EPIDURAL HEMATOMA I.

PENDAHULUAN Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi oleh tulang tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang disebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inilah yang dikenal dengan sebutan epidural hematom (EDH). EDH sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergency dan biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih besar, sehingga menimbulkan berhubungan perdarahan. dengan Venous epidural hematom vena dan robekan pembuluh

berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang

temporal. Perdarahan masuk ke dalam ruang epidural, bila terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi. II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI Di Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan EDH dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Secara Internasional frekuensi kejadian hematoma epidural hampir sama dengan angka kejadian di Amerika Serikat. Orang yang beresiko mengalami EDH adalah orang tua yang memiliki masalah berjalan dan sering jatuh. 60 % penderita EDH adalah berusia dibawah 20 tahun, dan jarang terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan di atas 60 tahun. Angka kematian meningkat pada pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun. Lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 4:1. Tipe- tipe : 1. Epidural hematoma akut (58%) perdarahan dari arteri 2. Subacute hematoma ( 31 % ) 3. Cronic hematoma ( 11%) perdarahan dari vena III. ETIOLOGI Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa keadaan yang bisa menyebabkan

EDH adalah misalnya benturan pada kepala pada kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.

IV. ANATOMI OTAK Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat diperbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang. Sebagian masalah merupakan akibat langsung dari cedera kepala. Efekefek ini harus dihindari dan ditemukan secepatnya dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik dan bahkan kematian. Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat digerakkan dengan bebas, yang memebantu menyerap kekuatan trauma eksternal. Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yang mngandung pembuluh-pembuluh besar. Bila robek pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala. Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena

emisaria

dan

diploika.

Pembuluh-pembuluh

ini

dapat

membawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan betapa pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepala yang seksama bila galea terkoyak. Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan intrakranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang dipisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar disebut tabula eksterna, dan dinding bagian dalam disebut tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan . Tabula interna mengandung alur-alur yang berisikan arteria meningea anterior, media, dan posterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan tekoyaknya salah satu dari arteri-arteri ini, perdarahan arterial yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan akibat yang fatal kecuali bila ditemukan dan diobati dengan segera. Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges adalah duramater, arachnoid, dan piamater 1. Duramater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua lapisan:

Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk

oleh periosteum yang membungkus dalam calvaria Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput

fibrosa yang kuat yang berlanjut terus di foramen mgnum dengan duramater spinalis yang membungkus medulla spinalis 2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba 3. Piamater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak pembuluh darah. V. PATOFISIOLOGI Pada EDH, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan durameter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital. Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar.

Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak ke arah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis. Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respon motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif. Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong ke arah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan pernafasan. Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi

sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan disebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hampir selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar. Sumber perdarahan :

Artery meningea ( lucid interval : 2 3 jam ) Sinus duramatis

Diploe (lubang yang mengisi kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena diploica perdarahan arteri meningea

Hematom pelipis.

epidural

akibat

media,terletak antara duramater dan lamina interna tulang

Os Temporale (1), Hematom Epidural (2), Duramater (3), Otak terdorong kesisi lain (4) Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena progresifitasnya yang cepat karena

durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra tentorial. Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri kepala yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat, harus segera di rawat dan diperiksa dengan teliti.

VI. GAMBARAN KLINIS Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti ini harus diobservasi dengan teliti. Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang

bermacam-macam akibat dari cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala. Gejala yang sering tampak :

Penurunan kesadaran, bisa sampai koma Bingung Penglihatan kabur Susahbicara

Nyeri kepala yang hebat Keluar cairan darah dari hidung atau telinga Nampak luka yang dalam atau goresan pada kulit kepala. Mual Pusing Berkeringat Pucat Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.

Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalananya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal batang otak. Jika EDH di sertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur.

VII. GAMBARAN RADIOLOGI Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah dikenali. Computed Tomography (CT-Scan) Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedera intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonveks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah. Gambar 1. Gambaran CT-Scan Hematoma Epidural di Lobus Fronal kanan. Gambar 2. Gambaran CT-Scan fraktur tulang frontal kanan di anterior sutura coronalis Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI akan menggambarkanmassahiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.

