Y, por qu yo?

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Patologa dual en trastornos psicticos

Esperanza Vergara Moragues1, Francisco Gonzlez Saiz2
Fundacin Andaluza para la Atencin a las Drogodependencias e Incorporacin Social Unidad de Salud Mental Comunitaria Villamartn. UGC Hospital de Jerez. SAS. (Cdiz). Fundacin Andaluza para la Atencin a las Drogodependencias e Incorporacin Social (FADAIS)

Anamnesis
Motivo de consulta
Paciente de 36 aos derivado a esta comunidad teraputica por un centro ambulatorio de conductas adictivas por consumo activo predominantemente de cocana mezclado con herona, que no responde al tratamiento.

Antecedentes psiquitricos
No existen antecedentes de trastornos psiquitricos familiares ni sintomatologa psiquitrica por parte del paciente durante la infancia o la adolescencia.

Historia de consumo
Comenz el consumo de cannabis a los 21 aos. A los 23 inici el uso recreativo de estimulantes, con ocasionales consumos en atracones (binges) los fines de semana, que dur hasta los 25 aos. A los 28 empez a tomar cocana esnifada y, a los 31 aos, despus de un periodo de ms de 1 ao de abstinencia, pas a un consumo diario de cocana/herona por va fumada/inhalada (0,5 g de cocana y 0,1 g de herona) hasta la actualidad, con ocasionales atracones. A partir de aquel momento ha ingresado en varios centros de tratamiento de carcter residencial, alcanzando, en estos recursos, un mximo de 3 meses continuados de abstinencia. Adems del consumo de sustancias, el paciente ha presentado periodos con conductas de juego compulsivo de mquinas recreativas desde los 21 aos.

Antecedentes psicobiogrficos
Embarazo y parto sin incidentes, desarrollo psicomotor normal, escolarizacin hasta los 12 aos. Proviene de una familia de clase social media en la que el padre era bebedor abusivo habitual y que falleci a causa de un cncer. Es el octavo de 12 hermanos, de los cuales 5 presentan problemas de abuso de sustancias; uno de ellos falleci por VIH/SIDA. Ha trabajado en la construccin y en la hostelera, llegando a poseer su propia empresa. Casado y padre de dos hijos menores de edad. Hasta hace unos meses resida con su mujer, con la que llevaba conviviendo 20 aos. En la actualidad vive solo, por los problemas derivados del consumo.

Antecedentes personales somticos

No presenta alergias conocidas. Varias neumonas y luxacin de hombro tras un accidente de moto. Serologa negativa para VIH, VHB, VHC y Mantoux.

Enfermedad actual
Desde hace 5 aos, coincidiendo con un perodo de mayor consumo encontrndose solo, trabajando fuera de su domicilio, empez a mostrarse extrao, muy inquieto y desconfiado con las per-

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Casos en Patologa Dual

sonas ms cercanas de su entorno. Se mostraba suspicaz y comenzaba a tener problemas en sus relaciones sociales; dej de trabajar por la quiebra de su empresa. Volvi a su domicilio familiar y empez a mostrar desconfianza hacia su mujer. El paciente refera que existan infiltrados que le estaban controlando y grabando (por qu me quieren controlar?... no entiendo porqu me queris vigilar a m y no a los altos cargos). La convivencia familiar se hace muy difcil y la mujer refiere que lleg a ser un infierno porque todo era extrao para l y me contaba cosas que no tenan sentido, como que nos grababan en casa o que tenamos el telfono pinchado. Adems, se volvi excesivamente controlador, vigilndome, persiguindome y escondindose en casa para ver qu haca yo. Durante este perodo el paciente fue detenido por posesin de drogas y, a partir de ese momento, estos pensamientos se agudizaron (empec a desmontar los mviles, los telfonos, la televisin para buscar los micrfonos; de hecho, ahora pienso que usted me est poniendo micrfonos y me est grabando, no entiendo porque no me lo hace... por qu me han elegido a m?... creo que hay personas que han hecho cosas mucho peores que yo me estn vigilando de alguna manera, con un localizador s que estn aqu y saben dnde estoy, si recaigo en el consumo o no y si voy a hacer algo malo nos vigilan a unos pocos y uno de ellos soy yo no lo entiendo bien...). El paciente seala que en los momentos de consumo elevado su conducta es ms agresiva y desconfiada (como si se me agravaran todas mis paranoias y no pudiera controlarlos). En estos periodos de mayor consumo, a las ideas de tipo delirante se aaden experiencias sensoperceptivas de tipo visual, auditivas y tctil (me pongo muy nervioso y pierdo el control cuando consumo mucha cocana me creo que estn ah ya, detrs de las paredes, que en cualquier momento van a entrar, que van a venir a robarme ha habido momentos en que he dormido con un cuchillo porque los escucho

