DIPLOMADO EN ERGONOMIA MODULO NIII

Antropometra y Biomecnica Lesiones Osteomusculares Relacionadas con el Trabajo

Jorge Lpez Marn/ Claudio Cuevas Merino Unidad de Ergonoma / Facultad de Ciencias Biolgicas / Universidad de Concepcin

Lesiones Osteomusculares Relacionadas con el Trabajo

Jorge Lpez Marn/ Claudio Cuevas Merino Objetivos del Texto: El objetivo del texto es que el alumno dimensione lo complejo de las lesiones musculoesquelticas aproximndose a conceptos relacionados con aspectos de dolor y aplicaciones referidas a destacar el carcter multidimensional y sistmico de estos trastornos. Reforzar los enfoques ergonmicos multidisciplinarios de manera de evitar subdimensionar el problema. A travs del desarrollo de investigacin referente al Sndrome de dolor lumbar inespecfico as como al Sndrome del Supraespinoso se intentar evidenciar aspectos comnes a estos trastornos. Adems se describirn brevemente algunas de las principales y ms aceptadas patologas osteomusculares relacionadas con el trabajo. Por ltimo se pretende generar claridad respecto de que sobre estos trastornos no est todo dicho y por ende creemos que la perspectiva y aportes ergonmicos tienen mucho por contribuir.

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El presente captulo intentar abordar aquellas disfunciones del sistema msculo esqueltico relacionadas con el trabajo que estn asociadas fundamentalmente a factores de riesgo por demandas de tipo Biomecnicas. Es adecuado precisar que el sistema msculo esqueltico se puede ver afectado adems por innumerables factores de riesgo ambientales, biolgicos, etc. que no sern discutid os en ste captulo. Es adecuado adems referir que si bien existen las denominadas enfermedades de origen profesional y en nuestro pas existe un listado en donde se incluyen patologas del aparato locomotor como por ejemplo la tendinitis, la tendencia mundial es reconocer en estas entidades nosolgicas un aspecto multicausal, por ello la OMS y la OIT se han dado en denominarlas como relacionadas con el trabajo, para distinguir aquellas otras patologas que pudiesen tener un factor causal directo como por ejemplo la Hipoacusia Neurosensorial o la Silicosis cuya relacin dosis/dao/exposicin laboral es evidentemente ms clara y simple. Al margen de aquello, las patologas msculo esquelticas contemplan exposiciones a factores de riesgos presentes en actividades laborales o extra laborales que sobre exigen una determinada estructura y exceden el perodo de recuperacin viscoelstico necesario de los tejidos demandados. Se reconocen as asociaciones con factores de riesgo del trabajo como por ejemplo manejo manual de carga, posturas sostenidas fuera de ngulos de confort, fuerza excesiva, herramientas no ergonmicas, vibracin mano brazo y de cuerpo completo, algunos factores psicosociales y el tabaquismo entre otros. Todos ellos facilitaran de modo aislado y en la realidad muchas veces de modo sinrgico la mayor probabilidad de generar, perpetuar o agravar un trastorno msculo esqueltico. Es por ello que estos fenmenos los denominaremos complejos de modo de entender desde las bases de la epistemologa, desde la precisin del lenguaje la necesidad de abordar su comprensin con modelos y paradigmas sistmicos.
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Cabe considerar que adems de los factores de riesgos mencionados u otros, existiran reas y estructuras musculoesquelticas particularmente vulnerables dadas las caractersticas antomo funcionales, biomecnicas y fisiolgicas como por ejemplo el nivel de irrigacin de un determinado tejido. Esto por supuesto entraa una dificultad adicional para la comprensin de estos complejos pues el anlisis obviamente no debiera reducirse slo a abordajes cuantitativos relacionados con frecuencias sino tambin a aspectos tan individuales como la cualidad del gesto motor, el tono muscular, la experticia, etc. Entendiendo que la prevalencia y la incidencia de estos complejos van al alza, mencionaremos y describiremos someramente aquellos ms estudiados y respecto de los cuales se desconoce menos. Por ello, enfatizaremos el anlisis asociado al Sndrome de Dolor Lumbar Inespecfico y al Sndrome del Supraespinoso como medio para tratar temas que nos parecen relevantes como son los Modelos de Dolor, La Medicina Basada en Evidencia, las propiedades viscoelsticas del tejido msculo esqueltico, que pueden ser a nuestro juicio generalizadas a otros trastornos del sistema. Igualmente nos interesa plantear aspectos controversiales asociados a legislacin, confort mrbido y otros que citaremos en ste captulo. No hay que olvidar que la demanda por Ergonoma habitual y an a nivel mundial sigue muchas veces centrada de manera reactiva y correctiva en ste tipo de dolencias, es interesante por tanto abordar estos desordenes con una mirada integral que exceda los anlisis puramente geomtricos realizados muchas veces con herramientas ( ms que mtodos ) que entregan una informacin muy parcial y por tanto una solucin muy reduccionista del problema.

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Aunque el sistema msculo esqueltico est diseado para el movimiento y mantener la postura erguida, un uso excesivo puede daar cualquiera de sus estructuras, de la misma manera la inactividad puede deteriorarlo.

Lesiones tendinosas
La funcin principal de los tendones es la de transmitir la tensin generada por el msculo al hueso. El resultado es el movimiento de la estructura a la cual se le transmite la tensin, o tambin puede ser la mantencin de la posicin en contra de una fuerza externa. Por lo tanto, el tendn frecuentemente es puesto en tensin y se ve sometido a movimiento en relacin a otras estructuras anatmicas. Cuando las fuerzas que debe transmitir o los movimientos realizados son mayores de los que puede tolerar, se pueden provocar lesiones en el tendn. Las lesiones tienen distintos grados, dependiendo de la severidad de ellas, pudiendo ir desde inflamaciones agudas que se recuperan en forma natural hasta desgarros completos. El tendn es ms fuerte que el msculo, puede soportar grandes fuerzas tensiles y puede ser sometido a grandes fuerzas compresivas. Estas caractersticas se deben al material predominante que los compone, el colgeno el cual posee en el tendn una distribucin espacial caracterstica que es retroalimentada por el movimiento. La mayora de los tendones est rodeado por una membrana o vaina (fig. 2), una especie de tubo que lo rodea, esta vaina produce y contiene en su interior un lquido lubricante (liquido sinovial). La funcin de la vaina es la de lubricar y disminuir el roce durante el movimiento del tendn. El roce se produce cuando el tendn que se mueve est en contacto con cualquier otra superficie que no se mueva, puede ser una superficie sea o ligamentosa. fig. 2