Gambar 3. Gambaran MRI Hematoma Epidural.

VIII. DIAGNOSIS BANDING 1. 1. Hematoma subdural

Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara duramater dan arachnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan hematoma epidural yang berkembang lambat. Bisa disebabkan oleh trauma hebat pada kepala otak yang menyebabkan tulang bergesernya sehingga seluruh a. parenkim mengenai merusak

kortikalis. Biasanya di sertai dengan perdarahan jaringan otak. Gambaran CT-Scan hematoma subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk bulan sabit. Hematoma Subdural Akut 1. 2. Hematoma Subarachnoid

Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluhpembuluh darah di dalamnya. Kepala panah menunjukkan hematoma subarachnoid, panah hitam menunjukkan hematoma subdural dan panah putih menunjukkan pergeseran garis tengah ke kanan

IX. PENATALAKSANAAN Penanganan darurat :

Dekompresi dengan trepanasi sederhana Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom

Terapi medikamentosa 1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital Usahakan agar jalan nafas selalu babas, bersihkan lendir dan darah yang dapat menghalangi aliran udara pemafasan. Bila perlu dipasang pipa naso/orofaringeal dan pemberian oksigen. Infus dipasang terutama untuk membuka jalur intravena : gunakan cairan NaC10,9% atau Dextrose in saline. 2. Mengurangi edema otak Beberapa cara dapat dicoba untuk mengurangi edema otak: a.Hiperventilasi. b.Cairan hiperosmoler. c.Kortikosteroid. d.Barbiturat. a.Hiperventilasi Bertujuan untuk menurunkan paO2 darah sehingga mencegah vasodilatasi pembuluh darah. Selain itu suplai oksigen yang terjaga dapat membantu menekan metabolisme anaerob, sehingga dapat mengurangi kemungkinan asidosis. Bila dapat diperiksa, paO2 dipertahankan > 100 mmHg dan paCO2 diantara 2530 mmHg.

b.Cairan hiperosmoler Umumnya digunakan cairan Manitol 1015% per infus untuk menarik air dari ruang intersel ke dalam ruang intra-vaskular untuk kemudian dikeluarkan melalui diuresis. Untuk memperoleh efek yang dikehendaki, manitol hams diberikan dalam dosis yang cukup dalam waktu singkat, umumnya diberikan : 0,51 gram/kg BB dalam 1030 menit. Cara ini berguna pada kasus-kasus yang menunggu tindak-an bedah. Pada kasus biasa, harus dipikirkan kemungkinan efek rebound; mungkin dapat dicoba diberikan kembali (diulang) setelah beberapa jam atau keesokan harinya. c.Kortikosteroid Penggunaan kortikosteroid telah diperdebatkan manfaatnya sejak beberapa waktu yang lalu. Pendapat akhir-akhir ini cenderung menyatakan bahwa kortikosteroid tidak/kurang bermanfaat pada kasus cedera kepala. Penggunaannya berdasarkan pada asumsi bahwa obat ini menstabilkan sawar darah otak. Dosis parenteral yang pernah dicoba juga bervariasi : Dexametason pernah dicoba dengan dosis sampai 100 mg bolus yang diikuti dengan 4 dd 4 mg. Selain itu juga Metilprednisolon pernah digunakan dengan dosis 6 dd 15 mg dan Triamsinolon dengan dosis 6 dd 10 mg. d.Barbiturat

Digunakan untuk membius pasien sehingga metabolisme otak dapat ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen juga akan menurun; karena kebutuhan yang rendah, otak relatif lebih terlindung dari kemungkinan kemsakan akibat hipoksi, walaupun suplai oksigen berkurang. Cara ini hanya dapat digunakan dengan pengawasan yang ketat. e.Cara lain Pala 2448 jam pertama, pemberian cairan dibatasi sampai 1500-2000 ml/24 jam agar tidak memperberat edema jaringan. Ada laporan yang menyatakan bahwa posisi tidur dengan kepala (dan leher) yang diangkat 30 akan menurunkan tekanan intrakranial. Posisi tidur yang dianjurkan, terutama pada pasien yang berbaring lama, ialah: kepala dan leher diangkat 30. sendi lutut diganjal, membentuk sudut 150. telapak kaki diganjal, membentuk sudut 90 dengan tungkai bawah

