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CANCER CERVICOUTERINO El aparato genital de la mujer se compone: 1. De dos glndulas llamadas ovarios, productores de los vulos. 2.

De las trompas uterinas (trompas de Falopio), encargadas de conducir los vulos hasta el tero 3. Del tero o matriz, en el cual se desarrolla el huevo fecundado. 4. De la vagina y de la vulva, que son los rganos de la copulacin. CANCER CERVICOUTERINO El cncer crvico uterino es una tumoracin maligna que se presenta en el cuello de la matriz. El carcinoma endometrial es la neoplasia maligna ms frecuente de la pelvis femenina. Cada ao se diagnostican alrededor de 40 300 casos nuevos, aunque con gran frecuencia (75%) el diagnstico se establece cuando la neoplasia est circunscrita al cuerpo del tero, por lo que muchos tumores se pueden curar. Las 7 000 muertes anuales que causa el cncer de tero significan que este tumor ocupe slo el sptimo lugar como causa de muerte por cncer en las mujeres. Es principalmente una neoplasia de mujeres posmenopusicas, aunque hay un 25% de casos que aparecen en mujeres menores de 50 aos y un 5% en menores de 40 aos. Es un proceso frecuente en el este de Europa y Estados Unidos, y bastante ms raro en Asia. PATOGENIA Para comprender la patogenia del cncer cervical es importante conocer los factores implicados en su desarrollo, que se han identificado en una serie de estudios clnicos, epidemiolgicos, anatomopatologicos y moleculares. Los datos epidemiolgicos han implicado desde hace tiempo a un agente de transmisin sexual que en la actualidad ha quedado establecido como el virus del papiloma humano. En la actualidad se considera que el HPV es el agente mas importante de la oncognesis cervical. Una gran cantidad de datos epidemiolgicos moleculares ha establecido los siguientes factores de riesgo para la neoplasia cervical, todos los cuales indican una compleja interaccin entre el husped y el virus. FISIOPATOLOGIA Clulas madres cancerosas: Un tumor clnicamente detectable contiene una poblacin heterognea de clulas, originadas a partir del crecimiento clonal de la progenie de una nica clula. El crecimiento de los canceres se acompaa de infiltracin progresiva, invasin y destruccin del tejido circundante. En general los tumores malignos estn mal delimitados con respecto al tejido normal circundante y carecen de un plano de clivaje bien definido. Sin embargo los tumores malignos de expansin lenta pueden desarrollar una capsula fibrosa aparentemente envolver y empujar a lo largo de un frente amplio a las estructuras normales adyacentes. Caractersticas invasivas de la clula cancerosa Las principales diferencias entre la clula cancerosa y la clula normal son las siguientes: * La clula cancerosa no respeta los lmites habituales del crecimiento celular, ya que, presumiblemente, no requieren los mismos factores de crecimiento que son necesarios para el crecimiento de las clulas normales.

* Las clulas cancerosas son lo bastante menos adhesivas entre s que las clulas normales, por lo que tienden a dispersarse por los tejidos. Ritmo de crecimiento La velocidad de crecimiento de un tumor est determinada por tres factores fundamentales: * El tiempo de duplicacin de las clulas tumorales. * La fraccin de las clulas tumorales que integran la masa replicante * La velocidad a la que estas clulas se desprenden y pierden de la lesin en crecimiento. MORFOLOGIA En el extremo ms bajo del espectro se hallan las lesiones que con frecuencia son indistinguibles histolgicamente de los condilomas acomunados y pueden tener un aspecto elevado (acuminado) o macular (condiloma plano). Estas lesiones exhiben tpicamente un aumento del tamao nuclear e hipercromasia en las clulas epiteliales superficiales, lo que significa los efectos de replicacin vrica activa en las clulas en maduracin (efecto citopatico vrico). Los cambios nucleares pueden acompaarse de halos citoplasmicos (atipia coilocitica) con pocas alteraciones en las clulas epiteliales ms bajas. Tales cambios se sitan en la gama de NIC. Con frecuencia NIC contiene abundantes cidos nucleicos de papilomavirus. Las lesiones elevadas (acuminadas) contienen con frecuencia tipos de HPV de bajo riesgo. La NIC plana suele contener tipos de HPV de alto riego. Sin embargo, tiene una baja tasa de progresin a cncer, lo que subraya el hecho de que la secuencia de acontasimientos moleculares requeridos para la progresin de la lesin con frecuencia no sucede o es interrumpida por el sistema inmunitario del husped. El siguiente cambio en el espectro consta de la pararicion de clulas atpicas en las capas ms bajas del epitelio escamoso pero, no obstante, con diferenciacin persistente (pero anormal) hacia capas de clulas espinosas y queratinizantes. Las clulas atpicas muestran cambios en la razn ncleo citoplasma; variacin en el tamao nuclear; perdida de polaridad, aumento de las figuras mitticas, que incluyen mitosis anormales, e hipercromasia, en otras palabras, adoptan parte de las caractersticas de las clulas malignas. Estas lesiones se sitan en la gama de NIC II. Estas caractersticas se han asociado con poblaciones e clulas aneuploides y se correlacionan firmemente con tipos de HPV de riesgo presumiblemente reflejan cambios temporneos en la poblacin celular en replicacin (besal/parabasal) asociados con los afectos de los oncogenes E6/E7 sobre el ciclo celular y la estabilidad genmica. Estos comprenden disrregulacion del ciclo celular y aumento de p16INK. Un aumento de la expresin de p16, inhibidor de cinasa dependiente de ciclina, es posiblemente una respuesta compensadora a los trastornos celulares producidos por los oncogenes vricos. A medida que la lesin evoluciona, hay una prdida progresiva de la diferenciacin acompaada de una mayor atipia en mas capas del epitelio, hasta que quede totalmente reemplazada por clulas atpicas inmaduras, y no exhibe diferenciacin de superficie NIC III. Espectro de la neoplasia intraepitelial cervical: epitelio escamoso normal con fines comparativos; NIC I con atipia coilocitica, NIC II con atipia progresiva en todas las capas del epitelio; NIC III (carcinoma in situ) con atipia difusa y perdida de maduracin. CARCINOMA ESCAMOSO El carcinoma cervical invasivo se manifiesta en tres patrones algo distintivos: canceres fungosos (o exofticos), ulcerativos e infiltrativos. Con el advenimiento del cribado generalizado muchos carcinomas escamosos se detectan en un estadio

