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1 - Anatomia e fisiologia. 2 Atendimentos iniciais das emergncias neurolgicas 3 - Exame neurolgico bsico. 4 - Exames diagnsticos nos distrbios neurolgicos 5 - Preveno e tratamento da hipertenso intracraniana. 5.1 - Monitoramento das funes cerebrais 5.1.1 PIC 5.1.2 Saturao venosa em bulbo de jugular 5.1.3 Exame neurolgico bsico 5.1.4 Hemodinmica (presso arterial, padro ventilatrio, funo cardiovascular e renal). 6 - SAE nas situaes de traumatismo cranianos 7 SAE nas situaes de Acidente vascular cerebral. 8 - SAE nas situaes de crise convulsiva 9 SAE nas situaes de aneurisma cerebral
Mesencfalo Funes:
Exame fsico
O nvel de conscincia o parmetro mais bsico e mais critico o indicador mais sensvel de disfuno do sistema nervoso. Na avaliao do contedo da conscincia devemos avaliar: ateno e concentrao; memria; estado afetivo ou emocional; linguagem, raciocnio e orientao.
Classificao da responsividade
Alerta: normal Letrgico: sonolento, mas obedece a comandos simples quando estimulado. Torporoso: muito difcil de despertar; pode obedecer inconscientemente a comandos simples, ou fala palavras isoladas ou frases curtas. Comatoso: pode responder postura reflexiva quando estimulado ou pode no responder a qualquer estmulo.
ESCALA DE SEDAO DE RAMSAY Paciente desperto Nvel 1 Paciente ansioso, agitado ou inquieto. Nvel 2 Paciente cooperativo, orientado ou tranqilo. Nvel 3 Paciente somente responde a comandos. Paciente adormecido Nvel 4 Resposta rpida* Nvel 5 Resposta vagarosa Nvel 6 Nenhuma resposta. *Resposta a uma batida patelar leve ou estimulo sonoro alto.
Tamanho Pequenas contradas miose Grandes dilatadas midriase Formato Iguais isocoria Desiguais anisocoria Deve-se fixar o olhar do paciente em um ponto distante e direcionar uma luz forte para um olho e observar que a outra pupila tambm deve se contrair tambm. (resposta consensual)
Nunca
Reflexo culovestibular (teste calrico) realizado mediante elevao da cabea do paciente a 30o e irrigao do ouvido separadamente com 30ml a 50ml de gua gelada. Em paciente inconsciente com um tronco enceflico intacto, os olhos exibiro nistagmo horizontal com movimento conjugado, lento, em direo ao ouvido irrigado, seguido por rpida movimentao para o lado posto ao estimulo.
Reflexo
ausente = ambos os olhos permanecem fixos na linha media indicando normal infuso de gua gelada no ouvido produz movimentos anormal a infuso provoca movimentos oculares desconjugados ou ausente a infuso no causa movimentos oculares.
oculares conjugados.
Resposta
assimtricos.
Resposta
A avaliao motora realizada com o propsito de identificar o grau de incapacidade e/ou de dependncia do paciente em realizar um movimento ou movimentar-se. Durante a avaliao da fora muscular so observados a postura, o tnus muscular, os reflexos, os tipos de movimentos, equilbrio e a coordenao dos grupos musculares, sensibilidade dolorosa, trmica e ttil. Um dos testes muito utilizados nesta fase de avaliao o sinal de Babinski que quando alterado pode sugerir leso no sistema nervoso central no trato corticoespinhal.
Testes neurodiagnsticos
Tcnicas neurorradiolgicas Tomografia computadorizada (TAC) Permite medida mais aperfeioada da densidade dos tecidos, do sangue e dos ossos. Uso de material contraste permite melhor visualizao de reas vascularizadas e reala leses previamente observadas em imagens no contrastadas. Ressonncia magntica Utiliza formas de radiao no ionizante para produzir imagem em cortes transversal. Produz imagens bem mais detalhadas, superior a tomografia no diagnstico precoce de infarto cerebral e na deteco de distrbios desmielizantes como esclerose mltipla. Estudos eletrofisiolgicos Eletroencefalograma se utiliza aparelhos e eletroencefalografia (EEG) para registro da atividade enceflica. mais til no diagnstico e tratamento de pacientes com convulses. Pode fornecer critrios de confirmao diagnstica de morte enceflica. Puno lombar cerebroespinhal Auxiliar no diagnstico de distrbios auto-imunes ou infeces Verificar hemorragia subaracnide
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Presso de perfuso cerebral PPC normal: 70 mmHg PPC abaixo de 60-70: aumento de mortalidade e seqelas neurolgicas.
