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CENTRO UNIVERSITRIO DO MARANHO - UNICEUMA CURSO DE ESPECIALIZAO EM IMPLANTODONTIA

O IMPLANTE DENTRIO COMO UMA ALTERNATIVA PARA OS CASOS DE PERIODOTITE AVANADA: uma abordagem atual.

Wellington da Silva Ataide

So Lus 2011

CENTRO UNIVERSITRIO DO MARANHO - UNICEUMA CURSO DE ESPECIALIZAO EM IMPLANTODONTIA

O IMPLANTE DENTRIO COMO UMA ALTERNATIVA PARA OS CASOS DE PERIODOTITE AVANADA: uma abordagem atual.

Trabalho

de

concluso

de

curso

apresentada ao Centro Universitrio do MaranhoUNICEUMA para obteno do ttulo de especialista em

Implantodontia. Orientadora: Prof. Dra. Adriana de Ftima Vasconcelos Pereira

So Lus 2011

A862p

Atade, Wellington da Silva

Implante dentrio como uma alternativa para os casos de periodotite avanada: uma abordagem atual. / Wellington da Silva. So Luis: UNICEUMA, 2011.

29p. il.

Artigo (Graduao) Curso de Medicina. Centro Universitrio do Maranho, 2011.

1. Periodontia. 2. Doenas Periodontais. 3. Implantodontia. I. Cantanhede, Pereira, Adriana de Ftima Vasconcelos Pereira (Orientador) II. Ttulo.

CDU: 616.314

Dedico esta monografia minha

esposa, Talyne

pela compreenso da minha ausncia nos momentos em que mais precisou em que eu estivesse presente do seu lado.

AGRADECIMENTOS

A Deus, que me deu a oportunidade de fazer esse curso; orientadora, Prof Dr Adriana, que mais uma vez se disps do seu tempo e pacincia para me ajudar nesse artigo; Aos professores-amigos Fernando Ahid, Eider Bastos, Luis Rablo e Andreia Alac; Aos meus colegas de curso, principalmente aqueles que formaram nossas duplas para o atendimento, pela pacincia, ateno e esforo dispensados; Aos pacientes que me permitiram realizar os procedimentos implantolgicos, contribuindo para o meu aprendizado; Ao Centro Universitrio do Maranho UNICEUMA pela realizao do curso de especializao em Implantodontia.

O sucesso uma consequncia e no um objetivo. (Gustave Flaubert)

RESUMO

A implantodontia, desde sua criao, tem sido uma rea que tem adquirido bastante relevncia na Odontologia em todo o mundo. Tal fato devese capacidade do implante de substituir, de maneira mais satisfatria, um elemento dental perdido, ou at mesmo vrios dentes. H a possibilidade dos implantes substiturem dentes com diagnstico de periodontite avanada que so condenados por outros profissionais capacitados, os quais defendem a utilizao do espao e tecido sseo quando ainda possvel. Contudo, os implantes colocados nesses locais apresentam problema semelhante ao dos dentes removidos como a mucosite peri-implantar e a peri-implantite. O presente estudo traz uma reviso de literatura a fim de esclarecer a relevncia da relao Periodontia-Implantodontia. Palavras-chave: Periodontia; Doenas Periodontais; Implantodontia.

ABSTRACT

The implantology has been a high relevance area in Dentistry worldwide. This fact is due to the ability to replace a tooth or even several teeth for implants. In this context, it been discussed the possibility of such implants replace teeth diagnosed with advanced periodontitis which are indicated for extraction by capable professionals that support the space and bone tissue if possible. The implants placed in these locations can show problems similar to the teeth such as peri-implant mucositis and peri-implantitis. The present study has provided a literature review to clarify the relevance of the relationship between Implantology and Periodontics. Keywords: Periodontics; Periodontal Diseases; Implantology.

