Ciruga: Anatoma quirrgica del peritoneo, peritonitis aguda, peritonitis crnica 27, 28./02/2012. Generalidades.

El peritoneo es una membrana mesotelial que cubre, separa y protege a todos los rganos de la cavidad abdominal, su longitud es de alrededor de 1.5 a 2 m2. Est compuesto por dos capas, la externa de tejido celulofibroso de sostn y la interna mesotelio. Capaz de absorber hasta 15 litros. En la regin subdiafragmtica el peritoneo presenta unas ranuras linfticas llamadas estomas, que son estructuras que drenan el contenido peritoneal a las lagunas linfticas. Dentro la cavidad abdominal el peritoneo divide a esta (cavidad peritoneal) en diferentes regiones pero dentro la parte quirrgica divide en, abdominotorcica y abdominopelvica. Segn la topografa se divide la cavidad. El lquido peritoneal se encuentra en constante movimiento por dos mecanismos, uno q lleva hacia la regin abdominopelvica por la gravedad y el otro que es una especie de bomba la cual se activa con los movimientos diafragmticos de inspiracin para llevar al liquido hacia la regin abdominotorcica. Fisiologa. El peritoneo es una membrana bidireccional que es capaz de absorber y producir lquido. Inervacin del peritoneo parietal es somtica por esa razn cuando hay irritacin del peritoneo parietal ya sea por inflamacin u otra causa el paciente refiere dolor y es capaz de dar la localizacin exacta de este, en contraparte la inervacin del peritoneo visceral es autnoma y por esta razn la localizacin de los sntomas son difusos. Funciones del peritoneo: Exudacin. Trasudacin. Absorcin. Fagocitosis. Bloqueo.

En caso de una agresin (peritonitis) estas 5 funciones se cumplen.

Respuesta local. Alteraciones del flujo sanguneo alteracin de permeabilidad vascular permitiendo la mayor llegada se sangre y lquido al lugar de la infeccin como respuesta de defensa, activando la fagocitosis bacteriana y activando los depsitos de fibringeno. Esta accin (respuesta local) se activa gracias a la liberacin de los mediadores humorales de la inflamacin como ser la histamina, bradicinina que actan permeabilizando ms a los vasos iniciando el transudado, luego el exudado si el proceso persiste. Si an persiste la agresin, la gran permeabilidad de los vasos facilita la llegada de clulas fagocticas al foco de infeccin, para que cumplan su funcin de la fagocitosis bacteriana, dependiendo de la virulencia del agente agresor. El depsito de fibrina atrapa a las bacterias q no son fagocitadas por los leucocitos, contribuyendo a la formacin del plastrn mecanismo de defensa que permite la formacin de abscesos, los cuales son como un tapn que evitan que algunas patologas se compliquen. Al mismo tiempo que el plastrn evita la diseminacin

Ciruga: Anatoma quirrgica del peritoneo, peritonitis aguda, peritonitis crnica 27, 28./02/2012. de los agentes infecciosos por toda la cavidad abdominal y tambin impide la llegada de ms clulas fagocticas. Respuesta sistmica. La peritonitis lleva a la hipovolemia por la cantidad de lquido que secuestra en el tercer espacio, ya que por la alta permeabilidad de los vasos y la presencia de un agente agresivo el organismo manda gran cantidad de sangre a la zona afectada, provocando un shunt capilar pulmonar y esplnico, disminucin del flujo renal, taquicardia, desequilibrio hidro electroltico, alteracin de la perfusin pulmonar y a nivel perifrico existe vasoconstriccin que termina como un shock hipovolmico el bajo flujo renal lleva a una anuria misma que lleva al paciente a una Acidosis Metablica, que en combinacin con el shock hipovolmico lleva al paciente a la muerte. Siempre que se presenta una peritonitis existe un lio causando estasis en el contenido intestinal que ser liberado al tercer espacio por la vasodilatacin ya explicada. Respuesta humoral: mecanismo de defensa normal, quimioprofilaxis y control de la contaminacin. Si esta respuesta fracasa el cuadro llega a una peritonitis Peritonitis. Clasificacin: Localizada - Generalizada. Primarias. Secundarias Agudas - Crnicas Sptica -Terciarias -Aspticas.

Todos los trminos se pueden mezclar. La clasificacin segn la bacteriologa indica Peritonitis primaria: presencia de un solo germen. Monobacteriana, pneumococo, streptococo beta hemoltico o gonococo. 1% clsica en nios lactantes asociada a sndrome nefrtico y en mayores se asocia a cirrosis heptica e inmunodeficiencia. Si es una peritonitis primaria crnica se debe pensar primero q los agentes causales son el B. Tuberculoso o la gonocosis hasta que se demuestre lo contrario. Peritonitis secundaria: flora mixta hay aerobios E.coli, kleibsiela, streptococos y anerobios. B fragillis, clostridium. 98% de los casos, secundaria a una enfermedad o a lesiones del tracto gastrointestinal, primera causa apendicitis perforada, segunda ulcera perforada, peritonitis fecal, lesin de tracto biliar o pncreas lesin de rganos genitales femeninos. Peritonitis terciaria. Fracaso del tratamiento de la peritonitis secundaria. Tanto del tratamiento farmacolgico como el quirrgico. La localizacin de la infeccin por el cirujano es muy compleja por respuesta inapropiada, foco nada evidente. Leucocitosis elevado estado metabolico y cardiaco elevado, Px va a falla multiorgnica por la cronicidad del cuadro.

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Peritonitis secundaria aguda. Signo - Sintomatologa: Signos tempranos Dolor abdominal. Dolor generalizado de Abdominal (peritonitis generalizada). Paciente sin movimiento clavado en la cama a diferencia del paciente que presenta leo obstructivo el que se presenta hiperactivo Trepando paredes. Adems paciente presenta anorexia, nauseas vmitos y totalmente sediento, fiebre, diaforesis, taquicardia, hipotensin, aleteo nasal, rigidez abdominal, RHA totalmente disminuidos hasta pueden estar ausentes y en algunos casos existe distensin abdominal, en caso que el abdomen distendido y rgido se suavice no es signo de mejora por el contrario es seal de mal pronstico ya que es un abdomen vencido. Signos Tardos. Depresin de la conciencia, taquicardia, hipotensin, taquipnea, oliguria y la repercusin de la sepsis con fallas orgnicas, hipovolemia severa, trastornos de la coagulacin, hemorragia digestiva es de muy mal pronstico. (Dx difernecial trombosis mesentrica hematoquesia). EFG (signos clnicos) Paciente postrado en cama, movimientos muy limitados aleteo nasal, signos de choque, taquicardia, hipotensin, extremidades fras (shock hipovolmico), en caso de shock sptico inicial, las extremidades estn calientes, temperatura pulso, examinar la orina y respiracin. Tratar de realizar una anamnesis exhaustiva. Exmenes complementarios. Placa simple de trax Abdomen siempre, muestra niveles hidroaereos, aire en la cavidad abdominal, en caso de hallar niveles es signo de vscera perforada, la primera vscera en perforarse es el estmago, Ecografa, muestra lquido en cavidad. TAC: peritonitis postoperatorias. Paracentesis: en caso de presencia de abscesos intraperitoneales. Lavado peritoneal: en caso de traumas se halla hemorragias intraperitoneales

Dx diferencial: Patologa parietal, trauma, hemorragia Hemorragia retroperitoneal Infeccin retroperitoneal Pancreatitis infectada, pseudoquiste pancretico, abscesos pancreticos Patologas torcicas, obstruccin intestinal.

Ciruga: Anatoma quirrgica del peritoneo, peritonitis aguda, peritonitis crnica 27, 28./02/2012. Tratamiento Preoperatorio: reposicin hidro electroltica. Tratamiento quirrgico: o Compromiso peritoneal. o Foco desencadenante.

Tratamiento de la peritonitis. LA REGLA DE LAS S`s 1. Signos vitales: rpida valoracin del paciente. Buscar la estabilidad hemodinmica buscar signos de shock 2. Semisentado: paciente debe estar en esta posicin 3. Soluciones: buena va de gran volumen catter 18 a. Sueros: Ringer normal, ringer lactato, SSF reponer la volemia, mejorar la circulacin siempre cristaloides b. Analgsicos. c. Electrolitos (cuantificar los electrolitos presentes en los sueros.) buena diuresis para la infusin de potasio siempre con respaldo del laboratorio. En caso de no contar con el reporte laboratorial, los electrolitos contenidos en las soluciones cristaloides ayudan palear la deficiencia de algunos de los electrolitos. d. Antibiticos de amplio espectro para la terapia emprica, asociando los medicamentos, en la ciudad cefalosporina de III, Ceftriaxona + metronidazol, en caso de emergencia en el rea rural el tratamiento con penicilina sdica de 5 MM cada 6 horas, en combinacin con gentamicina 80 mg cada 12 horas es efectivo. Otra posibilidad para el tratamiento en este caso sera penicilina sdica asociada a cloramfenicol. 4. Sangre: mejora la volemia. 5. Sondas: Catteres, sonda nasogstrica para evitar vmitos, mejora tensin intraabdominal mejorando la respiracin. Sonda vesical para medir el flujo urinario. 6. Soporte respiratorio, debido a la mayor presin intraabdominal que dificulta la respiracin 7. SURGERY!!. Tratamiento quirrgico. Compromiso peritoneal drenar y lavar la cavidad abdominal Foco desencadenante lesin de la vscera debe ser solucionada. Complicaciones.: Agudas: Shock, shock sptico, infeccin de la herida operatoria, principal signo de la infeccin de la herida operatoria es la presencia de fiebre en picos por 3 das, Insuficiencia respiratoria, renal, etc Tardas: Abscesos intraabdominales, obstruccin intestinal por las bridas y adherencias.

Ciruga: Anatoma quirrgica del peritoneo, peritonitis aguda, peritonitis crnica 27, 28./02/2012. ABSCESOS INTRAABDOMINALES Los abscesos intraabdominales son en gran parte complicaciones post quirrgicas, pero tambin hay absceso sin ciruga. Se produce despus del tratamiento quirrgico de una peritonitis primario y hubo infeccin por contaminacin peritoneal. 8.6% post quirrgico y 2.6% sin ciruga. Caminos hacia el absceso intraabdominal. Resolucin completa del proceso infeccioso = erradicacin del foco de infeccin Peritonitis diseminada: ocasionada por la gran presencia de pus en la cavidad abdominal, debido a que las defensas se encuentran disminuidas por estado nutricional deplorable. Absceso intraabdominal: Ocurre cuando no es completamente eliminado el foco infeccioso entonces se encapsula. Los grmenes ms frecuentes para la evolucin a este cuadro son: la E. Coli 35% y el B. Fragilis 35%

Clnica Complicacin tarda que muchas veces los signos y sntomas estn encubiertos por el tratamiento medicamentoso que est atravesando los pacientes. Fiebre en agujas. leo prolongado. Dolor de tipo sordo, molestias en general que oprimen el abdomen. Px baja de peso, anorexia Placa simple de abdomen, hay presencia de niveles hidroaereos. (nico nivel hidroaereo aceptado en el de la cpula gstrica).

Diagnstico: Laboratorio: leucocitosis con desvo a la derecha, anemia, baja de protenas. Ecografa. Liquido libre en cavidad. leo TAC: examen gold standard sensibilidad del 95% el contraste aumenta la sensibilidad.

Localizacin Depende del cuadrante del abdomen que ocupe, mayor nmero sobre el mesocolon transverso, subfrenico derecho 60%, subfrnico izquierdo 25% y bilaterales 5%. Tratamiento. Absceso drenado, absceso curado. Con la asociacin de quimioterapia antibitica. El drenaje percutneo slo se realiza si el absceso es subcutneo. Si el contenido del absceso es demasiado denso no se drena.

Ciruga: Anatoma quirrgica del peritoneo, peritonitis aguda, peritonitis crnica 27, 28./02/2012. PERITONITIS CRNICA. Inflamacin de la membrana peritoneal, que es de larga evolucin y de clnica solapada. Existen varias clases: Primaria Secundaria Localizada Generalizada Bacteriana Parasitaria Mictica Carcinomatosa.

Peritonitis Tuberculosa. El agente causal en el M. Tuberculosos, enfermedad que se presenta en lugares que prevalece la pobreza y en gente que trabaja en las minas. Patogenia: Va de entrada al peritoneo: linftica, vecindad y hematgena. En caso de que un paciente presente esta enfermedad siempre buscar el foco pulmonar, y ser acucioso con los antecedentes personales patolgicos al igual que con los antecedentes familiares. Las lesiones inciales de la peritonitis tuberculosa son granulaciones blanco grisasea semejantes a los granos de lenteja smola, numerosas y difundidas, acompaan a estas lesiones un exudado purulento y en algunas ocasiones hay hemorragia. Variedades: Fibroadhesiva: Patrn tipo obstructivo. Intestinos adheridos unos a otros. Diferenciar con CA, Bridas y adherencias, enteritis regional. Clnica: Dolor abdominal localizado o difuso, astenia, anorexia, prdida de peso signos clsicos de una obstruccin crnica abdominal. Abdomen aplanado, uraco palpable, fstula espontanea

Asctica: Presencia de lquido libre en cavidad peritoneal. Diferenciar con hipertensin portal, lesiones carcinomatosas, cirrosis, pseudoquistes pancreticos. Diagnstico: Rx de trax, foco pulmonar. Niveles hidroaereos, en escalera (fibroadhesiva). Ecografa Tomografa Cultivo del lquido asctico

Ciruga: Anatoma quirrgica del peritoneo, peritonitis aguda, peritonitis crnica 27, 28./02/2012. Pesquisa de clulas de langerhans.

Tratamiento: IREE es tratamiento exclusivo farmacolgico. SLO SE OPERA EN CASO DE COMPLICACIONES. Dieta adecuada!!