hablar y veo sus sombras... tambin he sentido como que me tocaban, como una mano fra que me acariciaba he cogido el cuchillo y me he puesto a perseguir a personas porque las crea compincharse contra m... cuando consumo soy incontrolable y he podido hacer cualquier cosa; sin embargo, cuando no estoy bajo los efectos de la cocana, controlo todo sigilosamente para que no me note la gente que estoy pendiente de todo nadie me lo nota pero me angustia mucho y me crea mucha ansiedad porque estoy todo el da pendiente de eso, no puedo evitarlo, porque es verdad todo lo que me pasa). Desde los 32 aos el paciente slo ha tenido 3 meses de abstinencia continuados, cuando estuvo ingresado en un centro de tratamiento. No se puede valorar con exactitud la presencia de sintomatologa en ese perodo de abstinencia por dificultades para recordarlo pero s afirma que tuvo que abandonar el tratamiento por dificultades de adaptacin a l y a sus compaeros (no confiaba en nadie y crea que todos me vigilaban y hasta me abran las cartas que me mandaba mi mujer).

Exploracin psicopatolgica
Paciente consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Actitud escptica y desconfiada. Discreta disminucin de la capacidad de atencin, concentracin y memoria. Sin hipotimia franca. Presenta humor irritable y discreta apata. Expresa sentimientos de culpa e infravaloracin. En el momento de la exploracin no presenta alteraciones seudosensoperceptivas. El paciente reconoce que ha tenido este tipo de alteraciones (ilusiones y alucinaciones) de tipo visual, auditivo y tctil coincidiendo con episodios de consumo elevado de cocana, especialmente durante los atracones (binges). En estos episodios, las experiencias eran extensas, estructuradas, opresivas, de carcter no extrao y tenan para el paciente un alto grado de conviccin (el paciente hace crtica de las mismas cuando el episodio ya ha pasado pero,

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Casos clnicos

dentro del mismo, el paciente est convencido de su existencia y explicita que en aqul momento no lo atribuy al consumo de cocana). Presenta ideas de forma delirante y de contenido paranoide. Se trata de una idea no extraa, estructurada, relativamente opresiva, extensa y con alto grado de conviccin. El paciente presenta estas ideas desde hace unos 5 aos, persistiendo ms all de 1 mes en situacin de abstinencia de sustancia, durante los escasos perodos en los que la alcanz con anterioridad as como durante la estancia en la comunidad teraputica. Durante los episodios de consumo, las ideas delirantes aumentan, volvindose ms opresivas, vividas con angustia, adquiriendo un matiz paranoide con contenidos ms circunscritos a vicisitudes relacionadas con el consumo, el trfico de drogas y la persecucin policial (experiencia de sitio). Durante los consumos elevados de cocana se aaden otras alteraciones del contenido del pensamiento, como interpretaciones delirantes no extraas de los fenmenos alucinatorios y de las ilusiones catatmicas. El discurso es lineal y coherente en trminos generales. Cuando hace alusin a la temtica delirante, el paciente expone argumentos interpretativos sistematizados alrededor de la idea directriz primaria. Ausencia de sntomas psicticos negativos destacables. No se aprecia comportamiento desorganizado. Ausencia de insight.