SUMRIO

p. RESUMO ABSTRACT 1 2 3 INTRODUO ASPECTOS BIOLGICOS DOS IMPLANTES DENTRIOS CONSIDERAES PERIODONTAIS PARA OS IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS 4 5 DISCUSSO CONCLUSO REFERNCIAS ANEXO - Normas de publicao da Revista Perionews 16 19 20 24 6 7 10 11 13

O IMPLANTE DENTRIO COMO UMA ALTERNATIVA PARA OS CASOS DE PERIODOTITE AVANADA: uma abordagem atual. (Manuscrito para ser submetido apreciao da Revista Perionews)

Wellington da Silva Atade1 Adriana de Ftima Vasconcelos Pereira2

Cirurgio- Dentista graduado pela Universidade Federal do Maranho -

UFMA.
2

Professora Adjunta do Departamento de Odontologia II, Universidade Federal

do Maranho - UFMA.

AUTOR DE CORRESPONDNCIA: Adriana de Ftima Vasconcelos Pereira Rua do Alecrim, 177 Centro So Lus MA, CEP 65010-040 Tel.: (98) 8865-1970 E-mail: adriana.ufma@hotmail.com

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INTRODUO

No final do sculo passado, com o advento das tcnicas de implantologia osseointegrada, grandes modificaes ocorreram na Odontologia do ponto de vista tcnico-cientfico, bem como no prognstico e tratamento. Estas alteraes na forma de estabelecer o diagnstico e planejar o tratamento de reconstruo oclusal para o paciente doente tiveram grande influncia na periodontia como cincia e especialidade, pois os casos de periodontite avanada exigiam uma ateno redobrada. A deciso de extrair um dente tinha srias implicaes emocionais, j que para reabilitar o paciente seria necessria uma prtese parcial removvel ou prtese fixa 1. O implante de titnio foi descoberto por Branemark por acidente como um mecanismo alternativo de fixao, cujo local j preparado era visto como uma ferida2. O objetivo do implante substituir dentes que no puderam ser mantidos na cavidade oral por meio do tratamento periodontal ou que foram perdidos por fracassos protticos, endodnticos, fraturas, cries, traumatismos, agenesias e iatrogenias3. Entretanto, independente do fato da implantodontia ocupar um lugar de destaque entre as especialidades odontolgicas, importante discorrer sobre a relao desta com a periodontia. Isto se deve ao fato do periodontista ser considerado um dos especialistas mais capacitados para exercer a implantodontia, seja pelo treinamento tcnico que aprimorou em seus estudos sobre os tecidos periodontais ou pela familiaridade biolgica com esses tecidos1,4. A mucosa peri-implantar semelhante periodontal, apresentandose constituda de epitlio bucal queratinizado, epitlio juncional e uma zona de tecido conjuntivo, sendo formada por fibras colgenas peri-implantares ancoradas na crista ssea marginal e dispostas paralelas superfcie do implante. Contudo, algumas diferenas na composio tecidual, na

organizao e na insero entre as mucosas periodontal e peri-implantar tornam, em especial, as condies de sondagem e resistncia infeces diferentes. Dessa forma, a resistncia sondagem da gengiva superior ao da mucosa peri-implantar, assim como a resistncia infeco maior no tecido gengival5.
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O alto ndice de sucesso por meio do uso de implantes dentrios endsseos tem sido observado, o que tornou esse procedimento altamente previsvel em pacientes parcialmente ou totalmente desdentados. Todavia, a manuteno da osseointegrao a longo prazo com a instalao da prtese depende da sade peri-implantar e integridade de selamento mucoso. Complicaes envolvendo os implantes tm sido relatadas em tecido mole periimplantar, que a mucosite, podendo estender-se para os tecidos duros com consequente perda ssea, que caracteriza a peri-implantite, ou at mesmo a perda do implante6. Dentro desse contexto, o objetivo deste trabalho foi enfatizar a relevncia da inter-relao periodontia e implantodontia por meio de uma reviso crtica da literatura.

