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Doena periodontal como fator de risco para complicaes na gravidez - h evidncia cientfica? Artigo de Dantas, E.M.

et al Reviso / Review

Doena periodontal como fator de risco para complicaes na gravidez - h evidncia cientfica? Periodontal disease as a risk factor to pregnancy complications - is there scientific evidence?
Euler Maciel Dantas*, Fernando Jos de Oliveira Nbrega**, Poliana Medeiros Cunha Dantas***, Maria Regina Almeida de Menezes****, Alfredo de Aquino Gaspar Jnior*****, Eduardo Borges da Costa Leite***** * Professor da disciplina de Periodontia - UNP/RN; Professor do Curso de Especializao em Periodontia ABO/RN; Doutorando em Dentstica - FOP/UPE ** Especialista em Periodontia *** Especialista em Endodontia **** Professora Dr do Curso de Odontologia - FOP/UPE ***** Professores do Curso de Odontologia - UFPE; Doutorandos em Dentstica - FOP/UPE

Descritores Doenas infecciosas na gravidez, Fatores de risco, Gravidez, Medicina baseada em evidncias, Prematuro.

Resumo O Objetivo deste estudo foi analisar criticamente, a partir de conceitos da medicina baseada em evidncias cientficas, os trabalhos encontrados na literatura referentes ao papel das doenas periodontais como possvel fator de risco para complicaes na gravidez, principalmente com respeito ao parto prematuro de bebs com baixo peso. Foram apresentados os resumos de trabalhos encontrados na literatura e discutidos aspectos referentes ao tamanho da amostra, importncia de um delineamento metodolgico correto e de uma anlise estatstica bem indicada. Aps a anlise crtica dos artigos, acreditamos que h evidncias da possibilidade da participao das doenas periodontais como fator de risco para o perodo gestacional porm, para o estabelecimento disto como uma verdade cientfica, achamos que mais trabalhos devem ser executados seguindo os conceitos da medicina baseada em evidncias.
Abstract

Key-words

Pregnancy complications infectious, Risk factors, Pregnancy, Evidence-based medicine, Premature.

The aim of this study was do a critical analysis, following the evidencebased medicine concepts, about the works found in the literature relationed with the role of periodontal disease as a possible risk factor to pregnancy complications, principally in respect to low weight preterm birth. It was presented the abstracted works found in the literature and discussed the aspects relationed with the sample size, the importance of the methodologic delineation and a statistic analysis well indicated. After the critical examination of the articles, we believe that there are evidences about the possibility of the periodontal disease participation as risck factor to the pregnancy period. However to the establishment of this fact as a scientific certainty, we believe that more works should be realized following the evidence-based medicine concepts.

Correspondncia para / Correspondence to: Euler Maciel Dantas Rua Sargento Ovdio, 214 - Tirol - Natal - RN - CEP 59022 090 E Mail: euler_dantas@uol.com.br / eulerdantas@crorn.com.br

