EVALUACI , DIAG STICO Y TRATAMIE TO DEL TRASTOR O DEFICITARIO DE ATE CI CO HIPERACTIVIDAD TDAH*

Juan Bernardo Zuluaga V1. Resumen Este artculo presenta una revisin actualizada de la literatura sobre la evaluacin, diagnstico y tratamiento del Trastorno Deficitario de Atencin con Hiperactividad "TDAH". Se presentan algunas de las posibilidades de evaluacin (entrevistas, cuestionarios, escalas y pruebas neuropsicolgicas), la evolucin de los criterios diagnsticos y la necesidad de elaborar unos criterios ms especficos que permitan diferenciarlo de otros trastornos; se discuten las propuestas de tratamiento farmacolgico y las terapias cognitivo - conductuales y se concluye proponiendo una tercera alternativa de intervencin como son los "tratamientos combinados" con sus respectivas recomendaciones. Palabras clave: Evaluacin, diagnstico, tratamiento, TDAH, psicoestimulantes, cognitivo - conductual, multimodal. Abstract This article presents an updated revision of literature on the evaluation, diagnosis and treatment of the Deficit Upheaval of Attention with Hyperactivity DUAH (TDAH). Some OF THE possibilities for evaluation are presented ( interviews, questionnaires, scales and neuropsychological tests), the evolution of the criteria of diagnoses and the necessity to elaborate more specific criteria than allows to differentiate it from other upheavals; the proposals of pharmacological treatment and the cognitive-behavioral therapies are discussed and the conclusion is a propose one a third alternative of intervention as they are the treatments combined with his respective recommendations.

Key words: Evaluation, diagnoses, treatment, DUAH, psycho-stimulants, cognitivebehavioral, multi-modals. Psiclogo. Universidad de Manizales. Magster en Educacin y desarrollo social. Universidad Pedaggica Nacional. Candidato a Doctor en Ciencias Sociales, niez y juventud. Universidad de Manizales- CINDE. Psiclogo Hospital Infantil. Manizales Colombia
Email: juanb@umanizales.edu.co
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Introduccin

En los ltimos aos ha aumentado el inters en cuanto a la conceptualizacin, prevalencia, evaluacin y tratamiento del TDAH, dadas las importantes repercusiones que tiene a lo largo del ciclo vital y que afecta al mbito escolar, familiar y social de quienes lo padecen, el TDAH, probablemente, y dejando al margen las discapacidades psquicas, sea el trastorno psicopatolgico de mayor impacto en el desarrollo y en la vida del nio, su familia y su entorno en general. Tras ms de cien aos desde la primera descripcin del sndrome hipercintico por parte de Sir George Still, nos encontramos con infinidad de trabajos sobre el tema, desde todas las pticas posibles; sin embargo, persisten dificultades, lagunas y polmicas. Barkley propuso la siguiente definicin del trastorno, en la que se intuye la discrepancia entre el fenmeno y su comprensin: "El TDAH es un trastorno del desarrollo, caracterizado por unos niveles evolutivamente inapropiados de problemas atencionales, sobreactividad e impulsividad. Normalmente surgen ya en la primera infancia, son de naturaleza relativamente crnica y no pueden explicarse por ningn dficit neurolgico importante, ni por otros de tipo sensorial, motor o del habla, sin que tampoco se detecte retraso mental o trastornos emocionales graves. Estas dificultades guardan una gran relacin con una dificultad para seguir las "conductas gobernadas por reglas" (CGR) y con problemas para mantener una forma de trabajo consistente a lo largo de perodos de tiempo ms o menos largos".

Al menos en los ltimos veinte aos, ha existido un consenso implcito para diagnosticar el TDAH en funcin de los dficit en dos dimensiones del funcionamiento cognitivo y conductual; la inatencin y la sobreactividad motora/impulsividad. Desde el punto de vista aplicado, an con sus claras limitaciones, la propuesta ha funcionado razonablemente bien: se han generado mltiples recursos para la evaluacin y el tratamiento del TDAH. Sin embargo, no hay que confundir el progreso tecnolgico o aplicado con el progreso cientfico. La publicacin en 1997 de la obra ADHD and the nature of self - control de Russell A. Barkley, supuso un cambio importante en esta situacin; porque realiza un marco global en donde la conceptualizacin, la explicacin, la evaluacin y el tratamiento del TDAH van de la mano.

Evaluacin del TDAH

Para cualquier padre es un paso importante decidirse a consultar a un profesional para que evale a su hijo. La mayora de los padres llegan a este momento complejo cuando se dan cuenta que los problemas de su hijo exceden los recursos de la familia y de la escuela para resolverlos, y cuando la frustracin ha llegado a su punto mximo a causa de todos los esfuerzos que han hecho por ayudarle o por conseguir ayuda. En

consecuencia, en el momento de dar este primer paso en busca de ayuda, muchos padres ya se sienten desbordados.

Cundo es adecuado plantearse buscar ayuda profesional?

Durante los aos de preescolar, muchos padres se dan cuenta por s mismos que su hijo parece comportarse de forma diferente a los dems. La actividad excesiva, la falta de atencin o de control sobre las emociones, la agresividad, la excitabilidad y otros sntomas son evidentes. En algunos casos tambin es obvio que los mtodos utilizados con otros nios para controlar las conductas perturbadoras o el mal genio no tienen demasiado efecto en estos nios. Por lo general, es necesario que converjan estos dos factores, junto a la percepcin de que el nio necesita ayuda ms frecuente e intensa que los dems, para que los padres lleguen a la conclusin que algo no marcha bien.

En otros muchos casos es el profesorado el que da la voz de alarma sobre los problemas del nio. Algunos padres se enteran a travs de los cuidadores que su hijo se comporta de forma diferente y perturbadora ya antes de prvulos. Sin embargo, a veces el personal no informa de nada a los padres, y si stos tan slo tienen alguna sospecha sobre el problema, probablemente no buscarn asistencia inmediata. De hecho, por lo comn es durante el primer o segundo ao de escolaridad cuando la gran mayora de los padres se enteran de que su hijo tiene un problema de conducta que necesita atencin profesional. En el contexto ms estructurado de los cursos de primaria es imposible pasar por alto al nio que es incapaz de estar quieto o callado cuando debera. En una pequea minora de casos, aunque significativa, pasan varios aos de escuela antes de que los padres busquen ayuda profesional para el TDAH de su hijo o de que se les

aconseje que lo hagan. En algn momento, estos padres encuentran en los medios de comunicacin espacios en que se describen nios con TDAH, y entonces empiezan a pensar que tal vez su propio hijo tenga este trastorno.

Cuando los padres empiezan a sospechar que su hijo tiene un problema en el desarrollo, sea cual sea la edad del nio, primero suelen confiar en amigos o parientes. A veces tambin van a la biblioteca para conseguir la obra ms reciente sobre desarrollo infantil. As, empiezan a llegar a sus odos muchas de las ideas populares en torno al TDAH. Puede que intenten reducir la ingesta de azcar de su hijo, que lo lleven a hacerse un examen de alergia o que adopten una disciplina firme, todo en vano.

Si los padres tienen suerte, darn con un artculo informativo y objetivo o con un profesor de preescolar o de primaria sensibilizado ante esta problemtica que sea capaz de reconocer los signos del TDAH. Como resultado estos padres buscan el

asesoramiento del mdico de familia, que tal vez reconozca las caractersticas distintivas del trastorno y diagnostique un TDAH. Ms frecuentemente, el mdico tiene la

sospecha de estar ante un caso de este tipo y deriva al nio a otros profesionales de la disciplina, psiclogos o psiquiatras infantiles, pediatras o neurlogos infantiles, que quizs sean ms expertos en la evaluacin y diagnstico de este trastorno. El mdico tambin puede sugerir, para nios en edad escolar que tengan problemas de comportamiento en casa y en el colegio, que los padres soliciten una evaluacin escolar para determinar si debera recibir asistencia educativa especial.

En el momento en que empiece a sospechar que su hijo tiene un problema que podra ser un TDAH, no lo ignore con la esperanza de que se desvanecer. Cuando se d cualquiera de las condiciones siguientes debe plantearse una evaluacin por parte de un profesional:

Durante al menos seis meses, el nio ha mostrado actividad, desatencin e impulsividad muy superior a la de los nios de su edad.

Durante al menos varios meses, otros padres les han comentado que su hijo tiene mucho menos autocontrol o es mucho ms activo, impulsivo y desatento de lo normal cuando est con otros nios.

Necesitan mucho ms tiempo y energa que otros padres para controlar y evitar que se haga dao.

A los otros nios no les gusta jugar con su hijo y le evitan debido a su conducta excesivamente activa, emotiva o agresiva.

El personal de la guardera o el profesor les ha informado que su hijo ha tenido problemas de conducta de importancia durante varios meses.

Con frecuencia les ocurre que: pierden el control con el nio, sienten que estn a punto de recurrir a un castigo fsico severo o que incluso podran hacerle dao, o estn profundamente cansados, exhaustos o incluso deprimidos como consecuencia de tener que controlarle y cuidarle.

A qu tipo de profesional debera acudir?

No hay una categora profesional especfica que sea ms recomendable que las dems, simplemente consulta aquel profesional que parezca estar mejor informado sobre el TDAH. Que la consulta se haga a un pediatra, a un psiclogo o a un psiquiatra infantil, o a otro profesional de la salud mental, parece tener menos importancia que el hecho de encontrar a alguien que est familiarizado con la extensa bibliografa cientfica y profesional acerca de este trastorno.

Mdicos Cualquier nio que va a ser evaluado de TDAH debera pasar primero por una revisin peditrica estndar para descartar la posibilidad de que los sntomas tengan una causa mdica. La epilepsia es relativamente poco comn, incluso en nios con esta alteracin, por lo que no se debera pedir por rutina un examen neurolgico nicamente porque presenten este trastorno. En el caso de que su hijo manifieste indicadores de otros problemas mdicos, como ataques epilpticos, puede pensar en pedir una visita con un pediatra o un neurlogo infantil.

A veces, aunque ya se haya establecido un diagnstico de TDAH es necesaria la evaluacin de un equipo interdisciplinario para definir la administracin del medicamento. Es importante considerar que no todos los pediatras, neurlogos

infantiles y psiquiatras infantiles son entendidos en esta cuestin, por ello lo mejor sera contactar o bien con un psiquiatra infantil especializado en farmacologa infantil o bien con un neuropediatra conocedor de la evolucin y caractersticas del trastorno.

Psiclogos

Estos profesionales no slo estn cualificados para tratar problemas psicolgicos en nios, sino tambin para utilizar tests psicolgicos, de aprendizaje o neuropsicolgicos, que pueden ayudar a delimitar el tipo de problemas de aprendizaje o de conducta de su hijo. Por este motivo, la mayora de padres consultan a un psiclogo en el momento de buscar evaluacin para su hijo. Si ya han evaluado y diagnosticado a su hijo convenientemente, pero quieren que reciba un tratamiento concreto, entonces es natural que busquen un profesional especializado en ese tipo de terapia. Por nombrar slo unos cuantos, hay asesores familiares,

psicoterapeutas, terapeutas de grupo y asesores pedaggicos.

