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Francisco Javier Gutierrez Henao Profesor Asociado Facultad de Qumica Farmacutica. Universidad de Antioquia. Mdico y Cirujano Universidad de Antioquia. Director Mdico. HUMAX PHARMACEUTICAL S.A Especialista en Farmacologa y Toxicologa Especialista en Educacin Mdica Master en Farmacoepidemiologa Miembro del grupo de Investigacin de Promocin y Prevencin Farmacutica. Universidad de Antioquia.
Javier Mauricio Ceballos Rueda Profesor de Ctedra Facultad de Qumica Farmacutica. Universidad de Antioquia. Qumico Farmacutico Universidad de Antioquia. Maestra en Epidemiologa (C). Integrante Programas de Atencin Farmacutica. PAF HUMAX. Miembro del grupo de Investigacin de Promocin y Prevencin Farmacutica. Universidad de Antioquia.
REVISADO POR:
Dr. Ramn Emilio Lopera Lopera - Mdico y Cirujano U.P .B. - Especialista en Psiquiatra. Universidad Juan N. Corpas - Especialista en Psiquiatria Uncolgica. Instituro Nacional de Cancerologa - Expresidente de la Sociedad Antioquea de Psiquiatria - Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Colombiana de Psiquiatra - Profesor Universidad San Marn
2008
LA GUA DE ACTUACIN FARMACUTICA EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA tiene como finalidad favorecer la vinculacin y aportes del farmacutico al grupo de atencin integral al paciente con Esquizofrenia, con la finalidad de contribuir al uso efectivo y seguro a los medicamentos antipsicticos y, con ello, al logro de los mejores resultados teraputicos posibles. El avance de las neurociencias en los ltimos aos, ha trado un sinnmero de reflexiones sobre los aspectos fisiopatolgicos, bioqumicos, moleculares, sociales, culturales y afectivos del paciente con psicosis que es necesario conocer para buscar la mejor eleccin teraputica, la ms efectiva, la ms segura. Por esa razn los autores compilan a lo largo de estos 5 captulos conceptos tericos y prcticos organizados de manera sencilla y grfica para que el profesional farmacutico que haga parte del equipo de atencin ambulatoria u hospitalaria de los pacientes con enfermedades mentales, integre a su trabajo tanto elementos clnicos como teraputicos que le permitan contribuir a la obtencin de los mejores resultados posibles en la solucin de este problema de salud en funcin de la minimizacin de los resultados negativos de la medicacin asociados a problemas de efectividad e inseguridad procurando un mejor Seguimiento Farmacoteraputico. La consecucin de los mejores resultados en salud con la farmacoterapia est relacionado de una manera directa e inse-
parable del cumplimiento de las pautas propuestas y de los esquemas seleccionados; el conocimiento de dicha relacin, el trabajo integral de los actores en la consecucin de las metas de adherencia y el desarrollo de estrategias educativas y de sensibilizacin para el uso correcto de los medicamentos. Aspecto que, sin dudarlo, se reflejar en indicadores de un mejor control del problema de salud, en la calidad del entorno socio-afectivo del paciente y en la calidad de la gestin del equipo de salud. Los autores invitan a los profesionales de la salud a familiarizarse con esta gua, a utilizar los conceptos que consideren necesarios en su prctica, a retroalimentar y mejorar lo que aqu se propone y a documentar sus procesos de informacin y documentacin para el empleo adecuado de los medicamentos en las condiciones habituales de prescripcin, dispensacin y uso.
Los autores
Contenido
INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN ................................................................... 17 1. ESQUIZOFRENIA: CARACTERSTICAS, CRITERIOS, DIAGNSTICOS Y EPIDEMIOLOGA .......................................................................................... 24 1.1 ASPECTOS GENERALES ............................................................................. 24 1.1.1 SINNIMOS DE LOS ANTIPSICTICOS ............................................. 24 1.1.2 TRMINOS RELACIONADOS CON LA PSICOSIS. .............................. 24 1.2 CONCEPTO DE PSICOSIS . ......................................................................... 26 1.2.1 SIGNOS Y SNTOMAS DE LA PSICOSIS ............................................. 27 1.2.2 CONDICIONES MDICAS COMUNES Y DIFERENCIALES DE PSICOSIS. ...................................................................................... 28 1.2.3 DIAGNSTICOS DIFERENCIALES PARA PSICOSIS ........................... 29 1.2.4 CAUSAS FSICAS DE PSICOSIS .......................................................... 29 1.3 CONCEPTO, CLASIFICACIN Y EVOLUCIN DE LA ESQUIZOFRENIA ... 30 1.3.1 CONCEPTO .......................................................................................... 30 1.3.2 CLASIFICACIN ................................................................................... 31 1.3.3 EVOLUCIN DE LA ESQUIZOFRENIA ................................................. 33 1.4 EPIDEMIOLOGA .......................................................................................... 35 1.5 PRONSTICO ........................................................................................... 36
2. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO A PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA .................................................................................... 41 2.1BENEFICIOS DE LA IMPLEMENTACIN DE UN PROGRAMA DE SFT EN UNA UNIDAD DE ATENCIN A PACIENTES CON EZ .................................. 41 2.2 CONSIDERACIONES GENERALES ............................................................. 42 2.3 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO Y MTODO DDER ................. 46 2.3.1 CONCEPTO .......................................................................................... 46 2.3.2 MTODO DDER .................................................................................. 48
3. APORTES PARA LA REALIZACIN DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO DE PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA ............ 57 3.1 ASPECTOS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DEL TRATAMIENTO FARMACOTERAPUTICO. .................................................. 58 3.1.1 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ......................................................... 58 3.1.2 CONSIDERACIONES PREVIAS AL INICIO DEL TRATAMIENTO FARMACOTERAPUTICO ................................................................... 59 3.1.3 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE LA ESQUIZOFRENIA ..... 62 3.1.4 TRATAMIENTO FARMACOLGICO PARA TRATAR LA ESQUIZOFRENIA. ........................................................................... 65 3.1.5 FARMACOTERAPIA DE LOS SNTOMAS POSITIVOS. ....................... 68 3.1.6 FARMACOTERAPIA DE LOS SNTOMAS AFECTIVOS. ...................... 69 3.1.7 FARMACOTERAPIA DE LOS SNTOMAS COGNITIVOS. .................... 69 3.1.8 FARMACOTERAPIA DE LOS SNTOMAS NEGATIVOS. ...................... 69 3.1.9 FARMACOTERAPIA DE LOS SNTOMAS AGRESIVOS. ...................... 70 3.1.10 MEDICAMENTOS APROBADOS PARA TRATAR LA ESQUIZOFRENIA ........................................................................... 70 3.1.11 ANTIPSICTICOS TPICOS O CLSICOS ......................................... 71 3.1.12 ANTIPSICTICOS ATPICOS O DE SEGUNDA GENERACIN ........ 73 3.1.13 MEDICAMENTOS APROBADOS EN COLOMBIA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA ............................................ 75 3.1.14 FORMULACIONES DEPOTS: VENTAJAS Y DESVENTAJAS ............ 77 3.2 ASPECTOS RELACIONADOS CON LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN ESQUIZOFRENIA ......................... 78 3.2.1 CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL SEGUIMIENTO A LA EFECTIVIDAD DE LOS APS ........................................................ 81 3.2.2 REVISIONES BIBLIOGRFICAS CON APS COMO BASE DE LA EVALUACIN DE LA EFECTIVIDAD .................................................... 82 3.2.3 SUSTICIN GRADUAL DE LA FARMACOTERAPIA ............................ 88 3.2.4 ESTRATEGIA EN CASO DE RESPUESTA INADECUADA DE UN APs ATPICO ......................................................................................... 90 3.2.5 ESQUIZOFRENIA EN SITUACIONES ESPECIALES ........................... 92 3.2.6 TRATAMIENTOS RECOMENDADOS ................................................... 94 3.2.7 SEGUIMIENTO Y MANTENIMIENTO ................................................... 96 3.2.8 MTODOS PARA EVALUAR LA EFICACIA AL TRATAMIENTO APs. ... 98 3.2.9 RECOMENDACIN PARA EL SEGUIMIENTO CLNICO Y TERAPUTICO AL PACIENTE CON EZ ............................................... 102
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INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN
Los hombres deberan saber que las alegras, el placer, las risas y los juegos, el dolor y los lamentos no tienen ningn otro origen sino el cerebro. Hipcrates
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INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN
Los avances en el campo de las neurociencias han permitido comprender con mayor profundidad la compleja organizacin y funcionamiento del sistema nervioso central (SNC), as como la caracterizacin de las alteraciones estructurales, biomoleculares, bioqumicas, metablicas y funcionales de muchos trastornos mentales. Asimismo, las investigaciones en la biologa de la herencia estn perfilando un futuro en el que se podrn definir las bases genticas de la vulnerabilidad a padecer trastornos psiquitricos. Sin embargo, la comprensin de la conducta humana no sera integral si no se consideran los fundamentos psicolgicos y sociales, como factores que interaccionan con los mecanismos biolgicos en la manifestacin de los problemas de salud de tipo afectivo y emocional. Dichos problemas de salud no slo comprometen territorios de la Psiquiatra y la Psicologa, sino, reas como la farmacoterapia, la bioqumica y la fisiologa. En la actualidad se dispone de nuevos frmacos y de enfoques ms integrales en el tratamiento, los cuales se deben acompaar del seguimiento de los resultados en salud alcanzados, lo que favorece una farmacoterapia ms efectiva y segura, lo que a su vez se ve reflejado en el uso adecuado de los medicamentos. Uno de esos problemas de salud relacionados con el SNC, que se pueden beneficiar de estos enfoques, es el de la esquizofrenia (EZ). Para las personas que padecen este problema de salud, el cual afecta su calidad de vida, existen ahora mayores recursos e
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Introduccin y Justificacin
intervenciones ms integrales para mejorar sus relaciones con el entorno y no aislarlos de la vida productiva. No obstante, en el medio, los aspectos relacionados con los problemas psiquitricos son interpretados de manera diversa, e incluso un nmero importante de los profesionales de la salud le dan el carcter de incurabilidad a los problemas de la salud mental generando temores y dudas no slo en los pacientes sino en los encargados de su cuidado. Tambin el paciente soporta tensiones derivadas del contexto cultural en el cual se desenvuelve; el temor a ser vistos tomando medicamentos y a ser identificados como enfermos mentales puede generar conductas inadecuadas en el uso de los frmacos. La importancia de la EZ en el campo de la salud mental depende tanto del nmero de personas afectadas como de la gravedad del fenmeno psicopatolgico de base, pues su comienzo en la juventud y sus manifestaciones residuales recidivantes influyen negativamente en el desarrollo personal y desempeo social. Otro aspecto de suma importancia en el manejo de este tipo de pacientes, radica en la evaluacin y seguimiento de los medicamentos que utiliza. Pues como se sabe, la mayora de los Antipsicticos (APs), a pesar de tener efectos sobre la conducta y el comportamiento del individuo, tambin pueden tener manifestaciones sobre otros rganos y sistemas por fuera del SNC. Pese al avance en el nmero de frmacos APs, no se han disminuido de una manera notoria los efectos adversos, lo cual con alguna frecuencia genera problemas de adherencia abandono del tratamiento. La alta frecuencia de efectos adversos medicamentosos (EAM) y la posibilidad de interacciones medicamentosas (IM) relevantes con el uso de los APs, convierte a este grupo en objeto de seguimiento para procurar una teraputica efectiva y segura.
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Introduccin y Justificacin
farmacoteraputica completa teniendo en cuenta slo la informacin proporcionada por los pacientes con esquizofrenia. Es un hecho claro basado en la fisiopatologa de la esquizofrenia que estos pacientes tienden a ignorar o a negar su trastorno, por ello es necesario disponer de fuentes adicionales de informacin, como es el caso de familiares, amigos y compaeros. Adicionalmente, se conoce que la respuesta del paciente con EZ a la farmacoterapia depende de muchos factores (ver Tabla 1), los cuales requieren ser revisados, valorados e intervenidos en pro de la consecucin de los mejores resultados en salud posibles.
Tabla 1. Algunos factores que inciden en la respuesta a la farmacoterapia del paciente con Esquizofrenia
Factores relacionados Factores relacionados con con el paciente los profesionales de la salud Entorno sociocultural Nivel educativo Tipo de personalidad Nivel de ansiedad. Severidad del trastorno Problemas de salud asociados. Entorno familiar Conocimiento del problema de salud Conocimiento de la teraputica. Acertividad Empata. Integracin y trabajo en equipo. Capacidad de escucha. Capacidad de manejo. Capacidad de adaptacin al cambio. Factores relacionados con los medicamentos Presentacin y dosis. Formas de administracin. Tiempo de tratamiento. Calidad per se Efectividad Seguridad Calidad de la dispensacin. Soporte cientfico e ilustracin de la evidencia.
Con esta gua se pretende sistematizar conceptos tericos, psicopatolgicos, fisiopatolgicos y farmacoteraputicos, establecer procedimientos sencillos y prcticos que orienten y faciliten la labor del seguimiento farmacoteraputico a pacientes con esquizofrenia, y proveer aspectos considerados de utilidad prctica para otros integrantes del equipo de salud. En este sentido, se incluye informacin necesaria para: (1) valorar la necesidad, efectividad y seguridad del tratamiento
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De todos los animales de la creacin el hombre es el nico que bebe sin tener sed, come sin tener hambre y habla sin tener nada que decir. John Steinbeck
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Las distorsiones de la percepcin y las alteraciones motoras pueden estar asociadas a cualquier tipo de psicosis Clsicamente las psicosis se han clasificado en Paranoide (con predominio de las creencias delirantes, la beligerancia hostil y la expansividad grandiosa), desorganizada-excitada (caracterizada por desorganizacin conceptual, desorientacin y excitacin), depresiva (con frecuencia acompaada de retardo, apata, sentimientos de culpa y auto-castigo)
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D (M)= E= Me = E= N= C= I= A=
medicamentos endocrino, por ejemplo Sndrome de Cushing metabolismo etanol, alcoholismo neoplasias (primaria y secundaria) cabeza, trauma encefalocraneano infecciones (intracraneales y sistmicas) arteriosclerosis
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farmacutica Gua de actuacin farmacutica en pacientes con esquizofrenia 1.2.3 DIAGNSTICOS DIFERENCIALES PARA PSICOSIS (2).
