CC Patologia Dual

en
Casos patologa dual
en
Casos patologa dual
2010 EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona ISBN: 978-84-7877-653-5 Impreso por: Depsito legal: Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del Copyright, la reproduccin parcial o total de esta obra. Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin slo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a EdikaMed, S.L. o a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar, escanear o hacer copias digitales de algn fragmento de esta obra.
ndice
Casos en Patologa Dual. Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nstor Szerman , Pablo Vega , Miguel Casas
1 2
1 2
Presidente de la Sociedad Espaola de Patologa Dual. Hospital Virgen de la Torre. Madrid Vicepresidente de la Sociedad Espaola de Patologa Dual. Instituto de Adicciones de Madrid 3 Vicepresidente de la Sociedad Espaola de Patologa Dual. Catedrtico de Psiquiatra. Universidad de Barcelona
Efecto de las drogas en el cerebro humano y relevancia en los estados de comorbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Norma Volkow
Director. National Institute on Drug Abuse. National Institutes of Health
Casos en patologa dual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Prxima estacin: la luna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Patologa dual en primeros episodios psicticos
Miguel Bioque Alczar1,4, Bibiana Cabrera Llorca1, Miguel Bernardo Arroyo1-4
Programa d Esquizofrenia Clnic 1 Hospital Clnic de Barcelona. 2 Universidad de Barcelona. 3 IDIBAPS. 4 CIBERSAM
TDAH: el gran simulador o acerca de la confusin diagnstica . . . . . . . . . . . . 21

Patologa dual en TDAH
Alfredo Gurrea Escajedo1, Lorena Castillo Gimnez2
1 2
Unidad de Atencin y Seguimiento de las Adicciones (UASA). Huesca Servicio de Psiquiatra. UASA. Huesca
Quiero quedarme en mi mundo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Patologa dual en trastorno de Asperger
Laura Blanco Presas1, Gloria Adam Torres2, Mnica Prez Fernndez2
1
Psicloga especialista en Psicologa Clnica. 2 Psicloga Interno Residente. Unidad de Patologa Dual. CASM Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazn de Jess Benito Menni. Complejo Asistencial en Salud Mental. Sant Boi de Llobregat (Barcelona)
Cuando la metadona cambia un diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Patologa dual en trastorno lmite de la personalidad/esquizofrenia
Helen Dolengevich Segal
Servicio de Psiquiatra. Hospital del Henares. Coslada (Madrid)
ndice
III
Y por qu yo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Patologa dual en trastornos psicticos
Esperanza Vergara Moragues1, Francisco Gonzlez Saiz2
Fundacin Andaluza para la Atencin a las Drogodependencias e Incorporacin Social (FADAIS) Unidad de Salud Mental Comunitaria Villamartn. UGC Hospital de Jerez. SAS. (Cdiz). Fundacin Andaluza para la Atencin a las Drogodependencias e Incorporacin Social (FADAIS)
1 2
Comorbilidad, esquizofrenia, TDAH y dependencia de cannabis: un reto teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Patologa dual en esquizofrenia, TDAH y cannabis
Gerard Mateu Codina, Laura Daz Dign, Laura Morro Fernndez
Unidad de Patologa Dual. Hospital del Mar. Barcelona
Adicin a la mana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Patologa dual en trastorno bipolar
Liliana Galindo Guarin1, Albert Maj Ricart2, Jordi Pagerols Hernndez3
1
Mdica residente primer ao. 2 Mdico residente segundo ao. 3 Psiquiatra adjunto
Alcohol: caloras diarias recomendadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Patologa dual en trastorno de la conducta alimentaria
Julia Martn Carballeda1, Felix Poyo Calvo2, Fernando Garca Snchez1
1 2
Psiquiatra de Enlace. Hospital Universitario de Mstoles (Madrid) Unidad de Deshabituacin Alcohlica. Hospital Rodrguez Lafora. Madrid
Luchando contra la cristalizacin de un caso de trastorno lmite de la personalidad: la poesa dentro de la arteterapa como funcin rehabilitadora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Patologa dual en trastorno lmite de la personalidad
M.a Loreto Medina Garrido, Pascual Gonzlez Marn
Unidad de Corta Estancia. Hospital Psiquitrico Romn Alberca. Murcia
IV
Casos en Patologa Dual
Casos en patologa dual Presentacin

Durante el pasado ao de 2009, se ha celebrado este primer concurso de casos clnicos en patologa dual. Este concurso, el primero sobre esta temtica, que se ha desarrollado en nuestro pas, creemos tambin que lo es a nivel internacional. Participaron en l ms de 70 profesionales que trabajan atendiendo a pacientes con patologa dual, la inmensa mayora espaoles, aunque no faltaron colegas de Latinoamrica, que sumaron as su esfuerzo investigador, ya que al existir pocos estudios, cada caso adquiere un valor paradigmtico, mientras esperamos estudios ms sistematizados. Este concurso fue sometido a un riguroso Comit Cientfico de la Sociedad Espaola de Patologa Dual, formado ad-hoc por algunos de los ms prestigiosos clnicos e investigadores espaoles en patologa dual, que trabajan en las dos redes donde encontramos nuestros pacientes: la red de adicciones y la red de salud mental. Como en otros proyectos docentes, se ha realizado con el generoso soporte de Brainpharma de Grupo Ferrer y la colaboracin del rea Temtica de Patologa Dual del portal psiquiatria.com. Comit Cientfico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Ignacio Basurte Villamor, Madrid Jose Vicente Garca Vicens, Mlaga Jose Martinez-Raga, Valencia Lola Peris Daz, Neuchatl, Suiza Juan Ramrez, Huelva Carlos Roncero, Barcelona Pilar Saiz, Oviedo Nestor Szerman, Madrid Marta Torrens, Barcelona Pablo Vega Astudillo, Madrid
El Comit Cientfico, siguiendo las indicaciones de la SEPD, revis, valor, y seleccion los trabajos, atendiendo a la calidad cientfica de su contenido y teniendo en cuenta su originalidad e implicaciones prcticas, lo que permiti, despus de un arduo trabajo, no exento de polmicas, la eleccin de 10 finalistas, que sometidos a nueva seleccin, permiti elegir a los tres ganadores que recibieron la distincin en las pasadas XII Jornadas Nacionales de Patologa Dual, celebradas en Madrid el 7 de mayo de 2010, jornadas que contaron con el patrocinio del NIDA de los EEUU, la WPA (Asociacin Mundial de Psiquiatra), el PNSD (Plan Nacional Sobre Drogas), la SEP (Sociedad Espaola de Psiquiatra), Socidrogalcohol etc.
V
Presentacin
Conscientes de la importancia cientfica, la SEPD ha decidido, nuevamente con el apoyo de Brainpharma, la publicacin y/o edicin de los casos ms relevantes presentados a este concurso. Se acompaar adems de las diapositivas que present la Directora del NIDA (National Institute on Drug Abuse), la Dra Nora Volkow,
en su conferencia magistral en dichas jornadas, que pueden complementarse con el video de dicha conferencia, disponible en la web www.patologiadual.es con lo que la SEPD se siente muy orgullosa de continuar aportando a los profesionales de habla hispana, los materiales de formacin y actualizacin ms relevantes en patologa dual.
Nstor Szerman Presidente
Pablo Vega Vicepresidente
Miguel Casas Vicepresidente
VI
Efectos de las drogas en el cerebro humano y relevancia en los estados de comorbilidad

Nora D. Volkow, M.D.
Director National Institute on Drug Abuse National Institutes of Health
Neurotransmisin dopaminrgica
1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
Anfetamina
Corteza frontal
% de nivel basal
Ncleo accumbens
1 2 3 4 5 h Tiempo post-administracin
% de liberacin basal
rea ventro tegmental (AVT)/ Sustancia negra (SN)
200 150 100 50 0 0
Comida
Sin Con comida comida 60 120 Tiempo (min) 180
Di Chiara et al.
Dopamina y el refuerzo por droga

Euforia (alta)
Tirosina Dopa DA DA DA DA Tirosina Dopa DA DA
10
Auto-reporte (0-10)
metilfedinato racloprida DA R
8 6 4 2 0 -2
-10 0 10 20 30 40 Cambios en dopamina Bmx/kd (Placebo-MP)
DA racloprida R R DA DA R R R
DA DA DA DA
La dopamina inicia y mantiene la respuesta a estmulos salientes, tales como las drogas
3
Circuito de recompensa
En animales de laboratorio, exposiciones mltiples a una droga resultan en respuestas exageradas (sensibilizacin) que, se hipotetiza, pueden causar la adiccin. Aqui hemos investigado si el efecto de refuerzo de una droga y la subsecuente liberacin de dopamina ocurren en forma exagerada en cocainmanos.
Recompensa NAcc VP
Con este fin, hemos comparado los cambios en DA y los efectos conductuales debidos a la administracin de metilfenidato (MP) entre cocainmanos (n=20) y controles (n=20)
Autoevaluacin del efecto causado por metilfenidato (MP) endovenoso en controles y en cocainmanos
Placebo MP
10 8 Autoevaluacin (0-10) 6 4 2 0 p < 0,001 Autoevaluacin (0-10)
10 8 6 4 2 0 p < 0,001
Controles
Cocainmanos
Controles
Cocainmanos
Los cocainmanos expuestos a MP experimentan una disminucin en la respuesta de recompensa y un incremento en el nivel de compulsin por la droga
4
Incremento en la dopamina estriatal inducido por el metilfenidato (MP) en controles y en cocainmanos

Placebo MP
% cambio Bmx/kd 35 30 25 20 15 10 5 0 Controles (n = 20) Cocainmanos (n = 20) p < 0,003
Control normal
Cocainmano
Los cocainmanos manifiestan una subida menor de dopamina, asi como una merma en sus respuestas de refuerzo al metilfenidato
Elevacin de la dopamina estriatal despus de la administracin de metilfenidato en controles y alcohlicos

Controles
50 40 30 20 10 % cambio Bmx/kd 0 50 40 30 20 10 p < 0,03 p < 0,05
Alcohlicos
Placebo
MP
Controles (n = 20)
Alcohlicos (n = 20)
5
Circuito de la memoria
En la rata, cuando un estmulo neutral es apareado repetidamente con una droga (condicionamiento), provoca aumentos en la dopamina y reinstaura la auto-administracin de la droga
* Liberacin de DA en ncleo accumbens 50 nM
Hipp
Amig
Memoria/ aprendizage
Durante el entrenamiento el estmulo condicionador fue apareado con cocana

Seal auditiva 0 5 10 Tiempo (segundos)
Durante el entrenamiento el estmulo condicionador no fue apareado con cocana

Philipps et al. Nature 422, 614-618
Aqui hemos analizado si el estmulo condicionado puede causar un aumento en la dopamina en personas adictas, y la relacin de sta con la compulsin por la droga
Captacin de [11C] racloprida en cocainmanos (n=18) durante la observacin de vdeos neutrales o con contenido asociado a la cocana
Imgenes neutrales
Imgenes de uso de cocana
La mera observacion de un vdeo con escnas asociadas a la cocana causa (en cocainmanos) una reduccin en la captacin especfica de [11C] racloprida, presumiblemente a raz de un aumento en el nivel de dopamina
6
La relacin entre reducciones en la captacin de [11C] raclopride inducidas por imgenes condicionadas y la compulsin por la cocana
Neutral Asociadas con la cocana
Putamen
Cambio en nivel de compulsin (Pre-post) 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 % Cambio Bmx/kd p < 0,002
3,50 p < 0,01 3,00 Bmx/kd p < 0,05 2,50
2,00
Caudate
Putamen
Volkow et al. J Neuroscience 2006
La elevacin de la dopamina por estmulo condicionado a la droga est asociada con compulsin por la droga
Circuitos de motivacin y de control ejecutivo

La dopamina esta implicada no slo en responder a una recompensa o predecirla, sino tambin en la motivacin y la funcin ejecutva, a travs de su rol de regulacin de la actividad frontal. Aqu hemos investigado si los cambios en la funcin dopaminrgica en personas adictas estn acoplados a un desbaratamiento de la actividad frontal, a travs de medidas del metabolismo cerebral de la glucosa Funcin ejecutiva
PFC ACG OFC SCC
Control inhibidor Motivacin
Hemos evaluado la relacin entre marcadores de dopamina y la actividad frontal en personas que abusan de la cocana (n = 20), de la metanfetamna (n = 20) y en controles normales
7
Como medimos la dopamina?
DA
Receptores DA D2
DA
DA DA
Anatoma
DA DA
DA
Seal
La sinapsis de dopamina
Metabolismo
Las adicciones estn asociadas con una disminucin en los niveles de receptores de dopamina tipo D2
DA DA
Disponibilidad de los receptores de dopamina tipo D2
DA DA DA DA DA D
Control
DA DA DA DA
Circuitos de recompensa
DA DA
Adicto
DA DA DA DA DA Circuitos de recompensa
8
Receptores de dopamina tipo D2 en controles y en personas que abusan de la cocana
4,5 4 Receptores DA D2 (ndice de coeficiente) 3,5 3 2,5 2 1,5 15 20 25 30 35 40 45 50
3,2 3 2,8 Bmax/kd 2,6 2,4 2,2 2 1,8 1,6 20 Edad (aos) 25 30 35 40
Controles Abusadores
45
50
Efecto de inocular un adenovirus portador del gen codificador de receptor DA D2, dentro del ncleo accumbens
La sobre-expresin de receptores DA D2 reduce la autoadministracin del alcohol
% Cambio en receptor DA D2 60 50 40 30 20 10 0 0 -20 -40 -60 -80 0 p < 0,001 4 6 8 10 Tiempo (das) Thanos PK et al. J Neurochem, 78, pp. 1094-1103, 2001. p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 24 0 4 6 8 10 24 1st D2R vector p < 0,0005 p < 0,0005 p < 0,005 2.da inoculacin p < 0,005 Vector vaco (control)
DA DA DA DA DA DA DA DA
% Cambio en la ingesta de alcohol
-100
9
Las ratas impulsivas tienen menos D2R en el estriado y son ms vulnerables al consumo compulsivo de cocana que las no impulsivas. Por qu?
estriado dorsal [18F] fallypride BP 10 8 6 4 bajo alto
180 Cocana compulsiva SA
120
A C
B D
[18F] fallypride BP
60
estriado ventral 6 5 4 3 bajo alto p = 0,037
0 0 20 40 60 80
Impulsividad (% respuestas prematuras)
Las ratas impulsivas tienen menos receptores D2 en el estriado que las no impulsivas
Dalley JW et al., Science 315, 1267 (2007).
Una alta impulsividad predice un consumo compulsivo de cocana

Belin D et al., Science 320, 1352 (2008).
Metabolismo cerebral de glucosa en personas que abusan de la cocana (n = 20) y en controles (n = 23)
CG
PreF DS
mol/100 g/min
CG
CG VS OFC
60 55 50 45 40
p < 0,01
Controles Cocainmanos
Control normal
OFC
60 mol/100 g/min 55 50 45 40
Controles Cocainmanos
p < 0,005
Cocainmano
10
Correlaciones entre receptores DA D2 en el estriado y el metabolismo cerebral de Glucosa

CG PreF OFC
65 60 55 50 45 40 35 30 1,8 OFC (mol/100 g/min)
Cocainmanos
Estriado
r = 0,7; p < 0,001 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 3,2 3,4
Receptores DA D2 (ndice) 90 OFC (mol/100 g/min) 80 70 60 50 40 30 2,9 3 3,1 3,2 r = 0,7; p < 0,005 3,3 3,4 3,5 3,6
Abusadores de metaanfetamina
OFC
Control
Cocainmano
Receptores DA D2 (Bmx)
Relacin entre los receptores DA D2 y metabolismo cerebral en personas con una historia familiar de alcoholismo
1,30 1,25 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 0,950 0,900 Metabolismo relativo
z = 36 mm z = 32 mm z = 28 mm z = 24 mm z = 20 mm z = 16 mm
OFC
4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 5,0
z = 12 mm
z = 8 mm
z = 4 mm
z = 0 mm
z = 4 mm z = 8 mm
z = 12 mm z = 16 mm z = 20 mm z = 24 mm z = 28 mm z = 32 mm
1,05 1,00 0,950 0,900 0,850 0,800 0,750 4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 5,0 D2R (Bmax/kd)
Correlaciones entre metabolismo y D2R (p < 0,005)
El nivel de receptores de dopamina tipo D2 est positvamente asociado con la actividad metablica en OFC, CG y la corteza prefrontal dorsolateral
Volkow et al. Arch Gen Psychiatry 2006.
Metabolismo relativo
CG
11
Cerebro adicto y no adicto

No adicto
Control CG Notabilidad Notabilidad NAc Amigdala de la memoria Conduccin OFC
Adicto
Control
Conduccin
Memoria GO
STOP
Medicamentos para prevenir la recada

No adicto
Fortalecer los efectos placenteros de refuerzos no farmacolgicos Fortalecer los mecanismos inhibidores
Control
Notabilidad
Conduccin
STOP
Fortalecer comunicacin crtico-estriatal Interferir con memorias condicionadas (antojos) Contrarrestar el estrs que lleva a la recada
Memoria
12
Juega la actividad prefrontal algun papel en la regulacin de la liberacin de dopamina?

Tirosina Tirosina Dopa DA DA DA
OFC
DA
Dopa DA DA
Control
Cocainmano
racloprida R R
DA DA DA R R R
DA DA DA DA DA R
metilfedinato racloprida
Controles n = 20 Alcohlicos n = 20 4 Racloprida (con y sin metilfenidato) 1 FDG
Relacin entre el metabolismo frontal y los cambios en dopamina Inducidos por el metilfenidato
Corteza orbitofrontal
20 10 Cambios en DA VS (% cambio Bmx/kd) Cambios en DA VS (% cambio Bmx/kd) 0 10 20 30 40 50 60 25 30 35 40 45 50 55 p < 0,006 20 10 0 10 20 30 40 50 60 25 30 35 40 45 50 55 Metabolismo cerebral de glucosa (mol/100 g/min) p < 0,005
Cingulate gyrus
Alcohlicos Controles
A diferencia de lo que se observa en personas normales, los alcohlicos en este estudio no mostraron una correlacin entre la elevacin de la dopamina y el metabolismo de glucosa en el CG y el OFC. Esto sugiere que una malfuncin en la regulacin de la zona prefrontal podra explicar la reduccin profunda de funcin de dopamina que se observa en los alcohlicos
Source: Volkow, N.D. et al., unpublished.
13
David Alexoff, Karen Apelskog, Helene Benveniste,Anat Biegon, Elisabeth Caparelli, Pauline Carter, Stephen Dewey, Congwu Du, Richard Ferrieri, Joanna Fowler, Andrew Gifford, Rita Goldstein, Nils Hanik,Fritz hennm Jacob Hooker, Bud Jayne, Kun-eek Kil, Sunny Kim, Payton King, Nelly Klein,Hai-Dee Lee, Jean Logan, Jeming Ma,Martine Mirrione, Lisa Muench, Alicia Reid, Colleen Shea, Wynne Schiffer, Hanno Schieferstein, Matthias Schonberger, David Schlyer, Mike Schueller,Elena Shumay, Peter Thanos, Dardo Tomasi, Frank Telang, Paul Vaska, Nora Volkow, Gene-Jack Wang, Donald Warner, Chris Wong, Youwen Xu, Wei Zhu http://www.bnl.gov/CTN/: supported by DOE-OBER and NIH
14
Casos en patologa dual
1.er premio
Prxima estacin: la luna

Patologa dual en primeros episodios psicticos
Miguel Bioque Alczar1,4, Bibiana Cabrera Llorca1, Miguel Bernardo Arroyo 1-4
Programa d Esquizofrenia Clnic 1 Hospital Clnic de Barcelona. 2 Universidad de Barcelona. 3 IDIBAPS. 4 CIBERSAM
Anamnesis
Motivo de consulta
Paciente varn de 29 aos que acude a nuestra consulta para seguimiento tras ser dado de alta del servicio de agudos de psiquiatra.
Antecedentes familiares
Familiar de segundo grado diagnosticado de trastorno delirante crnico, que precis de un ingreso hospitalario y de tratamiento farmacolgico con seguimiento irregular. Familiar de segundo grado por va paterna con probable CI bajo. Familiar de primer grado con trastorno por dependencia del alcohol de larga evolucin.
Consumo de alcohol espordico de 3-4 UBE (cerveza y gin tonic) en fines de semana. Inicio del consumo a los 13 aos, en bajas dosis. Nunca ha cumplido criterios de abuso/dependencia. Dependencia a la nicotina desde los 16 aos. Consumidor actual de 10 cigarrillos al da. De los 19 a los 25 aos consuma 20 cigarrillos/da. Consumo de cocana espordico en 5 o 6 ocasiones en toda su vida, nunca mayor de 0,5 gramos por va inhalada. Nunca ha utilizado la va intravenosa. No refiere consumo de otros txicos.
Psicobiografa
Embarazo y parto sin complicaciones. Convive con su familia de origen. Estudiante de cuarto curso de econmicas. Ha mantenido actividad laboral estable desde los 19 aos hasta hace 6 meses en el restaurante familiar. Refiere relaciones sociales restringidas a un reducido grupo de amigos. Comenta practicar ftbol y tenis 1-2 veces por semanas. Se le describe sociable, extrovertido, vital, sin rasgos desadaptativos previos al episodio actual.
Antecedentes mdico-quirrgicos personales

Adenoidectoma en la infancia. Intervencin por tumor benigno en miembro inferior izquierdo a los 14 aos de edad.
Antecedentes toxicolgicos
Consumo de cannabis en patrn de abuso (5-6 cigarrillos a la semana). Se inici a los 14 aos de edad, con consumos espordicos en fines de semana. Realiz un aumento progresivo a partir de los 18 aos, manteniendo un patrn de dependencia de los 19 a los 24 aos (2-3 cigarrillos al da). Posteriormente redujo el consumo al actual. Mximo periodo sin consumos: 2 meses.
Proceso actual
Desde 4 meses antes del ingreso hospitalario se inicia una prdida del inters por el contacto social y la actividad laboral, con aislamiento. A las pocas semanas comienza a verbalizar a sus familiares ideacin de referencia y de perjuicio centrada en el mbito vecinal. Relata ser vctima de acoso y espionaje. Se siente vigilado por cmaras y des-
17
Casos clnicos
prestigiado en el ambiente universitario. Reconoce alucinaciones auditivas verbales complejas (escucha a los vecinos hablar entre ellos y criticarlo). La extensin a la conducta de su ideacin delirante va en aumento, implicando irritabilidad, reacciones heteroagresivas, insomnio y aumento del consumo de alcohol y cannabis. Su discurso tiende a la tangencialidad y la circunstancialidad. Muestra un estado de nimo congruente con el contenido delirante. Refiere sntomas moderados de ansiedad e insomnio de fase media. La familia le presiona a acudir a nuestro servicio de urgencias donde de forma pasiva el paciente acepta voluntariamente el ingreso para estudio e instauracin de tratamiento. Durante el ingreso se inicia olanzapina a dosis ascendentes de hasta 20 mg/da, con buena tolerancia general, apareciendo somnolencia diurna. El contenido delirante desaparece en su prctica totalidad, as como las alucinaciones. Tras 21 das se decide el alta hospitalaria, derivndolo a nuestra consulta.
Escala de mana de Young: 0. Escala de depresin de Montgomery-Asberg: 25. Escala de Cannon-Spoor de evaluacin del ajuste premrbido: 26. Escala de discapacidad de la OMS (DAS-II): 3. Escala de GEOPTE de cognicin social: 26. Cuestionario de Experiencias Traumticas: 0. Escala de funcionamiento FAST: 18. Escala de Impresin Clnica Global (CGI): gravedad de la enfermedad, 4 (moderadamente enfermo); mejora global, 2 (moderadamente mejor). Comentario: las escalas de psicopatologa ponen en relieve una mejora clara de la sintomatologa positiva, que propici el ingreso. Sin embargo, se objetivaron la presencia de sntomas negativos y de la esfera depresiva. Los instrumentos de medicin de funcionamiento informaron de una discapacidad leve para las tareas habituales, con mayores dificultades para la esfera social. Buena adaptacin premrbida.
Exploracin clnica
Exploracin psicopatolgica actual
Consciente y orientado en espacio, tiempo y persona. Sin alteraciones mnsicas ni atencionales relevantes. Contacto sintnico. Discurso fluido y poco espontneo. No verbaliza ideacin delirante, con una crtica completa de las ideas delirantes de perjuicio. Ocasionalmente sigue presentando alguna sensacin de autorreferencialidad que critica correctamente. Refiere hipotimia e hipohedonia, aunque el nimo es reactivo. Sntomas leves de ansiedad psquica y fsica. Insomnio de tercera media, sin alteraciones del apetito. Sin ideacin tantico-suicida. Buena conciencia de trastorno. Refiere haber abandonado el consumo de txicos desde que ingres.
Exploraciones complementarias
Laboratorio
Hemograma y frmula leucocitaria dentro de la normalidad. Sin alteraciones electrolticas. Bioqumica general sin alteraciones. Perfil hormonal tiroidal y del eje gonadal sin hallazgos patolgicos. Serologas VIH, VHC, VHB y les negativas. Toxicologa en orina: negativo para cannabis, cocana, opiceos y benzodiazepinas.
Exploracin neuropsicolgica
Se estima un nivel intelectual general en la zona media de la normalidad. Mayores puntuaciones en el componente viso-espacial que en el verbal. No se detectan dficits en atencin selectiva, aunque s muestra diversos indicadores de inatencin en atencin sostenida. En memoria verbal se registra una curva de aprendizaje positiva ascendente. No obstante, en el recuerdo libre y en el recuerdo guiado por
Evaluacin clnica
Escala de sntomas positivos y negativos de esquizofrenia (PANSS) total: 66.
18
categoras, tanto inmediato como demorado, se registran puntuaciones inferiores a la normalidad. Se mantiene preservado el reconocimiento aunque con puntuaciones lmite. En el rea de funciones ejecutivas, el paciente muestra un rendimiento promedio en memoria de trabajo y en inhibicin de procesos automticos. El rendimiento en tareas de categorizacin, en generar estrategias y flexibilidad cognitiva en el cambio de ellas, as como en pruebas de fluencia verbal con consigna fontica, el rendimiento es inferior al esperado por su nivel intelectual.
Radiologa y neuroimagen
Resonancia magntica craneal + DTI (Diffusion Tensor Imaging): no se aprecian alteraciones en la fosa posterior. El sistema ventricular es de tamao, situacin y morfologa correcta. Cisternas basales libres. Se evidencian espacios perivasculares normales en la convexidad. Conclusin: sin alteraciones significativas (fig.s 1 y 2).
do una adecuada conciencia de su situacin y un elevado compromiso teraputico. El abandono del consumo de cannabis se consider desde el principio como una de las principales reas a trabajar en este paciente, interviniendo diferentes tipos de profesionales e intentando un enfoque lo ms amplio posible. Las quejas cognitivas han disminuido tras 6 meses del cese del consumo de cannabis, reiniciando el curso universitario con buen rendimiento. Progresivamente ha ido recuperando la actividad laboral. Actualmente se est incidiendo en la readaptacin con su crculo social. La clnica depresiva se autolimit al episodio postsictico. En cuanto a la farmacologa, se ha podido reducir el tratamiento con olanzapina a 10 mg/ da, con buena tolerancia.
Discusin
El 3% de la poblacin general presenta un episodio psictico a lo largo de su vida. De ellos, un 25% presentan un trastorno por consumo de cannabis [1], el cual aumenta el riesgo de psicosis, independientemente de factores de confusin y de efectos transitorios de la intoxicacin. Su consumo durante la juventud aumenta el riesgo a desarrollar psicosis ms tarde en la vida [2]. Los efectos cognitivos del cannabis son diferentes en los pacientes psicticos que en las personas sanas. Se relaciona con un peor rendimien-
Orientacin diagnstica
Eje I: trastorno psictico N.E. Eje II: trastorno por abuso de cannabis en remisin. Eje III: sin diagnstico. Eje IV: sin diagnstico. Eje V: AEG, 80.
Plan teraputico y evolucin

En el momento actual el paciente realiza una crtica correcta del episodio psictico, mostran-
Figura 1.
Figura 2.
19
Casos clnicos
to cognitivo, conllevando una peor evolucin global del paciente, complicando el tratamiento y aumentando su coste global. Se considera que el cannabis juega una rol crtico en la manifestacin de psicosis en algunos sujetos, hecho que explicara porque los pacientes con esquizofrenia que lo consumen tienen mejores resultados cognitivos que los que no lo consumen [3]. El uso de cannabis se correlaciona con una disminucin de la edad de diagnstico de esquizofrenia [4]. El inicio precoz se asocia a una mayor carga gentica, peor pronstico, peor evolucin y mayor deterioro. Sin embargo, el cese del consumo del cannabis tras un primer episodio, tanto en adultos como en adolescentes, est claramente relacionado con una mejora de la clnica positiva, negativa y la funcionalidad del paciente [5].
Bibliografa
1. Koskinen J, Lohonen J, Koponen H, Isohanni M, Miettunen J. Rate of cannabis use disorders in clinical samples of patients with schizophrenia: a meta-analysis. Schizophr Bull. Pub. electrn. 22 abr 2009. 2. Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes TR, Jones PB, Burke M, Lewis G. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet. 2007;370(9584):319-28. 3. Schnell T, Koethe D, Daumann J, Gouzoulis-Mayfrank E. The role of cannabis in cognitive functioning of patients with schizophrenia. Psychopharmacology (Berl). 2009;205(1):45-52. 4. Sugranyes G, Flamarique I, Parellada E, Baeza I, Goti J, Fernndez-Egea E, Bernardo M. Cannabis use and age of diagnosis of schizophrenia. Eur Psychiatry. 2009;24(5):282-6. 5. Gonzlez-Pinto A, Alberich S, Barbeito S, Gutirrez M, Vega P, Ibez B, et al. Cannabis and first-episode psychosis: different long-term outcomes depending on continued or discontinued use. Schizophr Bull. Pub. electrn. 13 nov 2009.
20
2.do premio
TDAH: el gran simulador o acerca de la confusin diagnstica

Patologa dual en TDAH
1 2
Alfredo Gurrea Escajedo1, Lorena Castillo Gimnez2

Unidad de Atencin y Seguimiento de las Adicciones (UASA). Huesca Servicio de Psiquiatra. UASA. Huesca
Anamnesis
En diciembre de 2008 acudi a nuestra unidad un paciente derivado desde atencin primaria para control mdico de su patologa adictiva. Se trataba de un varn de 41 aos, divorciado y con dos hijos de 8 y 12 aos, cuya custodia tena la madre. Conviva con su actual pareja, trabajando de jardinero y en aquel momento de baja laboral por hernia discal; 74 kg de peso. Como antecedentes mdicos de inters refera haber sido diagnosticado de hepatitis C haca 9 aos y haber recibido 2 tratamientos con interfern, estando actualmente en control por medicina digestiva. As mismo, sealaba hernia discal que haba requerido intervencin quirrgica y que no evolucionaba satisfactoriamente. Negaba antecedentes familiares psiquitricos o adictivos de inters. Como antecedentes psiquitricos personales, confirmaba estar en control ambulatorio psiquitrico desde el ao 2003 por personalidad bipolar (sic). En los informes que aportaba, con fecha de 2007 se hablaba de una historia de consumo de alcohol y cocana, en tratamiento con gabapentina y lorazepam. Se haba intentado el tratamiento con topiramato pero se retir por excesiva
sedacin y alteraciones de concentracin; asimismo, se haca el diagnstico de trastorno lmite de personalidad. Tambin se recoga un informe de ingreso en la unidad de agudos de psiquiatra en 2006, por alteraciones de conducta y descontrol de impulsos en el contexto de recada en el consumo de alcohol y cocana, motivada sta por una sensacin de malestar cuando no poda estar con sus hijos. Como antecedentes txicos relataba: Cocana. Inicio del consumo a los 17 aos, de forma espordica. Tras el nacimiento de su segundo hijo, hace 8 aos, pas a ser un consumo diario, de 2 a 3 g/da, por va esnifada. Acudi entonces a tratamiento en una unidad de conductas adictivas y lleg a estar 4 meses abstinente. Tras su divorcio, volvi a consumir a diario. Acudi a una comunidad teraputica y consigui la abstinencia por 2 meses, pero abandon el centro. Posteriormente reinici el consumo, y tras problemas legales por una agresin, mantuvo la abstinencia unos 3 aos, reiniciando el consumo en marzo de 2008. Cuando acudi a nuestra unidad refera abstinencia desde hace 1 mes. Alcohol. Inicio del consumo a los 15 aos, con consumos generalmente en fin de semana y en
21
Casos clnicos
contexto de ocio. Nunca ha consumido a diario, excepto tras la separacin de pareja, cuando estuvo durante unos meses ms descontrolado y consumiendo ms de todo. Generalmente ha consumido ms alcohol de forma secundaria a episodios de mayor consumo de cocana, pero no al revs. Otros txicos. Ha realizado algn consumo experimental de alguna otra sustancia, sin continuidad temporal. En la actualidad no est siguiendo control mdico especializado, aunque por prescripcin de su mdico de atencin primaria est tomando 2 mg de alprazolam cada 8 horas, 15 mg de clorazepato dipotsico cada 8 horas y 100 mg. de mirtazapina al acostarse. Refiere necesitar algn tipo de control o seguimiento para mantener la abstinencia de cocana. Tiene miedo de volver a recaer y cree que si vuelve a consumir otra vez su relacin actual puede romperse. Adems, dice que cada recada le mina ms su afectividad y su autoestima. En la entrevista se muestra alerta y colaborador. Su aspecto es adecuado y aseado, est muy musculado y presenta diversos tatuajes. Tambin se observan algunos cortes superficiales en antebrazos, que el paciente refiere haberse realizado en varias ocasiones para aliviar el dolor interno que sufro. Muestra importante inquietud psicomotriz, siendo difcil obtener los datos de la entrevista, principalmente porque interrumpe constantemente al entrevistador y a veces parece despistarse y no estar concentrado en ella. Se mueve constantemente en la silla durante la visita. Est logorreico y muchas veces pierde el hilo de la conversacin, aunque no apreciamos clnica sugerente de hipertimia. Aunque se objetiva malestar afectivo reactivo a la situacin vivencial, no existe clnica afectiva mayor; tampoco se objetiva clnica psictica. Impresiona de componente ansioso. Tambin hay alteraciones en el ritmo y calidad del sueo de larga evolucin.
Hiptesis diagnstica de presuncin

En la primera entrevista nos planteamos la posibilidad de investigar fundamentalmente la posibilidad de padecer un trastorno lmite de la personalidad (TLP) o un trastorno por dficit de atencin-hiperactividad del adulto (TDAH). La opcin de un trastorno bipolar no parece a priori suficientemente consistente.
Pruebas complementarias
Se realiz analtica general de sangre, resultando todos los parmetros normales a excepcin de AST(79 UI/l) y ALT(175 UI/l). Citamos al paciente de nuevo junto con su pareja actual para profundizar en los datos controvertidos. Investigamos en primer lugar el TDAH. Preguntado por clnica de este trastorno en la infancia, el paciente nos aporta datos congruentes con l. Refiere que era un nio muy movido pero no malo, que frecuentemente era expulsado de clase por no poder estar quieto, que se aburra en las clases y se distraa con una mosca, que no renda bien en los estudios, que siempre estaba haciendo travesuras, etc. Refiri claramente que este comportamiento era de siempre, previo a los 7 aos, y por los datos que aportaba se puede inferir que tena una importante repercusin en diversas reas. Segn el paciente, esta forma de ser se mantuvo y la ha seguido teniendo de adulto, antes incluso de comenzar a consumir alcohol y cocana. De hecho, cuando investigamos ms profundamente sobre los consumos de cocana, el paciente refiere un efecto paradjico del consumo, esto es, que cuando tomaba cocana era capaz de encontrarse ms calmado y relajado, puede que incluso ms centrado para hacer mis cosas. En la edad adulta refiere que le costaba mucho concentrarse y mantener la atencin, que se distraa fcilmente, que muchas veces saltaba de una a otra tarea sin poder finalizarla y que no le cun-
22
da el trabajo, que las tareas tediosas como hacer la declaracin de la renta tena que delegarlas en su pareja porque era incapaz de finalizarlas, que se relajaba muchas veces estando horas y horas en el gimnasio, que necesita emociones fuertes para relajarse como la escalada o deportes de riesgo, que es inquieto y no puede parar, como si tuviera un motor, que se notaba siempre muy tenso, con sensacin de malestar crnico y de culpa por toda su historia, que frecuentemente interrumpe a la gente al hablar, que en conversaciones es frecuente que se distraiga del discurso, que no es capaz de leer un libro desde hace tiempo, que no escucha cuando le hablan, que es muy impulsivo, que tiene frecuentes cambios de humor, que le cuesta esperar su turno cuando acude a algn sitio, etc. Estos sntomas han permanecido de forma estable a lo largo del tiempo, con importantes repercusiones en diferentes reas. Las pocas de consumo de txicos han repercutido sobre todo en el sentido afectivo pero, segn el paciente, no especialmente en los sntomas referidos previamente. La pareja actual del paciente confirm los datos aportados respecto a la edad adulta del paciente. Decidimos realizar varias pruebas psicomtricas para la deteccin de sospecha del TDAH. Realizamos el test WURS (Wender Utah Rating Scale) para la deteccin retrospectiva en la infancia, con un resultado positivo (113 puntos, con un punto de corte de 62). Realizamos el test ASRS v1.1 (Adult Self-Report Scale), para la deteccin en adultos, con resultado positivo (12 puntos sobre 24) (1) Realizamos el test ADHD Rating Scale, para la deteccin en adultos, con un resultado de 34 puntos. Valoramos la posibilidad de la existencia de un TLP, dado que algunos de los sntomas relatados cumpliran varios criterios diagnsticos estos sntomas son persistentes en el tiempo y existe repercusin importante en diversas reas. Sin embargo, creemos que tanto la clnica como el curso temporal se justifican mejor por la existencia de un TDAH, y adems no se cumplen todos los criterios necesarios.
Contactamos con el psiquiatra que haba visitado previamente a nuestro paciente, quien coincidi con nosotros en la inexistencia de un trastorno bipolar.
Diagnstico
Realizamos, por tanto, un diagnstico tentativo de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad del adulto, junto a los diagnsticos de trastorno por dependencia de cocana (304,20) y trastorno por abuso de alcohol (305,00).
Tratamiento y evolucin
Se pauta metilfenidato de liberacin prolongada en pauta creciente hasta una dosis de 54 mg/da, y se intenta reducir progresivamente la dosis de benzodiazepina. El paciente refiere mejora progresiva de la sintomatologa previa. Tras varias visitas y ajustes, en septiembre de 2009 el paciente est en tratamiento con 54 mg/da de metilfenidato de liberacin prolongada, 30 mg/da de ketazolam y 10 mg/da de escitalopram. Refiere mejora global sintomtica (mejor concentracin, menor impulsividad, ms relajacin, ms atencin, ms paciencia, ms capacidad de planificacin, escucha, no interrumpe, menos hiperactivo pero ms productivo, etc.). Relaciona su mejora con el metilfenidato, considerndolo como la mejor medicacin que me han dado nunca, soy otra persona, es la primera vez que me encuentro bien. Adems mantiene la abstinencia de txicos, refiriendo menos dificultad subjetiva que en otras ocasiones, ya que se encuentra ms estable en trminos generales, ms sereno y sin esa sensacin de malestar afectivo crnico. Se realiza de nuevo el test ASRS v1.1, con resultado negativo (10 puntos sobre 24), y el ADHD Rating Scale, con un resultado de 15 puntos.
Discusin
El TDAH en el adulto es una patologa emergente, cada vez est ms presente entre los
23
Casos clnicos
clnicos a la hora de plantear un diagnstico diferencial. Sin embargo, todava queda por delante una definicin ms clara tanto de los algoritmos y criterios diagnsticos como de los instrumentos psicomtricos utilizados para ser capaces de discernir claramente la clnica nuclear del TDAH y evitar solapamientos con otras patologas impulsivas, como el TLP [2-4]. Entre pacientes con trastornos adictivos, y especialmente en relacin con cocana, suele ser frecuente encontrarnos regularmente con casos que cumplen claramente el perfil para ser diagnosticados de TDAH; muchos de estos pacientes suelen estar errneamente calificados de TLP. Nuestro paciente haba sido diagnosticado de TLP, diagnstico posiblemente favorecido por su condicin de adicto a sustancias. Sin embargo, podramos decir que muestra un perfil muy claro de TDAH para el clnico que est acostumbrado a pensar en esta posibilidad. Con un tratamiento sencillo y seguro ha mejorado enormemente la clnica de TDAH, facilitando el trabajo psicoteraputico para evitar consumos. Adems se ha reducido el consumo de benzodiazepinas y el paciente puede ahora realizar
una vida ms normalizada en todos los aspectos, fin ltimo de cualquier enfoque teraputico en nuestra disciplina.
Bibliografa
1. Ramos Quiroga JA, Daigre C, Valero S, Bosch R, Gmez Barros N, Nogueira M, et al. Validacin al espaol de la escala de cribado del trastorno por dficit de atencin/hiperactividad en adultos (ASRS v1.1): una nueva estrategia de puntuacin. Rev Neurol. 2009;48(9):449-52. 2. Barbudo del Cura E, Correas Lauffer J, Quintero Gutirrez del lamo FJ. Clnica del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) en el adulto. En: Quintero Gutirrez del lamo FJ, Correas Lauffer J, Quintero Lumbreras FJ, editores. Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad a lo largo de la vida. Madrid: Ergn; 2006. p. 217-49. 3. Pedrero Prez EJ, Puerta Garca C. El ASRS v1.1 como instrumento de cribado del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad en adultos tratados por conductas adictivas: propiedades psicomtricas y prevalencia estimada. Adicciones. 2007;19(4):393-408. 4. Ramos Quiroga JA, Bosch Muns R, Castells Cervell X, Nogueira Morais M, Garca Gimnez E, Casas Brugu M. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en adultos: caracterizacin clnica y teraputica. Rev Neurol. 2006; 42(10):600-6.
24
3.er premio
Quiero quedarme en mi mundo

Patologa dual en trastorno de Asperger
Laura Blanco Presas1, Gloria Adam Torres2, Mnica Prez Fernndez2
1
Psicloga especialista en Psicologa Clnica. 2 Psicloga Interno Residente. Unidad de Patologa Dual. CASM Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazn de Jess Benito Menni. Complejo Asistencial en Salud Mental. Sant Boi de Llobregat (Barcelona)
Anamnesis
Motivo del ingreso
Varn de 40 aos que ingresa en la unidad de patologa dual derivado desde un servicio de agudos para evaluacin diagnstica, estabilizacin afectiva y seguimiento del programa teraputico.
Antecedentes psiquitricos
Paciente con dificultades en las relaciones con iguales desde la infancia. Segn refiere la familia, lo expulsaron del colegio porque no era un nio normal. Realizaba los dibujos sin color. Rechazaba el contacto fsico, no permita que su madre lo abrazara ni besara. Ha estado en 4 colegios diferentes. A los 16 aos lo mandaron interno a un colegio fuera de su ciudad, periodo en que inici el consumo de alcohol y que el paciente describe es cmo si despertara. A los 18 aos debuta la clnica obsesivo-compulsiva en forma de temores de contaminacin en el lavabo, ducha (slo utilizaba sus productos de higiene y no permita que nadie ms los usara) y coche con rituales de evitacin. Durante 7 aos no se mont en ningn auto, aunque utilizaba el autobs y el tren. Tambin presentaba ideas obsesivas de duda, con conductas de comprobacin, repeticin, orden y simetra. Encenda y apagaba la luz un nmero determinado de veces, concretamente 20 o repeta una palabra muchas veces. Cuando
tena que salir de casa lo haca a una hora fija, ni un minuto ms ni uno menos. Consultaron con un psiquiatra privado e inici un tratamiento farmacolgico, con base de fluoxetina, y psicolgico, que mantuvo durante 6 aos. Le diagnosticaron trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno esquizoide de la personalidad. La sintomatologa obsesivo-compulsiva remiti totalmente, a excepcin de la idea de que tiene las manos sucias, para lo que varias veces al da, cuando nadie lo ve, realiza una compulsin en forma de bendicin de las manos siendo sta la nica que persiste en la actualidad. A partir de los 30 aos increment el consumo de alcohol. Reconoce que no tiene tantas dificultades para entablar conversaciones y relacionarse con otras personas cuando bebe. A los 32 aos requiri un ingreso hospitalario para desintoxicacin y continu tratamiento de deshabituacin durante 6 aos, sin lograr la abstinencia total. Confirma que incluso durante periodos de abstinencia mantena la idea de volver a beber. Hace 5 aos su familia contact con una unidad especializada en trastorno obsesivo-compulsivo, en la que inici seguimiento. En los ltimos meses el paciente ha recado en el consumo de alcohol y, al mismo tiempo, comienza a abusar puntualmente de olanzapina y a presentar alteraciones conductuales en forma de heteroagresividad hacia objetos (suele pegar portazos). El paciente confirma que comenz a consumir dichas sustancias con la intencin de
25
Casos clnicos
eliminar los temblores y para conseguir los mismos efectos que con el alcohol. En dos ocasiones su familia lo llev a los servicios de urgencias, requiriendo un ingreso hospitalario. Al alta, decide irse de viaje durante un fin de semana. Contina el abuso de alcohol. A su vuelta, reingresa en el servicio de agudos, desde donde es trasladado a unidad de estancia media a la espera de ingresar en la unidad de patologa dual.
trabaja como administrativo en la empresa que gestiona su padre. Desde hace un mes est de baja laboral.
Antecedentes psiquitricos familiares

