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ARTIGO ARTICLE

Direito sade: integridade, diversidade e territorialidade The right to healthcare: integrity, diversity, and territoriality

Patrcia Tavares Ribeiro 1

Departamento de Cincias Sociais, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes 1480/ 9 andar, Manguinhos. 21041210. Rio de Janeiro RJ. patriciatr@ensp.fiocruz.br

Abstract Examining some issues and challenges for ensuring the universal right to healthcare in Brazil, this paper explores the findings of a government project conducted in 2003 to broaden the approach to healthcare problems in Brazil, based on dialogs between government and society that supplement institutionalized approaches to social participation in healthcare management. Starting with an overview of the complex international backdrop against which government actions take place for implementing social rights, this paper highlights three issues among the problems listed that are rated as crucial for drawing up public policies: integrity and dignity as pillars for the organization and regulation of public interventions; recognition and respect for difference as a condition for achieving the right to healthcare; and territorialization of problems and policies for the production of responses to new realities. Finally, it lists some aspects that challenge Brazilian government and society in their efforts to guarantee the right to healthcare, affirming the timeliness of the steps taken by the government administration, moving steadily ahead towards effective universal access to this right through an appreciation of aspects related to human rights and citizenship. Key words Social rights, Government administration, Social participation, Public policy

Resumo Este ensaio apresenta algumas questes e desafios para a efetivao do direito universal sade no Brasil. Toma como referncia resultados de projeto governamental, realizado em 2003, para a ampliao da viso dos problemas relativos ao cuidado sade no territrio nacional, que se baseou em interlocuo entre governo e sociedade, complementar s formas j institucionalizadas de participao social no mbito da gesto setorial. Partindo de uma sntese do complexo cenrio internacional em que se desenvolvem as tarefas governamentais para a operacionalizao de direitos sociais, destaca, no inventrio de problemas identificados, trs questes consideradas essenciais para a produo de polticas pblicas: a integridade e a dignidade como fundamentos para a organizao e regulao das intervenes pblicas; o reconhecimento e o respeito diferena como condio para a realizao do direito sade; e a territorializao dos problemas e das polticas na produo de respostas s novas realidades. Por fim, elenca algumas indagaes que desafiam o governo e a sociedade em suas aes na garantia do direito sade, afirmando a oportunidade da gesto governamental avanar na universalizao efetiva deste direito pela valorizao das temticas dos direitos humanos e da cidadania. Palavras-chave Direitos sociais, Gesto governamental, Participao social, Polticas pblicas

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Um cenrio de desafios para efetivao de direitos


Os anos 90 foram anos de grandes e velozes transformaes nas relaes econmicas, polticas e institucionais, nacionais e internacionais, que sustentam a ao dos governos na gesto das polticas pblicas para a garantia de direitos. De um lado, a globalizao da economia, dos avanos tecnolgicos, da informao, de agendas polticas de reforma do Estado1, 2, 3, 4, 5; de outro, mudanas no padro de integrao social, nas formas de insero e excluso dos indivduos na sociedade 6, 7, 8; fragmentao e diferenciao dos interesses sociais; novos modos e meios de dominao 9, 10; falncia de mecanismos estatais de regulao. Processos que repercutiram no ambiente de gesto governamental e desde ento recompem os cenrios institucionais de produo e implementao de polticas, especialmente em contextos de redemocratizao do Estado, como o brasileiro. Alguns traos desta dinmica podem ser rapidamente identificados no exerccio governamental. Mundializao/localizao de problemas; multiplicao de atores e especializao de demandas sociais 8, 10; setorializao, compartimentalizao e segmentao das polticas e intervenes pblicas; tendncia tecnificao do debate pblico e das deliberaes polticas7, 8, 12, 13; o incremento de vrias formas de violncia9, 14, entre muitos outros, tornam cada vez mais complexa a combinao entre diversidade, heterogeneidade e eqidade na operacionalizao dos direitos sociais. Tal complexidade amplificada se cotejarmos duas realidades polticas tpicas desta dcada: i) a viso internacionalmente disseminada, cara ao iderio neoliberal, de que a gesto nacional das polticas pblicas comandada por relaes e processos, domsticos e transnacionais, de natureza exclusivamente econmica e conduzida por governos e instituies pblicas descomprometidos, incompetentes, ineficientes e corruptos; e ii) a experimentao poltica de solues institucionais democrticas alternativas, decorrentes de demandas sociais e presses econmicas para a renovao do papel do Estado na regulao social e/ou no desenvolvimento social 4, 5, 8 11. Este cenrio, muito bem caracterizado na literatura cientfica em suas mltiplas dimenses, apresenta-se como um contexto de difcil anlise e compreenso em processos de reorientao das tarefas governamentais para a efetivao de direitos. Neste ensaio, so examinados alguns aspectos relativos operacionalizao do direito sa-