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Muchas de las lesiones que afectan el sistema msculo esqueltico no slo afectan una estructura nica, generalmente al lesionarse una estructura, por ejemplo un tendn, esta lesin puede predisponer, facilitar o acelerar una lesin en otra estructura del sistema que tenga una relacin estrecha, un msculo por ejemplo. En este sentido, el sistema como el resto del cuerpo, se presenta como un todo. La inflamacin de un tendn (tendinitis), puede ocasionar el aumento de la tensin normal (tono) de su msculo asociado u otro cercano como respuesta al dolor de la inflamacin,. De forma inversa, si por alguna causa (golpe, desgarro) un msculo aumenta su estado de tensin normal y este se mantiene por un perodo variable de tiempo, la mayor tensin transmitida al tendn podr causarle una inflamacin. Como medida compensatoria, el cerebro tratar de contrarrestar la falta de movimiento de ciertas estructuras aumentndolo en otras, por ejemplo, en lesiones del codo, cuando este pierde grados de flexin, el movimiento de la extremidad se mantiene aumentando el uso en la flexin en el hombro. Muchos autores describen el tono muscular aumentado como una de las causas asociadas a los factores de riesgo psicosociales como manifestaciones por ejemplo de ansiedad, igualmente se han descrito estudios relacionados con destrezas psicomotoras por ejemplo en pianistas novicios.

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El msculo y la articulacin
La mayora de los msculos que componen el sistema msculo esqueltico estn relacionados directa o indirectamente con alguna articulacin, (fig. 3) el resultado de una contraccin muscular es el movimiento de un segmento seo, sobre otro. Cada contraccin muscular transmite tensin al tendn y ste al hueso,

generando el movimiento alrededor de una articulacin. Si la musculatura realiza esfuerzos elevados, no slo se genera movimiento en las articulaciones, estas se comprimen entre s a medida que aumentan las fuerzas musculares. (fig. 4) Aunque el roce entre las superficies articulares es despreciable, pues existe un espacio interarticular con lquido sinovial en la mayora de las articulaciones, la compresin puede ser alta en ciertas reas de la superficie articular. Por ejemplo al estar de pi sobre una extremidad, el peso corporal est distribuido slo en un rea de 2,75cm2 de la superficie articular de la cadera. Si una superficie articular es sometida sistemticamente a sobrecargas de este tipo el cartlago puede desgastarse a una velocidad ms rpida que lo normal, dando lugar a la artrosis. Si por alguna causa el msculo pierde o disminuye su funcin la articulacin puede sufrir efectos de des-uso, entre los cuales est la adherencia de sus membranas (cpsula articular), con la consiguiente prdida de movilidad. Si esta condicin persiste y no se genera movimiento articular, las superficies articulares tambin pueden sufrir un proceso de artrosis. Aunque parezca contradictorio las articulaciones, al igual que el resto del sistema msculo esqueltico se ve afectado tanto por el sobre uso como por la inactividad. El equilibrio de la funcionalidad es la clave para mantener un sistema en ptimas condiciones.
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Tendinitis del Hombro

En sta denominacin se pueden incluir distintas formas de procesos inflamatorios vinculados a los tendones del hombro como por ejemplo formas de peritendinitis, tenosinovitis, miotendinitis y entesitis. Todas stas definiciones de difcil diferenciacin clnica, responden comnmente a procesos dolorosos e

inflamatorios causados por demandas biomecnicas excesivas en las cuales la relacin microdao/reparacin es sobrepasada generando un dao crnico. stos desordenes msculo esquelticos pueden presentarse en sus fases iniciales con respuestas de fatiga muscular y contractura para posteriormente agregarse mecanismos inflamatorios, fibrticos y degenerativos, es decir, existen patrones de dao progresivo que pueden sucederse con el consecutivo incremento doloroso y disfuncional. n este tipo de patologas, como se ha mencionado, si bien no es factible establecer criterios causales clsicos se ha evidenciado en numerosos estudios una elevada prevalencia de casos asociados a determinados oficios o actividades como por ejemplo soldadores, despinadoras de salmn, etc. existiendo en stas actividades factores de riesgo comunes como ciclos de trabajo repetitivos, fuerza y posturas inadecuadas. Dentro de ste grupo de patologas no todos los tendones del hombro poseen igual prevalencia, sino que se suelen concentrar las disfunciones en aquellos tendones cuyos requerimientos

funcionales son mayores. Es evidente que las extremidades superiores principalmente funcionan en sentido del espacio anterior a la persona y en dicho sentido los grupos musculares demandados de manera sinrgica suelen ser claramente definidos (bceps braquial, supraespinoso, extensores de mano y mueca). Por otra parte es evidente que las estructuras que se lesionan no lo hacen slo en relacin con importantes demandas sino tambin con sus respectivas

caractersticas y capacidades, por ello suele suceder incluso que dentro de un determinado tendn las porciones ms daadas estadsticamente suelen ser

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aquellas cuyas relaciones biomecnico-anatmicas son ms desfavorables o bien aquellas en donde existe mayor avascularidad. Un ejemplo de ello es el tendn del supraespinoso en el cual se han evidenciado mayor prevalencia cuando existe un acromion tipo III, es decir, con forma de gancho, ello condiciona que el canal de paso del tendn sea anatmicamente estrecho con mayor posibilidad de erosin y facilite probablemente la mayor prevalencia observada. Por otra parte la porcin del tendn del supraespinoso ms habitualmente lesionada es la porcin con mayor avascularidad, esto se explica en el entendido que ante una igual demanda biomecnica aquellas porciones del tendn escasamente nutridas presentarn una capacidad regenerativa menor y por tanto se facilitarn, en estas, las lesiones de tipo crnico.

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Tendinitis de Supraespinoso
Est referido a la inflamacin del tendn del msculo supraespinoso del hombro. Su nombre se debe a su posicin sobre la espina de la escpula. En ocasiones no slo este tendn se ve afectado por la inflamacin, ya que por vecindad se pueden afectar los tendones infraespinoso y redondo menor.

El msculo
Se ubica en la fosa superior, de la cara posterior de la escpula, su cuerpo reposa a lo largo de esta fosa en direccin al hombro por debajo del msculo trapecio superior.

El tendn
El tendn del supraespinoso contina la direccin del msculo pasando a travs de un tnel en el extremo de la escpula formado por la unin de los extremos de la clavcula y el extremo de la espina de la escpula (acromion) y se inserta (adhiere) en el extremo superior del hueso del brazo (hmero).

