ASMA Y NEUMONA

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INDICE Asma I. Definicin II. Causas III. Signos y Sntomas IV. Diagnostico V. Clasificacin VI. Crisis VII. Status VIII. Prevencin IX. Tratamiento Neumona I. Definicin II. Clasificacin III. Intrahospitalaria IV. Comunitaria

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ASMA
I. Definicin
Se define el asma como inflamacin crnica de las vas areas en la que desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores celulares. La inflamacin crnica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la va area que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento.

II. Causas
Es originada por una bronquitis mal curada o de una gripe mal curada. Se manifiesta por la inhalacin de polvo, pelo de animales, plumas, polen, humo de cigarro, perfumes o aire fro. Adems si un asmtico es alrgico a un alimento, el comerlo puede desencadenar un ataque de asma. Tambin puede ser por estrs, herencia gentica o algn trauma emocional.

III.

Signos y Sntomas

SINTOMAS:

Rara vez la crisis de asma clsica del adulto joven se anuncia con prdromos; estornudos, coriza espasmdica a veces prurito cutneo. Con mayor frecuencia la crisis sobreviene bruscamente durante las primeras horas de la noche; el enfermo despierta con sensacin de constriccin angustiosa ;se sienta en la cama, busca diferentes posturas que faciliten su respiracin, a veces se levanta para abrir la ventana, acosado por la sed de aire. La inspiracin es incompleta es incompleta, la espiracin difcil, prolongada, sibilante, convulsiva .Presenta una bradipnea espiratoria. El enfermo puja. El fin del acceso se anuncia por la expulsin de esputos blanquecinos nacarados, conteniendo moco que se pega a la salivera. Las primeras orinas despus del acceso son claras y abundantes. Aparece cianosis en el asma complicada con enfisema pulmonar o con corazn pulmonar crnico. La tensin arterial esta a veces disminuida durante el acceso, mientras que la presin venosa esta elevada, por aumento de la presin intrapleural y disminucin del retorno venoso. Disnea leve a severa
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Tos sibilante (de duracin igual o superior a cuatro semanas y se relaciona con el ejercicio ,y en la noche) Dolor torcico Ansiedad Triada tpica(tos,sibilancias y dificultad respiratoria) Opresin torcica

SIGNOS: Sibilancias inspiratorias y espiratorias. Aleteo nasal Tirajes intercostales y supraclaviculares. Usos de msculos accesorios Cianosis, taquipnea, taquicardia.

Informacin Adicional: Antecedentes familiares de asma y atopia Historia personal de atopia

Desencadenantes polvos; polenes; ejercicios, infecciones, aires frios, irritantes,

medicamentos

IV.

Diagnostico

El diagnstico del asma se basa, fundamentalmente, en la realizacin de una exhaustiva historia clnica. El paciente tiene tos (con o sin expectoracin), sensacin de falta de aire, sibilancias y/u opresin torcica (sobre todo con el esfuerzo o por las noches). Con frecuencia se asocia sintomatologa nasal y/u ocular. Adems, hay que valorar la posible asociacin de los sntomas con una mayor concentracin de alrgeno en el ambiente. Existen pruebas que pueden facilitar su diagnostico como:
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1. Espirometra: La espirometra consta de una serie de pruebas respiratorias sencillas,

bajo circunstancias controladas, que miden la magnitud absoluta de las capacidades pulmonares y los volmenes pulmonares y la rapidez con que stos pueden ser movilizados (flujos areos). Los resultados se representan en forma numrica fundamentados en clculos sencillos y en forma de impresin grfica. Existen dos tipos fundamentales de espirometra: simple y forzada.

2. Flujo espiratorio mximo: Las personas con asma a menudo utilizan el medidor de

flujo espiratorio mximo para medir la cantidad de aire que pueden expeler de los pulmones. Si las vas areas se estrechan o bloquean debido al asma, el valor del flujo espiratorio mximo desciende, porque la persona no puede expeler aire fuera de los pulmones de forma correcta. El medidor de flujo espiratorio mximo puede ser una ayuda til para monitorear el asma a travs del tiempo y tambin puede usarse para determinar qu tan efectivos son los medicamentos para el paciente.

3. Prueba de provocacin con ejercicio: Las pruebas de provocacin son tiles para

diagnosticar el asma (carrera durante 6-8 minutos) .Sirven para identificar el bronco espasmo ya que el ejercicio suele provocar una obstruccin en los asmticos no tratados.
4. Radiografa del trax: Se puede hallar signos de distensin pulmonar, adems de

descartar otras patologas como neumona, atelectacia,cuerpo extrao,etc.

V.

Clasificacin

El asma puede clasificarse dentro de dos grandes grupos dependiendo su origen: 1.- Asma intrnseca cuando los eventos asmticos se relacionan con periodos de stress o alteraciones en el estado de nimo. 2.- Asma extrnseca cuando los eventos alrgicos ocurren ante la exposicin del paciente a ciertas sustancias conocidas como "alrgenos".

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LA OMS propone una clasificacin para el asma de acuerdo a la severidad de la sintomatologa Intermitente Leve Moderada Severa

ASMA INTERMITENTE

Sntomas intermitentes (menos de una crisis a la semana). Crisis nocturnas menores a dos veces al mes. No hay sntomas entre crisis y la funcin respiratoria es normal.
ASMA LEVE

Los sntomas se presentan en mas de una ocasin a la semana, pero menos de una vez al da. Las crisis pueden afectar las actividades diarias o el sueo. Crisis nocturnas mayores a 2 veces al mes.
ASMA MODERADA

Sintomatologa diaria, con paroxismos que afectan a las actividades o el sueo. Crisis nocturnas mayores a una vez a la semana. Uso diario de agonistas 3-2 adrenrgicos de accin rpida (broncodilatadores).
ASMA SEVERA

Sntomas diarios. Exacerbaciones frecuentes de las crisis.

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Sntomas nocturnos frecuentes. Actividad fsica limitada por los sntomas respiratorios.

VI.