3. Obat-obat Neurotropik Dewasa ini banyak obat yang dikatakan dapat membantu mengatasi kesulitan/gangguan metabolisme otak, termasuk pada keadaan koma.

a. Piritinol Piritinol merupakan senyawa mirip piridoksin (vitamin B6) yang dikatakan mengaktivasi metabolisme otak dan memperbaiki struktur serta fungsi membran sel. Pada fase akut diberikan dalam dosis 800-4000 mg/hari lewat infus. Tidak dianjurkan pemberian intravena karena sifat-nya asam sehingga mengiritasi vena. b.Piracetam Piracetam merupakan senyawa mirip GABA suatu neurotransmitter penting di otak. Diberikan dalam dosis 4-12 gram/ hari intravena. c.Citicholine Disebut sebagai koenzim pembentukan lecithin di otak. Lecithin sendiri diperlukan untuk sintesis membran sel dan neurotransmitter di dalam otak. Diberikan dalam dosis 10Q-500 mg/hari intravena.

4. Hal-hal lain Perawatan luka dan pencegahan dekubitus harus mulai diperhatikan sejak dini; tidak jarang pasien trauma kepala juga menderita luka lecet/luka robek di bagian tubuh lainnya. Antibiotika diberikan bila terdapat luka terbuka yang luas, trauma tembus kepala, fraktur tengkorak yang antara lain dapat me-

nyebabkan liquorrhoe. Luka lecet dan jahitan kulit hanya memerlukan perawatan lokal. Hemostatik tidak digunakan secara rutin; pasien trauma kepala umumnya sehat dengan fungsi pembekuan normal. Perdarahan intrakranial tidak bisa diatasi hanya dengan hemostatik. Antikonvulsan diberikan bila pasien mengalami kejang, atau pada trauma tembus kepala dan fraktur impresi; preparat parenteral yang ada ialah fenitoin, dapat diberikan dengan dosis awa1250 mg intravena dalam waktu 10 menit diikuti dengan 250-500 mg fenitoin per infus selama 4 jam. Setelah itu diberi- kan 3 dd 100 mg/hari per oral atau intravena. Diazepam 10 mg iv diberikan bila terjadi kejang. Phenobarbital tidak dianjurkan ka-rena efek sampingnya berupa penurunan kesadaran dan depresi pernapasan.

Terapi Operatif Operasi di lakukan bila terdapat :

Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml) Keadaan pasien memburuk Pendorongan garis tengah > 5 mm fraktur tengkorak terbuka, dan fraktur tengkorak depres dengan kedalaman >1 cm

EDH dan SDH ketebalan lebih dari 5 mm dan pergeseran garis tengah dengan GCS 8 atau kurang

Tanda-tanda lokal dan peningkatan TIK > 25 mmHg

Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut ruang. Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :

maka

operasinya

menjadi

operasi

emergenci.

Biasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak

> 25 cc desak ruang supra tentorial > 10 cc desak ruang infratentorial > 5 cc desak ruang thalamus

Sedangkan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :

Penurunan klinis Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.

Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.

Perawatan Pascabedah Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. Jahitan dibuka pada hari ke 5-7. Tindakan pemasangan fragmen tulang atau

kranioplasti dianjurkan dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian. Perawatan luka dan pencegahan dekubitus pada pasien post operasi harus mulai diperhatikan sejak dini. CT scan kontrol diperlukan apabila post operasi kesadaran tidak membaik dan untuk menilai apakah masih terjadi hematom lainnya yang timbul kemudian.

