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Contedo das aulas

1 - Anatomia e fisiologia. 2 Atendimentos iniciais das emergncias neurolgicas 3 - Exame neurolgico bsico. 4 - Exames diagnsticos nos distrbios neurolgicos 5 - Preveno e tratamento da hipertenso intracraniana. 5.1 - Monitoramento das funes cerebrais 5.1.1 PIC 5.1.2 Saturao venosa em bulbo de jugular 5.1.3 Exame neurolgico bsico 5.1.4 Hemodinmica (presso arterial, padro ventilatrio, funo cardiovascular e renal). 6 - SAE nas situaes de traumatismo cranianos 7 SAE nas situaes de Acidente vascular cerebral. 8 - SAE nas situaes de crise convulsiva 9 SAE nas situaes de aneurisma cerebral

Reviso Anatomia e fisiologia


O SNC recebe, analisa e integra informaes. o local onde ocorre a tomada de decises e o envio de ordens. O SNP carrega informaes dos rgos sensoriais para o sistema nervoso central e do sistema nervoso central para os rgos efetores (msculos e glndulas). O SNC divide-se em encfalo e medula. O encfalo corresponde ao telencfalo (hemisfrios cerebrais), diencfalo (tlamo e hipotlamo), cerebelo, e tronco ceflico, que se divide em: BULBO, situado caudalmente; MESENCFALO, situado cranialmente; e PONTE, situada entre ambos.

Crtex Cerebral Funes:


Pensamento Movimento voluntrio Linguagem Julgamento Percepo

Tronco Enceflico Funes:


Respirao Ritmo dos batimentos cardacos Presso Arterial

Mesencfalo Funes:

Viso Audio Movimento dos Olhos Movimento do corpo

Fluxo sanguneo cerebral.

Exame neurolgico bsico Avaliao do paciente neurolgico


Segundo CALIL 2010, as emergncias neurolgicas e neurocirrgicas cada vez mais fazem parte do dia a dia do enfermeiro, O exame neurolgico faz parte da anamnese e do exame fsico geral do paciente, fornecendo informaes que ajudam a localizar as leses no sistema nervoso. Seu principal objetivo detectar precocemente situaes de risco de morte, servindo de base para a implementao das intervenes de enfermagem.

Exame fsico
O nvel de conscincia o parmetro mais bsico e mais critico o indicador mais sensvel de disfuno do sistema nervoso. Na avaliao do contedo da conscincia devemos avaliar: ateno e concentrao; memria; estado afetivo ou emocional; linguagem, raciocnio e orientao.

Classificao da responsividade
Alerta: normal Letrgico: sonolento, mas obedece a comandos simples quando estimulado. Torporoso: muito difcil de despertar; pode obedecer inconscientemente a comandos simples, ou fala palavras isoladas ou frases curtas. Comatoso: pode responder postura reflexiva quando estimulado ou pode no responder a qualquer estmulo.

Escala de Coma de Glasgow


Melhor resposta de abertura ocular Espontnea A fala A dor Ausncia de resposta Melhor resposta verbal Orientada Conversao confusa Palavras inapropriadas Sons distorcidos Ausncia de resposta Melhor resposta motora Obedece aos comandos Localiza estmulos Afastamento do estimulo Flexo anormal (decorticao) Extenso anormal (descerebrao) Ausncia de resposta Escore 4 3 2 1 Escore 5 4 3 2 1 Escore 6 5 4 3 2 1

ESCALA DE SEDAO DE RAMSAY Paciente desperto Nvel 1 Paciente ansioso, agitado ou inquieto. Nvel 2 Paciente cooperativo, orientado ou tranqilo. Nvel 3 Paciente somente responde a comandos. Paciente adormecido Nvel 4 Resposta rpida* Nvel 5 Resposta vagarosa Nvel 6 Nenhuma resposta. *Resposta a uma batida patelar leve ou estimulo sonoro alto.

Outros parmetros de avaliao Avaliao pupilar Alteraes pupilares


As pupilas devem ser avaliadas quanto ao:

Tamanho Pequenas contradas miose Grandes dilatadas midriase Formato Iguais isocoria Desiguais anisocoria Deve-se fixar o olhar do paciente em um ponto distante e direcionar uma luz forte para um olho e observar que a outra pupila tambm deve se contrair tambm. (resposta consensual)

Guia rpido das causas de alteraes do tamanho da pupila


Pupilas puntiformes Drogas: opiceos; Colrios: medicamento para glaucoma Pupilas dilatadas Medo: ataque de pnico, ansiedade extrema. Acessos: convulses.; Vida agitada: uso de cocana, crack, fenciclidina.