subclnico, con frecuencia durante la evaluacin de una extensin de papanicolaou anormal. Cuando resulta manifiesto a simple vista, la variante ms frecuente es el tumor exoftico, que produce una masa claramente neoplasica que se proyecta por encima de la mucosa circundante. El carcinoma cervical avanzado se extiende por diseminacin directa hasta afectar a todas las estructuras contiguas, como el peritoneo, vejiga urinaria, urteres, recto y vagina. Tambin se hallan afectados los ganglios linfticos locales y distantes. La metstasis a distancia se dan en el hgado, pulmones, medula sea y otras estructuras. La estadificacin del cncer cervical es la siguiente: Estadio 0. Carcinoma in situ (NIC III) Estadio I. carcinoma confinado al cuello uterino: Ia. Carcinoma preclnico, es decir, diagnosticado solo por microscopia. Ia1. Invasin estromal no mayor de 3mm de profundidad y no ms amplia de 7mm (denominado carcinoma micro invasivo) Ia2. Mxima profundidad de la invasin de la estroma mayor de 3mm y no mayor de 5mm tomada desde la base del epitelio, ya sea superficie o glandular, del que se origina; la invasin horizontal no es mayor de 7mm. Ib. Carcinoma histolgicamente invasivo confinado al cuello uterino y mayor que el del estadio Ia2. Estadio II. El carcinoma se extiende ms all del cuello uterino pero no hasta la pared plvica. El carcinoma afecta a la vagina pero no al tercio inferior. Estadio III. El carcinoma se ha extendido hasta la pared plvica. En la exploracin rectal no hay espacio exento de cncer entre el tumor y la pared plvica. El tumor afecta al tercio inferior de la vagina. Estadio IV. El carcinoma se ha extendido ms all de la pelvis verdadera o ha afectado a la mucosa de la vejiga o del recto. Este estadio incluye obviamente los que tienen diseminacin metastsica. Entre el 10 y el 25% de los carcinomas cervicales son adenocarcinomas, carcinomas adenoescamosos, carcinomas indiferenciados u otros tipos histolgicamente raros. Los adenocarcinomas se originan presumiblemente en las glndulas endocervicales y con frecuencia esta precedidos por una neoplasia intraepitelial glandular (pre cncer) denominada adenocarcinoma in situ y que tiene una frecuencia aproximadamente cinco veces menor que la de su homologo escamoso. Una vez desarrollada la invasin, los adenocarcinomas se muestran macroscpicamente y se comportan como las lesiones de clulas escamosas. Los carcinomas adenoescamosos tienen unos patrones glandular y escamoso mezclados y se cree que se originan de las clulas de reserva multipotentes de las capas basales del epitelio endocervical. CUADRO CLINICO Los sntomas son muy inespecficos. Algunos de ellos son: * Dolor en miembros plvicos * Astenia y adinamia * Prdida de peso * Anemia * Anorexia

DIAGNOSTICO Citologa del crvix o citologa vaginal (Papanicolaou) Se realiza para diagnosticar el cncer Cervicouterino, para conocer el estado funcional de las hormonas y para identificar las alteraciones inflamatorias a travs del anlisis de las clulas descamadas. Este examen se realiza una vez que la mujer es sexualmente activa o despus de los 20 aos de edad y se hace cada 6 meses o cada ao dependiendo de los resultados de dicha prueba. Las muestras utilizadas para esta prueba se toman de tres sitios: * Endocrvix, que es el orificio que comunica con el tero * Crvix, que es la parte ms externa del tero, y que comunica directamente con la vagina * Tercio superior de la vagina, que es la regin que rodea el cuello del tero. La razn de que el cribado con la extensin de Papanicolaou sea tan efectivo en la prevencin del cncer Cervical es que la mayora de los canceres se hallan precedidos por una lesin precancerosa. Esta lesin puede existir en un estadio no invasivo hasta durante 20 aos y eliminar clulas anormales ue pueden detectarse en los examnes citolgicos. Los precanceres cervicales se han clasificado de muchas maneras. El sistema ms antiguo es el de displasia/carcinoma in situ, con la displasia leve de un extremo y la displasia grave/carcinoma in situ en el otro. Otra clasificacin es la de neoplasia intraepitelial cervical (NIC), en las que las displasias ligeras se denominan NIC de grado I y las lesiones de carcinoma in situ NIC degrado III. Si una mujer tiene sntomas o el Papanicolaou sugiere clulas precancerosas o cncer del crvix, el mdico puede utilizar alguna de las siguientes herramientas para confirmar el diagnstico: Colposcopia: Se realiza utilizando un colposcopio, que es un aparato con lentes que aumentan la visibilidad del mdico y le permiten evaluar el crvix y la vagina. Biopsia: Es un mtodo para tomar muestras del crvix y evaluarlas bajo el microscopio. FACTORES DE RIESGO * Edad temprana en la primera relacin sexual * Mltiples parejas sexuales (promiscuidad) * Gran paridad * Presencia de un cncer asociado al HPV * Exposicin a anticonceptivos orales y a nicotina * Infecciones genitales (clamidias) * Obesidad * Las edades de mxima aparicin del carcinoma endometrial son los decenios sexto y sptimo de la vida. TRATAMIENTO El control del cncer cervical se puede dividir en varios componentes. Uno incluye el cribado citolgico y el manejo de las anormalidades en la extensin de papanicolaou. Otro es el diagnostico histolgico y la extirpacin de los precanceres. Otro componente es aun la extirpacin quirrgica de los canceres invasivos, con radiacin y quimioterapia complementaria. Dado que la mayora de las anormalidades en la extensin de papanicolaou no significan una afeccin precancerosa o cancerosa grave, el tratamiento requiere primero que se visualicen las anormalidades por exploracin colposcopica del cuello uterino.

