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USO DA GLICOSE/SACAROSE NO TRATAMENTO DA DOR:

VISÃO ATUAL ACERCA DA PERCEPÇÃO DO NEONATO

Marcela Pi Rocha Reis 1 Maycon Alves Araújo 2 Henrique Andrade Barbosa 3 Helenice Maria Abrantes Soares 4 Tadeu Nunes Ferreira 5

RESUMO A glicose é utilizada rotineiramente em Unidades de Terapia Intensiva neonatais em procedimentos dolorosos. Percebeu-se que há poucas publicações sobre o assunto, o que torna essa pesquisa relevante. Essa revisão tem por objetivos conhecer a resposta fisiológica da dor em neonatos e pesquisar a eficácia do uso de glicose/sacarose no controle da dor. Para isso, foram utilizados artigos publicados no período de 2005 a 2010, revisão de literatura, estudos quantitativo, qualitativo e prospectivos. A pesquisa foi realizada nas bases de dados LILACS (Literatura Científica e Técnica da América Latina e Caribe) e ScIELO (Scientific Electronic Library Online). Foi possível perceber que todos os neonatos são capazes de sentir dor. Para aliviar o sofrimento dos bebês os profissionais possuem diversas maneiras de entender os sinais de dor como expressão facial, choro e irritabilidade. Dessa forma, há como manejar a dor em procedimentos dolorosos usando medidas farmacológicas e não farmacológicas. O uso da glicose/sacarose constitui método não farmacológico eficaz. Há como reduzir, portanto, a duração do choro, a freqüência cardíaca e a expressão facial, pela administração de glicose/sacarose.

Palavras-chave: Neonato; fisiologia; controle; dor; glicose.

INTRODUÇÃO

Por muitos anos, os profissionais de saúde assumiram que o recém- nascido (RN) era incapaz de sentir dor, fato atribuído, em geral, à imaturidade do sistema nervoso central e à ausência de memória para dor. A partir do século XX, o evento doloroso passou a ser considerado importante na assistência ao RN, já que pesquisas clínicas atuais contribuíram para o entendimento desse fenômeno (BUENO; KIMURA; DINIZ, 2009).

1,4 Acadêmicas do Curso Médico das Faculdades Integradas do Norte de Minas - FUNORTE. 2 Acadêmico do Curso de Enfermagem das Faculdades Integradas do Norte de Minas – FUNORTE. 3,5 Docentes das Faculdades Integradas do Norte de Minas, FUNORTE.

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Acredita-se que todos os RN que se encontram internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) recebam, em média, cerca de 50 a 150 procedimentos potencialmente dolorosos e que em RN com menos de 1.000 gramas esse número chega a 500 ao longo de sua internação. Almejando uma

atenção mais humanizada durante os procedimentos dolorosos, pode-se passar

a intervir de forma vigorosa, de modo a atenuar esse sofrimento, minimizando as consequências da dor (SILVA; CHAVES; CARDOSO, 2009).

O avanço tecnológico para detecção de problemas relacionados aos RN e

o incremento de recursos terapêuticos disponíveis atualmente propiciam o aumento

da sobrevida dessas crianças. Paralelamente a isto, observa-se o crescente número

de manuseios e procedimentos, sendo na maioria das vezes desnecessários e agressivos, ao ponto de causarem dor, podendo alterar e desestruturar todo o sistema orgânico do RN (SILVA; CHAVES; CARDOSO, 2009). A intensidade da dor devido a esses procedimentos pode ser avaliada através de uma série de sinais que mostram a presença de dor. Em 1872, o naturalista Charles Darwin fez a descrição de uma criança com dor, que formaram a base de escalas de avaliação da dor no RN atualmente. Ele relatou que é possível perceber

a dor dos bebês através dos violentos e prolongados gritos, os olhos ficam fechados

