BERTA BOBATH, F. c. s. P.

de The Western Cerebral Palsy Centre, Londres

HEMIPLEJA DEL ADULTO

VALORACIN Y TRATAMIENTO
Prlogo de P. W. NATHAN,
EDITORIAL MEDICA
M.

D., F. R. C. P.

Neurlogo Consultor Honorario de TheNational Hospital for Nervous Diseases, Londres, W. C. L

panamericana
JUNN 831 BUENOS AIRES MXICO - CARACAS - Ro DE JANEIRO MADRID Ttulo del original en ingls ADULT HEMIPLEGIA: EVALUATION AND TREATMENT William Heinemann Medical Books Ltd. London Traduccin de EDITORIAL MDICA PANAMERICANA S. A. Efectuada por el doctor MARIO A. MARINO IMPRESO EN LA ARGENTINA Reservados todos los derechos el depsito que dispone la ley 11.723 EDITORIAL MDICA PANAMERICANA, S. A. Junn 831, ler. piso, Buenos Aires

Prlogo
A menudo se dice que en neurologa el diagnstico es exacto pero no hay tratamiento. Lo cierto es que el tratamiento neurolgico consiste principalmente en fisioterapia, adaptacin a los cambios impuestos a la postura y a los movimientos, y reeducacin. Es improbable que alguna vez aparezca una droga capaz de subsanar las consecuencias de un ictus o de la degeneracin de masas neuronales; por esta razn, el tratamiento de los trastornos neurolgicos siempre estar en manos de los fisioterapeutas. Cuando el mdico se encuentra ante un paciente hemipljico, ante todo intenta establecer la causa de su mal. Habindola establecido y tratado el estado que origin la hemipleja tratamiento que puede consistir en prevenir que siga agravndose la lesin cerebral, quedan en pie los problemas que plantea el tratamiento de la hemipleja. No importa que el mdico sepa lo que est haciendo o no, opta por inducir al paciente a usar los miembros hemipljicos y a reeducar su lado afectado, o por indicarle que se olvide del lado hemipljico y utilice el lado sano para hacer todos los menesteres que antes realizaba con las extremidades de ambos lados. Estas alternativas slo rigen para el miembro superior y la postura general del paciente, porque, en cuanto al miembro inferior, al paciente no le queda otro recurso que aprender a usarlo. Siendo as, lo ms conveniente ser que aprenda a usarlo bien. Si el paciente claudica ante su trastorno neurolgico, se convierte en un invlido; si, en cambio, aprende a entrenar su lado hemipljico, retorna a la vida. Existen algunos factores menos importantes que la capacidad del paciente para desarrollar una vida til a pesar de su hemipleja, entre ellos los aspectos sociales y estticos de su estado. Cuanto ms normal sea o aparente ser el paciente, tanto ms satisfactoria ser su adaptacin en su familia y en su medio social. Cuanto ms normal sea su locomocin y su bipedestacin, tanto menos se lo tratar como un invlido y

menos probable ser que llegue a la invalidez. En su libro, la seora Bobath se dedica a la primera de estas alternativas, es decir, a la reeducacin del lado enfermo. Los buenos resultados que obtuvo en reeducacin de hemipljicos ha puesto en evidencia para ella misma y para quienes trabajan con ella, que ste es el proceder ms indicado; su libro convencer a todos de que as es. El mtodo que emplea para examinar al paciente es mucho ms elocuente acerca de su incapacitacin y su pronstico, que el examen clnico de rutina del aparato locomotor. Qu principios teraputicos desarroll la seora Bobath? El cometido del kinesilogo consiste en modificar las anormalidades de la postura y de los movimientos. Como no se pueden superponer modalidades normales sobre las anormales, las anormales deben suprimirse. El terapeuta modifica las pautas anormales en sus puntos ms importantes, en lo que se denominan los puntos claves de control. El cambio en estos puntos conduce a una modalidad de postura total que es lo opuesto de la hemipleja. Ante todo, el paciente tiene que mantener la cabeza en posicin correcta; a partir del control de la cabeza y el cuello, se hace el control del tronco y de las extremidades. Con ayuda del kinesilogo, el paciente aprende a controlar las modalidades de movimiento en s. Todos los movimientos tienen que realizarse sin esfuerzo. El esfuerzo excesivo es peor que intil en los estados de espasticidad, porque refuerza las modalidades anormales de la postura y los movimientos, y acrecienta la espasticidad. Esta forma de fisioterapia trata al paciente como un todo; no es un tratamiento para los dedos ni para un miembro hemipljico. Tengo el agrado de decir que, de los que se ocupan de tratar a pacientes neurolgicos, la labor de la seora Bobath ya es ampliamente conocida. Quienes no estn enterados acerca de la reeducacin del paciente hemipljico, aprendern aqu un procedimiento nuevo y eficaz para aprovechar al mximo las potencialidades del hemipljico; los que ya conocen algo sobre los mtodos de la seora Bobath, cuentan ahora con un libro que ha de instruirlos sobre la manera total de proceder y sobre el tratamiento del paciente. P. W. NATHAN

Indice general
PRLOGO...............................................................................................................................5

1
INTRODUCCIN........................................................................................................................9

2
INICIAL Y PLANIFICAR EL TRATAMIENTO Y SUS RESULTADOS............................................................................................................................24
ESTIMACIN DE LAS MODALIDADES MOTORAS PARA HACER LA EVALUACIN

3
PRINCIPIOS TERAPUTICOS.......................................................................................................74

4
TCNICAS TERAPUTICAS ............................................................................................................................................80

5
EJEMPLO DE TRATAMIENTO: HISTORIA DEL CASO

A.B....................................................................117

BIBLIOGRAFA.............................................................................................................................155 NDICE ANALTICO........................................................................................................................157

1 Introduccin
La mayora de las veces la hemipleja del adulto obedece a lesiones vasculares (hemorragia, embolia o trombosis cerebral), tumores o traumatismos. El cuadro clnico ofrece muchas variaciones segn el grado y distribucin de la espasticidad, y segn el tipo de perturbaciones concomitantes del sensorio. A pesar de la gran variedad de sntomas, en la mayora de los pacientes, ciertas perturbaciones sensoriales y motoras son similares. Hemos de comentar los rasgos comunes de la mayora de los casos de hemipleja, y los principios de un tratamiento racional que se derivan de ellos. Adems, expondremos con cierto detalle las tcnicas teraputicas basadas en estos principios. Factores que entorpecen el desempeo motor en la hemipleja del adulto 1. Grados variables de perturbaciones del sensorio. 2. Espasticidad. 3. Trastorno del mecanismo reflejo postural normal. 4. Prdida de las modalidades de los movimientos selectivos. su INFLUENCIA SOBRE EL MOVIMIENTO La recuperacin espontnea y los resultados del tratamiento dependen en gran medida del grado de participacin del sensorio. Muchos pacientes exhiben perturbaciones del sensorio, adems de la incapacitacin motora. Brain (1956) defini del siguiente modo los trastornos sensoriales en la hemipleja: "Muchas veces est seriamente comprometida la apreciacin de la postura y de los movimientos pasivos, as como la apreciacin del tacto protoptico y su localizacin exacta, y la discriminacin de la dualidad de dos puntas de un comps. A menudo se resiente la discriminacin del tamao, permetro, forma, aspereza y textura. Aunque todava se reconoce el elemento cualitativo del dolor, el calor y el fro, cuando los estmulos trmicos son de intensidad intermedia al paciente le resulta difcil discernir cul de los dos es el ms caliente." Las perturbaciones sensoriales ejercen una profunda influencia sobre la capacidad para iniciar y realizar movimientos normales. Margaret Reinhold (1951) seal que "los movimientos voluntarios dependen en parte de: a) La percepcin de las sensaciones superficiales y profundas, y b) La potencia y la coordinacin de los movimientos". Todos nuestros movimientos son respuestas a estmulos sensoriales que inciden sobre el sistema nervioso central desde el mundo externo a travs de los exteroceptores, la visin, el tacto y la audicin. Estos mensajes sensoriales se integran a nivel de la corteza y generan una respuesta motora coordinada, acorde con las demandas ambientales. Los movimientos son guiados en su desarrollo por la informacin visual y sensorial que llega desde los propioceptores situados en los msculos, tendones y articulaciones. A raz de los estudios sobre la estimulacin elctrica de la corteza, estamos acostumbrados a pensar en sta en trminos de reas de funcin sensorial y motora anatmicamente limitadas. Sin embargo, en el organismo que funciona normalmente, la corteza cerebral acta como un todo. Por lo tanto, deberamos interpretar a la corteza sensoriomotora como una totalidad funcional. Walshe (1948) expres esta idea cuando dijo: "Parecera, por lo tanto, que cabe contemplar al sistema piramidal como una va internuncial comn por la cual el sistema sensorial inicia y dirige constantemente, con movimientos voluntarios, las actividades del mecanismo nervioso motor. Este aspecto sensorial es el prerrequisito de los movimientos voluntarios y, si no consideramos a ambos en interdependencia, no podremos captar la finalidad de ninguno de ellos." La gran importancia de las vas aferentes y de sus conexiones nerviosas centrales en la realizacin de los movimientos normales, tambin se pone de manifiesto en el estudio de animales con extremidades en que se seccionaron experimentalmente las vas aferentes. Twitchel (1954) hall que el dficit motor resultante de la desaferentacin completa de una extremidad, es mucho ms grave que el que se obtiene mediante la ablacin del rea motora rolndica. Hallamos que en muchos pacientes hemipljicos las perturbaciones motoras se agravan por
PERTURBACIONES DEL SENSORIO Y

el compromiso sensorial sobreagregado. A los pacientes con un importante dficit sensorial les falta la necesidad de moverse, muchas veces aunque la espasticidad slo sea moderada. Es interesante comprobar que muchos pacientes poseen una discriminacin sensorial ms exacta en la pierna y en el pie que en el brazo y en la mano. Esto obedecera a que la pierna se emplea en la bipedestacin y en la marcha desde edad bastante temprana, mientras que la mano puede no llegar a usarse para este fin. Otro factor que corrobora la interrelacin entre la recuperacin sensorial y la recuperacin motora, es que la localizacin del tacto y la discriminacin entre dos puntos son ms exactas en los sectores proximales de las extremidades que en los distales. Esto concuerda con la recuperacin ms temprana de los movimientos en las partes proximales, que se observa en la mayora de los pacientes.
LA ESPASTICIDAD Y SU INFLUENCIA SOBRE LA EJECUCIN DE LOS MOVIMIENTOS

En todos los hemipljicos hay diversos grados de espasticidad. A medida que se desarrolla la espasticidad, la resistencia al estiramiento pasivo va en aumento, primero en los flexores de la mueca y los dedos, as como en los flexores plantares del tobillo, y despus hacia arriba en ambos miembros, hasta tomar los aductores y flexores del brazo y los extensores de la pierna. Se comprueba una contraccin concomitante de los msculos que es ms proximal que distal, en particular a nivel de la cintura escapular. Los reflejos tendinosos estn exagerados y se demuestran signos de espasticidad, como el reflejo de estiramiento y el fenmeno de la cortaplumas. La excesiva contraccin de los msculos espsticos produce una relativa inhibicin de la actividad potencial de sus antagonistas. Junto con la espasticidad se demuestran reflejos cervicales y labernticos tnicos, as como reacciones asociadas con ellos (Walshe, 1923). Los reflejos cervicales y labernticos tnicos se activan modificando las relaciones entre la cabeza, el cuello y el cuerpo, o alterando la posicin de la cabeza en el espacio (Magnus, 1926). Su influencia acarrea alteraciones previsibles en la fuerza y distribucin de la espasticidad en todas las partes afectadas. Muchos autores reconocieron la posibilidad de modificar la fuerza de la espasticidad y su distribucin, aprovechando los reflejos tnicos con fines teraputicos. (Treanor y Psaki, 1954; Brunnstrom, 1956; Covalt y Yamshon, 1949; Latimer, 1953; Fay, 1954, y Reynolds y Brunnstrom, 1957). La ejecucin de los movimientos puede ser imposible si hay mucha espasticidad, en cuyo caso el brazo del paciente se fija en flexin y su pierna en extensin. Si la espasticidad es moderada, se puede realizar una variedad limitada de movimientos de poca excursin, pero estos movimientos ocurren dentro de las modalidades totales de las sinergias de los reflejos espinales y tnicos, de modo que se invierte un esfuerzo excesivo para obtener movimientos pequeos e ineficaces. Como consecuencia de este esfuerzo, sobrevienen reacciones asociadas que acrecientan la espasticidad de todas las partes afectadas. Inmediatamente despus de la instalacin de la hemipleja, por lo general hay un estado de "flaccidez" que en algunos casos dura slo unos das, mientras que en otros persiste unas semanas. Es muy raro que la flaccidez perdure por tiempo indefinido, ni siquiera en el brazo. En pacientes que parecen ser totalmente flccidos, por lo general se comprueba cierto grado de espasticidad en los flexores de los dedos y de la mueca, y los extensores del tobillo. En estos casos la flaccidez suele combinarse con una severa prdida del sensorio y no se pueden realizar movimientos activos. La espasticidad se instala y se acrecienta en forma gradual, y el tono muscular no se estabiliza hasta los 12 a 18 meses del comienzo de la hemipleja. En el caso plenamente establecido, los msculos de la cintura escapular, los depresores del hombro y los flexores, aductores y rotadores internos del brazo estn coordinados en una sola modalidad sinrgica de contraccin tnica. En la pierna todos los msculos extensores son espsticos y la pierna presenta una modalidad sinrgica de extensin. La contraccin tnica de estos grandes grupos musculares en una sola modalidad sinrgica, produce la tpica postura esttica del paciente hemipljico y entorpece o impide todos los movimientos que deben realizarse venciendo a esta modalidad postural. Beevor (1904) hizo un interesante estudio sobre la coordinacin de los msculos del hombro y el brazo durante los diversos movimientos en la persona normal. En las siguientes cartas

se muestra el predominio en nmero y fortaleza de los msculos flexores, con respecto a los extensores, en el brazo de la persona normal. En el paciente espstico, la contraccin espstica excesiva de estos msculos acarrea la modalidad total de la flexin, aduccin y rotacin interna del hombro, con flexin y pronacin del antebrazo. Esta contraccin impide la elevacin, la rotacin externa, la extensin y la supinacin del brazo y de la mano. Carta 1. Avance del hombro por encima de la horizontal (elevacin) Agonistas (elevacin) Serrato mayor Supraespinoso Trapecio (acromial) Trapecio (inferior) Antagonistas (depresin) Pectoral mayor Dorsal ancho Redondo mayor Redondo menor Trceps, porcin larga Fijadores para la depresin Romboides Pectoral menor Sinergistas de la depresin Bceps Supinador largo Carta 2. Abduccin del brazo hasta la horizontal Agonistas (abduccin) Deltoides Supraespinoso Bceps (porcin larga) Antagonistas (aduccin) Pectoral mayor Dorsal ancho Redondo mayor Redondo menor Infraespinoso Carta 3. Avance del brazo hasta la horizontal Agonistas (avance del brazo) Deltoides Pectoral mayor Coracobraquial Bceps Antagonistas (retractores) Dorsal ancho Redondo mayor Redondo menor Infraespinoso Sinergistas Trceps, porcin externa e interna. Carta 4. Abduccin horizontal del brazo Agonistas (abduccin) Deltoides (porcin media y posterior) Dorsal ancho Redondos mayor y menor Infraespinoso Antagonistas (aduccin) Coracobraquial Pectoral mayor Carta 5. Rotacin Rotacin externa Redondo menor Infraespinoso Deltoides (porcin posterior) Rotacin interna Pectoral mayor Deltoides Redondo mayor Dorsal ancho Subescapular Carta 6. Articulacin del codo Extensin del codo Trceps Ancneo Flexin del codo Bceps Braquial anterior Supinador largo Pronador redondo Palmar mayor Carta 7.Supinacin del codo Supinador corto Bceps

Cubital posterior y radiales externos Pronacin del codo Pronador redondo Pronador cuadrado Palmar mayor Palmar menor
Comentarios sobre las cartas

Estas cartas muestran que las acciones de adelantar el brazo hasta la horizontal y por encima de ella, as como la de abducir el brazo, tienen la oposicin del grupo de msculos depresores fuertes: pectoral mayor, dorsal ancho, redondos mayor y menor, e infraespinoso. Adems, se aprecia que el bceps y el supinador largo pertenecen a esta poderosa sinergia depresora y que los rotadores internos del brazo son mucho ms poderosos que los rotadores externos. Un somero examen de los msculos flexores del codo y sus antagonistas muestra que los pronadores pertenecen a la sinergia flexora y que la pronacin est a cargo de un grupo de msculos mucho ms poderoso que el de la supinacin. De esto se desprende que si el brazo entra en espasticidad, el poderoso grupo de depresores, aductores y rotadores internos producira una actitud de depresin, rotacin interna y aduccin del brazo, mientras que el antebrazo adoptara una posicin de flexin y pronacin, y no de supinacin. Las cartas, por lo tanto, explican la sinergia total de la depresin, aduccin y rotacin interna del brazo, combinada con la flexin del codo y la pronacin del antebrazo. El estudio del grupo de msculos pronadores del antebrazo, revela que los flexores de la mueca, palmares mayor y menor, pertenecen a la sinergia pronadora. Esto explica que la flexin de la mueca pertenezca a la sinergia flexora total del miembro superior. Por lo general el paciente hemipljico tiene mucha dificultad para elevar su brazo por encima de la horizontal (carta 1). Los msculos responsables de este movimiento serrato mayor, deltoides y supraespinoso tienen poca oportunidad de elevar el brazo frente a la resistencia conjunta de los depresores del brazo y de la cintura escapular pectoral mayor, dorsal ancho, redondos mayor y menor, infraespinoso, bceps y supinador largo. La resistencia espstica que ofrecen estos msculos se percibe cuando se eleva en forma pasiva el brazo. El ngulo inferior de la escpula se fija por la accin de los romboides y el trapecio espsticos, y no puede desplazarse hacia afuera y hacia arriba, ni siquiera elevando pasivamente el brazo. Si se fuerza la elevacin pasiva del brazo, no ocurre la necesaria rotacin de la escpula y el acromion no se eleva. El nmero presiona contra el acromion y el paciente se queja de dolor. Del estudio de estas cartas se desprenden muchos hechos interesantes. Por ejemplo, se observa que el trceps acta al mismo tiempo como extensor del codo (carta 6) y que su porcin larga deprime al hombro (carta 1). Esto explica porqu en el paciente hemipljico la extensin activa del codo puede combinarse con la acentuacin de la depresin del brazo a nivel del hombro. De los estudios sobre la accin de estos msculos en la hemipleja, Beevor deduce que un msculo puede ser paraltico para un movimiento pero no para otro. Dice: "Un msculo puede intervenir en dos movimientos distintos, como, por ejemplo, el bceps braquial, que junto con el supinador participa en el grupo de msculos destinados al movimiento de la supinacin, y tambin junto con el braquial anterior, el supinador largo y el pronador redondo, interviene en la flexin del antebrazo. Por lo tanto, es posible que si uno de estos movimientos se pierde a causa de una lesin orgnica del sistema nervioso central, mientras que el otro persiste, el bceps, que participa en ambos movimientos, quede paralizado para uno de ellos y para el otro no. He visto casos de hemipleja en que se haba perdido la accin del bceps para la supinacin pero no para la, flexin del codo." De la carta 7 se desprende que los principales supinadores son el supinador corto y el bceps, junto con los radiales externos y el cubital posterior, a los que se les oponen los pronadores redondo y cuadrado, y los palmares mayor y menor, los ltimos de los cuales pertenecen a la sinergia flexora total descrita arriba. Por lo tanto, el bceps slo puede actuar como flexor dentro de la poderosa sinergia flexora, mientras que su accin como supinador queda inhibida. Beevor consigna un ejemplo ms: "Otro movimiento que muchas veces se pierde en la hemipleja, cuando se paraliza el brazo, es el de la elevacin del hombro. En este caso los

msculos que participan en la elevacin del hombro, tomando como punto fijo el hombro, pueden arrastrar a la cabeza y el cuello hacia ese lado; estos msculos son el trapecio (haces claviculares) y el angular del omplato. He observado casos de hemipleja en los que estos msculos estaban paralizados cuando actuaban como elevadores del hombro, pero no as cuando actuaban como flexores laterales del cuello, estado que significara que el movimiento de la elevacin del hombro est representado en un sector distinto de la corteza motora excitable, con respecto al sector de la aproximacin de la cabeza hacia ese hombro." En el paciente hemipljico el hombro est deprimido y fijado por la sinergia depresora y flexora total (vase carta 1). La porcin clavicular del trapecio y el angular del omplato no pueden superar a la resistencia combinada de estos msculos, aunque actan como flexores laterales de la cabeza hacia el lado hemipljico porque el hombro est fijado por los depresores. Estas observaciones revelan que no se nos plantea el problema de una paresia o parlisis de ciertos msculos del paciente hemipljico, sino de la inhibicin de la accin de ciertos grupos musculares por la poderosa contraccin espstica de otros grandes grupos musculares. Esto conduce a una modalidad postural fija que no permite realizar movimientos ajenos a ella.
TRASTORNO DEL MECANISMO REFLEJO POSTURAL NORMAL

El mecanismo reflejo postural normal constituye la base de los movimientos voluntarios y de precisin normales. Consiste en una gran cantidad de respuestas motoras automticas que se adquieren durante la niez y que se desarrollan gradualmente en los tres primeros aos de la vida (Schaltenbrand, 1927; Weiss, 1938). Con fines teraputicos hemos de diferenciar tres grupos de reacciones posturales automticas: a) Reacciones de enderezamiento Se trata de movimientos automticos que sirven para mantener y restaurar la posicin normal de la cabeza en el espacio y en su relacin normal con el cuerpo, as como para la alineacin normal del tronco y las extremidades. Las modalidades de movimiento de estas reacciones de enderezamiento corresponden a nuestras actividades ms primitivas, como pasar del decbito dorsal al decbito lateral o ventral, el gateo y el acto de sentarnos e incorporarnos. Aunque se desarrollan en el lactante, despus se modifican poco a poco y finalmente desaparecen hacia el final del quinto ao de la vida, son esenciales para la estructuracin de las modalidades motoras en el adulto y se requieren para la habilidad de levantarnos del piso despus de haber cado, para levantarnos de la cama, para sentarnos, arrodillarnos, etc. Una reaccin automtica importante que se conserva a travs de toda la vida y que no pertenece a las reacciones de enderezamiento en sentido estricto, es la extensin defensiva de los brazos ("Sprungbe-reitschaft" de Schaltenbrand), que se desarrolla a partir del sexto mes y sirve para proteger a la cara cuando se corre peligro de caer. b) Reacciones de equilibrio Se trata de movimientos automticos que sirven para mantener y restablecer el equilibrio en todas nuestras actividades, en particular cuando corremos peligro de caer. Estos ajustes posturales a los cambios del centro de gravedad son constantes mientras nos movemos, y hasta la ms pequea alteracin del equilibrio debe contrarrestarse mediante modificaciones del tono muscular. Estos movimientos tienen que ser rpidos, de adecuada excursin y bien sincronizados. Cuando se produce un pequeo desplazamiento del centro de gravedad, los ajustes posturales pueden ser tan pequeos que no se los percibe como movimientos sino que slo consisten en cambios del tono muscular. Sin embargo, si se produce una considerable traslacin del centro de gravedad, las respectivas relaciones de equilibrio son movimientos de diversa extensin y modalidad. (Weiss, 1938; Zador, 1938; Rademaker, 1935).

c) Cambios adaptativos del tono muscular como proteccin frente a las fuerzas de la gravedad Estas reacciones se observan en el tronco y en las extremidades, y en cierta medida se superponen a las reacciones de equilibrio. En la persona normal este mecanismo reflejo postural gobierna el peso del miembro durante los movimientos en la direccin de la gravedad. Este mecanismo podra denominarse "adaptacin postural frente a la gravedad". Beevor (1904) hizo las siguientes observaciones: "En todo movimiento lento sin oposicin que se hace en la direccin de la gravedad, los msculos que actan en la misma direccin del movimiento estn relajados, mientras que sus antagonistas se contraen y sostienen la parte, y si el movimiento se contina, estos ltimos por ltimo se relajan al mximo." Luego da los siguientes ejemplos: "La contraccin de los msculos extensores de la columna vertebral, cuando el cuerpo cae hacia adelante, se produce en forma automtica y al parecer sin ninguna participacin de la voluntad, y se demuestra inclinndose hacia adelante mientras se sostiene el peso del cuerpo sobre una mano. De pronto, al retirar la mano, el cuerpo cae hacia adelante y los extensores vertebrales se contraen al instante. Esta contraccin es un acto de preservacin instintivo que se hace en forma automtica, y siempre ocurre, a menos que se haga un esfuerzo voluntario para evitarla. En la flexin lateral superando un obstculo, se palpa que el recto del abdomen y los extensores vertebrales de ese lado se contraen junto con el oblicuo externo y el dorsal largo, y probablemente el cuadrado de los lomos, pero al inclinar el tronco hacia un lado, digamos en la misma direccin que la fuerza gravitacional, en que no se debe superar ningn obstculo, los msculos de ese lado inician el movimiento, pero apenas el centro de gravedad del tronco se desplaza hacia la derecha de la lnea media, los msculos del lado derecho se relajan y los msculos del lado opuesto (izquierdo), que son los antagonistas, se contraen, exactamente de la manera que los extensores de la columna vertebral se contraen al flexionar la columna hacia adelante. Estos estudios de Beevor se confirmaron despus con las observaciones electromiogrficas de Clemessen (1951). El mismo reflejo postural interviene en todo el movimiento de una extremidad. Al deprimir el brazo, por ejemplo, los msculos antigravitacionales supraespinoso, serrato mayor y deltoides se contraen y frenan el descenso, mientras que los depresores y flexores del hombro y el brazo dorsal ancho, pectoral mayor e infraespinoso se relajan. Al deprimir la pierna despus de haberla elevado, los flexores de la cadera frenan el descenso y lo controlan, y los extensores no se contraen. El paciente hemipljico ha perdido en su lado afectado las reacciones posturales que acabamos de describir. Si con el tiempo aprende a pasar del decbito dorsal al ventral, a sentarse, a incorporarse, a caminar y mantener el equilibrio, lo hace compensando con las reacciones automticas del lado sano la falta de estas reacciones en el lado enfermo. No inicia ninguno de estos movimientos con el lado enfermo, no se sostiene con el brazo y la mano del lado afectado, y se apoya lo menos posible en el miembro inferior enfermo. Si con el tratamiento queremos activar el lado afectado para obtener estos movimientos, tenemos que restringir la hiperactividad del lado sano. Entonces estos movimientos tienen que iniciarse en primer trmino en el tronco: los movimientos del brazo a partir de movimientos de la cintura escapular y el trax, y los de la extremidad inferior a partir de la pelvis y la cadera. Se debe ayudar al paciente a utilizar el brazo y la mano enfermos lo antes posible con fines de apoyo. La necesaria extensin del brazo y de la mano al soportar el peso para sentarse o arrodillarse, contrarrestar el exceso del tono flexor y preparar el brazo para extenderse con la finalidad de asir objetos y para extenderse automticamente como medida de proteccin en caso de una cada hacia el lado afectado. Las reacciones de equilibrio del lado enfermo no pueden funcionar en presencia de espasticidad, en particular si sta se acompaa de prdida sensorial en msculos y articulaciones. El paciente compensa con su lado sano: tantea en busca de apoyo con

la mano sana, el pie del lado sano presenta una actividad exagerada y el enfermo se resiste a apoyarse en el pie enfermo porque tiene miedo de caerse. Para mejorar la locomocin del paciente, es menester que adquiera las reacciones de equilibrio en el lado afectado y se acostumbra a apoyar todo su peso en la pierna enferma. Adems, el paciente perdi los cambios de adaptacin normales del tono muscular como medida de proteccin frente a los desplazamientos del centro de gravedad durante los movimientos de sus extremidades inferiores. La contraccin espstica de los flexores y depresores del hombro, as como de los extensores del miembro inferior, suprime la actividad postural normal de sus antagonistas. Esta contraccin espstica hasta se acrecienta cuando se llega al final de un movimiento, o sea que se hace ms enrgica cuanto ms se mueve la extremidad en la direccin de la gravedad. Esto conduce a la inhibicin total de la accin de los antagonistas, o sea de los grupos musculares que deberan frenar y actuar en contra de la gravedad, y que despus deberan elevar el brazo o la pierna. En consecuencia, el paciente hemipljico no puede invertir el movimiento de la depresin del brazo o pierna en cualquier posicin en particular, y menos todava hacia el final del movimiento. No consigue detener el descenso del brazo en ninguna de sus etapas, si ste queda sin apoyo. Por este motivo, le resulta sumamente difcil elevar el brazo cuando lo tiene colgando junto al cuerpo, o levantar la pierna despus de haberla extendido al mximo. La debilidad de los flexores de la pierna y de los extensores del brazo es directamente proporcional a la inhibicin que les imponen sus antagonistas espsticos. Para que el paciente levante su brazo o su pierna venciendo a la fuerza gravitacional, en primer termino debemos restaurar el mecanismo reflejo normal que controla el peso de las extremidades frente a la gravitacin. Este control puede obtenerse elevando primero el brazo o flexionando pasivamente la pierna, y esperando despus hasta que no haya resistencia espstica en estas posiciones; por ltimo, desplazamos la extremidad hacia abajo etapa por etapa, haciendo que el paciente sostenga la extremidad en cada una de ellas y movindola en forma pasiva de nuevo si no la puede sostener. Finalmente, si puede llegar a extender casi la pierna sostenindola todava, o si el brazo llega a descender casi hasta el costado del cuerpo pero an bajo control, el paciente podr llegar a levantar el brazo o la pierna con facilidad. Slo entonces podr invertir el movimiento.
PRDIDA DE LAS MODALIDADES DE LOS MOVIMIENTOS SELECTIVOS

Con excepcin de los casos de hemipleja ms leves, siempre se pierden los movimientos selectivos y discriminativos. Esta falta de movimientos finos e individualizados se manifiesta con mayor claridad en el brazo y en la mano. El paciente no puede mover el codo, la mueca ni los dedos de modo selectivo. Esta ausencia de movimientos aislados tambin afecta a la extremidad inferior. La locomocin normal requiere capacidad para hacer la dorsiflexin del tobillo y los dedos de los pies, no importa que la extremidad est en flexin o en extensin, y tambin la flexin de la rodilla manteniendo en extensin la cadera. Sin embargo, el paciente podr caminar en cierto modo con la pierna rgidamente extendida. Adems, los movimientos selectivos a nivel de una articulacin requieren la fijacin de las articulaciones vecinas. Por ejemplo, para emplear la mano con la finalidad de alcanzar cosas que estn a distintas alturas, como recoger un libro de un anaquel o levantar cosas que estn en una gaveta, es menester sostener o fijar el brazo en la articulacin escapulohumeral de manera que quede en la altura apropiada, cosa que el hemipljico no puede hacer. Del mismo modo, la fijacin de la mueca es esencial para ejecutar los movimientos selectivos de los dedos, as como la fijacin del codo es imprescindible para realizar movimientos con las articulaciones de la mueca y los dedos. La inhibicin de las partes de un movimiento que son innecesarias y que podran obstaculizar una actividad especfica, engendra la gran variedad de respuestas motoras que permiten que la persona normal ejecute sus habilidades manuales. El

paciente hemipljico no slo carece de la variedad de modalidades motoras necesaria, sino que tampoco consigue combinar las diversas modalidades. Por ejemplo, puede que logre sostener un objeto o manipularlo si ese objeto est en una mesa, pero no podr sostener el objeto y manipularlo al mismo tiempo. En los lactantes y nios pequeos se observa bien el papel que desempea la inhibicin en el desarrollo de las modalidades motoras ms selectivas, y muchas de las modalidades ms primitivas se aprecian en los simios y en los monos antropomorfos. Antes de que la mano y los dedos se conviertan en instrumentos de precisin, la mano en general se emplea para la prensin. El lactante toma los objetos mediante la flexin de todos los dedos, la aduccin del pulgar y el mantenimiento del brazo en flexin y pronacin. En esta etapa los ms fuertes son los dedos cuarto y quinto, a raz de la posicin flexionada del brazo en pronacin. A medida que el tono extensor se acrecienta en toda la musculatura del cuerpo, el brazo se extiende, los dedos se abren y el lactante aprende a asir con un brazo extendido, inhibiendo la modalidad flexora total. Mientras tanto el nio comienza a emplear el brazo para apoyarse. La rotacin externa y la supinacin del brazo y la mano aparecen con la extensin; junto con la habilidad para la supinacin, los dedos del lado radial se hacen ms activos, hasta que hacia los 12 meses se emancipan el pulgar y el dedo ndice. (Gesell, 1949.) En esta etapa ya es posible la oposicin del pulgar y el ndice, y el nio recoge pequeos objetos con ellos. El modo en que se opera la recuperacin de los movimientos del brazo y la mano en la hemipleja, es muy semejante a la secuencia del desarrollo motor en el nio pequeo.) La flexin y pronacin del brazo tornan difcil o imposible la extensin de la mueca y los dedos, y la abduccin de los dedos y del pulgar. La recuperacin de los movimientos de los dedos comienza con el meique, lo mismo que en el lactante, pero puede no progresar hacia el lado radial de la mano por la excesiva pronacin y desviacin cubital de la mano. S se logra cierta supinacin, el paciente podr aprender a usar todos los dedos. Puede que aprenda a extender y a abducir los dedos y el pulgar manteniendo el brazo en extensin completa, pero no en flexin. Puede que aprenda a supinar el antebrazo en flexin, pero en esta posicin tendr dificultad para sostener un objeto, porque la modalidad total de la supinacin produce extensin y abduccin de los dedos. Puede que en esta posicin consiga soltar objetos, mientras que con el brazo en pronacin quiz consiga hacer la prensin, pero no lo contrario. Raras veces se logra la oposicin del pulgar y el ndice. Algunos pacientes pueden aprender a asir y soltar empleando toda la mano, pero los movimientos individuales y aislados de los dedos para la manipulacin de pequeos objetos, requieren un grado de control que excede la capacidad de la mayora de los pacientes. Por este motivo, el tratamiento debe encaminarse a conseguir que el paciente emplee su mano enferma para apoyarse y no tanto para realizar las mismas modalidades de movimiento que la mano sana.

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Estimacin de las modalidades motoras para hacer la evaluacin inicial y planificar el tratamiento y sus resultados
El tratamiento de la hemipleja del adulto que se emplea en la actualidad, se basa en varios conceptos cuyos exponentes contemplan e interpretan en cada caso las necesidades del mismo paciente de manera distinta. Est, por ejemplo, el concepto de la "rehabilitacin", con su valoracin de las habilidades funcionales; el concepto que entraa la valoracin de la "excursin de movimiento" de articulaciones individuales; el que entraa la valoracin de la "fuerza muscular" y, por ltimo, el que concierne principalmente a este libro, que entraa la valoracin de las "modalidades motoras". Tiene que existir una ntima relacin entre valoracin y tratamiento. Para obtener los mejores resultados teraputicos es imperioso hacer un estudio exhaustivo de los problemas de cada paciente en particular, y ambos aspectos no se deben considerar

como entidades aparte. El tratamiento se debe planificar y proseguir sobre la base de una valoracin frecuente y cuidadosa. La manera de ver, valorar e interpretar los problemas del paciente, determinar el enfoque que el terapeuta haga del tratamiento, sus objetivos teraputicos y la eleccin de las tcnicas que habr de emplear. Sin embargo, muchos de los esquemas de evaluacin que se emplean en la actualidad no guardan relacin con los mtodos y miras del tratamiento, y por esta causa se pierde un recurso valioso para planificar el tratamiento y para obtener una informacin adecuada acerca de los resultados teraputicos obtenidos. Antes de considerar con mayor detalle el concepto que entraa la valoracin de las "modalidades motoras", convendr echar primero un breve vistazo a los otros conceptos que acabamos de mencionar.
El concepto de la "rehabilitacin" y su valoracin

El concepto de la "rehabilitacin" atae a la valoracin de las habilidades funcionales del paciente, o sea sus actividades autnomas y de la vida cotidiana. A pesar de la importancia que esto reviste, tiene su limitacin porque se trata de una valoracin ms cuantitativa que cualitativa, pues no informa sobre la calidad ni sobre el mejoramiento de la funcin en el lado afectado, sino que slo arroja una indicacin general de las actividades que el paciente puede realizar en conjunto, con o sin el empleo de sus extremidades enfermas. Adems, por s misma, la valoracin de las actividades funcionales no arroja ninguna indicacin de cmo se realizan, de cunta actividad se ejecuta con el lado afectado, de si se recurre a trucos o movimientos anormales, como tampoco la medida en que el lado sano est compensando al lado enfermo. Este tipo de valoracin est destinado a establecer la habilidad, por anormal que sea, en vez de la calidad de la funcin. Por lo tanto, no se presta para orientar correctamente en la preparacin de un plan teraputico destinado a mejorar las modalidades funcionales en el lado enfermo o a valorar la calidad de la mejora que se logre.
Concepto y valoracin de la "excursin" de las articulaciones

La valoracin de la excursin de las articulaciones individuales se basa en el concepto de que los movimientos pasivos de cualquier articulacin en toda su extensin, son capaces de esclarecer de modo fidedigno los siguientes aspectos: a) Limitacin de la excursin articular por alteraciones de partes blandas. b) Capacidad del paciente para emplear en forma activa la gama de movimientos que se hacen en forma pasiva, en caso de que sus msculos tengan la fuerza necesaria para ejecutar el movimiento. Este tipo de valoracin suele hacerse juntamente con la valoracin funcional, pero no guarda relacin con ella porque no tiene en cuenta el efecto de la espasticidad sobre la excursin articular. Cuando no hay espasticidad, en los pacientes hemipljicos la excursin articular no est comprometida, salvo en contados casos de ancianos con hemipleja de larga data en que ya ocurrieron alteraciones articulares. El grado y la distribucin de la espasticidad es un factor inconstante. Adems, la excursin articular y la limitacin de la excursin articular en pacientes espsticos tambin son inconstantes y variables. Kelly y Gautier-Smith (1959) escriben: "Hasta ahora no se encontr ningn medio objetivo para medir la espasticidad, y las observaciones clnicas siguen siendo el mejor mtodo. Las mediciones de la amplitud de los movimientos son inexactas y los registros electromiogrficos presentan muchas variaciones de un da para otro. El grado de espasticidad muchas veces cambia de da en da." Adems, la valoracin de la excursin de las articulaciones individuales no indica nada acerca de su uso funcional, porque articulaciones que se mueven perfectamente cuando se las desplaza en forma pasiva y por separado, pueden presentar una amplitud limitada cuando se las ensaya en modalidades de movimiento, o sea al mismo tiempo con otras articulaciones. Por ejemplo, la extensin completa de la mueca slo puede ocurrir si el paciente no mantiene extendidos los dedos y el

codo al mismo tiempo, pero es limitada si se la ensaya en una modalidad de extensin total que tome los dedos y el codo. Del mismo modo, la supinacin mxima slo es posible cuando el paciente tiene el brazo en abduccin horizontal y no mantenindolo flexionado hacia adelante a la altura del hombro. O bien se puede hacer la dorsiflexin del tobillo en toda su extensin manteniendo la pierna flexionada pero no en extensin. En los pacientes con espasticidad moderada hasta se puede obtener la dorsiflexin del tobillo con la pierna en extensin, siempre que se halle en rotacin externa y abduccin, aunque no si el pie est aducido y en rotacin interna. Concepto de "potencia muscular" y su valoracin El ensayo de la potencia muscular de determinados grupos individuales se basa en el concepto de que el factor determinante de la incapacitacin del paciente o de su dificultad para desempear ciertos movimientos, es la debilidad o parlisis de determinados msculos. Esto conduce al tratamiento consistente en fortalecer a los grupos musculares dbiles, sin determinar la causa de su debilidad ni si sta es ms aparente que real. La prueba de la potencia muscular de msculos individuales, como se hace en la poliomielitis y en otros estados de debilidad muscular, no es fidedigna en los pacientes hemipljicos por las siguientes razones. a) La debilidad de los msculos puede no ser real sino relacionada con la oposicin de los antagonistas espsticos. Si se reduce la espasticidad de stos, los msculos "dbiles" exhiben una potencia normal. Kelly y Gautier-Smith (1959), refirindose a lo resultados de la inyeccin intratecal de fenol en el tratamiento del espasmo reflejo y la espasticidad, afirman: "Muchos pacientes son incapacitados por el incremento de tono y no tanto por su debilidad, y en algunos se desenmascar una asombrosa fuerza voluntaria al reducir este tono." En los estados espsticos la inervacin recproca no es la misma que en los pacientes que conservan una neurona motora superior normal. La contraccin de un grupo muscular no conduce a la relajacin recproca normal de sus antagonistas. En cambio, hay una co-contraccin de grupos musculares antagnicos. Esto se refuerza por el exagerado reflejo de estiramiento, que hace que los antagonistas elongados respondan con una contraccin anormalmente enrgica y sostenida. b) Un msculo que parece ser demasiado dbil como para con traerse suficiente cuando se lo prueba solo como motor primario, puede ser capaz de una enrgica contraccin cuando acta en una modalidad masiva (Gardiner, 1963) o como parte de reflejos tnicos anormales (Brunnstrom, 1956). c) La debilidad de los msculos puede obedecer a un dficit sensorial tctil, propioceptivo o de ambos tipos a la vez. Cuando hay una estimulacin sensorial adecuada y vigorosa, se consigue que msculos en apariencia dbiles se contraigan con eficacia. d) La fuerza de la contraccin de determinados grupos musculares depende de la fijacin sinrgica en otras partes, como cuando hay modalidades de coordinacin postural adecuadas. Esta fijacin falta en los pacientes hemipljicos cuyos msculos slo pueden contraerse en modalidades masivas anormales.
EL CONCEPTO QUE ENTRAA LA VALORACIN DE "MODALIDADES MOTORAS*

El concepto que entraa la valoracin de los "modalidades motoras" difiere de los precedentes en que: a) concierne a una valoracin cualitativa, y b) contempla a la limitacin de la excursin articular y a la debilidad de los msculos como fenmenos secundarios. La evaluacin de las modalidades motoras del paciente que describimos a continuacin, est destinada a proporcionar una estimacin cualitativa de la funcin motora en el lado afectado. Dado que se considera que la principal dificultad del hemipljico est en la coordinacin anormal, es fundamental valorar su coordinacin, tema ste que constituye el objeto principal de este trabajo. Los problemas de coordinacin

que se dan en el paciente hemipljico son similares a los que ocurren en otros pacientes con lesiones de la neurona superior, y muchas de las pruebas que consignamos en la parte final de este trabajo son aplicables tambin a estos estadios. Como mencionramos, la limitacin de la excursin articular y la debilidad de los msculos se contemplan como fenmenos secundarios y como sntomas de la coordinacin anormal del paciente en cuanto a la postura y los movimientos. En el paciente espstico, esta modalidad anormal de la accin muscular es el resultado de una actividad anormal de los reflejos posturales, y las modalidades posturales tpicas son causadas por la interaccin de diversos reflejos tnicos liberados por falta de inhibicin (Bobath, 1968). En los pacientes hemipljicos que exhiben flaccidez, la actividad postural refleja normal y anormal falta o est deprimida. En muchos casos se presenta una mezcla de espasticidad y flaccidez, como, por ejemplo, actividad refleja tnica liberada con espasticidad en la pierna, y falta de tono postural y de reacciones posturales normales en el brazo flccido. La actividad postural refleja normal consiste en una gran cantidad de reacciones posturales estatocinticas que interaccionan y se refuerzan mutuamente. Combinan los movimientos automticos de adaptacin a los cambios posturales, como las reacciones de enderezamiento y equilibrio de accin antigravitacional, con la fijacin de las partes proximales del cuerpo y las extremidades para los movimientos que se ejecutan en los sectores distales. La interaccin balanceada de las reacciones posturales estatocinticas son las que permiten sostener pesos mientras al mismo tiempo se realiza la movilidad. El control postural es dinmico, y comprende una gran variedad de modalidades dinmicas y cambios de tono bien coordinados. Las reacciones posturales normales requieren un tono postural normal. Sin embargo, el tono postural normal es el resultado de reacciones posturales normales, y obteniendo estas reacciones posturales normales en el tratamiento, se reduce la espasticidad y, en los estados flcidos, se acrecienta el tono postural (Bobath, 1969). La incapacidad del paciente hemipljico para realizar movimientos voluntarios o su capacidad para realizarlos de maneras anormales obedece al dficit de las modalidades .de reaccin postural normales. Los movimientos voluntarios no son voluntarios del todo, sino que dependen de un fondo de control postural puramente automtico y se realizan sobre la base de ese control. Critchley (1954) escribe: ".. .toda la actividad muscular asociada con el movimiento queda regulada, aunque no a nivel consciente, de modo que forme un movimiento armnico, cuya meloda est dada por los motores principales. As se obtiene una unidad sinrgica. De esto, slo los msculos motores primarios ejecutan la parte deliberada, volitiva y consciente de acto, mientras que los dems componentes del movimiento ocurren en diversos niveles de inconsciencia." Los movimientos automticos de ajuste postural acompaan a los movimientos voluntarios como una sombra. "Juegos posturales" en constante cambio preceden a los movimientos voluntarios y, de este modo, facilitan su realizacin.
Valoracin de las modalidades motoras

La valoracin de las modalidades posturales y dinmicas del paciente nos informa acerca de las habilidades funcionales de ese paciente. Es esencial valorar no slo las modalidades motoras que el paciente necesita para determinadas habilidades funcionales, sino tambin las anormales que las entorpecen. Esto proporciona al terapeuta un medio para planificar un tratamiento orientado a proporcionar al paciente toda la gama de combinaciones de modalidades que son esenciales para su uso funcional, y a inhibir todas las modalidades que dificultan la funcin normal. El uso funcional requiere movimientos sensoriales selectivos, una gran variedad de modalidades motoras y un fondo postural cambiable para apoyar a estos movimientos. En lo casos de espasticidad, la postura se reduce a la funcin esttica en un o dos sinergias posturales anormales tpicas. En estos casos los msculos slo pueden actuar como parte de estas sinergias y por este motivo no puede haber un uso funcional adecuado. La valoracin de las modalidades posturales del paciente tambin comprende la de su tono postural, es decir, de la fuerza y distribucin de su espasticidad. Como mencionamos antes, la espasticidad no se puede medir con exactitud porque es cambiante, porque su fuerza vara segn el constante cambio de la excitacin central del paciente. Si distribucin en la

musculatura del cuerpo se modifica segn la posicin de la cabeza del paciente en el espacio y su relacin con el cuerpo, as como con la posicin de las articulaciones proximales de las extremidades. La estrecha asociacin entre la espasticidad y las modalidades posturales anormales tpicas del paciente hemipljico hacen que sea innecesario valorar a la espasticidad por separado.
Dficit sensorial y su efecto sobre el desempeo motor

En todos los casos de hemipleja es importante probar la sensacin a los efectos de determinar el grado en que el dficit motor del paciente, o sea la prdida de las modalidades motoras o la debilidad de los msculos, obedece a un dficit sensorial. Adems, es importante repetir las pruebas sensoriales de vez en cuando, para establecer si la estimulacin sensorial que se provey durante el tratamiento ha introducido alguna modificacin. En estos pacientes se observa una gran variedad y grados de dficit del sensorio, desde una disminucin sensorial ligera o parcial, hasta la agnosia completa de los miembros afectados. El paciente puede presentar una prdida del sentido postural y no poder apreciar los movimientos pasivos. Puede que no reconozca los objetos que tiene en la mano enferma, como tampoco su tamao, contorno o textura. Puede que no sepa localizar el tacto, la presin o el dolor, y, si bien es probable que tenga conocimiento de la diferencia entre lo fro y lo caliente, puede que no llegue a diferenciar entre distintos grados de fro o de calor. Como mencionamos antes, en muchos pacientes hemipljicos las perturbaciones motoras se agravan por el compromiso sensorial. Los pacientes con dficit del sensorio carecen del apremio de moverse y no saben cmo mover sus extremidades o segmentos de extremidades porque no los sienten bien. Es interesante el hecho de que muchos pacientes conserven una mayor discriminacin sensorial en la pierna y] en el pie que en el brazo y en la mano. Esto puede deberse a que la pierna se usa en la marcha y en la bipedestacin desde edad bastante temprana, mientras que la mano puede no intervenir nunca en la locomocin. Otro factor que seala la interrelacin existente entre la recuperacin sensorial y motora, sera que la localizacin ms exacta del tacto protoptico y la discriminacin de dos puntos, ocurre ms en las partes proximales de las extremidades que en las distales. Si bien el paciente que padece un dficit sensorial moderado o leve puede adquirir algunas de las modalidades de movimiento ms esenciales, el paciente con dficit sensorial grave y persistente tiene mal pronstico en cuanto a la recuperacin funcional.
Pruebas de las modalidades motoras

Consignamos en detalle tres grupos de pruebas destinadas a informar sobre la capacidad o incapacidad del paciente para ejecutar movimientos especficos, como por ejemplo, acerca de sus modalidades de coordinacin, a saber: I. Pruebas para reacciones posturales normales y anormales como respuesta a movimientos pasivos. II. Pruebas para el movimiento voluntario que el observador solicita. III. Pruebas para el equilibrio y otras reacciones de defensa automticas. Las pruebas para las "reacciones posturales como respuesta a movimientos pasivos" (I) y para el "movimiento voluntario que se solicita" (II), se dividieron en tres grados, de acuerdo con su dificultad: Las pruebas de grado 1 son ms fciles que las de grado 3, que son las ms difciles. Esta divisin est destinada a permitir que el terapeuta limite al principio la cantidad de pruebas en los pacientes muy afectados. Poco a poco, a medida que el paciente progresa con el tratamiento, se pueden ir administrando las de los grados 2 y 3. Las pruebas de "equilibrio y otras reacciones automticas" (III) slo se intentarn en los casos moderados o leves y, por lo tanto, no se las dividi en grados. I. PRUEBAS PARA REACCIONES POSTURALES COMO RESPUESTA A MOVIMIENTOS PASIVOS Este grupo de pruebas es el nico de los tres que ofrece datos acerca del grado y

distribucin de la espasticidad o de la flaccidez. Adems informa sobre las modalidades posturales anormales que obstaculizan la habilidad del paciente para ejecutar activamente el mismo movimiento que se le hace en forma pasiva. Por lo tanto, se emplea en todos los pacientes, pero puede ser el nico grupo de pruebas que se puede hacer en los casos severos cuando todava no se consiguen movimientos activos. El terapeuta mueve el cuerpo o las extremidades del paciente, empleando exactamente las mismas modalidades que se espera que el paciente aprenda a realizar ms adelante y que en la actualidad son impedidas por sus modalidades de espasticidad. Cuando el terapeuta mueve al paciente, ensaya las adaptaciones de sus msculos a "variables actitudes" o, diramos, comprueba su adaptacin a las modalidades normales de postura y movimiento que se le imponen. Si la actividad postural refleja es normal e inmediata, ocurre un ajuste activo de los msculos frente a los cambios de postura, o sea que una persona normal seguira activamente, durante su ejecucin, todo movimiento que se realice en forma pasiva, siempre que no se provea demasiado apoyo. La persona normal no est "relajada" cuando se la mueve, sino que controla activamente el peso de su cuerpo o extremidades. Si se la deja sola en cualquier etapa del movimiento, sus extremidades no caen, sino que por un instante permanecen automticamente tal como estn, hasta que la persona adopta una posicin ms cmoda, o sea que se endereza. Mientras se la mueve, no ofrece resistencia al movimiento pasivo y sus extremidades se sienten livianas. Si el paciente reaccionase de este modo normal en cualquier fase o durante toda la secuencia de un movimiento que se realiza en forma pasiva, ello indicara al terapeuta que el paciente puede ejecutar la parte o toda la secuencia del movimiento sin ayuda y con normalidad. Si hay espasticidad, el efecto de sta sobre el movimiento que realiza el terapeuta es dual: a) Si el movimiento se realiza en contra de la modalidad espstica, hay resistencia. El grado de resistencia que el terapeuta encuentre no slo indica el grado de espasticidad, sino, ms importante an, el grado en que la espasticidad interfiere con la posibilidad de que el paciente realice el movimiento sin ayuda. Si la resistencia es grande, no se puede esperar que el paciente efecte el movimiento para nada. Si es moderada o si la resistencia slo se presenta en algunas etapas del movimiento, el paciente est en condiciones de realizar alguna parte del movimiento, e inclusive su totalidad, pero no sin excesivo esfuerzo y de manera anormal. Si la resistencia es escasa, el paciente est en condiciones de realizar el movimiento con bastante normalidad, pero con mayor esfuerzo y mayor lentitud de lo normal. Esta resistencia anormal por espasticidad se encuentra en el brazo, la mano y los dedos en todos los movimientos de extensin, rotacin externa, supinacin y abduccin de los dedos y del pulgar, y tambin en la elevacin y aduccin horizontal del brazo y la mano extendidos, y en la aduccin completa del brazo con el codo flexionado y la mueca y los dedos en extensin. Tambin se halla resistencia al flexionar el codo manteniendo el brazo elevado y cuando est en posicin horizontal delante de los hombros. En la pierna se encuentra resistencia en todos los movimientos de flexin de la cadera, la rodilla y el tobillo, as como en la dorsiflexin de los dedos de los pies y la eversin del tobillo. b) Si el movimiento se hace en la misma direccin que la modalidad de espasticidad, hay una asistencia exagerada e incontrolada del movimiento pasivo. Esta asistencia se manifiesta como una "traccin" repentina por la espasticidad flexora, o como un sbito "empuje" por espasticidad de los extensores. Si la espasticidad flexora o extensora es severa, o sea si la traccin en la flexin o el empuje en la extensin es vigoroso, habr una resistencia igualmente enrgica al intento de invertir pasivamente el movimiento, y el paciente no podr hacerlo en forma activa. Si la espasticidad es moderada o leve, esta asistencia incontrolada y exagerada slo podr ocurrir hacia el final del movimiento pasivo. Esto indica que, si bien puede que el paciente no consiga invertir el movimiento despus de haber sucedido esto, poseer cierta gama inicial en la que puede controlar el movimiento, y dentro de la cual puede invertirlo activamente. Si hay flaccidez, el paciente siente sus miembros pesados y anormalmente relajados cuando se los mueve, y no hay ajuste activo de los msculos a los cambios de postura, no hay

seguimiento activo ni control de parte del paciente, y tampoco capacidad para detener un movimiento ni para mantener una postura frente a la accin gravitacional cuando no se lo sostiene. Esto indica al terapeuta la ausencia de actividad refleja postural normal y, por lo tanto, que el paciente no est en condiciones de realizar el movimiento sin ayuda y en forma activa. Cuando se ensayan las reacciones posturales como respuesta a los movimientos pasivos, el terapeuta tambin pone a prueba el tono postural del paciente. La indebida resistencia o la excesiva asistencia al movimiento realizado por el terapeuta, indica reacciones espsticas anormales que obstaculizan los movimientos activos del paciente. La falta de tono postural en los estados de flaccidez, se manifiesta por el peso excesivo del cuerpo o las extremidades, cuando se los mueve sin el control del paciente. Las reacciones posturales anormales y la falta de reacciones posturales, es decir, espasticidad y flaccidez, pueden ocurrir en el mismo paciente en distintas partes de su cuerpo o en distintas etapas del movimiento. Hemos seleccionado las siguientes modalidades de prueba, porque son las que estn sometidas a la oposicin causada por las modalidades de espasticidad del paciente. Las modalidades de espasticidad producen en el brazo retraccin y depresin de la escpula y el hmero, contraccin de los flexores laterales del tronco del lado afectado, rotacin interna del brazo a nivel del hombro, y flexin con pronacin del codo y la mueca, con la mano en desviacin cubital. En algunos casos, empero, hay rotacin externa del brazo, con supinacin y flexin del codo, combinada con retraccin de la cintura escapular. Los dedos estn en flexin y aduccin, salvo pocos casos que estn en extensin y aduccin, cosa que ocurre con extrema flexin de la mueca y el codo. La modalidad espstica en la pierna produce rotacin hacia atrs y traccin hacia arriba de la pelvis del lado afectado, con rotacin externa de la pierna, extensin de la cadera y la rodilla, extensin e inversin del tobillo, y plantiflexin de los dedos de los pies. Todo grado de espasticidad que haya en estas modalidades, se manifiesta como resistencia a las modalidades de prueba que describimos a continuacin, e imposibilita todo movimiento activo en contra de estas modalidades si la resistencia es fuerte, o lo torna difcil y anormal si la resistencia es moderada o escasa.
I. PRUEBAS PARA REACCIONES POSTURALES COMO RESPUESTA A LOS MOVIMIENTOS PASIVOS Modalidades que se ensayan: Pruebas para cintura escapular, brazo y mano, que se hacen por separado en decbito dorsal, sentado y de pie, porque los resultados son distintos. Al final de cada prueba y en cualquier etapa de cada movimiento que ejecuta el terapeuta, la reaccin normal sera que la persona ensayada est en condiciones de mantener la posicin sin ayuda al quedar sin apoyo.
Resistencia Grado 1 anormal? a. Elevacin del brazo extendido en rotacin externa, con supinacin. Mueca y dedos extendidos; dedos abducidos. Se levanta el brazo hacia adelante y arriba b. Abduccin horizontal, con el brazo y la mano en la posicin descrita arriba . . c. Colocando el brazo al costado del cuerpo del paciente, el brazo y la mano deben estar en la posicin descrita arriba. d. Desde cualquiera de las tres posiciones que anteceden, se lleva el brazo del paciente hacia adelante a travs de su cuerpo y se apoya su palma en el hombro opuesto Esto se contina levantando el codo, de modo que su antebrazo toque la cara, manteniendo la mano en el hombro con la mueca en extensin e. Desde la posicin en extensin elevada, se flexiona el codo del paciente, mientras se mantiene elevado el brazo, y se aplica la palma de su mano sobre su cabeza Despus se coloca su palma en la nuca, mientras se lleva en abduccin su brazo, manteniendo la mueca en extensin Asistencia normal? Peso total incontrolado?

Pruebas en decbito dorsal para pelvis, miembro inferior y pie

Resistencia anormal? Grado 1 a. Se flexiona al mximo el miembro inferior del paciente, de modo que el pie quede sin apoyo Esto se ensaya primero con la pierna sana en flexin mxima, sostenida activamente por el paciente Despus con la pierna sana extendida con apoyo b. Desde la posicin flexionada que antecede, se coloca el pie del paciente sobre el apoyo; la pierna permanece flexionada. El tobillo y los dedos estn en dorsiflexin, con el pie evertido, de modo que el apoyo slo se haga con el taln c. Desde esta posicin (b) se va haciendo descender el pie del paciente poco a poco y por etapas, de modo que la pierna se extienda gradualmente. Se mantiene la dorsiflexin del tobillo y los dedos, y se la ensaya en cada etapa, al tiempo que se prueba el empuje extensor de la pierna Grado 2 d. Desde la posicin de flexin completa (a), se mueve el miembro inferior del paciente a travs de la pierna sana y se coloca el pie sobre el apoyo del lado opuesto. (Se prueba la resistencia a la aduccin de la pierna y a la rotacin de la pelvis hacia delante) e. El paciente permanece tendido cerca del borde de la camilla, con la pierna enferma cada desde el borde. Manteniendo la cadera en extensin, el terapeuta flexiona la rodilla, el pie y los dedos en dorsiflexin y eversin. (Se prueba la resistencia a la flexin y del empuje extensor al extender la rodilla)

Asistencia normal?

Peso total incontrolado?

Pruebas en decbito ventral para la pierna y la cadera Resistencia anormal? a. El paciente se apoya en ambos antebrazos. Se hace la rotacin externa de la pierna enferma, con el pie en dorsiflexin y eversin, y despus se flexiona a la altura de la rodilla en ngulo recto, sin que se flexione la cadera. (Se prueba la resistencia al movimiento y si hay empuje extensor al extenderla gradualmente.) b. Se extienden las extremidades inferiores del paciente con rotacin externa, los pies en dorsiflexin y eversin, de modo que los dos talones se toquen (Se ensaya la resistencia y si se puede mantener esta posicin ) Grado 2 c. Se contina la prueba (b) manteniendo flexionadas las rodillas del paciente, con los talones juntos y los pies en dorsiflexin y eversin. (Se prueba la resistencia a este movimiento de la misma manera que arriba (a) y se verifica si hay empuje extensor al extender la pierna afectada.) Pruebas para las piernas en posicin sentado (El paciente est sentado en una silla, con los pies en el suelo.) Grado 1 a. Se hace la dorsiflexin de los dedos y del tobillo, y se coloca el pie hacia atrs, detrs del pie sano, con la rodilla flexionada y el taln apoyado en el piso. (Se ensaya la resistencia a la flexin de la rodilla y del tobillo, y a la dorsiflexin de los dedos, y se observa si hay presin del pie hacia abajo.) b. Se levanta la pierna del paciente, con el pie en dorsiflexin, y se coloca el taln en el borde de la silla; desde all se lo lleva a la rodilla de la pierna sana. (Se ensaya la resistencia a la flexin y si puede mantener el pie en la silla o sobre la rodilla sana.) Despus se va descendiendo lentamente la pierna hasta que el pie llega al piso. (Se prueba si hay indebida asistencia a la extensin cuando se hace descender la pierna.) c. El paciente permanece sentado con las rodillas aducidas en la lnea media. El terapeuta le aleja las rodillas haca los costados todo lo que pueda, manteniendo los pies en la posicin original. (Se prueba la resistencia a la aduccin en la pierna afectada y a la rotacin d la pelvis hacia adelante, cuando se mueven las rodillas hacia el lado sano. Resistencia anormal? Asistencia normal? Asistencia normal? Peso total incontrolado?

Peso total incontrolado?

II. PRUEBAS PARA MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS CUANDO SE SOLICITEN Algunas de las pruebas que consignamos a continuacin son similares a las descritas como "pruebas para reacciones posturales como respuesta a los movimientos pasivos". Esto se hace porque representan la capacidad del paciente para ejecutar en forma activa las modalidades de movimiento que se ensayaron en el primer grupo de pruebas. El paciente slo estar en condiciones de realizar en forma activa los movimientos que no estn indebidamente asistidos o restringidos por reacciones espsticas anormales. Se agregaron aqu varias pautas funcionales ms complejas, as como algunas de las ms sencillas que no se pueden ensayar en forma pasiva. El paciente que es capaz de mover activamente sus extremidades, o sea el paciente con espasticidad moderada, slo puede emplear sinergias flexoras y/o extensoras totales, porque le faltan los movimientos selectivos. Los msculos flexores podrn contraerse en modalidades totales de flexin de toda la extremidad, venciendo la resistencia de la espasticidad extensora, y los msculos extensores slo podrn actuar en modalidades totales de extensin venciendo la resistencia de la espasticidad flexora. Estas modalidades espsticas son las que limitan el uso funcional y dan un desempeo anormal en la marcha, mientras que el empleo de la mano a los afectados de la manipulacin sera totalmente imposible. Aunque en los casos de ligera espasticidad es posible una variedad un tanto mayor de modalidades motoras, siempre sin la necesaria accin independiente y selectiva de los segmentos individuales de una extremidad que permita un uso funcional, los movimientos son lentos, laboriosos y torpes. El doctor Denis Williams, en sus clases sobre espasticidad, dijo: "Para sealar con el ndice, lo importante no es la contraccin del flexor propio del dedo ndice, sino la inhibicin deja modalidad flexora total del brazo, que hace factible la extensin." Este ejemplo ensea con claridad el problema de la falta de movimientos selectivos en el paciente hemipljico. Lo que permite la realizacin de los movimientos selectivos es la inhibicin o, mejor dicho, la fragmentacin de la modalidad flexora total del brazo, y no la contraccin o falta de contraccin de un determinado msculo o grupo muscular. El mismo problema rige para todos los dems movimientos selectivos, se trate de movimientos independientes del tobillo o de los dedos de los pies, de la rodilla, del codo, de la mueca o de los dedos de la mano. En cualquier nivel de integracin, desde las reacciones posturales automticas relativamente sencillas de enderezamiento y equilibrio, hasta los complejos y ms finos movimientos selectivos que se requieren para la manipulacin, los movimientos funcionales exigen mltiples combinaciones de partes del total ms amplio, y modalidades primitivas de movimiento que ya existen en tempranas etapas del desarrollo de la coordinacin. La gran variedad y las mltiples combinaciones de moda

II. PRUEBAS PARA MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS CUANDO SE SOLICITEN Modalidades que se ensayan: Pruebas para el brazo y la cintura escapular (se hacen por separado, con el paciente en decbito dorsal, sentado y de pie, porque los resultados son distintos) Grado 1 decubito dorsal sentado de pie Si no si no si no

Pruebas para el brazo y la cintura escapular (Continuacin.)

Pruebas para la mueca y los dedos Grado 1 a. Apoya la mano de plano en la mesa que tiene delante' Puede hacer esto estando sentado en la camilla? Con los dedos y el pulgar en aduccin? Con los dedos y el pulgar en abduccin?
Grado 2

a. Abre la mano para hacer la prensin? Con la mueca flexionada? Con la mueca en extensin? Con pronacin? Con supinacin? Con los dedos y el pulgar en aduccin? Con los dedos y el pulgar en abduccin? Grado 3 a. Cierra y vuelve a abrir los dedos? Con el codo flexionado? Con el codo en extensin? Con pronacin? Con supinacin? b. Mueve algunos dedos? El pulgar? El ndice? El meique? El tercero y el cuarto dedo? c. Opone los dedos con el pulgar? El pulgar y el ndice? El pulgar y el mayor? El pulgar y el meique?
S No

Pruebas para pelvis, pierna y pie. En decbito ventral

Grado 1 Flexiona la rodilla sin flexionar la cadera? Con el pie en dorsiflexin? Con el pie en plantiflexin? Con el pie invertido? Con el pie evertido? Grado 2 Permanece tendido con las dos piernas en rotacin externa y extensin, los pies en dorsiflexin y eversin, tocndose ambos talones? Mantiene la posicin cuando se lo coloca? Vuelve a rotar la pierna hacia afuera para tocar el taln de la pierna sana, despus que el terapeuta le hizo la rotacin interna? Realiza la rotacin interna y externa sin ayuda? Grado 3 Mantiene los talones juntos y en contacto mientras flexiona ambas rodillas en ngulo recto? Con el pie enfermo invertido? Con el pie enfermo evertido? Mantiene la rodilla de la pierna enferma flexionada en ngulo recto, haciendo al mismo tiempo la dorsiflexin y plantiflexin alternada del tobillo? Con el pie invertido? Con el pie evertido? . Sin mover la rodilla?
S No

Pruebas para pelvis, pierna y pie.

En decbito dorsal

Grado 1 a. Flexiona la pierna enferma? Con la pierna sana flexionada y el pie levantado sin apoyo? Con la pierna sana en extensin? Sin flexionar el brazo afectado? b. Flexiona la cadera y la rodilla, manteniendo el pie sobre el apoyo desde el principio de la extensin hasta que el pie llega cerca de la pelvis? Extiende la pierna poco a poco, manteniendo el pie en el apoyo?
S No Grado 2

Levanta la pelvis sin extender la pierna afectada, con ambos pies en el apoyo? Mantiene levantada la pelvis y si eleva la pierna sana? Sin dejar caer la pelvis en el lado enfermo? Mantiene elevada la pelvis si aduce y abduce las rodillas? Grado 3 a. Hace la dorsiflexin del tobillo? Hace la dorsiflexin de los dedos del pie? Con la pierna flexionada y el pie en el apoyo? Con la pierna extendida? Con el pie invertido? Con el pie evertido? b. Flexiona la rodilla cuando est tendido cerca del borde de la camilla, con la pierna por fueradel borde? Pruebas para el brazo y la cintura escapular Pruebas sentado en una silla Grado 1 a. El paciente aduce y abduce la pierna enferma con el pie en el piso? . b. Abduce y aduce la pierna enferma con el pie colocado en el asiento de la silla? Grado 2 a. Levanta la pierna enferma y coloca el pie sobre la rodilla sana? b. Lleva el pie enfermo hacia detrs debajo de la silla, con el taln apoyado en el piso?
C. Se incorpora con el pie sano delante del pie enfermo?

Pruebas de pie Grado 1 Se pone de pie con los pies paralelos y juntos? Grado 2 a. Se incorpora sobre el pie afectado, levantando el sano?
b. Se incorpora sobre el pie afectado, con el pie sano levantado, flexionando y extendiendo la pierna en que se apoya?

c. Permanece de pie en posicin de marcha, con el peso hacia adelante sobre la pierna afectada, y la pierna sana detrs en puntillas? d. Permanece de pie en posicin de marcha, con el pie sano adelante y su peso descansando en l, la pierna enferma detrs, y flexiona la rodilla de la pierna enferma sin levantar los dedos del piso?
S No

Grado 3 a. Permanece de pie en posicin de marcha, con el peso hacia adelante sobre la pierna sana, la pierna enferma detrs, y levanta el pie sin flexionar la cadera de la pierna enferma? Con el pie en inversin? Con el pie en eversin? b. Permanece de pie sobre la pierna enferma y transfiere el peso sobre ella para dar un paso con la pierna sana? Hacia adelante? Hacia atrs? c. Permanece de pie sobre la pierna sana y da un paso adelante con la pierna enferma sin levantar la pelvis? d. Permanece de pie sobre la pierna sana y da un paso atrs con la pierna enferma sin levantar la pelvis? e. Permanece de pie sobre la pierna enferma y levanta los dedos del pie? III. PRUEBAS DE EQUILIBRIO Y OTRAS REACCIONES AUTOMTICAS DE DEFENSA

(Nota: Para ensayar estas reacciones el paciente tiene que ser capaz de asumir y mantener la posicin de prueba. Tendr que reaccionar con movimientos especficos para recobrar el equilibrio o protegerse de una cada cuando se lo mueve o se lo empuja inesperadamente.) 1. Reacciones de equilibrio El paciente en decbito ventral, se sostiene con los antebrazos. Consgnese la reaccin
a. Se empuja la cintura escapular hacia el lado afectado. Contina apoyado en el antebrazo enfermo? (Fig. 1) b. Se lleva el brazo sano hacia adelante y arriba, como si tratase de alcanzar algo con la mano. Transfiere inmediatamente el peso hacia el brazo afectado? (Fig. 2) c. Se levanta el brazo sano y se lo mueve hacia atrs, y al paciente se lo vuelve de costado, apoyado en el brazo enfermo. Contina apoyndose en el brazo enfermo? (Fig. 3) S No

Estas tres pruebas pueden hacerse en casos leves, con el paciente apoyado sobre su brazo extendido, en vez del antebrazo.
Paciente sentado en la camilla, con los pies sin apoyo. Consgnese la reaccin a. Se mantiene erguido si se lo empuja hacia el lado afectado? Flexiona lateralmente la cabeza hacia el lado sano? Hace abduccin con la pierna sana? Se apoya en el antebrazo enfermo? Se apoya en la mano afectada? (Fig. 4) b. Si se lo empuja hacia adelante, flexiona la cadera y la rodilla del lado enfermo?.