Odontologia. Cln.-Cientf., Recife, 3 (1): 07-10, jan/abr., 2004


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Introduo
Nos ltimos 25 a 30 anos houve um progresso extraordinrio na compreenso da doena periodontal. WILLIANS16 (1998) afirma que o conceito sobre etiologia da doena periodontal, sua patogenia e seu tratamento muito diferente nos dias atuais em relao a 1970. Deve ser dado um crdito muito grande para a cincia bsica e os investigadores clnicos pelo avano que estes profissionais fizeram na elucidao da natureza da doena periodontal. Com esse novo conhecimento est surgindo um novo paradigma da doena periodontal, apontando caminhos para novos mtodos de diagnstico, preveno, interveno rpida e novas estratgias de tratamento para pacientes portadores da doena periodontal. Dentro deste novo paradigma vem surgindo uma srie de estudos demonstrando significantes indcios do papel da doena periodontal como fator predisponente para o desenvolvimento ou exacerbao de problemas de ordem sistmica, tais como: doenas respiratrias (principalmente as pneumonias e as doenas pulmonares crnicas obstrutivas), partos de bebs prematuros de baixo peso, doenas cardiovasculares (desde endocardite bacteriana at aterosclerose, infarto do miocrdio e acidentes vasculares cerebrais), alm de eventuais dificuldades frente ao controle do diabetes. Sendo assim a periodontia encontra-se atualmente, com um grande nmero de pesquisadores se concentrando em estudar as alteraes que a doena periodontal pode causar em locais distantes levando ao aparecimento de uma nova linha de pesquisa denominada de Medicina Periodontal que, segundo conceito proposto por WILLIANS E OFFENBACHER17 (2000) corresponde a uma ampla definio atribuda a um ramo emergente da Periodontia, preocupado em enaltecer dados cientficos que apontem para um relacionamento bidirecional das doenas periodontais e condies gerais dos indivduos, aonde uma pode afetar negativamente a outra e vice-versa. Ao mesmo tempo em que a periodontia se esfora em estabelecer a proposta da medicina periodontal, a cincia mdica inicia um movimento denominado de medicina baseada em evidncias que segundo conceito de LOPES9 (2000) se traduz pela prtica da medicina em um contexto em que a experincia clnica integrada com a capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informao cientfica de forma a melhorar a qualidade da assistncia mdica. A proposta de nosso trabalho , atravs de reviso de literatura, analisar criticamente trabalhos relacionados ao tema medicina periodontal e mais especificamente ao parto prematuro de bebs com baixo peso baseado nos conceitos da evidncia cientfica.

Reviso da Literatura
COLLINS et al.4 (1994) realizaram pesquisa pioneira sobre o assunto, com o objetivo de observar os efeitos de uma infeco por P gingivalis sobre os mediadores da resposta . inflamatria e suas conseqncias sobre a gravidez em

hamsters e verificaram que a inoculao de P gingivalis em . hamsters aumentava o nmero de mortes fetais e diminua o peso ao nascer. O mais famoso e citado estudo a respeito deste assunto foi realizado por OFFENBACHER et al.11 (1996), constando de 124 mulheres grvidas que foram examinadas aps no mximo trs dias em que deram a luz, chegando-se concluso de que as mulheres que tiveram bebs prematuros de baixo peso apresentavam um significativo grau de destruio periodontal, diferentemente daquelas que tiveram filho em tempo normal. Sendo assim, os autores apontaram uma hiptese em que patgenos anaerbios gram-negativos do periodonto e a associao com endotoxinas e mediadores inflamatrios maternos poderiam ser um possvel efeito adverso no desenvolvimento do feto. OFFENBACKER et al.12 (1998) verificaram, atravs de um estudo caso-controle com 48 pacientes gestantes, nveis de Prostaglandina e presena de patgenos relacionados com a doena periodontal maiores em pacientes que tiveram bebs prematuros com baixo peso em relao s mes que tiveram seus filhos a termo e com o peso normal. DASANAYAKE5 (1998) realizou um estudo do tipo casocontrole na Tailndia, abrangendo 110 mulheres (55 casos e 55 controles) atravs de um modelo de regresso logstica havendo controle para fatores de risco. Pode ser concludo que pobre sade oral das mulheres grvidas funciona como um potencial fator de risco para o nascimento de bebs prematuros de baixo peso pois, teoricamente, o comprometimento da sade oral materno pode afetar o feto em diferentes maneiras: um possvel mecanismo poderia ser uma diminuio nutricional resultante da pobre sade oral; por outro lado, a doena periodontal, que uma infeco causada por microrganismos anaerbios gram-negativos, pode afetar o resultado da gravidez por efeitos diretos ou indiretos das patgenos periodontais no desenvolvimento fetal. DAVENPORT et al.6 (1998) conduziram um estudo de caso-controle realizado no leste da Inglaterra utilizando o ndice de Necessidade de Tratamento Periodontal (INTP) para identificao da extenso e severidade da doena periodontal, lanando mo de 5 (cinco) possveis escores indo desde 0 (zero), onde no h doena, at 4 (quatro), que apresenta o pior estado de sade. Nesse estudo foi encontrada uma maior proporo de sextantes com escore 4 (quatro) entre as mes com partos prematuros de bebs de baixo peso, indicando, assim, um inter-relacionamento entre as duas alteraes. Os autores no consideraram este resultado conclusivo e sugeriram pesquisas futuras de forma intervencionista para demonstrar esta relao. OFFENBACHER10 (1998) afirma a possibilidade de que a infeco periodontal causada por bactria anaerbica gramnegativa possa servir como um reservatrio contnuo para translocaes hematgenas de bactrias ou produtos bacterianos, tais como LPS, para a unidade feto-placentria. Tambm possvel que as citocinas, tais como as TNFa, as quais so produzidas pelo periodonto infectado e que aparecem na circulao sistmica, possam ter como alvo a placenta. Contudo, parece que a bactria e os produtos bacterianos oriundos do sangue, especialmente os LPS, tenham a placenta como alvo para mediar a sntese local de PGE2 e TNFa. Entretanto, deveria-se observar que os agentes

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patognicos da doena periodontal so necessrios mas no suficientes para manifestar a doena. O papel da resposta inflamatria do hospedeiro parece ser um determinante crtico da susceptibilidade e da gravidade da doena. A associao entre a doena periodontal e nascimento de prematuros pode ser um reflexo da caracterstica imuno-inflamatria alterada do hospedeiro, a qual coloca o paciente sob risco para ambas as condies. Isso significa que a periodontite pode ser um indicativo de susceptibilidade para parto prematuro bem como um fator de risco potencial. De fato, dados em modelos animais sugeririam que mesmo a doena periodontal no sendo o mecanismo causal primrio para prematuridade em um subconjunto de pacientes, ela pode contribuir para a morbidez da condio. Talvez a justificativa mais encorajadora para mais explorao dessa nova associao seja a de que a doena periodontal representa um fator de risco altamente modificvel. A periodontite tanto passvel de preveno quanto tratvel. Por essa razo ela pode, em ltimo caso, oferecer uma oportunidade para a diminuio da incidncia de nascimento de bebs prematuros com baixo peso. De acordo com ANDRADE 1 (2000), cientistas da Universidade de Carolina do Norte (EUA) estabeleceram uma relao entre doenas periodontais e partos prematuros. O autor destaca que em estudos divulgados recentemente, mulheres portadoras de periodontopatias tm maior probabilidade de darem luz antes do trmino da gestao normal. Um estudo prospectivo com 1313 mulheres com idade gestacional de 21 a 24 semanas foi realizado por JEFFCOAT et al.8 (2001) objetivando avaliar a relao entre doena periodontal e parto prematuro. Os autores concluram, aps ajustes para outras variveis do estudo, que pacientes com doena periodontal generalizada tiveram um risco entre 4,45 e 7,07 vezes maior de nascimento de prematuros do que nos pacientes periodontalmente saudveis. SEGURA et al.14 (2001) relatam que foram realizados vrios estudos relacionando infeces com partos prematuros. Segundo os mesmos, infeces maternas podem levar presena de produtos bacterianos como lipopolissacardeos ou endotoxinas provenientes de bactrias gram-negativas que estimulam a produo e citocinas e estas, incluindo a interleucina 1, o fator de necrose tumoral a e a interleucina 6, estimulam o aumento na produo de protaglandinas no mmio, provocando, assim, o parto prematuro. AZEVEDO2 (2002) realizou um estudo caso-controle com 245 mulheres no ps-parto imediato. Esta investigao tambm incluiu um questionrio que objetivou avaliar outros possveis fatores de risco obsttricos para o baixo peso (fumo, etilismo, drogas ilcitas, cuidados pr-natais, infeces genitourinrias e outros). O resultado da anlise univariada indicou uma associao significativa entre a extenso da doena periodontal e o baixo peso ao nascer, entretanto, aps a anlise da regresso logstica multivariada, a qual incluiu outros fatores de risco, no foi encontrada associao estatisticamente significante. Com isso a autora pode concluir que, em seu estudo, o estado da doena periodontal materna no representou um fator de risco para o baixo peso ao nascer. GLESSE e SABA-CHUJFI 7 (2003) realizaram uma pesquisa como o objetivo de investigar a influncia da doena periodontal no parto pr-termo. O estudo foi do tipo casocontrole onde participaram 162 mulheres. Os resultados