de no Brasil ps Constituio Federal de 1988. Tomando como referncia os resultados de um projeto governamental o Projeto Sade 2004, que objetivou experimentar uma nova forma de interao e interlocuo entre governo e sociedade na produo de polticas pblicas, identificam-se trs questes essenciais e alguns desafios para a ao governamental na efetivao deste direito humano fundamental.

Governo e sociedade na produo de polticas: o Projeto Sade 2004


Em 2003, primeiro ano do Governo Lula, o Ministrio da Sade, por meio de suas Secretarias Executiva e de Gesto Participativa, acolhendo iniciativa da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz de experimentar um novo canal de interlocuo entre governo e sociedade na produo de polticas pblicas, apoiou financeiramente a realizao e compartilhou com a equipe tcnica da ENSP e da Organizao PanAmericana da Sade, parceira no desenvolvimento da proposta, a elaborao, coordenao e implementao do Projeto Sade 200415. Orientado ampliao da viso dos problemas relativos ao cuidado sade do cidado brasileiro, o projeto partiu dos seguintes pressupostos: i) que o adensamento da participao social na gesto pblica estatal, a transferncia de informaes do espao social para o espao administrativo e a articulao de inovaes sociais e institucionais constituem caminhos promissores para a maior efetividade e eqidade das intervenes pblicas; e ii) que interaes mais estreitas entre governo e sociedade, complementares s formas j institucionalizadas de participao social na gesto setorial, contribuem para captar a heterogeneidade das situaes regionais, as especificidades locais, e ampliam a compreenso da situao social, potencializando a capacidade de ao dos diferentes atores na transformao positiva da situao sanitria. Buscava-se ainda testar novas metodologias e gerar informaes que subsidiassem a gesto do SUS nas trs esferas de governo, e o seu controle pela sociedade, na produo de respostas diferenciadas e sintonizadas com as realidades sociosanitrias locais. O momento de elaborao do Plano Plurianual 2004-2007 (PPA-2004/2007) do governo federal e da realizao da 12 Conferncia Nacional de Sade, no contexto de um novo governo, mostrava-se bastante oportuno poltica e insti-

