; IMAGAWA, 2008). Este frmaco fornecido como uma mistura racmica, que mais ecaz do que qualquer enantimero isoladamente. O (+)-enantimero se liga ao receptor e inibe a captao de serotonina. O (-)-enantimero inibe a captao de norepinefrina e estimula os 2-adrenrgicos (GUSTSTEIN; AKIL, 2010). Por causa da atividade mista, o tramadol desprovido de efeitos adversos como dependncia, constipao, depresso respiratria ou efeitos cardiovasculares em animais ou no homem, ao contrrio de outros agonistas (ALEIXO; TUDURY, 2005). O tramadol um analgsico com menos efeitos colaterais em relao a outros analgsicos agonistas puros capazes de promover analgesia satisfatria, com ecincia similar morna, alm de permitir a reduo da concentrao alveolar mnima (CAM) dos anestsicos inalatrios (CASSU; LUNA, 2003). Ocasionalmente, a hipotenso pode ocorrer secundariamente vasodilatao perifrica e pode ser minimizada pela aplicao lenta do medicamento ou limitao da dose (CRTES, 2006). Em cadelas, a durao da analgesia produzida pelo tramadol bastante inuenciada pela via de administrao. A via intramuscular possibilita analgesia em torno de 6 horas enquanto a via intravenosa possibilita analgesia por 2 horas (SANTOS et al., 2007). Em doses elevadas, pode apresentar efeitos anticolinrgicos, podendo causar reduo da secreo salivar e desmaios (CASSU; LUNA, 2003). Embora a introduo do tramadol seja recente para uso em pequenos animais, sugere-se, pelos resultados observados em trabalhos cientcos e pela experincia
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clnica, que esse frmaco possa ser uma alternativa vivel e segura para uso nos perodos pr e ps-cirrgicos na espcie canina (CASSU; LUNA, 2003). A morna um opioide agonista puro que se liga ao e (ALEIXO; TUDURY, 2005) e possui moderada analgesia, quando comparada morna (FANTONI; CORTOPASSI, 2009). Possui durao de 1 a 4 horas, quando administrada por via intravenosa ou de 2 a 6 horas, quando administrada por via intramuscular (CUNHA et al., 2002). O principal stio de ligao da morna so os receptores mi () encontrados na medula espinhal (CASTRO, 2008). o analgsico de escolha para muitos processos lgicos em ces e gatos (FRAGATA; IMAGAWA, 2008), embora possa desencadear efeitos adversos como: alteraes gastrintestinais (mese, defecao ou at constipao); estimulao do hormnio antidiurtico, podendo induzir processo de anria; e depresso cardiovascular e respiratria (CASTRO, 2008). Seu uso, apesar de muito difundido, ainda controverso, pela intensa liberao de histamina causada pela meperidina (assim como amorna), mas principalmente pelo fato de a meperidina ser metabolizada em cido meperidnico e normeperidina (FANTONI; CORTOPASSI, 2009). A oximorfona um opioide semissinttico, agonista, com eccia e durao idnticas da morna (AZEVEDO, 2009). Aplicada em um grau de dor de leve a moderado, seus efeitos colaterais so semelhantes aos da morna, mas sem vmitos e sem liberao de histamina (TRANQUILLI, et al., 2005). A metadona um analgsico sinttico, com meia-vida plasmtica de 8 a 40 horas, em administrao prolongada (DRUMMOND, 2006). Possui eccia similar da morna um dos opioides -agonistas que possui menor probabilidade de causar vmitos (AZEVEDO, 2009). Sua ao analgsica de 6 a 12 horas permitindo seu uso em dose nica diria. Apresenta caracterstica particular de bloquear, alm de receptores (mu), os receptores NMDA, o que a torna muito promissora no tratamento das dores neuropticas (DRUMMOND, 2006). A hidromorfona um opioide