Outros sinais oculares no paciente inconsciente


Alteraes dos movimentos oculares
A avaliao da posio e dos movimentos oculares so sinais teis para determinar o local e disfuno enceflica no paciente comatoso. Reflexo oculoceflico (olhos de boneca) rpida rotao da cabea para um lado e observao da posio dos olhos.

Nunca

deve ser realizada em pacientes com possvel leso da coluna cervical.

Reflexo culovestibular (teste calrico) realizado mediante elevao da cabea do paciente a 30o e irrigao do ouvido separadamente com 30ml a 50ml de gua gelada. Em paciente inconsciente com um tronco enceflico intacto, os olhos exibiro nistagmo horizontal com movimento conjugado, lento, em direo ao ouvido irrigado, seguido por rpida movimentao para o lado posto ao estimulo.
Reflexo

ausente = ambos os olhos permanecem fixos na linha media indicando normal infuso de gua gelada no ouvido produz movimentos anormal a infuso provoca movimentos oculares desconjugados ou ausente a infuso no causa movimentos oculares.

disfuno do mesencfalo e da ponte.


Resposta

oculares conjugados.
Resposta

assimtricos.
Resposta

Avaliao da fora motora

A avaliao motora realizada com o propsito de identificar o grau de incapacidade e/ou de dependncia do paciente em realizar um movimento ou movimentar-se. Durante a avaliao da fora muscular so observados a postura, o tnus muscular, os reflexos, os tipos de movimentos, equilbrio e a coordenao dos grupos musculares, sensibilidade dolorosa, trmica e ttil. Um dos testes muito utilizados nesta fase de avaliao o sinal de Babinski que quando alterado pode sugerir leso no sistema nervoso central no trato corticoespinhal.

Resposta motora a dor

Alterao dos sinais vitais


Avaliao dos sinais vitais atentando para o padro respiratrio, onde a presena de hipertenso associada bradicardia e bradipnia pode estar sugerindo aumento da presso intracarniana. .

Testes neurodiagnsticos
Tcnicas neurorradiolgicas Tomografia computadorizada (TAC) Permite medida mais aperfeioada da densidade dos tecidos, do sangue e dos ossos. Uso de material contraste permite melhor visualizao de reas vascularizadas e reala leses previamente observadas em imagens no contrastadas. Ressonncia magntica Utiliza formas de radiao no ionizante para produzir imagem em cortes transversal. Produz imagens bem mais detalhadas, superior a tomografia no diagnstico precoce de infarto cerebral e na deteco de distrbios desmielizantes como esclerose mltipla. Estudos eletrofisiolgicos Eletroencefalograma se utiliza aparelhos e eletroencefalografia (EEG) para registro da atividade enceflica. mais til no diagnstico e tratamento de pacientes com convulses. Pode fornecer critrios de confirmao diagnstica de morte enceflica. Puno lombar cerebroespinhal Auxiliar no diagnstico de distrbios auto-imunes ou infeces Verificar hemorragia subaracnide

Exames laboratoriais Hemograma, eletrlitos, funo renal

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Preveno e tratamento da Hipertenso intracraniana (HIC)


A preveno da HIC em pacientes com alteraes do sistema nervoso central se d atravs de medidas que garantam um retorno venoso adequado, manuteno de uma oxigenao adequada(PaO2 maior que 70 mmhg), deve ser institudo ventilao mecnica e controle de agitao psicomotora com sedativos, deve tambm ser evitado a desidratao (pelo aumento da viscosidade do sangue o que causa vasodilatao), bem como a hiper hidratao(pelo edema cerebral), os distrbios hidroeletroliticos devem ser corrigidos, principalmente de sdio. A presso arterial deve ser controlada evitando oscilaes bruscas. Pode ser necessrio a antibitico terapia profiltica.

Monitorizao Hemodinmica do paciente neurolgico emergncia/ UTI


Monitorizao sinais vitais atravs de monitor multiparametrico Atentar PA Debito urinrio Monitorizao do nvel de conscincia escala glasgow ou escala Ramsey Monitorizao da PIC Avaliao clinica Sinais vitais, pupilas, nvel de conscincia Invasiva cateter de PIC, cateter de bulbo jugular. Fluxo sanguneo cerebral Crebro: 750 ml de sangue/min => 15% do DC e 20% do consumo de O2 cerebral. FSC normal: 50-60 ml/100g/min Se o FSC cai: diminui funo neuronal e depois, h leso cerebral irreversvel. Se o FSC aumenta: edema cerebral e reas de hemorragia.

