BAB I PENDAHULUAN

Penyakit kusta masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di Indonesia dan beberapa negara di dunia. Selain itu, penyakit kusta masih membuat masyarakat takut. Hal ini disebabkan karena masih kurangnya pemahaman dan kepercayaan yang keliru terhadap penyakit kusta dan kecacatan yang ditimbulkannya. 1 Penderita kusta dapat mengalami reaksi kusta. Istilah reaksi kusta digunakan untuk menggambarkan berbagai gejala dan tanda radang akut pada lesi dalam perjalanan penyakit yang kronis. Reaksi ini menyebabkan gangguan dalam keseimbangan sistem imunologi. Reaksi kusta dibagi menjadi dua yaitu reaksi tipe I atau reaksi reversal yang disebabkan karena meningkatnya kekebalan seluler secara cepat dan reaksi tipe II atau reaksi erythema nodosum leprosum (ENL) yang merupakan reaksi humoral yang ditandai dengan timbulnya nodul kemerahan, neuritis, gangguan saraf, dll. 1 Beberapa factor risiko yang telah diketahui berpengaruh terhadap terjadinya reaksi kusta diantaranya adalah umur saat didiagnosa kusta lebih dari 15 tahun, jenis kelamin, tipe kusta MB, bakteri indeks (BI) positip, status nutrisi, lama pengobatan, pembesaran saraf lebih dari 5, infiltrasi kulit, lesi diwajah, kelelahan, stress, laktasi, kehamilan dan nifas. 1 Dari hasil penelitian yang dilakukan di Kabupaten Brebes, diperoleh sampel sebanyak 106 penderita. 53 orang sebagai control dan 53 orang adalah penderita kusta. Responden yang mengalami reaksi kusta tipe I sebanyak 24,5 % dan tipe II sebanyak 75,5%. Dari 53 penderita yang mengalami reaksi kusta, sebanyak 94,3 % penderita mengalami reaksi kusta berat dan 5,7 % mengalami reaksi kusta ringan. Berdasarkan status pengobatan MDT, sebanyak 5,7 % penderita belum mendapat pengobatan, sedang dalam pengobatan sebanyak 52,8 % dan sesudah pengobatan sebanyak 41,5 %. 1

Dari angka tersebut kita tahu bahwa reaksi kusta hampir selalu terjadi pada penderita kusta baik sebelum pengobatan, sedang dalam pengobatan dan sesudah pengobatan. Hal ini membuat kami tertarik untuk membahas mengenai reaksi kusta ini, terutama reaksi tipe II atau reaksi ENL.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI Reaksi ENL merupakan suatu reaksi antigen-antibodi komplemen yang ditandai dengan nodus eritematosa yang nyeri, terutama diekstremitas, neuritis, arthritis, dll. Reaksi ini terutama terjadi pada tipe lepromatosa (LL) dan borderline lepromatosa (BL). 2

II. EPIDEMIOLOGI
2

Dari hasil penetilitian di kabupaten Brebes tahun 2007 terdapat 303 penderita kusta terdaftar yang terdiri tipe PB : 25 orang dan tipe MB : 283 penderita, CDR : 1,20/1000, PR : 1,73/10000, cacat tingkat 2 : 4,21 %, penderita anak : 14,02 %. Hasil penelitian menunjukkan bahwa factor risiko karekteristik status klinis yang terbuktu berpengaruh terhadap terjadinya reaksi kusta adalah umur saat didiagnosis kusta lebih dari 15tahun (OR = 4,210; p = 0,030; 95% CI 1,150 15,425), lama sakit lebih dari 1 tahun (OR = 2,813; p = 0,038; 95% CI 1,160 7,464 ) dan kelelahan fisik (OR = 4,672; p 0,001; 95% CI 1,909 11,432). Probabilitas penderita untuk mengalami reaksi kusta dengan semua factor risiko di atas adalah sebesar 18,8%. 1 Pada penelitian yang sama diperoleh sampel sebanyak 106 penderita. 53 orang sebagai control dan 53 orang adalah penderita kusta. Responden yang mengalami reaksi kusta tipe I sebanyak 24,5 % dan tipe II sebanyak 75,5%. Dari 53 penderita yang mengalami reaksi kusta, sebanyak 94,3 % penderita mengalami reaksi kusta berat dan 5,7 % mengalami reaksi kusta ringan. Berdasarkan status pengobatan MDT, sebanyak 5,7 % penderita belum mendapat pengobatan, sedang dalam pengobatan sebanyak 52,8 % dan sesudah pengobatan sebanyak 41,5 %. 1