demonstraram que a chance de ocorrer parto pr-termo aumenta duas vezes para mes com periodontite generalizada leve e doze vezes para mes com inflamao gengival severa. RICARDO, FRANCO FILHO e SOUZA13 (2003) realizaram um estudo na maternidade do Hospital Universitrio de Taubat. Participaram 40 purperas com idade variando entre 14 e 39 anos. Os resultados no demonstraram correlao entre a condio periodontal e o nascimento de bebs de baixo peso. Em um estudo realizado por CAMPOS et al.3 (2003), 75 pacientes submeteram-se a exame periodontal logo aps o parto. A amostra foi dividida em grupo teste (Parto prematuro com baixo peso) e em dois grupos controle (com e sem doena periodontal). Os resultados demonstraram uma maior prevalncia de partos prematuros com baixo peso em pacientes com condies periodontais mais precrias, demonstrando uma relao positiva doena periodontal/bebs baixo peso.

Discusso
O nascimento de bebs de baixo peso corporal continua sendo a principal causa de morbidade e mortalidade perinatal, afetando cerca de 10% de todos os nascimentos sendo, segundo a Organizao Mundial de Sade, lactantes de baixo peso ao nascer os recm-nascidos com peso inferior a 2.500g e o termo prematuro, as crianas nascidas com menos de 37 semanas de gestao. A preocupao das Organizaes de Sade em chegar aos fatores responsveis por essa patogenia tem sido freqente visto que o prejuzo financeiro bastante elevado. Muitos so os fatores que podem estar relacionados com o nascimento de bebs prematuros com baixo peso (BPBP) como idade, peso, tabagismo, altura, infeces genitourinrias, hipertenso, diabetes gestacional e etc. Apoiados em um novo paradigma que tem surgido na periodontia16, os pesquisadores desta rea no tem medido esforos em tentar estabelecer a relao entre as doenas periodontais e sistmicas do paciente, dentre elas podemos citar o objeto deste estudo que se refere a ocorrncia do nascimento de BPBP em pacientes portadores de doena periodontal. O tema tem tido destaque em revistas cientficas, congressos, encontros e diversos trabalhos laboratoriais e clnicos vem sendo realizados. A relao doena periodontal/BPBP tem sido atribuda principalmente ao dos produtos bacterianos como a lippolissacardeo presente na membrana bacteriana e os produtos da reao inflamatria do prprio paciente como o fator de necrose tumoral alfa (TNFa) e a prostaglandina E2 (PGE 2)10. Trabalhos realizados em animais tem demonstrado a relao da presena de bactrias periodontopatognicas associados a mediadores inflamatrios com o aumento do nmero de mortes fetais e baixo peso ao nascer 4. importante lembrar que resultados encontrados em trabalhos laboratoriais no so conclusivos para a populao de humanos, apenas sugerem evidncias de um acontecimento. Quando analisamos de uma maneira geral os trabalhos realizados em humanos, a maior parte do tipo caso-controle, os resultados tem-se demonstrado tanto positivos3,5,6,7,8,12

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quanto negativos,2,13 sendo os primeiros encontrados com maior freqncia. Estes resultados a primeira vista poderiam nos levar a uma certeza da influncia das doenas periodontais no parto prematuro. Entretanto, fazendo-se uma anlise crtica geral dos trabalhos descritos na reviso de literatura, poucos tem um desenho metodolgico satisfatrio, principalmente no que diz respeito ao tamanho da amostra e a observao de outros fatores de risco para o nascimento de BPBP e tratamento estatstico. No se pode inferir um resultado de um trabalho fazendo-se apenas uma anlise univariada quando se tem outras inmeras variveis que devem ser consideradas. Por exemplo no se deveria chegar a uma concluso de que a inflamao gengival levou ao parto prematuro s porque a me tinha gengivite sem considerar outros fatores de risco para o acontecimento. Da mesma forma no se deve inferir um resultado para toda a populao quando o estudo foi realizada em um nmero pequeno de pacientes. Um clculo amostral durante o desenvolvimento do projeto se faz necessrio para a determinao da amostra ideal para o estudo. O conceito da medicina baseada em evidncias9 nos leva a analisar criticamente os trabalhos principalmente com relao ao seu desenho metodolgico e ao seu tratamento estatstico e se faz necessria a associao da experincia clnica com resultados de pesquisas corretamente executadas para que cheguemos verdade cientfica. Um leitor de artigos cientficos deve se preocupar primeiro, como os erros de delineamento. Se o delineamento do estudo inaceitvel, o trabalho inaceitvel. Se est correto, o leitor deve verificar se os dados foram coletados com metodologia adequada e se a anlise est certa. Se isso acontecer, o leitor deve verificar se a interpretao dos dados e da anlise justa. Feito isso s resta saber se as concluses so aceitveis. A prescrio parece simples, mas quem j tentou segu-la sabe o trabalho que d. 15 Com este tipo de anlise no tiramos o mrito dos trabalhos analisados, apenas ficamos mais exigentes e podemos eleger os trabalhos com resultados mas confiveis.