Presso de perfuso cerebral PPC normal: 70 mmHg PPC abaixo de 60-70: aumento de mortalidade e seqelas neurolgicas.

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Monitorizao invasiva da perfuso cerebral


Cateter de PIC com DVE A aumento da PIC recebe o nome de hipertenso intracraniana e resulta de um desequilbrio entre o sangue, o liquido crebro espinhal e o tecido enceflico. Existem alguns fatores que levam a elevao da PIC, entre eles destacam-se: Presso intratorcica(tosse, evacuao, assoar o nariz) PA Presso parcial concentrao dos gases dissolvidos no sangue Postura do individuo

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Cateter de Bulbo Jugular - Monitorizao da saturao venosa do bulbo jugular a hipercapnia tem efeito vasodilatador enceflico (manter PaCO2 menor que 35 mmhg). ( ver artigo O Papel da unidade de terapia intensiva no manejo da trauma).

Trauma crnio enceflico


Introduo
60% morte em acidentes automobilsticos so decorrentes de TCE. A cada 15 segundos ocorre um TCE, morrendo um paciente a cada 12 minutos. O atendimento inicial do TCE visa cuidar da ventilao e hipovolemia, at chegada de um neurocirurgio Avaliao da TCE A Historia B Avaliao inicial vrios fatores influencia a avaliao neurolgica, portanto: Visa: Estabelecer o diagnstico; garantir as necessidades metablicas cerebrais e tratar as causas de aumento da presso intracraniana. C Avaliar sinais vitais: TCE no causa principal de hipotenso Sinais de PIC trade de Cushing: PA / bradicrdia / FR Hipertenso + hipertermia pode estar associada a leses cerebrais D Exame neurolgico mnimo Escala de Glasgow: Nvel conscincia Funo pupilar Dficit motor. E -Avaliao especial RX crnio TAC Puno lombar

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EEG As leses cerebrais compreendem: 1 fraturas do crnio: Lineares no deprimidas Com afundamento Abertas Fraturas de base de crnio Sinais: Otorreia Rinorreia Equimoses perirbitas (olhos de quaxinim). Sinal de Battle (equimoses atrs da orelha) - Leses focais: Contuses Hemorragias: epidural / subdural / subaracnide Hematoma: intracerebral/ por emplemento (corpo estranho encravado) por balas. Outras manifestaes do TCE. Convulses Agitao Hipertermia (aumento do metabolismo cerebral e aumento do CO2). Leses do couro cabeludo So bem toleradas Tem boa cicatrizao Pontos importantes A Perda sangunea podem ser volumosas B Inspeo da ferida do couro cabeludo inspecionar fraturas associadas C Suturas.

Tratamento
Vias areas; Respirao; Circulao; Incapacidade (avaliao neurolgica) e transporte.

Aplicando a SAE ver caso clinico


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Caso clinico Traumatismo craniano


Paciente na emergncia Paciente deu entrada na emergncia vitima de espaamento, chegou trazido pelo transporte pr hospitalar onde foram passadas as seguintes informaes: encontrado desacordado (ECG 08), apresentado leses difusas e sangrantes em couro cabeludo e face, apresentava otorragia, edema palpebral bilateral importante, foi entubada, puncionado acesso venoso e introduzido drogas vasoativas para estabilizao do quadro hemodinmico, sinais vitais da admisso: PA 200/130mmHg; FC 52 bpm; padro respiratrio desconfortvel. Com base no relato acima responda: 1 - Que informaes devem ser acrescentadas no caso para o levantamento do diagnostico e gravidade do paciente. 2 Que providencias devem ser tomadas pelo enfermeiro que admitiu este paciente? 3 Aplique a SAE neste caso. Levantar os diagnsticos de enfermagem e implementar um plano de assistncia.