Una evaluacin minuciosa y un diagnstico preciso son la base para lograr controlar con xito el TDAH de su hijo. Es importante que no posponga su actuacin, tanto si est buscando un evaluador escolar o una evaluacin profesional. A menudo hay largas listas de espera y seguramente le gustara ver cuanto antes a la persona ms indicada para evaluar a su hijo. Mientras espera a que llegue el da de la visita, puede hacer muchas cosas para asegurar que la evaluacin que har el psiclogo, as como la evaluacin psiquitrica, responde a todas sus preocupaciones y atiende a las necesidades especficas de su hijo.

Las escalas y cuestionarios para padres y maestros son el instrumento de evaluacin ms utilizado en el trastorno hiperactivo. Entre sus ventajas estn la rapidez de

aplicacin, el bajo costo, el ofrecer informacin sobre conductas difciles de observar a travs de registros, el ser cuantificables y disponer de datos normativos, el ofrecer

informacin sobre las personas ms relevantes del entorno, etc. Sin embargo, hay que tener presente que los cuestionarios sobre el comportamiento infantil resultan ms problemticos que los utilizados en adultos a causa de presentar ndices ms bajos de fiabilidad (especialmente entre informadores), bajas correlaciones con otros instrumentos (tales como entrevistas y registros de observacin), problemas de validez de constructo y dificultades en la normalizacin de sus puntuaciones.

Evolucin Diagnstica

El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tal como se denomina en el DSM-IV (APA, 1995), ha presentado a lo largo de este siglo, diferentes denominaciones. Estas denominaciones reflejan los avances en la investigacin, los cambios que se han ido produciendo en la conceptualizacin del trastorno, la evolucin de los criterios diagnsticos y la necesidad de elaborar unos criterios ms especficos, que permitan diferenciarlo de otros trastornos.

La octava edicin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE), de la Organizacin Mundial de la Salud, incluy el sndrome hipercintico de la infancia como categora diagnstica. La Asociacin Americana de Psiquiatra recogi en el Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales (DSM-II, APA, 1968) la reaccin hiperquintica de la infancia, dentro de los trastornos de conducta de la infancia y adolescencia, y propuso como sntomas caractersticos del sndrome, una actividad excesiva, inquietud, fcil distraccin y corta duracin de la atencin.

A partir de los trabajos de Virginia Douglas en Canad (Douglas, 1972) se produce un giro en la concepcin del trastorno y se resaltan, sobre todo, los problemas de atencin. La importancia del dficit de atencin en el diagnstico del trastorno es recogida en la novena revisin de la CIE (CIE-9; OMS, 1978), aunque se contina considerando la hiperactividad como el eje central del trastorno. El DSM-III, (APA, 1983) destaca an ms la importancia de los problemas de atencin, y propone la denominacin de trastorno por dficit de atencin, diferenciando tres subtipos, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, sin hiperactividad y tipo residual. Dentro del trastorno por

dficit de atencin con hiperactividad se incluyen tres reas o agrupaciones de sntomas: falta de atencin, impulsividad e hiperactividad. Adems, en el DSM-III, se propone una lista especfica de sntomas, se sealan unos puntos de corte, se destaca la importancia de que los sntomas sean impropios para la edad de desarrollo y se suministran directrices para el inicio y duracin de la sintomatologa.

La versin revisada del DSM-III (DSM-III-R, APA, 1988) abandon la diferenciacin del trastorno por dficit de atencin con y sin hiperactividad. La categora de trastorno por dficit de atencin sin hiperactividad pas a denominarse trastorno por dficit de atencin indiferenciado. Adems, se suprimi la agrupacin de sntomas, que pasaron a estar ordenados segn su mayor o menor poder discriminativo para el diagnstico del trastorno, y se propusieron nuevos puntos de corte. El trastorno se denomin trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, y se incluy dentro de la categora de los trastornos por conductas perturbadoras.

En el DSM-IV (APA, 1995) aparece la denominacin trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, incluido dentro del apartado trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador. Los criterios para el diagnstico de este trastorno se dividen en dos apartados: (A1) Inatencin y (A2) Hiperactividad-Impulsivdad. El

trastorno puede presentar tres subtipos: tipo con predominio del dficit de atencin, si cumple el criterio A1, pero no el A2; tipo con predominio hiperactivo-impulsivo, si cumple el criterio A2, pero no el A1; y tipo combinado, si cumple ambos criterios.

En los criterios diagnsticos se exige, adems, que algunos sntomas hayan aparecido antes de los 7 aos, que se presenten en dos o ms contextos (por ejemplo en casa y en la escuela), que exista un deterioro significativo de la actividad social, acadmica o laboral y que los sntomas no se deban a otro trastorno.

La ltima versin de la CIE (CIE-10; OMS, 1992), encuadra la hiperactividad dentro de los trastornos hipercinticos. Los sntomas principales que definen el trastorno son el dficit de atencin y la hiperactividad. El diagnstico requiere la presencia de ambos y, adems, se debe tener constancia de que aparecen en ms de una situacin. El dficit de

atencin se pone de manifiesto a travs de conductas como interrupcin prematura de las tareas, dejar actividades sin acabar o cambiar con frecuencia de una actividad a otra. La hiperactividad implica una inquietud excesiva en actividades que requieren calma. Puede manifestarse a travs de conductas como saltar y/o correr sin rumbo fijo, imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario, verborrea y alboroto o inquietud general, acompaada de gesticulaciones y contorsiones. La valoracin de si la actividad es excesiva se hace teniendo en cuenta el contexto (lo que se espera o se considera adecuado en una situacin concreta), la edad y el nivel cognitivo del nio.

El diagnstico diferencial de la hiperactividad tambin debe hacerse sobre otros dos trastornos con los cuales mantiene mucha relacin: el trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial. El primero se refiere a comportamientos hostiles hacia adultos o compaeros, molestar continuamente, desobedecer, etc. se conoce que cerca de un 65 por 100 de los nios hiperactivos presenta conductas negativistas y desafiantes; sin embargo, hay un margen para establecer diferencias con la hiperactividad. Los nios con un trastorno negativista normalmente se relacionan ms con un ncleo familiar conflictivo, sus conductas problema no guardan una relacin tan directa con el nivel intelectual, encajan ms en modelos explicativos de conductas coercitivas y temperamento agresivo y, aunque muestren conductas desatentas o de falta de control, stas parecen vincularse ms a situaciones de hostilidad que a un problema neurolgico o cognitivo, como es el caso de los nios hiperactivos.

El trastorno disocial se caracteriza por la violacin sistemtica de las normas sociales o de los derechos de otras personas y aparece en el curso evolutivo de muchos nios con trastorno negativista desafiante. Solamente entre el 20 y el 30 por 100 de los nios hiperactivos manifiestan conductas antisociales, pero los porcentajes aumentan diez puntos al llegar a la adolescencia. Es verdad, pues, que la hiperactividad temprana es un factor predisponente de conducta antisocial en la adolescencia, pero de menor envergadura que el trastorno negativista. En los nios ms pequeos no es muy habitual que se den robos, mentiras, agresiones, huidas de casa o "hacer indisciplina". Por tanto, aunque en un porcentaje de sujetos pueda presentarse un solapamiento entre conductas hiperactivas y negativistas/antisociales (lo que agrava su diagnstico e incide mucho en

el proceso de tratamiento), se trata, en general, de entidades diagnsticas que normalmente se dan por separado.

A continuacin se presentan las entrevistas, escalas y cuestionarios utilizados en la evaluacin inicial de los nios de quienes se sospecha un posible TDAH:

El formato de evaluacin elaborado por el grupo de la sublnea de TDAH de la facultad de Psicologa de la Universidad de Manizales, busca explorar antecedentes del desarrollo, sntomas generales para TDAH y sntomas de otros trastornos para definir diagnstico diferencial o comorbilidad (trastorno disocial, trastorno oposicionista desafiante, depresin, ansiedad y problemas de aprendizaje).

Criterios del DSM-IV para TDAH.

Cuestionarios de Pineda y Cols., estandarizados y validados (versin antioquea).

La checklist para padres y maestros: Se basa en la calificacin cuantitativa y semicontinua (de 0 a 3 puntos) de cada uno de los 18 sntomas de las tres dimensiones del criterio A del DSM-IV para el diagnstico de TDAH (Asociacin Americana de Psiquiatra, 1994).

Las escalas conners para padres y maestros, pretenden evaluar de manera breve los sntomas psicopatolgicos asociados al TDAH (hiperactividad, ansiedad, depresin, somatizacin). Sin embargo, la estructura de la escala est dirigida a evaluar problemas externalizantes ms que sntomas internalizantes de la conducta.

El sistema multidimensional para la evaluacin de la conducta (Behavior Assessment System For Children BASC) (Reynolds & Kamphaus, 1992)

Esta escala ha demostrado tener suficiente confiabilidad y validez para proporcionar una informacin pertinente y completa que se relaciona muy bien con los criterios diagnsticos de mltiples categoras diagnsticas del DSM-IV (Asociacin

Americana de Psiquiatra, 1994), incluyendo el TDAH, sus diferentes subtipos, y su comorbilidad (Adams & Drabman, 1994; Jones & Witt, 1994; Kamphaus et al., 1997; Kline, 1994; Lett & Kamphaus, 1997; Reynolds & Kamphaus, 1992). El instrumento consta de dos escalas estandarizadas multidimensionales, una para ser llenada por los padres y otra para ser contestada por los maestros. Las escalas estn diseadas para evaluar diversas dimensiones del comportamiento en tres grupos de edad: 4 a 5, 6 a 11 y 12 a 18 aos.

Las dimensiones de los cuestionarios del BASC en las diferentes edades estn agrupadas en dos escalas: (1) la escala clnica, que rene las conductas que pudieran ser consideradas anmalas (hiperactividad, agresin, problemas de la conducta, ansiedad, depresin, somatizacin, atipicidad, aislamiento y problemas de atencin) y (2) la escala adaptativa, que agrupa las conductas que pueden considerarse positivas o deseables en los nios y en los adolescentes, est formada por las dimensiones de adaptabilidad, habilidades sociales y compaerismo (Kamphaus et al., 1997; Lett & Kamphaus, 1997; Reynolds & Kamphaus, 1992; Sandoval & Echanda, 1994). El cuestionario que incluyo en este artculo es el BASC de 6 a 11 aos para padres y tiene 138 preguntas y para profesores 148 preguntas.