Crisis y Status

La crisis de asma se produce cuando los bronquios y bronquiolos se inflaman, reduciendo el espacio por el que el aire pasa hasta llegar a los pulmones. La inflamacin de las vas respiratorias comienza cuando una sustancia irritante, por ejemplo el humo de un cigarrillo, se pone en contacto con la pared de las vas respiratorias. Esta sustancia desencadena la activacin del sistema inmunolgico del organismo que enva unas clulas especializadas, llamadas mastocitos, a la zona que sufre la irritacin. Estas clulas liberan histamina, lo que origina una inflamacin localizada y una vasodilatacin. Todo este proceso se conoce con el nombre de respuesta inflamatoria. La histamina puede causar un broncoespasmo, lo que provoca una dificultad mayor al paso del aire por las vas respiratorias. Asimismo, se favorece la produccin de moco que obstruye aun ms las vas, lo que origina ataques de tos y disnea. Durante una crisis asmtica la persona presenta: Incremento progresivo de la disnea Tos Sibilancias Opresin torxica La gravedad puede variar desde leve hasta el asma de riesgo vital. El deterioro generalmente progresa a lo largo de horas, das, sin embargo un reducido grupo de pacientes puede presentar sbitos e inesperados incrementos en el grado de obstruccin bronquial. Esto se valora en funcin de los signos clnicos, pruebas de funcin pulmonar FEM, y medidas de oxigenacin como la saturacin de oxgeno. Su forma ms grave se denomina STATUS ASMATICUS, es una crisis prolongada donde se presenta una obstruccin grave de las vas areas inferiores el cual persiste a pesar del tratamiento y que puede llegar a comprometer la vida del paciente.
Disnea LEVE Al andar Puede tumbarse Frecuencia respiratoria Normal o aumentada MODERADA Hablando Lactante: Llanto corto, dificultad para alimentarse Prefiere sentarse Adultos y nios > 5 aos: 20-25 respirac/min Nios de 2 a 5 aos: 20-50 respirac/min Aumentada Adultos y nios > 5 aos: 100 a 120 pul/min Nios de 2 a 5 aos: 100 a 130 pul/min GRAVE En reposo Lactante: no come Arqueado hacia adelante Adultos y nios > 5 aos: > 25 respirac/min Nios de 2 a 5 aos: > 50 respirac/min Muy aumentada Adultos y nios > 5 aos: > 120 o bradicardia Nios de 2 a 5 aos: > 130 pul/min

Frecuencia cardaca

< 100 pul/min Aumentada

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Aumentada Habitual Importantes, toda espiracin 60-80% 92-95% Agitacin

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Uso musculatura accesoria Sibilancias FEM Sa O2 conciencia

No Moderadas, al final de la espiracin > 80% > 95% Posible agitacin

Muy aumentada Habitual intenso Importante (intenso). Inspiracin/ espiracin < 60% < 92% Agitacin

SNTOMAS Y SIGNOS DE RIESGO DE PARADA CARDIORESPIRATORIA Bradicardia Hipotensin Cianosis Dificultad para hablar Deterioro del nivel de conciencia Silencio auscultatorio Signo de fracaso muscular: movimiento toracoabdominal paradjico

VII. Prevencin
Hay un inters creciente en identificar aquellos factores que, cuando son evitados, puede disminuir la incidencia de asma y mejorar el control de la enfermedad. En esta seccin se distingue:
1. Prevencin Primaria

Lactancia Materna y Prevencin de Asma

En general, los distintos estudios en prevencin primaria muestran un efecto protector de la lactancia en los dos primeros aos de vida; este efecto no parece perdurar en nios mayores.

Exposicin a Humo de Tabaco y Prevencin Primaria perjudiciales del tabaco sobre los sntomas respiratorios, y aumento de prevalencia e incidencia de asma en nios procedentes de hogares en los que cualquiera de los dos progenitores fumaba. Esta asociacin se da en nios de distintas edades, si bien, el riesgo parece ser mayor en la etapa preescolar que en la escolar. El efecto del tabaco es mayor si ambos padres fuman. Cuando la fumadora es la madre, no est claro si es la exposicin intratero o la exposicin durante los primeros 1-2 aos de vida la que ms influye. En una revisin sistemtica se concluye que la evidencia es limitada en cuanto a que la exposicin materna en el embarazo prediga el desarrollo de asma y reduzca la funcin pulmonar en el nio. La evidencia es fuerte y consistente en que la exposicin a humo de tabaco en el nio causa sntomas respiratorios crnicos (tos, flemas, sibilancias) e induce asma. Es probable que la exposicin postnatal pueda
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Nios; distintos estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto los efectos

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tener un pequeo efecto negativo en la funcin pulmonar. Estos efectos son prevenibles si se evita la exposicin al tabaco en embarazadas y en nios. Existe escasa evidencia sobre la eficacia de las intervenciones para evitar la exposicin al tabaco en el embarazo y en el ambiente en los primeros aos de vida para disminuir la aparicin del asma infantil.
Adultos; en adultos existe una fuerte asociacin causal entre la exposicin a humo de

tabaco y sntomas respiratorios crnicos. Tambin se han observado efectos negativos en la funcin pulmonar, sobre todo en casos de altos niveles de exposicin. La evidencia es limitada en cuanto a aumento de riesgo de causar asma as como en cuanto al poco control de asma establecida.

Otras Medidas Preventivas

Evitar alergenos: hay una asociacin firme entre sensibilizacin alrgica a

aeroalergenos comunes y posterior desarrollo de asma. Tambin hay una fuerte asociacin entre exposicin a alergenos a edades tempranas y sensibilizacin a esos alergenos; sin embargo no se ha podido demostrar asociacin entre exposicin a alergenos y desarrollo de asma. No se puede realizar ninguna recomendacin sobre la evitacin prenatal o postnatal de alergenos en relacin con la prevencin primaria de asma. Exposicin a microorganismos: la hiptesis de la higiene sugiere que la exposicin temprana a productos microbianos eliminara respuestas alrgicas previniendo as enfermedades alrgicas como el asma. En ausencia de estudios de intervencin de buena calidad, no se puede realizar ninguna recomendacin al respecto. 2. Prevencin secundaria

Exposicin a Humo de Tabaco y Prevencin Secundaria

En estudios observacionales en nios con asma se ha visto que la exposicin a tabaco ambiental aumenta la gravedad (frecuencia e intensidad de crisis de asma), nmero de visitas a urgencias, uso de medicacin de asma, y frecuencia de crisis de asma que requieren intubacin. En adultos, los estudios sugieren que la exposicin a humo de tabaco contribuye a la gravedad de asma y exacerbaciones en adultos con enfermedad asmtica establecida.