Seguir modelo abaixo. Ver exemplo. Diagnstico de enfermagem: Risco de infeco relacionado ao uso de dispositivos (cateter de oxignio e acesso venoso), uso drogas imunossupressoras, doenas crnicas e extremo de idade. Resultado esperado: Evitar infeco. Prescrio de enfermagem 1)Monitorizar temperatura de 6/6hs comunicando ao enfermeiro e registrando em pronturio se T > que 37.8 2) Trocar circuito de oxigenoterapia a cada 24hs 3) Trocar acesso venoso a cada 72 hs 3) Monitorizar sinais de flebite e infiltrao (hiperemia, edema, dor local) comunicar ao enfermeiro, trocar o acesso caso aparea estes sinais registrando em pronturio. 08 08(ver data) 08 14 22 Horrio 12 18 24 06

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Acidente vascular cerebral (AVC)


Dficit neurolgico que tem inicio sbito e dura mais de 24 horas, resultante de uma doena vascular cerebral.

Acidente vascular isqumico (AVC-I) resulta de uma diminuio do


fluxo sanguneo cerebral, podendo ser local ou difuso e supre o tecido cerebral de oxignio e outros metablicos.

Acidente vascular hemorrgico (AVC-H) resulta de uma hemorragia


intracraniana e representa de 15% a 25% dos AVCs. Mortalidade aumenta dependendo da localizao e extenso.

Prognstico
Depende de: Condio previa do paciente Gravidade do AVC Adaptao do tratamento empregado

Causas de AVC qualquer condio que leve a interrupo do aporte


sanguneo cerebral, resultando em dficits temporrios ou permanentes. 1-Trombose cerebral aterosclerose e lentificao da circulao 2-Embolia cerebral endocardite infecciosa, cardiopatia reumtica, IAM, arritmias cardacas.

3-Isquemia
crebro.

cerebral

Constrico ateromatosa das artrias que irrigam o

4- Hemorragia cerebral Ruptura de um vaso

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Hematoma epidural ou extra-dural - sangramento entre a tabua interna do crnio e a dura mater comprimindo o crebro subjacente. Hematoma subdural sangramento entre a dura-mater e a aracnide. Hemorragia intracerebral sangramento intraparenquimatoso, com

deslocamento (herniao) das estruturas circunjacentes.

Fatores de risco e preveno do AVC


Controle da hipertenso Doenas cardiovasculares Hematocritos elevado Diabetes / Hipotenso (AVC-I) Uso de drogas / Anticoncepcionais Controle do colesterol / lcool

Manifestaes clinicas
Sinais e sintomas especficos do AVC-I e do AVC-H esto relacionados com o local e a extenso da leso.

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Dficit motor Hemiplegia contralateral) Hemiparesia (diminuio da fora muscular em um dimdio corporal) Hemiparestesia (sensao de formigamento em um dimdio corporal) Apraxia (incapacidade de levar a cabo um gesto ou ao previamente apreendida). Distrbios da percepo Hemianopsia homnima (perda da metade do campo visual) Ptose palpebral (paralisia de um dimdio corporal (leso cerebral

Comprometimento da atividade mental e efeitos psicolgicos Capacidade de aprendizagem, memria ou outras funes intelectuais corticais. Disfuno vesical Incontinncia urinria transitria (cateterizao) Disfuno anal Relaxamento de esfncter anal Distrbios da linguagem Dislalia paciente gago Disartria dificuldade de articular as palavras Afasia ausncia de fala Dificuldade de deglutio Desvio de comissura labial

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ESCALA DE HUNT-HESS - utilizada para caracterizao clinica da HSA. Assintomtico ou cefalia leve I

II III IV V

Cefalia moderada a grave e/ou rigidez de nuca com ou sem comprometimento de nervos cranianos. Confuso mental, letargia e/ou sinais focais leves Estupor e/ou hemiparesia Coma e/ou postura de descerebrao.

Tratamento Clinico
Cabe ao medico identificar a natureza e localizao da leso a fim de traar o prognstico do paciente. Oxigenioterapia, glicose, fluxo sanguneo adequado. Intubao orotraqueal, hiperventilao (aumento da PIC). Manter PAS entre 160/170mmHg e PAD entre 90/100mmHg.

Terapia trombolitica O Rt-pa administrado dentro de 04 horas aps o incio dos sintomas melhora os resultados a longo prazo no AVCI agudo.

O paciente aps um quadro de AVC estabelecido e ou aneurisma pode evoluir para melhora do quadro, ou poder evoluir para um quadro de coma ou de morte enceflica.