Generalmente, en un paciente con psicosis el mdico puede identificar diferentes alteraciones, tales como: Desorden sictico agudo o transitorio, usualmente asociado a estrs agudo y con resolucin a las 2 o 3 semanas. Trastorno bipolar, tambin llamada depresin maniaca, desorden cclico caracterizado por episodios maniacos y depresivos repetidos. Desorden ilusorio persistente, caracterizado por ilusiones simples o varias ilusiones relacionadas; no existen alucinaciones ni perturbaciones en el humor, el discurso, o el comportamiento. Depresin postnatal y psicosis. La psicosis posparto puede estar caracterizada, entre otras manifestaciones, por ilusiones y alucinaciones, sentimientos de culpa, humor bajo (puede alternar con alegra y euforia repentinas), alteraciones del sueo, problemas de apetito, confusin y ambivalencia hacia el beb Abuso de sustancias psicoactivas Depresin severa con rasgos sictico.
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La esquizofrenia (EZ) es un problema de salud mental grave y de mucha frecuencia, que se manifiesta a travs de diversos sntomas complejos, de evolucin y desenlace variables con difcil manejo.
Grfico 1. Sntomas caractersticos de la Esquizofrenia
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1.4 EPIDEMIOLOGA
La EZ se presenta tpicamente en adultos jvenes o al final de la adolescencia. Al momento del diagnstico el promedio de los hombres es ms joven que el de las mujeres, y aquellos pueden padecer formas ms severas de EZ con ms sntomas negativos. Personas inmigrantes, africanos y caribeos tienen un mayor riesgo de padecer EZ. Factores sociales y ambientales se han implicado en el incremento del riesgo. LA EZ es un desorden multifactorial, pero el ms grande factor de riesgo es la historia familiar. En poblacin general este riesgo es menor del 1% y en presencia de historia familiar el riesgo es de 6.5%. Una revisin sistemtica de Saha y cols del ao 2005, muestra una incidencia de esquizofrenia de 15/1000 habitantes y una prevalencia de 7.2/100000 Habitantes (1). Los aspectos relacionados con el bajo peso al nacer, la prematuridad y la anoxia perinatal se consideran factores de riesgo. En esta direccin, se ha encontrado que los adultos con estos antecedentes, cuando se enfrentan a ciertos agentes estresantes ambientales, tales como el aislamiento social, el estado de inmigrante, desplazado y la vida citadina, desarrollan con mayor frecuencia este problema. En pacientes con estos
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1.5 PRONSTICO
La percepcin comn que la EZ tiene una pronstico pobre no es verdad. Ms del 80% de pacientes con un primer episodio de psicosis se recuperar, y menos de 20% nunca tendrn un segundo episodio. Aunque muchos pacientes con EZ son muy
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Una evolucin insidiosa, una repuesta pobre al tratamiento, un curso prolongado con sntomas negativos prominentes se asocia a un peor pronstico. Un ataque agudo, un precipitante psicosocial de base, y una buena respuesta al tratamiento mejoran el pronstico.
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Si pudiramos profundizar en la vida intima de nuestros enemigos, encontraramos tanta tristeza y sufrimiento que desarmaran cualquier hostilidad nuestra. Lord Byron
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Clasificacin de los RNM: La clasificacin de los RNM se fundamenta en las tres necesidades bsicas de una farmacoterapia: necesaria, efectiva y segura; a partir de las cuales el Tercer Consenso de Granada establece los siguientes RNM:
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RNM de Necesidad: - Problema de Salud no tratado. El paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicacin que necesita. - Problema de salud por medicamento innecesario. El paciente sufre un problema de salud asociado a recibir un medicamento que no necesita RNM de Efectividad: - Inefectividad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicacin. - Inefectividad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicacin RNM de Seguridad: - Inseguridad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento. - Inseguridad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento
ATENCIN FARMACUTICA es la participacin activa del farmacutico para la asistencia al paciente en la dispensacin y seguimiento de un tratamiento farmacoteraputico, cooperando as con el mdico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. Tambin conlleva la implicacin del farmacutico en actividades que proporcionen buena salud y prevengan las enfermedades (16). Ms recientemente, se ha establecido que la Atencin Farmacutica es la participacin activa del farmacutico en la mejora de la calidad de vida del paciente, mediante la dispensacin, indicacin farmacutica y seguimiento farmacoteraputico. Esta participacin implica la cooperacin con el mdico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente, as como su intervencin en actividades que proporcionen buena salud y prevengan las enfermedades (17).
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El SFT, centrado en identificar, prevenir y resolver RNM, es una estrategia que permite un mejor control de la farmacoterapia y, por tanto, se convierte en una solucin viable y factible a un problema sanitario que causa sufrimiento humano y costes innecesarios. Por ello, una de las funciones fundamentales del farmacutico, como profesional de la salud experto en medicamentos, es ayudar a la prevencin de los riesgos iatrognicos evitables y a mejorar la efectividad y seguridad de los medicamentos mediante el seguimiento farmacoteraputico, dando respuesta a la necesidad social existente y que demanda ser atendida (15).
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b. Evaluacin e identificacin de sospechas de RNM. El cumplimiento de esta fase requiere de la revisin y documentacin bibliogrfica de los aspectos claves sobre problemas de salud y medicamentos, en la situacin clnica concreta del paciente definida por el estado de situacin.
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En el caso de SFT de pacientes con esquizofrenia, el objetivo de la primera entrevista es obtener la mayor informacin TIL desde la perspectiva farmacutica para el SFT integral del paciente. Por ello, se debe indagar al paciente por diagnsticos mdicos que indiquen la presencia o ausencia de problemas de seguridad de los medicamentos que utiliza el paciente, al igual que problemas de adherencia. Desde el punto de vista teraputico no se puede olvidar que aunque los APs son siempre necesarios, no son suficientes, necesitndose complementos psicoteraputicos, cognitivos, de habilidades, y otras necesidades especficas como (1) permitir la desinstitucionalizacin de los pacientes en los que este objetivo sea alcanzable, (2) mantener la mejora y la funcionalidad entre los episodios agudos, (3) prevenir la aparicin de nuevos episodios, (4) mejorar los sntomas anmicos y cognitivos del paciente, y (5) mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
De los problemas de salud es necesario identificar: objetivos a conseguir en el control del problema, hbitos higinicodietticos saludables y tratamiento no farmacolgico coadyuvante, otros problemas de salud relacionados que pudiesen contribuir al agravamiento de las consecuencias del problema de salud y sus indicadores correspondientes, prevencin primaria de los problemas de salud, consecuencias posibles de la falta de control del problema de salud y estrategias farmacolgicas habituales. Por su parte, de los medicamentos, se debe buscar claridad sobre las siguientes aspectos: PARA QU: indicaciones aprobadas. QU LE HACE EL FRMACO AL ORGANISMO, CMO ACTA, EFECTOS y CUNDO: mecanismo de accin, efectos generados y tiempo que debe transcurrir para que se presenten.
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La definicin de la situacin clnica especfica del paciente facilita entender los objetivos teraputicos que el mdico busca y la intensidad del tratamiento. La claridad y precisin de esta situacin clnica es clave para identificar posibles RNM de inefectividad de los tratamientos empleados y de necesidad.
Con la informacin recolectada y analizada, el farmacutico debe proceder a identificar las sospechas de RNM. Para ello, a los medicamentos de cada lnea del estado de situacin les debe plantear las siguientes cuestiones. 1. El (los) medicamento (s) es (son) necesario (s): la pregunta se hace para la estrategia teraputica (uno o ms medica-
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c. Intervencin para resolver los RNM (fase de intervencin). En esta fase se busca resolver los RNM detectados, al igual que los PRUM, y establecer un plan de seguimiento para evitar la aparicin de nuevos RNM. La intervencin puede realizarse con el paciente directamente, o con el mdico (cuando el problema de salud necesite de la valoracin mdica o est relacionado con medicamentos de prescripcin mdica) y finaliza con la verificacin del resultado de la decisin del mdico, es decir si ha desaparecido o no el motivo de la intervencin, en el tiempo suficiente para que ello se pueda valorar. Nuevo estado de situacin del paciente: el desenlace de la intervencin genera otro estado de situacin del paciente. En funcin de que los RNM se mantengan no, se continuaba con el plan de actuacin, el cual debe ser susceptible modificaciones con el paciente o con el mdico si no est generando el resultado esperado, o se realiza un plan de seguimiento de los problemas del paciente, de acuerdo a las caractersticas de dichos problemas y a la idiosincrasia del paciente.
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La dificultad atrae al hombre de carcter, porque es en la adversidad que el verdadero hombre se conoce a s mismo. Charles De Gaulle
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A continuacin se presentan algunos elementos que pueden servir de apoyo para la realizacin del seguimiento farmacoteraputico a pacientes con Esquizofrenia, empleando como referencia los delineamientos establecidos por el mtodo Dder, los cuales son complementados y ajustados con la experiencia prctica de los resultados de programas pilotos de SFT a pacientes con Esquizofrenia en Colombia: En primera instancia es necesario hacer el ofrecimiento del programa a la Institucin de salud, definir los responsables, la duracin, el espacio fsico, los recursos logsticos, el talento humano, y la poblacin objeto. Explicar a la poblacin objeto del tipo de programa a realizar y obtener el consentimiento informado de los pacientes. Tener una comunicacin directa y continua con todo el grupo multidisciplinario del programa de Esquizofrenia (Psiquiatras, Psicologos clnicos, Mdicos Generales, Trabajadores
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Aportes farmacoteraputico Aportes para la realizacin de seguimiento farmacoteraputico de pacientes con Esquizofrenia
Sociales, Enfermero(a)s, personal de apoyo y tener acceso a la informacin requerida (historia clnica, test psicolgicos, resultados de pruebas de laboratorio, registros de farmacia, etc.). Realizar la captacin de los pacientes (telefnicamente o por remisin del mdico). Presentar y retroalimentar continuamente los resultados al personal de salud de la institucin en la que se desarrolla el servicio.
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Son objetivos del tratamiento: a) Evitar o retardar el progreso de la Enfermedad. b) Disminuir el nmero de recada, su duracin y gravedad. c) Garantizar que el rendimiento cognitivo se mantenga tan alto como sea posible. d) Disminuir los sntomas del humor (bsicamente la Depresin asociada) que acompaan a la enfermedad. e) Permitir la reintegracin del paciente a la Sociedad y al medio laboral f) Garantizar una adecuada comprensin, una informacin clara y un acompaamiento efectivo de las familias a los pacientes esquizofrnicos. Reducir al mnimo el abandono del tratamiento, manteniendo la adherencia al mismo.
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Aportes farmacoteraputico Aportes para la realizacin de seguimiento farmacoteraputico de pacientes con Esquizofrenia
la enfermedad tendrn que ser abordados en alguna medida, bien sea de forma individualizada o en conjunto. En este propsito de atencin integral al paciente con esquizofrenia, la participacin del profesional Qumico Farmacutico puede ser fundamental y esta debe extenderse ms all del rol farmacutico tradicional de dispensador de medicamentos APs y pasar al de educador en salud, proveedor de informacin relacionada con el tratamiento y el problema de salud, y como en otras actuaciones farmacuticas, ser el profesional encargado del cumplimiento y la adherencia. As los objetivos inicialmente fijados para el tratamiento del paciente con EZ se reforzaran en cuanto a aumentar la efectividad y la seguridad de la terapia APs, apuntando tambin al mejoramiento de la calidad de vida del paciente y su familia. En Colombia, el profesional Qumico farmacutico est capacitado para hacer SFT y con ello puede facilitar las retroalimentaciones necesarias al equipo de salud y a las familias para comprender la evolucin del paciente y el control o no de las manifestaciones clnicas de la EZ.
Entre las principales causas de recadas del paciente con EZ se destacan: a) Las derivadas de la propia evolucin de la enfermedad. b) Las derivadas del abandono del tratamiento. c) Las derivadas del fracaso teraputico del tratamiento en curso.
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Aportes farmacoteraputico Aportes para la realizacin de seguimiento farmacoteraputico de pacientes con Esquizofrenia
miento inadecuado (hospitalizaciones, incapacidades, polimedicacin innecesaria, interacciones medicamentosas, sobredosificaciones y reconsultas, entre otras). 6) Ayudando a los pacientes a organizar su esquema de dosificacin y los horarios de las tomas. 7) Colaborando en mantener el estado ambulatorio del paciente, mejorando su reintegracin social y laboral.
Algunos pacientes deben ser remitidos a SFT para un cuidado ms especial por: Pobre adherencia al tratamiento Pobre respuesta al tratamiento Problemas relacionados con el uso del medicamento Incremento del perfil de riesgo
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Aportes farmacoteraputico Aportes para la realizacin de seguimiento farmacoteraputico de pacientes con Esquizofrenia
precaucin puesto que la TEC causa aumento transitorio de la frecuencia cardiaca, carga de trabajo cardaco, presin arterial, presin intracraneal y permeabilidad de la barrera hematoenceflica. Los principales efectos secundarios de la TEC son de tipo cognitivo, asocindose a un estado confusional transitorio y a un periodo ms prolongado de alteracin de la memoria antergrada y retrgrada, que se resuelve habitualmente a las pocas semanas del cese del tratamiento (25). Intervenciones psicosociales. El tratamiento farmacolgico del paciente esquizofrnico se considera til e imprescindible para controlar los sntomas psicticos y para la reduccin de la vulnerabilidad a las recadas. Por su parte, las intervenciones psicoteraputicas o psicsociales disminuyen las limitaciones de un abordaje exclusivamente psicofarmacolgico, aumentando los recursos para hacer frente a los conflictos, problemas o tensiones interpersonales. Tambin pueden favorecer el anlisis o la modificacin de estilos perceptivos o mecanismos de defensa. En este sentido, las intervenciones psicsociales engloban una serie de medidas encaminadas a minimizar la vulnerabilidad del paciente ante las situaciones de estrs, reforzando su adaptacin y funcionamiento social. Estas intervenciones pueden incidir en reas como la prevencin de recadas, la adquisicin de habilidades sociales y el funcionamiento social y ocupacional. La eleccin de un abordaje especfico estar determinado tanto por el paciente, su situacin clnica, necesidades, capacidades y preferencias, como por los recursos existentes en un momento dado (26).
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farmacutica Gua de actuacin farmacutica en pacientes con esquizofrenia 3.1.4 TRATAMIENTO FARMACOLGICO PARA TRATAR LA ESQUIZOFRENIA.