semissinttico. Sua eccia parecida com da oximorfona e durao analgsica idntica morna (AZEVEDO, 2009). Pode proporcionar um perodo de analgesia mais longo em gatos e tem sido associada com a observao ocasional de hipertermia nesta espcie (TRANQUILLI, et al., 2005). Este frmaco no causa vasodilatao e consequente hipotenso, mas pode induzir uma discreta liberao de histamina, sua administrao por via intravenosa relativamente segura e causa menos sedao que os frmacos anteriores (AZEVEDO, 2009). A meperidina um agonista puro com anidade pelo receptor e possui moderada analgesia quando comparada morna (FANTONI; CORTOPASSI, 2009). um analgsico de curta durao efeito menor que 1 (uma) hora. Seus potenciais efeitos cardiovasculares esto interligados sua ao similar inotrpica negativa (AZEVEDO, 2009). Quando associada acepromazina, no perodo pr-anestsico, possui sedao eciente e analgesia proltica, podendo ser empregada inclusive em animais de risco,
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como por exemplo, portadores de piometra, sem que haja hipotenso ou depresso respiratria importantes, quando empregados em baixas doses, meperidina (1mg/ kg), assim como aceprmazina (0,05mg/kg), em ces e gatos, sendo exclusivamente administradas por via intramuscular (FANTONI; CORTOPASSI, 2009). O fentanil um opioide sinttico agonista , com curta durao de ao (AZEVEDO, 2009). Possui alta potncia analgsica, 75 a 125 vezes maior que o da morna (FANTONI; CORTOPASSI, 2009), com durao dos efeitos de 30 minutos, um frmaco bastante seguro, podendo ser bastante til para infuso contnua (AZEVEDO, 2009). No ocasiona vmitos, mas provoca queda do volume corrente e da frequncia respiratria em animais pr-tratados com barbitrico. Causa estmulo vagal, quando aplicado por via intravenosa, sendo facilmente evitado com a aplicao de atropina na dose de 0,04 mg/kg por via subcutnea (MASSONE, 2008). O butorfanol faz parte da classe dos opioides agonistas-antagonistas. Sua ao mista resultado de efeito agonista nos receptores , promovendo analgesia, e efeito antagonista no receptor , podendo antagonizar os efeitos de agonistas como morna e meperidina (FANTONI; CORTOPASSI, 2009). mais adequado para o alvio da dor aguda do que da dor crnica, devido seus efeitos colaterais sobre o corao menos til que a morna e a meperidina em pacientes com insucincia cardaca congestiva ou infarto do miocrdio (GUTSTEIN; AKIL, 2010). Este frmaco possui uma potncia analgsica 3 vezes superior da morna, doses superiores que 0,8 1 mg/kg no aumentam o grau de analgesia devido seu efeito plateau. tambm especialmente til no ps-cirrgico para reverter a sedao excessiva e a recuperao do reexo larngeo (AZEVEDO, 2009). Ainda na classe de opioides agonistas-antagonistas, a buprenorna possui efeito bastante diferente quanto a este grupo, pois esta agonista parcial dos receptores e antagonista dos receptores (AZEVEDO, 2009). altamente lipoflica, e possui potncia de 25 a 50 vezes mais que a morna e durao analgsica mais longa que a morna (GUTSTEIN; AKIL, 2010) em torno de 8 a 12 horas (FANTONI; CORTOPASSI, 2009). A buprenorna antagoniza quase to bem quanto a naloxona, a depresso respiratria produzida por doses anestsicas de fentanila, sem reverter completamente o alvio opioide da dor (GUTSTEIN; AKIL, 2010). A buprenorna utilizada na dose de 0,005 a 0,02 mg/kg pela via intramuscular, pode ser realizada administrao por via intravenosa, mas esta deve ser realizada lentamente (FANTONI; CORTOPASSI, 2009).