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La lesin
Ciertos movimientos o posturas mantenidas tienden a comprimir el tendn durante su trnsito hacia el hmero, esta compresin ocurre cuando el tendn pasa por debajo del tnel del acromion con la clavcula. Los movimientos y posturas del hombro que pueden ocasionar esta compresin son los de Flexin por sobre 80, extensin por sobre los 20, abduccin cercana a los 80 y las rotaciones en sus grados finales. Como se mencion, algunas formas propias del acromion pueden aumentar el riesgo de lesin. El acromion tipo 1, plano, paralelo a la cabeza del hmero no presenta un aumento del riesgo de lesin, sin embargo el acromion tipo 3 presenta una forma de gancho que dirigido hacia abajo puede comprimir el tendn al momento de realizar los movimientos antes mencionados. Ejemplos de tareas desarrolladas en las posturas antes mencionadas.

Movimientos de Flexin de hombro y otros

Acciones de pintado de superficies verticales con movimientos combinados de rotacin y aduccin abduccin. (fig. 6)

Posturas
Mantener posturas con brazos elevados hasta y por sobre el hombro por perodos prolongados de tiempo

Movimientos repetidos
No slo las posturas mantenidas ni movimientos que requieran fuerza pueden lesionar el manguito rotador, movimientos repetidos dentro de rangos

considerados seguros pueden igualmente lesionarlo. Fig. 7

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Caractersticas de la lesin
La persona con lesin del supraespinoso presenta dolor en el hombro, parte de la base del cuello, y cara lateral de brazo. Sus movimientos estn alterados. Ya que el dolor impide un correcto movimiento del hombro, se compensa este dficit esta falta con una elevacin del hombro cuando se realizan los movimientos de flexin y abduccin. Los movimientos que requieren rotacin del hombro (tocarse la

nuca, abrocharse el sostn) tambin se encuentran limitados y, si se realizan producen mucho dolor. Como el tendn se encuentra en un espacio confinado entre el acromion, la clavcula y el ligamento que los une, cuando ocurre un aumento de su volumen a causa de una inflamacin no hace ms que aumentar el roce y presin por parte de estas estructuras, lo que eventualmente puede perpetuar la lesin. Incluso existe un factor intrnseco a cada una de las personas en relacin a la susceptibilidad del tendn del msculo supraespinoso, la zona del tendn que est en mayor peligro de ser comprimida, es coincidentemente una zona avascular, es decir, no tiene irrigacin sangunea, lo que hace el proceso de reparacin an ms lento.

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Tendinitis bicipital Se denomina as a la inflamacin del tendn del msculo Bceps braquial. Este es uno de los principales msculos participantes en los movimientos de flexin del codo y de hombro.

El msculo

El bceps se ubica en la cara anterior del brazo, sus funciones son las de doblar (flexionar) el codo y participa en la rotacin externa del antebrazo (supinacin). Tambin acta como ayudante (sinergista) en los movimientos de flexin de hombro y abduccin. Anatmicamente en su insercin en el hombro, est dividido en dos porciones, con un tendn para cada una de ellas. fig. 8 Los tendones Un tendn atraviesa la articulacin del hombro, mientras que el otro se inserta en su vecindad anterior. Ya que los tendones son de diferente longitud, reciben su nombre en relacin a esta. Entonces tenemos tendn de la porcin larga del bceps y tendn de la porcin corta del bceps. El tendn de la porcin larga se une (inserta) al borde superior de la articulacin entre la escpula y el hmero, mientras que el tendn de la porcin corta se une a una protuberancia anterior de la escpula denominada coracoides. fig. 8

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La lesin
La tendinitis bicipital presenta caractersticas similares al resto de las tendinitis que hemos visto, dolor, principalmente en la cara anterior de hombro, dolor a la contraccin del msculo, a la presin y al estiramiento. Los movimientos que se pueden ver afectados son los de flexin y extensin de codo y de hombro. Una de las caractersticas de la tendinitis en esta rea es que la persona que la sufre tiende a mantener el codo con cierto grado de flexin, tratando de no moverlo, pero esta posicin mantiene en actividad a la misma musculatura y tendones que estn afectados, lo que generalmente prolonga los sntomas y la inflamacin. Generalmente las acciones que pueden generar una tendinitis en esta rea son las de alzamiento de carga de alto peso, tirar (cuerdas por ejemplo). Las acciones que requieren una contraccin excntrica como bajar una carga son las que representan mayor riesgo de lesin. Al igual que las lesiones del tendn supraespinoso, las lesiones del bceps pueden aumentar la funcin de otras estructuras anatmicas en reas cercanas o relacionadas con su funcin, en este caso aumenta el trabajo del tendn supraespinoso para realizar la abduccin y flexin del hombro.

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Patologa del manguito rotador de causa laboral

Secundaria a tendinitis del supraespinoso - Producida por movimientos repetidos de alta frecuencia del hombro, con elevacin sobre los 80 de abduccin Ejemplos de actividades laborales asociadas a patologa del manguito rotador: - Carpinteros de terminaciones de cielos en la construccin - Mcnicos que trabajen con los brazos en elevacin - Asistentes de iluminacin y sonidos para televisin No hay asociacin entre patologa tendnea del hombro y trabajo administrativo o digitacin

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Resumen de Implicancias clnicas

Un aspecto que vale la pena mencionar es que una lesin del complejo de hombro afecta a una gran cantidad de otras estructuras y funciones relacionadas directa o indirectamente. El hombro juega un papel protagonista en los movimientos de toda la extremidad superior, por lo tanto cuando sufre alguna lesin que altera su funcionamiento por un perodo de tiempo..........las estructuras relacionadas directamente con l (msculos escapulares, msculos del brazo) tratan de solver las falencias que la lesin genera. Por ej. un proceso de compresin e inflamacin del tendn supraespinoso invariablemente restringir el movimiento en la articulacin de la escpula con el hmero, sin embargo si las actividades de la persona requieren movimientos de esta articulacin (flexin , abduccin de hombro) el movimiento se har a expensas del movimiento entre la escpula y el trax (bscula) aumentando el trabajo de la musculatura de trapecio superior. Aunque esta musculatura puede realizar la tarea, no est entrenada para tal efecto por periodos prolongados, lo que provocar aumento de su tono y la activacin de puntos de contraccin mantenida dentro de l, denominados puntos gatillo. La

caracterstica de estos puntos es que son muy dolorosos, tanto a la palpacin como en el aumento de tensin muscular. Por otro lado, los movimientos del hombro no estn realizados solamente por el supraespinoso y deltoides. El bceps braquial es ayudante (sinergista) en los movimientos de flexin y abduccin. Al verse afectado el supraespinoso en su accin, se sobrecarga el bceps, generalmente desarrollando una inflamacin de sus inserciones en el hombro. El dolor que produce esta inflamacin puede generar reacciones de proteccin (leve flexin del codo y aduccin de hombro) que si se mantienen en el tiempo acarrean alteraciones en la funcionalidad del codo y empeorando la del hombro. En este ltimo la postura mantenida de

aduccin y falta de movimiento provocan un acortamiento y rigidez de la cpsula

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articular del hombro, una membrana que rodea completamente la articulacin y provee el lquido de lubricacin. Al acortarse la cpsula articular hace an ms doloroso el movimiento del hombro, restringe an ms el movimiento entre el hmero y la escpula y hace que el proceso de rehabilitacin sea ms complejo, pudiendo necesitar ciruga. Esta condicin se denomina Hombro congelado.