Medidas de Evitacin de caros y otros Alergenos

El aumento de la exposicin a alergenos a los que el paciente est sensibilizado (caros, gato, perro, cucarachas, hongos) se ha asociado a un aumento de sntomas de asma. Sin embargo, la evidencia de que reduciendo su exposicin se reduzca la morbilidad es dbil. El tratamiento habitual del asma incluye medidas farmacolgicas y no farmacolgicas; entre estas ltimas habitualmente se han incluido medidas como la evitacin de los alergenos del entorno del paciente. La exposicin a alergenos puede precipitar crisis de asma en individuos sensibilizados. En estudios observacionales, trasladar a los pacientes a grandes altitudes u
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hospitales se ha relacionado con mejora de sntomas. El polvo del hogar contiene diversos alergenos, siendo el principal de ellos los caros. Los caros se concentran en la cama, almohadas, sbanas y cobertores. Se han utilizado medidas fsicas, qumicas o su combinacin para reducir los niveles de alergenos en un intento de reducir los sntomas de asma en poblacin sensibilizada a caros domsticos. Los caros del polvo domstico son los alergenos a los que los asmticos son ms frecuentemente sensibles, y los efectos de la exposicin aguda sobre los sntomas del asma estn bien establecidos. La explicacin de la falta de efectividad de las medidas de evitacin puede ser que con los mtodos evaluados no se consigue una eliminacin efectiva de los niveles de caros. Otros alergenos: los alergenos animales, fundamentalmente gatos y perros, son una causa importante de sntomas de asma. No obstante, en los estudios observacionales no se ha demostrado que el retirar la mascota del hogar mejore el control del asma. 3. Otras medidas preventivas

Uso de AINE y Paracetamol en Pacientes Diagnosticados de Asma

El asma inducida por aspirina es un sndrome clnico que afecta a algunos pacientes con asma. Se caracteriza por inicio de sntomas de asma entre 30 minutos y tres horas tras la ingesta de aspirina. Aunque el sndrome hace referencia a aspirina, est bien establecido que los pacientes sufren sensibilidad cruzada a todos los AINE que inhiben el enzima ciclooxigenasa.

AINE en Adultos

La prevalencia de asma inducida por aspirina (AINE) est en torno al 21% en adultos con asma. La mitad de los pacientes reaccionan incluso a dosis bajas (< 80mg de aspirina). En nios asmticos la prevalencia es del 5%. La incidencia de sensibilidad cruzada de aspirina con ibuprofeno a dosis < 400 mg es de 98%, con naproxeno a dosis < 100 mg es de 100% y con diclofenaco a dosis < 40 mg es de 93%, mientras que con paracetamol la incidencia es de 7%. Los antiinflamatorios inhibidores selectivos COX-2 podran ser tambin ms seguros que otros AINE y aspirina en pacientes con asma, pero se requiere ms experiencia. En un estudio se compar la gravedad de la broncoconstriccin provocada por paracetamol y cido acetilsaliclico: no hubo diferencias en el FEV1 y la duracin de la reaccin fue significativamente ms corta y ms leve con paracetamol. El nmero de tratamientos nebulizados que necesitaron los pacientes tambin fue menor para paracetamol. Las caractersticas clnicas que aumentan la probabilidad de asma inducida por aspirina en adultos son:
Asma grave con congestin nasal crnica y rinorrea profusa. Poliposis nasal. Crisis de asma graves que requieren ingreso en cuidados intensivos.

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AINE en Nios

Los AINE se han desaconsejado en nios con asma por temor a que pudiesen provocar una exacerbacin de asma. A pesar de que se ha descrito en la literatura el broncoespasmo inducido por aspirina, no se han descrito casos de broncoespasmo inducido por AINE en nios.

Vacunacin Antigripal

Estudios observacionales han revelado que la infeccin por el virus de la gripe puede estar asociada con exacerbaciones de asma. Algunos asmticos que contraen gripe muestran reducciones de funcin pulmonar. Por otra parte, la vacunacin contra la gripe por s misma tiene el potencial para precipitar crisis de asma en algunas personas. De ah que muchos estudios, ms que valorar la eficacia de la vacuna, se han orientado a valorar la seguridad, en trminos de si la vacuna precipita o no crisis de asma.

VIII. Tratamiento
Debemos considerar cuatro fases en el momento de un tratamiento ante un cuadro alrgico:
1.- LA EDUCACION o INFORMACION A LOS PACIENTES

El paciente debe conocer su enfermedad, sus caractersticas, el grado de intensidad de la misma, qu provoca sus crisis, y cmo prevenirlas y comenzar a tratarlas, an antes de consultar a su mdico.
2.- MEDIDAS AMBIENTALES

Entre el 75% y 85% de los pacientes con asma tienen diversos tipos y grados de alergias. Este hecho refuerza el concepto de que el control de las alergias ser benfico para el paciente asmtico alrgico. Para prevenir las reacciones alrgicas, son indispensables las medidas de control
ambiental para reducir la exposicin a los alergenos e irritantes (qumicos fsicos) en interiores y exteriores.

a) Para Alergenos Exteriores Reduzca la exposicin a los alergenos exteriores permaneciendo en interiores cuando el conteo de polen y la humedad estn en niveles altos, sobre todo en das con viento pues difunden el polvo y el polen. Minimice la actividad temprano en la maana cuando se emite el polen ms frecuentemente. Mantenga las ventanas cerradas, especialmente durante la noche y use
preferentemente aire acondicionado, el cual limpia, refresca y seca el aire.