Abuso y dependencia de herona previo a los ltimos 12 meses y en los ltimos 12 meses. Trastorno delirante primario previo a los ltimos 12 meses y en los ltimos 12 meses. Resultados del MCMI-III (Millon Clinical Multiaxial Inventory III). Se trata de una persona ansiosa, tensa, indecisa e inquieta y que tiende a quejarse de molestias fsicas. Es notable su preocupacin constante por las cosas y la sensacin aprensiva de que los problemas son inminentes. Presenta una hipervigilancia del propio ambiente, nerviosismo y tendencia a una susceptibilidad generalizada. Frecuentemente se considera paranoide agudo, expresando delirios irracionales, pero interconectados, de una naturaleza celosa y persecutoria. Sus estados de nimos son habitualmente hostiles y expresa sentimiento de ser acosado y maltratado. Por otra parte, se caracteriza por su irresponsabilidad y falta de control de impulso.

Diagnstico
Trastorno psictico inducido por sustancias. Trastorno delirante.

Tratamiento y evolucin
Se inicia tratamiento con olanzapina 10 mg (0-0-2) y oxcarbazepina 300 mg (1-1-3), ms tratamiento psicolgico sistematizado. Tras 2 meses se vuelve a valorar al paciente, objetivndose una degradacin y encapsulacin del delirio (disminucin de la certeza con crtica parcial del mismo, extensin, actualizacin, presin y sistematizacin). No se han presentado fenmenos sensoperceptivos durante este perodo de tiempo.

Pruebas complementarias
Hemograma y bioqumica sin datos destacables. Serologa negativa. Diagnsticos DSM-IV obtenidos por la entrevista PRISM (Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders): Abuso de estimulantes previo a los ltimos 12 meses. Abuso de cannabis previo a los ltimos 12 meses y en los ltimos 12 meses. Abuso y dependencia de cocana previo a los ltimos 12 meses y en los ltimos 12 meses.

Discusin
Presentamos este caso porque ilustra la dificultad diagnstica y, sobre todo, nosogrfica, que suponen los casos de comorbilidad del consumo

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Casos en Patologa Dual

de psicoestimulantes con los trastornos psicticos. Partiendo de criterios diagnsticos DSM-IV, identificamos un cuadro clnico compatible con un trastorno de ideas delirantes, que persiste ms all de un perodo de abstinencia de cocana y que, por tanto, habra que considerar como primario. Por otro lado, observamos una sintomatologa delirante y alucinatoria que se superpone con la anterior y que aparece durante los episodios de mayor consumo. En este caso, consideramos inicialmente el diagnstico diferencial entre una intoxicacin por cocana con alteraciones perceptivas y un trastorno psictico inducido por sustancias. Entendemos que el elemento clave en esta dicotoma vendra dado por la presencia o no presencia del juicio de realidad intacto. Durante el consumo de cocana, el paciente tiene certeza de las alteraciones perceptivas (s representan para l la realidad externa) y no considera que se deban al consumo de la sustancia, es decir, que van ms all de lo esperable por la intoxicacin (el paciente hace crtica de ellas cuando ha pasado el atracn y no durante el mismo). Por otro lado, la presencia de sintomatologa delirante de mayor intensidad a

la habitual, junto a las alteraciones sensoperceptivas, apoyan tambin la hiptesis diagnstica de un trastorno inducido combinado.

Bibliografa
1. Torrens M, Serrano D, Astals M, Prez-Domnguez G, Martn-Santos R. Diagnosing comorbid psychiatric disorders in substance abusers: validity of the Spanish versions of the Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders and the Structured Clinical Interview for DSM-IV. Am J Psychiatry. 2004;161(7):1231-7. 2. Herrero MJ, Domingo-Salvany A, Torrens M, Brugal MT; ITINERE Investigators. Psychiatric comorbidity in young cocaine users: induced versus independent disorders. Addiction. 2008;103(2):284-93. 3. Tucker P. Substance misuse and early psychosis. Australas Psychiatry. 2009;17(4):291-4. Review. 4. Mahoney JJ 3rd, Kalechstein AD, De La Garza R 2nd, Newton TF. Presence and persistence of psychotic symptoms in cocaine- versus methamphetamine-dependent participants. Am J Addict. 2008;17(2):83-98. 5. Tang YL, Kranzler HR, Gelernter J, Farrer LA, Cubells JF. Comorbid psychiatric diagnoses and their association with cocaine-induced psychosis in cocaine-dependent subjects. Am J Addict. 2007;16(5):343-51.

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