Sin inters.
Exploracin
Psicopatolgica
Consciente. Vigilia. Orientado auto y alopsiquicamente. Abordable. Adecuada contencin. Contacto sintnico. Aspecto cuidado. Sin signos de intoxicacin ni de abstinencia alcohlica. Colaborador. Lenguaje coherente pero poco fluido. Sin ansiedad. Eutmico. Sin sntomas de endogenicidad depresiva. No muestra semiologa psictica actual, ni alteraciones de la sensopercepcin. Sin ideacin auto-heteroagresiva ni autolitica. Tampoco desrdenes conductuales. No se aprecia deterioro cognitivo. Juicio de realidad conservado. Conciencia de la dependencia al alcohol. Buen soporte familiar.
Antecedentes mdicos
Sin alergias mdicas ni otras alergias conocidas. Amigdalatomia.
Hbitos txicos
El primer contacto con el alcohol fue a los 16 aos, con patrn de consumo espordico sin abuso en fin de semana. Inicio de abuso a los 30 aos, momento en que la familia detect el problema. Dos aos despus reconoca consumos diarios de cerveza y algn combinado de licor de alta graduacin. Requiri un ingreso de desintoxicacin e inici tratamiento de deshabituacin, con un seguimiento psicolgico semanal. Logr mantener la abstinencia durante 5 aos, aunque la familia informa de algn consumo puntual. ltima recada, hace 6 meses. El paciente reconoce consumos de 15 UBE (cerveza y gin tonic), con intoxicaciones frecuentes y alteraciones conductuales. Manifiesta llevar a cabo fugas en forma de viajes de 2-3 das a otras ciudades del pas para consumir alcohol. Niega consumo de otros txicos.
Fsica
Normocoloreado. Normohidratado. Sin lesiones aparentes.
Estudio psicolgico
Se realiz una exploracin neuropsicolgica de su capacidad intelectual, para lo cual se administr la escala de inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS-III). El paciente mostr un CI dentro de la normalidad, con un CI total de 99, un CI verbal de 101 y un CI manipulador de 98.
Datos biogrficos
Embarazo y parto normal. Sin problemas de desarrollo psicomotriz. Retraso en la adquisicin del lenguaje, no comenz a hablar hasta los 2 aos. Mayor de dos hermanos, soltero y sin hijos. Vive con sus padres. Ni el paciente ni su padre mantienen relacin con el hermano. Abandon los estudios al finalizar el bachillerato. Posteriormente realiz algunos cursos de contabilidad. Desde hace 12 aos y por iniciativa de su madre,
Diagnstico
Eje I: Trastorno por dependencia del alcohol, remisin total temprana (F10.20). Trastorno obsesivo-compulsivo (F42.8).
26
Eje Eje Eje Eje
Trastorno de Asperger (F84.5). Abuso de sedantes, hipnticos o ansiolticos (F13.1). II: Sin diagnstico. III: Sin diagnstico. IV: Sin diagnstico. V: Basal: 30. Alta: 55
Discusin
Nos encontramos ante un paciente diagnosticado de trastorno de Asperger, trastorno esquizoide de la personalidad y trastorno obsesivo compulsivo (TOC). El DSM-IV-TR seala que la relacin entre el trastorno de Asperger y el esquizoide no est clara, por lo que el diagnstico de trastorno de la personalidad es cuestionable. Las dificultades sociales del trastorno de Asperger se distinguen por ser de mayor gravedad y de comienzo ms temprano, al tiempo que destaca la presencia de comportamientos e intereses estereotipados. En relacin a las conductas obsesivo-compulsivas, numerosos estudios han mostrado su presencia en los trastornos del espectro autista y su asociacin con niveles de sufrimiento significativos [1]. Se ha propuesto el TOC comrbido con trastornos del espectro autista como un subtipo vlido de TOC, que resulta ser ms grave y resistente al tratamiento que otros subtipos [2]. En relacin con el consumo de sustancias, algunas publicaciones mencionan la ingesta del alcohol como un mecanismo de afrontamiento para sobrellevar las graves dificultades cotidianas. El alcohol puede aliviar la ansiedad ante situaciones sociales, pero puede llevar al paciente a la autodestruccin y exacerbar los problemas existentes [3].
Tratamiento
Topiramato 50 mg (1-0-1-0). Clotiapina 40 mg (0-0-0-1) Fluoxetina 20 mg (2-0-0-0) Diazepam 10 mg en caso de ansiedad.
Evolucin
Se ajust la pauta del tratamiento farmacolgico. Durante la primera semana mostr dificultades para adaptarse a la unidad en cuanto a establecer relaciones con el resto de usuarios. Permaneca aislado del grupo, llevando a cabo actividades solitarias (como leer libros de historia). No tuvo problemas en aceptar y cumplir la normativa. Se observ cierta lentitud al realizar la higiene diaria. No se evidenci ninguna otra conducta compulsiva. Diariamente asisti a las terapias de grupo pero nunca participaba por iniciativa propia, aunque lo haca cuando se le preguntaba. A lo largo del ingreso se observ una mejora anmica y en las relaciones sociales, especialmente con el equipo teraputico, pero no con el resto de pacientes. Sola acudir al botiqun para entablar conversacin con el personal de enfermera. Al mismo tiempo se llevaron a cabo sesiones individuales, con el objetivo de aumentar la motivacin hacia el abandono del consumo. Progresivamente el paciente fue exponiendo sus dificultades.
Bibliogrfa
1. Russell AJ, Mataix-Cols D, Anson M, Murphy DGM. Obsessions and compulsions in Asperger syndrome and highfunctioning autism. Br J Psychiatry. 2005;186(6):525-8. 2. Bejerot S. An autistic dimension: a proposed subtype of obsessive-compulsive disorder. Autism. 2007;11(2):101-10. 3. Tinsley M, Hendrickx S. Asperger syndrome and alcohol. Drinking to cope? Londres: Jessica Kingsley Publishers; 2008.
27
Casos clnicos
Cuando la metadona cambia un diagnstico

Patologa dual en trastorno lmite de la personalidad/esquizofrenia
Helen Dolengevich Segal
Servicio de Psiquiatra. Hospital del Henares. Coslada (Madrid)
Motivo de consulta
Mujer de 41 aos que reingresa en la planta de psiquiatra tras 3 das del alta hospitalaria por alteraciones graves de conducta.
Antecedentes personales
Mdico-quirrgicos. Sin alergias. Fractura de escafoides tras defenestracin de un 4. piso. Amenorrea, probablemente farmacolgica. Hernia de hiato. Anemia microctica hipocrmica en estudio. Ingreso en julio de 2008 en ciruga por colecistitis aguda litisica perforada con plastrn inflamatorio y bilioperitoneo, intervenida en situacin de sepsis con lactoacidosis, insuficiencias renal y respiratoria moderadas. Psiquitricos. Mltiples ingresos por alteraciones graves de conducta e intentos de suicidio (venoclisis, intoxicaciones medicamentosas, defenestracin, etc.) en diversos hospitales psiquitricos con diagnstico, desde hace aos, de trastorno lmite de personalidad grave y dependencia a opiceos en Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM), as como trastorno cognitivo de origen txico. Seguimiento en CAID previo al ingreso actual y en CSM de zona. Durante el ingreso por parte de ciruga por la patologa antes descrita, tuvo que ser trasladada a la planta de psiquiatra para control de conductas y ajuste de tratamiento,
logrando desintoxicacin de metadona de forma exitosa. Alta tras un mes de ingreso. En lista de espera para recurso de media o larga estancia. Consumo de txicos. Actualmente y desde el ltimo ingreso se encuentra abstinente de todo tipo de sustancias psicoactivas, aunque ha llegado a beber algn vaso de vino de forma ocasional. Estuvo en PMM (hasta 200 mg/da) durante unos 10 aos por dependencia previa a codena; actualmente desintoxicada y en periodo de deshabituacin. Consumo importante de alcohol, sobre todo vino, hasta hace ms o menos 4 meses, sin aparente sintomatologa de abstinencia aunque s con tolerancia y llegando frecuentemente al estado de embriaguez. Este consumo ha disminuido sustancialmente en los ltimos 2 meses hasta prcticamente ser nulo. Abuso de benzodiazepinas de aos de evolucin. Consumo de tabaco de ms de 40 cigarrillos/da. No consume otros txicos. El ltimo tratamiento fue con clonazepam 1,5 mg/da, quetiapina 200 mg/noche, oxcarbazepina 1.200 mg/da y metadona 200 mg/da. Sociolaborales. Realiz estudios de graduado escolar, llegando a obtener el ttulo de peluquera; no obstante, no ha llegado a ejercer. Separada de su marido, pero desde hace 4-5 aos viven juntos, en casa propia, con una hija de 18 aos producto de este matrimonio. Incapacitada desde hace 5, su pareja es el tutor legal.
28
Enfermedad actual
La paciente ya estuvo el da anterior en urgencias por trastornos graves de conducta, precisando contencin mecnica. La pareja de la paciente refiere que desde el alta ella se encuentra descontrolada, demandando medicacin extra y mostrndose amenazante en cuento se le niega. Refiere asimismo insomnio prcticamente global, con agresividad hacia el entorno, rompiendo objetos de casa y siendo imposible su contencin. Reconoce que cuando se encontraba en tratamiento con metadona, la paciente se encontraba ms tranquila por estar prcticamente dormida durante el da. La convivencia es imposible y la familia se encuentra desbordada, por lo que se decide ingreso de contencin y ajuste de tratamiento.
Evolucin mdica
La paciente presenta desde el principio del ingreso un incremento paulatino en cuanto a la desorganizacin conductual, con marcada inquietud psicomotriz y llegando a la agitacin en diversas ocasiones, con auto y heteroagresividad tanto verbal como fsica, por lo que es precisa la contencin farmacolgica y mecnica de forma repetida (se tira al suelo, se golpea, se quita la ropa, escupe, insulta). Se muestra hipersexual por momentos, sumamente demandante de atencin y de tabaco, con nula tolerancia a la frustracin. De forma llamativa, el discurso se va disgregando, llegando a ser absolutamente incoherente y sobre todo incongruente, manifestando ideacin autorreferencial y de perjuicio delirantes, aunque escasamente estructuradas: manifiesta estar embaraza de gemelos, producto de mltiples violaciones reiteradas por diversos pacientes ingresados en la planta: estoy embarazada, estoy pariendo, toco la guitarra, s cine, teatro, quiero mis pinturas y el ngel, el mundo lo sabe todo, usted lo sabe, el mundo, mi madre gana dinero, usted, se re, golpea la mesa, pide un cigarrillo Tambin refiere escuchar a Dios, el cual le dice que se quedar ingresada eternamente: Dios es Ivn, Ivn Henderson, es ingls, moreno, con gafas, ancho de espaldas, me habla, me dice que no voy a salir de aqu. Tiene momentos en los que muestra conductas alucinatorias (reconoce alucinaciones auditivas en forma de voces), realizando movimientos sin sentido, pinta las paredes con pintalabios, etc. El nimo es fluctuante, a veces inapropiado, con llanto explosivo que pasa rpidamente a la rabia y la disforia. Debido a que los sntomas empeoran de forma vespertina-nocturna y ante la sospecha de un delirium sobreaadido, se profundiza en el estudio fsico-analtico, evidencindose un electrocardiograma alterado con prolongacin del QT y discreto infradesnivel del ST que coinciden con hipopotasemia. Adems, presenta tambin infeccin urinaria, hiponatremia e hipomagnesemia.
Exploracin fsica
PA 115/76, FC 88 lpm. Cardiopulmonar: hipoventilacin bibasal, sin estertores. Abdomen globoso, sin masas, no doloroso. Sin focalidad neurolgica.
Exploracin psicopatolgica
Alerta, orientada en las tres esferas, parcialmente colaboradora. Moderada hipoprosexia. Contacto empobrecido y pueril con inquietud psicomotriz. Conductas regresivas e inapropiadas con alto componente impulsivo, demandante de atencin y con escassima tolerancia a la frustracin. No muestra auto o heteroagresividad en el momento actual. Discurso espontneo, parco y pobre, perseverante por momentos, sin llegar a perder la coherencia. Sin ideacin delirante ni alteraciones de la sensopercepcin en el momento del ingreso. Tendencia a la disforia, con alta reactividad emocional y labilidad afectiva. Deterioro cognitivo con alteracin de memoria de fijacin y de trabajo, pensamiento abstracto y funciones ejecutivas. Insomnio mixto controlado con medicacin, hiporexia.
29
Casos clnicos
Se retira la oxcarbazepina ante la posibilidad de SIADH secundario. Ante la persistencia de la sintomatologa psictica y de la desorganizacin de la conducta, se decide iniciar tratamiento con clozapina, Presenta, en un principio, episodio de disminucin de nivel de consciencia con alteraciones electrocardiogrficas que precisan vigilancia estricta y se realiza ecocardiografa para descartar isquemia, con resultando normal. Esto permite el aumento gradual del tratamiento hasta 700 mg/da. Presenta diversas quejas somticas, sobre todo mioartralgias y molestias gstricas que precisan tratamiento sintomtico. Paulatinamente, de forma muy lenta, las conductas se van controlando, ya sin precisar prcticamente de medicacin parenteral al no presentar episodios de agitacin psicomotriz en las ltimas semanas. Asimismo, la sintomatologa psictica desaparece por completo, con crtica total por parte de la paciente. Persisten la impulsividad y la nula tolerancia a la frustracin, aunque en discreta menor medida. El sueo se recupera, si bien pierde el control de esfnteres por la noche ante la importante sedacin que produce la medicacin. El apetito al alta es hiperorxico, tambin en probable relacin con el tratamiento, a diferencia que al ingreso, en que presentaba hiporexia con repercusin analtica (anemia) y por la que precis de complementos alimentarios varias semanas. Globalmente, se evidencia una mejora clnica tanto objetiva como subjetiva. Tras el alta hospitalaria y la intervencin del equipo de apoyo, as como el seguimiento ambulatorio en el centro de salud mental, se ha logrado una estabilidad prolongada y no se han precisado ms ingresos psiquitricos, desestimndose la necesidad de la plaza en media estancia.
Radiografa de trax con leve aumento de densidad basal bilateral que podra estar en relacin con infiltrados en evolucin-resolucin. Radiografa de abdomen: clips quirrgicos en hipocondrio derecho. Patrn gaseoso de distribucin inespecfica con presencia de heces en colon ascendente. Diversos electrocardiogramas con alteraciones en relacin con cambios electrolticos; la ecocardiografa fue normal. Analticas: bioqumica con las alteraciones mencionadas. Hemogramas seriados por control de clozapina, sin alteraciones.
Diagnstico
Esquizofrenia indiferenciada F20.3 Deterioro cognoscitivo persistente secundario a uso de sustancias F1x.74
Discusin y reflexin diagnstica