Escala de autoinforme (8 a 11 aos). C. Reynolds & R. Kamphaus

Escala de evaluacin de la actividad del nio (Werry, Weiss y Peters). (Werry, 1968) se centra en aspectos motores y se ha utilizado ampliamente como medida independiente en los experimentos de control de al hiperactividad a travs de frmacos. Es una de las pruebas que presenta ndices ms elevados de correlacin entre evaluadores y sensibilidad a tratamientos, aunque existen pocos datos de su fiabilidad test-retest y su consistencia interna (Barkley, 1990).

Una vez hecha la evaluacin con estos instrumentos y diagnosticado un posible Trastorno Deficitario de Atencin, es recomendable una evaluacin

 europsicolgica de otras funciones cognoscitivas con el fin de descartar entidades como el retardo mental, los trastornos especficos de la lectura o un sndrome cerebral focal.

La evaluacin neuropsicolgica de un nio a quien se le sospecha un TDAH debe seguir los mismos pasos que requiere la evaluacin neuropsicolgica de nios con cualquiera otra condicin neuropsiquitrica. Es decir, se deben incluir pruebas que evalen la funcin intelectual general y las funciones perceptuales, espaciales, construccionales, atencionales y de memoria. Sin embargo, dado que el problema principal del nio con TDAH se presenta en la atencin y en el control de la actividad motora, se deben incluir pruebas que evalen detalladamente las funciones ejecutivas.

Las pruebas neuropsicolgicas ms utilizadas en TDAH son las siguientes: Escala de inteligencia de Wechsler (WISC -III), Prueba de ejecucin auditiva continua, escala de memoria visoverbal, figura compleja de Rey-Osterrieth, fluidez verbal (fonolgica y semntica), Token Test (versin abreviada. De Renzi y Faglioni), Prueba de clasificacin de Wisconsin.

FORMATO DE EVALUACIN TDA-H

Entrevista Semiestructurada
Sublnea de TDAH Facultad de Psicologa Universidad de Manizales

DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos: ___________________________________________________________ Sexo: F M Lugar y Fecha de Nac: _________________________________________________________ Edad: _________ Escolaridad: ___________________ Aos repetidos _____________ Plantel Educativo: ______________________________________________________ Direccin de Res: _____________________________________ Barrio __________

Telfonos: ______________________________________________________ Estrato socioeconmico: 1 2 3 4 5 6 Con quien vive: Nuclear Monoparental Flia Extensa

Padre

Madre

Nombre del Padre:______________Edad______Escolaridad:_______ Ocupacin ______ Nombre de la Madre:______________Edad______Escolaridad:_______Ocupacin ____ Antecedentes de TDAH: Estado Civil Casados Padre SI NO Separados Madre SI NO

Madre Soltera

HISTORIA DEL DESARROLLO

Antecedentes Prenatales Amenaza de aborto Consumo de cigarrillo SI SI NO NO Consumo de licor SI NO

Antecedentes Neonatales Anoxia: Maniobras de reanimacin: Estuvo en Incubadora NO

SI SI SI

NO NO NO

Convulsiones Neonatales: SI Inducido: (Frceps / Pitosn) SI

NO

Conducta Motriz Sostn Ceflico: Balance Sentado: Gateo: Marcha:

Meses ______ ______ ______ ______

SI

NO

Tiene dificultades para calcar, recortar, escribir, dibujar, ensartar Tiene dificultades para saltar, correr, trepar

Lenguaje NO Sostiene la mirada cuando est conversando con alguien

SI

Adecua el lenguaje segn con quien est hablando Capacidad para mantener una conversacin sobre un mismo tema Habla muy rpido Habla en exceso Dificultad para pronunciar ciertas palabras Dificultad para comprender chistes, analogas o refranes Facilidad para recordar lo enseado

RELACIONES INTERPERSONALES
Intrafamiliares El comportamiento de su hijo ha afectado las relaciones de pareja El hacer las tareas con su hijo se ha vuelto un problema

SI SI

NO NO

Siente que el manejo de normas en su hogar se ha convertido en un problema SI NO Los familiares de su edad evitan vincular a su hijo en juegos y actividades SI NO Gastan ms energa que otros padres para controlar y evitar que se haga dao SI NO Con frecuencia les ocurre que: SI NO Pierden el control con el nio, sienten que estn a punto de castigarlo o estn cansados o incluso deprimidos como consecuencia de tener que controlarle y cuidarle. Sociales Evitan llevarlo a reuniones sociales SI NO Su comportamiento es inadecuado en los sitios pblicos Presenta dificultades de comportamiento en reuniones sociales Los amigos evitan involucrarlo en los juegos Respeta las reglas en los juegos Interrumpe de manera sorpresiva juegos y conversaciones SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO

Sus profesores presentan quejas frecuentes por su comportamiento en el colegio SI NO

PROCESOS DE APRENDIZAJE/ACADMICOS
Comprensin de las tareas escolares Dependencia al realizar tareas Realiza inferencias de una lectura Presenta errores mltiples de ortografa SI SI SI SI NO NO NO NO

Posee grafa deficitaria SI NO Errores especficos en la escritura (inversiones, sustituciones, omisiones)SI NO Comprende trminos matemticos, operaciones y conceptos SI NO Reconoce smbolos numricos o signos aritmticos SI NO Recuerda aadir nmeros cuando esta llevando SI NO Tiene en cuenta los signos operativos SI NO Rendimiento reas acadmicas bsicas: (Diga SI si lo considera bueno o normal y NO si lo considera deficiente) Matemticas SI NO Espaol SI NO Idiomas SI NO

CARACTERSTICAS DE PERSONALIDAD
Conducta disocial: Con NO Con NO Con NO Con NO Con NO Con NO Con NO Con NO frecuencia fanfarronea, amenaza o intimida a otros frecuencia inicia peleas fsicas frecuencia manifiesta crueldad fsica con personas/animales frecuencia ha presentado conductas de hurto frecuencia ha provocado incendios o le gusta jugar con candela frecuencia dice mentiras frecuencia se fuga de casa a pesar de las prohibiciones frecuencia presenta indisciplina en el colegio SI SI SI SI SI SI SI SI

Conducta oposicionista desafiante: Se encoleriza e incurre en pataletas. NO Discute con los adultos NO Desafa activamente a los adultos y se rehusa a cumplir rdenes NO Molesta deliberadamente a otras personas SI NO Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. NO Es rencoroso o vengativo. NO SI SI SI

SI SI

Es colrico y resentido NO Es susceptible o fcilmente molestado por otros NO

SI SI

Estado anmico: Se ve triste o vaco Disminucin del inters o la capacidad para el placer Agitacin o enlentecimiento Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse Pensamientos de muerte Fatiga o prdida de energa Ansiedad: Onicofagia (come uas) Miedo a que le suceda lo peor Nerviosismo... Refiere dolores (cabeza, estmago) Se le ve intranquilo SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO

OBSERVACIONES GENERALES:

CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DE TDAH Por favor, seleccione con una X, los criterios que usted considere, que su hijo(a) presenta: Criterio A: 1. Inatencin: Sntomas presentes por lo menos durante seis (6) meses. ___ Incapacidad para atender a los detalles durante las tareas escolares o en otras actividades. Cometer errores por descuido. ___ Con frecuencia tiene dificultad para concentrarse en las tareas o en los juegos. ___ Con frecuencia parece no escuchar. ___ Dificultad para seguir instrucciones y con frecuencia es incapaz de terminar las tareas escolares o laborales en su sitio de trabajo (no es atribuible a comportamiento oposicional o desafiante, ni a problemas de comprensin verbal). ___ Dificultad para organizar sus tareas o actividades ___ Con frecuencia evita, le disgusta o le repugna comprometerse en tareas que requieren atencin sostenida o esfuerzos mentales. ___ Con frecuencia pierde o extrava los tiles u objetos necesarios para realizar sus tareas o participar en juegos. ___ Se distrae con facilidad por estmulos irrelevantes. ___ Es olvidadizo en las actividades de la vida diaria. 2. Hiperactividad: 6 o ms de los siguientes sntomas durante por lo menos seis (6) meses. ___ Movimientos frecuentes de las manos y los pies mientras est sentado. ___ Se levanta del puesto con frecuencia durante las clases o en otras situaciones que requieren permanecer sentado. ___ Corretea y trepa con frecuencia en momentos y situaciones inapropiados (En adultos o adolescentes puede manifestarse como sensacin permanente de inquietud). ___ Dificultad para jugar con tranquilidad o para relajarse en situaciones de ocio y reposo. ___ Parece permanentemente "en marcha" o como si tuviera "un motor por dentro". ___ Habla excesivamente y de cuestiones no relevantes. 3. Impulsividad: ___ Con frecuencia contesta o acta antes de que se le terminen de hacer preguntas. ___ Dificultad para guardar o respetar los turnos. ___ Con frecuencia interrumpe las actividades o las conversaciones de los dems. Criterio B: Algunos de stos sntomas estn presentes antes de los 7 aos? SI____NO___ Criterio C: Algunos de stos sntomas estn presentes tanto en la escuela como en la casa? SI___ NO____ Criterio D: Estos sntomas le traen dificultades en las relaciones sociales o familiares, o en el rendimiento acadmico? SI____ NO_____ Criterio E: Los sntomas no son debidos a trastorno "pervasivo" del desarrollo, esquizofrenia o trastorno psictico o cualquier otra alteracin mental, incluyendo trastornos del estado de nimo, de la ansiedad, trastorno disociativo o de la personalidad.

Para los Padres CHECKLIST PARA DDA BASADA EN EL DSM-IV Universidad de Antioquia-Universidad de San Buenaventura Por favor, seleccione con una X, los criterios que usted considere, que su hijo(a) presenta: Nunca: N
INATENCIN

Algunas veces: AV Frecuentemente : F PREGUNTAS

Siempre: S FRECUENCIA N
AV

1. No pone atencin a los detalles y comete errores por descuido en sus tareas. 2. Tiene dificultades para mantener la atencin en las tareas y en los juegos. 3. No parece escuchar lo que se le dice. 4. No sigue instrucciones o no termina las tareas en la escuela o los oficios en la casa a pesar de comprender las ordenes. 5. Tiene dificultades para organizar sus actividades 6. Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos 7. Pierde sus tiles o las cosas necesarias para hacer sus actividades 8. Se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes. 9. Olvidadizo en las actividades de la vida diaria
HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD

F AV AV AV AV AV AV AV AV F F F F F F F F

S S S S S S S S S

N N N N N N N N

10. Molesta moviendo las manos y los pies mientras est sentado 11. Se levanta del puesto en la clase o en otras situaciones donde debe estar sentado. 12. Corretea y trepa en situaciones inadecuadas. 13. Dificultades para relajarse o practicar juegos donde deba permanecer quieto. 14. Esta permanentemente en marcha, como si tuviera un motor por dentro. 15. Habla demasiado. 16. Contesta o acta antes de que se le terminen de formular las preguntas. 17. Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos. 18. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los dems
Puntuacin Total

