5.-Control de sntomas.

5.0.-Introduccin. 5.1.-Aparato digestivo. 5.2.-Neuropsiquitricos. 5.3.-Aparato Respiratorio. 5.4.-Cuidados de la agona en el domicilio. 5.5.-Urgencias en Cuidados Paliativos. 5.6.-Dolor.

5.-Control de sntomas.
5.0.-Introduccin. Base fundamental de los Cuidados Paliativos. Cuidar, aliviar al mismo tiempo que curar (si ello es posible). Necesidad de una muy buena preparacin tcnica. Solicitudes de eutanasia por descontrol de sntomas, similar a solicitudes de Cambiar de mdico. Necesidad de formacin permanente. Escaso porcentaje ( pero existente) de sntomas de imposible control. Tratar de evitar el recurso fcil. Calidad de vida.

5.-Control de sntomas.
5.0.-Introduccin. 5.1.-Aparato digestivo. 5.2.-Neuropsiquitricos. 5.3.-Aparato Respiratorio. 5.4.-Cuidados de la agona en el domicilio. 5.5.-Urgencias en Cuidados Paliativos. 5.6.-Dolor.

5.1.-Sntomas digestivos. Nuseas.Vmitos.

Definicin.Frecuencia.
Nasea es una sensacin desagradable en la parte alta gastro-intestinal, que puede estar o no acompaada de vmito. Vmito es la expulsin potente del contenido gastrointestinal a travs de la cavidad oral. Entre el 40% y el 70% de los pacientes paliativos lo presentan.

Nuseas.Vmitos.
Son habitualmente muy molestos y desmoralizantes para los enfermos. Presentan un componente desagradable y socialmente no aceptado. Fisiopatologa.
El vmito est controlado por el centro localizado en la formacin medular reticular. El vmito se produce cuando dicho centro es estimulado desde otras reas, especialmente desde la zona del quimioreceptor en el suelo el cuarto ventrculo(zona trigger). Los estimulos se pueden recibir desde: Corteza cerebral, Nucleos vestibulares, quimioreceptor del IV ventrculo (zona trigger), rganos abdominales.

Nuseas.Vmitos.
Etiologa.
Debido al cncer: Irritacin gastrointestinal, hemorragia, estreimiento, tos,aumento de la presin intracraneal, hepatomegalia, dolor, ansiedad, toxicidad cancerosa, alteraciones bioqumicas(uremia, hipercalcemia, infecciones), compresin eexgena, obstruccin al vaciamiento gstrico Debidas a patologa concurrente: Gastritis etlica, lcera pptica,

Nuseas.Vmitos.
Etiologa.
Debido al tratamiento:
Quimioterapia, Radioterapia, diversos medicamentos: opioides, corticoides, aspirina, antibiticos, carbamacepinas, teofilinas, digoxina, hierro,....etc.

TRATAMIENTO.
Medidas no farmacolgicas.
Lugar tranquilo, evitar el olor y la visin de la comida. Pequeas y frecuentes comidas. Evitar las comidas que desencadenan la nauseas. Evitar el forzar la alimentacin.

Nuseas.Vmitos.
TRATAMIENTO.
Evitar problemas relacionados.
Obstruccin intestinal o pseudooclusin.

Evitar utilizar medicamentos que puedan irritar el estmago o trnsito intestinal. Utilizar protectores gstricos. Evitar o corregir causa reversibles que pueden desencadenar vmito:
Tos, estreimiento, hipercalcemia, aumento de la presin intracraneal.

Antiemticos.

