Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-160-A-10

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Uso provisional de ortesis en los miembros

J Paysant N Martinet MF Ferry JM Andr

Resumen. El uso provisional de ortesis en los miembros constituye en s mismo un acto teraputico, sujeto a modificaciones en el transcurso de la rehabilitacin y la readaptacin, en concordancia con los cuidados brindados y los progresos realizados. El uso provisional de aparatos ortopdicos comprende el empleo de ortesis hechas por modelado o por moldeado y que requieren materiales relativamente poco costosos, pocas herramientas y breve tiempo de fabricacin, o bien el empleo de aparatos fabricados en serie, adaptables al ser colocados. Se utiliza slo por prescripcin mdica. En su confeccin, colocacin y utilizacin intervienen diversos profesionales: mdico, enfermera, auxiliares en medicina fsica y en readaptacin, ergoterapeuta, kinesiterapeuta, podlogo, ortoprotesista. Las modificaciones morfolgicas y funcionales que se observan despus de la aparicin de una deficiencia hacen necesario el control diario por parte del equipo teraputico y del paciente, as como la pronta realizacin de las adaptaciones sucesivas que sean necesarias. Una de las caractersticas del uso provisional de aparatos ortopdicos es su constante sincronizacin con los progresos que se van logrando. Mediante el uso provisional de ortesis en los miembros se buscan varios objetivos: prevencin de deformaciones y mantenimiento de posturas ortopdicas durante los procesos de rehabilitacin y de readaptacin, colocacin de los aparatos con el fin de facilitar la recuperacin, ayuda a una funcin o su suplencia. El uso provisional de aparatos ortopdicos permite una rpida autonoma del paciente, de suma importancia para el proceso de readaptacin. En algunos casos, constituye el paso previo al uso definitivo de aparatos en la fase de secuelas.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: uso de aparatos ortopdicos en los miembros, ortesis.

Introduccin
Una ortesis es un aparato ortopdico que se coloca sobre la superficie de un miembro con el fin de lograr uno o varios de los siguientes objetivos: inmovilizar segmentos musculoesquelticos; disminuir la presin durante el apoyo; prevenir o corregir deformaciones; mejorar una o varias funciones. Se trata de un acto teraputico para el que se exige una prescripcin mdica precedida de la identificacin de las

Jean Paysant : Praticien hospitalier universitaire. Nol Martinet : Docteur, mdecin-chef du centre dappareillage de Gondreuille. Marie-Frdrique Ferry : Cadre de sant masseur kinsithrapeute. Jean-Marie Andr : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Institut rgional de radaptation, 35, rue Lionnois, 54042 Nancy cedex, France.

anomalas morfolgicas y funcionales que se van a corregir o a suplir. Es indispensable una descripcin precisa del tipo de ortesis y de sus elementos clave, valindose si fuera necesario de la nomenclatura de las ortesis del Comitee on Prosthetics and Orthetics. Esta prescripcin escrita constituye el documento de referencia durante el seguimiento y la evaluacin. Existe una gran diversidad de materiales [31] y procedimientos en la fabricacin de estas ortesis [29]. Es requisito previo definir muy bien los objetivos y precisar claramente las caractersticas de tipo lesional o ambiental (fragilidad cutnea, alteraciones de la sensibilidad, alteraciones del tono muscular, debilidad muscular, dificultades de aceptacin, necesidades estticas, dificultades para la colocacin de la ortesis, entorno personal y profesional, etc.). Las ortesis son en s mismas un medio teraputico de la rehabilitacin y la rea-

daptacin [21, 28]. Sus diversas utilidades difieren esquemticamente de acuerdo con la fase evolutiva de la afeccin tratada: durante la fase de cicatrizacin de las lesiones, el objetivo es la consolidacin de los tejidos lesionados y prevenir cualquier complicacin, sobre todo las deformaciones secundarias; se las denomina ortesis preventivas; durante la fase de lesiones constituidas, la cicatrizacin est afectada y existen carencias anatmicas o funcionales; estas ortesis pueden ser correctivas y/o sustitutivas. El objetivo puede ser corregir un defecto anatmico, mejorar (recuperar o adaptar) una funcin o sencillamente suplirla. Cada tipo de ortesis puede cumplir una o varias de las funciones antes mencionadas [23]. El carcter temporal o provisional de una ortesis no modifica en absoluto los objetivos generales anteriormente des-

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Uso provisional de ortesis en los miembros