b) Para Alergenos Interiores

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Componentes del polvo casero: El polvo casero por s mismo no es un alrgeno, pero lo que se encuentra en l puede causar reacciones alrgicas. El polvo casero puede estar formado de alergenos animales (s es alrgico, deshgase de todos los animales de sangre caliente de la casa), caros del polvo casero (que se encuentran en colchones, almohadas, alfombras, muebles tapices, cobertores, ropa y juguetes blandos) y alrgenos de cucarachas. Moho (hongos)de interiores: El moho de interiores se puede encontrar en baos, alfombras, stanos, cocinas y otras reas muy hmedas. Permita la ventilacin adecuada y limpie frecuentemente estas reas. Los deshumidificadores debern fijarse en menos del 50 por ciento pero sobre el 25 por ciento.
3.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Existen en general 2 grupos de medicamentos para tratar el Asma: a) Los medicamentos anti-inflamatorios b) Los bronco dilatadores.

a.- MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS:

Los agentes anti-inflamatorios detienen y ayudan a prevenir el desarrollo de la inflamacin en las vas respiratorias, estos incluyen los Corticoesteroides , el Cromoglicato, el Nedocromil, y, a ltimas fechas, los anti-leucotrienos.

a.1) Cortico esteroides Los corticoesteroides son los medicamentos anti-inflamatorios ms efectivos para el tratamiento del asma. Los corticoesteroides pueden ser administrados en forma oral o inhalada. Generalmente la forma oral se emplea durante perodos cortos de tiempo cuando el asma del paciente se encuentra fuera de control. Los efectos probables de su uso prolongado muy frecuente a largo plazo incluyen aumento de peso, elevacin de la presin arterial, cataratas, debilidad sea, debilidad muscular e hinchazn (edema). Los corticoesteroides inhalados son seguros y efectivos para el tratamiento del asma. Ya que este medicamento acta en la fase inflamatoria del asma, se emplea como medicamento de primera lnea para el asma moderada y severa. Los efectos secundarios probables incluyen candidiasis (un tipo de hongo "algodoncillo")en boca y garganta, y tos ocasional causada por el dispositivo de aerosol. a.2 Cromoglicato de Sodio y Nedocromil

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El cromoglicato de sodio y el nedocromil son medicamentos con efecto anti-inflamatorio menor que los esteroides. Sirven como preventivos que se inhalan directamente hacia los pulmones para prevenir sntomas inmediatos y tardos. Actan deteniendo los efectos de los alrgenos ambientales o irritantes (incluyendo los del ejercicio y exposicin al aire fro y al bixido de sulfuro). No son para uso oral. El cromoglicato de sodio viene en forma de polvo inhalable para ser usado con un aparato inhalador giratorio, tambin hay una forma lquida para usar con nebulizadores y una forma de aerosol de dosis medida. El nedocromil viene en forma de aerosol de dosis medida solamente. Estos 2 medicamentos carecen de efectos secundarios serios. a.3 Anti-Leucotrienos Es un grupo relativamente nuevo de medicamentos que actan en una de las fases del proceso inflamatorio, inhibiendo la produccin bloqueando el efecto de los leucotrienos, que son mediadores qumicos muy potentes de la inflamacin en el Asma. Se ha aprobado ya su uso para
asmas leves a moderadas, como medicamentos preventivos de uso continuo.

b) BRONCODILATADORES:
La principal funcin de los broncodilatadores es abrir la va respiratoria relajando el msculo bronquial. Los dos tipos principales de broncodilatadores son los agonistas beta-adrenrgicos

(agonistas beta2) y las metilxantinas (teofilina). Otro grupo de menor importancia son los anti-colinrgicos que se usan ocasionalmente para el asma. b.1 Agonistas Beta Adrenrgicos Los agonistas beta2 adrenrgicos actan relajando el msculo de las vas respiratorias y para ayudar en el control del estrechamiento persistente de las vas respiratorias. Son medicamentos parecidos a la adrenalina que pueden administrarse en forma oral (jarabes o tabletas), por nebulizaciones, por aerosoles de dosis medida o por inyeccin.
Las inyecciones se usan principalmente en situaciones de urgencia. Los agonistas beta2 inhalados son

el medicamento preferido para el tratamiento de brotes agudos de asma y para la prevencin del asma inducida por el ejercicio. b.2 Metilxantinas La teofilina es la principal metilxantina usada para el tratamiento del asma. Sirve como un broncodilatador de potencia leve a moderado. La formula de liberacin sostenida es til para controlar el asma nocturna. Se emplea en algunas ocasiones asociada con agonistas beta2 para obtener mayor bronco dilatacin. Tambin puede ayudar a reducir la fatiga muscular y tiene algunos beneficios anti-inflamatorios. El inconveniente principal de las teofilinas es que son
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frecuentes los efectos secundarios, que incluyen dolor abdominal, nusea, vmito, nerviosismo e insomnio.

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CUADRO SEGN EL GRADO DEL ASMA

TRATAMIENTO EN ADULTOS Y NIOS MAYORES DE 5 AOS PREVENTIVOS A LARGO DE RESCATE PLAZO SEVERA PERSISTENTE Medicacin diariamente: Broncodilatadores de accin corta: beta-2 agonistas de accin Corticoides inhalados, corta a demanda de sntomas. 800-2000 mcg o ms* Broncodilatadores de accin larga: beta-2 agonistas inhalados o en tabletas o solucin y/o teofilinas de liberacin sostenida. Corticoides orales a largo plazo. MODERADA PERSISTENTE Medicacin diaria: Broncodilatadores de accin corta a demanda de sntomas, no Corticoides inhalados, excediendo 3-4 veces al da. (500 mcg* y si es necesario, Broncodilatadores de larga accin: beta-2 agonistas inhalados u orales, teofilinas de liberacin sostenida. Considerar aadir antileukotrienos, especialmente en pacientes sensibles a la aspirina y para prevenir broncoespasmo inducido por ejercicio. LEVE PERSISTENTE Medicacin diaria: Broncodilatadores de accin corta: beta-2 agonistas inhalados Corticoides inhalados, a demanda de sntomas, no 200-500 mcg*, o excediendo de 3-4 veces al da. cromoglicatos o nedocromil o teofilinas de liberacin sostenida. Los anti-leukotrienos pueden ser considerados. INTERMITENTE No necesarios Broncodilatadores de accin corta: b-2 agonistas de accin corta a demanda de sntomas, menos de una vez en semana. La intensidad del tratamiento depender de la severidad del ataque. B-2 agonistas o cromoglicatos antes del ejercicio o exposicin a alergenos.