Anti-inamatrios no esteroidais (AINES)

Na medicina veterinria, os AINES so considerados mais ecazes que os analgsicos opioides no quesito durao de ao, sendo amplamente utilizados no controle da dor aguda ou crnica (IMAGAWA, 2006). Esto entre os frmacos mais consumidos no mundo e seu extenso uso devido aos seus efeitos antilgicos, anti68 Veterinria em Foco, v.9, n.1, jul./dez. 2011

inamatrios, antipirticos (GURIOS et al., 2002; ARAJO; BLAZQUEZ, 2007) e antitrombticos (WANMACHER; BREDEMEIER, 2004) . Os AINES foram denidos como substncias diferentes dos esteroides e que suprimem um ou mais componentes do processo inamatrio (DUNCAN; LASCELLES, 2002). Diminuem a inamao por bloquearem as enzimas responsveis pela formao de eicosanoides. Estes, entretanto, incluem os prostanoides (prostaglandinas, prostraciclinas, PGI2, tromboxano, TXA2) e leucotrienos (DUNCAN; LASCELLES, 2002; PULZ et al., 2005). Previnem o desenvolvimento da hiperalgesia e no devem ser administrados apenas quando o paciente j estiver sentindo dor, mas em intervalos regulares para manter concentrao plasmtica adequada (ALVES et al., 2001). A vantagem da utilizao dos AINES a ausncia de depresso do sistema nervoso, cardiovascular e respiratrio (SLULLITEL; SOUSA, 1998). Atuam inibindo as cicloxigenases 1 e 2 (COX 1 e COX 2) e podem ser amplamente utilizados para tratar a dor aguda. Seus efeitos analgsicos so potencialmente aumentados pela combinao com opiceos (OTERO, 2007a). Os mediadores pr-inflamatrios resultantes da ao da COX 1 esto representados pelas prostaglandinas relacionadas com os efeitos siolgicos nos rins, sistema gastrintestinal e cardiovascular (ALENCAR, 2003), no qual considerado uma isoforma constitutiva (FRAGATA; IMAGAWA, 2008). A COX 2 leva formao de prostaglandinas presentes no processo inamatrio (ALENCAR, 2003), no qual considerada uma isoforma indutiva (FRAGATA; IMAGAWA, 2008). Dentre os anti-inamatrios no esteroidais, pode-se destacar: o meloxicam, carprofeno, cetoprofeno, cido tolfenmico, unixin meglumine, entre outros, estando estes disponveis em formulaes injetveis (MATHEWS, 2000). Efeitos adversos como lceras, eroses e sangramentos intestinais, inibio da agregao plaquetria, alteraes renais nos glomrulos e tbulos, com evoluo de insucincia renal aguda ou crnica, hepatotoxidade dose-dependente e associada com o uso prolongado, inibio da motilidade uterina e reaes de hipersensibilidade podero surgir com o uso destes frmacos (FRAGATA; IMAGAWA, 2008). O meloxicam foi a primeira droga anti-inamatria no esteroidal seletiva para COX 2 (NAKAGAWA et al., 2007). um AINE da classe do cido enlico. Possui um ndice teraputico elevado e absorvido em todas as espcies (BUSCH et al., 1998). Dos inibidores seletivos da COX-2, o Meloxicam potencialmente possui vantagem em relao aos AINES no seletivos, porque tem eficcia antiinamatria, sem os efeitos adversos consequentes inibio enzimtica no seletiva (WANMACHER; BREDEMEIER, 2004). Alm disso, proporciona melhor tolerncia gstrica (CARNEIRO et al., 2005). Vale ressaltar que possvel a utilizao criteriosa dos AINES em pacientes geritricos, tendo a cautela de investigar as funes renal e heptica, antes da

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administrao (MATHEWS, 2000). Alm disso, sua utilizao aps trauma s deve ser realizada na ausncia de evidncias de hemorragia e em quadros de pacientes estveis e devidamente hidratados (IMAGAWA, 2006).