Las lesiones de NIC se caracterizan en la exploracin colposcopica por unas placas blancas en el cuello despus de la aplicacin de acido actico. En caso de visualizarse anormalidades, estas deben ser confirmadas por el examen histolgico de una biopsia. Una vez que se ha confirmado histolgicamente la NIC, los modos de tratamiento dependen del estadio de la neoplasia; el tratamiento de las lesiones precursoras incluyen el seguimiento con extensin de papanicolaou para NIC I, y procedimiento de crioterapia, laser, escisin con asa elctrica (LEEP) y conizacin para NIC II o NIC III. Aunque los canceres invasivos en la fase muy temprana (carcinomas microinvasivos) pueden tratarse mediante conizacin sola, la mayora de los canceres invasivos son tratados con histerectoma con diseccin de los ganglios linfticos y, en las lesiones avanzadas, radiacin. El pronstico y la supervivencia en los carcinomas invasivos dependen en gran medida del estadio en que se descubre el cncer y hasta cierto punto del tipo celular, ya que los tumores neuroendocrinos de clula pequea tienen un mal pronstico. Aproximadamente la mitad de los canceres cervicales se desarrollan en mujeres que no fueron sometidas a cribado.

Cncer de la Prostata Presentacin El cncer de la prstata es muy frecuente, se presenta en el 25% de los hombres sobre los 50 aos y en el 80% de los mayores de 90. En los Estados Unidos es la 3a causa de muerte por cncer en mayores de 55 aos. La causa se desconoce, pero probablemente existe alguna relacin con accin hormonal ya que en individuos castrados se atrofia el epitelio grandular y no se desarrolla carcinoma. De todos los tumores de la prstata los ms frecuente son los carcinomas y de stos, el adenocarcinoma, que corresponde a ms del 90% de los tumores malignos del rgano. El adenocarcinoma se origina en la zona perifrica, aunque ocasionalmente se desarrolla de la zona de transicin. Deriva de los acinos glandulares (carcinoma acinar), muy pocos, no ms del 3%, lo haran de los conductos glandulares (carcinoma ductal). En el 85% de los casos es un carcinoma multifocal o extenso, en menos del 10% es uninodular. Formas o categoras del carcinoma de prstata 1) Carcinoma clnicamente manifiesto: el diagnstico se establece clnicamente, por examen fsico, signos de estenosis u obstrucciones uretral, hematuria, etc. 2) Carcinoma oculto: descubierto por sus metstasis antes que el tumor primario, 3) Carcinoma incidental (subclnico): clnicamente silente, descubierto casualmente en el examen microscpico de tejido prosttico resecado bajo el diagnstico de enfermedad no maligna. 4) Carcinoma latente: descubierto en autopsias. El carcinoma incidental y el latente parecen tener una frecuencia mucho mayor que el carcinoma manifiesto y el oculto. Por lo tanto, aparentemente existe slo un pequeo porcentaje de cnceres que progresan y se diseminan. El porqu de esta agresividad selectiva se desconoce por completo. Estadios del cncer de la prstata Es de gran importancia pronstica determinar en la forma ms precisa posible el estadio en que se encuentra el carcinoma de la prstata, para lo cual el mejor mtodo es el examen morfolgico. Los estadios bsicos son cuatro: Estadio I Carcinoma incidental (sin manifestaciones clnicas) Estadio II Carcinoma dentro de la cpsula prosttica Estadio III Carcinoma con extensin extracapsular, sin metstasis Estadio IV Carcinoma con metstasis Cada uno de estos estadios se subdivide en dos atendiendo al grado de diferenciacin histolgica, nmero de focos y extensin del carcinoma, eventual infiltracin de rganos vecinos (vesculas seminales, uretra, vejiga, pelvis) y sitio de las metstasis. En la evaluacin de las metstasis ganglionares linfticas son importantes el nmero de ganglios comprometidos y el tamao de aquellas. Los estadios que se encuentran ms frecuentemente en las resecciones quirrgicas son el III (45%) y el IV (57%). El paciente con tumor en el estadio inicial (IA1) tiene igual sobrevida que la poblacin general. Clasificacin De todas las clasificaciones actualmente en uso para determinar el grado de malignidad histolgica del carcinoma prosttico, una de las ms apropiadas es la de Gleason. Segn sta se distinguen 5 tipos histolgicos, que van desde un adenocarcinoma tubular bien diferenciado, de crecimiento expansivo (tipo 1) hasta uno muy poco diferenciado e infiltrante (tipo 5). Los tipos ms frecuentes son el 3 y el 4, que en conjunto tienen una frecuencia relativa de cerca de 60% y corresponden a un adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado y poco diferenciado, respectivamente. El grado de Gleason est dado por suma de los dos tipos predominantes en cada caso. Los grados 8, 9 y 10 tienen metstasis ganglionares

