ISSN 00347272

RELATO DE CASO CLNICO

Tratamento de fstula buco-sinusal: reviso de literatura e relato de caso clnico

Surgical treatment of oroantral fistula: review of the literature and report of case

Martha Alayde Alcantara Salim Doutoranda em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Unesp Mestre em Patologia Bucodental pela UFF Professora de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Faesa Roberto Prado Doutor em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial pela UFRJ Professor Adjunto de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Uerj Professor Titular de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Unigranrio e da ABO-RJ Brbara Gadioli Thayla Mantovaneli Almeida Alunas de Atualizao em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Associao Brasileira de Odontologia/Vila Velha (ES)

Introduo

Resumo
A fstula buco-sinusal representa uma complicao freqente em extraes dentrias, que ocorre devido ntima relao das razes dos dentes superiores posteriores com o assoalho do seio maxilar. Este artigo tem como objetivo revisar os mtodos cirrgicos para fechamento de fstula buco-sinusal usando diversos tipos de retalhos intrabucais e descrever em um relato de caso clnico a tcnica que utiliza retalho rotatrio palatino. Palavras-chave: fstula buco-sinusal; retalhos cirrgicos.

Abstract
The oroantral fistula represents a frequent complication in dental extractions, due to the close relationship between the roots of the subsequent superior teeth with the floor of the maxillary sinus. The aim of this article is to revise the surgical methods for closing the oroantral fistula using several types of intrabuccal flaps, and to describe a case report of the palatine flap technique. Keywords: oroantral fistula; surgical flaps.

comunicao buco-sinusal e, conseqentemente, a fstula buco-sinusal compreende uma complicao freqente em extraes dentrias. Os acidentes operatrios so as causas mais comuns de comunicaes buco-sinusais, ocorrendo aps extraes de dentes ou restos radiculares, curetagem dos alvolos aps extrao, remoo cirrgica de dentes inclusos, fraturas de tbuas sseas vestibulares ou durante enucleao de cistos ou tumores em ntima relao ao seio maxilar. Isso ocorre devido localizao e ntima relao das razes dos dentes superiores posteriores com o assoalho do seio maxilar, dessa forma deve-se ter uma grande ateno e cuidado durante as exodontias destes elementos dentais. Segundo ZANINE (16), os dentes superiores posteriores apresentam ntima relao com o seio maxilar, obedecendo a seguinte ordem: primeiro molar, segundo molar, segundo pr-molar, terceiro molar, primeiro pr-molar e, s vezes, canino. O apoio incorreto dos instrumentais cirrgicos, como a alavanca, pode levar ao deslocamento do elemento dental durante a exodontia, causando no s uma comunicao buco-sinusal, mas tambm a entrada do dente para o interior do seio maxilar (10, 11). Outros fatores etiolgicos so descritos como responsveis pela formao de comunicaes buco-sinusais, como as leses traumticas da maxila por objetos prfuro-cortantes, armas brancas ou projteis de arma de fogo; leses patolgicas que envolvam o seio maxilar ou a cavidade oral causando por contigidade uma comunicao buco-sinusal; infeces do seio maxilar ou da cavidade bucal que causem destruio ssea e formao de seqestro sseo; alm de causas necrticas menos comuns como necrose por radiao ou intoxicaes por mercrio, fsforo, bismuto, entre outros. Isto , qualquer destruio ssea que leve a uma situao de continuidade entre o seio maxilar e a cavidade oral ocasionam uma comunicao buco-sinusal (11). As fstulas buco-sinusais podem ser avaliadas e diagnosticadas atravs de radiografias intra e extrabucais, onde observaremos em alguns casos descontinuidade do assoalho do seio maxilar ou mais comumente o velamento do mesmo devido associao das fstulas buco-sinusais com sinusites maxilares agudas ou crnicas. Outra finalidade do exame radiogrfico avaliar a presena de corpos estranhos ou dentes que estejam alojados dentro do seio maxilar. Dentre as radiografias que podem ser solicitadas esto radiografias periapicais da regio, radiografia panormica, radiografias para a anlise dos seios maxilares como pstero-anteriores fronto-naso e mento-naso. Comunicaes pequenas sero visualizadas de forma mais

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precisa atravs de radiografias periapicais da regio. As incidncias radiogrficas extrabucais como as incidncias de Waters evidenciaram comunicaes maiores e, alm disso, poderemos observar o velamento de parte do seio maxilar comparada com o lado oposto. Esse velamento acontece devido ao acmulo de sangue, restos de osso, restos de alimentos que passaram atravs da comunicao para o interior do seio maxilar. Para uma anlise criteriosa, pode-se tornar necessria a realizao de tomografias computadorizadas para avaliar adequadamente a regio sinusal (11). Apenas o fechamento da fstula buco-sinusal no indicativo de sucesso, independentemente do retalho realizado, pois sabido que as condies do seio maxilar sero fundamentais, pois este na maioria das vezes apresenta-se com infeces agudas ou crnicas e com drenagem de secreo purulenta (11). So prescritas irrigaes dirias do seio maxilar com soro fisiolgico 0,9% associado gua oxigenada 10 volumes ou gua destilada, instilao nasal e inalao, melhorando dessa forma a drenagem do seio e a condio clnica do mesmo (10, 11). O emprego de antibiticos especficos ser importante para o tratamento devendo ser mantido at a infeco ser debelada (5). Aps esses procedimentos quando o seio maxilar apresentar-se clinicamente sadio, sem secreo purulenta ser possvel o fechamento plstico. Vrios tipos de retalho podem ser usados, desde retalhos rotatrios palatinos e vestibulares deslizantes at retalho de gordura bucal e de lngua.