La paciente, desde el principio de su evolucin psicopatolgica, ha tenido el diagnstico de trastorno lmite de la personalidad, adems de dependencia a opiceos en tratamiento con metadona. No dejan de llamar la atencin las altas dosis de metadona (ms de 200 mg/da) en una paciente que no haba sido consumidora de herona va parenteral, sino de codena va oral, lo que lleva a considerar la toma de opiceos como automedicacin [1, 2]. A lo largo de los aos ha precisado diversos ingresos por intentos autolticos o trastornos graves de conducta; no obstante, no ha presentado sintomatologa psictica productiva ni una desorganizacin cognitivo-conductual tan grave como en el ingreso descrito, que finalmente se lleg a controlar slo con clozapina. Esa situacin lleva a la reflexin de que la sintomatologa psictica presentada actualmente haya estado velada a lo largo de los aos por la metadona, finalmente un modulador dopami-
A lo largo del ingreso se realizaron mltiples pruebas de imagen y de laboratorio, evidencindose, en resumen, lo siguiente:
30
nrgico con efecto antipsictico [3] y, ahora ya desintoxicada, tras un periodo de abstinencia del que an colean sntomas somticos difusos, surja ya sin freno y se mantenga [4]. Lo anterior no necesariamente pone en tela de juicio el diagnstico de trastorno de la personalidad (que creo, en todo caso, sera de la esfera psictica), ya que podra haber evolucionado al cuadro actual tomando en cuenta el deterioro cognitivo ya previamente diagnosticado y evidente. No obstante, valorando el episodio presentado a lo largo de estos meses y echando la vista atrs, parece que la paciente presenta un trastorno psictico de base de tipo esquizofrnico, con la patoplasia propia de un consumo de txicos crnico y un deterioro cognitivo que impide realizar una diferenciacin especfica entre la deteriorante simple o la hebefrenia. Este hecho podra haber retrasado el diagnstico,
y el tratamiento prescrito en la actualidad permite una estabilidad psicopatolgica e, incluso, la posibilidad de un funcionamiento cada vez ms autnomo.
Bibliografa
1. Khantzian E. The self-medication hypothesis of addictive disorders. Focus on heroin and cocaine dependence. Am J Psychiatry. 1985;142:1259-64. 2. Dixon L, Haas G, Meiden P, Sweeny J, Frances A. Drug abuse in schizophrenic patients: clinical correlates and reasons for use. Am J Psychiatry. 1991;148:224-30. 3. Gold MS, Redmond DE, Donabedian KF. Increase in serum prolactin by exogenous and endogenous opiates: evidence for antidopamine and antipsychotic effects. Am J Psychiatry. 1978;135:1415-6. 4. Levinson I, Galynker I, Rosenthal R. Methadone withdrawal psychosis. J Clin Psychiatry. 1995;56:73-6.
31
Casos clnicos
Y, por qu yo?
1 2
Patologa dual en trastornos psicticos

Esperanza Vergara Moragues1, Francisco Gonzlez Saiz2
Fundacin Andaluza para la Atencin a las Drogodependencias e Incorporacin Social Unidad de Salud Mental Comunitaria Villamartn. UGC Hospital de Jerez. SAS. (Cdiz). Fundacin Andaluza para la Atencin a las Drogodependencias e Incorporacin Social (FADAIS)
Anamnesis
Motivo de consulta
Paciente de 36 aos derivado a esta comunidad teraputica por un centro ambulatorio de conductas adictivas por consumo activo predominantemente de cocana mezclado con herona, que no responde al tratamiento.
Antecedentes psiquitricos
No existen antecedentes de trastornos psiquitricos familiares ni sintomatologa psiquitrica por parte del paciente durante la infancia o la adolescencia.
Historia de consumo
Comenz el consumo de cannabis a los 21 aos. A los 23 inici el uso recreativo de estimulantes, con ocasionales consumos en atracones (binges) los fines de semana, que dur hasta los 25 aos. A los 28 empez a tomar cocana esnifada y, a los 31 aos, despus de un periodo de ms de 1 ao de abstinencia, pas a un consumo diario de cocana/herona por va fumada/inhalada (0,5 g de cocana y 0,1 g de herona) hasta la actualidad, con ocasionales atracones. A partir de aquel momento ha ingresado en varios centros de tratamiento de carcter residencial, alcanzando, en estos recursos, un mximo de 3 meses continuados de abstinencia. Adems del consumo de sustancias, el paciente ha presentado periodos con conductas de juego compulsivo de mquinas recreativas desde los 21 aos.
Antecedentes psicobiogrficos
Embarazo y parto sin incidentes, desarrollo psicomotor normal, escolarizacin hasta los 12 aos. Proviene de una familia de clase social media en la que el padre era bebedor abusivo habitual y que falleci a causa de un cncer. Es el octavo de 12 hermanos, de los cuales 5 presentan problemas de abuso de sustancias; uno de ellos falleci por VIH/SIDA. Ha trabajado en la construccin y en la hostelera, llegando a poseer su propia empresa. Casado y padre de dos hijos menores de edad. Hasta hace unos meses resida con su mujer, con la que llevaba conviviendo 20 aos. En la actualidad vive solo, por los problemas derivados del consumo.
Antecedentes personales somticos

No presenta alergias conocidas. Varias neumonas y luxacin de hombro tras un accidente de moto. Serologa negativa para VIH, VHB, VHC y Mantoux.
Enfermedad actual
Desde hace 5 aos, coincidiendo con un perodo de mayor consumo encontrndose solo, trabajando fuera de su domicilio, empez a mostrarse extrao, muy inquieto y desconfiado con las per-
32
sonas ms cercanas de su entorno. Se mostraba suspicaz y comenzaba a tener problemas en sus relaciones sociales; dej de trabajar por la quiebra de su empresa. Volvi a su domicilio familiar y empez a mostrar desconfianza hacia su mujer. El paciente refera que existan infiltrados que le estaban controlando y grabando (por qu me quieren controlar?... no entiendo porqu me queris vigilar a m y no a los altos cargos). La convivencia familiar se hace muy difcil y la mujer refiere que lleg a ser un infierno porque todo era extrao para l y me contaba cosas que no tenan sentido, como que nos grababan en casa o que tenamos el telfono pinchado. Adems, se volvi excesivamente controlador, vigilndome, persiguindome y escondindose en casa para ver qu haca yo. Durante este perodo el paciente fue detenido por posesin de drogas y, a partir de ese momento, estos pensamientos se agudizaron (empec a desmontar los mviles, los telfonos, la televisin para buscar los micrfonos; de hecho, ahora pienso que usted me est poniendo micrfonos y me est grabando, no entiendo porque no me lo hace... por qu me han elegido a m?... creo que hay personas que han hecho cosas mucho peores que yo me estn vigilando de alguna manera, con un localizador s que estn aqu y saben dnde estoy, si recaigo en el consumo o no y si voy a hacer algo malo nos vigilan a unos pocos y uno de ellos soy yo no lo entiendo bien...). El paciente seala que en los momentos de consumo elevado su conducta es ms agresiva y desconfiada (como si se me agravaran todas mis paranoias y no pudiera controlarlos). En estos periodos de mayor consumo, a las ideas de tipo delirante se aaden experiencias sensoperceptivas de tipo visual, auditivas y tctil (me pongo muy nervioso y pierdo el control cuando consumo mucha cocana me creo que estn ah ya, detrs de las paredes, que en cualquier momento van a entrar, que van a venir a robarme ha habido momentos en que he dormido con un cuchillo porque los escucho
hablar y veo sus sombras... tambin he sentido como que me tocaban, como una mano fra que me acariciaba he cogido el cuchillo y me he puesto a perseguir a personas porque las crea compincharse contra m... cuando consumo soy incontrolable y he podido hacer cualquier cosa; sin embargo, cuando no estoy bajo los efectos de la cocana, controlo todo sigilosamente para que no me note la gente que estoy pendiente de todo nadie me lo nota pero me angustia mucho y me crea mucha ansiedad porque estoy todo el da pendiente de eso, no puedo evitarlo, porque es verdad todo lo que me pasa). Desde los 32 aos el paciente slo ha tenido 3 meses de abstinencia continuados, cuando estuvo ingresado en un centro de tratamiento. No se puede valorar con exactitud la presencia de sintomatologa en ese perodo de abstinencia por dificultades para recordarlo pero s afirma que tuvo que abandonar el tratamiento por dificultades de adaptacin a l y a sus compaeros (no confiaba en nadie y crea que todos me vigilaban y hasta me abran las cartas que me mandaba mi mujer).
Paciente consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Actitud escptica y desconfiada. Discreta disminucin de la capacidad de atencin, concentracin y memoria. Sin hipotimia franca. Presenta humor irritable y discreta apata. Expresa sentimientos de culpa e infravaloracin. En el momento de la exploracin no presenta alteraciones seudosensoperceptivas. El paciente reconoce que ha tenido este tipo de alteraciones (ilusiones y alucinaciones) de tipo visual, auditivo y tctil coincidiendo con episodios de consumo elevado de cocana, especialmente durante los atracones (binges). En estos episodios, las experiencias eran extensas, estructuradas, opresivas, de carcter no extrao y tenan para el paciente un alto grado de conviccin (el paciente hace crtica de las mismas cuando el episodio ya ha pasado pero,
33
Casos clnicos
dentro del mismo, el paciente est convencido de su existencia y explicita que en aqul momento no lo atribuy al consumo de cocana). Presenta ideas de forma delirante y de contenido paranoide. Se trata de una idea no extraa, estructurada, relativamente opresiva, extensa y con alto grado de conviccin. El paciente presenta estas ideas desde hace unos 5 aos, persistiendo ms all de 1 mes en situacin de abstinencia de sustancia, durante los escasos perodos en los que la alcanz con anterioridad as como durante la estancia en la comunidad teraputica. Durante los episodios de consumo, las ideas delirantes aumentan, volvindose ms opresivas, vividas con angustia, adquiriendo un matiz paranoide con contenidos ms circunscritos a vicisitudes relacionadas con el consumo, el trfico de drogas y la persecucin policial (experiencia de sitio). Durante los consumos elevados de cocana se aaden otras alteraciones del contenido del pensamiento, como interpretaciones delirantes no extraas de los fenmenos alucinatorios y de las ilusiones catatmicas. El discurso es lineal y coherente en trminos generales. Cuando hace alusin a la temtica delirante, el paciente expone argumentos interpretativos sistematizados alrededor de la idea directriz primaria. Ausencia de sntomas psicticos negativos destacables. No se aprecia comportamiento desorganizado. Ausencia de insight.
Abuso y dependencia de herona previo a los ltimos 12 meses y en los ltimos 12 meses. Trastorno delirante primario previo a los ltimos 12 meses y en los ltimos 12 meses. Resultados del MCMI-III (Millon Clinical Multiaxial Inventory III). Se trata de una persona ansiosa, tensa, indecisa e inquieta y que tiende a quejarse de molestias fsicas. Es notable su preocupacin constante por las cosas y la sensacin aprensiva de que los problemas son inminentes. Presenta una hipervigilancia del propio ambiente, nerviosismo y tendencia a una susceptibilidad generalizada. Frecuentemente se considera paranoide agudo, expresando delirios irracionales, pero interconectados, de una naturaleza celosa y persecutoria. Sus estados de nimos son habitualmente hostiles y expresa sentimiento de ser acosado y maltratado. Por otra parte, se caracteriza por su irresponsabilidad y falta de control de impulso.
Diagnstico
Trastorno psictico inducido por sustancias. Trastorno delirante.
Se inicia tratamiento con olanzapina 10 mg (0-0-2) y oxcarbazepina 300 mg (1-1-3), ms tratamiento psicolgico sistematizado. Tras 2 meses se vuelve a valorar al paciente, objetivndose una degradacin y encapsulacin del delirio (disminucin de la certeza con crtica parcial del mismo, extensin, actualizacin, presin y sistematizacin). No se han presentado fenmenos sensoperceptivos durante este perodo de tiempo.
Hemograma y bioqumica sin datos destacables. Serologa negativa. Diagnsticos DSM-IV obtenidos por la entrevista PRISM (Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders): Abuso de estimulantes previo a los ltimos 12 meses. Abuso de cannabis previo a los ltimos 12 meses y en los ltimos 12 meses. Abuso y dependencia de cocana previo a los ltimos 12 meses y en los ltimos 12 meses.
Discusin
Presentamos este caso porque ilustra la dificultad diagnstica y, sobre todo, nosogrfica, que suponen los casos de comorbilidad del consumo
34
de psicoestimulantes con los trastornos psicticos. Partiendo de criterios diagnsticos DSM-IV, identificamos un cuadro clnico compatible con un trastorno de ideas delirantes, que persiste ms all de un perodo de abstinencia de cocana y que, por tanto, habra que considerar como primario. Por otro lado, observamos una sintomatologa delirante y alucinatoria que se superpone con la anterior y que aparece durante los episodios de mayor consumo. En este caso, consideramos inicialmente el diagnstico diferencial entre una intoxicacin por cocana con alteraciones perceptivas y un trastorno psictico inducido por sustancias. Entendemos que el elemento clave en esta dicotoma vendra dado por la presencia o no presencia del juicio de realidad intacto. Durante el consumo de cocana, el paciente tiene certeza de las alteraciones perceptivas (s representan para l la realidad externa) y no considera que se deban al consumo de la sustancia, es decir, que van ms all de lo esperable por la intoxicacin (el paciente hace crtica de ellas cuando ha pasado el atracn y no durante el mismo). Por otro lado, la presencia de sintomatologa delirante de mayor intensidad a
la habitual, junto a las alteraciones sensoperceptivas, apoyan tambin la hiptesis diagnstica de un trastorno inducido combinado.
Bibliografa
1. Torrens M, Serrano D, Astals M, Prez-Domnguez G, Martn-Santos R. Diagnosing comorbid psychiatric disorders in substance abusers: validity of the Spanish versions of the Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders and the Structured Clinical Interview for DSM-IV. Am J Psychiatry. 2004;161(7):1231-7. 2. Herrero MJ, Domingo-Salvany A, Torrens M, Brugal MT; ITINERE Investigators. Psychiatric comorbidity in young cocaine users: induced versus independent disorders. Addiction. 2008;103(2):284-93. 3. Tucker P. Substance misuse and early psychosis. Australas Psychiatry. 2009;17(4):291-4. Review. 4. Mahoney JJ 3rd, Kalechstein AD, De La Garza R 2nd, Newton TF. Presence and persistence of psychotic symptoms in cocaine- versus methamphetamine-dependent participants. Am J Addict. 2008;17(2):83-98. 5. Tang YL, Kranzler HR, Gelernter J, Farrer LA, Cubells JF. Comorbid psychiatric diagnoses and their association with cocaine-induced psychosis in cocaine-dependent subjects. Am J Addict. 2007;16(5):343-51.
35
Casos clnicos
Comorbilidad, esquizofrenia, TDAH y dependencia de cannabis: un reto teraputico

Patologa dual en esquizofrenia, TDAH y cannabis
Gerard Mateu Codina, Laura Daz Dign, Laura Morro Fernndez
Unidad de Patologa Dual. Hospital del Mar. Barcelona
Motivo de consulta
Paciente que acude a urgencias de nuestro centro en ambulancia y acompaado de la familia, presentando trastornos conductuales (predominantemente agresividad hacia la familia) en contexto de consumo de cannabis.
Orgnicos
No existe conocimiento de alergias medicamentosas. A los 5 aos sufri una quemadura de primer grado en el primer dedo de la mano izquierda que requiri varias intervenciones quirrgicas. Seccin del tendn profundo del tercer y cuarto dedos de la mano derecha tras sufrir lesin por arma blanca en contexto de episodio de heteroagresividad en domicilio, que precis sutura tendinosa. Retraso de crecimiento en seguimiento por el servicio de endocrinologa de zona y orientado como pubertad diferida (no llev a cabo un seguimiento regular).
Antecedentes familiares
Se desconocen antecedentes psiquitricos de inters.
Psicobiografa
Parto y embarazo normal. Sin alteraciones en el desarrollo psicomotor o del lenguaje.
Psiquitricos
Inici seguimiento psiquitrico a los 15 aos por conducta desafiante. Se diagnostic de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), instaurndose tratamiento con risperidona en dosis de 2 mg/da (cumplimiento irregular del tratamiento). A partir de los 17 aos recibi por primera vez el diagnstico de trastorno de la personalidad e inici tratamiento con oxcarbamazepina, con escasa mejora clnica. Posteriormente precis dos ingresos hospitalarios en la unidad de agudos de psiquiatra infanto-juvenil a raz de la presencia de trastornos conductuales con heteroagresividad asociados a ideacin delirante de
Sociofamiliares
Es el menor de 2 hermanos (hermano de 19 aos). Padres separados cuando el paciente tena 4 aos. A convivido con la madre hasta hace unos 3 meses. Estudios hasta segundo curso de ESO, sin haberlo finalizado y siendo expulsado del instituto. ltimamente ha realizado un mdulo formativo en un centro privado. Se encuentra pendiente de realizar trabajos comunitarios por delitos menores.
36
perjuicio centrada en su familia. Inici entonces tratamiento con risperidona de depsito (37,5 mg cada 2 semanas) y sertralina (100 mg/da) asociada a atomoxetina; mostr un cumplimiento irregular de la pauta psico-farmacolgica y del rgimen de visitas ambulatorias, presentando una remisin clnica parcial.
Historia de consumo de sustancias adictivas