N N N N N N N N N

AV AV AV AV AV AV AV AV AV

F F F F
S

S S S

F F F F F

S S S S S

Para los Maestros

CHECKLIST PARA DDA BASADA EN EL DSM-IV Universidad de Antioquia Universidad de San Buenaventura Por favor, seleccione con una X, los criterios que usted considere, que su alumno(a) presenta: Nunca: N
INATENCIN

Algunas veces: AV Frecuentemente : F PREGUNTAS

Siempre: S FRECUENCIA N N N N N N N N N AV AV AV AV AV AV AV AV AV F F F F F F F F F S S S S S S S S S

1. No pone atencin a los detalles y comete errores por descuido en sus tareas. 2. Tiene dificultades para mantener la atencin en las tareas y en los juegos. 3. No parece escuchar lo que se le dice. 4. No sigue instrucciones o no termina las tareas en la escuela o los oficios en la casa a pesar de comprender las ordenes. 5. Tiene dificultades para organizar sus actividades 6. Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos 7. Pierde sus tiles o las cosas necesarias para hacer sus actividades 8. Se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes. 9. Olvidadizo en las actividades de la vida diaria
HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD

10. Molesta moviendo las manos y los pies mientras est sentado 11. Se levanta del puesto en la clase o en otras situaciones donde debe estar sentado. 12. Corretea y trepa en situaciones inadecuadas. 13. Dificultades para relajarse o practicar juegos donde deba permanecer quieto. 14. Esta permanentemente en marcha, como si tuviera un motor por dentro. 15. Habla demasiado. 16. Contesta o acta antes de que se le terminen de formular las preguntas. 17. Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos. 18. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los dems
Puntuacin Total

N N N N N N N N N

AV AV AV AV AV AV AV AV AV

F F F F F
S

S S S S

F F F F

S S S S

CUESTIONARIO CONNERS PARA PADRES VERSION ANTIOQUEA ESTANDARIZADA Y VALIDADA PINEDA Y COL 1998 A continuacin aparecen trminos descriptivos de conducta. Marque con una equis (X) la columna que mejor defina al nio. CONTESTE TODOS LOS REACTIVOS. NIVEL DE ACTIVIDAD BASTANTE
CONDUCTAS O SNTOMAS

UN POCO

DEMASIAD O Dividir total

NUNCA

HI PAT SO

1. Es impertinente y grosero(a) con las personas mayores. 2. Es excitable, impulsivo(a) 3. Se eleva, vive como en las nubes, suea despierto(a) 4. Se le dificulta aprender 5. Es inquieto(a), se mueve, se retuerce en el puesto 6. Es destructivo(a) 7. Dice mentiras o historias falsas 8. Se mete en ms problemas que los(as) nios(as) de su edad 9. No acepta sus errores o responsabiliza a otros(as) 10. Peleador(a), Peleonero(a), Busca pleitos 11. Desobedece u obedece de mala gana 12. Dificultad para terminar sus tareas o sus trabajos 13. por s 13. Es dspota, intimida o amenaza a los dems. 14. Se distrae con facilidad o tiene dificultad para concentrarse 15. Tiene dolores de cabeza 16. Pelea con los dems compaeros(as) 17. Se frustra o se rinde fcilmente en los esfuerzos 18. Molesta a los compaeros(as) 19. Sufre de dolores de estmago 20. Se queja de dolores en el cuerpo 21. Tiene vmitos y nuseas 22. Tiene problemas intestinales, diarreas frecuentes, estreimiento /12 /5 /5

CUESTIONARIO CONNERS PARA EL MAESTRO

VERSION ANTIOQUEA ESTANDARIZADA Y VALIDADA PINEDA Y COL 1998 A continuacin aparecen trminos descriptivos de conducta. Marque con una equis (X) la columna que mejor defina al nio. CONTESTE TODOS LOS REACTIVOS. NIVEL DE
CONDUCTAS O SNTOMAS

DEMASIADO

BASTANTE

UN POCO

NUNCA

Pat

Hip DTe DRP

1. Inquieto(a), retuerce el cuerpo 2. Hace ruidos inapropiados cuando no debe 3. Sus demandas deben ser satisfechas 4. Acta de manera grosera y hostil 5. Explosiones de ira y conducta impredecible 6. Demasiado sensible a la crtica 7. Distractibilidad, poca capacidad de atencin 8. Molesta a otros nios(as) 9. Se eleva con facilidad, suea despierto(a) 10. Vive con el ceo fruncido y de mal humor 11. Cambios bruscos en el estado de nimo 12. Parece ser poco aceptado(a) por el grupo 13. Dificultad para jugar limpio y sin hacer trampas 14. Parece faltarle capacidades 15. Dificultad para terminar sus tareas 16. Infantil e inmaduro(a) 17. Dificultad para llevarse bien con los dems 18. Dificultad para colaborar con sus compaeros 19. Se frustra o se rinde fcilmente en los esfuerzos 20. Dificultades para conseguir los objetivos Dividir para: total /7 /3 /6 /4

ESCALA MULTIDIMENSIONAL DE LA CONDUCTA EMC- (BASC) (Reynolds & Kamphaus) Escalas evaluativas de los PADRES (6 - 11 aos) Tu nombre Nombres Fecha Institucin Educativa Sexo: M F primer apellido Fecha de nacimiento segundo apellido Edad Grado

Instrucciones
En ambos lados de este cuestionario hay frases que describen la manera como un nio(a) pudiera actuar. Por favor lea cada frase y marque la respuesta que mejor describa la forma como ha estado actuando el(la) nio(a) en los ltimos seis meses. Si su hijo(a) ha tenido cambios durante este perodo, describa entonces la conducta ms reciente. Por favor marque cada tem. Si usted no sabe o tiene dudas, seale una respuesta aproximada. Antes de comenzar llene toda la informacin solicitada en la parte superior de la pgina. Encierre la letra N en un crculo si la conducta Nunca ocurre Nunca: 0% Encierre la letra V en un crculo si la conducta ocurre a Veces A veces: 25% Encierre la letra F en un crculo si la conducta ocurre Frecuentemente (a menudo) Frecuentemente: 75% Encierre la letra S en un crculo si la conducta ocurre Casi Siempre Casi siempre: 95% Si desea cambiar la respuesta tchela con un X y encierre en un crculo la nueva respuesta

1. Se adapta bien a los(as) maestros(as) nuevos(as) 2. Amenaza con hacerle dao a otras personas 3. Se preocupa 4. Escucha las instrucciones que se le dan 5. Se mece hacia delante y hacia atrs por largos periodos 6. Se va de casa sin permiso 7. Dice: no tengo ningn amigo(a) 8. Es incapaz de esperar turnos 9. Asiste a actividades extracurriculares 10. Dice: por favor y da las gracias 11. Se queja de asfixia 12. Inicia conversaciones fcilmente con gente que recin conoce 13. Juega con fuego 14. Le gusta lucirse con los dems 15. Es demasiado serio(a) 16. Se orina en la cama 17. Trata de herirse a s mismo (a) 18. Tiene amigos(as) que estn metidos(as) en Problemas 19. Dice: quiero matarme 20. Se levanta de la mesa durante las comidas 21. Se une a clubes o grupos sociales 22. Anima (estimula) a la gente a que hagan las cosas lo mejor posible 23. Se queja de mareos 24. Cambia su rumbo para evitar tener que saludar a Alguien 25. Desafa o reta a otros nios a que hagan cosas 26. Tartamudea 27. Dice, Tengo miedo de lastimar a alguien 28. Tiene problemas con la polica 29. Llora fcilmente 30. Le dan rabietas 61. Se esfuerza demasiado en complacer a los dems 62. Suea despierto(a) 63. Tiene que quedarse castigado(a) en el colegio

N V F S 31. Toma medicamentos N V F S 32. Felicita a los dems cuando les pasan cosas buenas N V F S 33. Se queja de fro N V F S 34. Le pega a otros(as) nios(as) N V F S 35. Tiene problemas de los ojos N V F S 36. Se calma fcilmente cuando est enojado N V F S 37. Se burla y fastidia a los dems N V F S 38. Se preocupa de lo que piensan los padres N V F S 39. Olvida las cosas N V F S 40. Repite continuamente una actividad N V F S 41. Usa lenguaje vulgar y grosero 42. Dice, nadie me comprende NVFS N V F S 43. Necesita demasiada supervisin N V F S 44. Inicia actividades por si mismo(a) N V F S 45. Tiene sentido del humor N V F S 46. Se queja de dolores N V F S 47. Evita competir con otros(as) nios(as) 48. Se altera cuando se cambian planes NVFS N V F S 49. Discute con los padres N V F S 50. Dice: Los exmenes me ponen nervioso N V F S 51. Se distrae fcilmente 52. Toca constantemente las cosas, tales como NVFS sus propios cabellos, uas o ropa N V F S 53. No le importan sentimientos de los dems 54. Se frustra fcilmente NVFS N V F S 55. Es inquieto(a) cuando ve una pelcula N V F S 56. Tiene muchas ideas N V F S 57. Se ofrece a ayudar a los dems N V F S 58. Vomita N V F S 59. Es tmido(a) con otros nios(as) N V F S 60. Es mal perdedor (Se enoja cuando pierde) N V F S 101. Generalmente le eligen como lder N V F S 102. Elogia o halaga a los dems N V F S 103. Se enferma

NVFS
NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS

64. Se molesta fcilmente 65. Juguetea nerviosamente con objetos durante las Comidas 66. Tiene habilidad para lograr que otros trabajen juntos 67. Tiene buenos modales en la mesa 68. Le dan infecciones en el odo 69. Se orina o ensucia en la ropa cuando necesita ir al bao 70. Va al mdico con frecuencia 71. Se adapta bien a los cambios en la rutina 72. Critica a los dems 73. Tiene miedo de morirse 74. Se rinde fcilmente durante el aprendizaje de cosas nuevas 75. Parece no estar en contacto con la realidad 76. Miente para salirse de apuros 77. Se queja de no tener amistades 78. 79. 80. 81. 82. 83. Interrumpe las conversaciones de los dems Es creativo(a) Da sugerencias sin ofender a otros Tiene dolores de cabeza Se niega a participar en actividades de grupo Comparte sus juguetes y pertenencias con otros(as) nios(as) 84. Se queja de las normas o reglas 85. Se preocupa de cosas que no se pueden cambiar 86. Termina su tarea de principio a fin sin descansar 87. Come cosas que no son alimento 88. Se mete en problemas en el vecindario 89. Cambia fcilmente de estado de nimo 90. Es demasiado activo(a) 91. Da buena sugerencia para resolver problemas 92. Pide ayuda con cortesa 93. Tiene reacciones alrgicas 94. Muestra miedo frente a gente desconocida 95. Destruye las cosas de otros(as) nios(as) 96. Se preocupa de lo que piensan los maestros 97. Se queja de no poder detener pensamientos Indeseados 98. Se mete en problemas 99. Dice: quiero morirme u ojal estuviera muerto" 100. Presenta convulsiones o ataques