Relato de Caso Clnico

Paciente do sexo masculino, leucoderma, 42 anos de idade, compareceu na Unidade de Sade da Prefeitura de Vila Velha/Curso de Atualizao em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da ABO-VV/ES. Apresentava clinicamente (Figura 1) uma fstula na regio de rebordo de molares superiores e relatou ter realizado extrao dentria traumtica na regio h trs meses. Sua queixa era sobre a passagem de lquidos da regio oral para a regio nasal e a presena de secreo amarelada pela rea da fstula. Foi realizada Manobra de Vasalva e constatou-se uma fstula buco-sinusal. Foram pedidas radiografias, oclusal, panormica e PA mento-naso na qual observou-se a descontinuidade da linha do assoalho do seio maxilar e seu velamento caracterstico de sinusite maxilar. Uma semana antes da interveno cirrgica iniciou-se antibioticoterapia com amoxacilina 500mg via oral de 08/08 horas, irrigaes dirias do seio maxilar com soro fisiolgico, inalao e instilao nasal. A cirurgia foi realizada sob anestesia local. O retalho de escolha foi o rotatrio palatino, preservando a artria palatina para que obtivssemos uma irrigao satisfatria no local. O local da fstula foi debridado para proporcionar margens cruentas e o retalho palatino foi ento deslocado em direo fstula e suturado (Figura 2). Foi utilizado cimento cirrgico para proteger a rea doadora que se apresentava cruenta, aps a rotao do retalho (Figura 3). No ps-operatrio, continuamos com a utilizao de antibitico por 10 dias, antiinflamatrio por cinco dias e analgsico em caso de dor. O paciente foi observado semanalmente at o perodo de cicatrizao final (Figura 4).

Figura 1. Fstula buco-sinusal

Figura 2. Observar a grande perda ssea aps a realizao do debridamento da fstula buco-sinusal
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Figura 3. Fechamento cirrgico da fstula, atravs de retalho rotatrio palatino e colocao de cimento cirrgico na rea cruenta do palato

Figura 4. Perodo de 3 semanas de cicatrizao

Discusso
Diversos tipos distintos de fechamento de fstulas foram propostos durante anos. No entanto a escolha de um tipo de interveno cirrgica ir depender do tipo de comunicao, da localizao e, principalmente, do tamanho da mesma. Deve-se realizar uma inspeo nas paredes do alvolo onde foi realizada exodontia, no tecido de recobrimento e a presena ou no de dentes vizinhos, pois esses fatores tambm influenciaro no seu tratamento de escolha. O uso de retalho de gordura bucal (coxim gorduroso de Bichat) para fechamento de fstula bucosinusal e oronasal foi relatado pela primeira vez por EGYEDI (4), que utilizou como pedculo para fechamento de defeitos maxilares ps-operatrios. NEDER (9) relata dois casos de uso do pedculo gorduroso bucal para fechamento ps-traumtico. VUILLEMIN & RAMON (15) relatam o uso do coxim gorduroso para cobertura de enxertos de costela e ilaco em reconstruo imediata de defeitos maxilares. Atualmente o uso de coxim gorduroso de Bichat tem sido muito difundido para fechamento de fstulas buco-sinusais. HANAZAWA et al. (7) relatam o uso desse retalho para fechamento de 14 fstulas buco-sinusais entre 8 e 20 mm. Treze dos 14 casos tiveram sucesso com a epitelizao em 2 a 3 semanas, apenas um caso teve pequena recidiva. BAUMANN (3) utiliza o retalho bucal gorduroso para reconstrues orais. Foi observado que o maior defeito sseo obliterado foi de 5,5x4cm. No foi observada nenhuma desvantagem esttica e nem mastigatria. O vestbulo foi minimamente obliterado no fechamento de grandes fstulas oroantrais. Deglutio e fala no foram afetadas nas reconstrues de palato mole. RAPIDIS (12) descreve o uso de retalho gorduroso bucal em comunicaes oro-antrais de tamanho pequeno e mdio e tambm como alternativa aps excises de malignidades orais. Observaram que treze pacientes tiveram sucesso em 3 a 4 semanas e que em dois casos parte do retalho foi perdido. No entanto unnime entre os autores que esta tcnica necessita de experincia cirrgica e que, em alguns casos, pode ser muito mrbido para os pacientes. Dessa forma antes de ser usada devem ser pesados os benefcios e a experincia do cirurgio. Alm disso, a literatura relata casos de fechamento de fstulas buco-sinusais utilizando retalho de lngua. KLOPP & SCHURTER (8) foram os primeiros a descrever a tcnica em que um pedculo da borda lateral da lngua foi utilizado para reparar defeitos no palato duro. GUERREO-SANTOS & ALTAMIRANO (6) utilizaram retalho de lngua para reparar fendas palatinas. SIEGEL (14) relata a tcnica utilizada para fechamento de fstulas oro-antrais. No entanto por ser uma tcnica muito difcil e com certos inconvenientes de fala e deglutio no atualmente o retalho de escolha para fechamento de fstulas buco-sinusais. O uso de retalhos deslizantes bucais e retalho rotatrio palatino (em forma de raquete) compreendem atualmente um dos mais utilizados retalhos para fechamento de fstulas oro-antrais isso devido principalmente facilidade de realizao, a pouca morbidade, a possibilidade de utilizar sob anestesia