Rehabilitasi pada perdarahan otak Hal-hal yang timbul akibat perdarahan otak menyebabkan gangguan fungsi dan menjadi masalah pokok pada rehabilitasi medik, adalah : lokomotor, ketrampilan tangan, gangguan bicara, gangguan koordinasi, gangguan sensorik dan kejiwaan). Untuk menangani banyak masalah tersebut perlu kerja sama tim yang terpadu. 1. Gangguan Lokomotor Penyebab gangguan lokomotor yang paling umum adalah hemiplegia motorik akibat gangguan pembuluh darah atau para-plegia dan quadriplegia akibat penekanan pada sumsum tulang belakang atau penyakit demyelinasi; masalah tersebut akan memerlukan fisioterapi tergantung dari luasnya lesi saraf ter-sebut apakah statis, memburuk atau membaik. Pertimbangan utama adalah mobilisasi dan ketergantungan penderita; anggota gerak yang sehat harus dipelihara kekuatan-nya dan anggota yang lumpuh digerakkan secara

pasif untuk memelihara gerakan sendi yang normal jangan sampai kaku. Bila ada spastisitas, harus diusahakan sedemikian rupa sehingga fungsi untuk berjalan bisa terpenuhi; baik dengan cold pack atau hot pack maupun dengan vibrasi atau menggunakan refleks hambatan. Kadang-kadang diperlukan suntikan lokal langsung pada saraf dengan phenol atau alkohol yang bermanfaat untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, sehingga penderita telah dapat diperbaiki mobilitasnya. 2. Ketrampilan tangan Sistim piramidalis sangat mempengaruhi kemahiran ketrampilan tangan; walaupun proses penyakit telah sembuh namun dalam hal ini selalu ada defisit. Walaupun kekuatan otot telah pulih, gerakan sendi telah balk, pengendalian anggota gerak telah dikuasai namun ketrampilan tangan ini masih bagian yang penting dalam proses rehabilitasi. Sebagian dapat dikerjakan fisioterapist tetapi lebih terperinci lagi oleh okupasi terapist. Ketrampilan dapat dipulihkan melalui latihan terapi okupasi seperti menulis, mengetik, memasukkan kancing baju, bertukang dan menjahit. Akhirnya kemampuan yang semakin rumit se-hubungan dengan kebutuhan penderita dalam pekerjaannya, memerlukan latihan yang lebih rumit pula. 3. Gangguan bicara Gangguan berkomunikasi merupakan cacat penting yang bisa disandang oleh penderita. Cacat demikian memerlukan

evaluasi yang

teliti dan penanganan khusus. Berbagai

klasifikasi gangguan berkomunikasi, diantaranya yang mudah dan praktis adalah klasifikasi Sehuell : Gol. 1 : Afasia sederhana. Terdapat pengurangan semua bahasa, tidak ada gangguan sensorik dan motorik, ada disarthria. Gol. 2 : Serupa dengan gol. 1 ditambah dengan gangguan visual dan terdapat gangguan diskriminasi, pengenal-an dan pengungkapan simbol visual. Gol. 3 : Afasia disertai gangguan proses pendengaran dan sensorik-motorik. Gol. 4 : Campuran gangguan pendengaran, penglihatan dan motorik dan tanda-tanda kerusakan otak yang me-nyeluruh. Gol. 5 : Afasia, ireversibel dan hilangnya semua modalitas fungsi berbahasa. Dari klasifikasi dapat diduga prognosisnya; gol. 1 afasia sederhana adalah baik sedang gol. 5 afasia ireversibel adalah jelek. Apapun golongan speech therapist. 4. Gangguan kordinasi Gangguan kordinasi timbul akibat kerusakan pada serebellum. Lesi serebellum, dan campuran lesi serebellum dan piramidal mengakibatkan gangguan koordinasi dan kurangnya gerak penderita ada kemungkinan memberi bantuan komunikasi yang sesuai oleh

trampil. Suatu hal yang perlu diperhatikan apakah lesi bersifat tetap, sembuh atau memburuk dan hubungannya dengan cacatnya apakah permanen atau sementara. Gangguan kordinasi anggota gerak atas dilatih dengan latihan sederhana tangan dimulai mata. dari gerakan jari-jari sendiri-sendiri, rekreasi ditingkatkan dengan antar jari, berarti sudah ada kordinasi dan Sangat menolong adalah permainan benda kecil atau kerajinan tangan. Gangguan kordinasi anggota gerak bawah, tidak perlu dipaksakan untuk latihan jalan (walking gait); cukup dengan memulai yang sederhana menempatkan kaki dalam berbagai posisi secara statik, dilanjutkan dengan kordinasi pergerakan sendi. Sebelum berdiri ada baiknya posisi tegak dilatih padatilting table dulu, latihan keseimbangan berdiri di lantai, baru latihan jalan dengan bantuan terapis. Selanjutnya dapat dilatih dengan alat bantu seperti kruk, tripod atau tongkat untuk ber-jalan sendiri. Gangguan kordinasi karena defek pada ekstrapiramidal lebih sulit diatasi terutama kalau bilateral. Selain kekuatan yang menghambat untuk bergerak, ada kegagalan mulai bergerak walaupun penderita sudah mengerti instruksi dan penerangan. Kadang-kadang bisa ditolong dengan bantuan visual dan pendengaran; pasien dengan sindrom Parkinson lebih sulit berjalan pada jalan yang rata daripada berlekuk-lekuk karena rangsangan sensorik kerikil akan memudahkan gerakan.