regionales en ms del 90% de los casos y son los de peor pronstico. Los grados 2, 3 y 4 no tienen metstasis y son de muy buen pronstico (Fig. 5-33). Neoplasia intraepitelial En la prstata existe tambin el carcinoma in situ y microfocos de atipas celulares dentro de las glndulas sin signos de invasin, que se observan frecuentemente en prstatas con cncer. La etapa que sigue al carcinoma in situ es la del carcinoma microinvasor, slo excepcionalmente observado en la prstata. Otros tipos histogicos Mucho menos frecuentes como cncer primario de la prstata son el carcinoma de epitelio de transicin, el carcinoma epidermoide y el carcinosarcoma. Entre los sarcomas estn el leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma y fibrosarcoma, todos stos muy poco frecuentes. Metstasis del cncer de la prstata Ellas se realizan por va linftica o hematgena. La invasin de estos sistemas puede ser precoz (inclusive, aunque excepcionalmente, en el carcinoma incidental A1). Pero corrientemente existen ms metstasis en tumores de mayor tamao. Las metstasis hematgenas a los huesos pueden producirse sin una concomitante diseminacin linftica. Las metstasis ms frecuentes son las ganglionares linfticas regionales (ganglios obturadores, hipogstricos e ilacos). Las metstasis seas ms frecuentes son las de la pelvis, cuerpos vertebrales, fmur y costillas. Las viscerales ms frecuentes son las de pulmones, hgado y glndulas suprarrenales. Las metstasis son de gran importancia en el cncer de la prstata, ya que, con pocas excepciones, de ellas depende la mortalidad. Las determinaciones serolgicas de antgeno prosttico y fosfatasa cida prosttica son de gran utilidad para el diagnstico clnico del cncer o de metstasis. Compromiso tumoral secundario en la prstata La invasin de la prstata por otros cnceres es por extensin: en el carcinoma de epitelio de transicin de la vejiga, cncer del recto y en el de las vesculas seminales, este ltimo muy raro. Ocasionalmente se produce un compromiso aislado de la prstata en linfomas, metstasis de melanoma, de carcinoma broncognico y del estmago. Tumores benignos de la prstata Son rarsimos (adenomas, tumores no epiteliales) y tan raros que no pocos expertos niegan que existan. Hay que recalcar que la hiperplasia nodular de la prstata no es un tumor benigno y, por lo tanto, no debe designrsela con el trmino adenoma , como ocurre frecuentemente.

CANCER GASTRICO El 95% de las neoplasias malignas del estmago corresponden a adenocarcinomas. Linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los ms frecuentes), papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciacin histopatolgica en G1 a G4. G1: tumor bien diferenciado. G2: tumor moderadamente diferenciado. G3: tumor poco diferenciado G4: tumor indiferenciado. Lauren estableci hace tiempo dos tipos histolgicos diferentes, cada uno con caractersticas histopatolgicas, clnicas y epidemiolgicas propias. Tipo intestinal Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cncer gstrico (forma epidmico), en pacientes de edad mayor y depende ms de factores ambientales. Se caracteriza patolgicamente por la tendencia a formar glndulas con clulas similares a las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor delimitados, ms compactos, de formacin papilar o tubular, asociado con gastritis crnica y su diseminacin es de preferencia hematgena. Tipo difuso Tiene una incidencia algo ms constante (forma endmica) y parece estar ms determinado por factores individuales. Este tipo de tumores se ve ms en pacientes jvenes, sin historia de gastritis y est formado por clulas poco cohesionadas, tiene lmites poco definidos y su diseminacin preferente es linftica. Desde el punto de vista histolgico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasin de la pared. Esto tiene gran relevancia teraputica y quirrgica. 1. Cncer gstrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa) a. Cncer intramucoso: tiene un riesgo de metstasis ganglionares de 3%. b. Cncer submucoso: el riesgo de metstasis ganglionares vara entre 15 a 20%. 2. Cncer gstrico avanzado: aquel que infiltra ms all de la muscularis mucosae. (El riesgo de metstasis ganglionares es de 40% o ms) La frecuencia de cnceres incipientes vara enormemente en diferentes series. En Japn se alcanzan cifras de 50%, gracias a polticas de diagnstico precoz, mientras que en nuestro pas estos no superan el 10% o menos. Desde el punto de vista macroscpico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentacin en diferentes tipos. Cncer incipiente

Cncer avanzado (Clasificacin segn Borrman)

La frecuencia de compromiso ganglionar vara de acuerdo a la profundidad de invasin en la pared (figura)

La diseminacin del cncer gstrico puede seguir las diferentes vas conocidas: hematgena, por vecindad, linftica y celmica. Cerca del 70% de los tumores tienen metstasis ganglionares al momento del diagnstico y cerca del 15% tienen metstasis hepticas. La va hematgena da metstasis con mayor frecuencia al hgado y tambin a pulmn, suprarrenales,etc. Esta es la va de diseminacin preferente de los tumores de tipo intestinal segn Lauren. La va celmica es la que usaran clulas tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. La va linftica es la va de diseminacin preferente de los tumores de tipo difuso segn Lauren y est directamente relacionada con el desarrollo embrionario. De ah la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gstricos del tercio superior y del tercio inferior del esfago. Adems de la diseminacin a grupos ganglionares perigstricos los tumores del fondo gstrico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraarticos izquierdos y del hilio renal izquierdo. Con el fin de sistematizar el anlisis de los ganglios linfticos del estmago y hacer comparables los resultados teraputicos se han creado sistemas de clasificacin y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos. Compartimento I Incluye los ganglios perigstricos (grupos ganglionares 1 a 6) Compartimento II Incluye los ganglios linfticos en relacin a arterias regionales, hilio heptico e hilio esplnico (grupos 7 a 12). Compartimento III Incluye los ganglios linfticos retropancreticos y de la raz mesentrica (grupos 13 16). CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificacin del cncer gstrico puede hacerse en base a su tipo histolgico (Lauren-Jarvi), a su localizacin (tercios superior, medio e inferior) y de acuerdo a la extensin del tumor primario, compromiso ganglionar linftico y presencia de metstasis.