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Cateter de Bulbo Jugular - Monitorizao da saturao venosa do bulbo jugular a hipercapnia tem efeito vasodilatador enceflico (manter PaCO2 menor que 35 mmhg). ( ver artigo O Papel da unidade de terapia intensiva no manejo da trauma).
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EEG As leses cerebrais compreendem: 1 fraturas do crnio: Lineares no deprimidas Com afundamento Abertas Fraturas de base de crnio Sinais: Otorreia Rinorreia Equimoses perirbitas (olhos de quaxinim). Sinal de Battle (equimoses atrs da orelha) - Leses focais: Contuses Hemorragias: epidural / subdural / subaracnide Hematoma: intracerebral/ por emplemento (corpo estranho encravado) por balas. Outras manifestaes do TCE. Convulses Agitao Hipertermia (aumento do metabolismo cerebral e aumento do CO2). Leses do couro cabeludo So bem toleradas Tem boa cicatrizao Pontos importantes A Perda sangunea podem ser volumosas B Inspeo da ferida do couro cabeludo inspecionar fraturas associadas C Suturas.
Tratamento
Vias areas; Respirao; Circulao; Incapacidade (avaliao neurolgica) e transporte.
Seguir modelo abaixo. Ver exemplo. Diagnstico de enfermagem: Risco de infeco relacionado ao uso de dispositivos (cateter de oxignio e acesso venoso), uso drogas imunossupressoras, doenas crnicas e extremo de idade. Resultado esperado: Evitar infeco. Prescrio de enfermagem 1)Monitorizar temperatura de 6/6hs comunicando ao enfermeiro e registrando em pronturio se T > que 37.8 2) Trocar circuito de oxigenoterapia a cada 24hs 3) Trocar acesso venoso a cada 72 hs 3) Monitorizar sinais de flebite e infiltrao (hiperemia, edema, dor local) comunicar ao enfermeiro, trocar o acesso caso aparea estes sinais registrando em pronturio. 08 08(ver data) 08 14 22 Horrio 12 18 24 06
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Prognstico
Depende de: Condio previa do paciente Gravidade do AVC Adaptao do tratamento empregado
3-Isquemia
crebro.
cerebral
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Hematoma epidural ou extra-dural - sangramento entre a tabua interna do crnio e a dura mater comprimindo o crebro subjacente. Hematoma subdural sangramento entre a dura-mater e a aracnide. Hemorragia intracerebral sangramento intraparenquimatoso, com
Manifestaes clinicas
Sinais e sintomas especficos do AVC-I e do AVC-H esto relacionados com o local e a extenso da leso.
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Dficit motor Hemiplegia contralateral) Hemiparesia (diminuio da fora muscular em um dimdio corporal) Hemiparestesia (sensao de formigamento em um dimdio corporal) Apraxia (incapacidade de levar a cabo um gesto ou ao previamente apreendida). Distrbios da percepo Hemianopsia homnima (perda da metade do campo visual) Ptose palpebral (paralisia de um dimdio corporal (leso cerebral
Comprometimento da atividade mental e efeitos psicolgicos Capacidade de aprendizagem, memria ou outras funes intelectuais corticais. Disfuno vesical Incontinncia urinria transitria (cateterizao) Disfuno anal Relaxamento de esfncter anal Distrbios da linguagem Dislalia paciente gago Disartria dificuldade de articular as palavras Afasia ausncia de fala Dificuldade de deglutio Desvio de comissura labial
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ESCALA DE HUNT-HESS - utilizada para caracterizao clinica da HSA. Assintomtico ou cefalia leve I
II III IV V
Cefalia moderada a grave e/ou rigidez de nuca com ou sem comprometimento de nervos cranianos. Confuso mental, letargia e/ou sinais focais leves Estupor e/ou hemiparesia Coma e/ou postura de descerebrao.
Tratamento Clinico
Cabe ao medico identificar a natureza e localizao da leso a fim de traar o prognstico do paciente. Oxigenioterapia, glicose, fluxo sanguneo adequado. Intubao orotraqueal, hiperventilao (aumento da PIC). Manter PAS entre 160/170mmHg e PAD entre 90/100mmHg.
Terapia trombolitica O Rt-pa administrado dentro de 04 horas aps o incio dos sintomas melhora os resultados a longo prazo no AVCI agudo.