Las alternativas de tratamientos farmacolgicos actuales son un elemento indispensable en los pacientes con EZ. La farmacoterapia se utiliza para el tratamiento de los episodios agudos, para la prevencin de futuros episodios y para la mejora de los sntomas entre episodios. Los medicamentos APs o tambin llamados neurolpticos son el principal tratamiento farmacolgico de los pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, otros medicamentos como los estabilizantes del estado de nimo y otras medicaciones coadyuvantes, tambin resultan tiles en determinados subgrupos de pacientes.
Grfico 2. Aspectos relacionados con la necesidad, efectividad y seguridad del tratamiento farmacolgico con antipsicticos (27 ).
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Aportes farmacoteraputico Aportes para la realizacin de seguimiento farmacoteraputico de pacientes con Esquizofrenia
En el grfico 2 se presenta un diagrama de los aspectos relacionados con la necesidad, efectividad y seguridad del tratamiento farmacolgico con antipsicticos relacionado con los aspectos sobre la necesidad, efectividad y seguridad de la farmacoterapia. Consideraciones previas al inicio del tratamiento. En el momento en que es establecido el diagnostico, es importante brindarle informacin al paciente y a sus familiares en cuanto a la etiologa y los factores desencadenantes del problema de salud y de sus recadas, el curso de la enfermedad, su pronstico, las incapacidades o inhabilidades que se generan, los tratamientos disponibles, las medidas teraputicas complementarias y los indicadores de mejora o empeoramiento (25). Inicio del tratamiento (25). El tratamiento del paciente con EZ puede estar matizado por diferentes situaciones: comienzo del primer episodio, gravedad y predominancia de los sntomas, necesidad o no de hospitalizacin, alteraciones en otros sistemas y en otros rganos (enfermedades concomitantes) pero en especial de su situacin clnica de base. En este sentido, debe tenerse precaucin especial con la realizacin de exmenes de laboratorio que excluyan problemas hormonales: hiperglucemia e hiperprolactinemia; factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, hipertensin, dislipidemias; y los efectos secundarios de tipo adverso asociado a la medicacin que el paciente recibe previamente como los cardiovasculares, los neurolgicos, los hematolgicos, los metablicos y endocrinos y los sexuales. Desde una perspectiva general, se recomienda al comienzo y en el transcurso del tratamiento (inicialmente a los 3 meses y luego cada 6 meses):
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Para el tratamiento farmacolgico es necesario programar controles mdicos peridicos, promover estilos y hbitos de vida saludable, para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular, como la realizacin de una actividad fsica aerbica de forma regular, eliminacin del consumo de los hbitos de consumo de otros agentes psicotrpicos no indicados, de cigarrillo y del alcohol. Se considera importante en el seguimiento clnico de estos pacientes realizar tambin controles peridicos de presin arterial y peso.
Se debe tener especial cuidado con las funciones del eje hipotlamo hipofisiario, los efectos colaterales de tipo neurolgico que afectan el centro termorregulador, la secrecin de prolactina y gonadotrofinas pueden llevar a la ganancia de peso, a trastornos endocrinos de la reproduccin y de la lbido, a complicaciones de la diabetes mellitus y a un incremento de los desrdenes lipdicos del tipo de las hipertrigliceridemias.
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Aportes farmacoteraputico Aportes para la realizacin de seguimiento farmacoteraputico de pacientes con Esquizofrenia
Actualmente, en los pacientes con EZ se promueve a los nuevos antipsicticos como el tratamiento de primera eleccin, debido a que favorecen la adherencia y se asocian a una menor tasa de abandonos. De forma general, los problemas de seguridad son menos comunes respecto a los que pueden causar los APs clsicos. Por otro lado, las preparaciones de depsito (liberacin prolongada) previenen los inconvenientes de o de administracin que pueden aparecer con los regmenes diarios de dosificacin. Se deben tratar de utilizar las dosis eficaces ms bajas posibles de APs; el uso de APs concomitante debe limitarse a los servicios de salud mental especializados. Los medicamentos anticolinrgicos no deben ser prescritos de rutina, debido a sus efectos adversos sobre la cognicin y la memoria y a un incremento de las tasas de recadas. A continuacin se detallan algunos de estos aspectos o relacionados (28).
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farmacutica Gua de actuacin farmacutica en pacientes con esquizofrenia 3.1.6 FARMACOTERAPIA DE LOS SNTOMAS AFECTIVOS.
Los APs atpicos resultan eficaces en la estabilizacin del estado de nimo en varios trastornos, entre ellos los psicticos y actualmente se estn consideran el tratamiento de primera lnea de muchos otros problemas de salud que requieren de la estabilizacin del estado de nimo y resistentes a otros tratamientos. Los APs atpicos pueden reducir incluso el ndice de suicidio entre los pacientes con EZ.
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Aportes farmacoteraputico Aportes para la realizacin de seguimiento farmacoteraputico de pacientes con Esquizofrenia 3.1.9 FARMACOTERAPIA DE LOS SNTOMAS AGRESIVOS.
De forma general, los APs atpicos se consideran de primera lnea para el tratamiento de la agresin, la hostilidad y el control de los impulsos, debido a sus perfiles de seguridad ms favorables. Sin embargo, en un episodio agudo, los APs tpicos o las benzodiacepinas intramusculares pueden ser tiles, y cuando los APs atpicos no sean efectivos se pueden necesitar APs tpicos
Se debe tener presente que generalmente: Ninguna alternativa de tratamiento por si sola es capaz de alcanzar las metas de tratamiento en la esquizofrenia. Es necesario combinar dos o ms estrategias o alternativas teraputicas con una coordinacin adecuada entre ellas, buscando la mejor sinergia posible. Es importante establecer metas factibles de lograr y una secuencia de objetivos a cumplir con cada paciente. La actitud del equipo de salud encargado y el compromiso con el paciente debe ser constante, dinmica, directa, respetuosa, receptiva, activa, afirmativa, paciente, tolerante, evaluable, adaptable y verstil.
Los tratamientos para la esquizofrenia han avanzado y mejorado, debido a que este problema de salud tiene diversas manifestaciones clnicas y es evidente que un nico APs o varios que acten de la misma manera, no puede ser igualmente eficaz y
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Tabla 4. Antipsicticos tpicos autorizados para ser comercializados en Colombia
Antipsicticos Tpicos Bronperidol, butaclamol, clorpromazina, droperidol, flufenazina, flupentixol, fluperlapina haloperidol, levomepromazina, loxapina, mesoridazina, molindona, oxypertina, perfenacina, perlapina, pimozida, pipotiazina, tioridazina, tiotixeno, trifluoperazina, zuclopentixol.
Respecto a su actividad sedativa e incisiva (accin antiesquizofrnica relacionada con la potencia), los APs tpicos se pueden clasificar, en orden decreciente de efecto sedativo, de la siguiente manera: levomepromacina > tioridacina > clorpromacina > flufenacina > haloperidol > tioproperacina. Los APs tpicos de baja potencia requieren ser administrados a altas dosis para lograr el efecto teraputico deseado, lo que hace que evidencien de forma predominante su efecto sedante. Por su parte, los de alta potencia, precisan dosis inferiores y muestran mayores y mejores efectos neurolgicos. Existen diferencias en su perfil de accin clnica. El perfil de efectos adversos puede determinar la eleccin de un antipsictico con un efecto predominantemente anticolinrgico (por ejemplo tioridazina) o extrapiramidal (por ejemplo haloperidol), segn las caractersticas del paciente (edad, deterioro intelectual, estado fsico). El efecto sedativo de los antipsicticos clsicos puede ser interesante para otras indicaciones, como en pacientes agitados o de elevado nivel de ansiedad, los antipsicticos de alto poder sedativo (clorpromacina, levopromacina, tioridacina, zuclopentixol) son los frmacos de eleccin.
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El desarrollo de los APs atpicos se ha orientado al logro de de una mayor selectividad de anti-dopaminrgica (como sulpiride, amisulpride), o anti-serotoninrgica y anti-dopaminrgica simultneamente (como clozapina, risperidona, olanzapina, sertindol, quetiapina y ziprasidona). En la Tabla 5, se muestran los antipsicticos atpicos autorizados para comercializados en el mbito mundial.
Tabla 5. Antipsicticos Atpicos desarrollados en al actualidad
Antipsicticos Atpicos Amisulprida, amperocida, aripiprazol, benperidol, clozapina, melperona, olanzapina, quetiapina, raclopride, risperidona, savoxepina, sertindol, sulpirida, tiaprida, ziprasidona, zotepina
Entre las caractersticas destacables que tienen los nuevos APs se pueden mencionar:
Son eficaces tanto sobre los sntomas positivos como negativos. Son eficaces en pacientes resistentes a tratamientos clsicos. Son eficaces en las formas agudas y crnicas. Producen menos efectos indeseables (afectan menos a la PRL y tienen pocos EEP y, al parecer, poca incidencia de discinesia tarda). Disminuye el riesgo de recadas. La aceptacin por parte del paciente es mayor. Disminuyen los das de hospitalizacin y es mejor la integracin sociolaboral y familiar. Son frmacos de primera eleccin y no nicamente para casos resistentes.
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En Colombia, en las Normas Farmacolgicas, a junio de 2008 se encuentran 21 medicamentos aprobados para ser comercializados como antisicticos (28): APs Tpicos: Clorpromazina, Haloperidol, Levomepromazina, Flufenazina, Pipotiazina, Tioridazina, Flupentixol, Periciazina, Tioproperazina.Trifluoperazina, Zuclopentixol, APs Atpicos: Clozapina, Quetiapina, Olanzapina, Risperidona, Aripiprazol, Amisulprida, Sulpirida, Sultopride, Tiapride, Zotepina, De estos 21 medicamentos, slo alrededor 16 se utilizan en la prctica clnica habitual.
Las dosis equivalentes de clorpromazina fueron ideadas para comparar el uso de las combinaciones de APs. En un ajuste clnico, un conocimiento de los equivalentes de las dosis puede
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ayudar a evitar el aumento o la disminucin de la dosis antipsictica al cambiar entre diversas alternativas farmacoteraputicas, as como la aparicin de efectos adversos, tales como la sedacin y los efectos extrapiramidalales, de gran importancia y magnitud clnica. La equivalencia de la dosis, sin embargo, no se compara con la equivalencia de la tolerabilidad, y se debe considerar como un concepto general. Se pueden clasificar en grupos segn la dosis necesaria para alcanzar el efecto AP esta clasificacin basada en su potencia , contempla 3 grupos: a) alta potencia (como haloperidol, flufenazina); b) potencia intermedia (como loxapina, perfenazina); c) baja potencia (como clorpromazina, tioridacina) (26). Un ejemplo de la relacin de potencia se describe en la Tabla 6.
Tabla 6. Relacin de la potencia de los Antipsicticos c onvencionales (25)
APs por Grupo farmacolgico Fenotiazinas alifticas Clorpromazina Levomepromazina Piperidinas Tioridazina Piperazinas Flufenazina Perfenazina Trifluoperazina Tioxantenos Tiotixeno Flupentixol Zoclopentixol Butirofenonas Haloperidol Difenilbutilpiperidinas Pimozida Dibenzoxacepinas Clotiapina Loxapina Benzamidas Sulpiride Dosis equipotentes (mg) 100 100 100 2 10 5 4 2 25 2 1.3 20 10 200
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farmacutica Gua de actuacin farmacutica en pacientes con esquizofrenia 3.1.14 FORMULACIONES DEPOTS: VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Con los nuevos hallazgos frmacotcnicos, han sido posibles nuevas formas de liberacin de principios activos, entre ellas las formulaciones de depsito (depots) o de liberacin controlada, que consisten qumicamente en un ster del frmaco en una solucin aceitosa, la cual es administrada por va intramuscular IM. El APs se libera lentamente del sitio o punto de inyeccin, proporcionando niveles plasmticos en perodos relativamente estables con administraciones prolongadas, incluso con diferencias entre varias semanas. Sin embargo, esto tambin representa una potencial desventaja, ya que hay poco control por parte de los profesionales de salud encargados de la administracin del medicamento, el ajuste de una dosificacin, la prevencin y/ o resolucin de posibles efectos adversos locales y sistmicos. Estudios controlados de tratamiento de mantenimiento con APs Depot a bajas dosis, sugieren que cualquier incremento del riesgo de recada debido a una reduccin de la dosis, puede tomar meses o aos para llegar a ser evidenciado. Adems, ha habido informes de dolor, edema, prurito y a veces de una masa palpable en el sitio de la inyeccin. Sin embargo, hay evidencia en una revisin sistemtica sugiriendo que algunos pacientes prefieren los APs Depot en comparacin a la terapia oral, en gran parte por ser ms convenientes (29 ).
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3.2 ASPECTOS RELACIONADOS CON LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN ESQUIZOFRENIA (6,7,26)
El abordaje de la efectividad de los APs en EZ es multidimensional y una completa comprensin del lugar que ocupa cada uno de los factores desencadenantes, as como del papel de cada uno de los actores del equipo de salud en la teraputica slo ocurre despus de una informacin clara y precisa. En este enfoque, el poder obtener informacin sobre la respuesta en fase aguda, la prevencin de recadas, la efectividad en casos especiales como la EZ refractaria y en los sntomas negativos primarios, es muy importante. La efectividad debe considerarse de manera separada para APs tpicos y atpicos en cada una de las dimensiones expresadas anteriormente. Para evaluar la efectividad del tratamiento con APs se deben tener en cuenta inicialmente algunas recomendaciones: El tratamiento farmacolgico (APs o neurolptico) es muy importante. No obstante, la tendencia asistencial actual parte de un enfoque que combina el empleo de los medicamentos con un abordaje psicoteraputico ms integral (educacional, laboral, familiar, social,...), basado en el principio de una relacin interpersonal y grupal ms slida entre el paciente y su entorno, lo que permite lograr mayores beneficios teraputicos y una mejor evolucin del paciente. Los frmacos APs convencionales, clsicos tpicos son eficaces, por lo general, para el tratamiento de los sntomas positivos de la esquizofrenia, pero no para el tratamiento de los sntomas negativos. Se admite que la presencia de snto-
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En algunos casos los psiquiatras conceptan que la primera lnea de medicamentos para pacientes con el primer episodio de Psicosis es un APs atpico, debido a un mejor perfil de seguridad sobre los APs clsicos. Sin embargo, exceptuando el caso de la clozapina, en la mayora de los ensayos clnicos controlados, los APs atpicos no han demostrado una mayor efectividad que los tpicos. Por ello, en los pacientes con enfermedad establecida que toman un APs
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tpico, clnicamente estables y sin problemas de seguridad importantes, no debe cambiarse su tratamiento por un APs atpico. El cambio se debe evaluar en los casos en los que se presenten efectos extrapiramidales (EEP) notorios e incapacitantes. En este caso, los regmenes de dosificacin intermitentes y asociaciones de medicamentos para reducir los efectos colaterales no se recomiendan debido al incremento del riesgo de las recadas. Se debe tener presente, que uno de los principales problemas del paciente con EZ es el abandono del tratamiento y, de forma general, los problemas de adherencia al tratamiento, lo que conlleva recadas en estos pacientes. Esta situacin se atribuye a la falta de conciencia del paciente de su enfermedad o a los problemas de seguridad molestos e incluso incapacitantes de algunos de estos medicamentos.