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tucionalmente aos objetivos do projeto. O PPA 2004-2007 estabelece como orientaes estratgicas o fortalecimento da cidadania e da democracia, e a incluso social e a desconcentrao de renda, articuladas ao crescimento do produto e do emprego 16. A 12 Conferncia Nacional de Sade convocava a sociedade reflexo sobre o direito sade, organizando-se sob o lema Sade: um direito de todos e dever do Estado A sade que temos, o SUS que queremos 17. O projeto reuniu interlocutores oriundos das cinco regies do pas, incluindo a quase totalidade dos estados e contemplando cinco segmentos sociais: ONGs voltadas a populaes em diferentes ciclos de vida; movimentos sociais e ONGs com ao em diferentes reas setoriais relevantes para a sade; auditores dos Tribunais de Contas e procuradores do Ministrio Pblico; parlamentares das trs esferas de governo; e gerentes de unidades de sade de referncia regional. Nas cinco oficinas de trabalho realizadas, cada um desses grupos, separadamente, se dedicou tarefa de responder a trs indagaes propostas pelo projeto: . Qual , em relao sade, o principal problema que atinge a populao com a qual voc trabalha? . O que voc considera que a causa mais importante desse problema? . O que precisa ser feito, na sua opinio, para enfrentar ou superar os problemas? Em um segundo momento, estes mesmos interlocutores, agora reunidos segundo sua regio de origem, trabalharam sobre as seguintes questes: . Qual dentre os problemas identificados, o mais importante, aquele cuja superao significar mudana decisiva na situao de sade da sua regio? . Identifique trs situaes que caracterizem e indiquem a ocorrncia do problema na sua regio. . O que voc considera que a causa mais importante desse problema? Nas atividades dos grupos, conduzidas por uma facilitadora externa, a equipe governamental restringiu-se ao acompanhamento do dilogo entre os interlocutores sociais, sem qualquer interferncia. Esta dinmica obteve tima aceitao dos participantes vocs falam muito, bom vocs ouvirem. A interlocuo entre a equipe governamental e os representantes dos segmentos sociais se deu nas duas ltimas atividades do projeto: apresentao da sntese de cada grupo da situao da respectiva regio; e avaliao final do conjunto das atividades realizadas e definio de perspectivas de desdobramento. Dentre os resultados do projeto destacam-se:

i) um inventrio de problemas relativos ao acesso s aes e servios e operao do sistema, a partir dos quais se evidenciam limites na ao governamental para a produo de respostas eficazes; ii) a caracterizao dos contextos regionais, em suas particularidades demogrficas, epidemiolgicas, sociais, institucionais, conforme a viso compartilhada pelos interlocutores; e iii) a identificao de temas para destaque na agenda poltica setorial. Tais resultados foram divulgados por meio do documento oficial Projeto Sade 2004 contribuio aos debates da 12 Conferncia Nacional de Sade, distribudo no evento18. O Relatrio Final do Projeto e toda a documentao produzida no seu mbito constituram uma das fontes utilizadas para a elaborao de proposta ministerial do Plano Nacional de Sade um pacto pela sade no Brasil. Este, aps discusso e aperfeioamento em diversos eventos, nos colegiados e fruns internos do Ministrio, na Comisso Intergestores Tripartite e no Conselho Nacional de Sade, foi publicado pela Portaria n 2607/GM, de 10 de dezembro de 2004 19, contemplando respostas a vrios dos problemas identificados nas oficinas.

Trs questes essenciais para a efetivao do direito universal sade no Brasil


No inventrio de problemas realizado nas oficinas, algumas dimenses do cuidado sade, objeto de anlise conjunta dos interlocutores, como o atendimento clnico, as interaes profissionais de sade/pacientes, as condies de trabalho, as intervenes sanitrias no mbito domiciliar, a relao com os outros setores governamentais, iluminaram aspectos importantes para uma reviso crtica das intervenes pblicas da rea social. Neste artigo, a autora, que integrou a equipe de formulao e coordenao do projeto, a partir de uma releitura do relatrio final do Sade 200415 e de uma interpretao prpria de seus resultados, destaca trs questes essenciais para a efetivao do direito sade como direito humano fundamental o direito integridade e dignidade; o reconhecimento e o respeito diferena; a territorialidade dos problemas. O direito integridade e dignidade Esta primeira questo emergiu da dificuldade, vivenciada pela populao que precisa de cuidado e freqentemente reportada nas oficinas,

