PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de la hiperprolactinemia

N. Sucunza Alfonso
Unidad de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de Manacor. Mallorca. Illes Balears. Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER Unidad 747). Barcelona. Espaa.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El exceso de prolactina, o hiperprolactinemia, es un hallazgo frecuente en la prctica clnica diaria. La prolactina es secretada por las clulas lactotropas de la hipfisis anterior. Su secrecin est bajo el control del hipotlamo, que ejerce un efecto predominantemente inhibitorio a travs de diversos factores inhibidores de la liberacin de prolactina, siendo la dopamina el principal factor1. Cualquier causa que interfiera con su sntesis, el transporte a la glndula hipofisaria o situaciones que se asocian con una disminucin de la dopamina producen hiperprolactinemia.

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Etiologa de las hiperprolactinemias

Para la mayora de laboratorios clnicos, las concentraciones sricas normales de prolactina son menores de 25 ng/ml en mujeres y de 20 ng/ml en varones; la hiperprolactinemia puede desarrollarse por muy diversas causas (tabla 1).

TABLA 1

Causas de hiperprolactinemia
Causas fisiolgicas Embarazo y lactancia Estimulacin del pezn Estrs Sueo Causas patolgicas Causas hipofisarias: prolactinoma (adenoma hipofisario secretor de prolactina), acromegalia, silla turca vaca, hipofisitis linfocitaria, enfermedad de Cushing

Hiperprolactinemias fisiolgicas
Durante la gestacin los valores de prolactina aumentan gradualmente alcanzando valores de 200 ng/ml; es secundario a la elevacin de estrgenos. La normoprolactinemia puede tardar 4-6 semanas en restablecerse tras el parto. Durante la lactancia, la succin del pezn provoca un estmulo agudo de la sntesis y liberacin de prolactina, que es ms acentuado durante las primeras semanas tras el parto2,3. Cualquier tipo de estrs, as como el sueo, pueden provocar una elevacin leve de la prolactina (hasta 40 ng/ml)2,3.

Causas hipotalmicas: craneofaringiomas, disgerminomas, meningiomas y otros tumores hipotalmicos, sarcoidosis, histiocitosis X, irradiacin, seccin del tallo hipofisario, lesiones vasculares Otras: hipotiroidismo primario, insuficiencia renal, insuficiencia adrenal, sndrome del ovario poliqustico, hepatopatas crnicas, convulsiones, lesiones de la pared torcica, lesiones de la mdula espinal Frmacos Antagonistas dopaminrgicos: neurolpticos y antipsicticos: fenotiacidas, butirofenonas (haloperidol), loxazapina, sulpiride, domperidona, metoclopramida Deplectores de dopamina: alfa-metildopa, reserpina Opiceos: morfina, metadona Otros: cimetidina, antidepresivos tricclicos, IMAO, contraceptivos orales, bloqueadores de canales del calcio, inhibidores de las proteasas, serotonina, benzodiacepinas, noradrenalina Hiperprolactinemia idioptica Macroprolactina
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.

Hiperprolactinemias patolgicas
Cualquier lesin a nivel hipotalmico puede provocar un aumento de los valores de prolactina debido a la falta del efecto inhibitorio de la dopamina sobre la adenohipfisis3. La alteracin hipofisaria que ms frecuentemente provoca una hiperprolactinemia es el adenoma de clulas lactotropas. Los prolactinomas son los tumores hipofisarios secretores ms
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frecuentes y representan un 60% de los funcionantes. Son tumores benignos y espordicos. Cualquier otra lesin hipofisaria y del tallo hipofisario puede condicionar una elevacin de prolactina que generalmente suele ser menor de 150 ng/ml2,4.