Al prescribirse un frmaco para el tratamiento de la EZ, los especialistas buscan controlar los sntomas agudos dado que cuando se produce una descompensacin, la cual sigue siendo la causa del ingreso de la mayora los pacientes a los cuidados psiquitricos hospitalarios, se quieren revertir los sntomas negativos, afectivos y cognitivos y que se consiga la reinsercin del paciente en su medio de la forma ms completa y rpida posible. En este sentido se busca que la recuperacin alcance la meta de conseguir el funcionamiento que tena antes de su enfermedad. Adems, los especialistas destacan que es importante hacer entender al paciente y a su familia o cuidadores que, aunque hayan desaparecido gran parte de los sntomas de su enfermedad, es necesario que siga tomando el tratamiento para evitar las recadas, de ah que se insista en su tolerabilidad, y, por otra parte, en vas de administracin cmodas.
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farmacutica Gua de actuacin farmacutica en pacientes con esquizofrenia 3.2.1 CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL SEGUIMIENTO A LA EFECTIVIDAD DE LOS APS
Los resultados negativos de efectividad de los APs, adems del fracaso teraputico o como parte de un sndrome de resistencia a los APs, pueden aparecer como resultado de problemas de adherencia, mal uso del medicamento por parte del paciente o sus cuidadores, problemas de calidad de algunos frmacos comercializados en su denominacin genrica, la dificultad de acceso a los servicios farmacuticos y la falta de disponibilidad del medicamento. Por ello, en la bsqueda de explicaciones para la falta de efectividad del tratamiento se deben considerar esta gama de posibles causas. La capacidad de los agentes APs de controlar la EZ aguda, incluyendo los sntomas positivos y negativos, en las primeras cinco a doce semanas de iniciado el tratamiento es comn para todos los APs comercializados. En este sentido, los agentes tpicos y los atpicos son ms efectivos que el placebo para el control de los sntomas agudos de EZ. Los APs tpicos son igualmente efectivos cuando se comparan en dosis equipotentes. Entre un 40 al 75% de los pacientes que utilizan APs tpicos experimentan mejora de los sntomas agudos en las seis primeras semanas de tratamiento; mientras que una tercera parte de los pacientes no responde.
La resistencia a los APs est definida como el fracaso para responder a dos o ms APs (uno de los cuales debe ser un atpico) dados a una dosis adecuadas durante por lo menos seis a ocho semanas.
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Excluyendo la clozapina, la efectividad sobre los sntomas negativos primarios, la efectividad de la EZ refractaria y la prevencin de las recadas no es suficientemente clara para los APs atpicos. Por ello, la extrapolacin de la informacin de la clozapina a los nuevos agentes APs atpicos debe evitarse, hasta que no se realicen las estudios especficos. De forma general, los estudios de eficacia se han centrado en el control de los sntomas sicticos, pero esto no siempre se corresponde con una mejora funcional, en este sentido se acepta que: Los APs atpicos son equivalentes teraputicos con los APs clsicos para el manejo de la EZ no refractaria en pacientes con predominio de los sntomas positivos y negativos. Los APs tpicos son menos efectivos en el manejo de los sntomas negativos que de los positivos, en algunos casos se ha visto que estos medicamentos empeoran los sntomas negativos por induccin de acinesia. La clozapina ha mostrado mejorar los sntomas negativos, as mismo, otros agentes atpicos se comportan de manera semejante, no obstante, se necesitan ms estudios para demostrar el mecanismo por el cual se sucede esta mejora, sin embargo, no se ha visto que los APs atpicos empeoren los sntomas negativos por incremento de los problemas de acinesia
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Tomado de: Straus S, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Medicina Basada en la Evidencia. Cmo practicar y ensear medicina basada en la evidencia. Churchill Livingstone, an Elsevier imprint. 3 ed. Madrid.2006. 313 p.
Recomendaciones sobre la intervencin farmacolgica (6,7,25) No se recomienda que los APs tpicos o atpicos se prescriban simultneamente para cubrir un cambio de frmaco, excepto por cortos periodos. Recomendacin de grado C. Durante la fase aguda se debe tener en cuenta la respuesta previa del paciente al tratamiento, el perfil de problemas de seguridad del mismo y las preferencias por una determinada medicacin en funcin de la experiencia previa y la va de administracin prevista, antes de prescribir un Aps. Recomendacin de grado C
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En pacientes resistentes al tratamiento de la esquizofrenia se recomienda el tratamiento con clozapina. Recomendacin de grado A La utilizacin de medicamentos coadyuvantes (litio, carbamacepina, cido valproico y benzodiacepinas) se debe reservar para los casos en que la clozapina no sea apropiada en pacientes resistentes al tratamiento, bien por falta de efectividad, problemas de seguridad, preferencia del paciente o por probable falta de adherencia al tratamiento. Recomendacin de grado C La supresin o la reduccin prematura del tratamiento farmacolgico antipsictico instaurado en la fase aguda debe evitarse, debido al riesgo de recidiva rpida en la fase de postcrisis. La continuacin del tratamiento durante 1 o 2 aos despus de una crisis debe analizarse. Recomendacin de grado C Se puede reducir la dosis de forma gradual en pacientes estables que no presentan sntomas negativos, hasta llegar como mnimo a una quinta parte de la dosis de mantenimiento habitual. Recomendacin de grado C Puede analizarse un perodo de prueba sin medicacin en un paciente que haya presentado slo un episodio de sintomatologa positiva y no haya sufrido ningn sntoma durante el ao siguiente de tratamiento de mantenimiento. Recomendacin de grado C. Tambin se puede plantear una supresin de la medicacin en pacientes con mltiples episodios previos que se hayan mantenido estables durante 5 aos sin sntomas positivos y que cumplan bien el tratamiento. Recomendacin de grado C Se recomienda tratamiento indefinido en pacientes con antecedentes de intentos de suicidio graves o de conductas violentas y agresivas. Recomendacin de grado C
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Comparaciones entre los APs tpicos y atpicos. Para comprender las diferencias clnicas y teraputicas de la efectividad y la seguridad entre los Aps tpicos y atpicos y la clozapina es importante analizar las diferencias moleculares de todos ellos, los cuales se pueden visualizar en los Grficos 3, 4 y 5:
Grfico 3. Diferentes receptores asociados con los efectos deseados y no deseados con la utilizacin de los antipsicticos tpicos
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Grfico 4. Diferentes receptores asociados con los efectos deseados y no deseados con la utilizacin de los antipsicticos tpicos.
Tomado y modificado de Stahl Stephen. Agentes Antipsicticos. En: Psicofarmacologa esencial. Bases neurocientficas y aplicaciones clnicas. 2.a edicin. Ariel Neurociencia 2002; 445-512.
Grfico 5. Diferentes receptores asociados con los efectos deseados y no deseados con la utilizacin de los antipsicticos tpicos.
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ciente evidencia cientfica que sugiera que los otros APs atpicos sean ms o menos sedantes que los convencionales. Los efectos secundarios anticolinrgicos y antiadrenrgicos pueden presentarse ms frecuentemente en los pacientes tratados con clozapina y sertindol y menos frecuentemente en los tratados con quetiapina u olanzapina, que en los tratados con APs convencionales. Los pacientes con esquizofrenia pueden percibir los APs atpicos ms aceptables que los convencionales, debido a que menos pacientes tratados con atpicos (con excepcin de ziprasidona) abandonaron precozmente los estudios. A diferencia de la clozapina en los pacientes resistentes al tratamiento, ningn APs atpico se destaca por ser ms eficaz que el resto de los otros. Estos frmacos tienen perfiles de efectos secundarios ligeramente diferentes entre s cuya importancia puede variar en funcin del paciente y sus familias o cuidadores. Si la esquizofrenia es crnica, hay poca diferencia en el tratamiento con un AP tpico o uno atpico, a excepcin de los casos en que los efectos secundarios, tales como parkinsonismo que obligan a abandonar el estudio.
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En algunos casos, es posible que el mdico deje al paciente atrapado en la sustitucin gradual, mientras se realice el cambio de un APs atpico a otro, debido a que el paciente puede experimentar una mejora importante de sus sntomas en plena sustitucin gradual sin experimentar el efecto con el segundo APs atpico en monoterapia. Se considera que este tipo de esquemas no es necesario ni ventajoso en un comienzo, ya que buena parte de las guas para el manejo de la EZ, entre ellas las de la American Psichiatric Association APA (7) reporta que slo despus de fracasos con monoterapias secuenciales, incluida la terapia con clozapina, se podran administrar dos APs a largo plazo, como se puede ver en el Grfico 7.
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Grfico 7. Polifarmacia poco justificada al quedar atrapado en la sustitucin gradual
Estrategia al utilizar un APs tpico para preparar o rescatar una terapia con APs atpicos. Este es uno de los usos ms importantes y justificados de la terapia con APs cuando un paciente no medicado hace una crisis aguda de sntomas positivos (agresividad o descontrol). Estos pacientes pueden necesitar terapia de rescate peridicamente, lo cual permite un alivio ms rpido de los sntomas y ms slido del que podra lograr un aumento de la dosis del APs atpico. Como en los casos anteriores se debe empezar una terapia de sustitucin decreciente del APs tpico y se incrementa gradualmente el APs atpico. En caso de exacerbaciones se repite el procedimiento, como se puede ver en el Grfico 8.
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zado hay fracaso teraputico, se puede utilizar la opcin de aumentar la dosis de este en su defecto agregar un APs tpico para potenciar al primero. Esto resulta costoso y se pierden las ventajas teraputicas atpicas pero es una buena alternativa teraputica para evitar las recadas en caso de fallas por monoterapia. En el Grfico 9 se puede observar grficamente esta estrategia.
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Aportes farmacoteraputico Aportes para la realizacin de seguimiento farmacoteraputico de pacientes con Esquizofrenia 3.2.5 ESQUIZOFRENIA ESPECIALES EN SITUACIONES
En la infancia y la adolescencia (25). El proceso de desarrollo de las diferentes reas madurativas en el menor, implica una diferenciacin progresiva de funciones psiconeuroevolutivas, interrelacionando con el entorno. Las manifestaciones y sintomatologa clnica y la psicopatologa infantil y juvenil, el curso y el pronstico quedan sujetos a variaciones segn la edad y el momento evolutivo y las variables del entorno, dependiendo abiertamente de la maduracin emocional, cognitiva y relacional del individuo con su familia y su ambiente educativo y recreativo. Es necesaria una evaluacin diagnstica exhaustiva que incluya, siempre que sea posible, una entrevista con el nio o adolescente y su familia. La exploracin debe incluir una evaluacin detallada de los sntomas psicticos requeridos para el diagnstico. Los aspectos que deben tenerse en cuenta son los siguientes:
Historia psiquitrica familiar (en especial, de enfermedades psicticas) Examen del estado mental Curso de la enfermedad Presentacin de los sntomas Coexistencia de sntomas de patologa comrbida, como historia significativa de problemas de desarrollo, trastornos del estado de nimo o uso de sustancias.
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de la serotonina el cual es preferible, por su perfil de efectos secundarios, a los antidepresivos tricclicos. Otros frmacos preferibles a los tricclicos seran aquellos antidepresivos con escaso efecto anticolinrgico. Las benzodiazepinas tendran slo un beneficio marginal.
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Hospitalizacin de un episodio agudo de Esquizofrenia en la fase aguda Cuando la hospitalizacin es necesaria debido a una exacerbacin aguda de una esquizofrenia crnica, asociada a factores
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estresantes psicosociales e incumplimiento teraputico, se recomienda una hospitalizacin breve (1-2 semanas) y que tenga como objetivo fundamental la remisin de los sntomas y trabajar conjuntamente con el equipo ambulatorio en la identificacin de los factores estresantes y los factores que puedan determinar la no adherencia. Se destaca la importancia de un contacto temprano (primeros tres das hbiles) con la familia durante la hospitalizacin con el objetivo primario de obtener una historia del tratamiento previo y de la respuesta del paciente, y tambin evaluar las interacciones familiares. Ofrecer al paciente psicoeducacin sobre el problema de salud y su tratamiento y las estrategias cognitivo-conductuales se consideran tambin fundamentales durante la hospitalizacin (26).
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Sociedad Espaola de Psiquiatria SIP. Consenso Espaol sobre Evaluacin y Tratamiento de la Esquizofrenia. Espaa 2000.
Grfico 12. Recomendaciones para el seguimiento y mantenimiento de los aspectos clnicos al tratamiento APs
Sociedad Espaola de Psiquiatria SIP. Consenso Espaol sobre Evaluacin y Tratamiento de la Esquizofrenia. Espaa 2000.