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4.-LA INMUNOTERAPIA (VACUNAS)

La inmunoterapia, conocida comnmente como "vacunas de alergia" es otra forma de tratamiento del Asma Bronquial. Este mtodo probado de tratamiento consiste en aplicar dosis graduadas de los alergenos responsables (demostrados) de cada caso, aplicadas en forma sub-cutnea en la piel, en forma repetitiva y constante por varios aos, lo que se traduce generalmente en una "tolerancia" "desensibilizacin" a los alergenos responsables de la inflamacin asmtica. Sin embargo, debemos sealar que no todos los pacientes asmticos son candidatos a ste tipo de tratamiento. Slo se indica su uso en aquellos asmticos con alergias a inhalables (Asma Alrgica) difciles de evitar, y que ya hayan intentado los tratamientos tradicionales sin una buena respuesta. Tambin se pueden indicar en los casos muy alrgicos en los que no sean aplicables medidas de control ambiental efectivas, simplemente cuando se quiere eliminar por completo y en forma definitiva el proceso asmtico alrgico. Cuando se siguen stas normas, utilizndolo en ste tipo de casos, y, cuando se lleva un control adecuado del tratamiento a largo plazo, se tiene la gran oportunidad de curar el Asma, en el peor de los casos, reducir en gran medida el problema, en casi un 80% de los casos tratados.

NEUMONA
I. Definicin

La neumona es una inflamacin del parnquima pulmonar, causada generalmente por una infeccin. Se debe a tres causas comunes y estos son bacterias, virus y hongos. La puerta de entrada del agente infeccioso suele ser la va area. Los sntomas caractersticos son malestar general disnea, nuseas, vmitos y fiebre, aunque no siempre aparecen.

II.

Clasificacin

1. Intrahospitalaria Es aquella que se produce durante el ingreso del paciente en un centro hospitalario, suele aparecer entre las 48 o 72 horas posteriores al ingreso, en raras ocasiones se inicia el proceso
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cuando el enfermo ya ha sido dado de alta. Las bacterias invaden las vas respiratorias bajas siguiendo 3 vas: Microaspiracin del contenido orofarngeo y/o gstrico, cavidades que son colonizadas por flora patognica distinta de la normal (la va mas habitual). Inoculacin directa de los microorganismos a las vas areas a travs de los equipos de terapia respiratoria. Diseminacin hematgena al pulmn desde una infeccin localizada en otra parte del organismo (rara). Los principales responsables de la neumona intrahospitalaria son: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter. FACTORES DE RIESGO Intubacin naso u orotraqueal necesaria para el soporte ventilatorio. Alteraciones de la conciencia, Trastornos de la deglucin, Disminucin de los reflejos larngeos Pacientes mayores de 60 aos Inmunosupresin. Desnutricin Ciruga toraxica y/o abdominal alta. Epoc Sonda nasogstrica Tratamiento con antibitico Tratamiento con anticido. Insuficiencia renal. Tabaquismo(dificulta la activacin ciliar) Enfermedad neurovascular.

1.2.SINTOMAS Fiebre >38.4 Crepitantes y tos con expectoracin purulenta. Leucocitosis

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Taquipnea

1.3.

DIAGNOSTICO

CLINICO: pacientes ingresados durante ms de 48 hs que presentan un infiltrado radiolgico nuevo o progresin de infiltrado previo ms algn de los siguientes hallazgos: Fiebre o hipotermia Leucocitosis o leucopenia o incremento de la cantidad y/o purulencia de las secreciones. Combinar la presencia de infiltrado con al menos 2 o 3 criterios clnicos puede mejorar la sensibilidad y especificidad. ndice clnico de infeccin pulmonar (CPIS): score que une los criterios clnicos mencionados ms la relacin PaO2/FiO2 como indicador de la oxigenacin y el cultivo de secreciones, permite diagnstico, otorga puntuacin de gravedad y el seguimiento de la evolucin en el tiempo de la NIH con una sensibilidad > al 93% cuando suma ms de 6 puntos. RADIOLGICO: la radiografa de trax debe realizarse sistemticamente a todo paciente en el que se sospecha neumona. La TAC se debe reservar para presentaciones clnicas confusas o cuando la neumona no se resuelve o progresa con un tratamiento ATB adecuado.

ETIOLGICO: Mtodos no invasivos: Hemocultivo: se recomienda obtener 2 muestras. La sensibilidad es menor al 20% Aspirado traqueal: muy utilizado, permite realizar extendidos para exmenes directos. Desde el punto de vista cuantitativo: consiste en la introduccin a ciegas de un catter, una vez enclavado en un bronquiolo distal se instilan 20 ml de solucin fisiolgica estril, se obtiene un 10% de volumen de retorno. Mtodos invasivos: Obtienen secreciones directamente de la va respiratoria inferior afectada. Presentan mayor certeza en la identificacin del germen. La presencia de 5% de leucocitos con bacterias intracelulares es muy indicativa de neumona. Volumen mnimo de la muestra es de 10 ml y en todos los casos el procesamiento de la misma dentro de los 30 minutos de la obtencin.

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Luego de la broncoscopia puede producirse descenso de la PaO2, fiebre, infiltrados, neumotrax, hemoptisis y agravamiento de la insuficiencia respiratoria. Est contraindicada en pacientes con hipoxemia refractaria, importante obstruccin de la va respiratoria. El diagnstico es multifactorial, los cultivos deben realizarse antes de iniciar tto ATB o antes de cambiar esquema teraputico. El aspirado traqueal cuantitativo es igualmente sensible pero menos especfico que los mtodos broncoscpicos ambos sirven para diferenciar entre colonizacin e infeccin.