Rangkuman penyebaran kasus berdasarkan factor resiko No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Faktor risiko Umur saat didiagnosis kusta lebih dari 15tahun Jenis kelamin: wanita Lama sakit lebih dari 1tahun Jumlah lesi lebih dari 10 Menstruasi Stres Kelelahan fisik Kontrasepsi Hormonal OR 4,397 0,538 2,822 0,543 0,257 5,022 6,552 0,111 Nilai p 0,020 0,170 0,033 0,173 0.223 0,001 0,001 0,025 95% CI 1,340 14,428 0,247 1,171 1,169 6,811 0,251 1,175 0,042 1,573 1,991 12, 671 2,715 15,816 0,020 0,626

III. ETIOLOGI

Hingga saat ini, penyebab pasti timbulnya ENL belum diketahui secara pasti. Faktor pencetus yang dapat menyebabkan timbulnya ENL ialah infeksi stress mental dan fisik, kehamilan , vaksinasi, faktor hormonal dan nutrisi. 1,2,3

IV. PATOFISIOLOGI ENL

Mekanisme imunopatologi ENL masih kurang jelas. ENL diduga merupakan manifestasi pengendapan kompleks antigen antibodi pada pembuluh darah.4 Perlu ditegaskan bahwa pada ENL tidak terjadi perubahan tipe. Lain halnya dengan reaksi reversal yang hanya dapat terjadi pada tipe borderline (Li, BL, BB, BT, Ti) sehingga dapat disebut reaksi borderline.8 Diperkirakan reaksi pada ENL ada hubungannya dengan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Reaksi peradangan terjadi pada tempat-tempat basil lepra berada, yaitu pada saraf dan kulit, umumnya terjadi pada pengobatan 6 bulan pertama.8 Pada pengobatan, banyak basil kusta yang mati dan hancur, yang berarti banyak pula antigen yang dilepaskan.4 Adanya faktor pencetus seperti infeksi virus, stress, vaksinasi dan kehamilan menyebabkan terjadinya infiltrasi sel T helper 2 yang menghasilkan berbagai sitokin yaitu IL-4 yang menginduksi sel B menjadi sel plasma yang kemudian memproduksi antibodi. 4,5 Konsentrasi antigen dan presipitasi antibodi tersebut akan bereaksi dan membentuk kompleks imun yang terus beredar dalam sirkulasi darah yang akhirnya dapat diendapkan dalam berbagai organ atau jaringan yang kemudian mengaktifkan sistem komplemen.4,5 Secara ringkasnya fenomena ini berupa kompleks imun akibat reaksi antara antigen M.leprae + antibody ( IgM, IgG ) + komplemen kompleks imun. Komplemen akan bergabung dengan kompleks imun dan akhirnya akan membentuk endapan kompleks imun dan menghasilkan polimorfonuklear leukotaktik factor.8 Itulah sebabnya penimbunan kompleks imun pada pembuluh darah dan lesi merupakan karakteristik reaksi ENL.6 Fagositosis kompleks imun oleh neutrofil yang terakumulasi menimbulkan pelepasan atau produksi sejumlah substansi proinflamasi tambahan, termasuk proataglandin, peptida vasodilator,

dan substansi kemotaksis,serta enzim lisosom yang mampu mencerna membran basalis, kolagen, elastin, dan kartilago yang menyebabkan inflamasi dan nekrosis jaringan.8 Terdapat juga penelitian yang mempelajari peranan tumor nekrosis faktor alfa (TNF-a) pada patogenesiss ENL. Penderita LL yang menunjukkan reaksi ENL setelah terapi MDT juga menunjukkan kadar TNF-a yang tinggi. Data ini menunjukkan eratnya hubungan antara TNF-a dengan patogenesis ENL.3 Faktor nekrosis tumor ini bisa menimbulkan kerusakan langsung pada sel dan jaringan, mengaktifkan makrofag, memacu makrofag memproduksi IL-1 dan IL-6 dan memacu sel hepar menghasilkan protein reaktif C (PRC). Peninggian konsenterasi TNF-a dan PRC dalam serum penderita ENL yang berkorelasi positif sekitar 95% apabila dibandingkan dengan penderita kusta lepromatosa non reaksi.6

V. GEJALA KLINIS Gejala dan keluhan penyakit bergantung pada: multiplikasi dan diseminasi kuman M. leprae respons imun penderita terhadap kuman M. leprae komplikasi yang diakibatkan oleh kerusakan saraf perifer 9