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La identificacin y medicin de la efectividad de los frmacos APs suele ser complicada, tal vez por que no hay un parmetro cuantificable estndar que permita comprobar la mejora de la enfermedad y la efectividad del tratamiento. Por esta razn se han desarrollado distintas escalas que tratan de facilitar esta labor al profesional en salud responsable del SFT. Existen 4 escalas que se han desarrollado especficamente para la evaluacin psicopatolgica y efectividad del tratamiento farmacoteraputico de la esquizofrenia: la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), la escala de Manchester o de Krawiecka, las Scales for the Assessment of Positive and Negative Symptoms (SAPS, SANS) y la Positive And Negative Syndrom Scale (PANSS),Clinical Global Impresin CGI. En la Tabla 8 se muestra de una forma comparativa la composicin sintomtica de estas cuatro escalas. BPRS: La versin original incluye 16 tems, aunque se han realizado mltiples modificaciones, incluyendo algunas traducidas al espaol. Los sntomas y parmetros de esta escala abarcan un amplio espectro. Es de fcil aplicacin y se basa en la entrevista clnica. Esta escala se compone de 4 factores Dimensionales: psicosis, sntomas negativos, suspicacia/hostilidad y depresin-ansiedad. MANCHESTER: Es la ms sencilla de todas las escalas de evaluacin de los sntomas esquizofrnicos, ya que se compone de 8 9 items. Se ha empleado sobre todo en Gran Bretaa, tanto en estudios de respuesta al tratamiento como en la evaluacin clnica de pacientes esquizofrnicos crnicos. Adems de sntomas esquizofrnicos incluye dos items para evaluar depresin y ansiedad. El rango de puntuacin es de 0 (ausente) a 4 (grave).
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SAPS/SANS: Se han convertido en los instrumentos de evaluacin clnica de la esquizofrenia ms ampliamente utilizados en todo el mundo. Aunque estas escalas pueden emplearse de forma independiente, habitualmente se utilizan de forma conjunta. Los sntomas de estas escalas fueron extrados de descripciones clsicas de la enfermedad. Su gran inconveniente es que a pesar de estar compuestas por un elevado nmero de items (50 en total), el contenido de los mismos est limitado a aquellos de carcter positivo o negativo.
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PANS: Fue desarrollada a partir de la BPRS con el objeto de mejorar sus propiedades psicomtricas y ampliar notablemente la evaluacin de los sntomas negativos. Consta de tres subescalas: positiva, negativa y psicopatologa general. Esta ltima subescala permite la evaluacin de numerosos sntomas, adems de los positivos y negativos. A diferencia de las otras escalas de esquizofrenia, la PANSS requiere una entrevista semiestructurada pero que se integra perfectamente en la entrevista clnica habitual. Los sntomas positivos y negativos estn perfectamente balanceados, lo que permite el diagnstico del subtipo positivo y negativo en funcin de la valencia de la puntuacin diferencial de ambas subescalas. Esta escala es quiz la que mejor ha sido estudiada desde el punto de vista Psicomtrico. El hecho de que contenga una gran diversidad de sntomas permite una evaluacin multidimensional de la esquizofrenia. En la Tabla 9 se expone un resumen de los datos disponibles actualmente sobre las propiedades comparativas entre las escalas para valorar la efectividad del tratamiento APs. Todas las escalas poseen una adecuada fiabilidad interobservador. Desde un punto de vista descriptivo, los sntomas positivos estn mejor descritos y representados en la SAPS; sin embargo, la escala que contiene ms diversidad de sntomas es la PANSS, que incluye al menos 5 dimensiones clnicas de la esquizofrenia. El sndrome negativo evaluado con la PANSS es el que tiene la consistencia interna ms alta. Todas las escalas son fciles de aplicar en la prctica clnica, si bien la PANSS requiere algo ms de tiempo debido al elevado nmero de sntomas que evala y a que requiere una entrevista semiestructurada. La PANSS es la nica escala que nos permite tipificar los resultados de la farmacoterapia directamente a los pacientes en el subtipo positivo vs negativo de la esquizofrenia. La escala de Manchester tiene el inconveniente de que evala muy pocos sntomas.
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La escala de ms fcil aplicacin es la de Manchester, la que contiene un mayor nmero de dimensiones psicopatolgicas es la PANSS, y las SAPS/SANS las que proporcionan un mayor poder descriptivo de los sntomas psicticos y negativos. Sin importar cual sea la escala a utilizar para evaluar la efectividad de la farmacoterapia a la hora de considerar si un tratamiento antipsictico es efectivo, debemos establecer las siguientes consideraciones:
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En 6 y 8 semanas se sabe si un paciente es un verdadero no respondedor. Se necesitan entre 3 a 6 meses para determinar la efectividad global en un respondedor. Los niveles plasmticos de los antipsicticos, permiten identificar a los no cumplidores o metabolizadores rpidos, a los pacientes con niveles altos y efectos indeseables que se confunden con la psicopatologa, pero ello slo es posible para algunos antipsicticos
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0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
No evaluado Normal, no enfermo Dudosamente enfermo Levemente enfermo Moderadamente enfermo Marcadamente enfermo Gravemente enfermo Entre los pacientes ms extremadamente enfermos
Comentarios
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Tabla 11. Principales efectos secundarios frecuentes de los antipsicticos tpicos (1, 7, 10, 25, 26, 31 ).
Medicamento Reacciones adversas
Probables: sedacin, sequedad de boca, estreimiento, dificultad de la miccin, congestin nasal, visin borrosa, midriasis, taquicardias, alteraciones del ECG, arritmias cardiacas, hipotensin, reacciones de hipersensibilidad (urticaria, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, sensibilidad por contacto). Pigmentacin de piel y ojos, reacciones de fotosensibilidad. Poco probable: parkinsonismo, distona, acatisia, discinesia tardia, convulsiones, agranulocitosis, anemia hemoltica, anemia aplsica, leucopenia, delirio, agitacin, catatonia, insomnio o sopor, pesadillas, depresin, miosis, inhibicin de la eyaculacion, impotencia y priapismo, aumento de peso, intolerancia a la glucosa, hipo e hipertermia. Probables: Somnolencia, sedacin, sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria, estreimiento, sntomas extrapiramidales, ictericia colestsica, eosinofilia, leucopenia transitoria, fotodermatitis, urticaria, erupciones cutneas, prurito, angioedema, insomnio, mareos, leo paraltico. Poco probables: hipotensin ortosttica, arritmia cardiaca, colapso, agranulocitosis, discinesia tarda, sndrome neurolptico maligno, con sntomas como fiebre, rigidez muscular generalizada, acinesia, hipertona farngea y alteraciones respiratorias, galactorrea, amenorrea. Retinopata pigmentaria, convulsiones.
Clorpromazina
Fenotiazinas
Perfenazina
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Aportes farmacoteraputico Aportes para la realizacin de seguimiento farmacoteraputico de pacientes con Esquizofrenia
Medicamento Reacciones adversas
Probables: hipotensin ortosttica, depresin respiratoria, auriculares, bloqueo AV, taquicardia ventricular y fibrilacin, Cambios en el ECG, distonas agudas o discinesias, temblor, acinesia, galactorrea, ginecomastia, amenorrea, hipertermia, rigidez y compromiso de conciencia. Poco probables: obstruccin nasal, sequedad bucal, insomnio, agitacin, dermatitis de contacto, cambios oculares, coloracin de la piel. Probables: distona, discinesia, acatisia, visin borrosa, constipacin, nuseas, vmitos y congestin nasal, reduccin de la actividad motora, apata, indiferencia, despreocupacin, somnolencia. Poco probables: Taquicardias, alteraciones del ECG, arritmias cardiacas, delirio, agitacin, catatonia, insomnio o sopor, pesadillas, depresin, miosis, convulsiones, inhibicin de la eyaculacin, impotencia y priapismo, reacciones de hipersensibilidad, pigmentacin de piel y ojos, reacciones de fotosensibilidad, anemia hemoltica, anemia aplsica, prpura trombopnica, leucocitosis y agranulocitosis potencialmente mortal. Distonia tarda, sndrome similar al parkinsonismo y acatisia. Probables: sedacin, sequedad de boca, estreimiento, dificultad de la miccin, congestin nasal, visin borrosa, midriasis, taquicardias, alteraciones del ECG, arritmias cardiacas, hipotensin, reacciones de hipersensibilidad (urticaria, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, sensibilidad por contacto). Pigmentacin de piel y ojos, reacciones de fotosensibilidad, prpura. Poco probables: parkinsonismo, distonia, acatisia, discinesia tardia, convulsiones, agranulocitosis, anemia hemoltica, anemia aplsica, leucopenia, delirio, agitacin, catatonia, insomnio o sopor, pesadillas, depresin, miosis, inhibicin de la eyaculacin, impotencia y priapismo, aumento de peso, intolerancia a la glucosa, hipo e hipertermia.
Pipotiazina
Flufenazina
Fenotiazinas
Levomepromazina
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Mesoridazina
Fenotiazinas Tioridazina
Tioproperazina
Trifluoperazina
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Medicamento Reacciones adversas
Se han presentado ocasionalmente taquicardia, constipacin, retencin urinaria, hiperpirexia, retinopata, prolongacin del QT, sndrome neurolptico maligno, caracterizado por hiperpirexia, rigidez muscular, alteraciones de conciencia e inestabilidad autonmica. Probable: astenia, dolor de pecho, hipotensin postural, nusea, vmitos, mareos, temblores, Parkinson, sudacin, erupciones, visin borrosa, cataratas, nicturia. Poco probable: Reacciones extrapiramidales, discinesia tarda, sndrome neurolptico maligno, cambios en el electrocardiograma Probables: Parkinsonismo, distona, acatisia, discinesia tarda, catatona, ansiedad, depresin, insomnio, euforia, agitacin, cefalea, confusin, delirio, convulsiones, hipertermia, rigidez muscular y prdida de conciencia, ginecomastia, galactorrea, erupcin maculopapular o acneiforme, fotosensibilidad. Poco probables: sequedad de boca, congestin nasal, visin borrosa o midriasis, retencin urinaria y estreimiento, taquicardia, hipertensin, alteracin del ECG, hipotensin ortosttica, leucopenia o leucocitosis transitoria, anemia hemoltica, anemia aplsica, agranulocitosis, disfuncin erctil y disminucin de la libido, priapismo, alteraciones del ciclo menstrual, ictericia colestsica y eosinofilia, hiponatremia, dispepsia, nuseas, sialorrea, retinopata pigmentaria, laringo y broncoespasmo, alopecia. Probables: estreimiento, somnolencia, cambios de visin, boca seca. Poco probables: agitacin, rigidez muscular, debilidad, prdida del equilibrio, temblor o sacudida, vrtigo, movimientos incontrolables, dificultad urinaria, erupcin/decoloracin de la piel, dolor de garganta, coloracin oscura de los ojos y la piel.
Fenotiazinas
Trifluoperazina
Difenilbutilpiperadina Pimozide
Butiferona
Haloperidol
Tioxantenos
Flupentixol
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Tioxantenos
Zuclopentixol
Dibenzodiacepina Loxapina
Tabla 12. Principales efectos secundarios frecuentes de los antipsicticos atpicos (1, 7, 10, 25, 26, 32 ).
Medicamento Reacciones adversas
Probable: Neutropenia reversible que puede progresar a agranulocitosis, sedacin, somnolencia, fatiga, mareos, cefalea, sequedad de boca, visin borrosa, aumento de peso, taquicardia, hipotensin ortosttica, retencin urinaria, incontinencia, fiebre. Poco probable: confusin, inquietud, agitacin, delirio, temblor, acatisia, distona aguda, disfagia, priapismo, hiperglucemia grave, convulsiones, discinesia tarda, nauseas, vmito, estreimiento, ansiedad.
Dibenzodiacepina Clozapina
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Medicamento Reacciones adversas
Probables: somnolencia, aumento de peso, hiperglucemia, sedacin, vrtigo, constipacin, prdida de la libido e impotencia. Poco probable: ginecomastia, galactorrea, mareos, acatisia, aumento del apetito, edema perifrico, hipotensin ortosttica, agranulocitosis, aturdimiento, distona aguda, discinesia tarda, insomnio, dispepsia, ansiedad, nuseas, temblor, taquicardia, diaforesis. Diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, prolongacin del intervalo QT, trastornos menstruales, amenorrea. Probables: Sedacin, somnolencia vrtigo, mareo, estreimiento, sequedad de boca, cefalea, insomnio, hipotensin ortosttica y aumento de peso, irregularidades de las enzimas hepticas. Poco probables: Dolor, infeccin, hostilidad, hipertensin arterial, nuseas, vmito, agitacin, nerviosismo, acatisia, hipertona, temblor, depresin, parestesia, faringitis, ambliopa. Probables: Parkinsonismo, distona, acatisia, insomnio, ansiedad, hipercinesia y agitacin, discinesia tarda, sndrome neurolptico maligno caracterizado por hipertermia y rigidez muscular. Aumento de peso, ginecomastia, galactorrea, trastornos menstruales, amenorrea, prdida de la libido e impotencia. Poco probables: Estreimiento y sequedad de boca por efecto anticolinrgico, hipotensin ortosttica, taquicardia y prolongacin del intervalo QT a dosis altas. Probables: Sedacin, parkinsonismo, distona, acatisia, discinesia tarda, convulsiones, sndrome neurolptico maligno, caracterizado por hipertermia, rigidez muscular y prdida de conciencia, mastodinia y galactorrea. Sequedad de boca, visin borrosa o midriasis, retencin urinaria y estreimiento. Poco probables: hipotensin ortosttica, hipertensin, taquicardia, alteracin del ECG, insuficiencia cardiaca congestiva.
Dibenzodiacepina Olanzapina
Dibenzotiacipina
Quetiapina
Amilsupirida
Benzamida
Sulpirida
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Sulpirida
Benzamida Tiaprida
Aripiprazol
Risperidona
Bencixoxazol
Sertindol
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Medicamento Reacciones adversas
Probables: Cefalea, somnolencia, astenia, nauseas y dispepsia, incremento de peso significativo, cefalea, mareos, agitacin, distonas, temblor, hipotensin, acatisia, estreimiento, sequedad de boca, dispepsia, sialorrea, vmitos, flatulencia. Elevacin del intervalo QT. Poco probables: convulsiones, ginecomastia, galactorrea, calambres, sequedad ocular, rigidez muscular, rinitis, fiebre, migraa.
Indol
Ziprasidona
Los efectos adversos mas frecuentes relacionados con el uso de los APs son consecuencia de su modo accin sobre los receptores dopaminrgicos, debido al bloqueo competitivo de ellos. Otros efectos como los autonmicos y la sedacin son resultado del bloqueo de receptores colinrgicos muscarnicos, alfa adrenrgicos, serotoninrgicos e histaminrgicos. La clasificacin de los efectos adversos de los APs, se puede realizar teniendo en cuenta los sistemas afectados (por ejemplo: neurolgicos, endocrinos, cardiovasculares, metablicos) o teniendo en cuenta la explicacin farmacodinmica de los APs: anticolinrgicos, antidopaminrgicos y antiadrenrgicos. Los efectos adversos de naturaleza extrapiramidal como el parkinsonismo, las distonas agudas y la acatisia, son los ms frecuentes, el sndrome neurolptico maligno y la discinesia tarda son infrecuentes pero pueden poner en peligro la vida del paciente. En la Tabla 13 se hace un resumen de las reacciones adversas diferenciales entre los dos grupos de APs, con el fin tener una base de los eventos ms reportados para cada grupo de APs.