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de se estabelecer no Sistema nico de Sade uma perspectiva integral e integradora do paciente no atendimento. Vrias situaes identificadas como problemticas atualizaram as crticas que fundamentaram, nos anos 70 e 80, as propostas da medicina integral de reviso estrutural do ensino e da prtica do modelo biomdico hegemnico, a partir de uma concepo ampliada de sade e da compreenso do adoecimento como processo socialmente determinado20, 21. Os interlocutores, especialmente aqueles representando ONGS e movimentos sociais, identificaram como problema a falta de compreenso, no mbito do atendimento clnico, da importncia do acesso alimentao a sade tambm entra pela boca; do saneamento bsico e de sistemas de coleta e tratamento do lixo saneamento no s gua e esgoto; do impacto das condies socioeconmicas sobre a vida emocional das pessoas se achava que depresso s dava em rico, mas d em pobre tambm, as mulheres tem problemas psicolgicos porque no tem o que dar de comer aos seus filhos; das diferentes formas de violncia domstica os mdicos no esto preparados para lidar com adolescentes vtimas de violncia sexual. O carter fragmentrio da formao dos profissionais, igualmente criticado nos anos 70 e 80, tambm foi identificado como problema o mdico despedaa as pessoas. Os interlocutores das ONGS e movimentos sociais, principalmente da regio Nordeste, demandaram uma abordagem holstica do cuidado sade, que respeite o paciente na singularidade de sua identidade individual e de sua histria pessoal, tendo sido ressaltada a importncia de se considerar os contextos cultural, social e ambiental do seu entorno. No campo das relaes interpessoais entre profissionais de sade em geral, sobretudo mdicos, e pacientes, um outro problema foi enfatizado: a expresso de preconceitos e discriminaes negativas de vrias ordens. Foram referidas especialmente discriminaes relativas orientao sexual e identidade de gnero, mas tambm preconceitos contra condies da pobreza ligadas higiene individual, com relatos de situaes que resultaram na no deteco de doenas instaladas e na sada dos pacientes do SUS sem o devido tratamento. Estas crticas no pouparam o atendimento clnico no mbito da Estratgia Sade da Famlia-ESF. Entretanto, a despeito da identificao de importantes limites para sua efetiva implantao e para a resolutividade de suas aes concepo tradicional da estrutura familiar, no fi-

xao do mdico na comunidade, formao mdica incompatvel com a estratgia, risco de invaso da privacidade domiciliar, dificuldade de perceber e lidar com a violncia domstica, descompromisso poltico com a proposta; foi possvel constatar que a ESF alcanou alto grau de internalizao social e aceitao para a reorganizao do cuidado. Vale registrar que os problemas e dificuldades apontados no atendimento foram atribudos a limites institucionais que afetam tambm os profissionais de sade, tendo sido referido que o sistema tambm no olha para o outro lado da mesa, ou seja, para o profissional de sade, sua formao inadequada e suas precrias condies de trabalho. O que parece importante destacar, para a atualizao do debate sobre o direito sade, que a persistncia deste conjunto de problemas mostra a dificuldade das sociedades contemporneas de reconhecerem e valorizarem o direito integridade e dignidade humanas, em sua expresso individual ou coletiva, como fundamentos para a organizao e regulao das intervenes pblicas o que refora a pertinncia dos esforos recentes no campo da sade pblica, por fora da pandemia de HIV/AIDS e do recrudescimento das vrias formas de violncia que chegam aos servios de sade, de abordar temas como o direito privacidade, a recusa estigmatizao e a recusa a qualquer discriminao no cuidado22, 23, 24, 25. Nesse contexto, a integridade, fsica e moral, aqui entendida como experincia interna da condio humana de se estar inteiro(a), completo(a), animado(a) pelo prprio sentimento de dignidade, se apresenta na sua importncia como dimenso constitutiva do direito sade, em particular no que se refere aos espaos institucionais de produo de cuidado e s relaes entre pessoas que ali se estabelecem. O reconhecimento e o respeito diferena Esta segunda questo emergiu do acompanhamento do dilogo estabelecido entre os interlocutores das ONGs e movimentos sociais nas atividades do projeto. As duas primeiras oficinas reuniram interlocutores de bases sociais e territoriais diferenciadas, como o Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra, ONGs orientadas defesa da infncia, de adultos, da terceira idade, dos direitos humanos, de comunidades carentes, de direitos de segmentos especficos da populao das mulheres, homossexuais, ne-