Manifestasi klinis dari kusta sangat beragam, namun terutama mengenai kulit, saraf, dan membran mukosa10. Pasien dengan penyakit ini dapat dikelompokkan lagi menjadi 'kusta tuberkuloid (Inggris: paucibacillary), kusta lepromatosa (penyakit Hansen multibasiler), atau kusta multibasiler (borderline leprosy). Penilaian untuk tanda-tanda fisik terdapat pada 3 area umum: lesi kutaneus, neuropathi, dan mata. Untuk lesi kutaneus, menilai jumlah dan distribusi lesi pada kulit. Makula hipopigmentasi dengan tepian yang menonjol sering merupakan lesi kutaneus yang pertama kali muncul. Sering juga berupa plak. Lesi mungkin atau tidak mungkin menjadi hipoesthetik. Lesi pada pantat sering sebagai indikasi tipe borderline.

Tanda-tanda umum dari neuropati lepra :

neuropati sensoris jauh lebih umum dibandingkan neuropathy motorik, tapi neuropati motorik murni dapat juga muncul.

mononeuropati dan multiplex mononeuritis dapat timbul, dengan saraf ulna dan peroneal yang lebih sering terlibat

neuropati perifer simetris dapat juga timbul

Gejala dari neuropati lepra biasanya termasuk berikut:

anesthesia, tidak nyeri, patch kulit yang tidak gatal,: pasien dengan lesi kulit yang menutupi cabang saraf perifer mempunyai resiko tinggi untuk berkembangnya kerusakan motoris dan sensoris.

deformitas yang disebabkan kelemahan dan mensia-siakan dari otot-otot yang diinervasi oleh saraf perifer yang terpengaruh (claw hand atau drop foot menyusul kelemahan otot)

gejala sensoris yang berkurang untuk melengkapi hilangnya sensasi, paresthesia dalam distribusi saraf-saraf yang terpengaruh, nyeri neuralgia saat saraf memendek atau diregangkan

lepuh yang timbul spontan dan ulcus tropik sebagai konsekuensi dari hilangnya sensoris

Gejala yang terlihat pada suatu reaksi reaksi reversal onset yang mendadak dari kulit yang kemerahan dan munculnya lesilesi kulit yang baru reaksi ENL nodul pada kulit yang multiple, demam, nyeri sendi, nyeri otot, dan mata merah.Pada kulit akan timbul gejala klinis yang berupa nodus eritema,dan nyeri dengan tempat predileksi di lengan dantungkai. Bila mengenai organ lain dapat
6

menimbulkangejala seperti iridosiklitis, neuritis akut,limfadenitis,arthritis,or kitis, dan nefritis yang akut dengan adanya proteinuria.Ia juga dapat disertai gejala konstitusi dari ringan sampai berat yang dapat diterangkan secara imunologik pula. Nyeri neuritik yang hebat dan perubahan yang cepat dari kerusakan saraf perifer yang menghasilkan claw hand atau drop foot.11 Kerusakan mata pada kusta dapat primer dan sekunder. Primer mengakibatkan alopesia pada alis mata dan bulu mata, juga dapat mendesak jaringan mata lainnya. Sekunder disebabkan oleh rusaknya N.fasialis yang dapat membuat paralisis N.orbitkularis palpebrarum sebagian atau seluruhnya, mengakibatkan lagoftalmus yang selanjutnya, menyebabkan kerusakan bagian bagian mata lainnya. Secara sendirian atau bersama sama akan menyebabkan kebutaan12.

Gambar 1. Sebelum reaksi

gambar 2. Ketika reaksi

Gambar 3. Contoh contoh reaksi ENL

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Hitung sel darah lengkap Glukosa darah, BUN, creatinine, liver function tests HIV status, terutama nonresponder Kerokan kulit dan atau mukosa hidung untuk AFB Keluarga dan atau screening kontak untuk bukti terjangkit

Pemeriksaaan bakterioskopik, sediaan dari kerokan jaringan kulit atau usapan mukosa hidung yang diwarnai dengan pewarnaan BTA ZIEHL NEELSON.
8

Gambar 4. Kuman solid

Imaging Studies Foto thorak Foto rontgen untuk mendeteksi keterlibatan tulang MRI atau CT dari sendi neurophatik saat diperlukan Magnetic resonance (MR) neurography pada kondisi khusus Ultrasonography dan Doppler ultrasonography