Nuseas.Vmitos.
ANTIEMTICOS.
Elegir el antiemtico apropiado teniendo en cuenta la causa del vmito, va de administracin y tolerancia con ausencia de efectos secundarios. Claves para la eleccin del antiemtico: En la medida en que se pueda se debe elegir el antiemtico, segn la etiologia ms probable del vmito.
Inducido por medicamentos, por radioterapia o quimioterapia, se utilizar Haloperidol ( 1,5mg. Por la noche) Causas metablicas (Hipercalcemia y uremia): Tratar de restablecer los niveles bioquimicos:Haloperidol (5-20 mg. Por da

Nuseas.Vmitos.
Inducido por medicamentos, por radioterapia o quimioterapia, se utilizar Haloperidol ( 1,5mg. Por la noche). Causas metablicas (Hipercalcemia y uremia): Tratar de restablecer los niveles bioquimicos: Haloperidol (5-20 mg. Por da) , puede producir como efecto secundario somnolencia, y efectos anticolinrgicos.

Nuseas.Vmitos.
Aumento de la presin intracraneal, obstruccin intestinal: Clorpromacina de 15mg. diarios (Largactil), provoca efectos anticolinrgicos, reacciones extrapiramidales y somnolencia. Reflujo gastroesofgico, dificultad de paso por cavidad gstricay retraso en el vaciamiento gstrico (estenosis en ploro, masa gstrica intrinseca o extrinseca...):Metoclopramida 10 mg cada 4-6 horas. Existe tambin :Domperidone de similar efecto a la metoclopramida salvo menores efectos secundarios extrapiramidales. (10mg cada 6h.)

Nuseas.Vmitos.
Irritacin del estmago por medicamentos: tratamiento de gastritis ( omeprazol y anticido), retirar medicacin causante o cambiarla. Corticoides. En caso de sospechar hipertensin intracraneal por edema cerebral. Benzodiacepinas: en caso de vmitos psicgenos. Domperidone: Similar efecto a la metoclopramida salvo menores efectos secundarios extrapiramidales. Datos de frmacos ms empleados:
Haloperidol: antiemtico, ansioltico, neurolptico.
Vida media de 16 horas. Ms de 5mg. Es sedante. Se puede administrar por via sbc. Es antiemtico de accin central.

Nuseas.Vmitos.
Metoclopramida:
Antiemtico, aumenta la motilidad gstrica, aumenta la presin del esfinter esofgico inferior, aumenta la dilatacin pilrica, aumenta la fecuencia de las contracciones del duodeno. Vida media 6-8 horas. Mucho ms efectivo si se administra antes de la ingesta y como preventivo. Efectos secundarios: Reaccin extrapiramidal, sedacin, somnolencia, hipotensin postural. Indicado en los casos de vmitos por retraso del vaciamiento gstrico. Domperidone: Ya descrito. No hay en inyectables.

Nuseas.Vmitos.
Antagonista 5HT3 (Ondasetron, Granisetron, tropisetron), actuan sobre el centro del vmito. Especialmente indicados en los casos de vmitos de origen central inducidos por quimioterapia. Muy poco utilizados en cuidados paliativos por poderse controlar la situacin con otros antiemticos ms efectivos y de menos costo. Se pueden no obstante utilizar en casos de resistencias en especial en vmitos de origen central.

Para recuperarse despus de controlar los sntomas digestivos...

5.- 2.-Neuropsiquitricos.
a) Insomnio. b) Desorientacin. Hipercalcemia. c) Sindrome confusional agudo. Agitacin. Delirium. d) Ansiedad.Angustia. Panic attack e) Depresin.

5.- 2.-Neuropsiquitricos.
a) Insomnio. Aparece en la tercera parte de los pacientes en algn momento de la enfermedad. Tambin hay que preocuparse y preguntar si afecta a los cuidadores. La falta de descanso disminuye el umbral de tolerancia de cualquier sntoma.

Insomnio
Es la incapacidad para poder dormir durante la noche con normalidad. Es frecuente el miedo a la noche, a menos en alguna fase de la enfermedad. Afecta profundamente a los cuidadores y la familia, que lo interpretan como un sufrimiento especial del paciente y les provoca agotamiento.

Insomnio
Etiologia. Fisiolgica: Exceso de luz, ruido, temperatura, nicturia, adormecimiento durante el da, edad avanzada. Insomnio habitual antes de padecer la enfermedad. Psicolgicas: En especial las que afectan de forma intensa al estado de nimo. Depresin, ansiedad de predominio nocturno.

Insomnio
Tratamiento incorrecto de los sintomas: dolor, diarrea, vmitos, incontinencia, disnea. Medicamentos: Diurticos, corticoides, cafeina, alcohol, Simpaticomimticos....

Insomnio
Tratamiento: a) Conocer la causa. b) Tratar correctamente los sntomas nocturnos ( si presenta dolor, aumentarla dosis de analgesia desde las 22:00 horas). c)Aumentar la actividad y terapia ocupacional durante el da. d)Disminucin de ruidos, luz no directa, comodidad en la cama, temperatura del cuarto, ambiente agradable,

Insomnio
e)Evitar el miedo del paciente dndole compaa, explicacin de la atencin durante la noche, posibilidad de llamar, seguridad.... f) Evitar darle medicamentos excitantes antes de acostarse o actitudes de ansiedad, evitar la ingesta elevada o forzada al acostarse, relajacin, hablar de temas intranscendentes o agradables....

Insomnio
Farmacologa:
Benzodiacepinas como ansiolticos e hipnticos. (Quitar el rechazo previo frecuente).
1.-Lorazepan. Dosis de 0,5 a 2mg. 2.-Midazolam. 7,5 a 15 mg. Accin muy rpida y efecto 4 horas, bueno para insomnio inicial. Existe en inyectable ( 5-7,5 mg.) 3.-Diazepan 5.10 mg. Ms indicado si existen problemas de contracturas musculares o despertares precoces ya que su vida media es larga.

Insomnio
Farmacologa:
4.-Clometiazol (Distraneurine) enancianos o confusos. 500 a 1.500mg. 5.-Amitrriptilina y Trazadona se se asocia edad y cuadro depresivo. 6.-Neurolepticos: En especial sise asocian con confusin o ansiedad, clorpromacina 10 a 25 mg. A las 17 horas y 25-50 mg al acostarse. Haloperidol 5 a 10 mg. Al acostarse.

Insomnio
Farmacologa:
Casos especialmente rebeldes: Utilizar morfina (dosis extra o de rescate), midazolam (5-10mg sbc.) o clorpromacina ( 2550 mg.) y escopolamina (Hioscina, 0,5mg.). En caso de asociarse especialmente con miedo a la muerte inminente o panick attack, se utiliza alprazolam en dosis de 0,50 a 2 mg.

Sentirse querido y acompaado, cuidado y atendido, el mejor remedio para el insomnio.

Realmente, el dormir es MUY IMPORTANTE

B.-Desorientacin.Hipercalcemia.
Es la elevacin de las cifras de calcio en sangre, habitualmente por mal manejo del mismo debido a destruccin sea. En la analtica es la elevacin del calcio por encima de 10,5 mg./dl. Se produce en un 10-15% de los pacientes por cncer. Tambin puede asociarse al mal manejo de la calcitonina y la pth. Con activacin de osteoclastos.

B.-Desorientacin.Hipercalcemia.
Frecuente (50%), en el mieloma y en el cncer de mama, 12% en pulmn y raro en colon. Clnica: Aumento moderado: Fatiga, letargia, debilidad, anorexia, estreimiento. Aumento severo: Nauseas, vmitos,parlisis intestinal, estado confusional, exacerbacin del dolor.

B.-Desorientacin.Hipercalcemia.
Tratamiento:

Ingesta elevada de lquidos ( ms de tres litros). con administracin de diurticos no tiazidicos (Furosemida de 40 a 60 mg. Cada 8 horas i.v.) (Vigilancia estrecha de cifras de potasio). Dexametasona 4mg. Cada 12 horas. Calcitonina. Poco empleada actualmente. Difosfonatos.Primero va I.V., (300mg/da) a pasar en 2-4 horas y luego 500mg. Cada 12 horas.

B.-Desorientacin.Hipercalcemia.
Es ticamente necesario plantearse la correccin de la hipercalcemia en aquellos casos en que el pronstico de vida lo aconseja ya que en los pacientes en agona y moribundos es habitual las situaciones de hipercalcemia como sntoma de terminalidad.