e aparecem rugas e sulcos em sua testa (SANTANA et al., 2007). As dores intensas devem ser manejadas com agentes farmacológicos, enquanto as dores menores podem ser manejadas por meio de medidas não- farmacológicas de alívio e prevenção. O uso da glicose/sacarose faz-se uma boa escolha para alívio da dor, sendo também possível lançar mão de usar a chupeta, apesar de ser uma técnica controversa, mudar de posição, aninhar, enrolar no cueiro, manter posição flexionada, suporte postural e diminuir estimulação tátil. Essas medidas, classificadas como não-farmacológicas, têm sido utilizadas para o manejo da dor durante os procedimentos para facilitar a organização e autorregulação dos neonatos pré-termo. No entanto, ainda existem muitas discussões e controvérsias sobre a forma mais eficaz para alívio da dor (GASPARDO; LINHARES; MARTINEZ, 2005). Portanto, essa revisão tem por objetivos conhecer a resposta fisiológica da dor em neonatos e pesquisar a eficácia do uso de glicose/sacarose no controle da dor.

MATERIAIS E MÉTODOS

A especificidade dos objetivos tratados neste estudo condicionou a

escolha do método. Nesta perspectiva, foi feito um levantamento no período de 20 de julho de 2010 a 18 de agosto de 2010 de 14 artigos publicados no

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período de 2005 a 2010, contidos em bases de dados LILACS (Literatura Científica e Técnica da América Latina e Caribe) e ScIELO (Scientific Electronic Library Online), foram utilizados como descritores as expressões:

neonato, fisiologia, controle, dor, glicose. O critério para inclusão e exclusão dos artigos pesquisados foram o fato de conterem ou não, respectivamente, comentários sobre uso de glicose/sacarose no controle da dor no período neonatal contidos no título, resumo e palavras-chave, ficando finalmente para compor a amostragem 10 artigos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

As publicações identificadas estão distribuídas em 10 periódicos, sendo que, em cada periódico foi encontrado apenas um artigo, compondo, então, 10% dos dados cada periódico analisado (Tabela 01).

Tabela 1 - Distribuição das publicações segundo o periódico – Brasil (2005 – 2010).

Periódico

Número de publicações

%

Cogitare Enfermagem Escola Anna Nery Revista de Enfermagem Revista Eletrônica de Enfermagem Acta Argentina de Pediatria Acta Paulista Enfermagem Jornal de Pediatria Revista de Medicina Revista Brasileira de Enfermagem Ciência, Cuidado e Saúde Revista Médica [eletrônica serial online]

1 10%

1 10%

1 10%

1 10%

1 10%

1 10%

1 10%

1 10%

1 10%

1 10%

Total

10

100%

A intenção inicial era de pesquisar publicações no período de 2001 a 2010, porém, só foram encontradas referências do assunto publicadas nos periódicos a partir do ano de 2005 (Tabela 02).

Tabela 2 - Distribuição das publicações conforme o ano de publicação – Brasil

(2005-2010)

Ano

Número de publicações

%

2005

1

10%

2006

1

10%

2007

2

20%

2008

2

20%

2009

3

30%

2010

1

10%

Total

10

100%

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Foram analisadas três revisões sistemáticas, um estudo de intervenção quantitativo, um estudo quantitativo transversal, dois estudos prospectivos e três estudos descritivos qualitativos. Dentre as publicações incluídas, as temáticas identificadas referem-se a: dor no período neonatal, percepção dos profissionais de saúde, prevenção da dor em neonatos e eficácia da glicose/ sacarose no alívio da dor. Os resultados foram organizados de acordo com os temas identificados.

Dor no período neonatal

Durante a vida fetal, há início do desenvolvimento do sistema nervoso,

quando, com seis semanas, ocorre a formação e o aumento das fibras sensoriais

e interneurônios no corno posterior da medula espinhal. Na sétima semana, é

possível observar receptores sensitivo-cutâneos na região perioral do feto. Na vigésima semana de gestação, as vias nociceptoras ascendentes tornam-se funcionais, o que significa que o feto torna-se apto a perceber estímulos dolorosos. Assim, todos os neonatos atendidos em unidades neonatais, sejam de alto, médio ou baixo risco, são capazes de sentir dor (BUENO; KIMURA; DINIZ, 2009, CRESCÊNCIO; ZANELATO; LEVENTHAI, 2009). As respostas fisiológicas do neonato à dor incluem aumento da

freqüência cardíaca, da freqüência respiratória, pressão intracraniana, sudorese

e diminuição da saturação da hemoglobina pelo oxigênio e do tônus vagal. A

resposta comportamental caracteriza-se por reflexo de retirada, chutes, movimentos corpóreos, choro agudo e caretas. Na presença de dor e estresse crônico observa-se passividade, diminuição dos movimentos corporais, face inexpressiva, alterações da freqüência cardíaca e respiratória e do consumo de oxigênio (NÓBREGA; SAKAI; KREBS, 2007). Uma série de eventos adversos, em curto e longo prazo, resulta da

ocorrência de dor no neonato. É possível destacar: alterações no metabolismo

e catabolismo, utilização de reservas energéticas que seriam destinadas ao

crescimento e restabelecimento do neonato para o controle da dor, alterações futuras de aspectos comportamentais, emocionais e cognitivos frente a outros episódios dolorosos, alteração de sensibilidade e de estruturas anatômicas (BUENO; KIMURA; DINIZ 2009). Importante considerar que as vias necessárias para a modulação e a inibição da dor no neonato tanto no RN a termo como no prematuro, ainda são imaturas ao nascimento. Dessa forma, a exposição ao estímulo doloroso não é acompanhada de inibição endógena eficiente da dor, o que deixa o RN mais vulnerável à sensação dolorosa (BUENO; KIMURA; DINIZ, 2009).

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A exposição repetida à experiência dolorosa pode ter efeitos de longo prazo no sistema de dor e no desenvolvimento como, por exemplo, a redução do limiar da dor e a hiperalgesia. A redução da dor aumenta a homeostase contribuindo para a manutenção do equilíbrio e a estabilidade do RN, e são essenciais para o cuidado e suporte aos neonatos imaturos, a fim de sobreviverem à rotina estressante da UTIN (VERONEZ; CORRÊA, 2010).

Percepção dos profissionais de saúde

Os avanços recentes na área de terapia intensiva neonatal possibilitaram aumento da sobrevida de recém-nascidos extremamente prematuros e/ou gravemente doentes. Por outro lado, o tratamento dessas crianças inclui um grande número de procedimentos dolorosos. Apesar do conhecimento sobre os efeitos imediatos e tardios da dor experimentada pelo RN, as medidas de alívio ainda não são realizadas rotineiramente nas unidades neonatais. Esse fato pode ser explicado, em parte, pelo desconhecimento dos profissionais de saúde sobre o tema (NÓBREGA; SAKAI; KREBS, 2007). Atualmente, pesquisas clínicas têm contribuído para o entendimento da ocorrência do fenômeno doloroso em RN, bem como para a conscientização dos profissionais com relação à dor e à necessidade de avaliação e controle, a fim de prevenir ou tratar a dor neste segmento populacional. (BUENO; KIMURA; DINIZ, 2009). Apesar de pesquisas recentes tentarem suprir a falta de conhecimento dos profissionais, o problema está diretamente relacionado com a incapacidade desses pequenos pacientes em expressarem seus sentimentos, não suscitando nos profissionais ações que venham minimizá-la. Para a equipe de saúde, as técnicas e os procedimentos necessários na internação se tornam prioritários sobre a dor, uma vez, que os próprios currículos de graduação, de maneira geral, não preparam para o enfrentamento desta temática. A realidade é que a dor e o manejo desta no RN recebem pouca atenção na prática clínica, talvez pelo fato dos profissionais apresentarem dificuldades em reconhecê-la, avaliá- la, preveni-la ou tratá-la. Por isso, avaliação da dor no RN, é um desafio para os profissionais de saúde (NEVES; CORRÊA, 2008). Cada profissional percebe a dor baseado em sua vivência profissional e científica, bem como pela influência cultural. Em relação às alterações comportamentais, os profissionais atentam-se ao choro, à expressão facial, à resposta motora e à irritabilidade. Já com relação às alterações fisiológicas referem-se a alterações dos sinais vitais. Os RN de muito baixo peso são

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limitados na sua capacidade de tolerar ambientes estressantes e superestimulantes, apresentando respostas tipicamente exageradas ou desorganizadas (VERONEZ; CORRÊA, 2010, SCOCHI et al., 2006). Alguns profissionais restringem a abrangência da dor à parte física, como uma resposta do organismo humano, e a dor passa a ser definida como uma alteração do bem-estar, levando ao extremo desconforto e sofrimento. Ao contrário das crianças maiores e adolescentes, a dor no RN é manifestada de maneira não verbal, o que dificulta a sua identificação, além da atual carência de instrumentos que permitam a avaliação da mesma. Sendo assim, a dor no RN é exteriorizada por meio de alterações do sono, por exemplo (NEVES; CORRÊA, 2008). Tratar adequadamente a dor nas UTIN significa humanizar a assistência neste ambiente, e isto inclui a integração do cuidado físico, social e emocional. Porém, para atingir isto se faz necessário comprometimento dos trabalhadores com seu ambiente de trabalho, além do despertar de uma visão holística do paciente, com proposta de atendimento integral ao indivíduo e sua família (NEVES; CORRÊA, 2008).

Prevenção da dor em neonatos

Durante as primeiras horas de vida, os RN prematuros e de risco são submetidos a vários procedimentos dolorosos, tais como: intubação, aspiração da cânula orotraqueal, coleta de exames através da punção arterial, acesso venoso, drenagem de tórax, dentre outros (SILVA; CHAVES; CARDOSO, 2009). A Academia Americana de Pediatria recomenda as seguintes diretrizes para o alívio da dor no recém-nascido: as medidas e métodos disponíveis para avaliar a dor devem ser usados consistentemente, enquanto o recém-nascido necessitar de tratamento; os profissionais de saúde devem usar apropriadamente medidas ambientais, comportamentais e farmacológicas para prevenir, reduzir ou eliminar o estresse e dor no neonato; devem ser utilizados agentes farmacológicos com propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas conhecidas e com eficácia demonstrada em neonatos; agentes que alterem a função cardiorrespiratória devem ser usados somente por profissionais com experiência em manejo das vias aéreas e em locais com condições de monitorização contínua; as instituições de saúde devem desenvolver e implementar políticas de cuidados ao paciente para o manejo e prevenção da dor em neonatos, inclusive naqueles recebendo cuidados paliativos; devem ser desenvolvidos programas educacionais para aumentar a habilidade dos profissionais de saúde no manejo do estresse e da dor; devem ser desenvolvidos e aprovados métodos para avaliação da dor que sejam facilmente aplicáveis no

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acompanhamento clínico; na realização de pesquisas deve haver uma padronização mínima para as medidas de controle da dor, a fim de permitir a análise estatística adequada. A pouca utilização de medidas de alívio para a dor em recém-nascidos tem sido atribuída, em parte, ao desconhecimento dos

profissionais de saúde da resposta ao estímulo nociceptivo no período neonatal (NÓBREGA; SAKAI; KREBS, 2007).

A avaliação da dor deve ser considerada como o “quinto sinal vital”,

devendo ser incorporada em cada tomada de sinais vitais. Dessa maneira, o paciente será avaliado com freqüência e permitindo que intervenções apropriadas para o controle da dor sejam adotadas quando necessário. Os RN

internados em UTIN são expostos a vários fatores estressantes ou dolorosos:

excesso de luz, ruídos fortes, manipulações freqüentes, estímulos dolorosos. A UTIN pode trazer alterações físicas, emocionais e interpessoais para a criança,

o que interfere diretamente em seu tratamento, mas deve-se relembrar que o

alívio da dor é uma necessidade básica e um direito de todo ser humano, inclusive dos pequenos e RN (NEVES; CORRÊA, 2008).

Eficácia da glicose/sacarose no alívio da dor

A utilização da glicose é considerada intervenção não farmacológica que

visa o alívio da dor. Este recurso tem sido referido na literatura como sendo capaz de reduzir a duração do choro, freqüência cardíaca e expressão facial. Segundo alguns profissionais, a glicose combinada com sucção não nutritiva, administrada aproximadamente dois minutos antes do estímulo doloroso em neonatos a termo e prematuros, tem se mostrado eficaz na redução da proporção de tempo de choro após procedimentos dolorosos simples e, em alguns casos, reduzindo os indicadores comportamentais e fisiológicos da dor. A glicose leva a analgesia pela ação nas papilas gustativas da porção anterior da língua, levando

a liberação de opióides endógenos (NEVES; CORRÊA, 2008). A administração oral da sacarose é efetiva para o controle da dor em procedimentos isolados em RN, com efeitos adversos mínimos ou ausentes; recomenda-se o uso oral de 0,012 a 0,12 g (0,05 a 0,5 ml) de solução sacarose 24%, dois minutos antes de procedimentos dolorosos como a punção capilar no calcâneo e punção venosa, para analgesia em RN (BUENO; KIMURA; DINIZ 2009). Alguns estudos comprovaram a eficácia analgésica de medidas não medicamentosas, como a ingestão de glicose ou leite materno e a sucção não nutritiva durante a internação na terapia intensiva, em recém-nascidos que podem ser alimentados por via oral (NÓBREGA; SAKAI; KREBS, 2007; BONETTO et al., 2008).

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Embora nem todas as UTIN não possuam um protocolo sobre o volume

a dose a serem ofertados de glicose; esta solução não farmacológica é usada

como medida preventiva primordial para o alívio da dor; mas seu uso é reconhecido e recomendado pelas Sociedades Americanas e Canadenses de Pediatria (VERONEZ; CORRÊA, 2010). A utilização de meio não farmacológico tem como objetivo prevenir a desorganização e agitação excessiva, reduzindo o estresse que pode intensificar

a sensação de dor durante a punção (SILVA; CHAVES; CARDOSO, 2009). A analgesia adequada antecedendo procedimentos invasivos, o conhecimento a cerca da etiologia/causa da dor, o uso da glicose e a importância da equipe capacitada são citados como medidas preventivas primordiais (NEVES; CORRÊA, 2008).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A percepção da dor pelo neonato é, atualmente, comprovada e a forma

de visualizar esse sentimento baseia-se na experiência e na influência cultural de cada profissional. O choro, os movimentos corpóreos e as caretas podem ser amenizados com medidas não farmacológicas, como o uso de glicose/ sacarose. A utilização da glicose/sacarose na redução da dor aumenta a homeostase e contribui para manutenção do equilíbrio e estabilidade do RN. A glicose deve ser administrada aproximadamente dois minutos antes do estímulo doloroso em neonatos a termo e prematuros. E a administração oral da sacarose

é efetiva para o controle da dor em procedimentos isolados. Dessa forma,

constituem cuidados que previnem a dor e propiciam o bem-estar do neonato.

ABSTRACT

USE OF GLUCOSE/SACCHAROSE IN PAIN TREATMENT:

MODERN VISION ABOUT PERCEPTION OF NEONATE

Glucose is used routinely in Neonatal Intensive Care Units for painful procedures. It was noticed that there are few publications on the subject, what makes of this research relevant. This revision has as objective to know the physiological response of the pain in neonates and to investigate the efficacy of glucose/saccharose for pain control. For this, we used articles published from 2005 to 2010, literature review and quantitative, qualitative and prospective studies. The survey was conducted on the basis of LILACS (Scientific and

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Technical Literature of America and the Caribbean) and SciELO (Scientific Eletronic Library Online). It was possible to see that all newborns are able to feel pain. To alleviate the suffering of babies, the professionals have several ways to understand the signs of pain such as facial expression, cry and irritability. Thus, there is how to manage pain in painful procedures using pharmacological and non-pharmacological ways. The use of glucose/sucrose is effective non-pharmacological method. There are how to reduce, therefore, the duration of crying, heart rate and facial expression, by administration of glucose/sucrose. Keywords: Neonate, physiology, control, pain, glucose.

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