Clasificacin TNM para cncer gstrico (segn UICC) Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. T0: no hay evidencias de tumor primario. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasin de la lmina propia) T1: el tumor compromete la lmina propia o submucosa. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. T3: el tumor penetra la serosa. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas. Compromiso linftico regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. N1: metstasis en 1-6 linfonodos. N2: metstasis en 7-15 linfonodos. N3: metstasis en ms de 15 linfonodos. Metstasis a distancia (M) Mx: las metstasis no se pueden investigar. M0: no hay metstasis a distancia. M1: hay metstasis. PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En el diagnstico es esencial una buena historia clnica, un prolijo examen fsico y un alto ndice de sospecha, especialmente en pases o regiones con alta incidencia de la enfermedad. Sin embargo, los sntomas iniciales que presentan los pacientes con cncer gstrico son inespecficos o pueden estar ausentes, especialmente en las formas ms incipientes. He ah la importancia de programas de deteccin precoz de la enfermedad en pases de alta incidencia como los desarrollados en Japn, con el uso masivo de endoscopas y estudios radiolgicos contrastados. Esto permite la deteccin de tumores incipientes, lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curacin. En los casos ms avanzados las formas de presentacin son diversas y en general consisten en plenitud precoz, vmitos, dolor abdominal, baja de peso, masa abdominal y anemia ferropriva. La forma de presentacin vara en forma importante de acuerdo a la localizacin del tumor y el compromiso de otros rganos. Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia, debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unin gastroesofgica. Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamao debido a que el estmago es muy distensible. En general consultan tardamente y se manifiestan de las formas antes descritas. Los tumores del tercio inferior, especialmente aquellos ms distales pueden presentarse como un sndrome pilrico, con vmitos de retencin (con alimentos ingeridos muchas horas antes), en ocasiones sin bilis y explosivos. Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastsica al momento del diagnstico. Los ms comunes son adenopatas supraclaviculares (ganglio de Virchow), engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal, un ndulo periumbilical, ascitis, ictericia, etc. En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gstrico desde el punto de vista clnico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gstrico, tomar muestras para biopsia, definir su localizacin, extensin en la cara mucosa del estmago y la eventual extensin a esfago , ploro o duodeno. La incorporacin de un transductor ultrasonogrfico de gran resolucin en el extremo de endoscopios diseados especialmente (endosonografa), puede ampliar la capacidad de examen del instrumento, permitiendo investigar la profundidad de la infiltracin en la pared (categora T) con gran exactitud (aprox. 85%). Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas.

Los estudios radiolgicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exmenes anteriores. Sin embargo, en ocasiones son tiles para definir la extensin del tumor apreciando reas de poca distensibilidad o la anatoma en pacientes con ciruga gstrica previa. En la determinacin de la extensin, etapificacin y/o resecabilidad de las lesiones son tiles la ecografa abdominal, la tomografa axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magntica. La ecografa de superficie permite buena visualizacin del parnquima heptico en busca de metstasis y la presencia de adenopatas regionales en pacientes de contextura delgada. La tomografa axial, especialmente las de mejor resolucin, permiten una buena definicin de la extensin locorregional y a distancia. Lesiones hepticas o peritoneales pequeas pueden pasar inadvertidas en estos exmenes. En pacientes seleccionados como aquellos con lquido libre abdominal o ecografa en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plstica) puede ser til una laparoscopa diagnstica con el fin de evitar una laparotoma innecesaria en aquellos casos con pequeas metstasis hepticas o peritoneales no detectadas por los otros mtodos de examen. Esta situacin se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopa. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotoma. Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clnica para el tamizaje (screening) o el diagnstico de pacientes con cncer gstrico. TRATAMIENTO Y PRONSTICO El tratamiento quirrgico es hasta ahora la nica terapia potencialmente curativa para el cncer gstrico. En general la ciruga es electiva, ya que la ciruga de urgencia en pacientes con cncer gstrico se reserva para casos muy ocasionales (perforacin, hemorragia masiva). En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cncer gstrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasin en la pared mediante la endosonografa. Sin embargo, sta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metstasis ganglionares puede llegar a 20%). Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metstasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones ms limitadas.

CANCER DE MAMAS El cncer de mama, al igual que otras formas de cncer, es el resultado de mltiples factores ambientales y hereditarios. Algunos de estos factores incluyen: 1. Las lesiones en el ADN como las mutaciones genticas. Las mutaciones que pueden llevar al cncer de mama han sido experimentalmente vinculadas a la exposicin a estrgenos. 2. El fracaso de la vigilancia inmunolgica, una teora en la cual el sistema inmune elimina las clulas malignas a lo largo de su vida. 3. Factor de crecimiento anormal de sealizacin en la interaccin entre las clulas del estroma y las clulas epiteliales pueden facilitar el crecimiento de clulas malignas. 4. Defectos hereditarios en los genes reparadores del ADN, como BRCA1''''''''y''BRCA2 TP53''. La gente en los pases menos desarrollados reportan menores tasas de incidencia que en los pases desarrollados. En los Estados Unidos, del 10 al 20 por ciento de los pacientes con cncer de mama y pacientes con cncer de ovario tienen un familiar de primer o segundo grado con una de estas enfermedades. Las mutaciones en cualquiera de los dos principales genes de susceptibilidad al cncer de mama un gen de susceptibilidad (BRCA1) y el cncer de mama gen de susceptibilidad 2 (BRCA2), confieren un riesgo de cncer de mama de entre 60 y 85 por ciento y un riesgo de cncer de ovario de entre 15 y el 40 por ciento. Sin embargo, las mutaciones en estos genes representan slo el 2 al 3 por ciento de todos los cnceres de mama. Los cnceres de mama se describen a lo largo de cuatro sistemas de clasificacin diferentes, o grupos, cada uno en funcin de criterios diferentes y servir a un propsito diferente:

Patologa - cada tumor es clasificado por su apariencia histolgica (anatoma microscpica) y otros criterios. Grado del tumor - el grado histolgico del tumor es determinado por un patlogo bajo el microscopio. Un tumor '' bien diferenciadas '' (bajo grado) se asemeja al tejido normal. Un tumor de '' mal diferenciados '' (alto grado) est compuesto de clulas desorganizadas y, por lo tanto, no parecen tejido normal. '' Moderadamente diferenciados '' (grado intermedio) tumores estn en algn lugar entre. Protena & gene expresin Estado - actualmente, mama todos los cnceres deben probarse para la expresin, o efecto detectable, del receptor de estrgeno (ER), receptor de progesterona (PR) y las protenas HER2/neu. Estas pruebas se realizan generalmente por inmunohistoqumica y se presentan en el informe del patlogo. El perfil de expresin de un determinado tumor ayuda a predecir su pronstico, o outlook y ayuda a un onclogo a elegir el tratamiento ms adecuado. Ms genes y protenas pueden ser probadas en el futuro. Etapa de un tumor - el esquema provisional actualmente aceptado para el cncer de mama es la clasificacin de TNM. Esto considera la les T, si se ha diseminado a odas ganglios ny si hay alguna Metstasis ma lugares distintos de la mama y los ganglios linfticos.

El cncer de mama se clasifica normalmente, pero no siempre, principalmente por su aspecto histolgico. Variantes raras se definen sobre la base de las conclusiones del examen fsico. Por ejemplo, el cncer de mama inflamatorio (IBC), una forma de carcinoma ductal o cncer maligno en los conductos, se distingue de otros carcinomas

por el aspecto inflamado de la mama afectada. En el futuro, podrn modificarse algunas clasificaciones patolgicas.

Esta imagen muestra el carcinoma ductal in situ.

Esta imagen muestra clulas cancerosas propagacin fuera del conducto. Las clulas cancerosas invaden las cercanas de tejido dentro de la mama. SINTOMAS El primer sntoma o signo subjetivo, de cncer de mama suele ser un bulto que se siente diferente del resto del tejido mamario. De acuerdo con el''''El Manual Merck, ms del 80% de los casos de cncer de mama se descubren cuando la mujer siente un bulto. Segn la Sociedad Americana del Cncer, el primer signo mdico, o una indicacin objetiva de cncer de mama detectado por un mdico, es descubierto por mamografa. Cuando las clulas del cncer de mama invaden el sistema linftico drmico, los pequeos vasos linfticos en la piel de la mama, su presentacin puede parecerse a inflamacin de la piel y por lo tanto se conoce como cncer de mama inflamatorio (IBC). Los sntomas del cncer inflamatorio de mama incluyen dolor, hinchazn, calor y enrojecimiento a lo largo de la mama, as como una textura de piel de naranja en la piel conocida como piel de naranja''''. En ocasiones, el cncer de mama se presenta la enfermedad como metastsicos, es decir, el cncer se ha diseminado ms all del rgano original. Cncer de mama metastsico presentarn sntomas que dependen de la localizacin de la metstasis. Los sitios comunes de metstasis son los huesos, hgado, pulmn y cerebro. Prdida de peso inexplicable en ocasiones puede anunciar un cncer de mama oculto, al igual que los sntomas de fiebre o escalofros. Dolores de huesos o las articulaciones a veces pueden ser manifestaciones de cncer de mama metastsico, como puede ictericia o sntomas neurolgicos. Estos sntomas son "no especfica", lo que significa que tambin pueden ser manifestaciones de otras enfermedades. La mayora de los sntomas del trastorno de mama no salen a representar el cncer de mama subyacente. Las enfermedades benignas de mama, tales como la mastitis y fibroadenoma de mama son las causas ms comunes de los sntomas del trastorno de mama. La aparicin de un nuevo sntoma debe ser tomado en serio por los pacientes y sus mdicos, debido a la posibilidad de un cncer de mama subyacente a casi cualquier edad. ESTADIOS. El sistema de estadificacin TNM para el cncer de mama se basa en el tamao del tumor (T), si el tumor se ha diseminado a los ganglios linfticos (N), en las axilas o an no se ha diseminado, y si el tumor se ha metastatizado (M) (es decir, si se ha propagado a una regin ms distante del cuerpo).5 Los tumores de mayor tamao, de

propagacin nodal y metstasicos tienen un mayor nmero de estadiaje y un peor pronstico. La estadificacin principal incluye:6 Estadio 0: es una enfermedad pre-maligna o con marcadores positivos (a veces llamada CDIS: carcinoma ductal 'in situ'). Los estadios 1-3 se definen como los 'inicios' del cncer y potencialmente curables. El estadio 4 se define como cncer en etapa 'avanzada' y/o cncer metastsico porque el cncer se disemin hasta otros rganos del cuerpo, con mayor frecuencia hasta los huesos, los pulmones, el hgado o el cerebro y se considera incurable. Anatoma patolgica La mayora de los cnceres de mama derivan de la unidad ducto-lobulillar.7 Las clulas cancergenas derivadas de otros tejidos se consideran infrecuentes en el cncer de mama. El trmino Carcinoma in situ se refiere al tipo de cncer que se encuentra confinado en la luz de los ductos o de los lobulillos glandulares, sin invadir los tejidos vecinos.2 Por su parte, el carcinoma invasivo prolifera en demasa hasta romper la llamada membrana basal y extenderse infiltrando los tejidos que rodean a los ductos y lobulillos mamarios, penetrando as el tejido circundante. Las clulas que se dividen ms rpidamente tienen un peor pronstico. Una forma de medir el crecimiento de clulas de un tumor es con la presencia de la protena Ki67, que indica que la clula se encuentra en fase S de su desarrollo y tambin indica la susceptibilidad a ciertos tratamientos. Existen mltiples tipos histolgicos en el cncer de mama. El carcinoma ductal es el subtipo ms frecuente. El carcinoma lobulillar... Sensibilidad a receptores Todas las clulas tienen receptores en su superficie, en su citoplasma y el ncleo celular. Ciertos mensajeros qumicos tales como las hormonas se unen a dichos receptores y esto provoca cambios en la clula. Son tres receptores importantes que pueden afectar a las clulas del cncer de mama: receptor de estrgeno (RE), receptor de progesterona (RP) y HER2/neu. Las clulas que tengan alguno de estos receptores se les coloca una signo positivo para el receptor presente y un signo negativo si est ausente: ER+ (positivo), RE negativo (RE-), RP+ (positivo), RP negativo (PR-), HER2+ (positivo) y HER2 negativo (HER2-). Aquellas clulas que no tengan ninguno de estos receptores se denominan basales o triple negativas. Todos de estos receptores son identificados por inmuno-histoquimica y gentica molecular. Muchos cnceres de mama son sensibles a los estrgenos, lo cual significa que el estrgeno hace que el tumor canceroso mamario crezca. Este tipo de cncer se denomina cncer positivo para receptores de estrgenos o cncer positivo para RE. l cncer de mama ER+ pueden ser tratado con medicamentos que bloquean la accin de los estrgenos, como el tamoxifeno. El tratamiento con tamoxifeno durante cinco aos disminuye las recidivas y mejora el pronstico. Aproximadamente 30% de las pacientes con cncer de mama tienen lo que se conoce como cncer de mama positivo para HER2.5 8 HER2 se refiere a un oncogen que ayuda a que las clulas crezcan, se dividan y se reparen ellas mismas. Cuando las clulas tienen demasiadas copias de este gen, las clulas (incluyendo las cancerosas) se multiplican ms rpidamente. Los expertos piensan que las mujeres con cncer de mama positivo para HER2 tienen una enfermedad ms agresiva, tienen una mayor resistencia a los tratamientos convencionales de quimioterapia y un riesgo mayor de recurrencia que aquellas que no tienen este tipo de cncer.8

Sin embargo el cncer de mama HER2+ responde a los medicamentos tales como el anticuerpo monoclonal, trastuzumaben combinacin con la quimioterapia convencionaly esto ha mejorado el pronstico significativamente.8 Estado de receptor se utiliza para dividir el cncer de mama en cuatro clases moleculares: basocelular - como, que son ER-, PR - y-(triple negative, TN) de HER2. La mayora de los cnceres de BRCA1 son anlogas a basal TN. (2) Luminal un, que son ER + y bajo grado B Luminal (3), que son ER + pero a menudo de alto grado (4) la HER2 +, que han amplificado ERBB2. Por ltimo, estado de receptor ha convertido en una evaluacin crtica de todos los cnceres de mama, ya que determina la idoneidad del uso de tratamientos especficos, por ejemplo, tamoxifeno y o trastuzumab. Ahora, estos tratamientos son algunos de los tratamientos ms eficaces de adyuvante del cncer de mama. Por el contrario, cncer de mama negativos triple (es decir, no receptores positivos) ahora se piensa para indicar un mal pronstico. Genes Aproximadamente 5% de las pacientes con cncer de mama (representadas en color rojo) heredan una forma peculiar de genes que le hacen suceptibles a la enfermedad. Aunque es ms frecuente que sean factores externos los que predisponen a una mujer al cncer de mama, un pequeo porcentaje conlleva una predisposicin hereditaria a la enfermedad. Dos genes, el BRCA1 y el BRCA2, han sido relacionados con una forma familiar rara de cncer de mama.18 Las mujeres cuyas familias poseen mutaciones en estos genes tienen un riesgo mayor de desarrollar cncer de mama. No todas las personas que heredan mutaciones en estos genes desarrollarn cncer de mama. Conjuntamente con la mutacin del oncogn p53 caracterstica del sndrome de Li-Fraumeni, estas mutaciones determinaran aproximadamente el 5% de todos los casos de cncer de mama, sugiriendo que el resto de los casos son espordicos. Recientemente se ha encontrado que cuando el gen BRCA1 aparece combinado con el gen BRCA2 en una misma persona, incrementa su riesgo de cncer de mama hasta en un 87%.19 Otros cambios genticos que aumentan el riesgo del cncer de mama incluyen mutaciones del gen PTEN (sndrome de Cowden), STK11 (sndrome de PeutzJeghers) y CDH1 (Cadherina-E); su frecuencia y aumento del riesgo para el cncer de mama an no se conoce con exactitud. En ms del 50% de los casos se desconoce el gen asociado al cncer de mama heredado.18 En comparacin con pases con poblacin totalmente caucsica, la prevalencia de estas mutaciones en la poblacin deAmrica Latina es posiblemente menor.18 Un paciente tiene un riesgo ms alto de padecer cncer de mama si tiene un familiar cercano que haya padecido este tipo de cncer, al igual que cncer uterino,cncer de ovario o cncer de colon. Alrededor del 20 al 30% de las mujeres con cncer de mama tienen antecedentes familiares de la enfermedad.1