N V F S 104. Inicia conversaciones apropiadamente N V F S 105. Tiene una buena actitud NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. Insulta a los(as) otros(as) nios(as) Dice: tengo miedo de equivocarme Termina sus tareas a tiempo Juega en el inodoro Ha sido suspendido(a) del colegio Dice: no le caigo bien a nadie Hace ruidos o sonidos fuertes cuando juega Dice lo que piensa si la situacin lo requiere Responde cuando se le habla

NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS

N V F S 115. Tiene problemas para respirar N V F S 116. Evita a otros(as) nios(as) N V F S 117. Se adapta bien a los cambios de planes de la familia N V F S 118. Discute cuando no le siguen la corriente N V F S 119. Dice: no soy muy bueno(a) para esto N V F S 120. Escucha atentamente N V F S 121. Escucha cosas que no son reales N V F S 122. Miente N V F S 123. Est triste NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS 124. Se sube (trepa) a las cosas 125. Toma decisiones fcilmente 126. Trata de lograr lo mejor de los dems 127. Se queja de que el corazn le palpita o late muy rpido 128. Se aferra al padre o la madre cuando est en lugares desconocidos 129. Es cruel con los animales 130. Se preocupa por las tareas 131. Ve cosas que no existen 132. Duerme con sus padres 133. Dice: soy muy feo(a) 134. No oye bien 135. Tiene mucha energa 136. Muestra inters en las ideas de los dems 137. Tiene problemas del estmago

N V F S 138. Ofrece ayuda a otros nios NVFS NVFS

ESCALA MULTIDIMENSIONAL DE LA CONDUCTA -EMC- (BASC) (Reynolds & Kamphaus) Escalas evaluativas de los MAESTROS (6 - 11 aos)

Tu nombre Nombres Fecha Institucin Educativa Sexo: M F primer apellido Fecha de nacimiento segundo apellido Edad Grado

Instrucciones En ambos lados de este cuestionario hay frases que describen la manera como un nio(a) pudiera actuar. Por favor lea cada frase y marque la respuesta que mejor describa la forma como ha estado actuando el(la) nio(a) en los ltimos seis meses. Si su hijo(a) ha tenido cambios durante este perodo, describa entonces la conducta ms reciente. Por favor marque cada tem. Si usted no sabe o tiene dudas, seale una respuesta aproximada. Antes de comenzar llene toda la informacin solicitada en la parte superior de la pgina. Encierre la letra N en un crculo si la conducta Nunca ocurre Nunca: Encierre la letra V en un crculo si la conducta ocurre a Veces A veces: Encierre la letra F en un crculo si la conducta ocurre Frecuentemente (a menudo) Frecuentemente: Encierre la letra S en un crculo si la conducta ocurre Casi Siempre Casi siempre: Si desea cambiar la respuesta tchela con un X y encierre en un crculo la nueva respuesta 0% 25% 75% 95%

1. Se adapta bien a los nuevos(as) maestros(as) 2. Discute cuando no le siguen la corriente 3. Come uas

NVFS NVFS NVFS NVFS

26. Se queja de asfixia 27. Estudia con los(as) compaeros(as) 28. Evita competir con otros(as) nios(as)

NVFS NVFS NVFS

4. Se rinde fcilmente durante el aprendizaje de cosas nuevas 5. Fija la mirada en el vaco 6. Le importa poco los sentimientos de los dems NVFS NVFS

29. Culpa a los dems 30. Ve cosas que no estn ah 31. Hace trampas en los exmenes y en los trabajos escolares.

NVFS NVFS NVFS

7. Permanece desmotivado mucho tiempo si se le cancela su actividad favorita 8. Hace las tareas a la carrera 9. Asiste a actividades extracurriculares 10. Tiene dificultades para terminar los exmenes 11. Ofrece ayuda voluntariamente 12. Se queja de fro 13. Realiza las lectura asignadas 14. Se niega a hablar

NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS

32. Se queja de que se burlan de l. 33. Habla demasiado duro 34. Intimida a los dems 35. Busca llamar la atencin mientras hace las tareas 36. Motiva a otros para hacer las cosas bien 37. Analiza la naturaleza de los problemas antes de empezar a resolverlos 38. Es terco(a) 39. Destruye las cosas de otros(as) nios(as)

NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS

15. Se orina o defeca accidentalmente 16. Amenaza con herir a los dems

NVFS NVFS NVFS

40. Es nervioso(a) 41. Tiene dificultad para poner atencin a las amonestaciones

NVFS NVFS

17. Se preocupa por las cosas que no se pueden cambiar 42. Come cosas que no son comida 18. Se distrae fcilmente durante los trabajos en clase 19. Intenta autoagredirse 20. Se vuela de la clase 21. Dice: <<no tengo amigos(as)>> 22. Molesta a los dems durante la clase 23. Es creativo(a) 24. Comete errores por descuido NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS 43. Tiene que quedarse castigado(a) en el colegio 44. Cambia fcilmente de estado de nimo 45. Golpetea con los pies o con el lpiz 46. Tiene muchas ideas 47. Dice que los libros son difciles de entender 48. Tiene sentido del humor 49. Se queja de su salud

NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS

25. Dice: <<por favor, y gracias>> 51. Juega solo(a) 52. Tartamudea 53. Es contestn(a) con los profesores

NVFS NVFS NVFS

50. Hace trabajos extras para mejorar sus calificaciones 96. Hace ruidos o sonidos fuertes cuando juega 97. Motiva a los dems para trabajar juntos

NVFS

NVFS NVFS

98. Tiene problemas con las matemticas NVFS 99. Felicita a los dems cuando les pasa cosas buenas

NVFS NVFS

54. Dice:<<tengo miedo de cometer errores>> 55. Los periodos de atencin son muy cortos 56. Parece fuera de la realidad 57. Roba en el colegio 58. Dice: <<nadie me quiere>> 59. Acta sin pensar 60. Toma decisiones con facilidad 61. Pierde materias en el colegio 62. Halaga a los dems 63. Se queja de calor

NVFS 100. Se enferma NVFS 101. Termina las tareas NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS 106. Presenta convulsiones o ataques NVFS 107. Hace las cosas a la carrera NVFS 108. Hace pataletas NVFS

NVFS NVFS
102. Tiene problemas para hacer nuevos amigos 103. Se burla de los dems 104. Repite la misma frase una y otra vez 105. Tiene problemas en la lectura

NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS

109. Canturrea 64. Trabaja bien, an en materias q no le gustan 65. Evita a los(as) otros(as) nios(as) 66. Da rdenes a los dems 67. Juega con el agua del inodoro 68. Se queja de lo que hace la polica 69. Dice:<<nadie me entiende>> 70. Grita en clase 71. Critica a los dems 72. Toma medicamentos 73. Trata de lograr lo mejor de los dems 74. Tiene confianza en s mismo ante los exmenes 75. Se ajusta bien a los cambios en la rutina 76. Le pone apodo a los dems 77. Es temeroso(a) 78. Tiene problemas de concentracin 79. Se queja de incapacidad para bloquear pensamiento no deseados NVFS 80. Se ha fugado del colegio NVFS 81. Llora fcilmente NVFS 82. Interrumpe las conversaciones de los dems NVFS 83. Da sugerencias buenas para resolver problemas NVFS 84. Tiene problemas con la ortografa NVFS 85. Pide ayuda con cortesa NVFS 86. Se queja de dolores NVFS 87. Lee NVFS 88. Lo(la) escogen de ltimo(a) en los juegos NVFS 132. Dice: <<me gustara morirme>> u <<ojal estuviera muerto(a)>> 133. Es demasiado inquieto(a) 131. Tiene amigos(as) con problemas 130. Habla solo(a) sin sentido 129. Escucha las instrucciones 128. Dice: <no soy muy bueno(a) para esto> 127. Golpea a otros(as) nios(as) 126. Tiene problemas para cambiar de una tarea a otra 125. Es tmido(a) con los adultos NVFS 110. Sugiere las cosas sin ofender a los dems NVFS 111. Pide compensar las asignaturas perdidas NVFS 112. Tolera bien la frustracin NVFS 113. Se queja de las normas NVFS 114. Se enferma antes de los exmenes NVFS 115. Olvida las cosas NVFS 116. Escucha cosas que no son reales NVFS 117. Ha sido suspendido(a) del colegio NVFS 118. Se ve triste NVFS 119. Es el(la) payaso(a) de la clase NVFS 120. Trabaja bien bajo presin NVFS 121. Tiene mala caligrafa NVFS 122. Admite sus errores NVFS 123. Tiene dolores de cabeza NVFS 124. Tiene buenos hbitos de estudio

NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS NVFS

89. Admite sus fracasos NVFS 90. Es presumido(a) NVFS 91. Muestra inseguridad antes de los exmenes NVFS 92. Escucha atentamente NVFS 93. Mastica la ropa o las cobijas NVFS 94. Es vulgar en su lenguaje NVFS 95. Se altera fcilmente NVFS 141. Tiene ideas raras NVFS 142. Tiene problemas visuales NVFS 143. Tiene problemas auditivos NVFS 144. Tiene dificultades para esperar turnos NVFS

134. Pertenece a clubes y organizaciones

NVFS
135. Dificultad para completar bien las tareas por no seguir las instrucciones 136. Se ofrece a ayudar a los dems

NVFS NVFS

137. Tiene fiebres

NVFS
138. Usa la biblioteca del colegio

NVFS
139. Se niega a participar en actividades de grupo

NVFS
140. Es un buen perdedor(a)

NVFS
145. Es elegido(a) como lder

NVFS
146. Se balancea por perodos largos

NVFS
147. Se interesa por las ideas de los dems

NVFS
148. Es organizado(a)

NVFS

ESCALA MULTIDIMENSIONAL DE LA CONDUCTA -EMC- (BASC) (Reynolds & Kamphaus) AUTOINFORME (8 - 11 aos) Tu nombre Nombres Fecha Institucin Educativa Sexo: M F primer apellido Fecha de nacimiento segundo apellido Edad Grado