O paciente aps um quadro de AVC estabelecido e ou aneurisma pode evoluir para melhora do quadro, ou poder evoluir para um quadro de coma ou de morte enceflica.
Coma
Coma Audio? Percepo? Estado em que a pessoa no responde a estmulos, aparenta estar inconsciente e no pode ser despertada. um sintoma de uma doena ou resposta a leso. Podendo durar semanas, meses, anos ou dcadas podendo evoluir para melhora ou morte. A escala de coma de Glasgow utiliza parmetros simples para determinar o grau do coma. Nesta escala so avaliados parmetros como: Abertura ocular / resposta verbal
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/ resposta motora. A soma dos parmetros menor ou igual a 08 indica que o individuo esta em coma.
Fisiopatologia
Coma anatmico ou neurolgico destruio mecnica de reas cruciais do tronco ou do crtex cerebral (exemplo: traumatismo, hrnias cerebrais). Coma metablico ruptura global dos processos metablicos cerebrais (exemplo: hipoglicemia, anoxia). Coma toxmico processos infecciosos sistmicos (exemplo: bacteremia). Coma txico intoxicaes exgenas (exemplo: lcool).
Tratamento
Estabilizao dos sinais vitais Tratar a causa especifica Preveno de infeces Integridade da pele Alimentao balanceada Fisioterapia
necessria a realizao de EEG e dopller de fluxo cerebral a fim de confirmar a morte enceflica.
Distrbios convulsivos
Descarga sbita de um grupo de neurnios resultando em um comprometimento transitrio da conscincia, do movimento, da sensibilidade ou da memria. Tratamento Farmacoterapia sistemtico ate nvel srico teraputico Valium no momento da crise Hidantal e/ou gardenal para o controle das crises Interveno cirrgica resistente a farmacoterapia Lobectomia temporal
Complicaes
Leses
Aberraes
Aneurismas cerebrais
Dilatao
fraqueza da parede.
Fisiopatologia
Um defeito na camada de msculo liso permite ao revestimento endotelial salientar-se atravs dela, criando um aneurisma.
Tratamento
Farmacoterapia Nimodipina (antagonista de clcio) diminui a isquemia e o vasoespasmo cerebral.
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Interveno cirrgica Operar o mais cedo menor risco Neste caso poder ser necessrio a colocao de um cateter para monitorizao da PIC (presso intra-craniana) e drenagem do excesso de liquor. Este cateter recebe o nome de DVE (derivao Ventricular Externa).
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Seguir modelo abaixo. Ver exemplo. Diagnstico de enfermagem: Risco de infeco relacionado ao uso de dispositivos (cateter de oxignio e acesso venoso), uso drogas imunossupressoras, doenas crnicas e extremo de idade. Resultado esperado: Evitar infeco. Prescrio de enfermagem 1)Monitorizar temperatura de 6/6hs comunicando ao enfermeiro e registrando em pronturio se T > que 37.8 2) Trocar circuito de oxigenoterapia a cada 24hs 3) Trocar acesso venoso a cada 72 hs 3) Monitorizar sinais de flebite e infiltrao (hiperemia, edema, dor local) comunicar ao enfermeiro, trocar o acesso caso aparea estes sinais registrando em pronturio. 08 08(ver data) 08 14 22 Horrio 12 18 24 06
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Referncias
1 CALIL, Ana Maria e PARANHOS, Wana Yeda. O enfermeiro e as Situaes de Emergncia. Ed Atheneu, 2007. 1 Ed. 2 CHEREGATTI, Aline Laurenti org. Enfermagem em unidade de terapia intensiva / Aline Laurenti Cheregatti, Carolina Padro Amorim, orgs. So Paulo: Martinari, 2010.
3 - Diagnstico de Enfermagem: Intervenes, Prioridades, Fundamentos/Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Murr; traduo Carlos Henrique Cosendy; reviso tcnica Snia Regina de Souza. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
5 NANDA, Diagnsticos de enfermagem: definies e classificao 2009-2011/NANDA International; traduo Regina Machado Garcez. Porto Alegra: Artmed, 2010. 6 NASI, Luis Antonio e cols. Rotinas em Pronto-Socorro, Porto Alegre. Ed. Artmed, 2005. 2 Ed. 7 - KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 3 ed. So Paulo, Atheneu, 2006. 8 TANNURE, Meire Chucre. SAE Sistematizao da Assistncia de Enfermagem: Guia Prtico/ Meire Chucre Tannure, Ana Maria Pinheiro Gonalves. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
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