5. Gangguan sensorik Selain pendengaran, mengecap, penciuman dan penglihatan, perasaan merupakan modalitas yang penting. Gangguan sensorik ini dapat dibagi 3 : a. Perasaan dalam (proprioseptif). b. Perasaan superfisial (eksteroseptif). c. Stereognosis. a. Perasaan dalam (proprioseptif) : Memberi perasaan posisi dan pergerakan badan, reseptor terletak pada jaringan tubuh : otot, tendon, periost dan sendi juga memberi informasi tegangan otot dalam setiap gerakan. Gangguan proprioseptif akan mengganggu hubungan sensorik motorik.

b. Perasaan superfisial (eksterosepuf) : Reseptor terletak pada kulit sangat penting untuk perabaan, tekanan, panas dingin dan nyeri. Gangguan sensorik superfisial ini akan menyebabkan mudah cederapada kulit tanpa disadari.

c. Stereognosis Perasaan ini adalah kemampuan mengenal benda tiga dimensi dengan meraba, tampaknya merupakan kombinasi perasaan dalam dan superfisial.

Gangguan stereognosis ini menyebabkan astereognosis atau hilangnya perasaan taktil-kinestetik. Test yang penting secara praktis adalah : a. Perasaan superfisial b. Suhu c. Nyeri d. Perasaan dafam e. Pembedaan ringan-berat f. Stereognosis g. Bentuk persepsi dsb. Untuk mengatasi gangguan sensorik ini perlu latihan berulangulang setiap rangsangan untuk memulihkan fungsi anggota gerak misalnya untuk berdiri, jalan, ADL memasang kancing baju, sikat gigi, makan dengan garpu dan sebagainya. Variasi rangsangan bisa diberikan melalui permainan dengan bahan berlainan misalnya balok-balok kayu, plastik dan tanah fiat. Latihan secara bertahap dari ringan sampai berat sesuai dengan kemampuan yang telah dicapai. 6. Gangguan kejiwaan Gangguan kejiwaan yang timbul akan sangat menghambat usaha-usaha rehabilitasi pemulihan fungsi-fungsi tubuh. Akibat

kerusakan oleh

otak bisa timbul hilangnya intelek, perubahan Depresi, cemas, kelelahan berlebihan,

kepribadian dan jadi agresif. Perlu pemeriksaan dan evaluasi psikiater. konsentrasi pikiran yang rendah dan kurangnya ingatan bisa karena defisit neurologik tetapi belum tentu karena kerusakan otak. Gambaran gangguan jiwa dimulai. dapat diobati sehingga penderita dapat diubah keadaannya, program rehabilitasi dapat

Kerja sama Tim Rehabilitasi Penanganan paripurna cacat akibat tumor otak memerlukan kerjasama multi disiplin ilmu dan kordinasi antar disiplin yang selaras dan serasi, kesemuanya harus berorientasi kepada pe-mulihan fungsi dan menempatkan sebagai pusat perhatian. Pengikutsertaan keluarga merupakan hal yang penting. 1. Peranan keluarga adalah:

a. Partisipasi dalam proses rehabilitasi, pengamatan aktivitas penderita dan membantunya melakukan gerakan tertentu yang tak bisa dilakukan sendiri oleh penderita. b. Partisipasi aktif dalam tim rehabilitasi. c. Keikutsettaan dalam membuat keputusan dalam program rehabilitasi. d. Mendapat pengertian akibat cacat fisik dan mental.

e. Melanjutkan program rehabilitasi di rumah.