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gros, indgenas, populao rural, populaes em situaes de risco social, catadores de papel e movimento de meninos e meninas de rua. No debate para a definio dos problemas relativos sade, foi possvel constatar que as pautas especficas, particulares, dos distintos interlocutores, tinham em comum a afirmao do respeito diferena como condio para a igualdade de acesso a um atendimento qualificado de carncias comuns, que vem se generalizando problemas psquicos, dependncia de lcool e drogas, problemas comuns a crianas e adolescentes em situao de risco social, matizadas pelas diferentes formas de insero social. A socializao das distintas reivindicaes e necessidades de sade dos diferentes grupos de interlocutores ocorrida nas oficinas, ao refletir problemas sociais concretos, vivenciados como coletividade nos territrios e comunidades locais e regionais, em lugar de reforar as diferenas, colocou em pauta a cidadania como um conjunto de direitos que inclui a todos o problema do ndio um problema da sociedade mato-grossense. O exerccio de interlocuo entre diferentes, propiciado pelo projeto, contribuiu, segundo avaliao dos prprios interlocutores, para evidenciar: i) a carncia de experincias de dilogo entre atores de diferentes segmentos sociais de distintas regies, instituies e setores, e com inseres variadas no processo poltico, mesmo naqueles espaos da gesto pblica abertos participao; e ii) a importncia da produo conjunta de anlises das situaes e de propostas de soluo15. Assim, o reconhecimento e o respeito diferena se apresentam como condio para a realizao do direito universal sade. A territorialidade dos problemas A terceira questo diz respeito s especificidades locais e regionais que se revelam quando da vinculao dos problemas ao territrio. Quando na segunda etapa do projeto, os interlocutores dos distintos segmentos sociais, agrupados segundo sua regio de origem, se dedicaram a eleger o problema mais importante cuja superao poderia mudar a situao de sade na regio, foi possvel constatar i) a existncia de diferenas quanto aos problemas priorizados; ii) particularidades nas expresses regionais de problemas comuns que se generalizam no territrio nacional; iii) diferentes determinantes para problemas que se manifestam de forma semelhante; e iv) distintos perfil e amplitude das aes propostas para enfrent-los.

Assim, por exemplo, os interlocutores da regio Norte elegeram um nico problema como principal: a falta de resolutividade do SUS na sua regio; os da regio Nordeste, destacaram dois: o desrespeito ao papel do controle social e a baixa resolutividade da ateno bsica. Para os interlocutores da regio Centro-Oeste, os principais problemas de sua regio correspondiam precariedade do atendimento e inadequao da oferta de servios; para os da regio Sudeste, a falta de ateno integrada e humanizada aos pacientes, associada baixa resolutividade do sistema, era o problema mais importante. O desconhecimento dos usurios de seus direitos e dificuldades na operacionalizao da ateno integral foram os problemas que mais mobilizaram os interlocutores da regio Sul. Note-se que a baixa resolutividade das intervenes pblicas foi priorizada como problema por interlocutores de trs regies: Norte, Nordeste e Sudeste. No entanto, distintos fatores de natureza tcnica, gerencial ou poltica foram apontados como causa. Enquanto os interlocutores da regio Norte identificaram dificuldades de acesso decorrentes da carncia de recursos de infra-estrutura, de pessoal e financeiros, e, da improbidade dos gestores e de outros atores setoriais profissionais de sade e conselheiros de sade no exerccio de suas tarefas pblicas, como os principais determinantes da situao; os interlocutores da regio Nordeste concentraram suas crticas na capacidade limitada de resposta da ESF s necessidades diferenciadas de sade das pessoas; limitao determinada, segundo sua avaliao, por variveis polticas, culturais, sociais e econmicas, nacionais e regionais, que afetaram negativamente a implementao do programa. Os interlocutores da regio Sudeste, assim como os da regio Norte, atriburam a baixa resolutividade ao conjunto do sistema, mas neste caso, tal problema refletiria a falta de ateno integrada e humanizada aos pacientes do SUS, decorrente de trs fatores: do descompromisso poltico dos governantes com a sade da populao, do financiamento insuficiente e ineficiente da ao setorial, e de dificuldades no planejamento e na gesto das aes e servios. As dificuldades na operacionalizao da ateno integral tambm compuseram o quadro de preocupaes principais dos participantes da regio Sul, que, no entanto, identificaram no campo do atendimento clnico-assistencial os principais problemas, quais sejam: a desarticulao entre profissionais de sade e entre servios no cui-

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dado s pessoas e a ao governamental setorial focada na doena ou, pior, no procedimento. A inadequao da estrutura e a precariedade do atendimento foram destacadas pelos interlocutores da regio Centro-Oeste como os principais problemas a superar, mas diferena do contexto de extrema carncia e de corrupo apresentado pelos interlocutores da regio Norte, sua causa foi atribuda a dificuldades relacionadas ao planejamento e gerenciamento do sistema. Os diferentes diagnsticos, assim obtidos, conduziram a perfis diferenciados das aes propostas para superao dos problemas em cada regio. Para um inventrio mais abrangente dos desafios a superar na operacionalizao do direito sade no pas, seguindo-se a metodologia adotada pelo Projeto Sade 2004, seria interessante ampliar a interlocuo iniciada, para outros segmentos da sociedade que atuam e interferem diretamente na poltica de sade, como, por exemplo, o setor empresarial vinculado produo de servios, equipamentos e insumos e a burocracia governamental da sade e das reas econmica e de planejamento, tanto quanto identificar formas de aproximao queles segmentos no organizados da populao. Esta breve exemplificao objetiva to somente indicar a necessidade de se focar os problemas de sade em seus vnculos territoriais geogrficos, polticos, federativos, comunitrios, culturais, na produo de aes governamentais orientadas pelo objetivo de assegurar o direito universal sade. Territrio aqui entendido conforme concepes abrangentes que transcendem, sem abstrair, o espao fsico 26. Parece lcito afirmar que a diversidade que emerge de diferentes olhares sobre o territrio regional contribui para uma melhor aproximao realidade e para a identificao de alternativas mltiplas, diversificadas e localizadas, para a resoluo dos problemas priorizados coletivamente.

Consideraes finais: os desafios para a gesto governamental


O repertrio de problemas identificados pelos interlocutores sociais ouvidos pelo Projeto Sade 2004, parcialmente apresentado neste ensaio, evidenciou alguns desafios para a gesto governamental quando se busca a efetivao do direito sade, em seus princpios e diretrizes constitucionais, na implementao do SUS. Esses desafios, anunciados na literatura, nacional e internacional, que aborda as reconfi-

guraes recentes da relao Estado e Sociedade na produo de polticas pblicas, particularmente de polticas sociais, relacionam-se: ao alargamento dos padres de incluso social; articulao das questes econmicas, sociais e ambientais no planejamento governamental visando eqidade; ao estabelecimento de vnculos mais concretos entre os diferentes atores sociais nos espaos de gesto; democratizao das tarefas de coordenao de interesses no processo decisrio; ao fortalecimento de processos orgnicos de negociao. Da gesto estatal exigem a atualizao de suas funes pblicas; a articulao intersetorial e a integrao regional das polticas pblicas; o aperfeioamento dos processos de tomada de deciso e dos sistemas de planejamento; um estilo gerencial adaptativo, criativo e participativo; um novo modo de regulao social10, 11, 27, 28. Em Estados Federativos como o brasileiro, tais desafios se tornam ainda mais complexos em virtude da necessidade de coordenao intergovernamental e de se equilibrar responsabilidade, regulao e autonomia no desenvolvimento de polticas eqitativas29, 30, 31. O campo vasto, a produo cientfica ganha consistncia e seu exame minucioso qualifica as questes aqui destacadas. Considerando a maturidade poltica e institucional conquistada pela gesto governamental na implementao do SUS e os resultados promissores alcanados, em termos de universalizao e reduo de desigualdades no acesso s aes e servios de sade na histria recente32 , propese, a ttulo de concluso, algumas indagaes para reflexo e perspectivas a explorar para que governo e sociedade avancem na identificao ou no aperfeioamento das tarefas governamentais necessrias efetivao do direito sade. Assim, indaga-se: a organizao do SUS e sua gesto descentralizada contribuem para uma efetiva aproximao entre governo e sociedade na produo de polticas pblicas? O ambiente institucional da gesto setorial favorece a expresso da diversidade, da heterogeneidade e da territorialidade dos problemas relativos sade? As condies para realizao do atendimento clnico permitem o acolhimento, a compreenso e o tratamento da singularidade e da diferena? Favorecem a integridade das pessoas (profissionais de sade e pacientes), a viso abrangente do olhar tcnico e a efetividade do cuidado? Respeitam a dignidade humana? Ou, da perspectiva da participao social instituda: os diferentes grupos e segmentos sociais