Tes Yang Lain a. Tes Imunologi Lepromin test Respon imun seluler melawan M leprae juga dapat dipelajari dengan lymphocyte transformation test dan lymphocyte migration inhibition test (LMIT). Tes berdasar pada deteksi antibody M lepra atau antigen.
9

Tes serologi Estimasi dari komponen spesifik M leprae pada jaringan

b. DNA Recombinant dan polymerase chain reaction (PCR) c. Penyelidikan tentang abnormalitas konduksi saraf termasuk sebagai berikut:

konduksi yang melambat secara segmental terlihat pada tempat-tempat terperangkap (segmen siku dari saraf ulnaris), latensi distal memanjang, berkurangnya (sensorik atau motorik) velositas konduksi saraf

berkurangnya amplitude dari evoked motor responses (compound muscle action potentials [CMAPs]) atau hilangnya amplitodo rendah dari potensial sensoris.

Saraf-saraf yang paling sering terlibat didalamnya adalah saraf ulnaris, peroneal, median, dan saraf-saraf tibial.11

Pemeriksaan penunjang pada ENL dapat berupa pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan histopatologi4

Pada pemeriksaan laboratorium, dilakukan pemeriksaan protein dan sel darah merah dalam urine yang dapat menunjukkan terjadinya glomerulonefritis akut. Pada pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop, dapat terlihat kompleks imun pada glomerulus ginjal. Pada pemerksaan hematologi dapat ditemukan leukositosis PMN, trombositosis, peninggian LED, anemia normositik normokrom dan peninggian kadar gammaglobulin 4

Pemerikaan histologi, ENL akan menunjukkan inflamasi akut berupa lapisan infiltrat pada inflamasi granulomatosa yang kronik dari BL dan LL7. Selain itu, akan tampak peningkatan vaskularisasi dengan dilatasi kapiler pada dermis bagian atas dan pada dermis bagian bawah terdapat infiltrasi lekosit polimorfonuklear yang lokalisasinya disekeliling pembuluh darah dan menyerang dinding pembuluh darah.5 Terdapat pembengkakan dan edema endothelium vena, arteriole dan arteri-artei kecil pada lasi
10

ENL. Fragmen basil sedikit dan, terdapat disekitar pembuluh darah. Kerusakan dinding vaskuler ini mengakibatkan ekstravasasi eritrosit.6

VII. PENATALAKSANAAN Prinsip dalam penatalaksanaan reaksi kusta: 1. Mengontrol neurtis akut dalam rangka pencegahan anastesi, paralisis dan kontraktur 2. Menghentikan kerusakan pada mata dan mencegah kebutaan. 2

Penatalaksanaan reaksi kusta berbeda tergantung manifestasi dan berat ringannya penyakit. 1. Reaksi ringan Pada reaksi ENL ringan dapat diberikan analgesik / antipiretik seperti Aspirin atau Asetaminofen.13

2. Reaksi berat Berikut adalah pedoman WHO untuk pengelolaan reaksi eritema nodosum leprosum (ENL) berat.13 Prinsip umum: 1. Reaksi ENL berat sering berulang dan kronis serta dapat bervariasi dalam manifestasinya. 2. Manajemen ENL berat yang terbaik dilakukan oleh dokter di pusat rujukan. 3. Dosis dan durasi obat anti reaksi yang digunakan dapat disesuaikan oleh dokter sesuai dengan kebutuhan pasien individu

Manajemen dengan kortikosteroid:

11

1. Jika masih dalam pengobatan anti lepra, lanjutkan pemberian MDT. 2. Gunakan analgesik dengan dosis adekuat untuk mengatasi demam dan nyeri. 3. Gunakan prednisolon dengan dosis per hari tidak melebihi 1mg/KgBB dengan total durasi pemberian 12 minggu.

Manajemen dengan klofazimin dan kortikosteroid: Indikasinya pada kasus ENL berat yang tidak berespon dengan pengobatan kortikosteroid atau dimana risiko toksisitas dengan kortikosteroid yang tinggi. 1. Jika masih dalam pengobatan anti lepra, lanjutkan pemberian MDT. 2. Gunakan analgesik dengan dosis adekuat untuk mengatasi demam dan nyeri. 3. Gunakan prednisolon dengan dosis per hari tidak melebihi 1mg/KgBB. 4. Mulai pemberian klofazimin 100mg 3xsehari selama maksimum 12 minggu. 5. Teruskan terapi standar prednisolon. Dilanjutkan dengan pemberian klofazimin seperti di bawah ini.