C) Sindrome confusional agudo. Agitacin. Delirium.

Es un estado que se produce por la claudicacin mental del paciente, se altera la comprensin, disminuye la concentracin, puede ocurrir de forma sbita con importante afectacin de la orientacin y de la memoria. Afecta de manera especial a los familiares ms cercanos y queridos del enfermo. (Agresividad). Etiologa. Solo en el 25% de los delirium se llega a un diagnstico etiolgico preciso.

C) Sindrome confusional agudo. Agitacin. Delirium.

Etiologa: debidas al cncer: Degeneracin cerebral, efecto sistmico del tumor, con debilidad y agotamiento, infeccin. Problemas con el cuidado del paciente: Excesiva o pobre dedicacin por parte de los seres queridos, ansiedad y depresin, cambio de personalidad y de la imagen corporal ( caquexia, tumores de cara).

C) Sindrome confusional agudo. Agitacin. Delirium.

Medicamentos estimulantes o sedantes: Cimetidina, digoxina, antiparkinsonianos, efectos paradjico de neurolpticos. Dficit vitamnico. Deprivacin etlica. Alteraciones Bioqumicas ( Iones, glucosa, calcio). Fracaso orgnico : Heptico, renal. Anoxia cerebral: Hipotensin, anemia, disnea, encefalopata hipercpnica. Deshidratacin......

C) Sindrome confusional agudo. Agitacin. Delirium.

Tratamiento.
Tranquilizar que el paciente no se est volviendo loco. Tranquilizar que tendr periodos de lucidez alternando con otros de confusin. Seguir tratando al paciente con educacin, respeto y cario a pesar en ocasiones de su agresividad.

C) Sindrome confusional agudo. Agitacin. Delirium.

Tratamiento. Evitar la sujecin mecnica. Acompaarle y permitirle pasear. Darle tranquilidad, evitar sus suspicacias y miedos. No olvidar que las alucinaciones, delirios y pesadillas son una manifestacin del propio miedo, ansiedad y angustia del paciente no resueltos ni integrados.

C) Sindrome confusional agudo. Agitacin. Delirium.

Tratamiento. Utilizar medicamentos solo si es estrictamente necesario, por el confort del paciente y de su familia. Tratar la causa etiologa: Evitar el frmaco estimulante, oxigenoterapia, hidratacin, control de iones....etc. Haloperidol: 10-20 mg. Iniciales.(duplicar dosis si no hay respuesta).

C) Sindrome confusional agudo. Agitacin. Delirium.

Clorpromaczina: 25-50 mg. Cada 8 horas, en caso de efecto paradjico con el neurolptico.(Largactil). Midazolam a fin de lograr sedacin (hasta 15 mg. Subcutneos). Se puede utilizar tambin levopromazina, (Sinogan), de 25 a 50 mg. Tres veces al da. Se puede utilizar tambin por va sbc.

D)crisis de pnico.
Es una urgencia paliativa, se manifiesta con sintomatologa neurovegetativa, como sudoracin, mareo, palpitaciones, temblor, malestar general y sensacin de muerte inminente. Se debe de administrar una dosis de mantenimiento y prevencin una vez controlada la situacin. Al igual que el dolor, puede ser aconsejable dejar pautadas dosis de rescate.

D)crisis de pnico.
Tratamiento: Se debe tomar con urgencia, Lorazepan 1-2 mg. Por va sublingual Alprazolam 1-2 mg. Por via sublingual Dosis de rescate y pautadas: Segn la tolerancia a la benzodiacepinas, ajustar dosis tratando de lograr el control sin caer en la somnolencia. Es una de las situaciones que hay que plantear a la familia posible sedacin si la situacin no se pude controlar por ansiedad descontroladle.

E)Depresin
Estos pacientes por su situacin es importante diferenciar: .-Depresin fisiolgica, reactiva ante su conocimiento o sospecha de enfermedad terminal. .-Depresin patolgica, invalidante, que le afecta a su calidad de vida. Es importante investigar posibles antecedentes de depresin y tratamientos que le fueron tiles. Vigilar signos o comentarios que podran dar pistas sobre la tendencia al suicidio.

E)Depresin
Si precisara medicacin antidepresiva, valorar la situacin en su conjunto en especial teniendo en cuenta el periodo de latencia de los frmacos antidepresivos. Se ha utilizado el metilfenidato ( Rubifen ) como forma de elevar el estado de nimo en especial en aquellos pacientes que padecen hipersomnia. Su mecanismo de accin es especialmente inmediato.

E)Depresin.
Valorar sntomas concomitantes ( dolor neuroptico) a fin de decidirse por frmaco tipo amitriptilina. Diferenciar segn la situacin del paciente entre antidepresivos sedativos y los estimulantes. Si se utilizan hacerlo en la dosis similar a la que se utilizan en otros pacientes.

5.3.-Aparato Respiratorio.
A.-Disnea. B.-Hipo. C.-Tos. D.-Estertores premorten. Secreciones respiratorias.

5.3.-Aparato Respiratorio.
A.-Disnea.
Es la dificultad del paciente para respirar normalmente. Puede ser brusca e intensa convirtindose en una urgencia en medicina paliativa. La dificultad para respirar comprende taquipnea, asfixia e hiperpnea.

5.3.-Aparato Respiratorio.
A.-Disnea.
Est presente en un 50%% de todos los cnceres terminales. (Hasta un 70%) en neoplasias de pulmn). En la fase de agona la presentan un 80 % de los enfermos. Existe una relacin inversa entre supervivencia y severidad de la disnea.

5.3.-Aparato Respiratorio.
A.-Disnea. Fisiologa.

La respiracin est controlada en el centro respiratorio, que recibe informacin y estmulo de: Corteza cerebral (debilidad, ansiedad, miedo),Tlamo (fiebre), Neuroreceptores centrales (Hipercapnia, acidosis, hipoxia), Neuroreceptores perifricos (Hipercapnia, hipoxia perifrica, en cartida y arco artico), receptores perifricos (irritantes bronquiales, estenosis rbol bronquial o traqueal), hipertensin pulmonar, tensiones inapropiadas y presiones en la pared diafragmtica o torcica.

5.3.-Aparato Respiratorio.
A.-Disnea.
Etiologa.
Suelen ser de causa multifactorial. Muchas de las cuales ya han sido descritas. Cncer:Obstruccin del rbol bronquial, linfangitis, Sndrome de obstruccin de vena cava superior, Pericarditis, edema agudo de pulmn, distensin abdominal, invasin tumoral del cncer.

5.3.-Aparato Respiratorio.
A.-Disnea.
Debilidad. Anemia, atelectasias, tromboembolismo pulmonar, neumonia, empiema, Neumotorax. Debidas al tratamiento. Neumonectomias, fibrosis inducida por radioterapia, algunos quimioterpicos (Bleomicina y adriacmicina).

5.3.-Aparato Respiratorio.
A.-Disnea.
Enfermedades concomitantes: Enfisema pulmonar obstructivo crnico, acidosis, asma, insuficiencia cardaca. Tratamiento.
Explicacin y buena comunicacin con el paciente. Me voy a asfixiar?, Si me duermo, dejar de respirar?,si pierdo el conocimiento voy a morirme?.

5.3.-Aparato Respiratorio.
A.-Disnea.
Tratamiento.
Actuar sobre las posibles causas reversibles. Antibitico, broncodilatador, diurtico, digoxina,antipirtico, corticoides (linfangitis),pleurodesis, toracocentesis, paracentesis, diurticos, ventana pericrdica....etc.

5.3.-Aparato Respiratorio.
A.-Disnea. Tratamiento.
Medidas no farmacolgicas.
Muy importantes. Compaa que transmita tranquilidad, fisioterapia respiratoria, terapia de relajacin, comunicacin y veracidad, ejercicios de control respiratorio, hipnosis. Aire fresco directo sobre la cara, ventan abierta o ventilador.

5.3.-Aparato Respiratorio.
A.-Disnea.Tratamiento.
Farmacologa.
Diazepan. Ansioltico. Dosis de 5 a 10 mg. Tener en cuenta su vida larga. Tener en cuenta su accin sobre la relajacin muscular no excederse en la dosis. Necesidad de cortar el crculo vicioso del componente ansioso de la disnea.

5.3.-Aparato Respiratorio.
A.-Disnea.Tratamiento.
Control de la ansiedad. Tambin se puede utilizar midazolam a dosis de 0,4 a 0,8 mg/h en infusin I.V., hasta lograr su control. Lorazepan (0,5mg. A 2mg.) por va sublingual.

5.3.-Aparato Respiratorio.
A.-Disnea.Tratamiento.
Se pueden utilizar neurolpticos sedativos:Clorpromacina de 25 a 100 mg. o Haloperidol 5 a 15 mg. Sbc. u oral, en caso de que no responda a benzodiacepinas.

5.3.-Aparato Respiratorio.
A.-Disnea.Tratamiento.
Morfina. Reduce la frecuencia respiratoria a un nivel cmodo.
Actua reduciendo la sensibilidad del centro respiratorio y la respuesta de los quimioreceptores perifricos a las alteraciones del pCo2 y de la hipoxemia, sin alterar la funcin pulmonar.

5.3.-Aparato Respiratorio.
A.-Disnea.Tratamiento.
Se comienza por dosis bajas ( 5mg. De morfina oral cada 4 horas) o bien 10 a 30 mg. De morfina retardad cada 12 horas. Se adapta teniendo disponible generosas dosis de rescate. Si ya estuviera tomando morfina por dolor, se administra un a elevacin del 30% al 50%

5.3.-Aparato Respiratorio.
A.-Disnea.Tratamiento.
Nebulizaciones de bupivacaina al 0,25% (25 mg. En 10 ml), acta en los alvolos, en el receptor J, de especial ayuda en las linfangitis. Oxigenoterapia, debera ser reservada para aquellos casos de insuficiencia respiratoria aguda y durante un tiempo corto debido al efecto negativo que ejercen las gafas nasales y en mayor medida las mascarillas sobre la ansiedad y la sensacin de falta de aire.

5.3.-Aparato Respiratorio.
B.-Hipo.
Es un reflejo respiratorio patolgico caracterizado por espasmo del diafragma que da lugar a una inspiracin rpida asociada a un cierre de las cuerdas vocales.

5.3.-Aparato Respiratorio.
B.-Hipo
Causas.
Distensin gstrica. Irritacin del diafragma. Tumor cerebral. Irritacin del nervio frnico. Infeccin.

5.3.-Aparato Respiratorio.
B.-Hipo
Tratamiento.
Reducir la distensin y presin gstrica: Metoclopramida 10 mg. Cada 4 o 6 horas, utilizar antiflatulentos, intubacin nasogstrica. Estimulacin faringea. Hiperextensin del cuello, dos vasos de agua con azucar, beber del lado contrario del vaso. Elevacin dela pCO2, aguantando la respiracin.

5.3.-Aparato Respiratorio.
B.-Hipo. Tratamiento.
Inhibicin del reflejo del hipo a nivel central.
Es la medida ms habitual. Clorpromacina 25 mg. Cada 6-8 horas. Casos rebeldes: Fenitoina 200-300 mg. Al da o bien valproato sdico 500 a 1.000 mg. Al da.

5.3.-Aparato Respiratorio.
B.-Hipo. Tratamiento.
Es importante avisar a la familia del efecto secundario de sedacin y somnolencia a las dosis indicadas para tratar el hipo y es frecuente que tras pasar la crisis, se pueda disminuir la medicacin tardando el hipo en volver a aparecer. No tomar ste ni ningn sntoma a la ligera, son muy importantes para el paciente.