Kinesiterapia

critos. Solamente los medios disponibles (materiales, tcnica de fabricacin, etc.) deben adaptarse para permitir la sincronizacin con las actividades de rehabilitacin y la adaptacin a la evolucin de las lesiones y de las incapacidades. El uso de aparatos provisionales debe ser por lo tanto simple y adaptable a la evolucin. Posteriormente se emplearn o no aparatos definitivos, decisin que se tomar teniendo en cuenta el estudio de las lesiones pero sobre todo el aspecto funcional y situacional. Algunas ortesis provisionales son aparatos complejos y costosos y, en algunos pases, el reembolso de su costo requiere una prescripcin hecha por una persona autorizada o bien el visto bueno de una comisin ad hoc [5]. No obstante, en general se trata de aparatos ortopdicos sencillos [3] fabricados con materiales brutos por terapeutas, ortoprotesistas o no, o suministrados en serie, simplemente adaptados o incluso modificados. El paciente con un aparato ortopdico debe recibir informacin explcita y prctica, oral y si es posible mediante fichas de informacin. Adems, debe prestrsele ayuda si surge un problema. Cualquier prescripcin de un aparato ortopdico implica un debido control; particularmente en la fase de prueba con el ortoprotesista, etapa en la que se realizan los ajustes antes de la entrega de una ortesis compleja. Despus de su colocacin se evalan la eficacia y la tolerancia. La eficacia se valora en parte por la aceptacin (correspondiente al tiempo real de utilizacin una vez colocada la ortesis) y por el rendimiento [12]. El rendimiento se evala utilizando un cuestionario especfico o mediante la exploracin funcional, particularmente desde el punto de vista energtico. En algunos pases existen comisiones de evaluacin de los productos y las prestaciones, encargadas de inscribir como reembolsables los materiales nuevos que demuestren un inters vlido. Adems, es obligatorio comunicar a los registros de control de materiales todos los accidentes e incidentes que ocurran con el uso del material. A continuacin se presentar primero una descripcin por objetivos de las principales categoras de ortesis de acuerdo con la fase de evolucin de la lesin. Luego se analizarn en orden topogrfico y con una finalidad prctica las ortesis ms utilizadas o bien aquellas que sirven de ejemplo. Al hablar de cada aparato en particular se mencionarn los objetivos, las indicaciones, la descripcin tcnica de la ortesis y las condiciones de utilizacin en rehabilitacin. 2

Indicaciones y objetivos generales de las ortesis provisionales

La indicacin de una ortesis [30] y sus caractersticas dependen no solamente de las lesiones presentes y de las alteraciones funcionales sino tambin de la evolucin y de la fase de la afeccin. La denominacin tradicional de ortesis preventivas y ortesis correctivas y sustitutivas depende de la fase de evolucin de la lesin para la cual se emplea.
FASE DE CICATRIZACIN DE LAS LESIONES: ORTESIS PREVENTIVAS
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Cuadro I. Posicin de funcin y realizacin de ortesis (segn [17]).

Posicin de funcin Posicin de la ortesis

Miembro superior Mano: IFP 50 flexin MCF 30/40 flexin Pulgar: CM 30 rotacin interna y abduccin 40/60 MCF 20 flexin IF extensin total Mueca: Prensin 15/20 extensin Higiene personal 20/30 extensin Codo: 100 flexin

35 flexin 35 flexin 35 flexin 30 flexin 30 flexin 5/10 extensin Si las dos muecas estn con frula, frula no dominante en flexin 10 70/80 flexin 10/15 supinacin antebrazo 30/45 flexin 45 abduccin 10 rotacin interna

Inmovilizar de manera estricta: ortesis para tratamiento ortopdico

Para una inmovilizacin estricta en la que se impida cualquier movimiento ser necesaria una indicacin ortopdica. En el tratamiento ortopdico de una lesin del aparato locomotor se debe cumplir una serie de condiciones precisas (inmovilizacin en posicin de reduccin especfica o en posicin de funcin, zona para modelar y no comprimir, tiempo de la utilizacin de la ortesis hasta la consolidacin). La cicatrizacin fisiolgica de los tejidos seos o de los tejidos blandos determina las condiciones de realizacin de estos aparatos ortopdicos (reglas habituales de modelado de las ortesis). La inmovilizacin puede realizarse en posicin de reduccin (por ejemplo, guantelete de la mueca en flexin, desviacin cubital para una fractura del escafoides o bota en equino para una ruptura operada del tendn de Aquiles) o bien en posicin de funcin. Castaing define la posicin de funcin como aquella en la cual las superficies articulares presentan mayor contacto, los msculos y los ligamentos se encuentran en tensin equilibrada y los movimientos hacia todas las direcciones se hacen con el mximo de amplitud (cuadro I). Estas ortesis de inmovilizacin estricta por lo general son inamovibles.
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Hombro: 45 flexin 90 abduccin 20 rotacin externa

Miembro inferior Tobillo: 10 dorsiflexin/20 flexin plantar 0 (marcha) 0/10 flexin plantar (en reposo) Rodilla: 0/60 flexin (90 en la rodilla) Cadera: 0/30 flexin 10/20 flexin para pasar el pie 0/reposo 5/10 flexin 0 rotacin

ca). A veces concierne a una sola articulacin con el fin de transmitir a otra articulacin vecina los esfuerzos creados por el trabajo del miembro (ortesis llamadas de localizacin). Estas ortesis, tradicionalmente llamadas ortesis de estabilizacin, son de naturaleza esttica y la mayora de las veces amovibles. La conservacin de una funcin parcial o total permite el mantenimiento de los esquemas neuromotores.
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Inmovilizacin parcial, relativa y/o discontinua: ortesis de inmovilizacin y de estabilizacin

Algunas lesiones seas, ligamentosas, tendinosas y/o musculares necesitan solamente la inmovilizacin parcial de un segmento del miembro (dejando libre la articulacin supra y subyacente) o bien inmovilizar la articulacin en un solo plano de movimiento (ejemplo: inmovilizacin selectiva de la inversin/eversin del tobillo mediante una ortesis neumti-

Proteger de traumatismos y de los esfuerzos por presin durante el apoyo: ortesis de proteccin y ortesis de descarga

La finalidad de las ortesis de proteccin es evitar nuevos traumatismos: proteger de los choques y/o de los movimientos en un foco de fractura estable pero an no consolidado, evitar tensionar las estructuras nerviosas, tendinosas o ligamentosas durante la repara-

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que llevan pasivamente los dedos en extensin en el caso de una parlisis radial perifrica).