Nicotina: inicio del consumo a los 16 aos. Fumador habitual de aproximadamente unos 10 cigarrillos/da con patrn de dependencia. Sin perodos de abstinencia significativos. Cannabis: inicio del consumo a los 16 aos. 5-6 porros/da con patrn de dependencia. Sin perodos de abstinencia significativos. Cocana: inicio del consumo de cocana esnifada a los 17 aos. Patrn de consumo ocasional sin cumplir criterios de abuso o dependencia.
casa colaboracin. Destaca importante inquietud psicomotriz, que le impide mantener la atencin y permanecer sentado durante la entrevista. Constantes manifestaciones verbales heteroagresivas hacia la madre. La familia informa de marcada hiporexia e insomnio global en las ltimas semanas. Discurso espontneo, fluido, centrado en la minimizacin de sntomas y en el que se intuye cierta ideacin paranoide de perjuicio respecto a su familia. No es posible valorar la estructuracin del delirio y el patrn de consumo por falta de colaboracin. Niega alucinaciones audio-verbales. Durante su estancia en el servicio de urgencias se objetivan risas inmotivadas que se alternan con episodios de llanto espontneo.
Diagnstico
Psicosis inespecfica [298.9]. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad [314.01]. Dependencia de cannabis, continua [304.31].
Enfermedad actual
Coincidiendo con el abandono del tratamiento en agosto de este ao, y segn nos informa la familia, el paciente se ha venido mostrando gradualmente ms desconfiado e intranquilo, llegando a presentar episodios de heteroagresividad fsica y verbal hacia la familia. Asimismo, se han objetivado soliloquios y conductas alucinatorias expresando en varias ocasiones la sensacin de que la gente tiene la capacidad de saber lo que piensa y que hablan de l constantemente. La familia tambin informa sobre la existencia de un patrn desorganizado del hbito alimentario y del ritmo sueo-vigilia. El paciente niega esta sintomatologa, aunque admite haber aumentado el consumo de cannabis en las ltimas semanas.
Tratamiento
Clozapina 100 mg: 1-0-1. Lamotrigina 25 mg: 2-0-2. Amisulprida 400 mg: 1-0-2. Clonazepam 0,5 mg: 2-2-2.
Evolucin
Al principio del ingreso el paciente presenta clnica psictica persistente, reconociendo la existencia del espritu de una nia que tiene una importante influencia sobre l, de tal modo que en ocasiones le obliga a mentir o a realizar ciertas actividades. Explica que este espritu se le introdujo a raz de tener relaciones sexuales con una mujer casada (que era, adems, la madre de un amigo suyo). Tambin explica que el efecto de este espritu se extiende, llegando a afectar a otros pacientes o al personal sanitario. Temple suspicaz mantenido. En diversas ocasiones pregunta si las explicaciones dadas por el personal sanitario son ciertas o bien son fruto
Exploracin
El paciente se halla consciente y orientado en persona y tiempo, as como parcialmente desorientado en espacio. Aspecto conservado. Contacto poco sintnico. Temple hostil, suspicaz. Es-
37
Casos clnicos
del efecto del espritu sobre ellos que, de alguna manera, les obligara a mentir. Nula conciencia de enfermedad (tanto respecto al consumo de sustancias como al trastorno psictico). Refiere inquietud y manifiesta ganas de marcharse, de recibir el alta; manifiesta que tiene la intencin de ir a casa de la mujer que le transmiti el espritu para que se lo quite. Se inicia tratamiento con risperidona (hasta 9 mg/dia), levomepromazina (35 gotas/da) y clonazepam (3 mg/dia), demorando el tratamiento especfico para el TDAH a la espera de la remisin de la clnica psictica. En los das posteriores el paciente presenta incremento paulatino de la ansiedad, con manifestaciones delirantes y alucinatorias ms francas (a las alucinaciones audio-verbales se aaden tambin alucinaciones pticas) y con mayor componente de descontrol conductual. En todo momento se muestra autorreferencial e interpretativo respecto al personal de sala, con episodios de inquietud psicomotriz que requieren de contencin mecnica puntual. Se aade progresivamente olanzapina (hasta 30 mg/da) y se sustituye la levomepromazina por clotiapina (hasta 80 mg/da), con escasa mejora del cuadro mrbido. Dada la manifiesta resistencia a las diversas pautas antipsicticas, se decide iniciar pauta con clozapina, una dosis de 300 mg/da. Se retira la olanzapina, manteniendo un tiempo la risperidona, con escasa efectividad, sustituyndose finalmente por amisulprida (hasta 1.200 mg/da). Una semana despus y sin que se objetiven cambios significativos en la clnica del paciente, se decide iniciar tratamiento potenciador con lamotrigina (inicio con 25 mg/da mantenido durante 2 semanas; posteriormente, otras 2 semanas con dosis de 50 mg/da, una semana 100 mg/da y, finalmente, llegando a una dosis de mantenimiento de 200 mg/da). Tras 2 semanas del inicio del tratamiento con lamotrigina se observa una significativa mejora de la clnica delirante, franca reduccin de
las conductas alucinatorias y mayor autocontrol comportamental.
Discusin
Cmo se puede apreciar en lo anteriormente referido, el caso que nos ocupa presenta una gravedad psicopatolgica considerable. En un estudio retrospectivo previo se pudo apreciar como los pacientes afectados de esquizofrenia que tenan un historial previo de TDAH presentaban un perfil caracterizado por una aparicin ms temprana de la psicosis, una peor respuesta a los neurolpticos y un peor pronstico de la enfermedad [1]. As mismo, en la literatura mdica podemos encontrar evidencias de la eficacia que el tratamiento adyuvante con lamotrigina tiene con respecto a la mejora, tanto de los sntomas positivos como de los sntomas negativos, en pacientes esquizofrnicos que presentan resistencia al tratamiento con clozapina [2, 3]. Los resultados obtenidos en un reciente metaanlisis indican que aproximadamente el 20-30% de los pacientes afectados de esquizofrenia resistente a la clozapina podran obtener un beneficio clnico significativo con el tratamiento adyuvante con lamotrigina [2]. Adems, estudios recientes han demostrado la eficacia de lamotrigina para reducir el ansia de consumo y el uso de la cocana, el alcohol y los inhalantes accin que podra deberse a la capacidad de inhibir la liberacin de glutamato, que se ha postulado como uno de los mecanismos directamente relacionados con la adiccin de sustancias [4]. Tambin se ha considerado al glutamato como un elemento que podra tener un cierto papel en la patofisiologa y el tratamiento de la esquizofrenia [5]. Teniendo en cuenta todo ello, pensamos que sera beneficioso considerar la posibilidad de incluir el tratamiento con lamotrigina en los pacientes afectados de esquizofrenia con resistencia a la clozapina y, en especial, en los que presentan consumo de sustancias concomitante y/o diagnstico previo de TDAH.
38
Bibliografa
1. Elman I, Sigler M, Kronenberg J, Lindenmayer JP, Doron A, Mendlovic S, et al. Characteristics of patients with schizophrenia successive to childhood attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Isr J Psychiatry Relat Sci. 1998;35(4):280-6. 2. Tiihonen J, Wahlbeck K, Kiviniemi V. The efficacy of lamotrigine in clozapine-resistant schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Res. 2009;109(1-3):10-4.
3. Goff DC, Keefe R, Citrome L, Davy K, Krystal JH, Large C, et al. Lamotrigine as add-on therapy in schizophrenia: results of 2 placebo-controlled trials. J Clin Psychopharmacol. 2007;27(6):582-9. 4. Gass JT, Olive MF. Glutamatergic substrates of drug addiction and alcoholism. Biochem Pharmacol. 2008;75(1): 218-65. 5. Kerner B. Glutamate neurotransmission in psychotic disorders and substance abuse. Open Psychiatr J. 2009;3: 1-8.
39
Casos clnicos
Adiccin a la mana
Patologa dual en trastorno bipolar
1
Liliana Galindo Guarin1 , Albert Maj Ricart2 , Jordi Pagerols Hernndez2

Mdica residente primer ao. 2 Mdico residente segundo ao. 3 Psiquiatra adjunto
Motivo de consulta
Varn de 22 aos con antecedente de trastorno afectivo bipolar, derivado en julio de 2009 para ingreso en la unidad de patologa dual por episodio de descompensacin manaca en el contexto de aumento el consumo de alcohol, cannabis y cocana.
Antecedentes
En la familia, la carga de enfermedad mental es alta. Su padre presenta una disfuncin orgnica cerebral secundaria a un traumatismo crneo enceflico en la infancia (dficit de memoria, atencin, concentracin y habilidades viso-espaciales); rasgos de personalidad esquizoides, evitativos y dependientes, con bajo control de los impulsos; actualmente est en seguimiento y tratamiento ambulatorio por psiquiatra en el centro de salud mental. Su madre ha requerido 2 ingresos en la unidad de agudos, el primero por ideacin autoltica y, posteriormente, por tentativa autoltica grave de alta letalidad y baja rescatabilidad (inyecciones precordial con leja), con orientacin diagnstica de trastorno de personalidad histrinico. Su abuelo materno se suicid a los 80 aos por inmersin en el mar; estaba afectado de un cncer terminal; tanto el abuelo como el to materno presentaban trastorno por abuso alcohlico. Como antecedentes somticos relevantes ha presentado varias luxaciones de hombro desde los 16 aos y una fractura mandibular secundarias a peleas. La clnica psiquitrica se inici desde los 19 aos con un episodio manaco con sntomas psicticos, orientado como trastorno afectivo bipolar tipo I. Ha requerido 5 ingresos en la unidad de agudos por episodios de similares caractersticas, siempre asociados al abandono de la medicacin y al reinicio y aumento del consumo de txicos. Ingres en el hospital de da durante 6 meses y posteriormente ha mantenido seguimiento am-
Episodio actual
El paciente presenta cuadro de 3 semanas de evolucin, que inici con aumento del consumo de alcohol (80 g/8 cervezas al da), cocana (hasta 2 g/semana) y cannabis (hasta 8 unidades/da), asociado al abandono del tratamiento farmacolgico, por lo que apareci de manera gradual disminucin del requerimiento de sueo, inquietud, irritabilidad, realizacin de gastos excesivos e incumplimiento de normas e instrucciones de los padres. Posteriormente se volvi desconfiado, crea que hay un complot por parte de su familia para ingresarlo, por lo que les pidi contactar con un abogado. Un da previo al ingreso el paciente tuvo un episodio de heteroagresividad fsica hacia su padre en el domicilio; escap de casa y fue encontrado en la playa. Present un episodio de agitacin y enfrentamiento hacia las fuerzas del orden pblico, motivo por el cual fue derivado al hospital general y posteriormente a nuestro servicio de urgencias de psiquiatria, requiriendo sedacin farmacolgica y contencin mecnica.
40
bulatorio irregular en su centro de salud mental. En la siguiente tabla se resume la clnica, el consumo de sustancias y el tratamiento instaurado.
Hbitos txicos
Cannabis. Inicio a los 13 aos, consumo continuado (en el ltimo ao, 8 unidades/da). Cocana. Inicio a los 15 aos, con incremento notable del consumo entre los 17 y los 19; de los 19 a los 21 aos, consumo continuado los fines de semana y algunos das de la semana (en el ltimo ao, 2 g/semana). Ketamina. Inicio a los 17 aos. Consumo intenso de los 17 a los 19 aos (5 g/semana). Luego, cada 2 semanas, hasta agosto de 2008, fecha desde la que mantiene abstinencia. xtasis. Inicio a los 17 aos. Consumo intenso de los 17 a los 19 aos (20 unidades/semana). Abstinente desde el primer ingreso, en el que tambin abandon el consumo de LSD, anfetaminas y cristal. Alcohol. Abuso importante los fines de semana. Abuso de la medicacin psiquitrica, en especial de benzodiazepinas.
Datos sociofamiliares de inters

Es el menor de dos hermanos. Embarazo y parto sin alteraciones. Present retraso en la adqui-
sicin del lenguaje, por lo que estuvo en tratamiento con un logopeda hasta los 7 aos. Fue derivado a valoracin psicolgica por alteraciones conductuales a los 6 aos; no se diagnostic alteracin psicomotriz alguna. A los 12 aos fue derivado nuevamente a psicologa y estuvo en seguimiento durante 3 meses. Tuvo una relacin de pareja durante 3 aos y medio desde los 14, periodo en que redujo considerablemente el consumo de txicos. Posteriormente a la ruptura, realiz una sobre ingesta de benzodiazepinas y, posteriormente, increment el consumo de txicos. Desde los 18 aos su adaptacin sociolaboral ha sido torpida, estando claramente afectada por el consumo de txicos y los seguidos episodios de descompensacin de su enfermedad mental. Ha trabajado como fontanero y como jardinero sin lograr una estabilidad laboral mayor a meses. Vive con sus padres, con quienes mantiene una relacin conflictiva, en un ncleo familiar disfuncional, donde la mayora de los miembros presentan trastorno de la personalidad. Se caracteriza por ser una persona desconfiada, que tiende a distanciarse emocionalmente, y con dificultad para establecer vnculos sociales y afectivos. Como experiencia emocionalmente perturbadora destaca el suicidio consumado de su abuelo materno a los 12 aos.
Tabla 1. Descripcin de los episodios de descompensacin de su enfermedad y factores asociados

