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Enfermedad Inflamatoria Plvica

HOSPITAL OVALLE

Enfermedad Inflamatoria Plvica - PIP


Definicin Incidencia Factores de riesgo Secuelas Patognesis Etiologa Clnica y Diagnstico Manejo

Enfermedad Inflamatoria Plvica - PIP Sndrome clnico, que resulta del compromiso sptico inflamatorio de los rganos genitales internos y que generalmente involucra a las estructuras plvicas adyacentes.

Enfermedad Inflamatoria Plvica - PIP


Situaciones clnicas:

Endometritis Endomiometritis Salpingitis Ooforitis Salpingooforitis Parametritis Absceso tuboovrico Pelviperitonitis Peritonitis

Enfermedad Inflamatoria Plvica - PIP


Se estima que cada ao 1 milln de mujeres tiene un episodio sintomtico de PIP.
La frecuencia de PIP tiene una relacin inversamente proporcional con la edad, grupo mayor frecuencia 20 - 29 aos.

Factores de Riesgo
Edad (15- 29 aos) Nmero de Parejas Sexuales Uso de Dispositivo Intrauterino Antecedente de PIP previos Variadas parejas sexuales Vaginosis Bacteriana Promiscuidad de la pareja Alta frecuencia coital Coito premenstrual Bajo nivel socio economico

Tabla 1. Factores que predisponen e inhiben

un PIP
Factores predisponentes Cervicitis N.gonorrhoeae Factores inhibidores Moco cervical Anticuerpos bactericidas

C. trachomatis Endometritis
Vaginosis bacteriana Douching Dispositivo Intrauterino

Anticonceptivos orales Uso Condn


Monogamia No tener actividad sexual

Secuelas
Recurrencia 25%

Infertilidad 8-15% en el primer episodio


Dolor Plvico crnico 20% Embarazo Ectpico 5-7 veces riesgo luego de un episodio

Clasificacin
Clasificacin de Gainesville:
Basada en concepto anatmico, con intencionalidad teraputica segn sus etapas.

Clasificacin segn Etiopatogenia:

PIP de transmisin sexual o gonoccicos.


Gonococos, chlamidias, Micoplasma y ureaplasma.

PIP no transmitidos sexualmente.


Prevalecen microorganismos aerbicos y anaerbicos inespecficos

Clasificacin

Segn forma de presentacin clnica:


Agudos y sintomticos Subclnica o asintomticos PIP atpicos

Segn sitio anatmico mas afectado:


Endometritis Endometritis salpingitis o anexitis Pelviperitonitis ATO ATO roto

Tabla 1.

Clasificacin de Gainesville
Objetivo del Tratamiento Tratar infeccin Conservar fertilidad Conservar funcin hormonal

Estado I II III IV

Descripcin Endometritis - salpingitis Endometritis-sapingitisperitonitis Absceso tubo-ovrico

Absceso tubo-ovrico roto Preservar la vida

Flora vaginal Normal


Aerobios
Bacilos Gram (+)
Lactobacilos , bacteroides, Gardenellla Vaginalis

Anaerobios
Bacilos Gram (+)
Lactobacilos, eubacterias, bifidobacterias, propiniobacterias, clostridium

Cocos Gram (+)


Staphylococcus epidermidis, aureus Streptococcus Grupo B, Grupo D

Cocos Gram (+)


Peptococo Peptoestreptococco

Bacilos Gram (-)


E. Coli , proteus, klebsiella, enterobacter

Bacilos Gram (-)


Bacteroides bivius Bacteroirdes melaninogenicus Bacteroides fragilis Fusobacteria

Molicutes
Mycoplasma, Ureaplasma

Levaduras

Cocos Gram (-)

Mecanismos de propagacin
Progresin anaerbica Disminucin oxigeno- PH potencial redox. Abscesos. Sndrome anaerbico inmediato: material contaminado PUS. Cambio condiciones basales.
Absceso Husped-Noxa Limitacin infeccin Tamao: bacteria Poder patgeno Bacteroides F.

Infecciones por Aerobios:

PIP

AG Bact ETS Complicaciones Puerperales Aborto sptico Cirugas DIU

Evolucin de una infeccin cervical por gonococo -clamidia


60 - 90% 10 40%

ASINTOMATICAS

ENDOMETRITIS CLINICA

Asintomticas siempre

PIP moderados

ATO: 10%

Vas de propagacin
Canalicular o ascendente

Linftica
Ascenso por linfticos, cervix - ganglios pelvianos Perisalpingitis.