2.

Dokter ahli rehabilitasi medik (Fisiatris)

Dokter spesialis rehabilitasi berperan sebagai kapten tim : Menentukan diagnosis, evaluasi dan pengobatan penderita. Tujuan utama adalah mengurangi sakit, dan memulihkan fungsi fisik, psikologik, sosial dan vokasional. Peran fisiatris pada tim rehabilitasi, sebagai supervisi interaksi anggota tim pada semua fase dalam proses rehabilitasi. Termasuk diantaranya adalah : a) Interpretasi masalah medik dan pembedahan. b) Membant semua anggota tim rehabilitasi menemukan jalan penyelesaian penderita. c) Mendorong cara inovatif dan riset. d) Mengambil keputusan apabila tim tidak bisa menentukan secara konsensus untuk menentukan tindakan. Fisiatris merupakan penghubung dengan spesialis lain yang menangani tumor otak. 3. Perawat Rehabilitasi masalah yang timbul dalam pengobatan

Perawat

merupakan anggota tim yang paling dekat dan

banyak waktunya dengan pasien. Usahanya adalah membantu penderita dalam pemulihan fungsi, yang berguna, produktif dan mandiri. Perawat mengevaluasi pasien akan kebutuhan seharihari, memantau keterbatasan dan cacatnya, mengintegrasikan prinsip terapi dengan kegiatan keseharian penderita di ruangan. Juga membantu penderita dalam hal rawatan saluran cerna dan kemih. Komunikasi perawat dengan anggota tim yang lain berpusat pada keadaan medik penderita dan aplikasi praktis apa yang dapat dilakukan penderita. 4. Fisioterapis Setelah masalah pasien dinilai, fisioterapis bertanggung jawab untuk evaluasi, pengembangan dan supervisi program latihan terapi. Program latihan akan berhasil bila : a) Penjelasan yang baik dimengerti dan dilakukan. b) Supervisi latihan dan koreksi bila salah. c) Pertimbangan toleransi nyeri dan kelelahan. d) Penjadwalan dan diselingi penilaian ulang. dan demonstrasi yang mudah

e) Pasien memerlukan latihan tersendiri dan perhatian khusus kasus demi kasus. f) Adakalanya perlu latihan berkelompok dalam melakukan gerakan secara bersama-sama. g) Melanjutkan program pengertian kepada keluarga. Komunikasi fisioterapis dengan anggota tim lain terutama mengenai kemampuan fisik atau kognitif dan keterbatasan dalam melakukan latihan. latihan di rumah dan memberi

5. Okupasi terapis Peran okupasi terapis adalah memulihkan penderita hingga mandiri dan hidup normal dan produktif. Evaluasi penampilan penderita baik ADL sederhana dan rumit berpakaian, berdandan, kordinasi motorik halus, persepsi visuospasial dan assesmen lingkungan. Okupasi terapis harus merencanakan penatalaksanaan berupa : a) Evaluasi dan pemulihan kemampuan penderita dalam hubungannya dengan ADL dan pekerjaan. b) Memanfaatkan fungsi yang tersisa dengan alat bantu.

c) Memperbaiki pengertian akan cacat yang disandang dan fungsi psiko sosial sebagai bagian dari kemanusiaan. 6. Speech therapist (Bina Wicara) Gangguan komunikasi karena tumor otak ditangani oleh speech therapist yang terlatih mengatasi gangguan berbahasa, persepsi, evaluasi dan pembentukan bahasa. Apabila suara be-lum ada maka modalitas berkomunikasi harus dilatih seperti memakai tulisan, lambang jari atau cara lain yang bisa di-mengerti. Speech therapist juga melatih penderita yang mengalami gangguan menelan. Komunikasi bina wicara dengan anggota tim lain. rehabilitasi khususnya memberi informasi tentang kemampuan penderita berkomunikasi berbahasa atau altematif