noviembre 2005 Txico asociado Benzodiacepinas Asociado a Clnica Tratamiento noviembre 2007 Txico asociado Cannabis, cocana y alcohol Asociado a Clnica Tratamiento Mana Olanzapina, cido valproico Ruptura relacin Tentativa auto ltica agosto 2006 Cocana, ketamina Consumo txicos Mana + sntomas psicticos Risperidona, litio agosto 2008 Cannabis, cocana y alcohol Mana + Sntoma psictico Litio, amisulpirida, risperidona mayo 2007 Cannabis, Cocana y alcohol Suspende tratamiento + consumo Mara + sntomas psicticos Risperidona, litio julio 2009 Cannabis, cocana y alcohol Mana + sntoma psicticos Amilsulpiride, oxacarbamazepina
Suspende tratamiento + consumo Suspende tratamiento + consumo Suspende tratamiento + consumo
41
Casos clnicos
Exploraciones complementarias
Se realiz hemograma, monograma, funcin renal, heptica, tiroidea y perfil lipdico: todas ellas normales. Serologias para VIH, hepatitis B y C, y sfilis: negativas. Txicos en orina: positivos de cannabinoides, cocana y benzodiazepinas. TC de crneo: sin alteraciones.
Discusin
Se trata de un paciente con trastorno afectivo bipolar que ha presentado 5 episodios de mana grave con sntomas psicticos, todos ellos desencadenados en el contexto del abandono del tratamiento farmacolgico y reincidencia en el consumo de txicos. Durante sus periodos de eutimia (en su ingreso en hospital de da en noviembre de 2008-mayo de 2009 y en las ultimas semanas de ingreso en la unidad de patologa dual, septiembre de 2009), el paciente expresa en repetidas ocasiones la vivencia ego sintnica de sus episodios manacos, refiriendo incluso que de manera voluntaria ha suspendido su medicacin y ha aumentado el consumo de txicos para desencadenar sus descompensaciones manacas. El paciente propone y intenta negociar con sus terapeutas el tratamiento, haciendo nfasis en buscar maneras de lograr una lnea basal de su afecto en estado hipomanaco. Al parecer el paciente vivencia de manera egodistnica sus periodos de eutimia, refiriendo estar inconforme con sus rasgos de personalidad (desconfianza y distanciamiento emocional, con dificultad para la expresin de sus sentimientos), as como su situacin vital (desadaptacin sociolaboral y disfuncin familiar). Durante diferentes periodos de tratamiento en la unidad de patologa dual y en hospital da, el paciente ha permanecido abstinente del consumo de txicos; sin embargo, nunca llega a hacer introspeccin de su dependencia, y refiere que su consumo slo es un medio para llegar a la mana, por lo que suspende el consumo al inicio de los sntomas afectivos en las descompensaciones.
Las consecuencias de los episodios maniacos desde su debut hace 4 aos han sido graves, y han involucrado problemas legales, deterioro de sus relaciones familiares, sociales y laborales. Sin embargo, el paciente persiste promoviendo y buscando nuevos episodios de descompensacin, declarando en ocasiones la intencionalidad de alcanzar estados mas severos y graves de mana, por lo que, a su vez, el consumo de txicos (previo a la descompensacin) es mayor. La bsqueda de descompensaciones maniacas ms graves es similar y compatible con el criterio de tolerancia en el trastorno por dependencia a una sustancia. La vivencia egodistnica de los periodos de eutimia con malestar la utilizacin de sustancias diferentes (estimulantes) para ocasionar sntomas similares, es tambin compatible y similar a la abstinencia de una sustancia. Estas similitudes y el patrn desadaptativo implicado en su intencionalidad de autoinducirse los episodios de mana nos lleva a proponer que, adems de su dependencia a los txicos, probablemente presenta un patrn de dependencia al estado de mana: Eje I: Trastorno afectivo bipolar tipo I. Episodio maniaco con sntomas psicticos, 296,4. Trastorno por dependencia de cocana. Trastorno por dependencia de cannabis, 301,30. Trastorno por abuso de alcohol, 305,00 Trastorno por dependencia a la mana
Bibliografa
1. Nomamiukor N, Brown ES. Attrition factors in clinical trials of comorbid bipolar and substance-related disorders. J Affect Disord. 2009;112(1-3):284-8. Pub. electrn. 29 mayo 2008. 2. Maremmani I, Pacini M, Perugi G, Deltito J, Akiskal H. Cocaine abuse and the bipolar spectrum in 1090 heroin addicts: clinical observations and a proposed pathophysiologic model. J Affect Disord. 2008;106(1-2):55-61. Pub. electrn. 31 jul. 2007. 3. Albanese MJ, Pies R. The bipolar patient with comorbid substance use disorder: recognition and management. CNS Drugs. 2004;18(9):585-96. 4. Goldberg JF, Whiteside JE. The association between substance abuse and antidepressant-induced mania in bipolar disorder: a preliminary study. J Clin Psychiatry. 2002;63(9):791-5.
42
Alcohol: caloras diarias recomendadas

Julia Martn Carballeda1, Felix Poyo Calvo2, Fernando Garca Snchez1
1 2
Patologa dual en en trastorno de la conducta alimentaria

Psiquiatra de Enlace. Hospital Universitario de Mstoles (Madrid) Unidad de Deshabituacin Alcohlica. Hospital Rodrguez Lafora. Madrid
Introduccin
No comer sometindose a una abstinencia alimenticia voluntaria, realizar un atracn y posteriormente provocar el vmito y, como tnica dominante en ambas conductas, abusar de las bebidas alcohlicas: as es la ebriorexia, una conjugacin de anorexia, bulimia y alcoholismo. La obsesin por estar delgado y la creciente aceptacin social sobre el consumo de drogas y bebidas alcohlicas son un peligroso cctel responsable del aumento de la nueva enfermedad.
Anamnesis
Motivo de consulta
Mujer de 45 aos, vista por medicina interna y el servicio de endocrinologa tras ingreso en la UCI, en la cual solicitan valoracin psiquitrica por probable trastorno de la conducta alimentaria y dependencia etlica.
Somticos: sin alergias medicamentosas conocidas. Hepatopata crnica en probable estadio cirrtico con posible origen alcohlico y acompaado de descompensacin hidrpica. Desnutricin proteico-calrica por trastorno de la conducta alimentaria restrictivo. Neumona en
lbulo inferior derecho nosocomial con insuficiencia respiratoria global, resuelta en el momento actual. Bacteroascitis por Enterococcus faecalis. Hipovitaminosis D. Gastritis crnica. Hemorragia subaracnoidea (con ingresos en abril de 2006) y 2 episodios de crisis epilpticas. Dudosa trombosis venosa crnica en miembro inferior izquierdo. Psiquitricos: hace aos, iniciativa de los padres para seguir terapia familiar en el mbito privado, que abandonan ante la negativa de la paciente a acudir a las sesiones. Asimismo, hace 3 aos fue derivada a salud mental, tras ingreso por hemorragia subaracnoidea y crisis epilptica, por dependencia alcohlica; no acudi a las citas. Familiares: sin inters Biogrficos: es la mayor de 2 hermanas. Soltera. Licenciada en Derecho y ttulo de socorrista y de auxiliar de enfermera. Domina varios idiomas y ha trabajado de traductora. Comienza con alteraciones de la conducta alimentaria entorno a los 23 aos. Vivi en Londres 10 aos (de los 25 a los 35). A la vuelta, convivencia con los padres hasta hace un par de meses, cuando se independiz. Historia con el alcohol: refiere su primer contacto con el alcohol en su juventud, entorno a los 15-16 aos; eran consumos espordicos, debido a que siempre era en el mbito social y
43
Casos clnicos
mantena escasas relaciones sociales. Alrededor de los 25 aos, cuando se fue a vivir a Londres, comenz a consumir alcohol como algo ms habitual, pero no a diario; beba bsicamente cervezas. Al regreso de Londres (entorno a los 35 aos), volvi a vivir con sus padres; la convivencia era muy difcil, beba por las noches, en su habitacin, cuando nadie la vea. Desde hace 7 aos el consumo de alcohol ya es a diario, entorno a 10-12 latas de cerveza/da (34 litros/da, entorno a 12-16 UBE cerveza y gin tonic/da). Hace 3 aos sufri 2 episodios de crisis epilpticas tras abstinencia (de 2-3 das), por lo que tuvo que ser ingresada. Mximo periodo de abstinencia, 7 das. Niega episodios de delirium tremens. Hace 2 meses, a raz de su emancipacin del ncleo familiar, disminuy el consumo de alcohol a 2-3 latas de cervezas/da (1 litro/da, entorno a 4 UBE/da), debido a empeoramiento fsico. Txicos: sin otros hbitos txicos.
refiere que consuma a alcohol por sentimientos de vaco y soledad y dice que el alcohol era mi compaa. Su familia refiere que ha sustituido el alcohol por la comida. La paciente comenta que, adems de consumir alcohol, toma laxantes y diurticos con el nico fin de no aumentar de peso; refiere no encontrarse delgada, ni notar la prdida de peso que le indicamos, sino que cada da que pasa se encuentra peor, con el abdomen ms aumentado de tamao, los brazos y las piernas ms engrosados, etc. A pesar de su importante prdida ponderal y de la gravedad del problema (importante repercusin orgnica, deterioro fsico), la paciente minimiza el problema y se centra en temas banales (quejas sobre el personal, los pacientes, etc.).
La paciente se encuentra consciente y orientada en las 3 esferas. Tranquila, abordable y colaboradora. Buen contacto visual y atencin conservada. No se objetivan alteraciones de la memoria. Indiferencia afectiva. Discurso fluido y coherente sin alteraciones en el curso, forma y contenido del pensamiento. No se observan alteraciones senso-perceptivas ni tampoco en la esfera afectiva mayor. Minimizacin del problema y nula conciencia de enfermedad; sin ideas de muerte, ni ideacin auto/heteroltica en el momento actual. Trastorno de la conducta alimentaria restrictivo, conductas purgativas con uso de laxantes y diurticos. Distorsin de la imagen corporal.
Enfermedad actual
Paciente de 45 aos que refiere que el motivo de su ingreso fue una cada por las escaleras, que le provoc una contusin del pie derecho. Atribuye esta cada a debilidad de ambos miembros inferiores, de meses de evolucin. Sus padres fueron los que la trajeron al hospital, tras la llamada de sta explicndoles lo sucedido. Durante su permanencia en el hospital tuvo que ingresar en 2 ocasiones en la UCI: la primera, por descompensacin de su hepatopata crnica (presentando ascitis a tensin), y la segunda, por infeccin respiratoria. Los servicios de medicina interna y de endocrinologa solicitaron valoracin psiquitrica debido al estado de desnutricin calrico-proteica severa y por probable dependencia alcohlica. Al inicio, la paciente niega el consumo de alcohol, que la familia corrobora debido a que en su domicilio han encontrando una cantidad importante de latas de cerveza vacas, escondidas en una maleta debajo de la cama. Posteriormente,
Exploracin fsica y neurolgica

La paciente presentaba mal estado general, caquexia extrema y sequedad muco-cutnea importante. Tanto la auscultacin cardiopulmonar como el resto de la exploracin fsica fue rigurosamente normal, salvo el aumento del permetro abdominal, debido a la ascitis, por lo que el IMC (18 sesgado) no es evaluable. El examen neurolgico es normal y no presenta focalidad neurolgica.
44
Hemograma y coagulacin: dentro de los rangos de la normalidad. Bioqumica: creatinina 0,3 mg/dl; cido rico 2,1 mg/dl; bilirrubina total 1,6 mg/dl; GOT 38 U/l; fosfatasa alcalina 150 U/l; GGT 67 U/l; sodio 133 mEq/l; protenas totales 5,1 g/dl; albmina 2,3 g/dl. El resto de los parmetros, normales. TC craneal: compatible con hepatopata crnica con hipertensin portal. Existencia de una cantidad importante de ascitis. Probable colelitiasis.
Discusin
Existe una asociacin comrbida entre los trastornos de la conducta alimentaria y el consumo de sustancias. La prevalencia de esta patologa en el momento actual es desconocida, aunque segn algunos estudios se encuentra subestimada. El alcohol y las drogas podran ser utilizados en la anorexia nerviosa como sustitutos alimentarios o para suprimir el hambre, como ocurre en el caso de nuestra paciente, aunque en otros casos la anorexia podra ser considerada otra forma de adiccin [4]. Esta variante de los trastornos de la conducta alimentaria se conoce como ebriorexia, alcohorexia u otras denominaciones. Los factores de riesgo para el desarrollo de una dependencia/ abuso de alcohol seran el funcionamiento psicosocial, el abuso de sustancias anteriores, la depresin y los trastornos de la conducta alimentaria y los antecedentes familiares [3]. En pacientes como la de nuestro caso clnico, la importante preocupacin por el peso corporal y el empleo de medidas purgativas (laxantes, diurticos, provocacin del vmito) aumentan la vulnerabilidad para el desarrollo de abuso de alcohol. En el tratamiento de la anorexia nerviosa debe ser cuidadosamente valorada la existencia de patrones de alcoholismo, aunque es ms frecuente que el problema de alcohol se encuentre asociado con la bulimia nerviosa, puesto que se ha identificado como uno de los predictores ms consistentes de mortalidad durante el seguimiento de este tipo de pacientes [5].
Diagnstico
Desnutricin proteico-calrica por trastorno de conducta alimentario restrictivo (anorexia nerviosa restrictiva) (307.1) [1]. Dependencia del alcohol (303.9) [1]. Hepatopata crnica en probable estadio cirrtico de probable origen alcohlico [2, 3].
Durante su ingreso, se intenta la toma de conciencia por parte de la paciente tanto del problema de dependencia alcohlico como de su trastorno de la conducta alimentaria. Mantenemos entrevistas familiares y se trabaja su psico-educacin ante el problema del alcohol y del trastorno de la conducta alimentaria. Continuamos coordinndonos con el servicio de endocrinologa, que indica el tratamiento nutricional y vitamnico que precisa la paciente dado su estado desnutricional. Es revisada asimismo por medicina interna debido a las complicaciones que conlleva la hepatopata crnica que presenta (ascitis, con paracentesis evacuadora peridicamente y administracin de diurticos). En el momento actual, la paciente presenta conciencia total de su problema con el alcohol y parcial en cuanto a su trastorno de la conducta alimentaria; su IMC se encuentra en 18,5.
Bibliografa
1. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. 4. ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2007. 2. Manu P, Surez RE, Barnett BJ. Manual de medicina para psiquiatras. Barcelona: Elsevier-Masson; 2007. 3. Lorenzo P, Ladero JM, Leza JC, Lizasoain I. Drogodependencias: farmacologa, patologa, psicologa y legislacin. 3. ed. Madrid: Panamericana; 2009.
45
Casos clnicos
4. Krug I, Pinheiro AP, Bulik C, Jimnez-Murcia S, Granero R, Penelo E, et al. Lifetime substance abuse, family history of alcohol abuse/dependence and novelty seeking in eating disorders: comparison study of eating disorder subgroups. Psychiatry Clin Neuroscience. 2009;63(1):82-7.
5. Gmez Restrepo C, Hernndez Bayona G, Rojas Urrego A, Santacruz Oleas H, Uribe Restrepo M. Psiquiatra clnica: diagnstico y tratamiento en nios, adolescentes y adultos. 3. ed. Colombia: Panamericana; 2008.
46
Luchando contra la cristalizacin de un caso de trastorno lmite de la personalidad: la poesa dentro de la arteterapa como funcin rehabilitadora
Patologa dual en trastorno lmite de la personalidad
M.a Loreto Medina Garrido, Pascual Gonzlez Marn
Unidad de Corta Estancia. Hospital Psiquitrico Romn Alberca. Murcia
Anamnesis
Mujer de 22 aos derivada desde el servicio de urgencias de otra comunidad, tras contacto telefnico con la psiquiatra de referencia, para ingreso. Acude acompaada por los familiares. Viene sedada tras la administracin de olanzapina para el traslado. Al parecer se ha puesto muy agitada al estar en desacuerdo con la ropa que le han trado los familiares. Se realiza un ingreso por indicacin facultativa ante la mala colaboracin de la paciente y sus continuas amenazas de suicidio.
Antecedentes psiquitricos familiares y personales

Destaca el alcoholismo crnico de la madre sin conciencia de enfermedad y un acusado trastorno de la personalidad Cluster B sin diagnosticar y sin recibir tratamiento. Una hija mayor con adiccin a la cocana y en tratamiento por clnica particular. Sin alergias conocidas ni enfermedades mdicoquirrgicas. El contacto con psiquiatra comenz a los 15 aos por un problema de alimentacin importante, que an contina. A los 17 aos comenz el consumo de cocana durante 2 aos, hasta
medio gramo al da. Por iniciativa propia dej la cocana y, desde hace 2 aos, a raz de suspender un examen para polica, es cuando empez con la sintomatologa depresiva y realiz varios intentos de autolisis (el primero a los 20 aos, con pastillas del padre), que van aumentando en impulsividad (los ltimos mediante ahorcamiento y defenestracin). Tiene dos ingresos previos que termin con el alta voluntaria de la paciente con apoyo de los familiares. Tiene varios diagnsticos de trastorno lmite de la personalidad (F60.31) y ha acudido a varios psiclogos particulares, con escasos resultados. Tambin acuda al centro de salud mental de su zona y ha sido valorada de manera particular por varios psiquiatras, el ltimo hace 3 meses, el cual recomend el ingreso y recibir sesiones de TEC por la ideacin suicida persistente y el alto riego de autolisis (que no ceda con frmacos).
Enfermedad actual
Al parecer, tras una discusin familiar, de forma impulsiva, cogi el coche y se precipit por un terrapln con intencionalidad suicida. En los ltimos meses ha tenido conductas autolesivas (beber compulsivamente o heridas incisas en diferentes partes del cuerpo)
47
Casos clnicos
que, finalmente, precipit en la tentativa de suicidio que provoc el ingreso; acudi con un collarn.
Exploracin psicopatolgica al ingreso y evolucin en la unidad