1.4.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe iniciarse en forma temprana, emprica y basado en datos clnicos considerando la gravedad de la infeccin, el uso previo de ATBs, el tiempo transcurrido entre la internacin y el diagnstico y la duracin previa de VM, los factores de riesgo para patgenos particulares y la prevalencia de microorganismos y los patrones de resistencia natural y propios de la UCI o del hospital. En el tratamiento, se deben considerar dos principios fundamentales: 1. Ser adecuado y precoz 2. Uso racional de los ATBs, en particular al riesgo de resistencia bacteriana.
TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL.

GRUPO 1 (bajo riesgo de infeccin por grmenes resistentes). a. < 4 dias en UTI o < de 7 das en el hospital b. No haber recibido ATB en los ltimos 15 das c. Sin otros factores de riesgo de colonizacin orofarngea crnica por patgenos multirresistentes. Grmenes blancos: S. pneumoniae, H. influenzae, SAMS, Enterobacterias sensibles, bacterias de la flora saprofita de la va area superior (Corinebacterium spp, Streptococcus grupo viridans, Staphylococcus coagulasa-negativo, Neisseria spp., etc). Tratamiento sugerido: Ampicilina ms sulbactam 1,5 gr EV / 8 hs x 14 21 dias o nuevas fluoroquinolonas: - levofloxacina 500-750 mg/ 24 hs EV o ceftriaxona 1-2 gr/ EV / d. o cefotaxima 2gr/EV/8 hs. GRUPO 2 (alto riesgo de infeccin por patgenos multirresistentes) a. > 4 dias en UTI o > de 7 das en el hospital b. Haber recibido ATB en los ultimos 15 dias
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c. Con otros factores de riesgo de colonizacin orofarngea crnica por patgenos multirresistentes (neurociruga, SDRA, EPOC, traumatirmo crneo-enceflico, corticoides o uso de VM prolongada). Grmenes blancos: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, enterobacterias multirresistentes y SAMR. Tratamiento sugerido: Para gram-negativos (teniendo en consideracin los patrones de resistencia locales): carbapenemes (imipenem, meropenem) 500 mg/ 6 hs 14-21 dias o piperacilina-tazobactam 4gr/ 6 hs 14-21 dias EV o fluoroquinolonas ciprofloxacina 200 mg/ 12 hs EV o nuevas fluoroquinolonas o cefepima 2 gr/8-12 hs EV o ceftazidima 2 gr/ 8 hs EV ms terapia combinacin aminoglucsido (amikacina 15 mg/kg/24 hs) o ciprofloxacina 200 mg / 12 hs EV. Respuesta y duracin del tratamiento: Los criterios clnicos de mejora se basan en la disminucin de la fiebre, descenso de glbulos blancos, purulencia del esputo y aumento de la oxigenacin. Los infiltrados tardan ms en aclararse. La mejora puede no ser aparente hasta 72 hs despus de iniciado el tratamiento, por lo tanto no debera modificarse a menos que exista un deterioro claro. Se ha recomendado entre 7 y 21 das segn la gravedad, el tiempo hasta la respuesta y el germen causal. Grmenes como Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter y NM necrosante por BGN requieren mayor duracin del tratamiento. Todos deberan recibir 72 hs de tratamiento despus de ocurrida la respuesta, con un mnimo de 2 a 3 das de tratamiento endovenoso seguido de tratamiento va oral hasta el final. Fallo del tratamiento: es la ausencia de mejora o el deterioro luego de 72 hs del inicio del tratamiento. Causas: grmenes resistentes, sobreinfeccin, agentes inusuales, causas no infecciosas. Por medio de una broncoscopa sin interrupcin del tratamiento se puede obtener material para nuevos cultivo y la deteccin de anormalidades. Tratamiento no antibitico: incluye las medidas generales de sostn y kinesioterapia respiratoria.

1.5.

PREVENCIN:

lavado de manos evitar o disminuir la duracin de la IET y VM cuando sea posible Uso de guantes y camisoln mantener la cabecera a 30 - 45 evitar grandes volmenes gstricos Alimentacin enteral
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medidas para evitar la contaminacin de los circuitos de Aspiracin 2. Adquirida en la Comunidad

2.1

Definicin

La NAC es una infeccin aguda del parnquima pulmonar. Para su diagnstico se requiere: un cuadro clnico compatible (por lo menos dos de los siguientes sntomas: fiebre, escalofros, aparicin de tos o empeoramiento de tos crnica con aumento o cambios en el color del esputo, dolor pleurtico, disnea) y una lesin radiolgica aguda no explicable por otra causa. Son criterios excluyentes: Pacientes inmunocomprometidos. Neumona por aspiracin. Pacientes internados en residencias o asilos. Neumona nosocomial: aquella que se presenta en pacientes despus del cuarto da de estancia en un hospital o hasta diez das tras el alta. Pacientes con fibrosis qustica o tuberculosis. La confirmacin bacteriolgica solo se consigue en el 40-60% de los pacientes. Los grmenes ms frecuentes en los aislamientos de la mayora de las series son: Streptococus pneumoniae (Neumococo), Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y psittaci, Coxiella burneti y virus respiratorio. Son grmenes no habituales: Legionella, Haemofilus Influenzae, Enterobacterias, Moraxela catarrhalis, Stafilococcus aureus y anaerobios.
GRMENES MAS FRECUENTES Y SU ASOCIACIN EPIDEMIOLGICA Exposicin a pjaros Exposicin animales de granja, gatos rea mediterrnea Brote de Gripe Residentes en asilos y geritricos Alcoholismo Clamydia psittaci Coxiella burnetti Legionella H. influenzae, Neumococo, S. aureus Neumococo, Bacilos Gran (-), anaerobios Neumococo, anaerobios, Bacilos Gram (-) 20

ASMA Y NEUMONA Neumococo, catarrhalis H.