7. Ortotik Prostetik Setelah ada pengarahan fisiatris tentang evaluasi penderita, pilihan alat ortosa atau protesa yang cocok harus mempertimbangkan anatomi, fisiologi dan aspek patologi juga harus melihat faktor-faktor keindahan gerak, terhindar dari nyeri, pekerjaan, sikap psikologik dan sosio ekonomi penderita. Harus diusahakan sedemikian rupa bila memakai ortosa dan protesa, penderita mendekati kehidupan biasa dan produktif. 8. Psikologi

Penderita tumor

otak sebelum dan sesudah pengobatan

mungkin akan mengalami dalam situasi baru terutama bila ada defisit fungsi. Dalam hal ini psikolog sebagai anggota tim rehabilitasi berperan untuk menilai dan mengevaluasi fungsi perasaan dan kognitif penderita; termasuk di dalamnya adalah : a) Efek psikologik dan intelek yang terganggu akibat tumor otak. b) Fungsi sebelum menderita dan sekarang. c) Akibat kronik tumor otak. d) Kemampuan penderita menerima keadaannya. e) Persepsi penderita tentang keadaannya dan pandangan orang lain terhadap dia. f) Peranan lingkungan. Sikap emosi dan mental sangat menentukan keberhasilan proses rehabilitasi. Rata-rata 50% pada orang dewasa dan lebih tinggi lagi pada anak-anak. Psikolog juga mengamati secara obyektif keberhasilan

interaksi antar tim dan bertanggung jawab akan pemberian pengertian dan mengkomunikasikan manifestasi psikologik dan perilaku penderita akibat penyakitnya.

9. Pekerja Sosial Medik

Anggota tim rehabilitasi yang masih jarang diIndonesiaadalah pekerja sosial medik yang mempunyai peran penting. Dia menyiapkan diperlukan penderita laporan tim. tentang penderita dan keluarga, menentukan diagnosis sosial dan memberi informasi yang Diagnosis defisit sosial termasuk dan kemampuan penerimaan menerima fungsinya

penderita terhadap program rehabilitasi. Pelayanan pekerja sosial penderita dan keluarga medik adalah yang diberikan : Penerangan keuangan kepada tentang

cacatnya, kehidupan sex, bantuan

dan badan

sosial, situasi tempat tinggal yang hams sesuai pada keadaan penderita, halangan bangunan yang mesti diubah, kamar mandi yang cocok dan sebagainya.

10. Ahli Gizi Gizi yang cukup dan bermutu adalah mutlak untuk penyembuhan penderita. Tujuan ahli gizi adalah melakukan evaluasi keadaan gizi penderita, dan merencanakan makanan diperlukan hams klinis dan menghitung gizi yang diperlukan, dan kemampuan mencukupi kebutuhan gizinya, khusus standar gizi yang mempertimbangkan faktor-faktor keadaan gizi seleksi makanan harus

tubuh pen-derita. Data laboratorium dan biokimia, pengamatan evaluasi mempertimbangkan selera penderita, budaya makan selain kemampuan penderita menelan, sering diperlukan kerjasama

speech therapist,

okupasi

terapis

dan

ahli

gizi

untuk

menentukan kebutuhan gizi. 11. Anggota tim rehabilitasi yang lain Tim rehabilitasi masih bisa bertambah berdasarkan ke-

butuhan penderita uthtuk mencapai pemulihan fungsi. Pada saat rehabilitasi medik telah selesai, akan dilanjutkan dengan program rehabilitasi vokasional dan sosial yang pada umumnya dilakukan di luar rumah sakit.

Hasil Hasil pelaksanaan program rehabilitasi akhirnya akan dapat menggolongkan penderita sesuai dengan fungsi yang dapat dipulihkan atau fungsi yang masih tersisa. a) Penderita sembuh tanpa cacat dapat kembali ke pekerjaan

semula. b) Penderita sembuh dengan cacat dan fungsi yang tersisa dapat melakukan pekerjaan ringan. c) Penderita sembuh dengan cacat memerlukan bantuan dari keluarga untuk kehidupan sehari-hari. d) Penderita akan mengalami kemunduran dari waktu ke waktu dan selalu memerlukan bantuan tim medik. X. PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada :

Lokasinya ( infratentorial lebih jelek ) Besarnya Kesadaran saat masuk kamar operasi.

Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi.