SITUACIONES Y PRESENTACIONES VICIOSAS

Dr. O. Rigol

PRESENTACIN DE NALGAS O PELVIANA

CONCEPTOS

ta por el descenso de uno o los 2 miembros inferiores en la evolucin del parto.

Es la ms frecuente de las presentaciones viciosas o anmalas, y puede ocurrir hasta en 3 a 4 % de los partos simples. En estos casos, las nalgas (polo pelviano) o los miembros inferiores entran en relacin con el estrecho superior de la pelvis menor materna (fig. 21.1). Se describen varias modalidades: la completa o de nalgas y pies con los muslos flexionados sobre el tronco y las piernas flexionadas y entrecruzadas. El polo presentado tiene el mayor volumen posible.

Fig. 21.2. Esquema para la exploracin de la presentacin pelviana: a) palpacin en el fondo del tero de una gran parte fetal redondeada y dura; b) falta de verdadera sensacin de una cabeza en las maniobras III y IV de Leopold; c) el foco fetal se percibe algo por encima del ombligo; d) el tacto vaginal completa el diagnstico de la parte fetal que se presenta. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

Fig. 21.1. Exploracin interna en la presentacin podlica. El sacro fetal est junto a la snfisis sacroiliaca derecha. Tomado de O R igol, Obstetricia y ginecologa, Tomo II, 1ra. ed., 1984.

ETIOLOGA

En la llamada pelviana incompleta se describen: la variedad de nalgas con los miembros inferiores flexionados sobre el tronco a lo largo de ste (fig. 21.2), y en las variedades pies o rodillas los muslos estn extendidos y los pies o las rodillas descienden por debajo del nivel de las nalgas, segn las piernas estn extendidas o flexionadas sobre los muslos. Estas 2 ltimas variedades son derivadas de una presentacin comple-

Se sealan como factores predisponentes al trastorno de la acomodacin del feto: causas maternas, fetales y anexiales. Entre las causas maternas tenemos: multiparidad, teros estrechos o cilndricos, anomalas uterinas, tumores y estrechez pelviana. Entre las causas fetales: hidrocefalia, prematuridad, bajo peso, embarazo mltiple y muerte fetal. Entre las causas anexiales tenemos el polihidramnios, oligohidramnios, implantacin placentaria en cuerno uterino, placenta previa y brevedad del cordn.
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DIAGNSTICO

Puede diagnosticarse por el examen fsico del abdomen a travs de las maniobras de Leopold, identificando el polo ceflico: redondeado, duro, mvil, que pelotea fcilmente en el fondo uterino. En la auscultacin se percibe el foco por encima del ombligo. Durante el parto y ya con dilatacin, la presentacin ser una masa blanda, irregular, depresible, en la cual se pueden identificar las nalgas, el ano, los pies, los genitales y la pelvis sea. En los momentos actuales la ultrasonografa aporta un mtodo simple, no invasivo, que facilita la confirmacin del diagnstico en los casos de dificultad a la exploracin por obesidad, paredes abdominales resistentes o exceso de lquido; adems de aportar toda la informacin necesaria para el diagnstico de la presentacin, variedad de posicin, insercin placentaria, cantidad de lquido amnitico y estimado de peso fetal.
PRONSTICO

o uno de stos, al igual que la elevacin de los miembros superiores, son signos de mal pronstico. 3. La variedad de posicin sacropbica persistente (distocia de Torpin) impide el parto transpelviano. 4. Evaluacin del tamao y del peso aproximado del feto mediante la determinacin de la altura uterina y de la biometra fetal por ultrasonografa de tiempo real, donde esto sea posible. Se deben buscar deformidades como mielomeningocele, encefalocele o hidrocefalia. 5. Decidir la conducta posterior segn las condiciones favorables y desfavorables para el parto transpelviano.

C ONDICIONES

FAVORABLES PARA EL PARTO

TRANSPELVIANO

Presenta ms dificultades y complicaciones que el parto ceflico, por lo que debe ser atendido en un servicio u hospital especializado, donde existan todas las condiciones requeridas. Son ms frecuentes la rotura prematura de membranas, parto lento, desgarros y mayor frecuencia de intervenciones; y por parte del feto, mayor frecuencia de asfixia, fracturas, elongacin del plexo braquial y malformaciones congnitas. A las 37 semanas de gestacin puede intentarse, si las condiciones son favorables, la versin externa manual o por moxibustin del punto vejiga 67 para mejorar el pronstico. En caso de persistir la presentacin, se evaluar integralmente a la gestante teniendo en cuenta los factores favorables y desfavorables para el parto vaginal en la consulta de gestantes a trmino y se decidir el momento del ingreso.
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR DURANTE EL PARTO

1. Multiparidad: partos anteriores en presentacin pelviana con feto de ms de 3 000 g o partos en presentacin ceflica con fetos de ms de 3 500 g. 2. Edad gestacional de 37 a 40 semanas. 3. Peso probable estimado: entre 2 000 y 3 500 g. 4. Pelvis ginecoide. 5. Cuello maduro: blando, borrado y dilatacin de 3 cm o ms. 6. Presentacin fija, de II plano en adelante, al inicio. 7. Variedad de nalgas pura con buena actitud de la cabeza y de los miembros superiores. 8. Inicio espontneo del trabajo de parto. 9. Bolsa de las aguas ntegras. 10. Posibilidad de efectuar la vigilancia electrnica de la frecuencia cardaca fetal (FCF) y de la contractilidad uterina. 11. Personal mdico entrenado y trabajo en equipo.

C ONDICIONES DESFAVORABLES PARA EL PARTO

TRANSPELVIANO

Iniciado ste, debe trasladarse a la paciente a la Sala de Trabajo de Parto y se proceder de la forma siguiente: 1. Examen obsttrico para evaluar las caractersticas morfolgicas de la pelvis mediante la exploracin clnica y radiogrfica de sta (estudios posteroanterior y lateral de pie). 2. Determinacin del tamao y la actitud de la cabeza fetal, as como de la posicin de los miembros superiores mediante el estudio radiogrfico y ecogrfico. La rotacin y deflexin de la cabeza fetal
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1. Nuliparidad o antecedentes de parto vaginal difcil. 2. Edad gestacional menor de 36 o mayor de 40 semanas. 3. Peso fetal probable mayor que 3 600 o menor que 2 000 g. 4. Pelvis androide, antropoide o plana. 5. Cuello uterino duro, incompletamente borrado, con menos de 3 cm de dilatacin. 6. Presentacin alta. 7. Presentacin pelviana completa o con descenso de pies o rodillas. 8. Hiperextensin de la cabeza fetal. 9. Necesidad de inducir el parto. 10. Peso fetal aproximado mayor que en partos anteriores. 11. Membranas ovulares rotas.

12. Signos de hipoxia fetal. 13. Dimetro til anteroposterior menor que 11 cm. 14. Historia de infertilidad o edad mayor de 35 aos.
CONDUCTA OBSTTRICA

Es difcil precisar la va ms ventajosa en el caso de prematuros de muy bajo peso. Depende en gran parte de las posibilidades de atencin del recin nacido y de las circunstancias de la gestante. En muchas de nuestras instituciones no es aconsejable la extraccin quirrgica de un feto de menos de 1 000 g o de una edad gestacional de menos de 28 semanas. Entre las 29 y las 31 semanas depender de los medios de que disponga el Servicio de Neonatologa, y entre las 32 y 35 semanas se prefiere la va quirrgica. Si se elige la cesrea, la incisin del segmento inferior debe ser la adecuada para una extraccin fcil en posicin pelviana. Se aconseja la incisin vertical en el tero para evitar dificultades y posibles traumatismos en la extraccin del feto. Si en el intervalo para la ejecucin de la cesrea programada sorprendiera el trabajo de parto con una evolucin rpida y la nalga llegara al perineo, la conducta adecuada sera realizar el parto transpelviano, mejor que hacer una cesrea difcil y apresurada. Si se ha decidido permitir el parto por la va transpelviana: 1. El trabajo de parto debe ser seguido por personal calificado, con el objetivo de detectar cualquier alteracin de la frecuencia cardaca fetal y actuar consecuentemente. La vigilancia electrnica debe continuarse durante todo el trabajo de parto; de no ser posible, la auscultacin del corazn fetal se har cada 30 min en la etapa inicial del parto y despus de cada contraccin en la segunda etapa. 2. La induccin del parto est contraindicada en la presentacin podlica completa y en las incompletas de rodillas y pies. En la variedad de nalgas pura, puede inducirse por indicacin mdica u obsttrica, siempre que estn presentes todos los requisitos para la induccin y sean muy favorables las condiciones para un parto vaginal. 3. Se debe tener en cuenta que la dificultad en el encajamiento y en el descenso de la presentacin, al igual que las alteraciones en el proceso de la dilatacin en presencia de una dinmica uterina adecuada, con normalidad de los otros factores, es un signo de mal pronstico para el parto vaginal y debe valorarse la va alta. Si ocurre inercia uterina, se debe recurrir a la cesrea. Contrariamente, la progresin de la dilatacin y el descenso constituyen buenos ndices para continuar con la va transpelviana.

4. Se debe respetar la bolsa de las aguas hasta la dilatacin completa, si es posible. Si espontneamente se produce la rotura, se debe hacer inmediatamente un tacto vaginal para descartar un prolapso del cordn umbilical. 5. No se permitir que la mujer puje mientras perdure un reborde del cuello, ni se forzar la dilatacin.

A SISTENCIA

DEL PERODO EXPULSIVO

Y DESPRENDIMIENTO DEL FETO

1. Presencia de un obstetra con experiencia en el parto en posicin pelviana, as como del neonatlogo, el anestesilogo, un mdico auxiliar o una enfermera obsttrica y una enfermera reanimadora de ser posible. El anestesilogo garantizar una va para poder administrar con rapidez un anestsico por va endovenosa (thiopental a 250 500 mg) en caso de que sea necesario realizar alguna maniobra. 2. Trasladar a la paciente al Saln de Partos con tiempo suficiente para efectuar las medidas recomendadas en este tipo de parto. 3. Tener preparadas y a mano soluciones oxitcicas, un frceps y el equipo de reanimacin fetal. 4. Evacuacin de la vejiga. 5. Auscultacin casi continua del foco fetal. 6. Control de la actividad uterina. Instalacin de venoclisis de oxitocina si fuera necesario. 7. Procurar que los esfuerzos expulsivos sean enrgicos, sincrnicos con la contraccin uterina y bien dirigidos. 8. Bloqueo de los nervios pudendos o anestesia infiltrativa del perineo. 9. Episiotoma sistemtica amplia, preferentemente mediolateral. 10. Esperar la evolucin espontnea. No se debe manipular al feto hasta la salida de las escpulas. Toda traccin sobre los pies o las nalgas corre el riesgo de elevar los brazos y deflexionar la cabeza. Al exteriorizarse el ombligo fetal se debe hacer un asa del cordn. 11. Si se produce la detencin de la salida de los hombros o de la cabeza, se emplear la maniobra de Bracht (fig. 21.3). 12. Si fracasara sta, se anestesiar a la paciente antes de realizar otras maniobras. En el desprendimiento de los hombros, se recurrir a las maniobras indicadas para ese fin: la de Deventer-Mller (extraccin del hombro posterior primero, levantando el cuerpo fetal) (fig. 21.4), o la de Rojas (conversin del hombro posterior en anterior por rotacin de 180 y despus a la inversa, extraccin del brazo anterior.
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Fig. 21.4. Maniobra de Deventer-Mller: a) liberacin del brazo anterior; b) liberacin del brazo posterior. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

13. Ante el fracaso de la extraccin de la cabeza por el mtodo de Bracht, se utilizar la maniobra de Mauriceau (fig. 21.5). Tambin puede recurrirse al frceps o a las esptulas si no se obtiene el desprendimiento de la cabeza.
Gua para la indicacin de la cesrea

Deben tenerse en cuenta los elementos siguientes:

Fig. 21.3. Maniobra de Bracht: a) modo de sujetar al feto; b) se levanta el cuerpo fetal y se bascula hacia el vientre de la madre; c) simultneamente un ayudante presiona con el puo cerrado a travs de la pared abdominal hacia la pelvis. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

1. Edad gestacional entre las 32 y 36 semanas: a) sta debe corroborarse por la valoracin clnica, radiogrfica y ultrasonogrfica.

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Fig. 21.5. Maniobra de Mauriceau para el desprendimiento de la cabeza. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

b) Siempre que las condiciones lo permitan, deben utilizarse frenadores de la actividad uterina (tocolticos) para la detencin del parto pretrmino y la administracin de inductores de la madurez pulmonar. c) Por la alta mortalidad perinatal que para esta edad gestacional representa la va transpelviana, el criterio para realizar la cesrea debe ser amplio. 2. Edad gestacional de 37 semanas o ms: a) Relacin fetoplvica: la cesrea deber realizarse si se verifican los dimetros pelvianos siguientes: - Dimetro promontorretropbico menor que 11 cm. - Dimetro sagital posterior medio menor que 6 cm. - Dimetro sagital posteroinferior menor que 2,5 cm.

b) Volumen y actitud fetales: inclinan a la decisin quirrgica: - Feto con peso superior a 3 600 g o menor que 2 000 g. En fetos con peso inferior a 1 200 g no se reportan beneficios con el nacimiento por cesrea. - Variedad de posicin sacropbica mantenida (distocia de Torpin). - Miembros superiores elevados sobre la cabeza o por detrs de la nuca. - Cabeza marcadamente deflexionada o rotada. c) Estado fetal: est indicada la cesrea ante sufrimiento fetal agudo o feto supervalioso. d) Evolucin del trabajo de parto: aunque no exista ninguna de las condiciones anteriormente sealadas, se debe realizar la cesrea en una paciente con un feto en presentacin pelviana en la cual se observe una evolucin desfavorable dada por: - La no progresin de la dilatacin a pesar de existir una dinmica efectiva.
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- La falta de descenso y encajamiento de la presentacin.

DIAGNSTICO

SITUACIN TRANSVERSAL, PRESENTACIN DE HOMBRO Y DE TRONCO

CONCEPTO

Por la simple inspeccin del abdomen se puede observar el aumento del eje transversal del tero y disminucin del longitudinal, por lo que el fondo est descendido y no corresponde con la altura uterina de acuerdo con la edad gestacional. En las pacientes delgadas puede verse la prominencia de los polos fetales en los flancos maternos (fig. 21.7).

En esta situacin el feto se encuentra con la cabeza apoyada en una fosa iliaca y el polo podlico en la otra; y la parte que entra en contacto con la pelvis es la del tronco fetal. Durante el embarazo se habla de situacin transversa, y durante el parto de presentacin de hombro o de tronco (fig. 21.6). Es importante destacar la gravedad de esta situacin, ya que no permite el parto espontneo de un feto

Fig. 21.7. Cinco signos de situacin transversa en la exploracin externa: 1. falla de polo presentado; 2. el abdomen est ensanchado en forma oval transversa; 3. el fondo del tero est claramente descendido; 4. a ambos lados se palpan grandes partes fetales; 5. el foco fetal se ausculta alrededor del ombligo. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

Fig. 21.6. Situacin transversa, presentacin de hombro. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

vivo a trmino o prximo a l y, por tanto, representa una distocia grave que requiere intervencin. Al trmino, tanto el feto como la madre mueren si no se toman las medidas apropiadas. Se presenta en uno de cada 200 a 400 partos estadsticamente.
ETIOLOGA

Causas maternas. Malformaciones uterinas (presentacin primitiva), estrechez plvica, tumores uterinos, quistes y tumores slidos del ovario y multiparidad. Causas fetales. Malformaciones (anencefalia, hidrocefalia), muerte fetal, gemelaridad y parto prematuro. Causas anexiales. Placenta previa, polihidramnios y brevedad del cordn.
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Al realizar la palpacin, el fondo uterino descendido no alberga ningn polo fetal. En un flanco se palpa el polo duro, redondeado y liso que pelotea (polo ceflico), y en el opuesto el polo pelviano. Por la palpacin puede identificarse la orientacin del dorso, si est hacia delante palpamos un plano liso, resistente y convexo, y si est hacia atrs palpamos pequeas partes fetales, irregulares, que corresponden a los miembros. El foco fetal se ausculta cerca del ombligo (fig. 21.7). Cuando se ha iniciado el trabajo de parto y con las membranas rotas, si no hay placenta previa, se puede tactar el hombro e identificar la parrilla costal, el acromion, el surco de la axila y el cilindro menor del brazo, determinar la posicin de la cabeza (derecha o izquierda), el dorso (anterior o posterior) y el hombro que se presenta derecho o izquierdo (fig. 21.8). El diagnstico imagenolgico puede completar los detalles del diagnstico.

b) Excesiva movilidad: multiparidad (relajacin abdominal) y polihidramnios. c) Deformacin uterina: tero bicorne, mioma previo o del fondo. 3. No se recomienda la versin externa. Durante el trabajo de parto: 1. La cesrea es la solucin de eleccin, se recomienda la incisin longitudinal segmentocorprea. 2. Slo se realizar versin externa seguida o no de gran extraccin pelviana en medio quirrgico, y si se trata de un segundo gemelar o de un feto nico no viable. En medio quirrgico ante el segundo gemelar en posicin transversa, se intentar la versin externa, y de fallar sta, se realizar versin interna seguida de gran extraccin pelviana.
Fig. 21.8. La situacin de la cabeza se determina mediante la palpacin de la cavidad axilar, que est cerrada hacia el sitio en que se halla la cabeza. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

PRESENTACIN DE BREGMA O SINCIPUCIO

CONCEPTO

PRONSTICO

Es sombro para el feto por los riesgos de prematuridad, prolapso del cordn, asfixia y traumatismos, y desfavorables para la madre por: placenta previa, prolapso del cordn, maniobras de versin interna y gran extraccin, enclavamiento del hombro, polisistolia y rotura uterina. En condiciones muy especiales con pelvis amplia, feto inmaduro o feto muerto y macerado puede producirse el parto espontneo.
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR

Presentacin ceflica con una deflexin ligera o actitud indiferente, lo que hace que la circunferencia de la cabeza (34 cm) sea ligeramente superior a la de la presentacin de vrtice que es de 32 cm (fig. 21.9 b). Esta presentacin es rara, aproximadamente 1 % de los nacimientos, y puede pasar inadvertida si no se es acucioso en la identificacin de la variedad de posicin por el tacto vaginal.
ETIOLOGA

Durante el embarazo: 1. Debe trasladarse a la gestante en el transcurso de las 32 a 34 semanas a un hospital con servicio de ciruga obsttrica. 2. Tratar de determinar la presencia de: a) Factores que dificulten el encajamiento de la presentacin: estrechez plvica, placenta previa, hidrocefalia y gemelaridad.

Es un fallo en los mecanismos de flexin de la cabeza fetal debido a causas maternas, fetales o anexiales. Maternas. Pelvis planas, tumores e inclinacin anormal del tero. Fetales. Prematuridad, fetos pequeos, gemelares, braquicefalia y alteraciones de la columna cervical. Anexiales. Insercin baja de la placenta.
DIAGNSTICO

Se realiza durante el trabajo de parto, que es cuando se produce el descenso de la cabeza, al tactar la

Fig. 21.9. Presentaciones ceflicas: a) normal con cabeza bien flexionada; b) deflexin de grado menor, presentacin de bregma o sincipucio; c) deflexin moderada o intermedia, presentacin de frente; d) deflexin extrema, presentacin de cara. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

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fontanela mayor o bregmtica en el centro de la presentacin o cerca de los dimetros oblicuos o transversos, de acuerdo con la variedad de posicin. El punto gua de la presentacin es el bregma y se denomina bregmoiliaca: Anterior (BIIA) Transversa (BIIT) Posterior (BIIP) Anterior (BIDA) Transversa (BIDT) Posterior (BIDP)

DIAGNSTICO

Izquierda Bregmoiliaca Derecha

MECANISMO DEL PARTO

Puede hacerse por palpacin abdominal, cuando se palpan el occipital en un lado y el mentn en el otro como salientes del polo ceflico. La auscultacin fetal se precisa mejor en el lado de las pequeas partes fetales y no en el dorso. Por el tacto vaginal se encuentra la presentacin alta con una bolsa de las aguas muy prominente. En la parte ms prominente de la presentacin se percibe una sutura (frontal), en un extremo de ella, la raz de la nariz, y a su lado, los arcos superciliares y globos oculares; en el otro extremo de la sutura, la fontanela bregmtica o mayor (fig. 21.10). El diagnstico de posicin y variedad se hace por la nariz: Anterior (NIIA) Transversa (NIIT) Posterior (NIIP) Anterior (NIDA) Transversa (NIDT) Posterior (NIDP)

Se produce al igual que en el parto de vrtice, en 6 tiempos, como se vi en el captulo 9.

PRONSTICO

Izquierda Nasoiliaca Derecha

Este parto puede ser algo ms lento y requerir instrumentaciones obsttricas por dificultades en la rotacin y salida de la cabeza. Esto aumenta la morbilidad y mortalidad perinatal y la morbilidad materna por desgarros.
TRATAMIENTO

Debe realizarse la atencin del parto en un medio quirrgico especializado, bajo vigilancia expectante de posibles complicaciones. Es frecuente el tener que recurrir a los frceps o esptulas cuando el progreso de la presentacin se detiene por debajo del tercer plano de Hodge. En otras complicaciones se tendr que recurrir a la cesrea por sufrimiento fetal o complicaciones maternas.