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Consideraciones importantes con la seguridad de los APs tpicos principalmente APs fenotiaznicos Para el tratamiento profilctico de los EEP ms frecuentes producidos por los APs tpicos algunos autores recomiendan la utilizacin de medicamentos anticolinrgicos con actividad principalmente antiparkinsoniana a dosis profilcticas, principalmente en pacientes con antecedentes previos de sensibilidad nigroestriatal y en los que la prevencin de sntomas positivos y negativos y la falta de adherencia se pueda ver empeorada por la aparicin de EEP Para esto han utilizado tradicionalmente clorhidrato de . biperideno como primera alternativa. No obstante como se expres con anterioridad existe una corriente importante de autores que evitan el uso profilctico de agentes anticolinrgicos por inducir trastornos en la memoria y en la cognicin, as como la posibilidad de incrementar las recadas. Otro aspecto importante a tener
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en cuenta, es que los APs tpicos de otros grupos qumicos diferentes a la fenotiazinas tienden a semejarse a estas ltimas, por esto sus efectos adversos se puede calificar como estndares para el resto de APs por su frecuencia y tipo de manifestaciones, estas fenotiazinas de acuerdo con sus efectos extrapiramidales en primer lugar y en segundo lugar por los efectos antimuscarnicos y sedantes se clasifican en 3 grupos:
CLASIFICACIN DE SEGURIDAD DE LOS APs FENOTIAZNICOS Grupo 1: (p.ej., pipotiazina, tioridazina, periciacina): se caracteriza por tener menos efectos sedantes, antimuscarinicos y EEP que los grupos 1 o 3. Grupo 2: (p.ej., clorpromazina, levomepromazina, promazina): se caracteriza por los efectos sedantes pronunciados y efectos antimuscarinicos y extrapiramidales moderados. Grupo 3: (p.ej.,flufenazina, perfenazina, proclorperazina, trifluoperazina): caracterizado por tener menos efectos sedantes y antimuscarnicos pero EEP mas pronunciados que los grupo 1 y 2.
Consideraciones importantes con la seguridad de los APs atpicos Aunque los APs atpicos presentan menos EEP y un perfil de seguridad relativamente favorable, ellos tienen su propio espectro de reacciones adversas, incluyendo la hipotensin, las convulsiones, la ganancia de peso y el incremento de la aparicin de Diabetes e hiperglucemia, en la Tabla 14 se muestra las principales diferencias entre los APs atpicos con relacin a la seguridad y su frecuencia de aparicin.
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3.3.2 INTERRELACIN ENTRE LOS SNTOMAS Y MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ESQUIZOFRENIA Y LAS REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDICAMENTOS ANTIPSICTICOS.
Un objetivo secundario del tratamiento antipsictico tiene que ver con la seleccin de un rgimen que, adems de ser efectivo, sea seguro, lo cual requiere considerar las caractersticas individuales del paciente, el uso simultneo de medicamentos, la historia previa de tolerancia y problemas de seguridad anteriores con medicamentos, principalmente APs. Adems, se sugiere realizar un anlisis y evaluacin entre los signos y manifestaciones clnicas relacionadas con la EZ, el grado del problema de salud y su pronstico y finalmente las reacciones adversas de los medicamentos del tratamiento actual. En el grafico se XX se hace una relacin de los signos de la EZ y la interrelacin con los problemas de seguridad ms significativos.
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Grfico 13. Relacin de los signos de la EZ y la interrelacin con los problemas de seguridad ms significativos
3.3.3 RECOMENDACIONES EN CASOS ESPECFICOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD CLNICA DEL TRATAMIENTO.
Sndrome metablico y diabetes (hiperglucemia). El Sndrome metablico (SM), tambin llamado sndrome X o plurimetablico, se caracteriza por coexistencia, en un mismo paciente de cuatro factores de riesgo para el desarrollo de DM y ECV, como son obesidad, resistencia a la insulina, HTA y dislipidemia. Aunque existe controversia an sobre la definicin y la perspectiva clnica del SM, desde una concepcin prctica: 1) existe consenso en que el riesgo de ECV es mayor en un
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La obesidad, en especial la abdominal, se encuentra asociada a la presencia de los otros 4 componentes del SM: HTA, hipertrigliceridemia, niveles bajos de HDL~C e hiperglucemia. Desde un enfoque preventivo, se reconoce que los pacientes que presentan 3 o ms de los 5 factores del SM tienen un riesgo 5 veces mayor para el desarrollo de DM2 y 2-3 veces ms para la ECV (35). Un amplio nmero de casos reportados, e incluso algunos estudios analticos, han documentado una relacin causal entre la utilizacin de clozapina (y otros antipsicticos atpicos) con la descompensacin de pacientes con diabetes, generando la aparicin de crisis de hiperglucemia con cetoacidosis e incluso, casos nuevos de diabetes (36). La utilizacin de este grupo de frmacos se ha relacionado con alteraciones metablicas similares a los hallazgos del SM (37). A pesar de ello, los beneficios sobre el curso de la EZ de este tipo de frmacos superan este
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posible riesgo, motivo por el que no se considera la contraindicacin absoluta de su uso en pacientes con diabetes; pero es necesario controlar los niveles de glucemia y otros parmetros de la qumica sangunea relacionados en los pacientes diabticos o n que utilicen este tipo de frmacos.
Adems, algunos repotes indican que los pacientes con esquizofrenia tienen ms probabilidad de desarrollar diabetes, lo que contribuye a un aumento en complicaciones cardiovasculares, estos pacientes tienen dos o tres veces ms probabilidad de morir de enfermedades cardiacas que el resto de la poblacin.
Los pacientes en tratamiento con Clozapina (38), Olanzapina (39), Quetiapina (40) y Risperidona (41) presentan un aumento de peso significativo, anormalidades lipdicas y un mayor riesgo de desarrollar diabetes. El aumento de peso se relaciona de mayor a menor probabilidad a continuacin: Clozapina > Olanzapina > Quetiapina > Risperidona > Haloperidol > Amisulprida > Ziprasidona (42). En la Tabla 15 se presentan estimaciones de la probabilidad de ganancia de peso con los APs atpicos ms estudiados.
Tabla 15. Probabilidad y ganancia media de peso con la utilizacin de algunos APs atpicos despus de 10 semanas de tratamiento (43)
Antipsictico Atpico Clozapina Olanzapina Sertindol Risperidona Ziprasidona Ganancia de peso Ganancia media de Peso (kg ) Probabilidad 4.45 Alta 4.15 Media 2.92 Moderada 2.10 Baja 0.04 Ninguna
Otros reportes muestran que la utilizacin de Clozapina y Olanzapina puede estar significativamente ms asociada a la aparicin de alteraciones en las concentraciones sricas del colesterol y triglicridos (44, 45). En la Tabla 16 se presenta una
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Otros problemas de seguridad no metablicos. Las alteraciones metablicas no son los nicos problemas de seguridad asociados a los APs atpicos, existen otros problemas que pueden ser clnicamente relevantes y tambin deben ser tenidos en cuenta en SFT por las caractersticas fisiopatolgicas de su localizacin (sistemas nervioso, cardiovascular, endocrino y genital entre otros). En la Tabla 17 se presenta una relacin de los problemas ms comunes de seguridad de los antipsicticos atpicos y su probabilidad de aparicin.
Tabla 17. Problemas de seguridad comunes de los antipsicticos atpicos (47, 48)
Problema de seguridad Dislipidemia Alteraciones en la glucemia Sedacin Sntomas extrapiramidales Aumento del QTc Hipotensin Aumento de la prolactina Efectos anticolinrgicos Disfuncin sexual Induccin de mana Antipsictico atpicos y Probabilidad de aparicin Olanzapina Alta Moderada Alta Baja Baja - Ausente Moderada Baja - Ausente Moderada Baja Baja - Ausente Risperidona Baja Baja Moderada Moderada Baja - Ausente Baja Moderada Baja Moderada Baja - Ausente Quetiapina Baja Baja Alta (inicio del tratamiento) Baja Moderada Ausente Moderada Baja - Ausente Baja -Ausente Aripiprazole Ausente Ausente Baja Baja Ausente Baja Ausente Baja Baja - Ausente Baja - Ausente Ziprasidone Ausente Ausente Baja Baja Baja Baja Baja Baja Baja Baja - Ausente
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Existe consenso entre especialistas que al iniciar un tratamiento con antipsicticos atpicos, se debe valorar la historia familiar y personal de diabetes y dislipidemia, se deben medir: el ndice de masa corporal, el permetro de cintura, la presin arterial, la glucemia en ayunas y el perfil lipdico. El peso se debe controlar a las semanas 4, 8 y 12 de tratamiento, y posteriormente cada 4 meses. Un aumento superior al 5% en el peso inicial, puede ser un indicador de un problema de seguridad. Entre ms juicioso se sea con estos controles, la posibilidad de intervenir a tiempo puede prevenir primaria y secundariamente de manera efectiva el riesgo cardiovascular. En la Tabla 18 se presenta una sugerencia de la frecuencia de valoracin y seguimiento de los indicadores cuantificables de los problemas de seguridad ms comunes de los antipsicticos atpicos.
Tabla 18. Parmetros de seguridad a seguir durante la utilizacin de antipsicticos atpicos y frecuencia de realizacin. (46)
Parmetro Peso (IMC) Circunferencia de cintura Alteraciones en la glucemia Presin arterial Glucemia en ayunas Perfil lipdico Examen ocular (quetiapina) Niveles de potasio y magnesio (Ziprasidone) Inicio X X X X X X X Frecuencia de determinacin Semana Meses Ao 4 8 12 4 1 2 5 X X X X X X X X X X X X X X X X
Ziprasidone esta contraindicado en pacientes con historia de prolongacin del QTc, IAM reciente o Insuficiencia cardiaca
Hiperprolactinemia. La elevacin de los niveles sricos de la Prolactina es un problema de seguridad que puede aparecer con la utilizacin de algunos antipsicticos, el cual requiere ser identificado y controlado, debido a que puede llevar a complicaciones importantes para el paciente y a la no adherencia al tratamiento. En este sentido, es
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de los varones estriles padecen hiperprolactinemia. En el varn rara vez se produce ginecomastia o galactorrea. A continuacin se listan otras de las manifestaciones clnicas relacionadas con la interaccin de los APs sobre la hipfisis, que ayudan a pensar en hiperprolactinemia y en los efectos adversos asociados - Irregularidades menstruales e interrupcin del ciclo ovrico normal. Efectos secundarios sexuales (disfuncin en la eyaculacin, anorgasmia). Infertilidad (por trastornos en la espermatognesis o en la oognesis). Aumento de peso y obesidad. Posibles efectos sobre la funcin inmune. Posibles efectos sobre humor y aparicin de otros sntomas psiquitricos. Disminucin de los vellos faciales y corporales, disminucin de la distribucin del cabello en las mujeres y/o disminucin del tamao y de la sensibilidad de los testculos en el hombre (debido a hipogonadismo). Sofocos, sequedad vaginal. Aumento del riesgo a largo plazo de osteoporosis y fracturas (debido a hipogonadismo). Posible incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres (debido a hipogonadismo).
Enfoque para el manejo de la Hiperprolactinemia inducida por los APs (55) En caso de presentarse hiperprolactinemia en el tratamiento con APs, el profesional Qumico Farmacutico puede Sugerir: - Interrupcin de los antipsicticos.
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La bromocriptina, se inicia administrando 1.25 mg al acostarse, la dosis se aumenta gradualmente hasta llegar a 2.5 mg dos veces por da con las comidas, si bien tambin puede darse en una dosis nica. Los efectos colaterales asociados a la bromocriptina son nauseas, vmitos, fatiga, congestin nasal e hipotensin postural. Los niveles de PRL se normalizan unos das despus de alcanzar dosis teraputicas; la menstruacin suele iniciarse a los dos meses aunque a veces tarda hasta 1 ao. Existe controversia con respecto a su administracin durante el embarazo, aunque no se ha documentado que provoque efectos sobre el feto. Tambin se sugiere en caso de baja respuesta a las medidas anteriores la utilizacin de la terapia de reemplazo hormonal (estrgenos solos o en combinacin con progesterona o testosterona para el hipoganodismo hiperprolactinmico).
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Farmacuticos y al personal mdico hacia la intervencin mas adecuada, en caso que el efecto adverso ponga en peligro el cumplimiento de la farmacoterapia y con el las metas teraputicas fijadas para los pacientes con EZ. Para ello, en la Tabla 19 se describe el tipo de efecto adverso, los medicamentos involucrados en la presencia de ese efecto adverso y la recomendacin sugerida
Tabla 19. Recomendaciones para la solucin de una reaccin adversa a un APs (56, 57, 58, 59).
Efecto Adverso Ganancia de peso y obesidad Principales medicamentos involucrados Clorpromazina, tioridazina, perfenazina olanzapina, risperidona, sertindole tioridazina, clozapina, quetiapina Clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, haloperidol, amisulprida, ziprasidona. Recomendacin Vigile el IMC (ndice de Masa Corporal). Estime el riesgo de IMC>25. Intervenga si el IMC incrementa 1kg/m2 Evalu circunferencia abdominal.