Cncer de pulmon
Sintomatologa La gran mayora de los pacientes en etapas precoces son asintomticos. Los sntomas iniciales son aparicin o cambios en la tos, expectoracin que puede ser desde mucosa a hemoptoica; la hemoptisis masiva es muy infrecuente en el cncer pulmonar. El dolor se produce por irritacin costal o diafragmtica, lo que no necesariamente indica invasin de esa serosa, los sntomas paraneoplsicos son frecuentes en adenocarcinoma y cncer de clulas pequeas. Los sntomas tardos, tales como baja de peso, sntomas neurolgicos, dolores seos, disea, o complicaciones de metstasis abdominales, revelan una enfermedad avanzada y empobrecen el pronstico. Mtodos diagnsticos La sospecha clnica es lo ms importante. Todo paciente mayor de 40 aos, con tos persistente por ms de 2 semanas, tiene un tumor pulmonar hasta demostrar lo contrario; ms an si es fumador de ms de 20 cigarrillos al da. La radiografa de trax frontal y lateral es la clsica primera etapa del estudio, pero su efectividad para diagnosticar a tumores pequeos, hiliares, retrocardacos o basales es muy inferior a la de la tomografa axial computarizada de trax, especialmente si es helicoidal y de corte fino, los estudios de pesquisa de ndulos no requieren del uso de medio de contraste endovenoso. La biologa molecular es el nuevo horizonte en la lucha por diagnstico precoz en grupos de riesgo, buscando oncogenes: la mutacin del gen ras empeora el pronstico, la del gen Myc, que produce slo fragmentos largos, lo mejora; la mutacin gen produce protena medible y empeora el pronstico, al igual que la presencia de protena c-erbB-2. La histologa es indispensable para certificar el diagnstico presuntivo, se puede obtener por fibrobroncoscopia, logrando tomar una biopsia directa cuando el tumor es visible endoluminalmente, o una biopsia transbronquial si est por fuera, pero cerca del bronquio. Si esto no es posible porque el tumor es perifrico se intenta una biopsia por puncin transparietal, idealmente guiada bajo TAC. La citologa del esputo puede ser de utilidad, especialmente en tumores centrales exfoliativos. Si estos mtodos no dan resultado, se debe llegar a tcnicas quirrgicas mini invasivas como la mediastinoscopia y mediastinotoma en tumores centrales o con compromiso ganglionar mediastnico, o la videotoracoscopa en tumores perifricos. La toracotoma es el paso final en el estudio histolgico y an hoy existe un porcentaje, aunque menor, de toracotomas exploradoras para certificar diagnstico. Etapificacin o estadiaje del cncer de pulmn El tumor (Figuras 30-1, 30-2, 30-3). Tx: Citologa positiva, sin tumor evidente radiolgica ni endoscpicamente. T0: Primario no detectable. Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor menor de 3 cm, no adherido, no compromete bronquio fuente ni pleura. T2: Tumor mayor de 3 cm, no adherido, o compromete bronquio fuente (>2cm de carina), o pleura visceral, o atelectasia menor que un pulmn. T3: Compromiso de pleura mediastnica, parietal o pared costal, bronquio fuente a menos de 2 cm de carina, pericardio o diafragma, nervio frentico o grasa mediastnica, atelectasia de un pulmn completo, tumor del sulcus superior. T4: Compromiso de carina, trquea, corazn, grandes vasos, esfago, nervio recurrente, vrtebras o derrame pleural neoplsico. Ndulos metastsicos en el mismo lbulo. Los Linfticos N0: Sin compromiso ganglionar. N1: Compromete los ganglios del pulmn y/o del hilio pulmonar solamente. N2: Compromete los ganglios del mediastino ipsilateral y/o subcarinales. N3: Compromete los ganglios del mediastino contralateral y/o supraclaviculares.
La clasificacin del cncer de pulmn de clulas no pequeas pasa por las siguientes etapas: Etapa oculta . Se encuentran clulas cancerosas en el esputo, pero no se puede encontrar ningn tumor en el pulmn.

Etapa 0 . El cncer se encuentra localizado en una sola rea, en algunas capas celulares nicamente y no presenta crecimiento a travs del recubrimiento superior del pulmn. Otro trmino para referirse a este tipo de cncer de pulmn es el de "carcinoma in situ". Etapa I . El cncer se encuentra nicamente en el pulmn y est rodeado por tejido normal. * Etapa II El cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos cercanos. Etapa III . El cncer se ha extendido a la pared torcica o al diafragma cerca del pulmn; o el cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos en el rea que separa los dos pulmones (mediastino); o a los ganglios linfticos al otro lado del trax, o a los del cuello. Etapa IV . El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo. Recurrente El cncer ha reaparecido despus de haber recibido tratamiento. En la clasificacin del cncer de pulmn de clulas pequeas se habla de las etapas que siguen a

continuacin: Etapa limitada El cncer se encuentra slo en un pulmn y en los ganglios linfticos cercanos. Etapa extensa El cncer se ha diseminado fuera del pulmn donde se origin a otros tejidos del trax o a otras partes del cuerpo. Etapa recurrente . La enfermedad ha vuelto a aparecer despus de haber sido tratada, ya sea en los pulmones o en otra parte del cuerpo. Etapa recurrente . La enfermedad ha vuelto a aparecer despus de haber sido tratada, ya sea en los pulmones o en otra parte del cuerpo.