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local e, principalmente, devido, no caso do retalho palatino, espessura adequada e grande vascularizao concedida pela artria palatina maior que fica presente no retalho (10, 11, 16). Muitos autores preferem a utilizao de retalhos deslizantes em vez de retalhos de rotao, pois deixaro uma rea menos cruenta possuindo uma boa vascularizao. No entanto em casos em que o fechamento atravs do deslizamento do retalho no foi obtido de forma adequada, isto , sem tenso, incises relaxantes palatinas paralelas artria palatina maior podero ser realizadas. Como todo procedimento cirrgico, este apresenta controvrsias, em casos de comunicaes extensas em que o fechamento sem tenso no poder ser conseguido devemos dar preferncia para retalhos rotatrios, alm disso, os retalhos deslizantes promovem uma diminuio do fundo de vestbulo que posteriormente necessitar de nova cirurgia para reconstruo (11). Quando empregamos retalho rotatrio palatino (em forma de raquete) devemos nos preocupar em incluir de forma adequada a artria palatina maior, pois esta ser a vascularizao do retalho e obteremos um retalho de tamanho suficiente para o fechamento sem tenso. Por outro lado, esse tipo de retalho fornece uma rea

cruenta palatina muito extensa, sendo assim, para maior conforto do paciente, podero ser confeccionados aparelhos removveis de acrlico cobrindo a rea palatina sem comprimi-la e utilizados no perodo psoperatrio pelo paciente (12). SALINS & KISHORE relataram uma tcnica de retalho para fechamento de uma grande fstula buco-sinusal atravs de um retalho de tranposio lateral com uma base anterior sendo realizado pelo palato (13). AWNAG (2) faz uma reviso em seu artigo relatando diversas formas cirrgicas para fechamento de fstulas oro-antrais, dividindo-as em cirurgias de confeco de retalhos realizados prximos ao local da fstula, retalhos de tecidos distantes (como exemplo retalhos de lngua), enxertos e a combinao das tcnicas. Retalhos distncia e enxertos sseos so geralmente indicados para fechar grandes defeitos locais. Por ltimo podemos conjugar os dois tipos de retalho, o retalho palatino rotatrio e o retalho deslizante vestibular e temos que ficar atentos para ao suturarmos termos os bordos cruentos para um fechamento adequado sem recidiva (11). Um procedimento que vem sendo descrito como coadjuvante ao fechamento de fstulas buco-sinusais a antrostomia do

meato nasal inferior. Este procedimento visa promover melhor drenagem do seio maxilar, sendo que AL- BELASY (1) relatou em seu artigo que no se torna imperativo a realizao deste procedimento coadjuvante uma vez que no houve diferena significativa entre os grupos de sua pesquisa que realizaram ou no a antrostomia nasal.

Concluso
As fstulas buco-sinusais so complicaes freqentes que podem estar associadas s exodontias. Embora algumas fstulas de pequeno tamanho possam apresentar cicatrizao espontnea, as fstulas maiores necessitam de tratamento cirrgico. Diversas formas de tratamento vm sendo descritas como retalhos deslizantes de reas prximas, retalhos rotacionais e enxertos sseos. A escolha do tipo de cirurgia devese basear no tamanho da fstula, nas condies locais dos tecidos e experincia do cirurgio. Diversos artigos da literatura relatam sucesso com tcnicas cirrgicas diferentes, porm o retalho rotatrio palatino apresenta dentre vrias caractersticas a densidade tecidual e a adequada vascularizao proporcionada pela artria palatina.

Recebido em: 07/08/2007 Aprovado em: 01/10/2007 Roberto Prado Av. das Amricas, 500 - Bl. 13/Sala 231 - Barra da Tijuca Rio de Janeiro/RJ - CEP.: 22640-100 E-mail: dr.prado@gbl.com.br

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