Instrucciones En ambos lados de este cuestionario hay frases que describen la manera como un nio(a) pudiera actuar. A nosotros nos gustara conocer cual de las frases siguientes dice la verdad acerca de ti o acerca de lo que t sientes. Por favor lee cuidadosamente cada frase y marca cada tem, de la siguiente manera: si t estas de acuerdo con la frase encierra con un crculo la letra V (verdadero), si no estas de acuerdo encierra con un crculo la letra F (falso). Aqu te colocamos un ejemplo: 1. Me gustan los perros V F Da la respuesta que t consideres como la mejor para ti, an cuando encuentres que es difcil de resolver. Si tu quieres cambiar una respuesta puedes hacerlo colocando una X sobre la respuesta equivocada y encerrando en un crculo la nueva respuesta. Slo t puedes decir cmo eres realmente t. Por favor hazlo de la mejor manera y contesta todas las frases. No hay respuestas buenas o malas, trata de decir lo que t piensas. Antes de empezar por favor llena los datos personales que aparecen en la parte de arriba de la hoja.
1. Pienso que soy muy capaz de inventar cosas nuevas V 2. Pienso que la escuela tiene demasiadas reglas V 3. La gente espera mucho de m V 4. Necesito ayuda para llevarme bien con los dems V 5. Tengo pesadillas frecuentes V 6. Mis padres estn frecuentemente orgullosos de mi V 7. Escucho cosas que los otros no pueden or V 8. La vida va de mal en peor V 9. Mi maestro(a) se enoja conmigo por nada V 10. Termino las cosas fcilmente V 11. Ojal yo fuera otra persona V 12. Los dems siempre me encuentran algo malo V 13. Soy responsable V 14. La gente se enoja conmigo, aunque no haya hecho nada malo V 15. Odio la escuela V F F F 35. Cuando obtengo una mala nota es porque el(la) maestro(a) no me quiere 36. No puedo pensar cuando hago un examen V F F 34. Nadie me entiende V V F F F 33. Rpidamente paso de estar feliz a estar triste V F F 32. Mis padres piensan que soy tonto V F F 31. Tengo miedo de hacer las cosas mal V F F 30. Mis amigos usualmente son formales conmigo V F F 29. No puedo evitar cometer errores V F F 28. No me importa la escuela V F F 27. Cuando me equivoco puedo cambiar las cosas para corregirlas. V F F 26. Con frecuencia mi maestro (a) me hace sentir estpido V F F 25. Veo cosas raras V F F 24. Ojal no hubiera libreta de informes o calificaciones V F F 23. Nunca he estado en un carro V F 22. Mis padres tienen demasiado control sobre mi vida V F

16. Me preocupo la mayor parte del tiempo V 17. Yo soy querido(a) con los maestros(as) V 18. Algunas veces hay voces que me dicen que haga cosas malas V 19. Para m nada anda bien V 20. Siempre estoy descontento(a) con mis calificaciones V 21. Los otros nios(as) son ms felices que yo V F F F F F F

37. Me gusta ser como soy V 38. Me gustara que me invitaran a ms fiestas V 39. Puedo generalmente resolver los problemas difciles por mi mismo(a) 40. Mis padres controlan mi vida V 41. No me gusta pensar en las cosas del colegio V 42. Me vienen pensamientos molestos acerca de la muerte V F F F V F F F

43. Mis maestros(as) me cuidan V 44. No puedo parar, por m mismo(a), de hacer cosas malas V 45. Los grandes viven mejor que yo V 46. Tapo mi trabajo cuando la(el)profesora pasa por mi puesto V 47. La gente habla mal de m V 48. Lo que quiero nunca es importante V 49. Me siento herido(a) fcilmente V 50. Prefiero estar solo(a) la mayor parte del tiempo V 51. Escucho voces dentro de mi cabeza V 52. Los (las) maestros(as) la mayora de las veces solo miran las cosas que hago mal 53. Si tengo problemas, usualmente puedo resolverlos V 54. La escuela es aburridora V 55. Me culpan de cosas que no tiene nada que ver conmigo V 56. No le agrado a mis compaeros(as) V 57. Me preocupa con frecuencia que me pueda ocurrir algo malo V 58. Mi padre y mi madre me ayudan cuando se Los solicito V 59. No puedo controlar mis pensamientos V 60. Siempre tengo problemas con alguien V 61. La mayora de los maestros son injustos V 62. Me gustara hacer las cosas mejor, pero no puedo V F F F F F F F F F F V F F F F F F F F F

88. Ojal fuera diferente V 89. Algunas veces me siento solo(a), a pesar de que hay gente conmigo V 90. Soy bueno(a) en mis tareas V 91. No puedo controlar lo que sucede V 92. Me tomo 50 vasos de leche al da V 93. Soy nervioso(a) V 94. A mis padres les gusta ayudarme con mis tareas V 95. A veces siento como cosquillas en la piel V 96. Estoy siempre con problemas en la casa V 97. La mayora de las veces hay que hacer trampa para ganar F 98. Quiero ser ms independiente, pero me da miedo V 99. Me culpan de cosas que no he hecho V 100. Me preocupa desagradar a mis padres V 101. Siempre tengo mala suerte V 102. Los dems me tienen respeto V 103. Soy un(a) amigo(a) verdadero(a) V 104. No veo la hora de abandonar el colegio 105. Aunque diga: <lo siento>, la gente sigue molesta conmigo 106. A los dems les gusta estar conmigo V 107. Me molesta no poder dormir lo suficiente V F F F F F F F F V F F F F F F F F F F

63. Me gusta mi apariencia V 64. La gente acta como si no me escuchara V 65. Mi maestro(a) no me tiene que ayudar mucho V 66. Mis padres me echan la culpa de sus problemas V 67. Supermn es una persona real V 68. Me preocupa lo que la gente piensa de m V 69. Mis padres confan en m V 70. Algunas veces, cuando estoy solo(a), oigo mi nombre V 71. Soy bueno(a) slo para una o dos cosas V 72. Es muy difcil para m concentrarme en mis tareas V 73. Me siento extrao en medio de la gente V 74. Ocurren cosas malas V 75. Me molestan mucho las cosas insignificantes V 76. Nadie me escucha V 77. Los otros nios(as) odian estar conmigo V 78. Estoy bien con ser yo mismo(a) V 79. Me siento a gusto con mi colegio V 80. Mis padres frecuentemente me cantaletean V 81. Mis compaeros(as) se burlan de m V 82. Me preocupo cuando me voy a dormir en la noche V 83. Me gusta mostrarle a mis padres mi libreta de informes V 84. Me siento raro(a) por dentro V 85. Pienso que soy un(a) tonto al lado de mis amigos V 86. Mis maestros(as) me entienden V 87. Generalmente fracaso V 133. Mis padres no piensan bien de m V 134. Yo veo cosas que los dems no pueden ver V F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F

108. Me gusta ser apegado(a) a mis padres V 109. Tengo muchos accidentes V 110. Antes era ms feliz V 111. Mi maestro(a) siempre me dice lo que tengo que hacer V 112. Los exmenes no son justos para la mayora de la gente V 113. Tengo un cabello bonito V 114. Soy solitario(a) V 115. Me gusta contestar preguntas en clases V 116. Las cosas me salen mal aunque me esfuerce V 117. Nadie me quiere V 118. Me pongo nervioso(a) cuando las cosas no me salen bien V 119. No tengo dientes V 120. A veces quiero hacerme dao V 121. No me importa nada V 122. Nunca tengo tiempo para hacer todas mis tareas V 123. Me molestan rumores acerca de m y de mis amigos(as) V 124. A mi madre y a mi padre les gustan mis amigos(as) V 125. Me preocupo por lo que vaya a pasar V 126. Tengo demasiados problemas V 127. Soy bueno(a) para mostrarle a los dems como hacer las cosas V 128. Soy bueno(a) para tomar decisiones V 129. No puedo esperar que finalicen la clases V 130. Mis padres esperan demasiado de m V 131. A los dems nios(as) no les gusta estar conmigo 132. Me siento culpable de cosas 143. Le tengo miedo a muchas cosas V 144. Nunca me he quedado dormido(a) V F F V V F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F

135. Prefiero no ser notado(a) 136. Mis maestros(as) frecuentemente estn orgullosos(as) de m 137. Me rindo fcilmente 138. Me veo bien 139. Siento que alguien me dir que hago cosas malas

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145. A veces no puedo parar lo que estoy haciendo 146. Nada de lo mo est bien 147. Frecuentemente estoy enfermo(a) antes de los exmenes 148. Me fastidia que los dems me molesten 149. Mis padres escuchan lo que digo

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140. Siempre hago mis tareas a tiempo V 141. Mis padres siempre estn dicindome lo que tengo que hacer 142. Los dems se burlan de m V V F F F

150. Me preocupan bastante los exmenes en la escuela V 151. Nada me sale 152. Sonro y me ro mucho V V

ESCALA DE ACTIVIDAD DEL IO (Tomado de WERRY, WEISS Y PETERS)

EN EL HOGAR (Durante las comidas) 1) Sube y baja de las sillas 2) Interrumpe la comida, sin motivos 3) Se mueve en el asiento 4) Juega nerviosamente con los objetos 5) Habla en exceso EN EL HOGAR (Mientras ve T.V., por ejemplo) 6) Se levanta y se sienta a menudo 7) Balancea el cuerpo 8) Juega con las cosas del sitio 9) Habla en demasa 10) Interrumpe a los dems EN EL HOGAR (Durante el Juego) 11) Muestra agresividad 12) No se mantiene quieto 13) Cambia de una actividad a otra 14) Busca la atencin de los padres 15) Habla en exceso 16) Interfiere con el juego de otros 17) No mide el peligro 18) Muestra impulsividad 19) Muestra perseverancia EN EL HOGAR (Durante el sueo) 20) Dificultades para iniciar el sueo 21) Sueo insuficiente 22) Inquietud durante el dormir EN OTROS SITIOS (no en la escuela) 23) Inquieto en travesas (en carros, etc.) 24) Inquieto durante las compras (toca, juega) 25) Inquieto en la iglesia, cine, fiestas 26) Inquietud extrema durante visitas 27) Desobediencia constante

Nunca 0 0 0 0 0

Algo Mucho 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

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Tratamiento del TDAH Psicoestimulantes Las sustancias estimulantes se han utilizado en el tratamiento del TDAH desde que Bradley descubri en 1937, que el sulfato de anfetamina (Benzedrina) era eficaz para aumentar la atencin y la persistencia en las tareas de tipo escolar, y para reducir otros sntomas tpicos del TDAH. Durante los aos 60 el uso de la medicacin estimulante en el tratamiento del TDAH aumenta extraordinariamente y se multiplica el nmero de estudios sobre su utilizacin y eficacia (DuPaul y Barkley, 1990). Los primeros trabajos con otras alternativas de tratamiento no aparecern hasta la dcada de los 60, unos treinta aos despus del descubrimiento de Bradley. Estos trabajos, que utilizaban tcnicas conductuales, se centraban, en un primer periodo, en el empleo de instrumentos manuales o mecnicos que proporcionaban refuerzo contingente a la aparicin de las conductas deseadas. En un segundo periodo se emplean tcnicas de intervencin como el refuerzo social, el modelado, la economa de fichas o programas de refuerzo en casa. En los aos 70 los estudios de tratamiento se ocuparon, sobre todo, de estudiar la eficacia, conjunta o por separado, de los tratamientos conductuales y farmacolgicos. Del conjunto de estos estudios se puede deducir que: 1. Los tratamientos combinados (medicacin ms terapia conductual) son ms eficaces, y su efecto conjunto supera al de cada uno de ellos por separado. 2. La medicacin estimulante es ms barata y es tan eficaz como las tcnicas de manejo de contingencias, economas de fichas o coste de respuesta para reducir la frecuencia e intensidad de los sntomas del TDAH (Rapport, 1992). Durante la dcada de los 80, el inters se desplaza hacia los aspectos epidemiolgicos y de clasificacin diagnstica del trastorno. En el rea del tratamiento predominan los trabajos que estudian los efectos de la medicacin, y de la dosis, sobre un amplio abanico de conductas que incluyen habilidades sociales, deportivas, acadmicas, aprendizaje o control de la agresin por ejemplo. Es en esta poca cuando aparecen, con fuerza, los tratamientos cognitivo-conductuales. Finalmente, durante la dcada de los noventa y en el momento actual, aunque la medicacin estimulante sigue siendo uno de los tratamiento de eleccin, las investigaciones analizan, sobre todo, la eficacia de programas combinados o multicomponentes, ya que existe un acuerdo, casi unnime, de que los nios con TDAH no pueden tratarse con una nica forma de intervencin, y se necesitan tratamientos que combinen diferentes tcnicas y procedimientos (Hibbs y Jensen, 1996). La droga de eleccin para el tratamiento del TDAH es el metilfenidato (Ritalina), la cual ha mostrado una rpida absorcin por va oral, que se incrementa cuando se suministra con alimentos, con una biodisponibilidad muy variada del 30 al 80%, pero con una baja unin a las protenas del plasma (<15%). La medicacin atraviesa muy rpidamente la barrera hematoenceflica, por lo cual su efecto se inicia dentro de la primera hora, su accin mxima se observa alrededor de las 3 horas y desaparece en 4 a 6 horas. Esta corta vida media es una de las principales desventajas del metilfenidato