Coma
Coma Audio? Percepo? Estado em que a pessoa no responde a estmulos, aparenta estar inconsciente e no pode ser despertada. um sintoma de uma doena ou resposta a leso. Podendo durar semanas, meses, anos ou dcadas podendo evoluir para melhora ou morte. A escala de coma de Glasgow utiliza parmetros simples para determinar o grau do coma. Nesta escala so avaliados parmetros como: Abertura ocular / resposta verbal

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/ resposta motora. A soma dos parmetros menor ou igual a 08 indica que o individuo esta em coma.

Fisiopatologia
Coma anatmico ou neurolgico destruio mecnica de reas cruciais do tronco ou do crtex cerebral (exemplo: traumatismo, hrnias cerebrais). Coma metablico ruptura global dos processos metablicos cerebrais (exemplo: hipoglicemia, anoxia). Coma toxmico processos infecciosos sistmicos (exemplo: bacteremia). Coma txico intoxicaes exgenas (exemplo: lcool).

Tratamento
Estabilizao dos sinais vitais Tratar a causa especifica Preveno de infeces Integridade da pele Alimentao balanceada Fisioterapia

Em caso de suspeita de morte cerebral devemos lembrar que:


As drogas devem ser excludas como possvel causa do coma Caso o paciente esteja hipotermico no poder ser atestada morte cerebral (a temperatura deve exceder 33o. C). Deve haver um perodo apropriado de observao do paciente em estado comatoso para avaliao adequada. Ausncia de todas as respostas cerebrais a luz, rudo, movimento e dor. Ausncia de todos os reflexos ou atividade muscular, exceto se for determinado que a atividade reflexa tem origem na medula espinhal. Ausncia de respirao espontnea. Ausncia de reflexos dos nervos cranianos: pupilas fixas que no reagem a luz, ausncia de reflexo oculovestibular e oculocefalico. 20

necessria a realizao de EEG e dopller de fluxo cerebral a fim de confirmar a morte enceflica.

Distrbios convulsivos
Descarga sbita de um grupo de neurnios resultando em um comprometimento transitrio da conscincia, do movimento, da sensibilidade ou da memria. Tratamento Farmacoterapia sistemtico ate nvel srico teraputico Valium no momento da crise Hidantal e/ou gardenal para o controle das crises Interveno cirrgica resistente a farmacoterapia Lobectomia temporal

Complicaes
Leses

fsicas e dentaria psicolgicas

Aberraes

Aneurismas cerebrais
Dilatao

sacular redonda, da parede arterial que se desenvolve em virtude da

fraqueza da parede.

Fisiopatologia
Um defeito na camada de msculo liso permite ao revestimento endotelial salientar-se atravs dela, criando um aneurisma.

Tratamento
Farmacoterapia Nimodipina (antagonista de clcio) diminui a isquemia e o vasoespasmo cerebral.

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Laxantes (diminui o esforo) Analgsicos (alivio da cefalia) Antihipertensivos

Interveno cirrgica Operar o mais cedo menor risco Neste caso poder ser necessrio a colocao de um cateter para monitorizao da PIC (presso intra-craniana) e drenagem do excesso de liquor. Este cateter recebe o nome de DVE (derivao Ventricular Externa).

Aplicando a SAE ver caso clinico Caso clinico AVC/ aneurisma.


Paciente na UTI Paciente admitido na UTI proveniente do centro cirrgico em ps operatrio de clipagem de aneurisma, tem historia de hipertenso, chegou grave, sedado, sob narcose anestsica, intubado, padro hemodinmico instvel, dependente de drogas vasoativas, usando DVE, acesso central em SCD, cateter de PAM, dreno suctor em regio ceflica. Relato de episdios de crises convulsivas no CC, revertido com diazepan, sendo introduzido hidantal em BI 10 ml/h, penso em regio ceflica umido com secreo sanguinolenta, diurese por SVD em fluxo elevado, fazendo reposio volmica. Com base no relato acima responda: 1 - Que providencias devem ser tomadas pelo enfermeiro antes da chegada deste paciente na UTI? 2 Ao admitir o paciente na UTI quais so as prioridades de assistncia de enfermagem? 3 Aplique a SAE neste caso. Levantar os diagnsticos de enfermagem e implementar um plano de assistncia.