Anestesia local ou regional

As tcnicas anestsicas locais e regionais esto bastante difundidas na rotina anestsica de pequenos animais. O mecanismo de ao dos anestsicos locais impedir a conduo nervosa pelo bloqueio dos canais de sdio, assim restringindo a passagem deste on atravs desse canal (OTERO, 2007b; BASSO et al., 2008), impedindo a despolarizao da membrana (LOPES; ALMEIDA, 2008). A anestesia regional pode ser dividida em bloqueios de cabea, anestesia do neuro eixo (peridural e raquidiana), bloqueios perifricos (plexo braquial e lombossacral) e outras tcnicas, como anestesia regional intravenosa e bloqueios intercostal e interpleural (FUTEMA, 2009). Dentre os frmacos utilizados para anestesia local, podese destacar a lidocana e a bupivacana (FRAGATA; IMAGAWA, 2008). A lidocana possui um incio de ao rpido (1 2 minutos) e durao curta (1,5 2 horas); a bupivacana possui um incio de ao mais lento (5 a 10 minutos), porm com durao mais prolongada (4 6 horas) (DUNCAN; LASCELLES, 2002). importante ressaltar a grande vantagem dos anestsicos locais devido ao seu efeito reversvel, aps seu emprego, havendo uma recuperao completa da funo nervosa sem que se evidencie dano estrutural nas clulas ou bras nervosas (MASSONE; CORTOPASSI, 2009). Alm disso, os benefcios para o paciente, tanto no trans como no ps-cirrgico, so indiscutveis e incluem diminuio das doses dos agentes anestsicos gerais (injetveis e inalatrios) e da resposta ao estresse cirrgico, maior estabilidade cardiovascular, rpido despertar, excelente analgesia ps-cirrgica sem risco de depresso respiratria, menor necessidade de ventilao controlada no ps-cirrgico de determinadas intervenes, retorno mais rpido do funcionamento gastrintestinal e menor tempo na unidade de terapia intensiva (FUTEMA, 2009). A anestesia peridural uma tcnica anestsica consagrada, que tem como principais vantagens a segurana, a ecincia e o baixo custo. A ausncia quase total de depresso cardiorrespiratria favorece sua indicao como tcnica anestsica alternativa para animais de alto risco (CANTO; MELLO, 2002). A tcnica de puncionamento do espao peridural requer grande habilidade e conhecimento anatmico e, para a sua realizao e de grande importncia a quietude, do paciente devendo este estar sob efeito de anestesia geral ou sedao (CASTRO, 2008).

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Este procedimento consiste na penetrao de uma agulha no espao lombossacro, sem atingir as meninges, e a soluo injetada percorre o canal por fora da duramter (MOURA; CONTESINI, 2006); mas antes da realizao do procedimento bastante importante a escolha correta da agulha a ser introduzida no espao peridural, a qual se correlaciona diretamente com o tamanho do animal (CASTRO, 2008). O espao lombossacro no co est localizado entre a 7 vrtebra lombar e a 1 sacral, sendo a identicao da regio lombossacra realizada atravs da palpao das proeminncias ilacas (FUTEMA, 2009). Aps a identicao da regio a agulha introduzida em um ngulo de 90 em relao pele, passando na ordem, pelo ligamento supraespinhoso, ligamento intervertebral, e nalmente ao ligamento avo, que ao ser perfurado, emite uma crepitao indicando corretamente o espao peridural (CASTRO, 2008). O bloqueio peridural ocorre provavelmente por dois mecanismos: primeiramente o anestsico se difunde atravs da dura-mter e atinge as razes nervosas e a medula espinhal e, em segundo lugar, o anestsico se distribui atravs dos foramens intervertebrais. Este ltimo processo de difuso ocorre mais lentamente, podendo levar de 15 a 30 minutos para evidenciar-se uma anestesia satisfatria (FUTEMA, 2009). A tcnica de puncionamento do espao peridural contraindicada em casos de coagulopatias, sepse, dermatopatias presentes no local da puno, alteraes congnitas que afetam a anatomia dos pacientes e alteraes resultantes de traumatismos (CASTRO, 2008).

CONCLUSO
Finalmente, dever do prossional veterinrio prover condies para que os animais no sejam submetidos a procedimentos dolorosos sem a devida anestesia e analgesia. A nalidade da anestesia moderna assegurar que os pacientes submetidos cirurgia, despertem da anestesia com excelente controle da dor e manter este controle ao longo do perodo de convalescena. Administrar analgsicos antes de o paciente despertar da anestesia geral pode resultar em estado de conforto para o paciente no perodo ps-cirrgico. Isto pode ser considerado analgesia preemptiva.

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