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tm o mesmo interesse em atuar politicamente neste mbito? Tm iguais condies e oportunidades de se fazer representar nos espaos institucionais abertos participao social? Dispe dos recursos polticos e sociais necessrios para exercer sua influncia sobre as decises governamentais? Na prtica de representao de interesses, buscam o interesse comum cidadania, para alm da generalizao de interesses particularistas? Vocalizam os problemas daqueles que no conseguem se organizar? Enfim, os espaos institucionais de representao, negociao e interlocuo do SUS se constituem efetivamente em arenas pblicas no processo de tomada de deciso, como indaga Cohn8? A busca permanente de respostas a essas perguntas enriquece o debate pblico setorial sobre as relaes entre cidadania, democracia e governos, e certamente tem efeitos sobre a definio de novas regras e procedimentos polticos e institucionais. Contribui para trazer para o centro da interao social e poltica, aquelas questes que atravessam o cotidiano, que so objetos de preocupao de todos, que motivam tica, individual e socialmente cada interlocutor, impem posicionamentos e, ao suscitarem diferentes argumentos e gerarem diferentes padres de emoes e rupturas, de acordos e desacordos, criam novas ocasies para esclarecer, divergir e disputar, como avalia Latour33. A experincia de interlocuo direta entre sujeitos coletivos com identidades sociais especficas e posies diferenciadas na relao com o SUS, vindos de diferentes lugares, com a equipe tcnica de um projeto governamental orientado identificao de problemas concretos de acesso da populao s aes e servios pblicos do sistema de sade quando dele necessita, demonstrou que esta forma complementar, no substitutiva s j institucionalizadas de participao social na

gesto setorial, pode ser bastante produtiva para o desenvolvimento de intervenes pblicas mais sensveis diversidade de realidades sociais, locais e regionais. Mostrou-se igualmente bem-sucedida para a maior compreenso: i) do direito sade como direito humano fundamental, inerente condio de cidadania; ii) da importncia do reconhecimento da diferena e do confronto entre demandas particulares para a sua realizao universal; e iii) da responsabilidade de cada um em assegur-lo. Aqui cabe um parntese: na avaliao final das atividades do projeto, uma das propostas de desdobramento encaminhadas pelos interlocutores foi a realizao de novo encontro, um ano depois, para um balano da atuao especfica de cada participante na poltica setorial. Por fim, permitiu verificar que a vinculao territorial dos problemas pode ser um bom caminho para o encontro das polticas com a sociedade na efetivao do direito sade, conforme indica Gadelha34. na concretude que assumem as dificuldades territrio, vivido como local de moradia, de trabalho, ou como comunidade, que a transversalidade dos problemas, das distintas identidades sociais e das polticas ocorre. Pode estar a, pois, uma oportunidade para a gesto governamental trabalhar o direito sade no contexto das temticas dos direitos humanos e da cidadania: produzindo, ou apoiando, reflexes coletivas e alternativas polticas e programticas territorializadas, socialmente enraizadas e articuladas intra e extra-setorialmente, que, partindo do respeito integridade e dignidade da condio humana, incorporem a realizao dos direitos peculiares a cada segmento e em cada lugar, sem perder a perspectiva daquilo que comum a todos e deve ser universal: o direito de viver e de ser tratado com respeito - em situaes de doena e morte.

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Artigo apresentado em 15/12/2006 Aprovado em 16/03/2007 Verso final apresentada em 16/05/2007