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Seguir modelo abaixo. Ver exemplo. Diagnstico de enfermagem: Risco de infeco relacionado ao uso de dispositivos (cateter de oxignio e acesso venoso), uso drogas imunossupressoras, doenas crnicas e extremo de idade. Resultado esperado: Evitar infeco. Prescrio de enfermagem 1)Monitorizar temperatura de 6/6hs comunicando ao enfermeiro e registrando em pronturio se T > que 37.8 2) Trocar circuito de oxigenoterapia a cada 24hs 3) Trocar acesso venoso a cada 72 hs 3) Monitorizar sinais de flebite e infiltrao (hiperemia, edema, dor local) comunicar ao enfermeiro, trocar o acesso caso aparea estes sinais registrando em pronturio. 08 08(ver data) 08 14 22 Horrio 12 18 24 06

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Assistncia de enfermagem ao paciente com distrbios neurolgicos


Paciente com AVC e ou Aneurisma / paciente comatoso
Cabeceira do leito a 30o (aumentar a PIC) Avaliao neurolgica (escala de coma de glasgow) manter a permeabilidade do cateter de monitorizao (PIC) Lubrificao ocular Mudana de decbito / Posicionamento adequado Monitorizar PA e sinais vitais Administrao de dieta pela sonda. Assegurar alimentao do paciente, estando atenta para distenso abdominal, presena de rudos hidroereos, evacuaes. O dbito urinrio deve ser monitorizado / Realizar balano hdrico Realizao de movimentao passiva dos membros, a fim de evitar trombose venosa profunda. Mudar a posio do paciente 2/2h. Em caso de hipotermia, o paciente deve ser mantida aquecido, em caso de hipertermia indicado o uso de antitrmicos prescritos. Prevenir infeces utilizando tcnicas asspticas durante a manipulao de cateteres. Avaliar rudos respiratrios, resultados da GSA. Aspirar quando necessrio e avaliar o efeito.

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Paciente em crise convulsiva


Acolchoar as grades do leito e mante-lo em posio baixa Manter via area pervia Virar de lado aspirao Oxigenoterapia Manter acesso venoso IV / administrar medicaes

Monitorizar estado de conscincia durante a crise. Paciente em uso de monitorizao da PIC


Manusear com tcnica assptica rigorosa; Inspecionar sinais locais de infeco; Monitorizar temperatura, pulso e respirao; Inspecionar quanto a vazamento (conexes); Nvelar o paciente de acordo o transdutor para registro. (forame de Monro) adequado; Para o registro da PIC, o transdutor deve ser zerado num ponto de referencia especifica, via de regra situado 2,5cm acima do meato acstico, no paciente em posio supina-ponto que corresponde ao nvel do forame do monro; Apoio emocional ao paciente; Avaliao pela Escala de Glasgow, as alteraes pupilares, atitude postural e medida da PIC; O cateter deve permanecer em torno de 24hs a 72hs, controlar data de implantao; Controle de antihipertensivo. (PA sistolica = 140,150,160mmHg); Manter a PAM = 90 a 100mmHg; Observar alteraes no nvel de conscincia torpor, comportamento anisocria, estes sintomas indicam compresso de nervos no lado dilatado. Observar aspecto da curva da PIC registrada continuamente para detectar alteraes patolgicas (lentificao); Monitorizar ingesta e excreo de lquidos: Balano hdrico;

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Referncias
1 CALIL, Ana Maria e PARANHOS, Wana Yeda. O enfermeiro e as Situaes de Emergncia. Ed Atheneu, 2007. 1 Ed. 2 CHEREGATTI, Aline Laurenti org. Enfermagem em unidade de terapia intensiva / Aline Laurenti Cheregatti, Carolina Padro Amorim, orgs. So Paulo: Martinari, 2010.

3 - Diagnstico de Enfermagem: Intervenes, Prioridades, Fundamentos/Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Murr; traduo Carlos Henrique Cosendy; reviso tcnica Snia Regina de Souza. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

4 - http://www.afh.bio.br/nervoso/nervoso3.asp, acessado em 05/02/2011.

5 NANDA, Diagnsticos de enfermagem: definies e classificao 2009-2011/NANDA International; traduo Regina Machado Garcez. Porto Alegra: Artmed, 2010. 6 NASI, Luis Antonio e cols. Rotinas em Pronto-Socorro, Porto Alegre. Ed. Artmed, 2005. 2 Ed. 7 - KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 3 ed. So Paulo, Atheneu, 2006. 8 TANNURE, Meire Chucre. SAE Sistematizao da Assistncia de Enfermagem: Guia Prtico/ Meire Chucre Tannure, Ana Maria Pinheiro Gonalves. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

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