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Renan Domingues DOENÇAS DESMIELINIZANTES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Renan Domingues

DOENÇAS DESMIELINIZANTES DO

SISTEMA NERVOSO CENTRAL
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
ESCLEROSE MÚLTIPLA ADEM (ENCEFALOMIELITE DISSEMINADA AGUDA) NMO (NEUROMIELITE ÓPTICA • Epidemiologia •

ESCLEROSE

MÚLTIPLA

ADEM

(ENCEFALOMIELITE

DISSEMINADA

AGUDA)

NMO

(NEUROMIELITE

ÓPTICA

Epidemiologia

Etiologia e fisiopatologia

Apresentação clínica e evolução

Diagnóstico

Tratamento

Prevalência da EM

Prevalência da EM

Epidemiologia Clínica Olek & Dawson. Multiple Sclerosis. In: Bradley, Daroff, Fenichel, Jankovic. Neurology in

Epidemiologia Clínica

Epidemiologia Clínica Olek & Dawson. Multiple Sclerosis. In: Bradley, Daroff, Fenichel, Jankovic. Neurology in

Olek & Dawson. Multiple Sclerosis. In: Bradley, Daroff, Fenichel, Jankovic. Neurology in Clinical Practice, 2004.

Epidemiologia Clínica Luetic G. MS in Latin America. Int MS J 2008; 15: 6-11.

Epidemiologia Clínica

Epidemiologia Clínica Luetic G. MS in Latin America. Int MS J 2008; 15: 6-11.

Luetic G. MS in Latin America. Int MS J 2008; 15: 6-11.

EPIDEMIOLOGIA ADEM  Maior frequência na infância  Raros casos em adultos  Infecção viral

EPIDEMIOLOGIA

ADEM

Maior frequência na infância

Raros casos em adultos

Infecção viral (93%) ou

vacinação (5%)

Masc = Fem

Idade média: 5 a 8 anos

0.4/100.000 em < 20 anos

NMO

Idade média de 37 anos pode ocorrer em crianças e idosos

Predomina em mulheres

Prevalência -

EM - Genética Compston A, Coles A. Multiple Sclerosis. Lancet 2008; 372: 1502-17.

EM - Genética

EM - Genética Compston A, Coles A. Multiple Sclerosis. Lancet 2008; 372: 1502-17.
EM - Genética Compston A, Coles A. Multiple Sclerosis. Lancet 2008; 372: 1502-17.
EM - Genética Compston A, Coles A. Multiple Sclerosis. Lancet 2008; 372: 1502-17.

Compston A, Coles A. Multiple Sclerosis. Lancet 2008; 372: 1502-17.

EM-patogênese: Vitamina D e luz solar Ebers GC. Environmental factor and multiple sclerosis. Lancet Neurol

EM-patogênese:

Vitamina D e luz solar

EM-patogênese: Vitamina D e luz solar Ebers GC. Environmental factor and multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008;
EM-patogênese: Vitamina D e luz solar Ebers GC. Environmental factor and multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008;

Ebers GC. Environmental factor and multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008; 7: 268-77.

Natureza e ambiente se somam. Fatores genéticos são mantidos constantes. Fatores ambientais são responsáveis por
Natureza e ambiente se somam. Fatores genéticos são mantidos constantes. Fatores ambientais são responsáveis por
Natureza e ambiente se somam. Fatores genéticos são mantidos constantes. Fatores ambientais são responsáveis por

Natureza e ambiente se somam.

Fatores genéticos são mantidos constantes.

Fatores

ambientais

são

responsáveis

por

limiar da EM.

ultrapassar

o

Imunologia clássica da EM
Imunologia clássica da EM
BHE APC T IL-10 T H 1 IL-4 - IL-6 IL-10 TGF-b Abs B T
BHE
APC
T
IL-10
T H 1
IL-4
-
IL-6
IL-10
TGF-b
Abs
B
T H 2

Comprtimento

sistêmico

IL-6 IL-10 TGF-b Abs B T H 2 Comprtimento sistêmico SNC MF Abs reativação & expansão
IL-6 IL-10 TGF-b Abs B T H 2 Comprtimento sistêmico SNC MF Abs reativação & expansão
IL-6 IL-10 TGF-b Abs B T H 2 Comprtimento sistêmico SNC MF Abs reativação & expansão

SNC

MF Abs
MF
Abs
TGF-b Abs B T H 2 Comprtimento sistêmico SNC MF Abs reativação & expansão B* Wiendl

reativação &

expansão

sistêmico SNC MF Abs reativação & expansão B* Wiendl H, Kieseier BC. Expert Opin Investig Drugs
B*
B*

Wiendl H, Kieseier BC. Expert Opin Investig Drugs 2003; 12:689712.

Compartimento sistêmico BHE SNC reativação & expansão T H 1 MF - IL-10 TGF-b Abs

Compartimento

sistêmico

BHE

SNC

reativação & expansão T H 1 MF - IL-10 TGF-b Abs B*
reativação &
expansão
T
H 1
MF
-
IL-10
TGF-b
Abs
B*
APC T
APC
T
expansão T H 1 MF - IL-10 TGF-b Abs B* APC T IL-4 IL-6 B Abs
IL-4 IL-6 B
IL-4
IL-6
B

Abs

T H 2

Wiendl H, Kieseier BC. Expert Opin Investig Drugs 2003; 12:689712.

Compartimento BHE SNC sistêmico APC T reativação & expansão T H 1 MF IL-4 -
Compartimento
BHE
SNC
sistêmico
APC
T
reativação &
expansão
T
H 1
MF
IL-4
-
IL-6
IL-10
TGF-b
Abs
Abs
B
T H 2
B*
Wiendl H, Kieseier BC. Expert Opin Investig Drugs 2003; 12:689–712.

Imunologia da Esclerose Múltipla:

Imunologia da Esclerose Múltipla:
Patologia Trapp et al. N Engl J Med . 1998;338:278.  Axônios sofrendo desmielinização ativa

Patologia

Patologia Trapp et al. N Engl J Med . 1998;338:278.  Axônios sofrendo desmielinização ativa (flechas)
Patologia Trapp et al. N Engl J Med . 1998;338:278.  Axônios sofrendo desmielinização ativa (flechas)

Trapp et al. N Engl J Med. 1998;338:278.

Axônios sofrendo desmielinização ativa (flechas)

Axônios - ovóides axonais terminais (flechas)

NMO Patogênese AQUAPORINA-4 Canal de água localizado nos astrócitos, rins e estômago Expressão máxima em

NMO

Patogênese

AQUAPORINA-4

Canal de água localizado nos astrócitos, rins e estômago

Canal de água localizado nos astrócitos, rins e estômago Expressão máxima em nervos ópticos, tronco cerebral,

Expressão máxima em nervos ópticos, tronco cerebral, hipotálamo, região supraventricular e substância cinzenta da medula espinhal

AQP-4 é a estrutura alvo do anticorpo NMO-IgG

NMO-IgG

Presente em microvasos na substância

branca e cinzenta e na piamater predominantemente em cerebelo, medula espinhal e cérebro.

Sensibilidade: 58 a 76%

Especificidade: 85 a 99%

NMO-IgG negativo = Não exclui a NMO

e cérebro. Sensibilidade: 58 a 76% Especificidade: 85 a 99% NMO-IgG negativo = Não exclui a

Lennon et al, 2004

Manifestações EM – neurite óptica FASE AGUDA

Manifestações EM neurite

óptica

Manifestações EM – neurite óptica FASE AGUDA

FASE

AGUDA

Manifestações EM – neurite óptica FASE AGUDA
Estudo do nervo óptico por Ressonância Magnética na Neurite óptica

Estudo do nervo óptico por Ressonância

Magnética na Neurite óptica

Estudo do nervo óptico por Ressonância Magnética na Neurite óptica

Neurite óptica crônica

OD: LEVE DÉFICIT VISUAL OE: SEM QUEIXAS
OD: LEVE DÉFICIT VISUAL
OE: SEM
QUEIXAS

FUNDO DE OLHO PALIDEZ DE PAPILA

FUNDO DE OLHO NORMAL

EM – NEURITE ÓPTICA UNILATERAL NMO – NEURITE ÓPTICA BILATERAL
EM – NEURITE ÓPTICA UNILATERAL
NMO – NEURITE ÓPTICA BILATERAL
Mielite EM MIELITE INCOMPLETA assimetria NMO MIELITE COMPLETA simetria

Mielite

Mielite EM MIELITE INCOMPLETA assimetria NMO MIELITE COMPLETA simetria
Mielite EM MIELITE INCOMPLETA assimetria NMO MIELITE COMPLETA simetria

EM

MIELITE

INCOMPLETA

assimetria

NMO

MIELITE COMPLETA simetria

Lesões de tronco e cerebelo

Lesões de tronco e cerebelo Disfunção de tronco cerebral: Vertigem, diplopia, hipoestesia facial, neuralgia
Lesões de tronco e cerebelo Disfunção de tronco cerebral: Vertigem, diplopia, hipoestesia facial, neuralgia

Disfunção de tronco cerebral:

Vertigem, diplopia, hipoestesia

facial, neuralgia trigeminal

Ataxia e tremor cerebelares

Outras manifestações da EM  Alterações cognitivas  Depressão  Ansiedade  Fadiga  Dor

Outras manifestações da EM

Alterações cognitivas

Depressão Ansiedade

Fadiga

Dor

STROOP

TRAILA

FLUÊNCIAVERBAL

CÓDIGOS

ANIMAIS

STROOP TRAILA FLUÊNCIAVERBAL CÓDIGOS ANIMAIS Funções executivas e EDSS CORRELAÇÃOENTRESTROOPEEDSS 70 0 60 50 40 30

Funções executivas e EDSS

CORRELAÇÃOENTRESTROOPEEDSS

70

0

0

0
0
0

60

50

40

30

20

10

EDSS<4

EDSS=ou>4

FLUÊNCIALVERBALxEDSS

25

30 20 10 EDSS<4 EDSS=ou>4 FLUÊNCIALVERBALxEDSS 25 20 15 10 EDSS<4 EDSS=ou>4
30 20 10 EDSS<4 EDSS=ou>4 FLUÊNCIALVERBALxEDSS 25 20 15 10 EDSS<4 EDSS=ou>4
30 20 10 EDSS<4 EDSS=ou>4 FLUÊNCIALVERBALxEDSS 25 20 15 10 EDSS<4 EDSS=ou>4
30 20 10 EDSS<4 EDSS=ou>4 FLUÊNCIALVERBALxEDSS 25 20 15 10 EDSS<4 EDSS=ou>4

20

15

10

EDSS<4

EDSS=ou>4

CORRELAÇÃOENTERTRAILAEEDSS

100

0

0

0
0
0

75

50

25

EDSS<4

EDSS=ou>4

CORRELAÇÃOENTRECÓDIGOSEEDSS

100

0

0

0
0
0

75

50

25

EDSS<4

EDSS=ou>4

Domingues SA, et al. Arq Neuropsiq 2008

RAVLTII

REYMEMÓRIAVISUAL

MEM.LÓGICA

RAVLTII REYMEMÓRIAVISUAL MEM.LÓGICA Memória e EDSS RAVLT IIxEDSS 9   8 7 6   EDSS<4

Memória e EDSS

RAVLT IIxEDSS

9
9
 
8
8

7

6

 
6  

EDSS<4

EDSS=ou>4

MEM.LÓGICAxEDSS

14

14

13

13  
13  
13  
13  
 

12

11

10

9

 

8

 

EDSS<4

EDSS=ou>4

RAVLT TOTALxEDSS

55 50 45 40 35 30 EDSS<4 EDSS=ou>4 RAVLTTOTAL
55
50
45
40
35
30
EDSS<4
EDSS=ou>4
RAVLTTOTAL

REYMEMÓRIAVISUALxEDSS

14

14
 

13

13
 

12

12
12  
12  
 

11

10

10
 
9
9
8
8

7

6

EDSS<4

EDSS=OU>4

Domingues SA et al. Arq Neuropsiq, 2008

Síndrome Clínica Isolada:

Alterações cognitivas

Síndrome Clínica Isolada: Alterações cognitivas Anhoque e col, 2009. Arq. Neuropsiq
Síndrome Clínica Isolada: Alterações cognitivas Anhoque e col, 2009. Arq. Neuropsiq

Anhoque e col, 2009. Arq. Neuropsiq

Beck

Beck

Depressão e Ansiedade

Esclreose Múltipla

Depressão: 42,8%

DEPRESSÃO

40

40

30

30

20

20

10

 
10  
10  

0

 

<4

>4

EDSS

P=0,07

Ansiedade: 64,2%

ANSIEDADE

60

60

50

50

40

40

30

30  
 
30  

20

20

10

10  
 

0

 

<4

>4

EDSS

P=0,03

Domingues, SA et al. Arq Neuropsiq 2008

Depressão e Ansiedade

Síndrome Clínica Isolada

Depressão e Ansiedade Síndrome Clínica Isolada Anhoque e cols., 2009. Arq. Neuropsiq.
Depressão e Ansiedade Síndrome Clínica Isolada Anhoque e cols., 2009. Arq. Neuropsiq.

Anhoque e cols., 2009. Arq. Neuropsiq.

Evolução da EM Mono- Recorrente-Remitente Secundária Progressiva Subclínica simtomática Tempo recidivas

Evolução da EM

Mono- Recorrente-Remitente Secundária Progressiva Subclínica simtomática
Mono-
Recorrente-Remitente
Secundária Progressiva
Subclínica
simtomática

Tempo

recidivas

Progressiva Subclínica simtomática Tempo recidivas Disfunção cognitiva Impacto acumulado das lesões à RM
Progressiva Subclínica simtomática Tempo recidivas Disfunção cognitiva Impacto acumulado das lesões à RM

Disfunção cognitiva

Impacto acumulado das lesões à RM

Atividade aguda (nova e Gd+) à RM

Nível de incapacitaçãodas lesões à RM Atividade aguda (nova e Gd+) à RM Volume cerebral Carga lesional em

Atividade aguda (nova e Gd+) à RM Nível de incapacitação Volume cerebral Carga lesional em T

Volume cerebral

(nova e Gd+) à RM Nível de incapacitação Volume cerebral Carga lesional em T 1 BN

Carga lesional em T 1 BN

BN = buraco negro; Gd = gadolínio; RM = ressonância magnética. Noseworthy et al. N Engl J Med. 2000;343:938; Weinshenker et al. Brain. 1989;112:133; Trapp et al. Curr Opin Neurol. 1999;12:295.

Evolução ADEM  Monofásica  Pode ter recorrências nos três primeiros meses NMO  Curso

Evolução

ADEM

Monofásica

Pode ter recorrências nos três primeiros meses

NMO

Curso monofásico em 20%

Não tem fase progressiva

Remissão completa é rara

Incapacidade grave paraplegia e amaurose definitiva em 45% dos casos

Potencialmente fatal

Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM)

Esclerose Múltipla

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Evidência de pelo menos duas lesões desmielinizantes apresentadas por distintos eventos (surtos diferentes)

afetando regiões diferentes do sistema nervoso central.

(surtos diferentes) afetando regiões diferentes do sistema nervoso central. “Disseminação no TEMPO e ESPAÇO”

“Disseminação no TEMPO e ESPAÇO”

Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM)

Substância branca Medula ESPAÇO Nervo óptico TEMPO Tronco Cerebelo cerebral
Substância
branca
Medula
ESPAÇO
Nervo
óptico
TEMPO
Tronco
Cerebelo
cerebral

Esclerose Múltipla Critérios Diagnósticos McDonald 2001; Polman 2005

Clínica

 

Lesões

Requisitos adicionais para o diagnóstico

(surtos)

Objetivas

 
 

ou mais

 

ou mais

Nenhum; evidência clínica é suficiente

2

2

(evidência adicional é desejável; deve ser consistente com EM)

2

ou mais

1

Distribuição no espaço pela IRM

 

ou LCR + e 2 ou mais lesões à IRM consistentes com EM

ou outro surto em outro local

 

1

2

ou mais

Evolução no tempo pela IRM

 

ou um segundo surto

 

Distribuição no espaço pela IRM ou LCR + e 2 ou mais lesões à IRM consistentes com EM

 

1

1

e Evolução no tempo :

   

pela IRM

ou um segundo surto

 

0

1

 

LCR positivo e evidência de distribuição no espaço pela IRM:

(progressão desde o início)

9 ou mais lesões em T2

ou 2 ou mais lesões na medula espinhal

ou 4-8 lesões cerebrais e 1 lesão espinhal

 

ou PEV positivo com 4-8 lesões à IRM

ou PEV positivo com menos de 4 lesões cerebrais mais 1 lesão espinhal e evolução no tempo:

pela IRM

ou progressão continuada por 1 ano

Jacobs, LA, and The Champs Study Group, 2000

Distribuição das lesões no espaço

Distribuição das lesões no espaço 1 G d 1 justa cortical 1infra 3 P V 3

1Gd

Distribuição das lesões no espaço 1 G d 1 justa cortical 1infra 3 P V 3

1 justa cortical

das lesões no espaço 1 G d 1 justa cortical 1infra 3 P V 3 ou

1infra

das lesões no espaço 1 G d 1 justa cortical 1infra 3 P V 3 ou

3 PV

3 ou 4 critérios de Barkhof

Barkhof et al andTintore et al.

Atrofia Cerebral Controle masculino saudável 31 a Rudick et al. Neurology. 1999;53:1698. Mulher 36 a

Atrofia Cerebral

Atrofia Cerebral Controle masculino saudável 31 a Rudick et al. Neurology. 1999;53:1698. Mulher 36 a EMRR

Controle masculino saudável 31 a

Rudick et al. Neurology. 1999;53:1698.

Mulher 36 a EMRR (2 a)

Mulher 43 a EMSP (19 a)

NMO-mielite

NMO-mielite

NMO-mielite
NMO-mielite
NMO-mielite

RM CRÂNIO

Anormal em até 50%:

- Não preenche critérios de EM

- Lesões periventriculares,

hipotalâmicas ou próximas ao epêndima

- Lesões periventriculares, hipotalâmicas ou próximas ao epêndima Pittock, S. J. et al. Arch Neurol 2006;63:964-968.

Pittock, S. J. et al. Arch Neurol 2006;63:964-968.

Neuromielite Óptica:lesões encefálicas

Neuromielite Óptica:lesões encefálicas

Neuromielite Óptica:lesões encefálicas
Neuromielite Óptica:lesões encefálicas
Neuromielite Óptica:lesões encefálicas
Neuromielite Óptica:lesões encefálicas
ADEM - RM

ADEM - RM

ADEM - RM
ADEM - RM

Diagnóstico laboratorial

Diagnóstico laboratorial EM – definitivas ADEM – transitórias NMO – ausentes

EM definitivas

ADEM transitórias NMO ausentes

Diagnóstico laboratorial EM – definitivas ADEM – transitórias NMO – ausentes
Diagnóstico EM ADEM NMO Evolução •Surtos •Fase secundariamente progressiva •Pode ser primariamente

Diagnóstico

EM ADEM NMO Evolução •Surtos •Fase secundariamente progressiva •Pode ser primariamente progressiva
EM
ADEM
NMO
Evolução
•Surtos
•Fase
secundariamente
progressiva
•Pode ser
primariamente
progressiva
•Aguda
•Surtos
recorrentes
•Sem progressão
PARA O DIAGNÓSTICO DA EM: NO BETTER EXPLANATION
FLAIR
FLAIR

03 episódios de abortos.

02 episódios de trombose venosa de membros inferiores.

T1 SE/MTC
T1 SE/MTC
FLAIR
FLAIR
T1 SE/MTC
T1 SE/MTC
FLAIR T1 SE/MTC
FLAIR T1 SE/MTC
FLAIR T1 SE/MTC
MICROANGIOPATIA Masc., 53 anos hipertensão
MICROANGIOPATIA Masc., 53 anos hipertensão
MICROANGIOPATIA Masc., 53 anos hipertensão
MICROANGIOPATIA Masc., 53 anos hipertensão
MICROANGIOPATIA
Masc., 53 anos
hipertensão
MICROANGIOPATIA Masc., 53 anos hipertensão
Herniação Cervical

Herniação Cervical

Herniação Cervical
Tratamento dos surtos  EM, ADEM e NMO  Metilprednisolona 1 grama por dia, durante

Tratamento dos surtos

EM, ADEM e NMO

Metilprednisolona 1 grama por dia, durante 3 a 5

dias.

Não há necessidade de retirada gradual

Em crianças:

Metilprednisolona 20 a 30mg/kg/dia por 3 a 5 dias

Cuidados: infecções e infestações

Alternativas:

IVIG 0,4 g/Kg/dia por 5 dias

Plasmaferese

Tratamentos que modificam a história natural EM   NMO    Interferons  Azatioprina 

Tratamentos que modificam a

história natural

EM

 

NMO

 

Interferons

Azatioprina

Acetato de Glatirâmer

Anticorpos monoclonais

Imunossupressores

Rituximabe

Azatioprina

 

Ciclofosfamida

Mitoxantrona

Anticorpos monoclonais

Natalizumabe

Tratamento das consequências da EM  Dor  Gabapentina  Fadiga  Amantadina 300 mg/dia

Tratamento das consequências

da EM

Dor

Gabapentina

Fadiga

Amantadina 300 mg/dia

Repouso

Evitar o calor

Depressão

Disfunção vesical

 www.conhecerem.com.br  www.bctrims.org.br renan.domingues@emescam.br

renan.domingues@emescam.br