Se encuentra consciente y orientada. Durante estos 2 meses se ha observado un trastorno del control alimentario no especificado de tipo anorxico con conductas compulsivas/purgativas (provocacin del vmito o utilizar cocana durante 2 aos para la prdida de apetito). Actualmente presenta un IMC de 22, correspondiente a un peso normal para su edad y talla. Profunda distorsin de la imagen corporal, en la que la paciente se ve rellena de manera parcheada, ms acentuado en los muslos, rechazo a la comida por el miedo a engordar y tendencia al vmito por sensacin de saciedad extrema con, finalmente, autoprovocacin. No consume txicos, pero al aumentar el control en planta aparece un craving de cocana que hace aos tena olvidado y controlado por una promesa a la abuela paterna, ya muerta, con la que idealiza una relacin de cario y proteccin, siendo uno de los vnculos ms fuertes que tiene la paciente para controlar temporalmente inestabilidades de la conducta extremas. El cuadro depresivo que presenta se explica mejor hacia la tendencia de las personalidades tipo lmite de realizar distorsiones cognitivas de tipo pensamientos todo/nada, filtro negativo en presente, pasado o futuro, pensamientos blanco/ negro, todo ello alrededor de las continuas intolerancias a la frustracin y falta de lmites. Durante su ingreso reconoce, sorprendiendo a la familia, un supuesto abuso sexual por parte de un amigo cercano a la familia. Lo describe de la siguiente manera: Era de noche, invierno, estbamos en mi bar, ya casi cerrando. Haba un hombre en la barra, amigo de la casa. Por la puerta apareci un hombre llamado Manuel y su amigo Focho. Manuel era de Ibiza, ntimo de mi padre. Recuerdo que estaba mi hermano, yo tena 11 aos. Mi
hermano fue al aseo, que estaba fuera del bar; las ventanas del comedor daban al exterior del pasillo que llevaba al servicio. De repente, propuse darle un susto por la ventana del comedor; mi hermano no sala del aseo, el comedor estaba poco iluminado. Manuel me abraz, pos su cara sobre mi hombro tocando mi cara. Yo, como una tonta, le dije que mi hermano no sala. Acerc todo su cuerpo a m, yo me qued inmvil, me cogi de la cintura y subi las manos poco a poco hacia mis pechos, entonces me dijo que le gustaba. Comenz a moverse como si estuviera hacindome el amor... De repente le pegu una patada y me dirig hacia mi madre, le dije que me haba dicho que yo le gustaba. En ese momento mi madre no hizo nada, pensaba que no iba a hacer nada. Sac una botella de champn, la puso encima de la mesa, dio un fuerte golpe en la barra y le dijo: ahora nos la vamos a beber t y yo. Te doy cinco segundos para que salgas de aqu. Mi madre comenz a contar, cogi el garrote de los caballos, l y su amigo salieron corriendo y mi madre detrs. Recuerdo que se montaron en un Mercedes de color marrn mostaza. Este texto ms ampliado lo escribi sobre papel, por la profunda vergenza que siente al contarlo en voz alta. Sus sentimientos sobre ese hombre son de profundo odio e ideas de matarlo por lo que le hizo. La madre de la paciente tiene su particular venganza, al puro estilo italiano, hacia ese hombre, en un futuro. La ideacin suicida ha cedido parcialmente. Por un lado, persiste la idea de suicidio como un no puedo ms, no tengo nada bueno en mi vida, nada me sale bien, por otro lado, en planta han persistido las ideas de manera manipuladora y de llamada de atencin ante cualquier sentimiento de soledad y de desplazamiento (no me hacen caso). El gesto de autolisis realizado en planta con las sbanas de su cama fue de dudosa intencionalidad suicida y con alta providencia de rescate.
Patobiografa
Su situacin basal actual es como sigue: vive con sus padres y una hermana, consumidora de cocana
48
y novia de un traficante en su pueblo natal. Es la pequea de 4 hermanos, 3 chicas y 1 chico. La hermana mayor es fruto de otra relacin anterior de la madre antes de casarse con su padre. La paciente estudi bachillerato pero no termin la selectividad porque para los exmenes de polica no necesitaba este ttulo. Por entonces, la familia traficaba con drogas en el pueblo y acumularon una pequea fortuna, con la que montaron un negocio de casas rurales por la zona. La madre dej el negocio fcil al saber que poda perjudicarla si aprobaba las oposiciones de polica. Al final no sac la prueba, con un 8, al quedarse la media de obtencin de plaza en el 8,1. No volvi a plantearse el presentarse de nuevo por las cicatrices de autolesiones que tiene por el cuerpo de heridas incisas como una manera de descarga de la agresividad y la rabia; ahora tiene planes de examinarse para bombero. Nunca ha trabajado, estaba con su hermana en una escuela-taller de restauracin financiada por el ayuntamiento. Tiene pocas amigas y describe dos dudosas relaciones de corta duracin, la ltima con un maltrato fsico puntual, ponindole las manos en el cuello como demostracin de ahogar a una persona. Reconoce tener clara su identidad sexual, pero tanto fsicamente como en los test psicodinmicos no aparece identificada. Le gustan los deportes que requieren fuerza fsica y es amante de la poesa, habiendo escrito pequeos libros y ganado varios premios nacionales.
Pruebas complementarias realizadas (somticas y psicolgicas)

Analticas, serologa, hormonas tiroideas, EEG y TC: normales. Txicos en orina: positivo a cannabis. Millon: en cuanto a las escalas bsicas de personalidad, aparecen claramente alteradas las que se refieren a la personalidad compulsiva y agresivo-sdica y que se corresponden con los mismos trastornos del DSM-IV. Referente a los sndromes clnicos de gravedad moderada aparece muy elevada la escala que se refiere a la personalidad pa-
ranoide y la escala de delirios psicticos. Correctas las escalas de sinceridad y las que se refieren a los intentos de alterar los resultados en un sentido positivo o negativo. Destaca que las de personalidad lmite y depresin aparecen dentro de los lmites normales. Sealamos que este test se realiz a mitad del ingreso, ya ante una mejora clnica. Test psicodinmicos (familia, figura humana, casa y rbol): en general bastante bien estructurados; destacan los problemas de la identidad sexual comentados anteriormente y la capacidad de control. Estudio de dinmica familiar: Tras el estudio familiar y segn la clasificacin de Barudy [1], estamos en un estilo de apego desorganizado desapegado. Estos estilos de apego surgen debido a la ausencia de relaciones afectivas duraderas y continuas en el tiempo o bien con nios con padres con graves dolencias psiquitricas, que slo pueden ofrecer a sus hijos vinculaciones caticas y extraas donde los nios tienen gran dificultad para construir una identidad propia. Destacan, en las expresiones afectivas descritas por la paciente, sentimientos de soledad cuando era literalmente dejada con la abuela materna y el mal trato que senta al ser rechazada de la cama de la abuela por otra nieta mejor que ella. Lloraba desconsolada, con recriminaciones continuas (la abuela llegaba a pegarla para que se callase). Un da dej de llorar y acept resignada su soledad. Los recuerdos eran de cuando tena menos de 8 aos. Escala de impulsividad de Barratt (BIS-11): punta parcialmente, posiblemente por la nula conciencia de enfermedad al inicio del ingreso. Inventario de razones para vivir (RFL): respuestas ambivalentes, dando mayor importancia a la familia, con planes para el futuro pero, por otro lado, con control sobre su vida para decidir lo que mejor quiera, aunque sea la muerte; mnimo impulso innato para sobrevivir y nula proteccin sobre creencias.
Diagnstico psiquitrico (CIE-10)

Trastorno lmite de la personalidad (F60.3)
49
Casos clnicos
Tratamientos mdicos y psicolgicos

Ha recibido antidepresivos, el ltimo venlafaxina 225 mg/da, y tratamiento para el control de los impulsos con oxcarbamazepina, 1.200 mg/da y topiramato 100 mg/da. Para las ideas de autolisis persistentes ha recibido tratamiento con TEC, 6 sesiones, sin buenos resultados. Durante estos 2 meses en la unidad se ha realizado terapia cognitivo conductual de tipo dialctico conductual para el tema alimentario y depresivo. Mtodos psicodinmicos para ahondar en la raz del vnculo familiar, expresin de sentimientos, el relato de abusos sexuales y figuras ms importantes de apego. Se ha avanzado bastante en comprender las reacciones conductuales y las expresiones de impulsividad/ agresividad, pero se obtuvo parcial aprendizaje en positivo. Hubo que recurrirse varias veces a la contencin mecnica para evitar daos hacia s misma. Destaca que fue rechazada en una unidad especfica rehabilitadora para problemas de personalidad por falta de criterios de ingreso, entre ellos la nula conciencia de enfermedad y la probable creacin de conflictos. En nuestra unidad, como objetivos de rehabilitacin se propusieron: psicoeducacin familiar orientada en el entendimiento de la patologa del trastorno de personalidad, evolucin, tratamiento y pronstico, y pautas de actuacin destaca que la madre hizo un desplazamiento de la crianza hacia la institucin y esperaba de manera idealizada una curacin, sin tener conciencia de ser productora de patologa. Terapia y aprendizaje para el cambio. Desarrollar capacidades para el autocontrol. Aislamiento familiar. Control y tratamiento de la ideacin suicida persistente.
lucha contra la propia patobiografa, la dinmica familiar con varios componentes con criterios de enfermedad y la edad de comienzo, tan temprana, de diferentes fases de psicopatologa. Fue a travs de los libros de poesa y arteterapia [2] como rompi el escudo de hierro que durante aos la salvaguardaba contra el sufrimiento. En su libro Refugio de soadores, ansias de vida, dejaba entre lneas la esperanza por un mundo mejor y un futuro con deseos concluidos (entre ellos su plaza de bombero). Todos los tratamientos farmacolgicos y las terapias en momento de crisis amortiguaban una continua cada sin fin, pero fue la poesa la que produjo el milagro de la introspeccin. Los comentarios, en forma de deberes, de poemas seleccionados referentes a etapas de su vida hizo romper el bloqueo emocional y, como un presa abierta en poca de sequa, sacar el torrente emocional de miedos y recuerdos enfrascados. No hay farmacologa sin psicoterapia en esta entidad, tampoco hay psicoterapias generalizadas en los pacientes, cada uno es un universo en s mismo [3, 4]. Tuvimos la suerte de seguir su evolucin tras una carta de ella, en la que nos daba las gracias por la ayuda incondicional. Fuimos espectadores directos de la ruptura de la cristalizacin.
Bibliografa
1. Barudy J, Dantagnan M. Los buenos tratos a la infancia, parentalidad, apego y resiliencia. 4. ed. Barcelona: Gedisa; 2007. 2. Klein JP. Arteterapia. La creacin como proceso de trasformacin. Madrid: Octaedro; 2008. 3. Binks CA, Fenton M, McCarthy L, Lee T, Adams CE, Duggan C. Intervenciones farmacolgicas para las personas con trastorno de la personalidad borderline. Biblioteca Cochrane Plus 2008, 2. 4. Binks CA, Fenton M, McCarthy L, Lee T, Adams CE, Duggan C. Terapias psicolgicas para personas con trastorno de la personalidad borderline. Biblioteca Cochrane Plus 2008; 2.
Discusin y conclusiones
Dado la complejidad del caso, es indescriptible la continua sensacin de frustracin ante la
50

CC Patologia Dual

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

CC Patologia Dual

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

en

Casos patologa dual

Casos patologa dual

Efecto de las drogas en el cerebro humano y relevancia en los estados de comorbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Casos en patologa dual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

TDAH: el gran simulador o acerca de la confusin diagnstica . . . . . . . . . . . . 21

Quiero quedarme en mi mundo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Cuando la metadona cambia un diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Comorbilidad, esquizofrenia, TDAH y dependencia de cannabis: un reto teraputico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Alcohol: caloras diarias recomendadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Casos en patologa dual Presentacin

Nstor Szerman Presidente

Pablo Vega Vicepresidente

Miguel Casas Vicepresidente

Efectos de las drogas en el cerebro humano y relevancia en los estados de comorbilidad

rea ventro tegmental (AVT)/ Sustancia negra (SN)

200 150 100 50 0 0

Sin Con comida comida 60 120 Tiempo (min) 180

Dopamina y el refuerzo por droga

10 8 Autoevaluacin (0-10) 6 4 2 0 p < 0,001 Autoevaluacin (0-10)

Incremento en la dopamina estriatal inducido por el metilfenidato (MP) en controles y en cocainmanos

Elevacin de la dopamina estriatal despus de la administracin de metilfenidato en controles y alcohlicos

Durante el entrenamiento el estmulo condicionador fue apareado con cocana

Durante el entrenamiento el estmulo condicionador no fue apareado con cocana

Imgenes de uso de cocana

3,50 p < 0,01 3,00 Bmx/kd p < 0,05 2,50

Volkow et al. J Neuroscience 2006

Circuitos de motivacin y de control ejecutivo

Control inhibidor Motivacin

Como medimos la dopamina?

Disponibilidad de los receptores de dopamina tipo D2

Receptores de dopamina tipo D2 en controles y en personas que abusan de la cocana

4,5 4 Receptores DA D2 (ndice de coeficiente) 3,5 3 2,5 2 1,5 15 20 25 30 35 40 45 50

% Cambio en la ingesta de alcohol

180 Cocana compulsiva SA

estriado ventral 6 5 4 3 bajo alto p = 0,037

Impulsividad (% respuestas prematuras)

Una alta impulsividad predice un consumo compulsivo de cocana

Correlaciones entre receptores DA D2 en el estriado y el metabolismo cerebral de Glucosa

r = 0,7; p < 0,001 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 3,2 3,4

4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 5,0

Correlaciones entre metabolismo y D2R (p < 0,005)

Cerebro adicto y no adicto

Medicamentos para prevenir la recada

Juega la actividad prefrontal algun papel en la regulacin de la liberacin de dopamina?

Controles n = 20 Alcohlicos n = 20 4 Racloprida (con y sin metilfenidato) 1 FDG

Casos en patologa dual

Prxima estacin: la luna

Antecedentes mdico-quirrgicos personales

Plan teraputico y evolucin

TDAH: el gran simulador o acerca de la confusin diagnstica

Alfredo Gurrea Escajedo1, Lorena Castillo Gimnez2

Hiptesis diagnstica de presuncin

Quiero quedarme en mi mundo

Antecedentes psiquitricos familiares

Eje Eje Eje Eje

Cuando la metadona cambia un diagnstico

Discusin y reflexin diagnstica

Patologa dual en trastornos psicticos

Antecedentes personales somticos

Comorbilidad, esquizofrenia, TDAH y dependencia de cannabis: un reto teraputico

Historia de consumo de sustancias adictivas

las conductas alucinatorias y mayor autocontrol comportamental.

Liliana Galindo Guarin1 , Albert Maj Ricart2 , Jordi Pagerols Hernndez2