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Autor Colaboradores Dr. Adalberto Infante Amors Dra. Mara Victoria Lpez Soto, Dr. David Cubero Rego, Dr. Jorge Soriano Garca, Dr.Joaqun Gonzlez Gonzlez, Dr. Ramn Gonzlez, Dra. Concepcin del Castillo, Dr. Ernesto Glvez, Lic. Celia A. Alonso Rodrguez Endocrinologa Endocrinologa, Medicina Interna, Imagenologa, Laboratorio Clnico, Oncologa, Ciruga General, Medicina Nuclear
Servicio Participan
INTRODUCCIN El ndulo del tiroides es una enfermedad relativamente frecuente que puede ser de carcter benigno o maligno. Esta diferenciacin a veces es difcil, desde un punto de vista clnico, cuando no existe ningn dato especfico de malignidad. La mayora de los ndulos palpables del tiroides son benignos, de ah la necesidad de disponer de datos objetivos fiables que nos permitan la seleccin preoperatoria de los pacientes con carcinomas, evitando as intervenciones innecesarias. Los ndulos palpables son frecuentes y se presentan en aproximadamente 4 % de la poblacin adulta, su incidencia es mucho ms alta (50 %) en las autopsias o cuando se utiliza la ecografa. Predominan en el sexo femenino con una relacin de 6:1 con respecto al sexo masculino, aunque la probabilidad de malignidad es tres veces mayor en ellos. La incidencia del carcinoma del tiroides es baja en la poblacin general y no supera el 0,004 %, sin embargo se eleva hasta 10 % en los pacientes con ndulos tiroideos nicos. Es necesario por tanto realizar un esfuerzo diagnstico para diferenciar a los pacientes con procesos malignos susceptibles de tratamiento quirrgico, de aquellos en los que la ciruga no slo es innecesaria, sino improcedente. OBJETIVOS Detectar a los pacientes con ndulos del tiroides Clasificar los tipos de ndulos y diferenciar los benignos de los malignos. Establecer las investigaciones clnicas necesarias para confirmar el diagnstico. Recomendar en cada caso las medidas teraputicas correspondientes.
Propiciar el intercambio con otros centros asistenciales del pas para el seguimiento de estos pacientes una vez establecido el diagnstico.
Benignos
Adenomas foliculares
Adenomas papilares
Malignos
Carcinoma papilar Carcinoma folicular Carcinoma mixto Carcinoma anaplsico Carcinoma de Hurthle Linfomas
Quistes coloides
Universo
Pacientes adultos con ndulos del tiroides.
Criterios de admisibilidad
Pacientes con ndulos nicos o mltiples del tiroides. Datos de identidad personal Nombres y apellidos, direccin completa y nmero del carnet de identidad (que corresponde al nmero de la Historia Clnica del hospital) telfono y correo electrnico si lo tiene. Criterios diagnsticos
La ms frecuente es la aparicin casual y asintomtica del ndulo. Los tumores malignos son de aparicin brusca y de crecimiento rpido. Enfermedades tiroideas previas Cuando el ndulo aparece en un bocio multinodular o endmico, asociado a un hipertiroidismo o un hipotiroidismo el riesgo de malignidad es 7 %, mientras que en ndulos solitarios es 20 %. Historia familiar de enfermedades endocrinas Por ejemplo: carcinoma medular del tiroides, feocromocitoma, hiperparatiroidismo o neoplasias mltiples endocrinas del tipo MEN IIa. Antecedentes de radiacin cervical.
Sntomas generales
Los ndulos del tiroides son asintomticos habitualmente; no obstante, se debe interrogar sobre los sntomas que sugieran hiper o hipotiroidismo; la presencia de estos reduce el riesgo de malignidad. La existencia de un proceso infeccioso febril debe hacer sospechar una tiroiditis aguda o subaguda. Cuando se asocian diarreas, hipertensin e hipercalcemia se debe descartar un carcinoma medular del tiroides. Sntomas locales: La compresin de traquea y esfago puede determinar disfagia o disnea. La disfona por parlisis de las cuerdas vocales suele asociarse con mayor frecuencia a ndulos malignos. Palpacin del cuello: La consistencia dura, superficie irregular, el carcter fijo o poco movible del o los ndulos tiroideos y la presencia de adenopatas latero-cervicales o paratraqueales sugieren malignidad.