FISIOPATOLO GIA Moraxella

Influenzae,

EPOC Usuarios drogas va parenteral Bronquiectasias Esplenectoma Comorbilidad debilitantes) (enfermedades

S. aureus, anaerobios Pseudomona aeuroginosa, S. aureus Neumococo crnicas Neumococo, H. Influenzae, Bacilos Gram (-)

Boca sptica y predisposicin aspiracin

Anaerobios

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de una Neumona Adquirida en la Comunidad son: Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/ da). Enfermedades crnicas (diabetes, hepatopatas, cardiopatas, enfermedad renal, neoplasias, EPOC). Malnutricin. Demencia. Edad avanzada. Esplenectoma. Tratamiento crnico con corticoides. Los factores de riesgo de sospecha de neumona por grmenes no habituales son: Senilidad. Comorbilidad. Falta de respuesta a tratamiento emprico correcto a las 48-72 horas de iniciado. Presencia de signos radiolgicos indicativos de patgeno no habitual (cavitacin). Sospecha de aspiracin. Presentacin inicial muy grave.

2.2.SINTOMAS Los sntomas ms habituales son fiebre, escalofros, sudoracin, tos nueva con o sin esputo, cambio en el color y volumen de las secreciones respiratorias en los tosedores crnicos, dolor torcico de caractersticas pleurticas, comienzo de disnea y, ocasionalmente, hemoptisis.
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La aparicin de estos sntomas no sigue un patrn estable sino que puede variar de un enfermo a otro. 2.3. DIAGNSTICO

Diagnstico clnico El diagnstico de NAC es clnico, los mtodos complementarios permiten confirmarlo, conocer su extensin, identificar la etiologa, categorizar la gravedad y reconocer complicaciones. La neumona bacteriana tpica, como la neumoccica, se caracteriza por tener un inicio brusco, fiebre alta, escalofros y dolor pleurtico y/o abdominal. A veces podemos encontrar meningismo, sobre todo en las neumonas localizadas en lbulos superiores; y habitualmente hay tos, aunque puede ser mnima. La auscultacin pulmonar puede ser normal al principio del cuadro, pero antes o despus se pondr de manifiesto la hipoventilacin, los crepitantes o el soplo tubrico. La neumona atpica, como la producida por Mycoplasma penumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp., cursa generalmente de forma subaguda y sin demasiada afectacin del estado general. La tos es el sntoma predominante y generalmente va acompaada de fiebre, mialgias, rinitis, faringitis y/o miringitis. No suele existir dolor en punta de costado, aunque puede existir dolor torcico generalizado, motivado por los golpes de tos seca. La neumona legionella sp. Suele acompaarse por diarrea, bradicardia, cefalea e hiponatremia. La semiologa respiratoria suele ser ms llamativa de lo que cabra esperar por la escasa afectacin del estado general. Este tipo de neumona suele afectar ms a nios mayores. Las neumonas virales son ms frecuentes en nios pequeos y se suelen acompaar de un cortejo sintomtico ms amplio, con participacin de otros tramos de las vas respiratorias. La fiebre, la tos y la afectacin del estado general son variables. En la auscultacin se objetivan tanto sibilancias como crepitantes de forma difusa. Ante la sospecha de una Neumonia debe elaborarse una Historia clnica, en la que se incluya factores de riesgo clnico y epidemiolgico, como comorbilidad, alcoholismo, contacto con animales, viajes, historia reciente de consumo de antibiticos, tratamiento crnico con corticoides e ingresos hospitalarios recientes. Tambin debe realizarse una exploracin fsica general El interrogatorio, el examen fsico, la RxTx y el laboratorio son la base del diagnstico. El diagnstico requiere de un cuadro clnico compatible (sntomas como fiebre, nueva tos o secreciones purulentas ms anomalas respiratorias focales en el examen fsico) junto a un infiltrado pulmonar de reciente aparicin,EB. Pacientes con comorbilidades o edad avanzada pueden tener formas oligosintomticas.

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En oportunidades puede ser necesario realizar anlisis clnicos de laboratorio, en especial en pacientes que puedan requerir internacin. Debe solicitarse slo aquellos estudios que han demostrado utilidad como indicadores de riesgo. El hemograma puede ser til para evaluar el pronstico; el descenso del hematocrito (< 30%), la leucopenia o una marcada leucocitosis denotan gravedad. La oximetra de pulso puede ser utilizada para evaluar la saturacin y puede reemplazar o ser complementada con los gases en sangre. Urea, glucemia, funcin hepatocelular, ionograma y pruebas de coagulacin agregan informacin til. La RxTx antero-posterior y lateral permite definir: el tipo de infiltrado (alveolar, intersticial, bronconeumnico); complicaciones (derrame pleural, cavitacin); imgenes sospechosas de proceso especifico (tuberculosis) y extensin (puede tener relacin con la gravedad y el pronstico). Los diagnsticos diferenciales incluyen atelectasia, enfermedad difusa del parnquima, insuficiencia cardiaca, cncer de pulmn, bronquiolitis obliterante con neumona organizativa (BOOP), vasculitis y embolia pulmonar EB. La tomografa axial computada de trax puede demostrar infiltrados en pacientes con RxTx normal. Diagnstico microbiolgico La sensibilidad y la especificidad de los mtodos microbiolgicos para establecer la causa de la NAC, son relativamente bajas. Determinar la etiologa permite plantear un tratamiento dirigido, rotar racionalmente a la va oral, evitar el uso inadecuado de antibiticos y conocer la prevalencia y el patrn de sensibilidad a los antibiticos de los patgenos Pueden existir etiologas mixtas en las NAC, en especial la asociacin de S. pneumoniae con patgenos intra-celulares. Menos del 50% de los pacientes con NAC son capaces de producir un esputo de buena calidad (sin antibiticos previos, > 25 polimorfonucleares y < 10 clulas epiteliales planas bajo lente de 100 aumentos). En ese caso la especificidad del examen directo con tincin de Gram para S. pneumoniae y H. influenzae sera elevada (97 a 98%)93 EB. El cultivo del esputo tiene bajas sensibilidad y especificidad pero puede ser de utilidad frente a la sospecha de M. tuberculosis y otros agentes especficos menos prevalentes. Tambin sirve para la vigilancia epidemiolgica de algunos agentes como S. pneumoniae y H. influenzae EC. El esputo inducido no se recomienda para el estudio rutinario de la NAC salvo que se desee descartar M. tuberculosis o Pneumocystis carinii, siempre que se asegure una adecuada proteccin al personal frente al riesgo de contagio de tuberculosis. Otros especmenes tales como aspirado de tubo endotraqueal 2.4. TRATAMIENTO

Comprende antibioticoterapia, medidas de soporte general y manejo de la hipoxemia.