Diabetes
- Sugiera glucosa en ayunas al inicio, o hemoglobina glicosilada cada 4 meses y luego anualmente. - Haga hincapi en el control y vigilancia en la aparicin de sntomas - Solicite que los pacientes diabticos deban ser evaluados por un especialista. - Recomendar un Perfil lipdico - SFT estrecho en pacientes de algo riesgo. Recomendar el monitoreo ECG - Indague por sntomas como la galactorrea y la amenorrea en las mujeres los trastornos de la lbido y de la eyaculacin en los hombres. - Recomiende y evalu niveles de Prolactina cuando sea necesario. - Sugerir la Suspensin inmediata de los APs, apenas se sospecha la presencia del SNM, junto con las medidas clsicas de hidratacin, alimentacin y control clnico de la hipertermia
Clozapina, olanzapia Mezoridazina, pimozida, tioridazina, ziprasidona, quetiapina, droperidol Risperidona, amisulpirida
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Cardiomiopatia o miocarditis
Clozapina
Sndrome neurolptico maligno (60). Es una rara complicacin, a veces mortal, asociada a los antipsicticos de alta potencia farmacolgica, sobre todo a dosis altas instauradas de forma rpida. El perfil clnico del sndrome consiste en rigidez muscular, hipertermia, fluctuacin del nivel de conciencia y disfuncin autonmica (taquicardia, HTA, taquipnea y diaforesis). Son frecuentes la confusin y el mutismo. Con frecuencia hay un aumento de CPK (creatinfosfocinasa) por lesin muscular. Los sntomas por lo general evolucionan durante 24-72 horas y el sndrome presenta una tasa de mortalidad del 15-25%, siendo ms frecuente en varones. Factores de riesgo del sndrome neurolptico maligno: jvenes (80% son menores de 40 aos), varones, con patologa orgnica (deshidratacin), aumento de dosis rpido, administracin del neurolptico por va intramuscular, neurolpticos de elevada potencia. La teraputica ms eficaz consiste en la inmediata supresin de los antipsicticos, el control de los signos vitales y de la funcin renal, e instauracin de un tratamiento a base de agonistas dopaminrgicos (bromocriptina) y dantrolene (relajante muscular). Cuando se reinicia el tratamiento APs, el clnico debera considerar cambiar a un frmaco de baja potencia o a clozapina.
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Prolongacin del intervalo QT (principalmente por tioridazina y droperidol) El sndrome de prolongacin del intervalo QT se caracteriza por el aumento anormal de la repolarizacin ventricular, lo que predispone al paciente a presentar arritmias ventriculares polimrficas en torcidas de punta. Los sntomas son debidos a las taquicardias, pudiendo presentarse presncope, sncope, palpitaciones, convulsiones o muerte sbita. El potencial efecto cardiotxico de la Tioridazina y Droperidol es conocido debido a su capacidad arritmognica y muerte sbita. La Tioridazina es el neurolptico con ms efectos cardiotxicos (arritmias, taquicardias, prolongacin del QTc) en sobredosis (61, 62). El efecto especfico de estos dos medicamentos sobre el intervalo QTc, arritmias o muerte sbita no se han relacionado con sus niveles sricos e incluso se han observado a dosis bajas, lo que hace pensar en algn tipo de susceptibilidad individual o farmacogentico (63). La prolongacin del QTc se ha notado principalmente con otros medicamentos antipsicticos, y se pudiera establecer un orden de presentacin de este efecto as: Tioridazina > Droperidol > Ziprasidona > Quetiapina > Risperidona > Olanzapina > Haloperidol > otros APs (64). Miocarditis y toxicidad cardiaca por clozapina La Clozapina est asociada con un aumento en la aparicin de miocarditis y cardiomiopata en mayor magnitud que el resto de los medicamentos antipsicticos, estimndose una incidencia de 1 de cada 500 pacientes que utiliza este frmaco (65). En algunos casos la miocarditis hipersensible inducida por la Clozapina puede ser mortal, incluso en adultos jvenes (66). La mayora de los casos de miocarditis pueden producirse durante los dos primeros meses de tratamiento, mientras que los casos de cardiomiopatas aparecen en fases ms tardas.
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Muchos de estos signos y sntomas no son especficos, pero si presenta algunos de ellos en un paciente en tratamiento con Clozapina, sobre todo si al inicio es repentino o inesperado, se debe remitir el paciente para que sea manejado por el cardilogo o en unidades de cuidados especiales.
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Aportes farmacoteraputico Aportes para la realizacin de seguimiento farmacoteraputico de pacientes con Esquizofrenia 3.3.5 ALGORITMO PARA LA TOMA DE DESICIONES AL MOMENTOS DE LA INTERVENCIN FARMACOTERAPUTICA; TENIENDO EN CUENTA LOS ANLISIS DE LA EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE LOS APs Y LA EVOLUCIN DE LA EZ.
En el Grfico 14 (pag. siguiente) se recomienda un posible abordaje clnico y teraputico para la eleccin de la estrategia teraputica ms conveniente, de estadio clnico y de la EZ, teniendo en cuenta los criterios de seguridad y efectividad de las intervenciones farmacoteraputicas.
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La educacin, ms que la naturaleza, es causa de la notable diferencia de caracteres que observamos en los hombres. Earl Chesterfield
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Nmero de medicamentos. Caractersticas organolpticas. Dificultad en el manejo de envases. Complejidad de la va de administracin Frecuencia de dosificacin. Duracin del tratamiento. Restricciones con los alimentos Efectos adversos. Poca o nula aceptacin del tratamiento en el estilo de vida del paciente. Tipo de tratam. APS. Costo del tratamiento.
Baja o deficiente comunicacin con familiares y amigos. Estrategias de apoyo y ayuda Estrategias de intervencin. Estrategias en la pauta teraputica. Violencia domstica. Estigmatizacin social.
Desinters del personal mdico por el tema. Vas de comunicacin de los profesionales mdicos Directivo/interactivo) Problemas de accesibilidad (consulta de dudas o problemas). Prejuicios. Disponibilidad de recursos. Contino cambios de mdico. Dificultades de acceso a la atencin mdica y a los medicamentos. Listado de medicamentos esenciales y no acordes a las necesidades de la poblacin.
4.5. OTROS FACTORES QUE PUEDEN DIFICULTAR AL PACIENTE ADHERIRSE AL TRATAMIENTO SON:
Edad Joven Si est de viaje Si est muy ocupado Si se siente enfermo o deprimido Si se le olvida tomar los medicamentos
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La adherencia teraputica tiene consecuencias en los pacientes y supone que el paciente no sigue ni cumple correctamente las indicaciones establecidas por el personal de salud, por abuso o por omisin de estas: En la Tabla 21 se indican algunas consecuencias relacionadas con la sub con la sobreutilizacin de los APs.
Tabla 21 Consecuencias derivadas por la falta de Adherencia
Consecuencias por la sub-utilizacin (81 ) Falta de respuesta teraputica Retrasos en la efectividad del tratamiento antipsicotico. Recadas o recidivas. Creacin de resistencias y disminucin de la eficacia. Aparicin de nuevas patologas.
Interferencia relacin personal Desconfianza Falta de comunicacin mdico - paciente Suspensin de las citas ambulatorias Valoracin errnea de la efectividad Aumento innecesario de dosis Introduccin de otros medicamentos ms potentes y con mayor tendencia a presentar efectos secundarios tipo extrapiramidales. Probabilidad de interacciones medicamentosas al adicionar uno o varios medicamentos.
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PARA
VALORAR
LA
La importancia en la valoracin o medida de la adherencia a la terapia antipsictica se ha evidenciado notablemente, ya que ste es uno de los factores que ms influye en la consecucin del objetivo teraputico y control de la enfermedad. Algunos marcadores directos que permiten predecir la adherencia del paciente son: el cumplimiento con las visitas a la consulta ambulatoria, la capacidad del paciente de nombrar sus propios medicamentos, las horas y las recomendaciones de la toma de alguno de ellos, adems se puede evaluar el cumplimiento con placebos antes de la iniciacin del tratamiento. Existen numerosos mtodos encaminados a valorar la adherencia. El mtodo de medida debe ser altamente sensible y especfico, permitir una medida cuantitativa y continua, reproducible y aplicable en diferentes situaciones, rpido y econmico (82), motivos por los cuales muchos de estos mtodos no son validados en la mayora de las instituciones que lo requieren. Los mtodos para la valoracin de la adherencia pueden clasificarse en directos e indirectos, como se puede ver en la Tabla 22.
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Estrategias psicoteraputicas. Las intervenciones psicoteraputicas disminuyen las limitaciones de un abordaje exclusivamente psicofarmacolgico, aumentando los recursos para hacer frente a los conflictos, problemas o tensiones interpersonales. Tambin pueden favorecer el anlisis o la modificacin de estilos perceptivos o mecanismos de defensa. La intervencin psicoteraputica deber basarse en la combinacin de intervenciones que proporcionen el intercambio de informacin y educacin entre los profesionales de salud y el paciente, logrando as un ambiente de confianza para una retroalimentacin y compromiso haciendo que el paciente comprenda el objetivo del tratamiento propuesto y los motivos e importancia de la adherencia al mismo. Estrategias farmacolgicas. En la actualidad se disponen de diferentes alternativas farmacolgicas con actividad antipsictica que han mejorado el pronstico de la esquizofrenia, favoreciendo de manera muy importante la adherencia al tratamiento. Aunque no existen en la actualidad co-formulaciones de medicamentos APs como si sucede en otras terapias crnicas (HTA, VIH/SIDA, manejo del dolor crnico) los avances tecnolgicos han hecho posible la in-
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Asimismo, es necesario que el tratamiento APs sea individualizado y adaptado a las necesidades y preferencias de cada paciente; en general, son aconsejables las pautas ms sencillas en cuanto
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4.8 RECOMENDACIONES
En el proceso de seguimiento farmacoteraputico se puede conocer al paciente y asegurarse de que ha asimilado todos los aspectos de su tratamiento y su problema de salud, es vital interactuar con sus familiares y amigos y volverlos participes de la terapia. Si no se alcanzan estos objetivos y se evidencia la no adherencia del paciente al tratamiento, el equipo de salud deber:
145
Igualmente, el farmacutico deber educar al paciente sobre: Su enfermedad y el tipo de tratamiento establecido. Facilitar consejos que ayuden a modificar hbitos no saludables para mejorar la calidad de vida. Que es el medicamento, cul es su indicacin, para qu sirve y como se utiliza. Cul es el rgimen teraputico (dosis, pauta, duracin).
146
147
148
farmacutica Gua de actuacin farmacutica en pacientes con esquizofrenia 4.8.3 ASPECTOS A TENER EN CUENTA SI SE TIENE PROBLEMAS CON LA ADHERENCIA AL RGIMEN TERAPUTICO.
Los regmenes pueden ser simplificados de muchas maneras: por reduccin del nmero de tabletas y frecuencia de la terapia y por minimizacin de intervenciones medicamentosas y efectos adversos, por lo que es importante que se genere retroalimentacin con el mdico cuando se presente un problema con el plan de tratamiento, ya que si se experimentan efectos secundarios desagradables, tal vez se requiera un ajuste en la dosis o un cambio en el rgimen; si se saltan dosis, es un signo de que el plan de tratamiento es muy complicado o poco realista para seguirlo, por lo que es necesario hablar con el paciente acerca de otras opciones de tratamiento. Es preciso estar bien informado para ayudar a que el paciente se beneficie al mximo del rgimen de tratamiento y de este modo prescribir opciones de tratamiento adecuadas.
149
150
ANEXOS
En verdad no hay en la naturaleza un conocimiento tan fcil y asequible que no pueda llenar todo el espacio de una vida. Juan Luis Vives
151
152
Tabla 23. Potencias de los antipsicticos corrientes y de experimentacin de los receptores neurotransmisores.
153
Anexos
Tabla 24. Interacciones antipsicoticos tpicos
(desde 84 hasta 201)
MEDICAMENTOS
Loxapina
Antiparkinsonianos. Antiviral
Amantadina
Hormonas
Anticidos
Anticonceptivos Orales
Opiodes y Opiceos
- Efectos txicos a - Efectos teranivel central por puticos de la sinergismo cuanAmantadina do se utiliza con cuando se usa tioridazina con flupentizol Androgenos - Efectos txicos a - Efectos txicos n i v e l a nivel cardiovascular cardiovascular por antagonismo del haloperidol - La absorcin de - Efectos teraAntiacidos la clorpromazina puticos del por adherencia a halaperidol las sales de magnesio (adsorcin) Anticonceptivos - N i v e l e s orales plasmticos de la clorpromazina Apomorfina - Efectos txicos a nivel central como convulsiones por sinergismo con el flupentixol. Codena - Efectos txicos a nivel central por sinergismo cuando se usa con flupentixol. Fentanilo - Efectos txicos a nivel central por sinergismo cuando se usa con flupentixol.
154
Mesoridazina Morfina
Tramadol
Anticolinergicos
Benzatropina
Bupropion
Cisaprida
Antibiticos. Macrolidos
Claritromicina
155
Anexos
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MS FRECUENTES CON ANTIPSICTICOS TPICOS
Eritromicina - Efectos txicos a nivel central por sinergismo cuando se usa con flupentixol. - N i v e l e s plasmticos de clorpromazina y levomepromazina - N i v e l e s plsmaticos de clorpromazina y levomepromazina - Efectos txicos - N i v e l e s - Efectos a nivel a nivel central plsmaticos cardiovascular por sinergismo del haloperidol por sinergismo - Efectos txicos - N i v e l e s - Efectos a nivel - Efectos txicos a a nivel central plsmaticos cardiovascular nivel endocrino, por sinergismo del haloperidol por sinergismo como amenorrea y galactorrea por sinergismo - N i v e l e s - N i v e l e s plsmaticos de plsmaticos clorpromazina y del haloperidol levomepromazina - Efectos txicos - N i v e l e s a nivel central plsmaticos del por sinergismo haloperidol y del haloperidol reducido - Efectos txicos - N i v e l e s a nivel central y plsmaticos cardiovascular del metabolito por sinergismo activo de la trazodona - Efectos txicos a - N i v e l e s nivel central por plsmaticos sinergismo cuandel haloperidol do se usa con mesoridazina y tioridazina - N i v e l e s - N i v e l e s - Efectos txicos plsmaticos de plsmaticos a nivel la amitriptilina de la cardiovascular amitriptilina por sinergismo cuando se usa con flupentizol - N i v e l e s - N i v e l e s - N i v e l e s plsmaticos de plsmaticos de plsmaticos de la Clomipramina la clomipramina la clomipramina - N i v e l e s - N i v e l e s - N i v e l e s plsmaticos de plsmaticos de plsmaticos de la Desipramina la desipramina la desipramina - N i v e l e s - N i v e l e s - N i v e l e s plsmaticos de plsmaticos de plsmaticos de la imipramina la imipramina la imipramina
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Trazodona
Venlafaxina
Amitriptilina
156
Anexos
Antiparkinsonianos
Antipsicoticos Neurolpticos
Benzodiacepinas
157
Anexos
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MS FRECUENTES CON ANTIPSICTICOS TPICOS
Lorazepam - Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo
Psicoestimulantes
Anfetamina
Anticonvulsivantes
- Efectos txicos a nivel central por sinergismo y antagonismo del efecto antipsictico cuando se usa con clorpromazina y levomepromazina - Efectos txicos a Dextroanfetamina nivel central por sinergismo cuando se usa con clorpromazina y levomepromazina Marihuana - Clearence de la (Cannabis) clorpromazina Carbamazepina - N i v e l e s - N i v e l e s plsmaticos de plsmaticos del las fenotiazinas haloperidol y del bromperidol - N i v e l e s plsmaticos de la carbamazepina Fenitoina - N i v e l e s plsmaticos del haloperidol Fenobarbital
- N i v e l e s plsmaticos de la carbamazepina. - El riesgo de efectos adversos tipo Steven Jhonson - N i v e l e s plsmaticos de la fenitoina
- N i v e l e s - N i v e l e s plsmaticos de plsmaticos del las fenotiazinas haloperidol Litio - N i v e l e s - N i v e l e s - Efectos txicos - Efectos txicos plsmaticos de plsmaticos del a nivel central a nivel central fenotiazinas y del litio por sinergismo por sinergismo litio cuando se usa con flupentixol. Oxcarbazepina - N i v e l e s plsmaticos de clorpromazina Valproico Acido - N i v e l e s plsmaticos del cido valproico cuando se usa con clorpromazina Antagonistas de la Metocolopramida - Efectos txicos a - Efectos txicos - Efectos txicos nivel central por a nivel central a nivel central Dopamina sinergismo por sinergismo por sinergismo cuando se usa con flupentixol.