PRESENTACIN DE FRENTE
CONCEPTO

Fig. 21.10. Presentacin de frente (NIDT). Tacto vaginal. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

Es poco frecuente, algunos autores la sealan en 1 por 1 000 a 3 000 partos y otros dan una frecuencia de 1 por 4 600 partos, por lo que en la prctica, un mdico de familia probablemente no vea nunca una presentacin de frente. En esta presentacin el grado de deflexin de la cabeza fetal es moderada, mayor que en la de bregma, e intermedia entre la de bregma y la de cara (fig. 21.9 c). El dimetro de encajamiento es el sincipitomentoniano de 13,5 cm, mayor que los dimetros de la pelvis y con un permetro de 36 cm.
ETIOLOGA

PRONSTICO

Se origina por cualquier factor que impida o dificulte la flexin, as como que favorezca la deflexin de la cabeza. Las causas son similares a las de la presentacin de cara.
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Esta es la ms desfavorable y peligrosa de las presentaciones ceflicas (fig. 21.9). Frecuentemente se produce la rotura prematura de membranas y hay retraso en la dilatacin. Casi siempre la cabeza puede quedar detenida en el estrecho superior y el parto es imposible. El peligro mayor es el enclavamiento en el cual no hay progreso de flexin, de deflexin, ni es rechazable la presentacin. La morbilidad y mortalidad fetal es muy alta. Cuando la presentacin est mvil y las relaciones cefaloplvicas son amplias, se puede producir la transformacin en una cara por deflexin o en una presentacin de bregma o vrtice por flexin.

CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR

En la presentacin de frente se opone a la pelvis el mayor dimetro de la cabeza fetal (occipitomentoniano de 13,5 cm), por lo que no es posible el encajamiento de la presentacin con la evolucin del parto vaginal, lo que slo se lograra con un intenso modelaje y compresin de la cabeza fetal, que producira daos importantes al feto y una alta morbilidad y mortalidad perinatales, razones por las que est indicada la cesrea. Esta conducta se reafirma an ms cuando se trata de una pelvis estrecha, un feto grande o hay sufrimiento fetal. En multparas con feto muy pequeo pudiera permitirse esperar el parto transpelviano.

El punto de referencia que designa la presentacin es el mentn. Se mencionan 4 variedades de posicin fundamentales: Anterior (MIIA) Transversa (MIIT) Posterior (MIIP) Anterior (MIDA) Transversa (MIDT) Posterior (MIDP)

Izquierda Mentoiliaca Derecha

Por el estudio radiogrfico, se realiza una vista de abdomen simple lateral de pie.

PRESENTACIN DE CARA
CONCEPTO

Es aqulla en la cual la extremidad ceflica se presenta en actitud de deflexin mxima (fig. 21.9 d). El occipital se encuentra en contacto con la columna dorsal y el mentn alejado del esternn. La actitud general del feto es de deflexin y adopta una forma de S. La frecuencia estadstica vara segn distintos autores en 1 por 400 a 1 200 partos.
ETIOLOGA

La presentacin de cara puede ser primitiva (bocio congnito, higroma qustico y otros tumores cervicales) o secundaria a causas maternas, fetales y anexiales. Maternas. Multiparidad, estrechez pelviana, malformaciones y desviaciones uterinas. Fetales. Macrofetos, anencefalia, tumores, prematuridad y gemelaridad. Anexiales. Polihidramnios, placenta previa y circulares del cordn.
DIAGNSTICO

Por la exploracin clnica: Palpacin. Occipital muy prominente, depresin caracterstica entre la cabeza y el dorso fetal (golpe de hacha), y mentn en el lado contrario (fig. 21.11). Auscultacin. El foco fetal se ausculta ms alto que en las presentaciones de vrtice y con mucha intensidad; se percibe mejor en el lado de las pequeas partes fetales. Tacto vaginal. Bolsa de aguas voluminosas, presentacin alta por mala adaptacin de la presentacin a la pelvis, se tocan el mentn y la glabela a lo lejos. La nariz constituye el punto de reparo de la presentacin, la forma de pirmide triangular con 2 orificios que no se deforman por el edema es accesible, y no se confunde con nada (fig. 21.12).

Fig. 21.11. Tres signos caractersticos de la presentacin de cara en la exploracin externa: 1. occipucio muy prominente; 2. escotadura caracterstica entre la cabeza y el dorso; 3. los tonos cardacos se oyen con ms claridad en el lado de las pequeas partes fetales. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

Fig. 21.12. Datos que se pueden obtener por el tacto vaginal en la presentacin de cara (MIDA). Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II. .

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