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA HIPERPROLACTINEMIA

Otras enfermedades pueden acompaarse de un aumento de prolactina, de las que destacamos3,4: 1. Hipotiroidismo primario que provoca una elevacin leve y generalmente insignificante. 2. Insuficiencia renal avanzada, por la disminucin del aclaramiento de la prolactina. 3. Insuficiencia adrenal, ya que los glucocorticoides ejercen una accin supresora sobre la sntesis y liberacin de prolactina. 4. El sndrome del ovario poliqustico, debido a la aromatizacin de andrgenos en estrgenos, y estos estimulan la prolactina. 5. Hepatopatas crnicas, relacionado con un defecto hipotalmico en la sntesis de dopamina. 6. Diversas alteraciones de la mdula espinal y de la pared torcica pueden provocar un estmulo neurognico directo sobre la sntesis de prolactina.

TABLA 2

Manifestaciones clnicas de la hiperprolactinemia

Por hipersecrecin hormonal (por inhibicin del eje gonadotropo)

En mujeres
Alteraciones menstruales (amenorrea/oligomenorrea) Galactorrea Infertilidad Disminucin de la libido Osteoporosis

En varones
Impotencia y disminucin de la libido Disminucin caracteres sexuales secundarios Infertilidad Ginecomastia Disminucin de la masa muscular Osteoporosis Galactorrea Por efecto masa Cefalea Alteraciones visuales Hipopituitarismo Parlisis de pares craneales (pares III y VI) por compresin en el seno cavernoso

Hiperprolactinemias farmacolgicas
La causa ms frecuente de hiperprolactinemia en la prctica clnica diaria son los frmacos (tabla 1). Los mecanismos de accin son muy diversos, pero bsicamente son frmacos que disminuyen la liberacin de dopamina o bien bloquean su efecto2-6.

TABLA 3

Diagnstico de las hiperprolactinemias

Determinacin de prolactina si hay:

Hiperprolactinemias idiopticas
Cuando no se encuentra ninguna causa de la elevacin de la prolactina, la hiperprolactinemia se define como idioptica. Generalmente son adenomas hipofisarios pequeos, no visibles en las pruebas de imagen, y que generan elevaciones hormonales leves5,6.

Alteraciones menstruales, galactorrea e infertilidad en mujeres, e impotencia e infertilidad en varones No en tratados con frmacos psicotropos, salvo si existe clnica indicativa de hiperprolactinemia Dada su secrecin pulstil, determinar la prolactina srica en, al menos, dos ocasiones Asegurar que la determinacin es basal, en reposo y, si es posible, tras suprimir cualquier medicacin que interfiera en su cuantificacin3,5,6 Historia clnica detallada, investigar exhaustivamente frmacos, exploracin fsica, determinacin de sodio, potasio, funcin renal y heptica, tirotropina y prueba de embarazo Permiten excluir prcticamente todas las causas de hiperprolactinemia, excepto la patologa hipotlamo-hipofisaria La resonancia magntica con gadolinio permite identificar alteraciones morfolgicas en el hipotlamo y la hipfisis; solo debe realizarse tras descartar cualquier otra causa de hiperprolactinemia3,5 Ante tratamiento con frmacos psicotropos y sntomas de hiperprolactinemia, valorar tres meses tras suspenderlos o sustituir la medicacin, siempre bajo valoracin psiquitrica

Macroprolactinemia
La macroprolactina (o big prolactin) es una macromolcula que resulta de la unin de una molcula de prolactina a un anticuerpo IgG. Presenta poca actividad biolgica debido a la falta de interaccin con el receptor de prolactina. Su vida media es elevada, por lo que su concentracin sangunea es alta. Su presencia debe sospecharse en pacientes con elevaciones marcadas de prolactina srica pero con poca repercusin clnica y con escasa respuesta al tratamiento farmacolgico5,7.

El seguimiento clnico de las hiperprolactinemias queda reflejado en la figura 2.

Clnica
Las manifestaciones clnicas1-6 de la hiperprolactinemia se resumen en la tabla 2.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
1. Hoserman ND. Prolactin. En: docrinology. Philadelphia: WB DeGroot LJ, Jamenson JL, editores. EnSaunders; 2001. p. 209-20.
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Diagnstico
Las bases del diagnstico de la hiperprolactinemia se resumen en la tabla 3 y la figura 18.