158
Antituberculosos
Estreptomicina
Etambutol
Isoniazida
Pirazinamida
Rifabutina
Rifampicina
159
Anexos
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MS FRECUENTES CON ANTIPSICTICOS TPICOS
Antibiticos. Penicilinas Penicilina - Actividad antibitica frente a Mycobacterium tuberculosis multiresistente y Mycobacterium avium - N i v e l e s plsmaticos del haloperidol y del bromperidol - N i v e l e s plsmaticos del haloperidol - Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se usa con flupentixol. - N i v e l e s plsmaticos de la clorpromazina y su metabolito activo la 7-OHclorpromazina. - N i v e l e s plsmaticos de la clorpromazina - N i v e l e s plsmaticos del haloperidol y del haloperidol reducido - Efectos txicos a nivel central de la tacrina - Efectos txicos a nivel central por sinergismo - N i v e l e s plsmaticos de la tioridazina - Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se usa con flupentizol - Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo con flupentixol. - Efectos txicos a nivel central por sinergismo
Antifngicos. Azolico
Itraconazol
Ketoconazol Voriconazol
- N i v e l e s plsmaticos de la loxapina
Antipaldicos Antimalaricos
- Amodiaquina
Antimigraosos
Sumatriptan
Tratamiento Tacrina Enfermedad de Alzheimer. Inhibidor de la Acetilcolenesterasa Antiinflamatorios Indometacina no esteroideos AINES Antiarritmicos Amiodarona
Procainamida
160
Clonidina
Guanetidina
Diltiazem Verapamilo
Vitaminas y Minerales
Hierro Vitamina C
- N i v e l e s plsmaticos de la tioridazina - N i v e l e s plsmaticos del propranolol - Efectos teraputicos de la alfametildopa cuando se usa con clorpromazina - Efectos txicos a nivel central por sinergismo cuando se usa con clorpromazina - Efectos teraputi- - Efectos terapu- - Efectos a nivel cos de la ticos de la cardiovascular guanetidina cuan- G u a n e t i d i n a por sinergismo do se utiliza con cuando se utiliza con Haloperidol clorpromazina - Efectos a nivel cardiovascular por sinergismo - Efectos a nivel cardiovascular por sinergismo con flupentixol - Efectos a nivel cardiovascular por sinergismo - Efectos a nivel cardiovascular por sinergismo con flupentixol - Efectos txicos a - Efectos txicos nivel central por a nivel central por sinergismo sinergismo - Efectos teraputicos del haloperidol
161
Anexos
Tabla 25. Interacciones antipsicoticos atpicos
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MS FRECUENTES CON ANTIPSICTICOS ATPICOS
MEDICAMENTOS
Difenilbutil- Dibenzodia- Benzamidas Dibenzotia- Bencixopiperadinas cepinas cipinas xazoles Pimozida Clozapina Olanzapina Indoles
Anticidos Metoclopramida
Antiparkinsonianos Levodopa
Benzodiacepinas
Alprazolam
Diazepam
Lorazepam
Midazolam
Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se utiliza con clozapina. Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se utiliza con clozapina. Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se utiliza con clozapina. Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se utiliza con clozapina.
Oxazepam
162
Anticolinergicos
Benzatropina
Antiparkinsonianos Biperideno
Antihistaminicos H2 Cimetidina
Procinetico
Cisaprida
Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se utiliza con sertindol
Antibiticos quinolonas
Ciprofloxacina
Niveles plsmaticos de la olanzapina y la clozapina. Efectos teraputicos de la risperidona. Niveles plsmaticos del aripiprazol. Niveles plsmaticos del aripiprazol.
Gatifloxacina
Antibiticos. Macrolidos
Eritromicina
Niveles plsmaticos de la clozapina Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se utiliza con pimozida.
Claritromicina
163
Anexos
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MS FRECUENTES CON ANTIPSICTICOS ATPICOS
Antituberculosos Isoniazida Niveles plsmaticos de la clozapina . Niveles plsmaticos de la clozapina. Niveles plsmaticos de la clozapina. Niveles plsmaticos de la quetiapina.
Pirazinamida
Rifampicina
Itraconazol
Ketoconazol
Voriconazol
Indinavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Niveles plsmaticos de la risperidona y del aripiprazol. Niveles plsmaticos del aripiprazol. Niveles plsmaticos de la Risperidona y del Aripiprazol. Niveles plsmaticos del aripiprazol. Niveles plsmaticos del aripiprazol Efectos txicos a nivel central por sinergismo cuando se utiliza con risperidona. Niveles plsmaticos del Aripiprazol. Niveles plsmaticos del aripiprazol . Efectos txicos a nivel central por sinergismo cuando se utiliza con risperidona. Niveles plsmaticos del aripiprazol. Niveles plsmaticos del aripiprazol
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Haloperidol
Levomepromazina
Quetiapina
Niveles plsmaticos de la risperidona Efectos txicos a nivel central por sinergismo cuando se utiliza con risperidona.
Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se utiliza con ziprasidona
Pimozida
Risperidona
Niveles plsmaticos de la olanzapina Niveles plsmaticos de la clozapina Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se utiliza con pimozida Niveles plsmaticos de la risperidona. Niveles plsmaticos de la risperidona. Efectos txicos a nivel central por sinergismo cuando se utiliza con risperidona. Niveles plsmaticos del aripiprazol. Niveles plsmaticos del aripiprazol.
Ziprasidona
Perfenazina
Tioridazina
Anticonvulcivantes Carbamazepina
Fenitoina
165
Anexos
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MS FRECUENTES CON ANTIPSICTICOS ATPICOS
Fenobarbital Niveles plsmaticos de la quetiapina. Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se utiliza con sulpirida. Niveles plsmaticos de la Amisulpirida. Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se utiliza con sulpirida. Niveles plsmaticos del aripiprazol.
Litio
Primidona
Valproico Acido
Citalopram
Niveles plsmaticos de la Quetiapina. Niveles plsmaticos de la quetiapina. Niveles plsmaticos de la Quetiapina. Niveles plsmaticos de la Quetiapina. Niveles plsmaticos de la quetiapina .
Escitalopram
Fluoxetina
Niveles plsmaticos de la Sulpirida con aumentos de los efectos txicos como parkinsonismo.
Niveles plsmaticos del aripiprazol. Niveles plsmaticos de la Risperidona y Aripiprazol. Niveles plsmaticos del Aripiprazol. Niveles plsmaticos de la risperidona y aripiprazol.
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Niveles plsmaticos de la olanzapina y la clozapina. Niveles plsmaticos de la olanzapina y la clozapina. Niveles plsmaticos de la olanzapina y la clozapina.
Niveles plsmaticos de la risperidona y aripiprazol. Niveles plsmaticos de la risperidona y aripiprazol. Efectos txicos a nivel central por sinergismo cuando se utiliza con risperidona.
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Venlafaxina
Amitriptilina
Imipramina
Nefazodona
Nortriptilina
Lamotrigina
Lovastatina
Simvastatina
Efectos txicos a nivel muscular por sinergismo cuando se utiliza con risperidona
167
Anexos
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MS FRECUENTES CON ANTIPSICTICOS ATPICOS
Estimulante SNC Metilfenidato Efectos txicos a nivel central por sinergismo cuando se utiliza con risperidona. Niveles plsmaticos del aripiprazol. Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se utiliza con aripiprazol. Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se utiliza con aripiprazol Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se utiliza con aripiprazol Niveles plsmaticos del Aripiprazol Niveles plsmaticos del aripiprazol
Antiarrtmicos
Quinidina
Prazosin
Terazosin
Clonidina
Digitalicos
Digoxina
Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se utiliza con sulpirida. Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se utiliza con sulpirida. Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se utiliza con sulpirida Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo. Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo. Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo. Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo.
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Butiferonas
Tioxanteno
Dibenzodiacepina
Flupentizol Zuclopentixol
Loxapina
- Efectos txicos a ni- - Efectos txicos a nivel - Efectos txicos a nivel central por central por sinergismo vel central por sinergismo cuando se usa con sinergismo Flupentizol - Niveles plsmaticos del Haloperidol - Absorcin del Absorcin de la Haloperidol por preLoxapina por precicipitacin in-vitro pitacin in-vitro Absorcin de la - Absorcin del Loxapina por preciHaloperidol por prepitacin in-vitro cipitacin in-vitro
Tabla 27. Interacciones con otras sustancias con medicamentos antipsicoticos atipicos
INTERACCIONES CON OTRAS SUSTANCIAS CON MEDICAMENTOS ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
Difenilbutil- Dibenzodiacepiperadinas pinas MEDICAMENTOS Alcohol Alimentos Cigarrillo Alcohol Alimentos Cigarrillo Niveles plsmaticos de la Olanzapina y la Clozapina Efectos txicos a nivel cardiovascular por sinergismo cuando se utiliza con Risperidona Niveles plsmaticos de la Quetiapina Niveles plsmaticos de la Quetiapina Niveles plsmaticos de la Ziprasidona Niveles plsmaticos del Aripiprazol Pimozida Clozapina Olanzapina Efectos txicos a nivel central por sinergismo Dibenzotiacipinas Quetiapina Benzamidas Amilsupirida Sulpirida Tiaprida Efectos txicos a nivel central por sinergismo Bencixoxazoles Indoles Aripiprazol Risperidona Sertindol Ziprasidona
Hierba de San Juan Jugo de Toronja Xantinas Cafena Niveles plasmticos de la Olanzapina y la Clozapina
169
Anexos
Tabla 28. Propiedades farmacolgicas de los antipsicoticos atpicos
PROPIEDADES FARMACOLOGICAS DE LOS ANTIPSICOTICOS ATPICOS (7, 16, 25)
Medicamento Forma de dosificacin Semivida de Va de eliminacin eliminacin (h) 9-18 28-34 4-8 10-12 6-8 2.2 - 5.8 47-78 3-24 8-10 Heptica Heptica Heptica Renal y Heptica Heptica Heptica Heptica Heptica Heptica Principal Pauta en mg Pauta en mg isoenzima estndar en estndar en fase de del CYP450 fase aguda mantenimiento o estable 1A2, 3A4 150-900 150-600 1A2 2D6, 3A4 2D6, 3A4 2D6, 3A4 2D6, 3A4 2D6, 3A4 2D6, 3A4 2D6, 3A4 1030 300800 400-800 400-800 200-400 1030 2-16 120200 5-20 200-400 200-300 400-600 100-400 1020 2-8 100-200
Dibenzodiacepina Clozapina Olanzapina Dibenzotiacipina Benzamida Quetiapina Amilsupirida Sulpirida Tiaprida Aripiprazol Bencixoxazol Indol Risperidona Ziprasidona
Comprimidos de 25, 100 mg Comprimidos de 5, 7.5 y 10 mg. Inyectable de 10 mg/ml Comprimidos de 25, 100, 200 y 300 mg Comprimidos de 50, 200 mg. Inyectable 115mg/ml Comprimidos de 50 y 200 mg. Solicin oral 20 y 5 mg/ml Comprimidos de 100 mg. Inyectable 100 mg/2mL mg/ml Comprimidos de 10, 15, 20 y 30 mg Comprimidos de 1, 2, 3 y 4 mg. Inyectable 25, 37.5 y 50 mg/ml Comprimidos de 20, 40, 60 y 80 mg. Inyectable 20 mg/ml
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Fenotiazinas
Clorpromacina Comprimidos de 25, 100 mg. Inyectable de 25mg/ml. Solucin Oral de 40 mg/ml Flufenacina Inyectable de 25 mg/ ml. Levomepromacina Comprimidos de 25, 100 mg. Inyectable de 25mg/ml. Solucin Oral de 40 mg/ml Mesoridazina Comprimidos de 10, 25 y 50 mg. Inyectable de 25mg/ml. Perfenazina Tioridazina
14-24 15 - 78
Heptica Heptica
2D6 2D6
580 25-1500
2-20 100-200
36
Heptica
Comprimidos de 50, 100, 200 mg. Suspencin Oral de 0,5 y 0.2 % Trifluoperazina Comprimidos de 1 y 5 mg. Trifluoroperazina Inyectable de 20 mg/ml Butirofenonas Haloperidol Comprimidos de 0,5, 5 y 10 mg. Inyectable de 5 y 100 mg/ml. Difenilbutilpiperadina Pimozide Tioxantenos Flupentixol Solucin Oral de 2 y 10 mg/ml Zuclopentixol Comprimidos de 0,5 y 1 mg. Inyectable de 20 y 100 mg/ml Indoles Molindona Comprimidos de 10 y 20 mg. Inyectable de 50, 200 y 500 mg/ml. Loxapina Solucin Oral de 20 mg/ml
171
172
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
No podemos imaginar cunto talento se necesita para no aparecer nunca en el mundo del ridculo. Rech Nicols-Sbastien Chamfort
173
174
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177
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