pues hay que suministrarla en 2 a 4 tomas al da, dependiendo de la jornada acadmica o laboral de los pacientes, este inconveniente es la mayor limitacin de uso en los adolescentes y en los adultos (Abikoff & Gittelman, 1985; Barkley, 1998b; DuPaul et al., 1998; Elia et al., 1999; Goldman et al., 1998; Greenhill, 1992; NIH Consensus, 1998; Salle & Gill, 1998; Shapiro, 1998; Wender, 1987). Se ha diseado una forma de accin retardada (Ritalina SR) pero su farmacoquinesia es errtica y sus efectos sobre el control de los sntomas ha sido menor en la mayora de los estudios. Recientemente se ha diseado una forma de liberacin osmtica, llamada tambin metilfenidato OROS (Osmotic release oral system) (Concerta), que se presenta en cpsulas con microgrnulos de 18, 36 y 54 mgs (Swanson et al, 2000). En abril de 2002 laboratorios Novartis lanz la forma Dexmetilfenidato (Focalin) que tiene la misma eficacia del metilfenidato pero con la mitad de la dosis. Se presenta en tabletas de 5, 10 y 20 mg. Tiene la ventaja de ser de formulacin con menos controles que el metilfenidato. La dosis recomendada de metilfenidato para el tratamiento del TDAH es de 0.5 a 1 mg/kg/da, repartida en 3 tomas en el da (cada 4 horas), preferiblemente despus de los alimentos. La medicacin se presenta en tabletas de 10 mg y debe formularse bajo control especializado para evitar el riesgo de abuso por personas que no la necesitan. Los efectos secundarios ms frecuentemente informados son la anorexia, la prdida de peso, la ansiedad, el insomnio, la taquicardia, la sequedad en la boca, el dolor epigstrico, las cefaleas y la frialdad en las extremidades, estos efectos secundarios estn relacionados con la dosis. En los adultos mayores de 30 aos se aumenta el riesgo de hipertensin arterial, arritmias cardacas e infarto del miocardio. Estos problemas se controlan al reducir la dosis (Elia et al., 1999; Greenhill, 1992; NIH consensus, 1998; Sallee & Gill, 1998;). El 10% de los nios y adolescentes tratados con metilfenidato desarrollan tic motores y verbales, los cuales pueden controlarse suministrando drogas inhibitorias de los receptores D2 de la DA, como la tioridazina o el risperidone, o cambiando el metilfenidato por otro tipo de psicoestimulante (Gadow et al., 1995; Greenhill, 1992; Klein, 1995). El TDAH y el riesgo de farmacodependencia Los estudios de revisin sistemtica (Goldman et al., 1998; Safer et al., 1996; Zito et al., 1998) no encontraron informacin consistente sobre el uso recreativo del metilfenidato o de la d-anfetamina. No existe evidencia consistente de adiccin en estudios en animales ni en estudios clnicos. Cuando se suspenden los psicoestimulantes de uso en el TDAH no se observa ni dependencia fsica, ni dependencia psicolgica, ni sndrome de abstinencia, como s se observa en los adictos a la cocana. Adicionalmente, los estudios de farmacodinamia en animales y humanos demuestran que la manera como estos medicamentos actan en el tejido cerebral no est relacionada con los mecanismos de la adiccin a las drogas (Valkow et al., 1995). Tratamiento cognitivo-conductual Antes de introducirme en un programa de intervencin de estas caractersticas conviene tener en cuenta algunas consideraciones (Orjales, 1991 y Whalen y Henker, en prensa).

1. El tratamiento cognitivo-conductual debe considerarse como una parte importante del tratamiento, pero no como un sustitutivo de otros planteamientos. En la mayora de los casos, la administracin de frmacos estimulantes, los mtodos convencionales conductuales, el entrenamiento a los padres y profesores junto a las tutoras acadmicas continan siendo imprescindibles. 2. El tratamiento cognitivo-conductual slo ser beneficioso en aquellos casos en que tengamos en cuenta los aspectos sobre las caractersticas individuales del paciente. 3. El tratamiento cognitivo-conductual debe administrarse de forma individualizada, evaluando previamente las dificultades especficas del nio y los procesos cognitivo-conductuales que se manifiestan como ms relevantes para ese caso. 4. El tratamiento cognitivo-conductual debera ajustarse a las diferencias individuales de temperamento, estilos de aprendizaje, respuesta al refuerzo y otras caractersticas, como el autoconcepto y la autoestima, los estilos atribucionales, las expectativas de xito, nivel madurativo y capacidad inicial de autocontrol, etc. 5. Ensear al nio a mantener la atencin puede ser un requisito imprescindible y anterior al entrenamiento en estrategias de solucin de problemas 6. Ensear al nio a demorar las recompensas y a superar los fracasos, es decir, a aumentar el umbral de resistencia y/o tolerancia a la frustracin, puede ser tan importante como ensearle tcnicas que faciliten su rendimiento. 7. La generalizacin no debe ser presumida sino programada. Puede ser muy til entrenar a padres, compaeros, hermanos, profesores y otras personas que interacten con el nio en su ambiente natural, a fin de generalizar la implantacin de conductas en tantos contextos como sean apropiados y posibles. 8. La discriminacin del entrenamiento es tan importante como su generalizacin. Los nios necesitan aprender no slo cmo usar las estrategias cognitivas, sino tambin cundo usarlas y en qu casos su uso puede ser inapropiado o contraproducente. 9. La duracin de las intervenciones constituye un punto crtico todava no suficientemente estudiado. En unos casos, el tratamiento cognitivo-conductual debera iniciarse antes de la administracin de estimulantes con el fin de que el nio atribuya a su propia conducta los logros que va obteniendo, en lugar de la "pldora mgica" (Bugental y col., 1977). En otros, sin embargo, la medicacin previa a la implantacin de tcnicas cognitivas puede mejorar e incluso, en ciertos casos, hacer viable el aprovechamiento de este tipo de programas. 10. El tiempo de evaluacin de los resultados es otra cuestin importante. Los diferentes tratamientos pueden ser efectivos para diferentes aspectos del problema, y pueden y acaso deben, actuar, segn diferentes programas temporales. Es preciso hacer notar que la mayora de los programas tratan de crear y automatizar nuevos esquemas y ello requiere tiempo, lo que debe incluirse tambin en la programacin de la evaluacin que se disee.

11. El mantenimiento de las conductas no debe suponerse. De aqu que una parte de los tratamientos deban orientarse a la generalizacin y otra parte al mantenimiento de los efectos a largo plazo. 12. Aunque los tratamientos se centren en las cogniciones y en las conductas, es importante no desestimar o ignorar los modelos emocionales. Un nio con hiperactividad puede tener serias dificultades en el reconocimiento, regulacin y emisin de sus propias reacciones afectivas. Por eso el entrenamiento debe incidir sobre el complejo entramado de los pensamientos, los sentimientos y las acciones abiertas (Hinshaw y col., 1984b). 13. Las caractersticas situacionales son a menudo ms rpidas y ms susceptibles de modificacin que las personales. Un cambio conductual rpido puede surgir tras una reestructuracin simple de la clase o de las rutinas familiares. La relevancia de tales dimensiones situacionales, puede quedar oscurecida por una orientacin del tratamiento exclusivamente centrada en la persona e ignorante del contexto. 14. Es importante comunicar al nio la idea de que no siempre se le requerir un cambio comportamental, sino que l mismo puede aprender a autoprogramarse y a evaluar, seleccionar y modificar su ambiente para optimizar los resultados que se propone alcanzar. 15. Debe atenderse simultneamente a las atribuciones del nio y a sus autoinstrucciones, para evaluar si su razonamiento causal disfuncional est impidiendo el progreso o causando dificultades. 16. Es preciso explorar y apresar el mensaje implcito de los tratamientos que se apliquen, de manera que se estudie la posibilidad de aplicar entrenamientos atribucionales que eviten posturas extremas de asuncin y/o rechazo de responsabilidades. 17. El mensaje de responsabilidad personal que implica el tratamiento cognitivoconductual debe transmitirse en sincrona con el desarrollo de las competencias necesarias, en evitacin de nocivos sentimientos de culpa. En este sentido no debemos tratar de modificar las atribuciones externas del sujeto hasta que no le hayamos "proporcionado" estrategias tiles para enfrentarse a su propia realidad. 18. Se debe advertir al terapeuta que vaya a aplicar un tratamiento de este tipo que, sin quererlo, puede producir efectos negativos en determinados pacientes. 19. El tratamiento debe resultar atractivo y este aspecto debe evaluarse conjuntamente con los resultados obtenidos. 20. Nuevos procedimientos deben ser explorados, como, por ejemplo, instar al nio a que aplique las estrategias cognitivas recin adquiridas simultneamente a la retirada de medicacin; o entrenar al nio como coterapeuta de otro compaero ms joven, brindndole la oportunidad de practicar, evaluar y consolidar sus habilidades de autorregulacin.

21. Es muy importante la relacin terapeuta-nio, puesto que el primero debe servir de modelo de conducta y constante fuente de refuerzos y motivacin. Para ello es necesario elegir, en cada caso, el terapeuta que mejor favorezca la identificacin del nio, lo que quizs se puede mejorar a travs de la bsqueda de personajes, significativos para el nio, que puedan actuar como coterapeutas. 22. En la medida de lo posible, el tratamiento debe ampliarse al contexto familiar y escolar, haciendo intervenir a las figuras ms relevantes para el nio, pues en ocasiones, como es sabido, la abuela tiene un papel ms activo que la propia madre. En este sentido, debe evaluarse la situacin familiar, los criterios y actitudes educativas que cada familia ha desarrollado para adaptarse a la problemtica hiperactiva, reeducando a los padres en aquellos casos en que sea necesario. 23. Es aconsejable que durante la fase previa de anlisis el nio tome conciencia del problema a travs de feedback de diverso tipo, de manera que se promuevan los deseos de cambiar, se le ayude a implicarse en el futuro tratamiento y se despierte en l la confianza en s mismo. 24. Es conveniente promover la participacin del nio como agente activo, no slo en la puesta en marcha de su propio tratamiento, sino tambin en la elaboracin del tipo de programa, duracin, etc. Los nios pueden intervenir tambin en la programacin del trnfer o generalizacin, y ayudar al terapeuta a conocer las similitudes y diferencias de los distintos contextos y problemas, as como la articulacin de las estrategias y el contexto. 25. En la aplicacin prctica de estos programas no aconsejamos la utilizacin de coste de respuesta por el mensaje implcito negativo que conlleva (el terapeuta presta atencin al nio cuando ste falla para retirarle un punto). La utilizacin de reforzadores materiales depender de las caractersticas del sujeto, pero aconsejamos que se limite su uso a lo imprescindible y se disee un proceso de extincin correcto. En caso contrario, puede crearse una dependencia de refuerzos externos contraria al mensaje de autocontrol del propio tratamiento cognitivo-conductual. Entrenamiento autoinstruccional Para que el nio se acostumbre a utilizar las autoinstrucciones, se comienza realizando tareas muy sencillas que el nio pueda ejecutar con facilidad, de forma que se acostumbre a pensar en lo que dice. Progresivamente, las sesiones se centran en la utilizacin adecuada de las autoinstrucciones en situaciones personales utilizando "roleplaying" para favorecer la generalizacin en situaciones especficas. A medida que avanza el programa, se sugiere al nio que utilice las autoinstrucciones en situaciones de clase, en las situaciones personales problemticas y en las interacciones interpersonales. En el entrenamiento autoinstruccional, el contenido de las autoinstrucciones se refiere a cinco objetivos: a) Definicin del problema b) Estructurar la aproximacin al problema c) Focalizar la atencin.

d) Eleccin de la respuesta. e) Autorrefuerzo por las respuestas correctas o rectificacin de errores. Esto ayuda a que el nio aprenda que puede pensar por s mismo y a rectificar cuando comete un error, adems evita juicios negativos como "soy imbcil" o "estoy tonto", que pueden interferir con una ejecucin adecuada. A continuacin se recogen las autoinstrucciones y la secuencia de entrenamiento para el tratamiento de nios impulsivos (adaptado de Kendall, 1977; Kendall y Finch, 1979; Meichenbaum, 1975; Meichenbaum y Goodman, 1971).

Contenido de las autoinstrucciones Definicin del problema: "Vamos a ver qu es lo que tengo que hacer?" Aproximacin al problema: "Yo tengo que considerar todas las posibilidades." Focalizacin de la atencin: "Tengo que centrar la atencin y pensar slo en esto. Tengo que hacerlo muy bien ahora". Eleccin de la respuesta: "Yo pienso que es sta." Autorrefuerzo: "Vaya, no est mal! He hecho realmente un buen trabajo." Rectificacin de errores: "Oh!, he cometido un error. La prxima vez intentar ir ms despacio y concentrarme ms en lo que hago. Tengo que dar una respuesta correcta." Secuencia de entrenamiento de las autoinstrucciones a) El terapeuta modela la realizacin de la tarea hablando en voz alta. El nio observa. b) El nio realiza la tarea, hablndose a s mismo en voz alta. c) El terapeuta modela la realizacin de la tarea, mientras susurra las instrucciones que sigue. d) El terapeuta realiza la tarea, mientras utiliza autoinstrucciones encubiertas, con pausas y signos comportamentales de pensamiento. e) El nio realiza la tarea utilizando autoinstrucciones encubiertas. En cuanto a la eficacia teraputica de estos procedimientos cognitivo-conductuales, la disparidad de investigaciones que combinan la aplicacin de distintos procedimientos y tcnicas y los datos inconsistentes aportados por diferentes trabajos, hacen necesario un esfuerzo por sistematizar los resultados teraputicos obtenidos. Guiados por este objetivo, podemos distinguir, por un lado, los efectos asociados a los procedimientos conductuales, bsicamente operantes y, por otro, los efectos obtenidos por las tcnicas cognitivas aplicadas como procedimientos nicos o combinados con otras tcnicas conductuales y/o con medicacin estimulante (Abikoff, 1987; Abikoff y Klein, 1992: Gutirrez-Moyano y Becoa, 1989; Kendall, 1993; Moreno 1996b). En relacin a los nios que han recibido tratamiento conductual cabe destacar los siguientes efectos positivos (Abikoff y Klein, 1992; Gutirrez Moyano y Becoa, 1989): a) aumento de la conducta atencional y del rendimiento acadmico; b) disminucin de la actividad motora excesiva, y c) mejora de las interacciones sociales al tiempo que aumenta la aceptacin de estos nios por parte de sus iguales.

Por tanto, aunque sea de modo indirecto, se han observado mejoras en su adaptacin al medio familiar y escolar. Respecto a los padres y educadores que han sido entrenados, se han obtenido los siguientes resultados: a) mejora de la percepcin de los adultos respecto al comportamiento general del nio; b) mayor control del comportamiento infantil en el medio natural (generalizacin de las habilidades aprendidas para resolver problemas en situaciones especficas); c) cambios positivos en las interacciones padreshijos, y d) reduccin del estrs familiar y mejora del clima social de la clase. En general, y aunque disponemos de informacin relevante de algunos factores implicados en el xito de este tipo de intervencin, los resultados han sido dispares y especialmente pobres en lo que se refiere a su mantenimiento y generalizacin (Barkley, 1990: Moreno, 1995). Tratamientos combinados As pues, desde hace aos se viene probando la eficacia de tratamientos mixtos, integrados frecuentemente por medicacin estimulante (preferentemente metilfenidato) y tcnicas de manejo de contingencias, entrenamiento a padres y profesores, junto con procedimientos cognitivos como el entrenamiento en autoinstrucciones y en solucin de problemas (Barkley, 1990). En general, los objetivos de estos tratamientos combinados son, en primer lugar, optimizar la puesta en prctica de las terapias cognitivoconductuales, de modo que la administracin inicial de psicofrmacos facilite su aplicacin. En segundo lugar, disminuir los costes y los efectos secundarios del tratamiento con estimulantes, en funcin de la suposicin de que las tcnicas cognitivo-conductuales pueden permitir la reduccin de las dosis y el tiempo de tratamiento. Por ltimo, se pretende mejorar el mantenimiento y la generalizacin de los resultados. No obstante, la verdad es que habitualmente se acepta que la medicacin y el tratamiento cognitivo-conductual conjuntamente logran una ms amplia reduccin del espectro total de las alteraciones y sntomas de la hiperactividad (Barkley, 1990; Burnett et al., 1989; Taylor, 1986; Wicks-Nelson e Israel, 1997). Sin duda, el no disponer an de conclusiones definitivas sobre los tratamientos combinados se encuentra influido tanto por los problemas conceptuales inherentes a la hiperactividad como por las limitaciones metodolgicas que de ellos se derivan. Es decir, factores como las confusiones en el diagnstico, la heterogeneidad del enfoque cognitivo-conductual, las importantes diferencias intersujetos en respuesta al tratamiento, la ausencia de medidas de generalizacin y seguimiento, etc., marcan actualmente los trabajos en esta rea (Abikoff y Klein, 1992; Wichs-Nelson e Isarael,1997). El tratamiento de eleccin para tratar los dficit de inhibicin y autorregulacin son los frmacos psicoestimulantes, especialmente el metilfenidato (ritalina). Su accin activadora cortical genrica y su efecto sobre la disponibilidad de dopamina en determinadas zonas cerebrales implicadas en dichos dficits, produce mejoras evidentes entre el 70 y 90% de los nios con TDAH. Es importante considerar que el tratamiento

exclusivamente con psicofrmacos es insuficiente, ya que se requiere generar cambios cognitivo conductuales. El tratamiento del TDAH que deriva del modelo de autorregulacin de Barkley es el habitual en sndromes crnicos: paquetes de intervencin multimodales, con formacin de coterapeutas (padres y educadores), adaptados a los casos particulares (compartiendo una raz comn), y con el objetivo, ms de curar, de reducir el impacto de sus efectos secundarios: trastornos de conducta, fracaso escolar, problemas de adaptacin social y de autoestima. Un elemento de gran utilidad y en cierta medida contrapuesto a lo que se pretende con las tcnicas cognitivo conductuales tanto para las tareas cotidianas de casa, como muy especialmente para las tareas escolares, es la externalizacin de la informacin. Si algunos de los principales problemas en el TDAH son la falta de representacin interna de la informacin, la falta de la funcin controladora del habla y la falta del reloj cognitivo, la solucin pasa porque estn disponibles a menudo los elementos controladores de la accin de modo externo: guas, grabaciones, psters, notas, etc. Las tareas que se quiere que haga el nio y el ambiente donde se mueve, deben adaptarse a esta externalizacin; controlar los distractores y hacer sobresalir las instrucciones y su secuenciacin. La externalizacin de la informacin no tendr mucho xito si no se acompaa de las fuentes de motivacin y refuerzo, dado que esa funcin cognitiva se ha comprometido claramente en el TDAH. En conclusin los tratamientos ms eficaces son los que tienen lugar en los ambientes naturales, donde se desea corregir la conducta del nio con TDAH. Por eso, los tratamientos de mbito clnico en los que se ha usado, por ejemplo, terapia de juego, counseling (psicoterapia de apoyo) del nio, neurorrealimentacin, etc., no han tenido muy buenos resultados. Igualmente el uso de las tcnicas conductivo-conductuales tpicas, entrenamiento en autoinstrucciones y solucin de problemas, quedara en entredicho. Tal y como comenta Barkley (29) en una revisin sobre el tema, en general, han dado resultados discutibles, probablemente por dos razones: - Demasiado nfasis en la falta de capacidades cuando la cuestin es ms de ejecucin. - Demasiado nfasis en entrenar precisamente las funciones ms deterioradas del nio con TDAH (donde resulta ms difcil sacarle partido) De all que sea importante una evaluacin minuciosa por un equipo interdisciplinario y poder concluir que estamos enfrente a un TDAH y no ante otro trastorno, comprendiendo que al lograr estas claridades diagnsticas nos permiten definir una conducta a seguir en cuanto al tratamiento, toda vez que la evidencia de las altas tasas de comorbilidad encontradas suponen estrategias de intervencin mucho ms complejas.

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