FICHA PSICOPEDAGOGICA FI-06 / Rev.

Fotografa Fecha:

Nombre del alumn@ da DATOS FAMILIARES Nombre del padre Edad Profesin

Fecha de nacimiento mes ao

Escolaridad Preparatoria Licenciatura Maestra o Doctorado Otros: Escolaridad Preparatoria Licenciatura Maestra o Doctorado Otros: Divorciados Unin libre Madre/ Padre soltera (o) Lugar que ocupa El alumno vive con: Ambos padres Mam Pap Otros: Otras personas que viven en el hogar

Nombre de la madre Edad Profesin

Estado civil de los padres Casados Separados Viuda (o) Nmero de hermanos en casa

Quin se hace cargo del nio fuera del horario escolar? Realiza alguna actividad extra escolar? (especifique)

ANTECEDENTES DE DESARROLLO Tuvo algn problema durante el embarazo? SI NO Cadas Infecciones Preeclamsia Amenaza de aborto Intoxicaciones Radiaciones Drogas Incompatibilidad sangunea Otros

Especifique

Tuvo algn problema en el parto? SI Prematuro Frceps Cesrea Falta de oxgeno Otro Edad aproximada en la que empez a: Aos Gatear Caminar Emitir sus primeras palabras Controlar esfnteres HISTORIA MDICA Peso al nacer Peso actual Horas de sueo De Padece dificultades para dormir? meses NO Especifique

Estatura actual Horario de sueo a

Grupo sanguneo horas Especifique

SI NO Pesadillas Temores nocturnos Sonambulismo Exceso de sueo Ronquido Insomnio Apnea de sueo Su hij@ presentado algunos de los siguientes padecimientos? SI NO Problemas visuales Problemas auditivos Problemas motrices Pie plano Cefaleas Asma Alergias Convulsiones Traumatismos ceflicos con prdida de la conciencia Hospitalizacin Intervencin quirrgica El estado de salud de su hij@ es: Bueno ( ) Padece actualmente alguna enfermedad (especifique) Toma actualmente algn medicamento? Presenta anomalas en su apetito? Qu desayuna? Ha recibido algn apoyo o terapia especfica? Motivo Edad en que inici

Especifique

Regular ( )

Malo ( )

Duracin

PERSONALIDAD, CONDUCTA Y ADAPATACIN SOCIAL Presenta temor especial hacia alguna cosa o evento en particular? (especifique) Presenta atraccin especial hacia alguna cosa o evento en particular? (especifique) Qu responsabilidad tiene su hij@ en casa? Quin verifica que el ni@ cumpla sus responsabilidades? Qu hace cuando su hij@ no obedece? Su hij@ ha presentado alguna de las siguientes conductas? SIEMPRE MUCHAS ALGUNAS VECES VECES Hace berrinches Es agresivo Se autoestimula Se chupa el dedo Se orina en la cama Se muerde las uas Se priva Se balances Tiene algn tic Come en exceso Rechaza los alimentos Llora excesivamente Incontinencia intestinal No permanece en su cama Prefiere estar solo Prefiere las cosas a las personas

CASI NUNCA

NUNCA

Nombre y firma de la persona que llen la ficha: