Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-161-A-13

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Podoscopia electrnica
M Libotte

Resumen. La podoscopia electrnica mide los parmetros de apoyo del pie durante la marcha. Tras una breve resea histrica, se presentan los diferentes equipos, las variables principales y las indicaciones, dedicando un apartado especial al pie diabtico. La crtica se centra en la utilizacin de datos y las competencias del examinador. La conclusin subraya el aporte decisivo del examen en el anlisis de la marcha normal y patolgica.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
El examen del apoyo de los pies del paciente en bipedestacin es relativamente simple. Se basa en el anlisis de las huellas plantares. Obtenidas de diversas maneras (hojas de papel entintadas, podoscopio, etc.), estas huellas ponen de relieve la reparticin cualitativa de las fuerzas en el apoyo plantar. Este enfoque esttico permite clasificar los pies en diferentes categoras y condiciona los diagnsticos y tratamientos. En posicin erguida, no obstante, la carga se limita al peso corporal y se reparte entre los dos pies. La relacin fuerza / superficie de apoyo (presin) es relativamente constante y favorable (presin dbil). La realidad de la marcha es completamente diferente. La fuerza y la superficie varan sin cesar. Durante el momento principal de la fase de apoyo, el sujeto reposa sobre un solo pie e incluso, cuando levanta el

taln, sobre la parte delantera de un solo pie. La carga supera ampliamente el peso corporal y genera presiones plantares mucho ms elevadas, que pueden llegar a ser peligrosas. La podoscopia electrnica permite cuantificar estas presiones y seguir su evolucin durante la marcha. Los progresos de la electrnica y de la informtica han hecho posible este anlisis en la clnica cotidiana.

situada bajo la placa registra las modificaciones del caucho en el momento en que el pie se apoya. Schwartz y Heath modificaron la suela de Carlet y Marey aadiendo cmaras bajo el taln, la quinta cabeza metatarsiana y el dedo gordo. En 1947, utilizaron por primera vez pequeos transductores de presin adheridos a la planta del pie.

Resea histrica
Los primeros anlisis dinmicos del contacto entre el pie y el suelo se remontan a finales del siglo pasado. En 1872, Carlet utilizaba un plano de marcha circular con un instrumento de medida neumtico en el centro, sujeto a los zapatos del paciente por medio de tubos de caucho. El zapato de Carlet contaba con dos cmaras neumticas bajo la suela. Marey modific el aparato de Carlet, lo volvi transportable y utiliz nicamente una cmara bajo el zapato. Elftman emple una lmina de caucho provista de promontorios piramidales en la cara inferior, que reposa sobre una placa de vidrio. Una cmara

Sistemas de anlisis de las presiones plantares

PLATAFORMAS DE FUERZA

Utilizadas sobre todo por Grundy et al, Burny et al, Olivari et al. Dotadas de extensmetros o de cuarzos piezoelctricos fijados a una placa rgida sobre la cual marcha el paciente, miden los tres componentes de la fuerza y los momentos. Estas plataformas han permitido a Cavanagh y Lafortune analizar la carrera. Los platos de fuerza no miden las presiones regionales.
PEDOBARGRAFO

Marc Libotte : Professeur agrg de lenseignement suprieur, adjoint au dpartement dorthopdie-traumatologie, centre hospitalier Etterbeek-Ixelles, rue J Paquot 63, 1050 Bruxelles, Belgique.

El anlisis de las presiones gracias a la reflexin de la luz se debe a Chodera y

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Podoscopia electrnica
Los captores de cuarzo piezoelctrico son los mejores. Sus ventajas son una deformabilidad reducida, una excelente linealidad, una histresis muy dbil, una respuesta muy rpida, una amplia zona de sensibilidad. Sus inconvenientes son la ausencia de adaptacin a la superficie de medida (superficies no planas), el volumen, el coste elevado del captor y del acompaamiento electrnico necesario. Estos captores equipan sobre todo los platos de fuerza; Los captores de variacin de resistencia. En este tipo de captor, la variacin de resistencia elctrica consecutiva a la modificacin de longitud de un hilo metlico en el momento de la carga sirve para medir la fuerza o la presin. Por lo general, el captor debe estar fijado sobre un soporte deformable. La calidad de la medida depende as tambin de las propiedades fsicas del soporte. Sus ventajas son la precisin relativamente alta, la electrnica simple, las numerosas variedades de captores, el precio reducido. Sus inconvenientes son la necesidad de un soporte deformable y de una temperatura constante. Otro captor de variacin de resistencia se inspira en el principio del micrfono de carbn. Consta de una superposicin de tres capas: una matriz de bandas conductoras de plata, una capa semiconductora hecha de una mezcla de polvo de carbn y una matriz suplementaria de bandas conductoras. En carga, la distancia entre las dos matrices disminuye y modifica la resistencia. El poco espesor, una alta resolucin y la obtencin de diversas formas de matrices por serigrafa son las principales ventajas. Los inconvenientes son, por el contrario, numerosos: linealidad aleatoria, sensibilidad a las diferencias de temperatura, histresis importante, falta de elasticidad, vulnerabilidad al efecto cizalla; Los captores de variacin de capacidad constan tambin de tres niveles superpuestos, pero el intermedio est hecho de un elastmero de buena calidad que se comporta como un dielctrico entre las bandas conductoras. Los puntos de interseccin de las bandas forman otros tantos condensadores. En el momento de la carga el elastmero se aplasta, las bandas conductoras se aproximan y la capacidad aumenta. Las modificaciones de corriente permiten medir la carga. La calidad del captor depende en gran medida de la calidad del elastmero. Las ventajas son una buena definicin de la fuerza, una histresis moderada, una sensibilidad dbil a la temperatura. Es posible la obtencin de matrices de poco espesor en configuraciones mltiples mediante serigrafa. El principal inconveniente es el acompaamiento electrnico costoso.

Kinesiterapia
POSIBILIDADES ACTUALES

Lord. Estos principios han sido perfeccionados por Betts et al. El material consta de una lmina de plstico, una placa de vidrio transparente iluminada en los bordes, una cmara de vdeo y un micro ordenador. La lmina de plstico presenta protuberancias que se aplastan contra el vidrio al ejercerse una presin. La refraccin de la luz entre las paredes del vidrio se interrumpe en el punto de contacto con el plstico. La luz difusa que parte de este punto y su intensidad dependen de la superficie del contacto puntual plstico/vidrio. Existe una relacin directa entre la presin y la intensidad de la luz medida por la cmara.
CAPTORES Y MATRICES DE CAPTORES DE PRESIN

Se han desarrollado diversos dispositivos para medir las variaciones de fuerza en sectores determinados de la zona del apoyo. Arcan y Brull y ms tarde Cavanagh recurren al fenmeno de fotoelasticidad. En la actualidad, la mayora de los sistemas utilizan captores de presin. Si son lo suficientemente planos, los captores pueden fijarse al zapato. Baumann et al miden las presiones bajo el taln y el antepi de los leprosos con microcondensadores de 1 mm de espesor. Un preamplificador transforma las variaciones de capacidad en variaciones de voltaje. Soames et al utilizan un captor de berilio y cobre de 0,9 mm de espesor y 13 mm2 de superficie. Estas reducidas dimensiones permiten colocar hasta 15 por pie. Los captores pueden de este modo ser incluidos en mayor nmero en las matrices. Hutton y Drabble concibieron una matriz de captores que cubre una superficie de 25 x 15 cm. La seal obtenida es amplificada y enviada a un ordenador. Dentro de la misma categora figuran las tramas variables de capacidad, realizadas por Hennig y Nicol. Estas tramas constan de una capa superior de placas conductoras dispuestas en filas y una capa inferior de estas mismas placas dispuestas en columnas. Las dos capas estn separadas por una membrana de caucho elstico. Cada interseccin forma as un condensador. Una presin ejercida sobre uno de los captores aumenta su capacidad y disminuye su resistencia a una corriente alterna. Los captores estn conectados a diodos luminosos de tal manera que la intensidad de la luz emitida por stos sea proporcional a la fueza aplicada. Un cuadro de calibracin permite medir las fuerzas. Tras diez aos de investigacin, las tramas de Hennig y los captores han sido mejorados para dar origen al sistema EMED. El captor es pues el principal determinante de la calidad de los diferentes sistemas. Existen tres tipos: 2

Varios aparatos permiten el anlisis dinmico de las presiones plantares: el pedobargrafo, las plataformas, las plantillas introducidas en el zapato. Con excepcin del pedobargrafo, el captor es el elemento determinante de todos los sistemas. El utilizador potencial tiene a menudo dificultades para decidirse. Los principales criterios son la precisin y la reproducibilidad de medidas. El precio es sin duda importante, pero hay que saber que la calidad del captor, el entorno electrnico, las posibilidades de evolucin del sistema y de los programas, as como la investigacin y el desarrollo del material son imprescindibles. Una buena informacin cualitativa obtenida por los mtodos tradicionales es mejor que las medidas cuantitativas imprecisas y poco fiables.

Realizacin prctica del examen

Si se trata de una plataforma, sta debe colocarse en un pasillo de marcha de una longitud suficiente (5 metros aproximadamente), de manera que el paciente avance sobre la plataforma algunos pasos despus de haberse puesto en marcha y algunos pasos antes de detenerse. Hay dos opciones: la plataforma no es visible: el sujeto marcha y, sin saberlo, posa el pie sobre ella; la plataforma es visible: el sujeto consigue, tras varios intentos, posar el pie sobre la plataforma sin alterar su marcha natural. Varios intentos correctos son registrados para cada pie. Lo ideal es registrar la velocidad de la marcha o, al menos, excluir los intentos que se alejan demasiado de la velocidad usual del paciente, puesto que este parmetro modifica los resultados. Si se trata de plantillas, stas deben corresponder al nmero del paciente y ser correctamente introducidas en los zapatos. Se recomienda utilizar siempre los mismos zapatos para un paciente dado puesto que pueden influenciar el resultado. Los intentos registrados son analizados a continuacin, habitualmente gracias a los programas suministrados por el fabricante del sistema. Estos programas deben permitir una lectura directa de las medidas (por ejemplo: presin en pascal o newton/cm2 y no en porcentaje de la presin mxima). El clculo de los principales parmetros en los sectores definidos del apoyo plantar (taln, antepi, etc.) debe ser posible, as como su an-

Kinesiterapia lisis estadstico sobre varios intentos obtenidos por el mismo paciente o por pacientes diferentes (obtencin de normas, estudio de una patologa dada). En el caso de una plataforma, tres intentos proporcionan medios razonablemente fiables para las principales variables (Hughes et al). Las plantillas proporcionan de entrada un nmero suficiente de pasos. Cada utilizador debera elaborar normas propias al aparato que utiliza.

Podoscopia electrnica
Evolucin cronolgica de la fuerza total

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n = 81 pies

FUERZA
F + desviacin-tipo F desviacin-tipo

% fase de apoyo

Principales parmetros de apoyo

CUATRO VARIABLES PRINCIPALES

2 Evolucin de la fuerza mxima. N: newton.

La fuerza, la presin, la superficie y la duracin del apoyo proporcionan la informacin esencial y permiten calcular variables complementarias. Los valores presentados a continuacin provienen de un grupo de 81 pies normales analizados por el autor con la ayuda de un sistema EMED-SF. Estas variables han sido calculadas para siete zonas de inters sobre el apoyo plantar (fig. 1). La fuerza mxima alcanza 774 newtons (N) y depende directamente del peso del paciente. La curva de evolucin de la fuerza tiene dos picos (fig. 2). La superficie total de apoyo del pie es de 138 cm2 por trmino medio. La superficie es mxima al 37 % de la fase de apoyo (pie plano en el suelo). La presin mxima es de 58 N/cm2. La evolucin de la presin define una curva con dos picos (fig. 3). La fase de apoyo dura 778 milisegundos (ms) por trmino medio.

Evolucin cronolgica de Pmax

res de la actividad mdica y anexas: la biomecnica (anlisis de la marcha, funcionamiento de las prtesis); la ciruga ortopdica (apreciacin del funcionamiento normal y patologa del pie, impacto de los diferentes tratamientos); aparatos ortopdicos (concepcin, control de plantillas y zapatos ortopdicos); la medicina deportiva (anlisis y optimizacin de ciertos gestos deportivos); la reumatologa y la medicina fsica (diagnstico, control de las etapas de rehabilitacin); la neurologa (examen de la funcin motriz, repercusin de los grandes sndromes neurolgicos sobre el equilibrio y la marcha). Esta lista no es exhaustiva. El anlisis de las presiones plantares desempea un papel decisivo en la diabetologa y merece una mencin particular.

Newtons

n = 81 pies
FUERZA

N/cm2

Aplicacin a la diabetes
La afeccin neurolgica del pie en caso de diabetes disminuye la sensibilidad profunda y la sensibilidad al dolor. La afeccin vascular compromete, por otra parte, la oxigenacin de los tejidos. Una percepcin disminuida y la alteracin de los procesos de cicatrizacin hacen del diabtico un individuo muy vulnerable a los traumatismos y microtraumatismos responsables de una ruptura tisular que conduce a una lcera diabtica. Los trabajos de Stokes et al y de Boulton et al han demostrado la aparicin preferencial de ulceraciones en las zonas donde se observan presiones elevadas (planta del pie, uas de los dedos, etc.). Para Cavanagh y Ulbrecht, presiones del orden de 50 N/cm2 son potencialmente peligrosas y el riesgo de ulceracin es muy elevado por encima de los 100 N/cm2. La frontera entre lo normal y lo patolgico es pues muy estrecha, ya que presiones de 40 a 50 N/cm2 se encuentran regularmente en los sujetos normales. Por otra parte, el diabtico presenta a menudo presiones elevadas a nivel del pie. Varios factores contribuyen a este fenmeno, entre los cuales se pueden citar la prdida de elasticidad de los tejidos blandos. Para Kirch et al, una caracterstica del pie diabtico es la disminucin, incluso la desaparicin del apoyo de los dedos, ligado a la afeccin neurgena de los msculos intrnsecos del pie. En consecuencia, hay una disminucin de la superficie de apoyo que favorece la hiperpresin de las cabezas metatarsianas. El anlisis dinmico de las presiones plantares permite identificar los pacientes de riesgo y localizar las zonas de sobrecarga susceptibles de ulcerarse. Permite de este modo adoptar medidas preventivas antes de que aparezcan complicaciones. 3

P + desviacin-tipo P desviacin-tipo

% fase de apoyo

Evolucin de la presin. N: newton.

VARIABLES COMPLEMENTARIAS

P > 30.00 N/cm2 P > 22.00 N/cm2 P > 15.00 N/cm2 P > 10.00 N/cm2 P > 6.00 N/cm2 P > 3.00 N/cm2

Las variables principales permiten calcular otras. Por ejemplo, la integral fuerza-tiempo (en newton/segundo [Ns]). Esta variable corresponde a la superficie inscrita bajo la curva de evolucin de la fuerza. Permite apreciar la cantidad total de carga impuesta a las diferentes zonas definidas previamente. Otros parmetros son: la duracin del apoyo en porcentaje de la duracin total de apoyo; principio y fin del apoyo; el instante donde la fuerza es mxima.
DATOS POR ZONAS

P > 1.00 N/cm2

Umbral : 0,00 N/cm2

Las principales variables para las diferentes zonas de inters figuran en el cuadro I. El taln soporta aproximadamente el 28 % de la carga total impuesta al pie (integral fuerza-tiempo de 120 Ns), los metatarsianos centrales cerca del 32 % (137 Ns). El dedo gordo soporta l slo cerca del 10 % de la carga (41,77 Ns).

1 Presiones mximas de un pie derecho y zonas de inters. MO1: taln; MO2: mediopi; MO3: primera cabeza metatarsiana; MO4: segunda, tercera y cuarta cabezas metatarsianas; MO5: quinta cabeza metatarsiana; MO6: dedo gordo; MO7: dedos externos; N/cm2: newton/cm2.

Indicaciones del examen

El anlisis dinmico de las presiones plantares concierne a diferentes secto-

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Kinesiterapia

Cuadro I. Principales variables y sus valores por zonas.

Zona Total Total Total Total Total Total Taln Taln Taln Taln Taln Taln Mediopi Mediopi Mediopi Mediopi Mediopi Mediopi Meta 5 Meta 5 Meta 5 Meta 5 Meta 5 Meta 5 Metas 2, 3, 4 Metas 2, 3, 4 Metas 2, 3, 4 Metas 2, 3, 4 Metas 2, 3, 4 Metas 2, 3, 4 Meta 1 Meta 1 Meta 1 Meta 1 Meta 1 Meta 1 Dedos Dedos Dedos Dedos Dedos Dedos Dedo gordo Dedo gordo Dedo gordo Dedo gordo Dedo gordo Dedo gordo Variable Superficie Fuerza mxima Presin mxima Duracin del apoyo (ms) Duracin del apoyo (%) Integral fuerza-tiempo Superficie Fuerza mxima Presin mxima Duracin del apoyo (ms) Duracin del apoyo (%) Integral fuerza-tiempo Superficie Fuerza mxima Presin mxima Duracin del apoyo (ms) Duracin del apoyo (%) Integral fuerza-tiempo Superficie Fuerza mxima Presin mxima Duracin del apoyo (ms) Duracin del apoyo (%) Integral fuerza-tiempo Superficie Fuerza mxima Presin mxima Duracin del apoyo (ms) Duracin del apoyo (%) Integral fuerza-tiempo Superficie Fuerza mxima Presin mxima Duracin del apoyo (ms) Duracin del apoyo (%) Integral fuerza-tiempo Superficie Fuerza mxima Presin mxima Duracin del apoyo (ms) Duracin del apoyo (%) Integral fuerza-tiempo Superficie Fuerza mxima Presin mxima Duracin del apoyo (ms) Duracin del apoyo (%) Integral fuerza-tiempo
2

Unidad cm N N/cm2 ms % Ns cm2 N N/cm2 ms % Ns cm2 N N/cm2 ms % Ns cm2 N N/cm2 ms % Ns cm2 N N/cm2 ms % Ns cm2 N N/cm2 ms % Ns cm2 N N/cm2 ms % Ns cm2 N N/cm2 ms % Ns

Mnimo 105,33 459 26 578,67 259,88 26,67 286,67 20 214,67 36,3 48,12 4 7,33 3 247,33 41,22 1,48 3,67 12 4 448 60 1,69 17,33 191,33 18 490 75,67 49,56 5 16 6 480,67 68,04 4,38 9,33 29,67 10 424,67 61,5 7,04 10,33 41 13 396,67 59,3 11,68

Mximo 190,67 1.192 109 1.017,3 726,89 49,33 764 59 658 75,18 236,61 51 385,67 24 695,33 76,67 109,29 13 247 109 830,67 87,05 92,26 39,67 776 89,33 868 91,62 295,57 21,33 373 100 854 88,41 125,08 20 200,33 103 896 92,75 79,38 21,33 350,33 92 896 92,75 102,99

Media 138,05 774,04 57,98 778,12 434,39 35,99 480,69 32,61 451,54 57,72 119,89 25,51 114,2 10,17 500,69 64,12 31,37 8 60,71 16,99 613,61 79,02 20,99 26,36 357,19 37,32 669,55 86,1 137,3 13,73 161,88 30,45 625,33 80,52 55,49 14,29 98,91 28,02 616,78 79,43 27,92 15,65 159,16 41,83 602,95 77,47 41,77

Varianza 448,1 26.200 372 9.183 13.360 35,06 11.090 68,2 9.123 71,61 1.741 78,83 4.523 11,8 8.379 55,94 509,4 5,208 1.741 196,9 6.102 32,8 235,5 29,94 11.300 245,8 6.757 8,127 2.143 13,55 5.340 279,6 5.888 22,38 678,9 6,838 1.330 168,5 7.469 46,29 160,5 5,785 3.392 337,7 9.838 66,33 277,9

ms: milisegundos; %: porcentaje.

Crtica
Las medidas dinmicas proporcionan un nmero considerable de informaciones. Esta abundancia presenta un peligro para el observador no prevenido, que se ve inundado por un flujo de datos difcil de gestionar. La utilizacin 4

de un sistema de medidas dinmicas impone as condiciones imperativas para el examen y para aquel que lo realiza. El material debe ser fiable y la recoleccin de datos rigurosa. El examen debe interpretarse siempre con circunspeccin y ser confrontado a los datos clnicos. El examinador debe

conocer la marcha, la biomecnica, la patologa del pie y disponer de conocimientos mnimos en informtica. Son necesarios investigadores que seleccionen las indicaciones y realicen un gran nmero de anlisis para mejorar la gestin de los datos. Habra tambin que uniformizar la recoleccin y la expre-

Kinesiterapia sin de los resultados, de manera que fuesen eliminadas las disparidades relacionadas con el material y los programas, facilitando el intercambio de informaciones.

Podoscopia electrnica
directamente ligada al peso, es el parmetro ms evidente. La superficie de apoyo disminuye a la mitad cuando se levanta el taln. El aporte de superficie proporcionado por los dedos es entonces determinante para limitar la presin y depende directamente de la eficacia del aparato muscular. La duracin de la aplicacin de la carga es, por el contrario, raramente considerada. Este parmetro es sin embargo determinante. Las variables que lo tienen en cuenta, como la integral fuerza-tiempo, son las que presentan mayor inters. Los sujetos cuya duracin del apoyo supera con creces el segundo, imponen a su pie una carga muy superior a la que impone, por ejemplo, un saltador aunque las pre-

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Conclusin
Los factores que determinan la carga son la fuerza impuesta al pie, la superficie disponible, la presin y la duracin del apoyo. Estas variables son ineludibles y su combinacin, ms o menos afortunada, condiciona toda la mecnica, normal o patolgica, del pie. Las tres primeras se tienen a menudo en cuenta. La fuerza,

siones mximas registradas en los dos casos difieran sensiblemente. El estudio de estos parmetros en los diferentes estadios del paso y en las diferentes zonas de apoyo debera llevar a un conocimiento ms profundo de los mecanismos de compensacin que permitan mantener las tensiones mecnicas a un nivel tolerable para los tejidos. La instalacin progresiva y armoniosa de la carga, con picos mximos estrictamente limitados en el tiempo y prximos a las condiciones ptimas de apoyo, pone de manifiesto, en el curso de la marcha normal, una adecuacin constante pero precaria entre la fuerza, su duracin de aplicacin y la superficie sobre la cual se ejerce.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Libotte M. Podoscopie lectronique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Podologie, 27-030-A-15, Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-161-A-13, 2000, 4 p.

Bibliografa