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Hiperprolactinemia
Es necesario? Hay hipogonadismo o clnica por aumento de PRL? Hay clnica compresiva por efecto masa del adenoma?

S: tratar

No. Suele haber hiperprolactinemia leve o moderada y escasa clnica: solo seguimiento clnico3,5,6,8

Frmacos agonistas dopaminrgicos Ciruga hipofisaria, en el caso de lesiones hipofisarias

Tratamiento mdico con agonistas dopaminrgicos (tratamiento de eleccin de hiperprolactinemias de cualquier causa) Bromocriptina Carbegolina Quinagolida Lisuride No se recomienda uso combinado con frmacos psicotropos o antagonistas dopaminrgicos al aumentar efectos indeseables5. Generalmente bien tolerados, muy eficaces para disminuir PRL, restituir funcin gonadal y disminuir tamao tumoral Dosis: mnima capaz de mantener una normoprolactinemia y adecuada respuesta clnica. Principales efectos secundarios: nuseas, hipotensin postural, obnubilacin, estreimiento

Tratamiento neuroquirrgico: Si aumenta PRL por adenoma hipofisario y no sea aconsejable seguir tratamiento mdico por: Efectos secundarios Ineficacia teraputica Por falta de cumplimiento por paciente

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Manejo clnico de la hiperprolactinemia.

6. Lucas T. Problemas en el diagnstico mias. Endocrinol Nutr. 2004;51:241-4.diferencial de las hiperprolactine7. Dilberis All studies Amadori P,not forgetC, Marcolla A.presence on on hyperprolactinemia should the possible macroprolactine8. Abs R, Bonert V, Casanueva FF,al.Molitch ME,ofSchlechte JA,Society for the diagBronstein MD, et Guidelines the Pituitary nosis and management of prolactinomas. Clin Endocrinol (Oxf). 2006;65(2):265-73. mia. Eur J Endocrinol. 2004;150:93-4.

PRL: prolactina.

2. Molitch ME. Disorders of prolactin secretion. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001;30:585-610. 3. Salmern de Diego J. Prolactina. Hiperprolactinemias. Prolactinomas. En: Jara Albarrn A, editor. Endocrinologa. Madrid: Editorial Mdica Para4. Molitch ME. Prolactinomas. Melmed Cambridge: Blackwell; 2002. En:455-95. S, editor. The pituitary. 2 ed. p. 5. Moreno B, Obiols G, C, prolactinoma y otros Pramo de Zugasti A. Gua clnica del manejo del estados hiperprolactinemia. Endocrinol Nutr.
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Hiperprolactinemia
Alteraciones menstruales/infertilidad/impotencia

Determinacin basal prolactina, reposo, dos determinaciones

Diagnstico diferencial de hiperprolactinemia (tabla 1)

Sin evidencia de lesin hipofisaria (si lesin hipofisaria, ver actualizacin de adenomas hipofisarios)

Hipogonadismo/deseo gestacional/osteopenia/osteoporosis

No

Agonistas dopaminrgicos*

Control peridico Anamnesis dirigida Exploracin fsica Prolactinemia

Ajuste de dosis

Intolerancia/resistencia

Normoprolactina

Cambio de agonista

Control tratamiento con la mnima dosis eficaz

Intolerancia/resistencia

Revalorar necesidad tratamiento/terapia sustitutiva de hipogonadismo

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo diagnstico, teraputico y de seguimiento de las hiperprolactinemias, excluyendo prolactinomas.

Fig. 2.

*No se recomienda el uso de agonistas dopaminrgicos en pacientes en tratamiento con frmacos psicotropos. En estos casos se debe valorar el tratamiento hormonal sustitutivo con estrgenos-progestgenos en mujeres y con testosterona en varones.

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