bebs de baixo peso em amostra populacional brasileira. Pesqui Odontol Bras, 2003; 17: 258. 4. Collins, JG et al. Effects of a Porphyromonas gingivalis infection on inflamatory mediator response and pregnancy outcome in hamsters. Infect Immun, 1994; 62: 4356-4361. 5. Dasanayake, AP Poor periodontal health of the pregnant . woman as a risk factor for low birth weight. Annals of Periodontology, 1998; 1:206-212. 6. Davenport, ES et al. The east london study of maternal chronic periodontal disease and preterm low birth weight infants; study design and prevalence data. Annal of periodontology, 1998; 1: 213-221. 7. Glesse, S, Saba-Chujfi, E. Influncia da doena periodontal no trabalho de parto pr-termo. Pesqui Odontol Bras, 2003; 17: 155. 8. Jeffcoat, MK et al. Periodontal infection and preterm birth: results of a prospective study. JADA, 2001; 132: 875-880. 9. Lopes, AA. Medicina baseada em evidncias: a arte de aplicar o conhecimento cientfico na prtica clnica. Rev Ass Med Brasil, 2000; 3: 285-288. 10. Offenbacher, S. Periodontite: um fator de risco potencial para nascimento prematuro. Simp Inter Med Bucal, 1998; 1: 39-49. 11. Offenbacher, S et al. Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight. J Periodontol, 1996; 67: 1103-1113. 12. Offenbacher, S et al. Potential pathogenic mecisms of periodontitis-associated pregnancy complications. J Periodontol, 1998; 3: 233-250. 13. Ricardo, LH, Franco Filho, MAG, Souza, DM. Relao entre condio periodontal de Purperas e o peso do beb ao nascimento. Pesqui Odontol Bras, 2003; 17: 157. 14. SEGURA, R. C. F. et al. Doena periodontal e alteraes sistmicas Um novo paradigma. J Bras endo/perio. v. 2, abr./jun. 2001. 15. Vieira, S, Hossne, WS. Como ler um artigo cientfico. J Cons Fed Med, 2001; 126:18-19. 16. Willians, CECS. Doena periodontal: o surgimento de um novo paradigma. Simp Inter Med Bucal, 1998; 1: 1-10. 17. Willians, CECS, Offenbacher, S. Periodontol medicine: the emergence of a new branch of periodontology. Periodontol 2000, 2000; 23: 9-12.

Concluso
Aps a anlise crtica dos artigos citados, acreditamos que h evidncias da possibilidade da participao das doenas periodontais como fator de risco para o perodo gestacional porm, para o estabelecimento disto como uma verdade cientfica, achamos que mais trabalhos devem ser executados seguindo os conceitos da medicina baseada em evidncias.

Recebido para publicao em 06/10/2003 Encaminhado para reformulao em 15/12/2003 Aceito para publicao em 17/02/2004

Referncias bibliogrficas
1. Andrade M. Medicina Periodontal: reao em cadeia. Rev Abo Nac, 2000; 4: ago./set. 2000. 2. Azevedo, ID. Doena periodontal e o nascimento de criana de baixo peso: um estudo caso-controle. Natal, 2002 (Dissertao de Mestrado). Natal: Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 2002. 3. Campos, MR et al. Condio periodontal e nascimento de

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