Manajemen dengan klofazimin saja: Indikasinya pada kasus ENL berat dimana terdapat kontraindikasi penggunaan kortikosteroid. 1. Jika masih dalam pengobatan anti lepra, lanjutkan pemberian MDT. 2. Gunakan analgesik dengan dosis adekuat untuk mengatasi demam dan nyeri.

12

3. Mulai pemberian klofazimin 100mg 3xsehari selama maksimum 12 minggu. 4. Kurangi dosis klofazimin sampai 100mg 2xsehari selama 12 minggu dan kemudian 100mg 1 x sehari selama 12-24 minggu. Obat lain yang berguna dalam pengobatan reaksi ENL adalah pentoxifylline saja atau dalam kombinasi dengan klofazimin / prednisolone. Karena alasan efek samping teratogenik, WHO tidak menganjurkan penggunaan thalidomide untuk manajemen reaksi ENL pada kusta. 13

13

BAB III KESIMPULAN

Reaksi kusta hampir selalu terjadi pada penderita kusta baik sebelum pengobatan, sedang dalam pengobatan dan sesudah pengobatan. Reaksi kusta ini dibagi menjadi 2, yaitu : reaksi tipe I atau reaksi reversal dan reaksi tipe II atau reaksi ENL dengan manifestasi klinis yang jelas. Walaupun reaksi kusta ini sangat sering ditemukan namun etiologinya masih belum jelas. Beberapa factor pencetus diduga berkaitan dengan angka kejadian reaksi ini, seperti : setelah pengobatan antikusta yang intensif, stress fisik / psikis, imunisasi, kehamilan, persalinan, menstruasi, infeksi, trauma, dll. Reaksi ENL terutama terjadi pada tipe lepromatosa (LL) dan borderline lepromatosa (BL). Reaksi ini ditandai dengan adanya nodus eritematosa yang nyeri, terutama di ekstremitas, dan beberapa gejala prodormal dan gejala sistemik. Penatalaksanaan dari reaksi ini ditujukan untuk mengatasi neuritis, mencegah paralisis dan kontraktur, mengatasi gangguan mata, dan disarankan untuk istirahat atau imobilisasi. Diharapkan dengan penatalaksanaan yang baik dan cepat, dapat mengurangi kecacatan permanen yang dapat terjadi pada penderita kusta.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Prawoto, Kabul.R, Ari. Faktor factor risiko yang berpengaruh terhadap terjadinya reaksi kusta. Bagian Kulit dan Kelamin FK UNDIP/RS Dr. Kariadi. Semarang. 2007 2. Menaldi,S. repository reaksi kusta. Dept. I.K. Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo. Jakarta. 2010 3. Moschella, Samuel L, Hurley, Harry J. Leprosy. In : Dermatology. 2nd ed. Philadelphia : WB Saunders Company; 1995. p. 946 72. 4. Amirudin MD. Eritema Nodosum Leprosum. In : Ilmu Penyakit Kusta. Makassar : Hasanuddin University Press; 2003. p. 89 99. 5. Dermatology Online Journal [Online]. [2001] [cited 2006 Mar 18];[2 screens]. Available from : URL:http://dermatology.cdlib.org/121/case_presentations/leprosy2/chauhan.html 6. Leprosy. in : Freedberg IM, Eizen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 6th ed. New York : McGraw Hill; 2003. p. 1962 71. L 7. Lockwood DNJ, Bryceson ADM. Leprosy. In : Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, editor. Rook. Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. 7th ed. London : Blackwel science; 1998.p.29. 8. Kosasih, A, Wisnu,M, Sjamsoe,E, dkk. Kusta. buku ilmu penyakit kulit dan kelamin FKUI edisi kelima, 2007. Hlm.82-83 9. World Health Organization. WHO Expert Committee on Leprosy Six Report. World Health Organization, Geneva. 1988 10. Naafs B, Silva E, Vilani-Moreno F, Marcos E, Nogueira M, Opromolla D. "Factors influencing the development of leprosy: an overview". Int J Lepr Other Mycobact Dis. 2001; 69 (1): 26-33
11. Sridharan

R,

Lorenzo

NZ.

Neuropathy

of

leprosy.

2007.

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/1171421-overview

15

12. Anonymous. WHO Guidelines for the Management of Severe Erythema Nodosum

Leprosum

(ENL)

Reaction.

Access

June

10,

2011.

Available

at

www.who.int/lep/research/WHOenlguide.pdf

16