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cin de los tejidos. Las ortesis de descarga tienen como finalidad limitar total o parcialmente los esfuerzos por presin durante el apoyo.
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Prevencin de deformaciones y retracciones

Estas ortesis llamadas de reposo son ortesis estticas. Tienen una finalidad antilgica pero desempean sobre todo un papel preventivo, evitando la aparicin de deformaciones osteoarticulares [16] (por ejemplo, en las manos reumticas), o la retraccin de las estructuras periarticulares (por ejemplo, retracciones y anquilosis por inmovilizacin o por lesin neurolgica con parlisis y/o alteraciones del tono muscular) [5].
FASE DE SECUELAS: ORTESIS CORRECTIVAS Y SUSTITUTIVAS
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Descripcin de las ortesis provisionales de uso ms frecuente

De acuerdo con la experiencia de los autores, para uso provisional basta con un nmero limitado de ortesis, las cuales pueden destinarse a la totalidad de un miembro, a una sola articulacin o a un segmento del miembro.
MIEMBRO SUPERIOR
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[13, 20]

Correccin de deformaciones: ortesis llamadas de postura y de correccin

Aparatos de inmovilizacin plurisegmentaria del miembro superior

Ortesis de inmovilizacin codo contra el cuerpo El objetivo es la inmovilizacin del miembro superior manteniendo el hmero en aduccin y rotacin interna. Estn indicadas sobre todo en las lesiones traumticas del hmero y de la cintura escapular, muy especialmente en las luxaciones glenohumerales y las fracturas de la extremidad superior del hmero. Se utilizan durante la fase de inmovilizacin, la cual debe ser lo ms corta posible (principios de la movilizacin precoz: a los 5 das cuando hay lesin estable y como plazo mximo 21 das en los otros casos), como tambin entre las sesiones de movilizacin. Esta inmovilizacin se emplea igualmente en algunos casos de hombros hemipljicos dolorosos, sobre todo como soporte para el antebrazo y de coaptacin. No obstante, se prefieren ortesis ms simples como el cabestrillo con dos anillos. Las mismas consideraciones son aplicables a las lesiones perifricas globales del miembro superior, particularmente las lesiones del plexo braquial en su fase precoz. Por lo general la tolerancia cutnea es buena, incluso cuando la sensibilidad resulta afectada. Es imperativo controlar el codo pues su flexin exagerada trastorna el retorno venoso. Las ortesis de inmovilizacin en aduccin/rotacin interna, codo contra el cuerpo, ms utilizadas son de tres tipos: el cabestrillo o soporte del antebrazo acompaado eventualmente de una banda de fijacin al tronco que adems permite bloquear los movimientos de antepulsin, retropulsin y rotacin del hombro. Esta ortesis denominada chaleco ortopdico forma parte de los aparatos sencillos, fabricados en serie en tres tamaos. Cuando se escoge su

La mayora de las veces los aparatos actan de modo esttico y su finalidad es mantener una posicin previamente corregida o bien corregir progresivamente o por etapas una postura anormal. De este modo, al tensionar estructuras articulares o periarticulares la ortesis logra un estiramiento capsular que permite ganar amplitud en la movilidad articular y, por lo tanto, estirar una estructura musculoligamentosa. Las ortesis tambin pueden ser dinmicas si se disean de tal manera que puedan aplicar una fuerza continua, la cual conseguir una correccin progresiva y permanente. Las ortesis dinmicas permiten adems la movilizacin activa gracias a la accin de los antagonistas sanos.
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Estimulacin de una recuperacin o de una adaptacin: ortesis de rehabilitacin

Algunas ortesis llamadas ortesis de rehabilitacin tienen como finalidad colocar la parte lesionada en condiciones convenientes para permitir una recuperacin o bien para implementar una nueva estrategia de utilizacin en caso de lesiones definitivas.
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Suplir una funcin: ortesis sustitutivas

Pueden ser ortesis estticas (por ejemplo, las ortesis de tenodesis en las parlisis de los dedos que posibilitan la prensin mediante la extensin de la mueca) o ms a menudo ortesis dinmicas, que permiten a los msculos antagonistas de los msculos paralizados ser eficaces (por ejemplo, las ortesis

utilizacin deben seguirse cuidadosamente las instrucciones, procurando que el soporte horizontal del antebrazo presente una discreta posicin proclive de la mano. Estas ortesis amovibles facilitan la movilizacin pero tambin pueden utilizarse para una inmovilizacin estricta, particularmente en las luxaciones anterointernas del hombro. Las cervicalgias secundarias son raramente importantes con este tipo de ortesis (figs. 1, 2); la ortesis codo contra el cuerpo tipo Gilchrist, tambin llamada vendaje tipo Mayo Clinic, permite una inmovilizacin muy cmoda mediante el empleo de una banda de jersey (tejido de punto) de forma tubular y agujereada proximalmente para la entrada de la raz del brazo y distalmente para la salida de la mano. La parte proximal del jersey a partir del hombro lesionado contina alrededor del cuello para luego descender a la mueca y sostenerla. La parte distal del jersey a partir de la mueca contina alrededor del tronco, alcanza por detrs la parte distal del brazo y lo mantiene en aduccin por una vuelta de jersey que se fija con un segundo alfiler de gancho. De esta manera se mantiene el brazo adosado al cuerpo, en rotacin interna y con el codo flexionado a 90. Se trata de una inmovilizacin muy cmoda que permite iniciar con facilidad la rehabilitacin, especialmente con movimientos pendulares del hombro y de mantenimiento del codo y la mueca. En las patologas traumticas es prioritario recuperar la extensin completa del codo, lo cual va a permitir una movilizacin ms fcil de la glenohumeral al lograr alinear axialmente el miembro mediante la gravedad. Esta ortesis requiere materiales muy baratos pero exige ajustes frecuentes y una depurada tcnica de confeccin (fig. 3); con la ortesis codo contra el cuerpo de Gerdy o vendaje de Dujarrier se logra una inmovilizacin estricta del hombro pero ningn grado de movilidad del codo es posible, impidiendo as su movilizacin. Se escoge este dispositivo cuando se busca una inmovilizacin prolongada en un paciente presumiblemente poco inclinado a respetarla. Una vez comprobada la ausencia de complicaciones respiratorias, esta inmovilizacin con jersey puede reforzarse con vendas de banda adhesiva elstica o con vendas de tejido de fibra de vidrio elstico. Como se trata de una inmovilizacin generalmente prolongada (aunque sin sobrepasar las 3 semanas a causa del riesgo de retraccin capsular), precisa cuidados especiales de limpieza y esparcir polvos de talco sobre las zonas de maceracin. Se puede colocar en la axila un cojn de 3

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Uso provisional de ortesis en los miembros

Se envuelven varias vendas en diversas direcciones con el fin de mantener el miembro superior en coaptacin y en aduccin/rotacin interna (fig. 4). Ortesis de inmovilizacin del hombro en abduccin [33] Su finalidad es lograr la inmovilizacin de la articulacin glenohumeral en abduccin parcial. Se trata de ortesis que mantienen el brazo en una posicin de abduccin, generalmente a 80, y solamente a partir de esta posicin puede hacerse una movilizacin en abduccin. Estas ortesis de abduccin o frulas toracobraquiales estn indicadas sobre todo para las lesiones del manguito de los rotadores y ms an en la fase de cicatrizacin (3 a 6 semanas) durante el postoperatorio de suturas tendinosas. Tambin se emplean en traumatologa para mantener las posiciones de reduccin (fractura del tubrculo mayor, lesiones del manguito). Cuando se utiliza despus de operar una ruptura del manguito de los rotadores, la frula toracobraquial se coloca con una abduccin de 80 en relacin al plano fisiolgico del omplato, con una antepulsin de 30 procurando controlar todo movimiento de retropulsin y de rotacin externa. Debe controlarse muy bien el punto de apoyo del codo sobre la frula a causa del riesgo de compresin del nervio cubital. El inters de este tipo de frula reside en que se puede hacer una rehabilitacin de movilizacin pasiva por encima de la posicin de abduccin dada por la frula (mantenimiento de las amplitudes pasivas totales) antes de iniciar un programa de trabajo activo de los msculos del manguito una vez obtenida la cicatrizacin tendinosa. Se dispone de diversos tipos de frulas toracobraquiales: frulas de abduccin fabricadas en serie, regulables y de diferentes tamaos, algunas pueden modificarse transformando su armazn o inflndolas (fig. 5). Otras se confeccionan generalmente en resina y a medida, siendo adecuadas para un morfotipo particular pero con riesgo de retropulsin del hombro (verificar la ausencia de rotacin del aparato) (fig. 6). Actualmente hay otras ortesis que se utilizan mucho menos: la frula de postura en abduccin articulada con mdulos. Permite elegir posiciones de inmovilizacin dentro de los tres planos del espacio; el aparato toracobraquial liviano confeccionado con materiales modelados al calor y vendido a menudo en forma de kit; la clsica frula de Pouliquen con sus tres partes articuladas (torcica, braquial y antebraquial).

Kinesiterapia

1 Cabestrillo de antebrazo, fabricado en serie.

4 Vendaje de inmovilizacin codo contra el cuerpo tipo Gerdy.

Frula toracobraquial de inmovilizacin en abduccin, fabricada en serie.

Cabestrillo de antebrazo, fabricado en serie, con banda de fijacin al tronco.

Frula toracobraquial de inmovilizacin en abduccin, hecha a medida.

3 Vendaje de inmovilizacin codo contra el cuerpo tipo Gilchrist.

abduccin, eventualmente un tampn americano evitando de este modo la retraccin capsular. Debe mantenerse siempre la posicin alta de la mano con relacin al codo. 4

El cojn de abduccin tiene las mismas indicaciones. Se utiliza como relevo de las frulas toracobraquiales o eventualmente desde el comienzo debajo de los vendajes que mantienen el codo contra el cuerpo (fig. 7). Fabricado en las estructuras de atencin mdica con espuma de poliuretano recubierta de jersey y de cinchas de tela, reemplaza ventajosamente los cojines de abduccin comercializados, para uso personal (abduccin fija, adaptacin difcil en algunos morfotipos, riesgo frecuente de retropulsin del hombro).

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7 Cojn de abduccin.
Ortesis helicoidal del miembro superior Esta ortesis utilizada en las parlisis del plexo braquial tiene un objetivo doble: por una parte, postural y por consiguiente de mantenimiento articular, por otra parte, supletorio de una funcin. Su forma espiroidal se envuelve alrededor del brazo y del antebrazo. Posee una articulacin del codo mantenida unilateralmente, una manga braquial abierta por detrs y una antebraquial con abertura medial. Se le puede agregar un bloqueo opcional a nivel del codo, del mismo modo que una ortesis de mano de acuerdo con el estudio de las lesiones (fig. 8). La fabricacin de esta ortesis compleja debe llevarla a cabo un ortoprotesista experimentado.
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10 Hombrera activa tipo Omotrain. 8 Ortesis helicoidal del miembro superior.

no y cmodo, es muy aceptado tanto en patologas de origen neurolgico como en casos de traumatologa entre las sesiones de movilizacin (fig. 11). Se debe pasar la parte proximal detrs del tronco y luego sobre el hombro contralateral. Su simplicidad lo hace recomendable, permite la suspensin precoz de las inmovilizaciones y evita de esta forma las exclusiones del miembro superior.
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Brazo y antebrazo

9 Anillos de clavcula.
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Ortesis braquial de Sarmiento [19, 22] Esta ortesis humeral es un brazalete amovible hecho con material termoplstico modelado sobre los relieves musculares. Su modelado debe ser preciso y comprender el hombro y el olcranon. Su principio se basa en el cilindro de compresin, que permite mantener alineadas en su eje las fracturas del tercio medio de la difisis humeral, lo cual posibilita un tratamiento funcional precoz. Esta ortesis se utiliza frecuentemente despus de una inmovilizacin de 10 das con un vendaje de Gerdy, lapso que permitir la disminucin del edema y el comienzo de la consolidacin del foco de fractura (fig. 12). Inmovilizaciones ortopdicas: escayolas y resinas braquioantebraquiales, escayolas y resinas braquioantebraquiopalmares, guantelete antebraquial Sus indicaciones competen al cirujano ortopdico e implican posiciones de reduccin especiales (flexin/desviacin cubital en la fractura del escafoides, flexin del codo a 100-110 en las luxaciones posteriores del codo, etc.). Deben respetarse las reglas particulares de modelado protegiendo las zonas de riesgo con jersey y gomaespuma [6]. Se colocan durante el tiempo que sea necesario para obtener la consolidacin 5

Clavcula y articulacin acromioclavicular

Hombro

Hombrera activa tipo Omotrain Esta ortesis de estabilizacin y de sustitucin, mediante la coaptacin de la glenohumeral, vuelve a centrar la cabeza humeral evitando de este modo el sndrome del descolgamiento del miembro, el cual produce una subluxacin inferior con sintomatologa dolorosa. Se utiliza sobre todo en las lesiones proximales del miembro superior de origen neurolgico con preservacin funcional de codo y mano. Algunos grupos mdicos la prescriben en las lesiones tendomusculares del manguito (fig. 10). Sin embargo, su colocacin es difcil y a menudo es necesaria la ayuda de otra persona. El reajuste de la cabeza puede lograrse con un simple cabestrillo de dos anillos. Cabestrillo de doble anillo Confeccionado con diversas telas, a veces banda de gomaespuma recubierta con un jersey tubular, es muy til y eficaz si se tiene cuidado de mantener bien alineado el codo al eje del hmero. Este cabestrillo de costo muy bajo, livia-

El tratamiento con ortesis de las lesiones de la articulacin acromioclavicular se limita al empleo de anillos de clavcula o vendajes en forma de 8 que reducen e inmovilizan evitando al mismo tiempo la superposicin de los fragmentos de la clavcula. Se confeccionan con productos fabricados en serie y se colocan durante cuatro semanas en apoyo sobre las dos clavculas, lo cual mantiene los hombros en retropulsin. Deben ser regulables por atrs y de manera simple, no deben causar molestias en la cara anterior de los hombros (fig. 9). La frula en 8 hecha con escayola, con las mismas indicaciones en las fracturas claviculares, se utiliza cada vez menos. En segundo trmino, se emplean contenciones en las disyunciones de la articulacin acromioclavicular consistentes en vendajes a veces elsticos, en tahal, que se dejarn durante la cicatrizacin capsuloligamentosa, es decir 3 a 4 semanas. Su eficacia es parcial y se utilizan en los primeros grados de rotura cuando no est indicada la fijacin quirrgica provisional.

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Kinesiterapia

13 Inmovilizacin braquiantebraquiopalmar con adjuncin. 11 Cabestrillo de doble anillo.

15 Frula posterior de codo.

14 Ortesis de estabilizacin de la mueca.

indispensables sobre todo en la reanudacin de la movilizacin en pacientes con una minusvala de origen neurolgico a quienes se les han practicado liberaciones de osteomas de codo.
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tud obtenida despus de una artrlisis y/o movilizaciones del codo en flexin/extensin. Se utilizan articulaciones-gonimetros colocadas en brazaletes termoplsticos (fig. 16) o de resina. Algunas ortesis fabricadas en serie permiten regular el ngulo de flexin. En caso de indisponibilidad, se pueden confeccionar dos ortesis con amplitudes articulares extremas de flexin y de extensin. Ortesis que simulan una artrodesis del codo Se emplean en los trabajadores manuales que presentan lesiones destructivas generadoras de inestabilidad y/o de dolores y que por destruccin articular o por ruptura del aparato extensor producen invalidez. Si en la evolucin del paciente resultan eficaces puede entonces proponerse su uso definitivo en posicin ptima o bien una artrodesis quirrgica.
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Codo

12 Ortesis braquial de Sarmiento.

de las fracturas y la cicatrizacin de los tejidos blandos [8]. Se pueden hacer adaptaciones especiales, tales como adjuntar una ortesis dorsal de proteccin en caso de sutura de los tendones extensores de los dedos (fig. 13). Frulas posteriores Pueden emplearse en el codo o la mueca. Suelen ser indispensables en la reanudacin de la movilizacin dentro del contexto traumatolgico o en las fases inflamatorias, tanto de origen reumtico como infeccioso. La mayora de las veces se trata de ortesis de reposo con una finalidad antilgica y antiinflamatoria. Para el codo se confeccionan haciendo primero una resina circular que luego se corta en bivalvo, acolchadas y provistas de velcro. Para la mueca se prefiere el termoplstico (fig. 14). Se deben tomar precauciones especiales cuando se trata de pacientes con lesiones neurolgicas y alteraciones de la sensibilidad, sean de origen central o perifrico. Los acolchados especficos y un control riguroso son 6

Inmovilizacin con escayola y resina circular o cortada en bivalvo o con frula posterior Son las mismas que ya se han mencionado (cf. supra) (fig. 15). Coderas para epicondilitis y epitrocletis Las coderas son contenciones amovibles que poseen un efecto trmico pero tambin compresivo con masajes de las zonas de insercin epicondleas y epitrcleas [10]. Por lo general se les adjunta elementos antivibratorios. Dentro de estas indicaciones se prescriben correajes colocados en el tercio superior del antebrazo, para descargar la insercin de los msculos del epicndilo. Estn hechos con bandas de tela recubiertas de espuma de silicona. Su uso puede ser til en la reanudacin de una actividad deportiva o asociado a otros tratamientos de las lesiones de insercin (infiltraciones, fisioterapia, valoracin de resultados y tratamientos a nivel raqudeo, tratamientos medicamentosos antilgico y antiinflamatorio). Ortesis articuladas con bloqueo para codo Su objetivo es lograr posturas alternadas con la ganancia mxima de ampli-

Mueca

El uso de ortesis en la mueca y en la mano ha sido tratado en otro artculo [32]. Se prefieren las confeccionadas por moldeado directo, escogidas con objetivos precisos: inmovilizacin, correccin de deformaciones, restablecimiento de funciones. Las ortesis de mueca tienen como finalidad inmovilizar la articulacin radiocarpiana durante el perodo postoperatorio, despus de un traumatismo, en una tendinitis de los flexores y extensores de los dedos, en las inestabilidades dolorosas, sobre todo en enfermedades reumticas. Las ortesis mueca/pulgar aseguran la contencin de la mueca con un refuerzo rgido del pulgar mediante frula termoplstica, lo cual permite la oposicin de los otros dedos. Estn indicadas en la tendinitis tipo de Quervain, los esguinces metacarpofalngicos y eventualmente en algunas lesiones reumticas [4].

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Uso provisional de ortesis en los miembros

las fracturas de pierna. Su uso persiste en traumatologa en casos de inmovilizaciones complementarias y de lesiones asociadas (lesin de la rodilla, fractura maleolar o del astrgalo asociada, etc.). Tan pronto como sea posible, es preferible confeccionar frulas posteriores cruropdicas provistas de fijaciones con autoagarres o de cinchas remachadas que permiten una movilizacin alternada. Estas ortesis generalmente se fabrican a partir de una resina circular cortada en bivalvo, con menor frecuencia en material termoplstico ya que es de difcil realizacin. Estas frulas pueden confeccionarse solamente por moldeado directo. Aparatos de descarga con apoyo isquitico Estas ortesis posteriores van del isquion a la parte posterior del calcneo y a veces deben llevar una abrazadera de muslo. Los esfuerzos de presin al apoyo se transmiten directamente al isquion. La descarga obtenida nunca es total. Se las utiliza provisionalmente mientras se logra la consolidacin sea, como por ejemplo cuando hay intolerancia a un fijador externo. Esta ortesis se basa en el principio de un encaje cuadrangular de apoyo isquitico utilizado para el paciente con amputacin femoral; para prevenir las alteraciones de la marcha se ha propuesto un moldeamiento de la cara externa de la cadera, con cintura (fig. 17). Por lo tanto, se trata de la prescripcin de un aparato complejo. Aparatos complejos de marcha Fabricados por los ortoprotesistas a medida o por moldeado, con materiales rgidos, suelen estar destinados al uso definitivo [25, 27]. Sin embargo, pueden ser necesarios en la fase de rehabilitacin. Es as como en el paciente hemipljico se puede proponer un aparato con un antiequino en polipropileno asociado a una articulacin libre de la rodilla, limitada en extensin para prevenir el recurvatum. Igualmente, en politraumatismos con lesiones neurolgicas asociadas de plexos o tronculares, la eleccin de las articulaciones (cerrojo tipo Hoffa o cerrojo canadiense que permite descorrer el cerrojo para sentarse, articulacin de tobillo o no) como tambin los alineamientos se modifican en el transcurso de la rehabilitacin. Estos aparatos modificados sucesivamente facilitan la recuperacin de la autonoma y el avance en las recuperaciones. Sus principios se basan en los de las ortesis y prtesis de gran complejidad y deben ser llevados a cabo por un ortoprotesista idneo [26].

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16 Ortesis articulada de codo.

Con las frulas para la rizartrosis del pulgar se intenta inmovilizar la articulacin trapezometacarpiana manteniendo una posicin funcional de oposicin del pulgar. Se prefieren las ortesis termoplsticas modeladas, cortas para uso funcional diurno o bien largas para emplear durante el reposo nocturno. Las frulas utilizadas en la artritis reumatoide tienen indicaciones muy variadas: de reposo y de prevencin de las deformaciones, de correccin de las deformaciones o de funcin.
MIEMBRO INFERIOR
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Ortesis compleja de descarga con apoyo isquitico.

Cadera

Aparatos de inmovilizacin plurisegmentaria

Aparato pelvipdico Este aparato, que necesariamente tiene que ser circular, suele confeccionarse en resina y est indicado en la fase provisional de inmovilizacin. Puede tener dos finalidades: la inmovilizacin, pues es el nico dispositivo que permite mantener en reposo la articulacin coxofemoral; est indicado en las patologas recurrentes de cadera, particularmente cuando es imposible una nueva intervencin quirrgica (por ejemplo, el aparato de Witmann utilizado en las complicaciones spticas de la cadera). Su indicacin ha sido completamente abandonada en primera lnea en traumatismos, particularmente en el tratamiento de las fracturas femorales. En teora sigue siendo el tratamiento ortopdico de estas fracturas; el centrado de la cabeza femoral, realizado en la enfermedad luxante congnita de la cadera. A veces se hace despus de un tratamiento por traccin en abduccin/rotacin interna [7]. En ocasiones puede utilizarse una simple valva posterior pelvipdica de reposo. Aparatos de inmovilizacin cruropdica Forman parte del tratamiento ortopdico de los traumatismos de rodilla y de

Se trata esencialmente de aparatos destinados a los nios (frulas de abduccin y arneses en la enfermedad luxante, aparatos de descarga y de abduccin en las osteocondritis de cadera) [7].
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Muslo y pierna

Los aparatos de inmovilizacin y de descarga de Sarmiento varan de acuerdo con el nivel. El aparato de Sarmiento de muslo es una pieza circular moldeada al muslo con apoyo isquitico, unida a una rodilla articulada y a una bota. Su utilizacin se ha vuelto excepcional. Se indica en las fracturas del tercio inferior de la difisis femoral. El aparato de Sarmiento de pierna est constituido por una polaina en la parte media de la pierna. Su principio se basa en el de la prtesis PTB tibial. Una articulacin tibioastragalina a menudo provista de una chaveta permite la conservacin articular del tobillo y los esquemas motores de marcha (tratamiento funcional). El segmento del muslo se articula a un encaje termoplstico del taln colocado en el calzado. La absorcin de los esfuerzos por presin al apoyo sobre los tejidos blandos impide cualquier desplazamiento del foco de fractura [18]. La eficacia est en relacin con la calidad de la confeccin (moldeado de los tejidos blandos, precisin al moldear las zonas de apoyo condilares, moldeado triangular del extremo superior del encaje). Este 7

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Uso provisional de ortesis en los miembros

Kinesiterapia

aparato sigue siendo principalmente una alternativa de los tratamientos quirrgicos (fig. 18).
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Rodilla

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Debido a su objetivo de lograr una inmovilizacin estricta de la rodilla, las rodilleras de inmovilizacin son circulares y se extienden ampliamente hacia el muslo y la pierna. Este aparato se utiliza durante los perodos de cicatrizacin de los tejidos, ya sea espontnea o ulterior a una sutura quirrgica. Tambin puede en un comienzo o al final ser cortado en bivalvo y transformarse en frula posterior. Su empleo es muy frecuente en el mbito de la ortopedia y de la neurologa, pues logra la estabilidad de la rodilla mediante el bloqueo artificial del aparato extensor (insuficiencia de bloqueo cuadricipital en la fase inicial de una prtesis total de rodilla, insuficiencia neurolgica central o perifrica, postoperatorio en las tenotomas de los isquiotibiales, esguinces graves de la rodilla en fase de rehabilitacin) [15] (fig. 19). Las rodilleras fabricadas en serie, en espuma o en tela, con o sin emballenado lateral, tienen un objetivo de inmovilizacin y pueden permitir un bloqueo cuadricipital. A menudo se mantienen en mala posicin y eventualmente durante la marcha se deslizan hacia abajo (fig. 20). El objetivo principal de la ortesis articulada de rodilla es impedir cualquier laxitud frontal mediante los montantes laterales y sagital mediante los contrafuertes anterior y posterior. Se utilizan sobre todo en el tratamiento funcional de los esguinces graves de la rodilla [11], en las artrlisis de la rodilla con inestabilidad, relacionadas o no a sideraciones del cudriceps. Algunas ortesis permiten restringir la amplitud articular en flexin/extensin (fig. 21). Con el fin de lograr una excelente posicin de la ortesis, en algunos casos puede proponerse la confeccin a medida de una escayola articulada de rodilla con un encaje calcneo mantenido con chavetas. Las rodilleras sencillas con finalidad antilgica y de centrado de la rtula, ampliamente producidas en serie, ejercen una contencin moderada o discreta y adems mantienen caliente. Se pueden utilizar en patologas degenerativas, para las cuales no est indicado el uso de ortesis de descarga compartimental. Por otra parte, existen numerosas ortesis con elementos para centrar la rtula, descomprimir la rtula mediante ventanas, amortiguar mediante inserciones de silicona; prescritas para disminuir las presiones ejercidas sobre la rtula por la garganta de la trclea. Pueden ser coadyuvantes de la fisioterapia del sndrome femororrotuliano. 8

18 Ortesis de pierna de Sarmiento. 20 Frula crurosural o rodillera fabricada en serie.

19 Frula posterior de rodilla.

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Tobillo

La bota en escayola o circular se confecciona con resina y llega hasta el tercio superior de la pierna en el tratamiento de las fracturas y luxaciones del tobillo y de los huesos del pie. La inmovilizacin se hace a 0 de dorsiflexin, los dedos quedan libres y se conserva la movilidad metatarsofalngica. Pueden hacerse algunas variantes: inmovilizacin metatarsofalngica y plantillas para el antepi, taloneras para la marcha especialmente en el tratamiento ortopdico de los esguinces graves del tobillo. Otra de las variantes consiste en inmovilizar en equino mediante bota en escayola las rupturas traumticas del tendn de Aquiles suturadas o no. Las botas en escayola son moldeadas y permiten

21 Ortesis articulada de rodilla.

reducir o disminuir una deformacin a nivel del pie o del tobillo. Su confeccin es determinada por el tipo de deformacin (fig. 22). Los aparatos antiequino tienen como finalidad evitar la cada del pie durante la marcha, particularmente durante la fase de oscilacin. Estas ortesis pantorrilla-planta pueden fabricarse en serie, como el antiequino americano de Houston (fig. 23) o por moldeado o adaptaciones, como por ejemplo el antiequino finlands de Jousto (fig. 24), la frula de St-Genis-Laval o el antiequino hecho a medida de Grondreville). La inestabilidad subastragalina o la defor-

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tipo antiequino finlands. Si se trata de lesiones de origen traumtico en recuperacin, el uso de simples botas puede impedir la cada del pie, eventualmente complementada con cinchas antiequinas elsticas. La frula posterior antiequina suropdica se utiliza a menudo debido a la frecuente deformacin en equinovaro, provocada por una deficiencia neurolgica o por el simple hecho de no utilizar el tobillo mantenindolo en descarga. Los encajes en los talones, realizados por moldeado, se adaptan exactamente a las zonas de apoyo del taln y sus caras lateral y medial. Como el encaje es submaleolar, la articulacin tibioastragalina y las articulaciones del mediopi quedan libres para la marcha. Su rigidez evita cualquier aplastamiento del calcneo cuando se autoriza el apoyo precoz (4 semanas) en las fracturas del calcneo. Son indispensables para el tratamiento funcional de dichas fracturas (fig. 25). En traumatologa se prescriben frecuentemente ortesis flexibles o rgidas ms sencillas (ortesis neumticas, tobilleras, vendajes, etc.) [2]. Otras ortesis ms complejas como las botas en bivalvo hechas con material rgido y moldeadas permiten estabilizar articulaciones alteradas y hacerlas menos dolorosas durante la marcha (secuelas traumticas, secuelas infecciosas, osteopatas de origen neurolgico, etc.) [24].
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22 Bota de inmovilizacin.

25 Encaje de taln.

23 Aparato antiequino estadounidense.

Pies y dedos

24 Aparato antiequino finlands.

macin en varo precisan la prescripcin de un antiequino que rodee el calcneo como por ejemplo el antiequino americano en polipropileno o bien botas con montantes rgidos. Si la lesin tiene caractersticas de flexibilidad e incluso de flaccidez hay que inclinarse por la prescripcin de un antiequino dinmico

Las plantillas y las ortoplastias forman parte de las ortesis sencillas. La mayora de las veces se utilizan en patologas de origen reumtico o traumatolgico pero tambin en las lesiones de tipo neurolgico. Si se utilizan precozmente y se integran dentro del proceso de rehabilitacin, estas ortesis plantares desempean un papel muy importante en la readaptacin y en la reanudacin del apoyo. Dentro de este contexto pueden modificarse y adaptarse peridicamente, con una frecuencia semanal e incluso diaria. Se estudian separadamente en otro artculo de este tratado [1, 14].

Conclusin
El uso provisional de ortesis en los miembros constituye en s mismo un acto teraputico, sujeto a modificaciones en el

transcurso de la rehabilitacin y de la readaptacin, en concordancia con los cuidados brindados y los progresos realizados. Prevalecen ciertos principios en el uso provisional de estos aparatos: se confeccionan por modelado o por moldeado, preferentemente de forma personalizada, se emplean materiales sencillos y relativamente poco costosos, se necesitan pocos instrumentos y se fabrican en corto tiempo. Dentro del conjunto de aparatos disponibles y basndose en la experiencia, se estima que solamente un nmero limitado de ellos son necesarios y de utilizacin corriente para uso provisional. En algunos casos, los aparatos fabricados en serie y adaptados al colocarlos son suficientes para las condiciones exigidas. El uso de un aparato ortopdico exige una prescripcin mdica. La confeccin, colocacin y utilizacin requieren el trabajo de diversos profesionales: mdico, enfermera, auxiliares en medicina fsica y en readaptacin, ergoterapeuta, kinesiterapeuta, podlogo, ortoprotesista. Las modificaciones morfolgicas y funcionales que se observan despus de la aparicin de una deficiencia hacen necesario un control diario por parte del equipo teraputico y del paciente, as como realizar sin demora las adaptaciones. El uso provisional de ortesis en los miembros tiene varios objetivos: prevencin de deformaciones y mantenimiento de posturas ortopdicas durante los procesos de rehabilitacin y de readaptacin, colocacin de los aparatos con el fin de facilitar la recuperacin, ayuda a una funcin o su suplencia. El uso provisional de aparatos ortopdicos permite una rpida autonoma del paciente, de suma importancia para el proceso de readaptacin. En algunos casos el uso provisional de estos aparatos ortopdicos constituye el paso previo al uso definitivo de aparatos en la fase de secuelas.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Paysant J, Martinet N, Ferry MF et Andr JM. Appareillage orthtique temporaire des membres. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-160-A-10, 2002, 10 p.

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Bibliografa

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