Antibiticos: el tratamiento emprico inicial puede hacerse teniendo en cuenta: la presencia o no de estreptococo resistente: a. Si la frecuencia de estreptococo resistente es menor de 5%: Iniciar con una cefalosporina de segunda generacin o aminopenicilina ms inhibidor de betalactamasa ms eritromicina.

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b. Frecuencia de streptococcus resistente > 5% o paciente anciano proveniente

de hogar de tercera edad: cefalosporinas de tercera generacin ms macrlido. c. Alternativas: cefalosporinas de cuarta generacin ms macrlido. Imipenen ms macrlido. Ciprofloxacina y nuevas quinolonas: levofloxacina o trovafloxacina. d. Considerar cubrimiento antiseudomona en pacientes con EPOC o bronquiectasias: Ceftaxidime, Cefope-razona o Imipenen-Cilastatina ms aminoglucsido (amikacina, tobramicina) ms macrlido. O beta-lactamico ms ciprofloxacina. e. Considerar cubrimiento para anaerobios y Stafilococcus aureus, en pacientes postrados en cama o pacientes con severos trastornos neurolgicos: aminopenicilina ms inhibidor de betalactamasa o clindamicina o imipenen. La duracin mnima del tratamiento antibitico es de 10-14 das. El manejo inicial debe hacerse idealmente por va parenteral, cuando las condiciones clnicas del paciente en presencia de mejora de sntomas y signos lo permitan, debe pasarse a terapia oral de acuerdo al germen etiolgico y a la biodisponibilidad. La ausencia de mejora de los sntomas y signos clnico, o el deterioro radiolgico implican una revaluacin del paciente en cuanto a:

Factores relacionados con el agente etiolgico, donde puede haber resistencia bacteriana, dosis inadecuada para el cubrimiento o no cubrimiento del agente patgeno. Presencia de complicaciones pulmonares como empiema, abscesos en formacin o sndrome de dificultad respiratoria del adulto deben considerarse. Complicaciones extrapulmonares como meningitis, endocarditis, sobreinfecciones nosocomiales. Error en el diagnstico inicial: Presencia de enfermedades no infecciosas, otros diagnsticos diferenciales como malignidad o enfermedad intersticial.

TRATAMIENTO NO ANTIBITICO

Comprende aspectos como manejo de la hipoxemia y la falla respiratoria e inmunomodulacin:

Manejo de la hipoxemia: la principal causa de hipoxemia en el paciente con neumona severa es la presencia de cortocircuitos intrapulmonares, alteracin V/Q. El manejo de la hipoxemia severa refractaria requiere administracin de oxgeno para mantener SaO2 por encima de 90%. Pueden requerirse FIO2 altas lo cual puede hacerse por medio de sistema venturi o mscaras de reservorio o reinhalacin parcial. La hipoxemia refractaria, el aumento del trabajo respiratorio con compromiso de la mecnica ventilatoria el requerimiento de FIO2 > 70% y presencia de signos clnicos de falla respiratoria requieren el uso de ventilacin mecnica.

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Ventilacin no invasiva: por mtodos como CPAP presin positiva continua en la va area que busca disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la hipoxemia. Ventilacin mecnica invasiva: permite administrar FIO2 elevadas de oxgeno y el soporte ventilatorio. Puede hacerse en la modalidad ciclada por presin o por volumen, seleccin que se har teniendo en cuenta el compromiso de la mecnica ventilatoria del paciente debido a la NAC o a la enfermedad pulmonar asociada. Manejo de la posicin en el caso de mayor compromiso unilateral la mejor posicin puede ser decbito lateral con el pulmn sano hacia abajo.

Soporte hemodinmico en presencia de hipotensin que no mejora con la administracin de cristaloides, compromiso del gasto cardaco y del gasto urinario. Soporte nutricional durante el perodo crtico de mayor catabolismo.

Otras alternativas teraputicas en el paciente con neumona severa, las cuales se encuentra en proceso de experimentacin son: A Administracin de drogas antiinflamatorias: como inhibidores de la ciclooxigenasa, aspirina e indome-tacina lo cual parece asociarse a mejora de la hipoxemia, pero se requieren ms estudios. Prostaciclina inhalada (PGI2): permite vasodilatacin local lo cual mejora la relacin V/Q y disminuye el shunt.
A

Oxido ntrico: el efecto de la inhalacin de pequeas cantidades de xido ntrico ha sido estudiada en el SDRA donde produce vasodilatacin pulmonar y mejora la oxigenacin.
A

A Inmunomodulacin: colonia estimulantes de granu-locitos, filgrastim: busca modificar la respuesta inmune y aumentar el flujo de polimorfonucleares, as como la actividad bactericida.

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Bibliografa
A Crisis Asmtica, Jess Snchez Etxaniz y Santiago Mintegi Raso, Protocolos

Diagnstico Teraputicos de la AEP: Urgencias*Peditricas.

A Patologia estructural y Funcional, 6ta edicin, Ramzi S. Cotran, Vinay Kumar,

Tucker Collins. Ed. Mac Graw Hill

A Enciclopedia Medica y Enfermeria; Ed. Mosby A Fisiopatologa Mdica: Introduccin A La Medicina Clnica; Stephen J. McPhee -

William F. Ganong
A Semiologa Medica y Tcnica Explorativa, Antonio Suros Batll A Semiologa Medica; Argente-Alvarez

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