5.3.-Aparato Respiratorio.
C.-TOS.
Es una situacin respiratoria compleja con la finalidad de extraer partculas extraas, o exceso de secreciones desde la trquea o los bronquios principales, produciendo una brusca salida de gran cantidad de aire que arrastra lo que se quiere sacar del rbol bronquial.

5.3.-Aparato Respiratorio.
C.-TOS.
Ocurre en el 50% de los enfermos paliativos y en el 80 % de los enfermos de cncer broncognico de Pulmn. La tos se desencadena por estimulo del centro de la tos en la mdula espinal. Cualquier objeto que obstruye el rbol bronquial, el organismo lo identifica como extrao y por tanto trata de sacarlo del mismo.

5.3.-Aparato Respiratorio.
C.-TOS.
Las causas suelen ser multifactoriales.
Debidas al cncer: Por irritacin mecnica de la faringe, trquea, rbol bronquial, pleura, pericardio y diafragma. Debidas al tratamiento: Radiacin sobre el pulmn e inicio de fibrosis. Debilidad: Infeccin pulmonar.

5.3.-Aparato Respiratorio.
C.-TOS. Causas.
Enfermedades concurrentes: Tabaco, asma, E.P.O.C... TIPOS de tos Productiva. Paciente es capaz de toser y sacar el cuerpo o secrecin excesiva. No productiva. No es capaz de toser por debilidad o grave afectacin. Seca. Tos producida por irritacin mecnica pero que no hay nada que expeler o no es posible hacerlo..

5.3.-Aparato Respiratorio.
C.-TOS.Tratamiento.
Buena comunicacin con el paciente. Eliminar la causa que la produce, si es reversible y tratable. Modificar la pauta de tratamiento ( fibrosis pulmonar por radiacin).

5.3.-Aparato Respiratorio.
C.-TOS.Tratamiento.
Medidas no farmacolgicas:
Humedecer el ambiente (Vaporizador). Fisioterapia respiratoria. Mucoliticos no irritantes (N-acetilcisteina), cuidado respecto de su uso prologado. Explicar cmop uede toser de la forma ms efectiva posible.

5.3.-Aparato Respiratorio.
C.-TOS.Tratamiento
Solo administrar antitusivos farmacolgicos en caso de tos no productiva. Codeina 30 a 60 mg cada 4-6 horas. Dextrrometorpofano. 15 a 30 mg. Cada 6 a 8 horas. Morfina 5-20 mg. Cada 4 horas. Se pueden combinar varios excepto morfina y codeina ( igual mecanismo de accin).

5.3.-Aparato Respiratorio.
C.-TOS.
Dextrometorfano tienwe menos efectos centrales y gastrointestinales por lo cual es el ideal si la tos aparece aislada. Si el paciente ya estaba con morfina, se elevar la dosis. Evitar por su agresividad la aspiracin con sonda.

5.3.-Aparato Respiratorio.
C.-TOS.Tratamiento.
Utilizar Hioscina 0,3 a 0,6 mg. Cada 4 horas en caso de secreciones abundantes que no pueda expectorar el paciente por debilidad extrema o agona, junto con los antitusgenos. Avisad del efecto sedante dela hioscina ( entre otros efectos secundarios)

5.3.-Aparato Respiratorio.
D.-Estertores Premorten.
Hay que pensar en ello al mismo tiempo que sospechamos que va a entrar en agonia. Ver el tema correspondiente de cuidados de agona. Es el sonido estertreo producido por la oscilacin de las secreciones en hipofaringe asociada a los movimientos respiratorios.

5.3.-Aparato Respiratorio.
D.-Estertores Premorten.
Utilizaremos Hisocina 0,5 a 1mg. Cada 4-6 horas o bien Buscapina ampollas de 20 mg. Por via subcutnea a duna dosis de 10-20 mg. Cada 6 horas. Producen gran sequedad de mucosas.

A pesar de todo lo serio tratado hoy, No olvidemos sonreir. Nuestros pacientes va a estar mejor controlados.