Hematgena
VIH -TBC

Vas de propagacin

Etiopatogenia
La flora en los PIP es polimicrobiana.

La proporcin de anaerbicos es de un 70% aprox. Respecto de aerbicos.


Favorece diseminacin
Perodo menstrual Coito perimenstrual DIU

Principales agentes etiolgicos

Micoplasmas Hominis. Ureoplasma Urealiticum. Micoplasmas genitalium. Gonococo. Chlamydia.

Manifestaciones Clnicas
Dolor
Sntoma ms comn. 5% de las pacientes no lo presenta Generalmente de menos de 10 das de evolucin Siempre presentes :

Sensibilidad a la palpacin Blumberg +/-. Sensibilidad anexial TV. Sensibilidad movilizacin cuello tero.

Manifestaciones Clnicas menos frecuentes

Fiebre
Se presenta en aprox 40%. Mayor frecuencia en cuadros severos.

T > 0 = 38C. Leucocitosis > 10500. Masa anexial palpacin o ECO. Gram Diplococos intracelulares. Cervicitis Mucopurulenta.

Manifestaciones Clnicas
Descarga Vaginal
75% en PIP por gonococo o chlamidia

Alteraciones menstruales (40%)

Disuria y Polaquiuria (15%)


Nuseas y Vmitos

Manifestaciones Clnicas

Endometritis.
Complicacin puerperal principalmente:

Fiebre Taquicardia. Dolor a la palpacin hipogastrio Loquios turbios Subinvolucin uterina.

Post parto. Post aborto. DIU Procedimientos en cavidad uterina

Manifestaciones Clnicas

Piometra :
Coleccin purulenta en la cavidad uterina

Postmenopusicas.( descartar neoplasia). Sinequias y estenosis cervicales.

Clnica

> CEG Fiebre Aumento volumen uterino doloroso Dilatacin cuello uterino Salida pus. Eco

DG es clnico :

Manifestaciones Clnicas

Salpingitis aguda :

Invasin de trompas por va Canalicular : Gonococo. Linftica o Hematgena . Aerobios y anaerobios.

Antecedente relevante DIU. Clnica :

Algia pelviana aguda, insidiosa, permanente. Alteracin flujo vaginal 30% de los casos. Fiebre.

Manifestaciones Clnicas

Absceso tuboovrico ATO:


Coleccin purulenta en trompa y ovario secundaria a inflamaciones previas. Microbiologa polimicrobiana predominio anaerobios. Clnica:

Dolor abdominal o pelviano. Fiebre-Tumor anexial -Taquicardia. Aumento volumen anexial uni o bilateral. Fondos de saco ocupados. 1/3 pacientes evoluciona afebriles.

Examen Ginecolgico:

Manifestaciones Clnicas

Pelviperitonitis - Peritonitis:
Inflamacin del peritoneo secundaria a infeccin desde la fimbria. Va linftica infeccin uterina o parametrial. Evolucin: abscesos fondos de saco. Clnica CEG Fiebre Blumberg + Ex Ginecolgico : Fondos de saco y cervix dolorosos.

Manifestaciones Clnicas
PIP por Gonococo Menstruacin reciente Corta evolucin Dolor moderado-intenso Temperaturas > 38C Descarga vaginal PIP por chlamidia Cuadro ms larvado menor dolor Asociacin a instrumentalizacin del tracto genital.

Manifestaciones Clnicas
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Dolor en hipocondrio derecho, por la inflamacin en la cpsula de Glison y del parnquima heptico adyacente.

Etiologa es por gonococo o por clamidia, por el paso de stos desde la cavidad pelviana hacia regin subdiafragmtica, a travs de los espacios parietoclicos.

Manifestaciones Clnicas

Enfermedad inflamatoria pelviana crnica:


PIP agudos secuelados.

Dolor pelviano. Dispareunia. Esterilidad Embarazo ectpico.

