ARTIGO DE REVISO

A mulher climatrica
Geraldo G. Gomes da Silveira1

RESUMO O autor faz uma reviso sobre os diversos aspectos envolvidos na abordagem clnica do climatrio. enfatizado o papel do exerccio, salientando que os dados da literatura, relacionando a atividade fsica com a sndrome climatrica, so, muitas vezes, oriundos de estudos com importantes falhas metodolgicas.
Palavras-chave: Climatrio. Menopausa. Osteoporose. Exerccio.

de causar uma srie de sinais e sintomas caractersticos (quadro 1). Nesta poca a mulher est mais suscetvel ao desenvolvimento do cncer genital e mamrio2. DISTRBIOS METABLICOS NO CLIMATRIO Metabolismo sseo O osso um tecido vivo complexo que est em constante processo de remodelamento, pois coexistem reas de formao e de reabsoro. Em geral a massa ssea determinada principalmente por trs fatores: herana gentica, estmulos mecnicos e agentes humorais (hormnios, vitaminas e minerais)3. A falta de estrognio pode afetar a homeostase ssea, fazendo predominar a reabsoro, pelo aumento da atividade dos osteoclastos. Os ossos ficam, tambm, mais sensveis ao hormnio das paratirides (PTH), resultando em maior catabolismo4. Parece ser, ainda, o hipo-estrogenismo responsvel pela diminuio da diidroxilao da vitamina D ao nvel renal (o que diminui a absoro intestinal de clcio) e pela reduo da quantidade de calcitonina liberada pela tiride5. Assim, mulheres que ficam carentes de estrognio podem apresentar densidade ssea diminuda (osteopenia). Em casos extremos, pequenos traumas so capazes de provocar fraturas, caracterizando, ento, a osteoporose6. A osteoporose a enfermidade ssea mais freqente no mundo ocidental7. Nos Estados Unidos constitui importante

ABSTRACT Climacteric women The author reviews many aspects that involve the clinical approach of climacteric women. Emphasis is placed on exercise practice and on the fact that inconsistent results in the literature regarding physical activity and climacteric syndrome may result from inadequate assessment measurements.
Key words: Climacterium. Menopause. Osteoporosis. Exercise.

Climatrio o perodo na vida da mulher caracterizado pela diminuio da funo ovariana. No tem limites precisos quanto ao incio e ao trmino. Ocorre, devido insuficincia hormonal, uma srie de alteraes no organismo feminino, entre elas a menopausa, que o fim das menstruaes. H, portanto, climatrio pr e ps-menopusico. O aumento da expectativa de vida e o papel social e profissional que a mulher conquistou nos ltimos anos fizeram com que este perodo, ocorrendo em plena vida produtiva, merecesse muita ateno, tornando-se necessrios o seu entendimento e o seu manejo adequado1. o climatrio uma fase fisiolgica pela qual as mulheres passam entre a quinta e a sexta dcadas de vida. No entanto, os nveis de estrognio podem tornar-se to baixos a ponto

QUADRO 1 Sinais: Diminuio dos nveis sricos de estrognio; Aumento dos nveis sricos das gonadotrofinas (LH e FSH); Alteraes no metabolismo dos lipdios; Atrofia geniturinria e mamria; Diminuio da elasticidade e da umidade da pele; Perda de massa ssea.

Sintomas: Fogachos ou calores (fenmenos vasomotores que predominam na parte superior do trax, cabea e pescoo); Queixas urinrias (polaciria, incontinncia,...); Queixas genitais (dispareunia, prurido,...); Alteraes psquicas (labilidade emocional, ansiedade, depresso,...).