ASPECTOS BIOLGICOS DOS IMPLANTES DENTRIOS A relao entre implante endsseo e osso ocorre por intermdio de mecanismos tais como a osseointegrao, quando o osso est em contato ntimo com o implante de forma previsvel e duradoura estabelecendo uma ancoragem do implante; ou integrao fibro-ssea, na qual tecidos moles como fibras e/ou clulas so interpostas entre as duas superfcies7. O termo osseointegrao definido como a direta conexo, estrutural e funcional, entre o tecido sseo vital e a superfcie de um implante capaz de suportar esforos fisiolgicos, quando instalados em sua intimidade 8. Esse conceito de osseointegrao proposto por Branemark e o de anquilose funcional por Shroeder estabelece que no h tecido conjuntivo ou qualquer tecido no-sseo na interface entre o implante e o osso. Em nvel de microscopia tica, observa-se que a osseointegrao pode no ocorrer em 100% da superfcie do implante. Casos bem sucedidos tero de 30% a 95% da superfcie do implante em contato direto com o osso 9,10. Se no ocorrer osseointegrao, ou se ela se perder por algum motivo, forma-se um tecido conjuntivo fibroso ao redor do implante. Neste caso, a osseointegrao jamais ocorrer, pois para tal finalidade fatores importantes devem ser controlados como biocompatibilidade, desenho do implante, condies da superfcie do implante, estado do hospedeiro, tcnica cirrgica

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usada e condies das cargas aplicadas sobre os implantes aps a sua instalao11. O maior objetivo de um implante dental obter uma ancoragem ssea estvel e permanente que sirva de suporte para as foras da mastigao12. Assim, os implantes requerem uma fixao biolgica por aposio ssea, com contato direto entre osso e o metal. Essa adeso direta do osso ao implante vai promover uma interface biologicamente ativa que possa proporcionar uma transferncia favorvel de carga e uma remodelagem ssea aceitvel. A formao da interface entre osso e implante de titnio influenciada por fatores locais e sistmicos. Para que um implante obtenha sucesso, deve-se levar em conta desde uma avaliao metablica do paciente at a colocao das cargas funcionais, passando pela anlise biomecnica do leito receptor do implante. O clnico deve ter um bom conhecimento da fisiologia ssea, metabolismo orgnico, biomateriais e biomecnica13. No implante osseointegrado, a juno transmuscoso-implante correspondente juno cemento-esmalte da dentio natural. A membrana peri-implantar similar a dos dentes naturais, consistindo de uma gengiva livre peri-implantar, que corresponde gengiva marginal14. O espao biolgico ao redor de implantes formado por um sulco peri-implantar, epitlio juncional e uma zona de tecido conjuntivo 15. O epitlio oral contnuo com o epitlio sulcular que se fixa superfcie lateral do sulco gengival bem mais apical que o nvel da margem gengival. A poro apical do epitlio fina e se une superfcie do implante por meio de hemidesmossomos16. Apesar da relao osso-implante ser ntima, existe uma regio supracrestal onde o tecido conjuntivo gengival ou a mucosa alveolar entra em contato com uma orientao paralela superfcie do implante17. A unio entre a mucosa e um implante de titnio inclui um epitlio juncional longo com aproximadamente 2 mm e uma zona de tecido conjuntivo maior ou igual a 1 mm. Teoriza-se que essa unio atende ao propsito de proteger a zona de integrao de fatores liberados pela placa e pela cavidade bucal18,19. Por meio de exame da resistncia sondagem pelo tecido gengival e pela mucosa peri-implantar clinicamente saudveis, a sonda penetra o epitlio juncional, bem como a poro do tecido conjuntivo e para perto da
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crista ssea20. Isso ocorre porque a orientao das fibras colgenas paralela e pela ausncia dessas fibras do tecido conjuntivo aderidas diretamente ao implante, fornecendo uma menor resistncia penetrao da sonda 16. J em relao mucosa ceratinizada, quantidade mnima aquela capaz de provocar a homeostasia marginal e proporcionar conforto ao paciente com dissipao de foras da mastigao20. Deve ser ressaltado que os implantes no apresentam ligamento periodontal, fibras de Sharpey, nem cemento radicular que indica a incapacidade dessas estruturas de se desenvolverem sobre os implantes 20. Dessa forma, necessrio o conhecimento das estruturas e tambm a avaliao do tecido gengival importante para a caracterizao do fentipo periodontal contribuindo para a seleo dos procedimentos cirrgicos mais seguros e previsveis3.

CONSIDERAES OSSEOINTEGRADOS

PERIODONTAIS

PARA

OS

IMPLANTES

H duas correntes dentro da Odontologia, uma radical e outra mais conservadora. A filosofia mais radical representada pela exodontia de dentes com periodontite avanada e prognstico ruim e sua substituio por implantes de titnio. A remoo precoce dos dentes e com isso preservar-se-ia o processo alveolar remanescente para que pudessem ser colocados os implantes. Caso os dentes com periodontite severa fossem mantidos no arco, com a progresso da doena e a esfoliao dental natural o processo ficaria comprometido obtendo, como consequncia, a impossibilidade de colocao de implantes ou a instalao de fixaes de pequeno comprimento4. A corrente conservadora nega os avanos da implantodontia e preconiza que o melhor a manuteno do dente por meio de raspagem, controle de placa, cirurgias para reduo de bolsas e contenes fixas. Assim, haveria a manuteno do ltimo milmetro de insero dental. Entretanto, deve ser enfatizado que o equilbrio est no meio das duas proposies, onde o periodontista deveria ter conhecimento de implantodontia, bem como o implantodontista deveria conhecer a periodontia para o bom senso no planejamento do tratamento e previso do prognstico1,21.

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Anteriormente colocao de um implante, h necessidade de um exame completo do sistema estomatogntico. Isso inclui tecidos moles, osso, dentes remanescentes e um exame extra-bucal. Em pacientes parcialmente dentados, um exame periodontal completo realizado, j que fundamental que a infeco periodontal seja eliminada antes da colocao dos implantes 21. A deciso de extrair dentes e colocar implantes ou manter dentes periodontalmente comprometidos bastante complexa 22. A periodontia necessita da implantodontia para que em situaes onde a primeira no consiga recuperar o dente afetado, a reposio por implante possa ser realizada de maneira previsvel. Por outro lado, o implantodontista necessita do periodontista para situaes onde haja possibilidade de infeco cruzada para melhorar a conformao, o aspecto e a esttica do tecido peri-implantar, assim como o controle e manuteno dos implantes colocados1. Com o propsito de atingir uma melhor previsibilidade no tratamento com implantes osseointegrados, foram propostos os seguintes parmetros para a classificao de sucesso: (1) imobilidade do implante individualmente, no conectado prtese, quando examinado clinicamente; (2) a radiografia no deve demonstrar evidncia de radiolucidez periimplantar; (3) presena de perda ssea vertical inferior a 0,2 mm anualmente, aps o primeiro ano de utilizao funcional dos implantes; (4) ausncia de sinais e sintomas irreversveis e/ou persistentes, dor, infeco, neuropatias, parestesia ou violao do canal mandibular; (5) percentagem mnima de xito de 85% dos casos analisados aps 5 anos de observao e 80% ao final de 10 anos de acompanhamento. Para tanto, parmetros clnicos de sade de implante so avaliados a cada consulta de manuteno consistindo em sondagem, avaliao da sade dos tecidos, mobilidade e radiografias. Deve-se conhecer sobre fixao do aparato periimplante, sua suscetibilidade doena, reinfeco e microbiologia especfica, alm dos instrumentais e materiais para cuidados que podem diferir daqueles de dentes naturais23. Um dos fatores relacionados s falhas em Implantodontia a prpria anatomia peri-implantar. O tecido formado ao redor do implante dentrio possui um selamento biolgico relativamente ineficaz. Como nenhum cemento ou insero de fibras encontrado na superfcie do titnio, um selamento mucoso fornece a principal barreira contra a disseminao dos produtos bacterianos