Si la posicin del codo en semiflexin permanece por mucho tiempo se pueden producir efectos similares a los descritos en el hombro. La extensin disminuye, al inicio por acortamiento y dolor a la extensin de bceps, posteriormente se

produce un acortamiento de la cpsula articular. En stas descripciones queda claro que estamos hablando de un sistema y no de estructuras aisladas.

Dividiendo lo indivisible El sistema msculo esqueltico es parte de un conjunto mayor de sistemas (respiratorio, cardaco, nervioso, etc.), la unin de estos es tal que separarlos en una observacin resulta en una visin parcial, por lo tanto errnea en su anlisis. Al considerar de esta manera una observacin de puesto de trabajo (limitada) debemos ser capaces de aportar o tratar de llenar los vacos que una observacin parcial nos entrega.

El sistema msculo esqueltico presenta relaciones muy entrelazadas entre sus estructuras. y con el resto de los sistemas corporales.

Lesiones en la mueca alteran el funcionamiento del codo y este puede afectar el hombro. Lesiones del hombro pueden afectar el funcionamiento de la columna cervical y sta puede generar cambios en el resto de la postura corporal. Lesiones o alteraciones crnicas en la funcionalidad de alguna articulacin (esguince de tobillo) alteran la calidad y tipo de los impulsos aferentes (sensitivos) como
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eferentes (motores) del sistema nervioso. Este cambio en la informacin desde y hacia el sistema nervioso llevar a la instalacin de patrones de movimiento alterado (cojera), los que pueden sobrecargar (estirar, sobre utilizar, acortar, comprimir, etc.) otras estructuras del sistema msculo esqueltico. (pie, cadera, rodilla contraria)

Cervicalgias y cervicobraquialgias
Se denominan a los dolores que se presentan en las regiones del cuello y cintura escapular y que pueden desencadenar dolor y alteraciones de la funcin a la extremidad superior.

Columna cervical
La columna cervical (fig 9) es el segmento de la columna vertebral con mayor movilidad natural. Esta movilidad es requerida ya que dos grandes sentidos de orientacin se encuentran en la cabeza, la visin y el odo. En si misma la columna es una estructura inestable, para mantener su estabilidad frente a las fuerzas del medio, requiere estructuras de sostn fuertes, pero que le permitan una capacidad de movimiento ptima. Los ligamentos proveen el sostn necesario , mientras que los msculos proveen tanto de sostn y adems son los motores del movimiento.

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La cervicalgia
Las algias o dolores cervicales son un conjunto de dolores que se ubican entre la base del crneo y el lmite superior de la cintura escapular e involucran a variados tejidos de esta rea. Los sntomas de las cervicalgias varan segn las estructuras anatmicas que se encuentren lesionadas. Pueden incluir dolor y espasmo muscular, restriccin de movimiento de cuello y dolor referido o irradiado a la extremidad superior. Ocasionalmente dolor hacia la cabeza. El nivel del dolor puede ser desde una molestia menor hasta la denominada tortcolis que presenta gran impotencia funcional.

Los tejidos lesionados

Las articulaciones cervicales, la musculatura de cabeza y cuello, (fig.10) los discos intervertebrales y los nervios que emergen de la columna son los que ms frecuentemente se lesionan en esta rea. Los msculos ms afectados son: Trapecio superior, Elevador de la escpula, romboides

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Las causas
Posturas de flexin o extensin mantenidas por perodos prolongados, posturas o movimientos en rangos de movimiento extremos o realizados con alta velocidad. Enfermedades de tipo degenerativo de las articulaciones (artrosis), lesiones de los discos intervertebrales (discopatas), estados mantenidos de tensin o estrs mental.
POSTURAS MANTENIDAS

Se asocian a cuadros de cervicalgia las relacionadas con flexiones de cabeza y cuello mantenidas por perodos prolongados de tiempo, frecuentemente se ven estos cuadros en personas que utilizan teclados y que necesitan ver lo que estn escribiendo en ellos. Esta postura sobrecarga la musculatura extensora de cabeza y cuello. fig.12

Posturas proyeccin anterior de cabeza y cuello (adelantamiento de la cabeza por sobre el cuello, fig 11 y 13), las cuales se pueden ver en personas que permanecen durante tiempo prolongado sentados frente a un monitor (PVD) sin apoyo de espalda y que no mantienen una lordosis lumbar. En esta postura se sobrecargan los msculos extensores de cabeza y se comprimen en extensin las articulaciones de columna cervical superior.

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MOVIMIENTOS EXTREMOS

Los movimientos de alta velocidad (Fig 14) realizados hasta el extremo del rango de movimiento o posturas mantenidas en estos extremos pueden ocasionar desajustes articulares y estiramientos de msculos y ligamentos. Un ejemplo es la postura de dormir en decbito prono (boca abajo). En esta postura el cuello permanece por varias horas en una posicin de rotacin casi mxima de la

columna. Es frecuente que personas que usan esta posicin para dormir presenten dolor con una restriccin del movimiento en la maana siguiente.

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Mantener una rotacin de columna por perodos prolongados aunque no sea en rangos extremos tambin puede generar molestias ya que los tejidos tratan de adaptarse a la posicin, produciendo acortamientos y estiramientos de forma asimtrica. Una mala distribucin (Layout) de la estacin de trabajo acarrea este tipo de problemas, por ejemplo al ubicar un monitor por fuera del rea de confort visual.
TENSIN

Los estados de tensin producidos por exceso de trabajo, responsabilidades y conflictos emocionales pueden producir dolores y molestias por aumento en el tono de la musculatura. Aunque estos aumentos del tono se pueden desencadenar en cualquier parte del cuerpo, son ms frecuentes en la musculatura posterior de cuello, el rea de la cintura escapular y rea lumbar. Otra causa de dolores en esta rea y asociado al aumento de tono de la musculatura cervical es dolor hacia el crneo. (Fig 16) Se especula que ciertos dolores en esta rea son producto de una disminucin en el flujo sanguneo hacia el crneo (dolor de origen vascular) por compresin de vasos y dolores a causa de la compresin de nervios por la musculatura con tono aumentado. Cabe destacar que la co-morbilidad de salud mental ms prevalerte asociada con los desrdenes musculoesquelticos son los cuadros Ansiosos y los cuadros Depresivos.

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Tendinitis de codo
Como su nombre lo indica corresponde a inflamaciones de tendones en el rea del codo. Se distribuyen en la cara externa e interna de ste, se denominan epicondilitis y epitrocletis dependiendo del rea que afecten.

Epicondilitis o codo de tenista Afecta a los tendones que se insertan en la cara externa del codo, (fig.17) en un rea denominada epicndilo. La accin de la musculatura asociada a estos tendones es de extender la mueca y dedos, y estabilizar la mueca en acciones de empuar la mano. Tambin participa como ayudante (sinergista) en la rotacin externa (supinacin) de antebrazo. Epitrocletis o codo de golfista Afecta a los tendones insertados en la cara interna del codo, en un rea denominada, epitrclea. La musculatura asociada a los tendones que se insertan en esta rea est relacionada con la flexin de mueca y dedos de la mano, adems en la desviacin de la mano hacia el hueso cubital.

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Las lesiones
La epicondilitis se presenta en casos de sobreuso de la musculatura dorsal de antebrazo, mano y dedos, ya sea por exceso de fuerza (empuar, atornillar), o movimientos repetidos (digitar) o mantencin prolongada de postura en extensin de los dedos (digitar con uno o dos dedos, manteniendo el resto extendidos) o realizar actividades con los dedos manteniendo la mueca en extensin (mala postura con el mouse). Las personas que la padecen presentan dolor en la cara externa del codo,

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aumento de la tensin y dolor en la musculatura extensora de mano y dedos, tanto en la realizacin de fuerza como al estiramiento de esta. Afecta de esta manera a toda la funcionalidad de mano. Las personas de mayor edad se ven ms afectadas. Es denominada codo de tenista ya que el movimiento de supinacin unido a un agarre fuerte de la raqueta, por ejemplo en un golpe de revs, han ocasionado que ms de algn deportista o aficionado sufra de la inflamacin de estos tendones. Afecta tanto a hombres como mujeres. A los hombres predominantemente en actividades de fuerza (agarre) y a mujeres en actividades donde se realizan movimientos repetidos (digitadoras, lineas de ensamblaje). La combinacin de movimientos de flexin- extensin y pronacin realizados a alta frecuencia y con fuerza pueden provocar la epicondilitis. Por su parte la epitrocletis tambin se denomina codo de golfista, por su relacin con los que practican este deporte. No significa que solamente los golfistas la padecen, digitadoras y trabajadores que realizan agarres fuertes tambin la pueden presentar. El dolor es en la cara interna del codo y puede extenderse hacia la mano si se ve comprometido, por vecindad, el nervio cubital, en estos casos la persona indica sensaciones (parestesias) en la cara cubital del antebrazo, como hormigueo o derechamente dolor. La musculatura flexora de mano y dedos est tensa siendo dolorosa a la palpacin y estiramiento.

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Tendinitis de De Quervain
Se denomina as a la inflamacin y estrechamiento de la vaina del tendn del abductor largo y el extensor corto del pulgar, esto se traduce clnicamente en dolor, limitacin de movimiento y ocasionalmente aumento de volumen en la zona de la tabaquera anatmica.

El abductor largo El abductor largo nace en la cara dorsal de los huesos del antebrazo ( cbito y radio ) y se inserta en la cara externa del pulgar ( en la base del metacarpiano ). Su funcin es abrir el pulgar por ejemplo para asir algo. Habitualmente se seala que posee participacin como agonista en la pinza, lo cual se ejemplifica en el movimiento de apertura de una tijera que no tiene resorte o al hacer dedo. (fig. 18) El extensor corto El extensor corto del pulgar nace de los huesos del antebrazo y se inserta en la cara externa de la primera falange del pulgar. Su funcin es la extensin del pulgar La lesin En conjunto ambos tendones realizan la separacin del pulgar del resto de los dedos, como se mencion anteriormente, en el movimiento de apertura de las asas de una tijera en la tarea de corte.

Ambos tendones poseen una vaina, ubicada en la regin de la tabaquera anatmica (recuadro) que suele igualmente afectarse respecto de su membrana sinovial, es por ello la denominacin diagnstica de tenosinovitis. (afecta al tendn y a la membrana sinovial que lo cubre).

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La persona que presenta esta lesin frecuentemente tiene dolor a la palpacin del rea inflamada, con dolor o dificultad para extender el dedo pulgar. Si se presionan los msculos en el antebrazo estos frecuentemente estarn tensos y dolorosos. En casos avanzados la persona no puede ni siquiera asir una taza a causa del dolor.

Dentro de la terminologa clnica hay sufijos que identifican ciertas condiciones, por ejemplo el sufijo itis identifica la condicin de inflamacin. Cuando este sufijo se une a algn trmino anatmico, por ejemplo, tendn el resultado es Tendinitis, que est referido a la inflamacin del tendn.

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Sndrome del tnel carpiano

Se trata de una compresin del nervio mediano que ocurre en su paso a travs del tnel del carpo en la mueca. No slo el nervio mediano atraviesa el tnel, tambin lo hacen los tendones flexores de dedos y mano.

El nervio y el tnel En su trnsito hacia la mueca, el nervio mediano atraviesa este tnel formado por los huesos del carpo y el ligamento transverso del carpo (retinculo flexor, fig 19). Al ser un espacio no expansible cualquier aumento en el volumen de los elementos que atraviesan el tnel har que estos se compriman. Puede haber aumento de volumen por inflamacin de los tendones y vainas que lo atraviesan (son 9), por edema local y retencin de lquido. Los efectos de la compresin Al comprimirse el nervio, disminuye su flujo sanguneo, disminuyendo el aporte de oxgeno que recibe. Se afecta la capa de mielina que recubre el nervio (fundamental en la conduccin nerviosa) lo que altera la informacin que transmite el nervio, para posteriormente, si la compresin permanece, prdida de axones (parte de clulas nerviosas). Los sntomas presentes son: parestesias

(hormigueo), hipostesia (adormecimiento), dolor tipo pinchazo, prdida de fuerza en la eminencia tenar. (fig. 20) Pueden presentarse individualmente o en conjunto, hacindose ms perceptibles por las noches, en trabajos con las manos por sobre los hombros y al realizar tareas de fuerza y repeticin.

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Las causas
Aunque algunos estudios no asocian directamente el sndrome del tnel carpiano con actividades laborales y le conceden una causa de tipo gentica (BMJ2007;335;343-346) y no es considerado de causa laboral en el Reino Unido, s lo es en otros pases de Europa y Estados Unidos de Norte Amrica, donde varios estudios encuentran que est relacionado con actividades de trabajo repetitivo unido a fuerza y posturas incmodas mantenidas por perodos prolongados de tiempo.

Algunos Efectos del Sndrome vibratorio Mano Brazo y otras lesiones

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Osteonecrosis de los huesos del carpo

Se ha descrito la necrosis del semilunar denominada Enfermedad de Kienbck. (fig 21). El semilunar es un hueso de la mueca ( carpo ).

Otra afeccin similar descrita es la osteonecrosis del hueso escafoides del carpo. En ambas patologas se sugiere una posible relacin laboral a raz de la exposicin a vibracin segmentaria mano-brazo ( entre 25 a 250 Hz ) e

igualmente en aquellas actividades que demandan el apoyo del taln de la mano de manera reiterada sobre un plano rgido.

Artrosis hiperostosante de codo

Se ha descrito ste proceso degenerativo osteoarticular asociado al factor de riesgo referidos a la vibracin segmentaria mano-brazo. Cabe sealar que existen otros procesos degenerativos como artrosis de rodilla y hombro igualmente relacionados con el trabajo que no describiremos en ste captulo.

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Higroma o Bursitis de Rodilla

Son afecciones de tipo agudo a crnicas referidas al proceso inflamatorio de sinoviales o bursas de las rodillas, (fig 22) estos tejidos hacen la funcin de cojinetes que amortiguan la presin de estructuras seas sobre estructuras blandas. El factor de riesgo asociado se describe como la presin sostenida sobre estas estructuras. Se suelen identificar asociaciones con labores que impliquen posicin de rodillas mantenidas por ejemplo trabajadores de minas, colocadores de baldosas, etc.

Bursitis Olecraneana Inflamacin de la bursa olecraneana asociada a presin o traumatismo repetido del codo en la regin anatmica referida. Otras Bursitis Existen una serie de otras bursitis descritas como por ejemplo: Bursitis gltea, retrocalcanea, apfisis espinosa de C7, subacromiodeltoidea, maleolar que estn referidas igualmente a la presin sostenida en las respectivas reas anatmicas referidas. Su asociacin con el trabajo no es tan evidente quizs por su menor incidencia y prevalencia la cual pudiese igualmente estar referida a un subdiagnstico.

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Sndrome de Compresin Neural Los nervios perifricos en general estn bastante protegidos de agresiones mecnicas y poseen estructuras y tejidos que impiden un contacto directo con superficies que pudiesen generar noxa. Sin embargo existen reas en las cuales se encuentran particularmente expuestos por vecindad a prominencias seas, por situacin de relacin ajustada contenido/continente o bien dado que su recorrido anatmico es superficial y puede verse presionados por algn agente fsico externo. En tal caso y dependiendo de lo sostenido de la presin pudiesen generarse neuropraxias de tipo agudo o crnicas cuyas manifestaciones clnicas pueden ir desde hormigueos, dolor, zonas de hiperestesia o hipoestesia, dficit motor, calambres, temblores, etc. A continuacin se describirn algunos de los ms frecuentemente relacionados con el trabajo:

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Citico Mayor: Asociado a trabajos que requieren posicin sedente mantenida fuera de ngulos de confort o trabajos que requieren posicin en cuclillas o de rodillas sostenida en la cual se presione ste nervio. (fig 24)

Citico Poplteo externo: Asociado a mantener posicin que presione a nivel de la cabeza del peron ste nervio se ha descrito en colocadores de baldosas y otras actividades que requieren posicionarse en el suelo.

Serrato mayor, Angular, Romboides y Circunflejo: Se ha descrito asociado a tareas que impliquen carga sostenido sobre regin dorsal como por ejemplo actividades asociadas a las labores de mudanza.

Oprculo torcico: Se ha descrito las manifestaciones clnicas asociadas a carga sostenida sobre hombros por ejemplo carteros.

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En Chile, el Decreto 109 lista una serie de enfermedades de tipo profesional, dentro de las cuales incluye las Lesiones de los rganos del movimiento (huesos, articulaciones y msculos); artrosis secundaria de rodilla, artritis, sinovitis, tendinitis, miositis, celulitis y trastornos de la circulacin y sensibilidad

En cualquier caso el anlisis finalmente no es excluyente, en el sentido que una enfermedad no listada en el Decreto 109 puede igualmente ser calificada como profesional en el anlisis particular. sta clasificacin la realizan las respectivas COMPIN.

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Sndrome de Dolor Lumbar y algunos conceptos generales de Modelos de Dolor El denominado lumbago, lumbalgia, sndrome de dolor lumbar y otras muchas denominaciones encierra uno de los complejos msculo esquelticos ms explorados y estudiados, y corresponde al dolor de espalda baja, ste complejo doloroso hoy en da se ha tendido a denominar Sndrome de dolor lumbar inespecfico, sta clasificacin de inespecfico da cuenta de las dificultades de establecer en la mayora de los casos las causas etiolgicas especficas del dolor lumbar, sin embargo existen clasificaciones clnicas genricas respecto de las posibles causas:

Sndrome (de dolor lumbar) degenerativo: Referidos a aquellos cuadros asociados al desgaste de las estructuras anatmicas de la columna lumbar, por ejemplo: discopatas, (fig 27) artrosis de columna (espondilosis).

Sndrome (de dolor lumbar) Disfuncional: Referidos a las alteraciones de la funcin de las estructuras anatmicas de la columna lumbar, por ejemplo lumbago por inestabilidad (dinmica) por dficit msculos estabilizadores (multfidos). de fuerza abdominal (Fig 28). o de

Sndrome (de dolor lumbar) postural: Referidos a las alteraciones posturales que facilitan la sobrecarga biomecnica asimtricamente sobre la columna lumbar, por ejemplo, asimetra de extremidades, escoliosis, malos hbitos posturales. (Fig 28 y 29)

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Fig. 27

Fig. 28

Fig. 29

El dolor lumbar se presenta de variadas formas, segn las estructuras anatmicas que se comprometen, lo ms habitual es que el dolor se ubique en la regin lumbar o hasta la cara posterior de rodilla, (fig.30) por otra parte si la lesin compromete una estructura neural (nervio citico, nervio crural u otros), el dolor se distribuir en la zona lumbar y se irradiar a las extremidades inferiores, unilateral o bilateralmente (Fig. 31|). A esta condicin se le denomina citica o lumbocitica, lumbocruralgia, etc.

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Figura 30

Figura 31.

La regin lumbar, como se ha discutido, posee mltiples tejidos susceptibles de generar dolor. Exceptuando el interior de los discos intervertebrales, el resto de las estructuras estn inervadas por nociceptores (receptores del dolor). En el caso de la columna lumbar existen algunos aspectos antomo-biomecnicos relevantes que pudiesen explicar la alta incidencia y prevalencia de estos cuadros dolorosos. Incluso desde una perspectiva evolutiva filogentica (evolucin de la especie) surgen algunas explicaciones al respecto.

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Cuerpo vertebral

Fig. 32
Vista panormica (desde postero lateral derecha) de las estructuras de la Columna Lumbar

La columna vertebral y en particular en ste captulo la columna lumbar est formada por 5 vrtebras con caractersticas anatmicas especiales, que condicionan sus capacidades y limitaciones, es as por ejemplo que las facetas articulares cuya disposicin especial en 90 condicionan y dirige los movimientos articulares de la columna lumbar,

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Fig. 33 Vertebra lumbar. Facetas en casi 90

los discos intervertebrales dada su forma caractersticas permiten igualmente guiar los movimientos y facilitar la construccin de la curvatura lordtica lumbar (de convexidad anterior), la cual es una caracterstica muy particular del ser humano que le otorga mayor resistencia a la columna y facilita la locomocin bpeda. Las articulaciones interapofisiarias sinoviales facilitan los lmites funcionales en los movimientos de flexin de tronco y las apfisis espinosas limitan la extensin lumbar. Por cierto una serie de otros componentes blandos ( ligamentos, fascias y msculos ) tambin ayudan a limitar, dirigir y controlar los movimientos de la columna lumbar. Por ltimo existe una interesante diferenciacin en las capacidades musculares asociadas a ste segmento, encontrndose musculatura larga capacitada fisiolgicamente para realizar los movimientos requeridos y los

esfuerzos importantes de corta duracin (fig. 35) e igualmente existe musculatura estabilizadora (multfidos y msculos intersegmentarios) que poseen gran cantidad de fibras rojas o aerbicas y por tanto poseen gran resistencia a la fatiga, estos msculos no generan movimientos dado sus cortos brazos de palanca pero son los denominados msculos posturales o antigravitatorios fundamentales para mantener la postura erguida (fig. 36). Pues bien como se puede observar el conglomerado de estructuras, tejidos y competencias fisiolgicas genera un cmulo de capacidades y limitaciones, esto
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produce a nivel de la columna lumbar dos reas funcionales primordiales o de soporte mecnico fundamental (charnelas)

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1) La regin traco-lumbar ( T12- L1 ) dado que corresponde a un segmento de transicin entre la columna dorsal de escasa movilidad y la columna lumbar con mayor movilidad. 2) La regin lumbosacra (L4-L5-S1) la ms connotada de las regiones lumbares, pues es aqu en donde se desarrollan aparentemente la mayor parte de la problemtica lumbar.

Para ver esta pelcula, debe disponer de QuickTime y de un descompresor .

Fig. 37 Charnelas traco-lumbar y lumbo sacra

En el caso de la regin lumbosacra es en general aceptado por diversos investigadores que los problemas degenerativos de los discos intervertebrales constituiran uno de los principales problemas de ste segmento. Si bien desde la perspectiva epidemiolgica existen agentes de riesgos reconocidos como facilitadores o generadores de dolor lumbar como por ejemplo el manejo manual de cargas, los movimientos forzados y explosivos, los movimientos de flexotorsin, el tabaquismo, algunos factores psicosociales y las vibraciones de cuerpo
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completo entre otros, no es menos cierto al igual que en otros problemas o disfunciones msculo esquelticas que existen reas anatmicas proclives a lesionarse quizs como se mencion anteriormente por aspecto filogenticos. En este caso a nivel de la columna lumbosacra se carece del ligamento vertebral comn posterior el cual solo se constituye como tal hasta la segunda vrtebra lumbar (L2) y posteriormente desciende convertido en el fillum terminal, un

delgado cordn que no cubre la totalidad del cuerpo vertebral, pues bien es justamente en estos segmentos ( L4-L5 y L5-S1 )sin proteccin ligamentosa en donde se producen ms del 80% de las Hernias de Ncleo Pulposo. Segn algunos autores sta pudiese ser una prueba filogentica ms de la evolucin asociada a la postura erguida y la consecuente elongacin de ste ligamento ( vertebral comn posterior ), de echo el dolor lumbar es muy distintivo de nuestra especie.

Al margen de los aspectos referidos, hoy en da y en funcin de la Medicina Basada en Evidencia, el dolor lumbar posee un carcter inespecfico, no por no existir, sino ms bien por la dificultad para determinar una etiologa (causa), sitio o tejido especfico que genere el dolor.

En muchos de los aspectos referidos al dolor de tipo msculo esqueltico, los estudios asociados al dolor lumbar han sido generadores de importantes cambios conceptuales. Hoy en general no se discute que estos fenmenos son complejos multicausales y multidimensionales, se ha establecido con bastante claridad que las relaciones de causas lineales ( Modelo Cartesiano ) que antes fueron explicativas hoy en da no poseen sustento de evidencia. A travs de los estudios asociados al dolor lumbar se han podido establecer, inicialmente ms desde el tratamiento que desde la etiologa, la necesidad de conceptuar nuevos paradigmas y modelos de entendimiento en donde los conceptos biomecnicos se constituyen en aspectos por cierto relevantes, a los cuales habr que incorporar otros factores cada vez
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ms reconocidos como son por ejemplo los factores psicosociales, los organizacionales, etc.

Clasificacin del dolor lumbar segn su duracin

El dolor lumbar agudo es aquel que dura segn algunos menos de 3 meses, aunque en la actualidad se refiere a que su duracin es menor a 6 meses. Constituye alrededor del 80% del total de los casos de dolor lumbar, no hay que olvidar que un 90% de la poblacin mundial tendr a lo menos un episodio de dolor lumbar y desde la perspectiva de los costos provoca alrededor del 20% al 30% del total de costos por sta causa mdica, es bien sabido que a nivel del trabajo es una de las entidades patolgicas sin duda ms relevantes por su alta prevalencia e incidencia. Debe destacarse por cierto que el dolor lumbar agudo posee una resolucin de carcter espontneo en un perodo de entre 2 a 4 semanas y segn algunos autores de hasta 8 semanas como mximo. Se podra agregar que muchas veces sta entidad es sobretratada generando mayor sensacin de gravedad que la recomendada. Hoy se tiende a recomendar habilitar lo ms precozmente estos casos. En Chile ste tipo de dolencias a nivel laboral son reconocidos como accidentes del trabajo y no como enfermedades.

El dolor lumbar crnico es aquel que dura ms de 6 meses, constituye alrededor del 20% del total de casos de dolor lumbar y genera entre el 70% al 80% de los costos por dolor lumbar. (Fig. 39) Representan sin lugar a dudas el verdadero problema epidemiolgico y de salud pblica a resolver. Es por lo tanto no slo una clasificacin temporal sino de criticidad epidemiolgica.

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En consideracin al complejo doloroso lumbar crnico dado que es subtratado, hoy en da se propone no tener una mirada teraputica causal sino que se han establecido y propuesto, desde la Medicina Basada en Evidencia, abordajes multidisciplinarios como por ejemplo el Modelo Multidisciplinario de la Universidad de Goteborg, propuesto por el clebre Traumatlogo Dr. Alf Nachemson o el Modelo Multidimensional de la Universidad de Washington propuesto por el igualmente clebre Neurocirujano Dr. John Loeser, autor del famoso Modelo de Dolor de Loeser.

Fig.39. Distribucin de los gastos relacionados al tratamiento (exmenes, procedimientos, medicamentos) del dolor lumbar.

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En estos modelos se integra como un aspecto muy relevante la teraputica asociada a los factores psicosociales, a modo de ejemplo en el Cost B-13

(Metaanlisis de la Comunidad Europea- Gua de Prctica Clnica) se recomienda los enfoques cognitivos-conductuales con nivel A de evidencia para el manejo del dolor lumbar crnico, esto quiere decir, que basado en ste, el ms importante meta-anlisis en el tema, existe la recomendacin basada en estudios de alta calidad metodolgica respecto de incluir los aspectos teraputicos asociados a los factores psicosociales.

Finalmente

Est claro que la evidencia cientfica est tendiendo a integrar explicaciones en modelos multidimensionales, es tambin empricamente evidente que una tarea no solo debiramos evaluarla desde la perspectiva de cuantas veces se realiza un movimiento o los ngulos articulares que la tarea demanda, tambin pudiese existir un anlisis de cualidad del gesto motor.

Por otro lado y asociando lo fundamental que resulta del movimiento para la mantencin de las propiedades viscoelsticas de los tejidos cabe preguntarse Que estamos haciendo? Y donde diferenciamos lo ergonmico til, del confort y comodidad excesivos?

Puede ser que muchos de nosotros crea que mientras ms cmodos sean nuestras construcciones y diseo tanto mejor, sin embargo, sabiendo que el movimiento y la habilitacin son positivas, pudiesemos resistirnos a tales conceptos. Para que una fibra colgena se reponga y posicione adecuadamente en un tejido musculoesqueltico y le otorgue as una adecuada resistencia, se requiere la informacin del movimiento, esta reposicin es un fenmeno biolgico permanente. Efectivamente las propiedades viscoelsticas de los tejidos requieren esfuerzo y trabajo.
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Esto es paradojal, quizs para los que no lo entiendan, pero un tejido cuando no es utilizado no se economiza sino que se podra decir que se atrofia, pues sus propiedades se deprimen. A esto le podramos denominar la paradoja del confort, pues si bien a todos nos encanta disfrutar los modernos diseos (claro son muy cmodos ), quien se hace cargo de los efectos colaterales tanto del individuo como del colectivo humano: sedentarismo, obesidad, ateroesclerosis, sndrome metablico, etc. La comodidad podra entonces en algn momento incomodar. Esto es muy relevante, pues incluso lo Ergonmico sin sta mirada evolutiva ni funcional habilitadora (cultura Kinestsica) pudiese generar y propiciar una cultura confortable, y en el modelo de Loeser (Multidimensional), facilitar las conductas dolorosas y las conductas de enfermedad.

En este sentido, la ergonoma debiera disear o adaptar sistemas respetando las capacidades de las personas, pero tambin pudisemos con un criterio evolutivo incluir el concepto de mantener e idealmente mejorar dichas capacidades. La ergonoma pudiese considerar no solo el impacto meditico en la estacin de trabajo, podramos decir que la mirada Macroscpica de todo el sistema-proceso incluso puede ser insuficiente, debiramos igualmente preocuparnos de la intervencin ergonmica en prospectiva antropolgica social - cultural. Aqu puede caber aquello de pan para hoy...........hambre para maana. Como nos hacernos cargo del impacto que generemos. Quizs una cultura cmoda-mrbida.

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Comentarios Resumen
Los problemas musculoesquelticos son un verdadero problema epidemiolgico, constituyndose en problemticas de Salud Pblica. Su impacto en las personas y sus familias puede ser muy importante, no solo en cuanto a la prdida de capacidad de ganancia sino a la prdida de calidad de vida y su esfera biopsicosocial. Su impacto en el trabajo respecto de ausentismo y presentismo es de gran incidencia a nivel mundial, a pesar de los mltiples estudios y anlisis desarrollados no se visualiza una reduccin de stas patologas. Los conceptos de dolor, permiten observar una evolucin paralela que ratifica nuevos modelos de entendimiento y abordaje de estos problemas. Los problemas musculoesquelticos se definen como relacionados con el trabajo dado su carcter multidimensional, a travs del desarrollo del Sndrome de dolor lumbar inespecfico se pretendi cuestionar los modelos de causalidad directa hoy en da utilizados para reconocer una enfermedad como de origen laboral. Cabe preguntarse si stas patologas pueden ser excluidas de las responsabilidades que generan las Huellas del Trabajo. La Biomecnica es una disciplina compleja y creemos que es necesario incluir cuando corresponda anlisis biomecnicos con mayor acuciosidad respecto de los anlisis de check list tan en boga en estos das. Desde la perspectiva epidemiolgica se reconocen factores de riesgo con fuertes asociaciones como por ejemplo Manejo Manual de cargas, trabajo de tipo repetitivo, exposicin a vibraciones segmentarias y de cuerpo completo, factores psicosociales, entre otros. La multifactoriedad implica un desafo para la mirada
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ergonmica y un cuestionamiento a los anlisis reduccionistas y simplificados a travs de diversos medios muy utilizados hoy en da que a nuestro juicio subestiman y subdimensionan el problema. Hemos mencionado en ste captulo una serie de patologas musculoesquelticas descritas como relacionadas con el trabajo, y as como es relevante conocer los lmites y consecuencias de las excesivas demandas biomecnicas, es igualmente relevante entender que el movimiento es parte de la naturaleza humana y por tanto nuestra mirada ergonmica debiera a juicio nuestro contemplar y evaluar los bemoles de nuestras intervenciones sobre todo si ellas transforman en simple lo complejo. Por ltimo, entre modelos, ideas, controversias, medicina basada en evidencia, ergonoma, confort mrbido y otros aspectos aqu mencionados,........se hace evidente la necesidad bsica de enfoques que respeten la mxima ergonmica de concepcin interdisciplinaria.

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5. Resumen del Texto:

1. Reconocimiento bsico de patologas descritas como relacionadas con el trabajo. 2.Conceptos de diferenciacin entre modelos de comprensin causales versus sistmicos. 3.Conceptos asociados a los efectos adversos que puede generra el exceso y la falta de movimiento. Concepto de confort Mrbido y Ergonoma en prospectiva.

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