1. Mdico, Especialista em Medicina do Exerccio. Endereo para correspondncia: Rua Mariante, 413 / 402 Rio Branco 90430-181 Porto Alegre, RS, Brasil
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problema de sade pblica, tendo o pas gasto, no ano de 1995, aproximadamente 13,76 bilhes de dlares com fraturas osteoporticas8. Mais de 1,5 milho de norte-americanos sofrem tais fraturas a cada ano9. Os locais mais comumente fraturados na osteoporose psmenopusica so: rdio distal (fratura de Colles), corpos vertebrais e fmur proximal10. Inmeros fatores esto relacionados a maior risco de osteoporose (quadro 2), sendo o reconhecimento dos mesmos fundamental na preveno da patologia11. Diagnstico: Uma histria completa da paciente obrigatria no incio da investigao. A osteoporose deve ser detectada em fase incipiente, o que se consegue atravs da densitometria ssea, exame que dever ser feito periodicamente aps a menopausa2. Classicamente o diagnstico de osteoporose determinado quando ocorre uma fratura por trauma de baixa intensidade ou quando a bipsia ssea conclusiva4. Porm, o diagnstico nesta fase tardio, perdendo-se, assim, a oportunidade de prevenir a doena, o que deve ser feito atravs da identificao dos fatores de risco e das alteraes sseas precursoras2. Os modernos aparelhos de densitometria conseguem prever o risco de fraturas, de acordo com a massa mineral ssea encontrada, determinando, desta forma, o diagnstico densitomtrico da osteoporose12. A densitometria permite, tambm, controlar a velocidade da perda ssea aps a menopausa13. Tem sido estudada a possibilidade de rastrear as alteraes sseas atravs de anlises laboratoriais. As medidas urinrias da relao clcio/creatinina e hidroxiprolina/creatinina parecem estar elevadas nos casos de alta remodelao (perda rpida); no entanto, apresentam-se normais na remodelao lenta. Ultimamente tem-se buscado a identificao da reabsoro ssea pela dosagem da fosfatase cida tartaratoresistente plasmtica; bem como da piridinolina (Pyr) e da deoxipiridinolina (D-Pyr) urinrias11.
QUADRO 2 Fatores de risco: Sexo feminino; Idade > 50 anos; Pequenas e magras; Brancas e orientais; Menopausa precoce; Corticoterapia crnica; Baixa ingesto de clcio; Alta ingesto de protenas; Tabagismo; Consumo de lcool; Consumo de caf; Sedentarismo; Nuliparidade; Hereditariedade; Outros.

Metabolismo lipdico Aps a menopausa os nveis plasmticos de colesterol tendem a elevar-se. Ocorrem tambm alteraes em relao s fraes LDL (que aumenta) e HDL (que diminui)14. Esta variao no perfil lipdico parece ter relao direta com a carncia hormonal. A incidncia de infarto do miocrdio , antes dos 50 anos, muito maior no sexo masculino. Aps esta idade, tende a igualar-se em ambos os sexos15. Mulheres jovens submetidas ooforectomia bilateral apresentam, tambm, um risco aumentado de doena cardiovascular16. Parece, portanto, que a funo ovariana protege a mulher, proporcionando uma vantagem, s pr-menopusicas, em relao ao sexo masculino1. Sugere-se que a insuficincia hormonal ps-menopusica possa causar repercusses omniosas sobre diversos fatores relacionados com a doena cardiovascular. Investigam-se alteraes no perfil lipdico e lipoprotico, no metabolismo dos carboidratos, na presso arterial sistmica, no sistema de coagulao, nas prostaglandinas e no metabolismo do tecido conjuntivo17. ORIENTAO MDICA As pacientes climatricas devem ser tranqilamente ouvidas e criteriosamente examinadas. So mulheres que apresentam queixas fsicas e psicolgicas variadas, em geral relacionadas com a queda dos nveis hormonais. Os sinais e sintomas apresentados no quadro 1 caracterizam a fase. Devemos lembrar, tambm, conforme referido anteriormente, da elevada incidncia de certos tumores e de doenas clnicas neste perodo2. O quadro 3 mostra, de maneira simplificada, os quesitos fundamentais da consulta mdica no climatrio. Complementam a consulta alguns exames subsidirios (quadro 4). TERAPUTICA Para mulheres que apresentam sinais e/ou sintomas de carncia hormonal (quadro 1) deve-se considerar a possibilidade de hormonioterapia.
QUADRO 3 Consulta mdica no climatrio: Deteco de carncias hormonais; Controle dos fogachos; Abordagem da sndrome psicolgica; Deteco da perda ssea; Deteco de alteraes no perfil lipdico; Abordagem de doenas prprias da idade; Diagnstico de tumores e de leses pr-malignas; Orientaes dietticas; Orientao para atividade fsica; Avaliao da necessidade de reposio hormonal.
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QUADRO 4 Exames subsidirios: Mamografia; Ultra-sonografia abdominal e plvica transvaginal; Densitometria ssea; Citopatolgico do colo uterino; Laboratoriais (hemograma, glicemia de jejum, perfil lipdico, clcio, fsforo, dosagens hormonais, qualitativo de urina,...).