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para os tecidos profundos peri-implantares. Esse selamento proporcionado pela presena de epitlio juncional, epitlio sulcular e tecido conjuntivo, que possui uma fraca aderncia estrutura do titnio, feita por hemidesmossomos. Portanto, uma destruio da integridade da superfcie perimucosa do titnio leva extenso da bolsa patologia diretamente ao tecido sseo 24. A formao da placa durante o perodo ps-operatrio colocao do implante pode resultar em insero epitelial comprometida s superfcies do implante22. Inicialmente, em resposta presena de biofilme bacteriano e clculo na superfcie do implante, ocorre a mucosite peri-implantar que reversvel25, caracterizada por tumefao da mucosa, sangramento sondagem, exsudato ou microabscessos e ausncia radiogrfica de reabsoro ssea26. Com o agravamento desse processo e a evoluo para uma leso inflamatria de tecido mole, acompanhada de uma perda ssea peri-implantar, pode ocorrer uma patologia denominada peri-implantite27. definida como um processo inflamatrio que afeta os tecidos ao redor do implante osseointegrado em funo, resultando em perda de osso de suporte28. Outras caractersticas clnicas podem ser observadas, tais como: sangramento sondagem, exsudato, profundidade de sondagem aumentada e edema 29. Deve ser ressaltado que enquanto a mucosite peri-implantar representa a resposta do hospedeiro infeco bacteriana, que no fundamentalmente diferente da gengivite, a peri-implantite pode diferir da periodontite em extenso, composio celular na leso e taxa de progresso 30. A peri-implantite considerada maior causa de falhas entre os implantes31. H vrios fatores associados com o desenvolvimento dessa doena como: tcnica cirrgica traumtica, fentipo periodontal com pouca gengiva ceratinizada, posicionamento inadequado e nmero de implantes, quantidade e qualidade ssea insuficiente, exposio precoce da superfcie do implante32, contaminao da superfcie do implante, torque excessivo e doena periodontal pr-existente33. O fumo pode influenciar no desenvolvimento de peri-implantites atuando como um co-fator destrutivo local, especialmente em implantes localizados na maxila, aumentando o risco de peri-implantite. Quanto pior a higiene bucal, maior a perda ssea, porm enfatizam que o fator de risco mais
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importante o fumo, que associado m higienizao bucal, pode provocar mais perda ssea marginal do que, por exemplo, carga oclusal excessiva23. Pesquisas ainda so necessrias para identificar protocolos

adequados para tratamento das mucosites e peri-implantites. Enquanto o tratamento da mucosite parece ser mais simples por meio de raspagem, remoo de clculo, orientao de higiene bucal e irrigao com clorexidina 26, a peri-implantite pode incluir debridamento, uso de antisspticos e antibiticos locais ou sistmicos, acesso cirrgico com ou sem terapia regenerativa, assim como terapia de suporte34. Pode ser acrescentado que a laserterapia tem sido utilizada para a doena peri-implantar como a terapia fotodinmica (PDT) que, por meio de laser de baixa intensidade, no causam aumento de temperatura, mas levam morte bacteriana pelo uso de agentes fotossensibilizantes (corantes)6.