Determinacin de tiroglobulina: No es especfica para el diagnostico etiolgico del ndulo tiroideo, aunque se encuentra mas elevada en el carcinoma folicular que en el papilar. En los carcinomas medulares la tiroglobulina no se eleva. Calcitonina: Se eleva en los carcinomas medulares. Radiografa de trax: Permite conocer si existe desviacin traqueal, crecimiento endotorcico y metstasis pulmonares u seas. Gammagrafa de tiroides: Nos informa la captacin del radioistopo por el tejido tiroideo. Para que los ndulos sean gammmagraficamente visibles deben ser superiores a 1 cm. Los istopos que se utilizan habitualmente son: 131I (de mayor uso), 123I, Tecnecio, 201Talio y el 241Americio.
Los ndulos malignos no organifican el Iodo radioactivo y por tanto aparecen como ndulos hipocaptantes o fros. Ultrasonido de tiroides: Define tamao, densidad (slida, qustica, o mixta) Detecta ndulos no palpables inferiores a 1 cm BAAF : De gran utilidad para el diagnstico histolgico. Conducta teraputica
Quirrgica
En todos los ndulos tiroideos malignos o sospechosos de malignidad: operacin recomendada: tiroidectoma total Ndulos o quistes benignos de mayor tamao pos tratamiento mdico: tiroidectoma subtotal si biopsia por congelacin (-) clulas neoplsicas Ndulos que producen sntomas de compresin local: dolor, disnea, disfagia o disfona: tiroidectoma subtotal si biopsia congelacin (-) clulas neoplsicas
Iodo radiactivo
En dosis ablativas y posterior a la ciruga (tiroidectoma total).
ALGORITMO
Ndulo Tiroideo
Ecografa Maligno Cirgua Ver tratasmientos de carcinoma tiroideos Slido BAAF Benigno Qistico Mixto
Tratamiento c/Levotiroxina Cada 3 meses BAAF Vaciamiento Tratamiento con T4 Evaluacin cada ao
No disminuye Ciruga
Tiroidectoma
Gammagrafa
Negativo Negativo Continuar Levotiroxina a dosis surpesiva Evaluar cada 2 aos hasta el 5 ao en que se comienza a evaluar cada 5 aos
Zona R Tiroglobulina
Continuar evaluaciones y tratamientos hasta resul tados negativos . Posteriormente evaluar cada 2 aos, hasta el 5 ao y despus cada 5 aos
*Si ganglios (+) realizar linfadenectoma regional. Tto con hormonas tiroideas a dosis supresita ** Suspender hormonas 21 a 30 das)
Tiroidectoma
Gammagrafa
Metstasis ganglionares
Negativo Negativo Continuar hormonas tiroideas a dosis supresiva Evaluar cada 2 aos hasta el 5 ao en que se comienza a evaluar cada 5 aos Continuar hormonas tiroideas a dosis supresiva
Linfadenectoma regional
Positivo
Negativo
131
*Si ganglios (+) realizar linfadenectoma regional. Tto con hormonas tiroideas a dosis supresita ** Suspender hormonas 21 a 30 das)
Indicadores de Estructura
Recursos humanos Recursos materiales Especialista de endocrinologa y personal auxiliar entrendo Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica
Plan
95 95 95 95 95 100 100
Bueno Regular
95 95 95 95 95 100 100 --------
Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100
Recursos organizativos
Indicadores de Proceso
% pacientes atendidos ambulatoriamente o in gresados con acceso a los estudios y chequeos peridicos segn PA (ver anexo*) % pacientes tratados / nmero de pacientes remitidos para tratamiento
Plan
95 95
Bueno Regular
95 95 94-90 94-90
Malo
< 90 < 90
Indicadores de Resultados