Clnica :

Dispareunia Algia plvica crnica Dismenorrea

Diagnstico
Disminuir el riesgo de dao severo a genitales internos, con infertilidad o algia plvica diagnstico lo ms precoz posible

Anamnesis Examen Fsico Ecografa Laboratorio Exploracin quirrgica


Laparoscopa Laparotoma

Diagnstico
CRITERIOS MNIMOS: Perfil de Riesgo: Mujer joven, sexualmente activa, con factores de riesgo

de ETS
cuadro de dolor abdominal bajo. Tratar de descartar inicialmente
embarazo ectpico, apendicitis o dolor funcional.

A criterio mnimo, agregar por lo menos uno de los siguientes criterios adicionales:

Diagnstico
CRITERIOS ADICIONALES:
T oral > 38 C

Descarga cervical purulenta VHS elevada-PCR elevada


VHS sobre 60 + PCR sobre 60 tiene una sensibilidad y especificidad para PIP cercana al 90-95% es decir, con PCR y VHS normal hay

una probabilidad cercana al 100% que NO SEA PIP.


Hallazgo de Clamidia o Gonococo en secrecin cervical Dolor anexial Dolor a la movilizacin cervical

Exmenes

Exmenes

Exmenes

Exmenes

Tratamiento
Debe ser de amplio espectro Duracin:
PIP leves 7 ds PIP severos con desfocacin 7- 10 ds PIP severos sin ciruga 14 ds

Indicaciones de hospitalizacin
Endometritis- salpingitis Ambulatorio ATO, Pelviperitonitis, etc. Hospitalizar

Tratamiento
Esquema Ambulatorio
Salpingitis endometritis por DIU no extraerlo en primera instancia Cloramfenicol 500 mg cada 6 u 8 hrs. (o 25 mg/kg de peso), va oral por7 das o: Amoxicilina 500 mg cada 8 hrs, oral por siete das o: Metronidazol 500 mg c/ 8 hrs, oral + Ciprofloxacino 500 mg c/12 oral o: Doxiciclina 100 mg cada 12 hrs. va oral por 14 das

Tratamiento
Esquema A intrahospitalario
Triasociado: por 72 hrs PNC 5 millones cada 6 hrs ev Quemicetina 1 gr. Cada 8 hrs. Ev Gentamicina 3- 5 mg por Kg. Ev

Clindamicina 900 mg EV c/8 hrs. + Gentamicina 160 mg EV + Ceftriaxona 1 gr. dia

Tratamiento
Esquema B Intrahospitalario
Doxiciclina 100 mg EV c/12Hr, luego 100 mg vo c/12 hr por 10 a 14 das + Ceftriaxona 1 gr ev c/12 hr. Amoxicilina(acido clavulnico 625 mg cada 12 horas oral (500 mg de amoxicilina + 125 mg de cido clavulnico) o 1 gr cada 12 horas, va oral (875 mg de amoxicilina + 125 mg de cido clavulnico) +Doxiciclina 200 mg oral/da por 7 a 10 da

Tratamiento Quirrgico
Salvo casos especiales la ciruga no se plantea en primera instancia. (controversia) Tiene indicacin en :
Tumor pelviano sobre 20 cms en su dimetro mayor Por lo menos un locus de 8 cm de dimetro, de consistencia lquida heterognea sugiriendo pus. Mala respuesta al tratamiento mdico en 72 horas, es decir, persistencia de fiebre y especialmente dolor o aumento del tamao del tumor inflamatorio en ese plazo.

Tratamiento Quirrgico

Incremento del dolor, con aumento de los requerimientos de analgsicos en un plazo de 6 a 12 hrs.
Pre-shock o shock sptico Sospecha o signos evidentes de rotura del ATO Cambio de caractersticas de una Pelviperitonitis, que es de tratamiento mdico, a una peritonitis.

Indicacin de Laparoscopia en PIP


Cuadro clnico atpico: Sin fiebre Laboratorio discordante (VHS y PCR menores de 60, ambas) Recurrencia de un cuadro catalogado como PIP por clnica. Es decir, ya se hizo tratamiento mdico sin diagnstico de certeza y la paciente presenta recurrencia Paciente sin actividad sexual ltimos 6 meses Duda razonable, especialmente sospecha de ectpico o apendicitis.

Tratamiento Quirrgico
puede comprometer el futuro frtil o la calidad de vida de la paciente.

Aquellos que dependen de la paciente

Aquellos que dependen de los hallazgos quirrgicos

Edad Paridad Calidad de vida

tero con patologa Asociada Vitalidad del tero Estado de las trompas Ovarios Sind. adherencial