DISCUSSO A relao entre implante e osso ocorre por intermdio de mecanismos como a osseointegrao, quando o osso est em contato mnimo com o implante; ou integrao fibro-ssea, na qual tecidos moles como fibras e/ou clulas so interpostas entre as duas superfcies. A osseointegrao constitui o contato direto de osso e implante em nvel de microscopia tica o percentual dos casos bem sucedidos ficaro entre 30% e 95%14. H necessidade de vrios fatores importantes para que haja osseointegrao como biocompatibilidade, desenho do implante, condies da superfcie do implante, estado do hospedeiro, tcnica cirrgica usada e condies das cargas aplicadas sobre os implantes aps a instalao11. Com o surgimento do implante, os conceitos do tratamento periodontal foram repensados e que o periodontista , em princpio, um dos profissionais mais capacitados para indicar e colocar implantes, sendo isso indiscutvel1. Dentro desse contexto, a colocao de implante seria indicada para os casos de dentes com periodontite severa, os quais seriam mantidos na boca por constiturem pilares de prteses ou por terem valores estratgicos 21. No entanto, deve ser salientado que dentes com sucessivos retratamentos de uma mesma bolsa infra-ssea apresentam, a cada intervalo, surtos inflamatrios e contnua perda de insero e que o remanescente sseo
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ao atingir o pice radicular o prognstico ruim, podendo o dente ser indicado extrao1. Entretanto, nesses casos de periodontite pode ter um prognstico ruim quando tratada por um clnico geral e este mesmo quadro poder ter um prognstico excelente quando tratado e controlado por um periodontista experiente21. Neste primeiro caso o implante seria uma soluo4. Contudo, como ocorre com os dentes naturais, caso no haja uma boa higienizao por parte do paciente, estes implantes podem acumular resto de alimentos, o que torna a rea propcia para a instalao de microorganismos que promovem infeco. E caso essa infeco no seja debelada a tempo, levar ao insucesso destes implantes12. Em resposta presena de biofilme bacteriano e clculo na superfcie do implante, ocorre a mucosite peri-implantar que reversvel25. E com o agravamento desse processo e a evoluo para uma leso inflamatria de tecido mole, acompanhada de uma perda ssea peri-implantar, pode ocasionar a peri-implantite27. Entretanto, pesquisas ainda so necessrias para identificar protocolos adequados para tratamento das mucosites e periimplantites26. O alto ndice de sucesso por meio do uso de implantes dentrios endsseos tem sido observado, o que tornou esse procedimento altamente previsvel em pacientes parcialmente ou totalmente desdentados. Todavia, a manuteno da osseointegrao a longo prazo com a instalao da prtese depende da sade peri-implantar e integridade de selamento mucoso6. A terapia de suporte pode ser considerada uma das fases mais importantes para a manuteno dos resultados conseguidos com o tratamento periodontal e peri-implantar. Em implantodontia, esta fase est relacionada manuteno da sade de todos os implantes com funo prottica, independente da presena de doena prvia 35. No entanto, sugerido que a doena peri-implantar e as falhas de implante apresentam maior incidncia em pacientes com histrico de periodontite36. Assim, torna-se imprescindvel o tratamento periodontal prvio e a manuteno peridica para o sucesso do tratamento com implantes osseointegrados37. O periodontista pode ser considerado um dos especialistas mais capacitados para exercer a implantodontia, seja pelo treinamento tcnico que aprimorou em seus estudos sobre os tecidos periodontais ou pela
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familiaridade biolgica com esses tecidos1. Assim, a inter-relao entre Implantodontia e Periodontia torna-se estreita, levando em considerao suas tcnicas, fatores de risco, indicaes e previsibilidade de sucesso.

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CONCLUSO Diante do exposto, pode-se concluir que: - No to simples decidir em tratar um dente comprometido periodontalmente ou remov-lo e substitu-lo por um implante, antes que a perda ssea demasiada causada pela doena periodontal impea de instalar o implante; - Deve-se usar o bom senso para a anlise dos prognsticos dos casos clnicos, a fim de determinar o melhor plano de tratamento ao paciente; - O implante uma ferramenta valiosa, entretanto deve-se ter cautela ao tentar sanar casos avanados de doena periodontal por meio desse procedimento.

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