% pacientes con cumplimiento de la conducta mdica establecida segn PA % cumplimiento de resultados planificados entre prediccin y resultados % pacientes curados o mejorados (*) Anexo de estudios realizados segn PA
Plan
95 95 90-100
Bueno Regular
95 95 90-100 94-90 94-90 80-89
Malo
< 90 < 90 < 80
Parmetro
T3 T4 TSH Tiroglobulina Calcitonina Ultrasonido de tiroides Gammagrafa de tiroides Ultrasonido de abdomen BAAF Rx de trax Proyectos investigacin
Bueno
80-100 80-100 80-100 60-100 >80 >60 >50 >60 >60 >60 >3
Regular
50-80 70-90 50-60 50-60 20-80 40-60 25-50 40-60 40-60 40-60 2-3
Malo
<50 <70 <50 <50 <20 <40 <25 <40 <40 <40 0-1
Informacin a pacientes y familiares Informacin general sobre el diagnstico y tratamiento de su enfermedad Procederes a los que debe ser sometido. Consentimiento informado (por escrito slo cuando se trate de un procedimiento riesgoso) Informe mdico al alta con los siguientes acpites: Confirmacin del diagnstico Tratamiento a seguir Pronstico Mecanismo para el seguimiento Bibliografa 1. Andersen PE, Kinsella J, Loree TR, et al.: Differentiated carcinoma of the thyroid with extrathyroidal extension. American Journal of Surgery 170(5): 467470, 2003. 2. Coburn MC, Wanebo HJ: Prognostic factors and management considerations in patients with cervical metastases of thyroid cancer. American Journal of Surgery 164(6): 671-676, 2003. 3. Grant CS, Hay ID, Gough IR, et al.: Local recurrence in papillary thyroid carcinoma: Is extent of surgical resection important? Surgery 104(6): 954-962, 2004.
4. Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, et al.: A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S., 1985-1995. Cancer 83(12): 2638-2648, 2003. 5. Mazzaferri EL: Treating differentiated thyroid carcinoma: where do we draw the line? Mayo Clinic Proceedings 66(1): 105-111, 2002. 6. Mazzaferri EL, Jhiang SM: Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. American Journal of Medicine 97: 418-428, 2004. 7. Ruiz-Garcia J, Ruiz de Almodovar JM, Olea N, et al.: Thyroglobulin level as a predictive factor of tumoral recurrence in differentiated thyroid cancer. Journal of Nuclear Medicine 32(3): 395-398, 2003. 8. Sanders LE, Cady B: Differentiated thyroid cancer: reexamination of risk groups and outcome of treatment. Archives of Surgery 133(4): 419-425, 2000. 9. Sellers M, Beenken S, Blankenship A, et al.: Prognostic significance of cervical lymph node metastases in differentiated thyroid cancer. American Journal of Surgery 164(6): 578-581, 1999. 10. Shah JP, Loree TR, Dharker D, et al.: Prognostic factors in differentiated carcinoma of the thyroid gland. American Journal of Surgery 164(6): 658-661, 2002. 11. Staunton MD: Thyroid cancer: a multivariate analysis on influence of treatment on long-term survival. European Journal of Surgical Oncology 20: 613-621, 2003. 12. Tennvall J, Biorklund A, Moller T, et al.: Is the EORTC prognostic index of thyroid cancer valid in differentiated thyroid carcinoma?: retrospective multivariate analysis of differentiated thyroid carcinoma with long follow-up. Cancer 57(7): 1405-1414, 2004. van Herle AJ, Brown DG: Thyroglobulin in benign and malignant thyroid disease. In: Falk SA: Thyroid disease: endocrinology, surgery, nuclear medicine, and radiotherapy. New York: Raven Press, 1999, pp 473-484.