Preferem-se, para este fim, estrognios naturais (conjugados eqinos, valerianato de estradiol, estradiol,...), que podem ser usados por via oral ou parenteral (transdrmica, vaginal,...)18. Progestognios devem ser associados por, pelo menos, 12 dias ao ms, desfazendo, assim, o risco de hiperplasia endometrial e cncer de endomtrio provocado pelo estrognio19. Esta associao faz com que muitas mulheres voltem a menstruar periodicamente, fenmeno que desagrada algumas2. Indicaes, drogas, posologias e vias de administrao para a hormonioterapia devem ser avaliadas individualmente, para que possamos beneficiar ao mximo nossas pacientes com um mnimo de efeitos adversos. Algumas condies podem contra-indicar a reposio hormonal. So elas: gestao, sangramento uterino anormal no investigado, distrbio tromboemblico ativo, tromboflebite ativa, neoplasia estrognio-dependente, doena heptica aguda, entre outras20. O PAPEL DO EXERCCIO FSICO H uma relao inversa entre o exerccio praticado regularmente e todas as causas de morte na mulher ps-menopusica21. Vrios trabalhos tm demonstrado o efeito benfico do exerccio na preveno primria, secundria e terciria de diversas patologias, como hipertenso arterial sistmica, cardiopatia isqumica, diabetes, osteoporose, entre outras22-25. So relatados tambm os benefcios do exerccio sobre os fogachos e a depresso psquica no climatrio26. Os reais efeitos do exerccio fsico na hipertenso arterial sistmica no esto ainda completamente determinados. Parecem ser as atividades dinmicas e aerbias, praticadas com regularidade, capazes de melhorar os nveis tensionais. A literatura, no entanto, tem apresentado dados conflitantes. A maioria dos estudos realizados at o momento possui falhas metodolgicas importantes, prejudicando, assim, a validade dos resultados27. consensual, porm, que o exerccio, usado como adjuvante no manejo da hipertenso, diminui o risco de cardiopatia isqumica28. A atividade fsica tem papel estabelecido na preveno da isquemia miocrdica, fornecendo proteo, principalmente atravs da elevao da HDL26. Este efeito especialmente necessrio no climatrio, pois a falta de estrognio altera
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negativamente o perfil lipdico e, nos esquemas atuais de reposio hormonal, os benefcios da estrogenioterapia sobre os lipdios plasmticos so anulados pelos progestognios19. O exerccio fsico tambm um importante protetor dos ossos. Preserva a massa ssea tanto por ao direta do impacto sobre o esqueleto, como por ao indireta, pelo aumento da fora muscular. Tende a ser a massa ssea proporcional fora muscular, pois a maior trao, exercida por msculos mais fortes, serve de estmulo mineralizao dos ossos28. Muito tem-se questionado sobre qual seria o melhor trabalho fsico para a preveno da osteoporose. Deve-se ter em mente que o principal efeito do exerccio nos ossos, assim como nos msculos, localizado29. Por isso, para beneficiar os diversos segmentos, faz-se necessrio um trabalho fsico completo. Preferncia tem sido dada aos exerccios resistidos dinmicos28. As falhas metodolgicas de diversos estudos realizados com exerccios fsicos tm dificultado muito a instituio dos mesmos por colegas de outras reas. Esperamos, para um futuro prximo, trabalhos capazes de fornecer evidncias clnicas e epidemiolgicas suficientes para que o exerccio possa ser, definitivamente, aceito como um importante recurso na assistncia s mulheres climatricas. REFERNCIAS
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