Extiende la columna vertebral Levanta la cabeza? (Fig. 5) c. Si el terapeuta levanta las dos piernas, con las rodillas flexionadas, se mantiene erguido? Mueve el brazo afectado hacia adelante? Se sostiene por detrs con el brazo enfermo? (Fig. 6)
No
FIG. FIG.

4 5 FIG. 6 Paciente en las cuatro extremidades, arrodillado. Consgnese la reaccin

a. Se empuja su cuerpo hacia el lado enfermo. Separa la pierna sana? Sigue permaneciendo en las cuatro extremidades? (Fig. 7) b. El terapeuta levanta el brazo sano y lo mantiene en alto. El paciente mantiene en extensin el brazo afectado? (Fig. 8) c. Se le levanta la pierna sana. El paciente mantiene flexionada la pierna enferma y se apoya en ella? (Fig. 9) d. Se levantan el brazo sano y la pierna enferma. El paciente mantiene en extensin el brazo afectado? (Fig. 10) e. Se le levantan el brazo enfermo y la pierna sana. El paciente sigue sostenindose en la pierna flexionada enferma? (Fig. 11) f. Se le levantan el brazo y la pierna sanos. Transfiere el peso hacia el lado enfermo y mantiene la posicin? (Fig. 12)
S No

Paciente arrodillado. Consgnese la reaccin

a. Se lo empuja hacia el lado afectado. Coloca en abduccin la pierna sana? Flexiona lateralmente la cabeza hacia el lado sano? Se apoya en la mano afectada? (Fig. 13) b. Se lo empuja hacia el lado sano. Hace abduccin con la pierna enferma? Extiende lateralmente el brazo afectado? (Fig. 14 c. Se lo empuja hacia atrs, indicndole que no se siente. Extiende el brazo enfermo hacia adelante? (Fig. 15) d. Se lo empuja suavemente hacia adelante, mientras el terapeuta mantiene el brazo sano hacia atrs Usa el brazo y la mano del lado enfermo para apoyarse en el suelo? (Fig. 16 b)Levanta el pie enfermo? (Fig. 16 a)
S No
FIG. FIG.

13 14 FIG. 15
Paciente en genuflexin, con el pie sano hacia adelante. (No debe apoyarse en la mano.) Consgnese la reaccin
a. El terapeuta le levanta el pie sano. El paciente permanece erguido? Mantiene en extensin la cadera del lado afectado? (Fig. 17 a) b. El terapeuta le levanta el pie sano y lo desplaza de costado. El paciente permanece erguido? Muestra movimientos oscilantes con su brazo afectado? (Fig. 17 b) c. Desde la posicin anterior, se vuelve el pie a la posicin de genuflexin. El paciente permanece erguido? d. Mantiene en extensin la cadera del lado enfermo?
S

No
FIG.

17(b) Paciente de pie con los pies paralelos con estrecha base de sustentacin. Consgnese la reaccin
a. Se lo inclina hacia atrs y no se le permite dar un paso atrs con la pierna sana. (El terapeuta aplica su pie en el pie sano del paciente para impedir el paso.) Da un paso atrs con la pierna enferma? (Fig. 18) b. Se lo inclina hacia adelante y no se le permite dar pasos con ninguna de las piernas. Hace la dorsiflexin de los dedos en la pierna enferma? Del dedo gordo solamente? Hace la dorsiflexin con el taln y los dedos de la pierna enferma? Desplaza el brazo afectado hacia adelante? (Fig. 19 c. Se lo inclina hacia el lado sano. Pone en abduccin la pierna enferma? . Hace abduccin y extensin con el brazo enfermo? (Fig. 20 a Da pasos para seguir con la pierna enferma a travs de la pierna sana? (Fig. 20 b). d. Se lo inclina hacia el lado sano. Hace abduccin con la pierna sana? Hace la flexin lateral de la cabeza hacia el lado sano? (Fig. 21)

SI-

Paciente de pie sobre la pierna enferma solamente. (No se le permite apoyarse en la mano sana.) Consgnese las reacciones
a. El terapeuta le levanta el pie sano y lo mueve hacia adelante como para dar un paso, extendindole la rodilla. Mantiene el taln de la pierna afectada en el piso?. Mantiene en extensin la rodilla de la pierna enferma?. Asiste el traslado del peso hacia adelante, sobre la pierna afectada, mediante la extensin de la cadera? (Fig. 22b. El terapeuta levanta el pie sano y lo mueve hacia atrs, como para retroceder un paso. El paciente mantiene en extensin la cadera de la pierna enferma?Asiste el traslado del peso hacia atrs sobre la pierna afectada? (Fig. 23) El terapeuta levanta el pie sano y lo mantiene en alto, mientras empuja al paciente con suavidad de costado, hacia el lado afectado. El paciente sigue el movimiento y ajusta su equilibrio moviendo el pie de la pierna enferma de costado, invirtiendo y evertiendo el pie en forma alterna? A continuacin se realiza la misma maniobra, traccionndolo hacia el lado enfermo. Sigue el paciente este movimiento y ajusta su equilibrio moviendo el pie de la manera indicada arriba?
FIG. FIG.

22 23

Pruebas para la extensin defensiva y apoyo del brazo

Al ensayar estas reacciones se debe sostener el brazo sano del paciente tomndolo de la mano, de modo que no la pueda usar. Conviene mantener el brazo sano en extensin y rotacin externa, porque esto facilita la extensin del brazo y la mano del lado enfermo. Consgnese la reaccin.
a. El paciente est de pie, delante de una mesa o camilla. Se le sostiene el brazo sano hacia atrs y se lo empuja hacia adelante, en direccin de la mesa. Extiende hacia adelante el brazo enfermo? Se apoya en el puo? Se apoya en la palma de la mano? Con el pulgar en aduccin? Con el pulgar en abduccin? (Fig. 24) b. El paciente est de pie mirando a la pared, a una distancia que le permita alcanzarla con la mano. Se lo empuja hacia adelante contra la pared, mantenindole el brazo sano hacia atrs. Levanta el brazo enfermo y lo extiende contra la pared? Aplica la mano en la pared con los dedos flexionados y el pulgar en aduccin? O lo hace con los dedos abiertos y el pulgar en abduccin? (Fig. 25)
SI NO
FIG. FIG.

24 25

Consgnese la reaccin
c. Con el paciente sentado en la camilla, el terapeuta le sostiene el brazo sano de costado, mientras lo empuja hacia el lado enfermo. Abduce el brazo afectado y se apoya en el antebrazo? Se apoya en el brazo en extensin? Se apoya en el puo Se apoya con la palma abierta? Con el pulgar y los dems dedos en aduccin? Con el pulgar y los dems dedos en abduccin? (Fig. 4) d. El paciente est de pie, de ,costado con respecto a una pared, a una distancia que le permita alcanzarla con la mano del lado enfermo. Abduce y levanta el brazo enfermo? Con el codo flexionado? Llega a tocar la pared con el codo en extensin? Se apoya en la pared con el puo? . Se apoya con la mano abierta? Con el pulgar y los dems dedos en aduccin? Con el pulgar y los dems dedos en abduccin? (Fig. 26)
S No

Las pruebas que anteceden se deben hacer durante el tratamiento, as como para la valoracin inicial de las necesidades del paciente. No estn destinadas a servir de "batera de tests" en todos los pacientes, como pruebas sucesivas antes de iniciarse el tratamiento. Puede que al lector le parezca que son demasiadas pruebas y que no tendr tiempo para efectuarlas en su totalidad. Sin embargo, muchas de las pruebas del Grupo II, y ms todava las del Grupo III, no sern de utilidad para muchos pacientes y no se deben intentar con los que no pueden ejecutar movimientos activos (Grupo II) ni con los que no tienen ningn equilibrio en el lado afecto (Grupo III). Al hacer las pruebas del Grupo I (reacciones posturales del paciente ante los movimientos pasivos) el terapeuta determinar las dificultades que existen para realizar las pruebas que se describen en el Grupo II (pruebas para movimientos voluntarios). Cuando encuentre reacciones anormales al mover al paciente en algunas

de las modalidades que se consignan en el Grupo I, deber combinar inmediatamente las pruebas con el tratamiento, para conseguir que el paciente realice movimientos activos voluntarios. En efecto, el ajuste postural normal a las modalidades que se obtienen en las pruebas del Grupo I, es preparatorio para las pruebas del Grupo II. Si el paciente mejora, se agregan pruebas ms difciles y modalidades de movimiento ms complejas, combinndose as las pruebas y el tratamiento. En todas las sesiones teraputicas se continan las pruebas para determinar las reacciones del paciente a los movimientos pasivos, su capacidad para los movimientos activos y para reacciones automticas normales o ms normales. Estas pruebas no slo ofrecen al terapeuta constante informacin acerca de la capacidad e incapacitacin del paciente y sobre la mejora que se logra o se deja de lograr, sino que tambin le sirven de gua para introducir modificaciones en el tratamiento y determinar la manera en que ste debe evolucionar.
Resumen

Hemos presentado la importancia de que exista un estrecho vnculo entre la valoracin y el tratamiento, junto con tres grupos de pruebas detalladas que se estructuraron especialmente para estimar las modalidades motoras del paciente hemipljico. Los resultados de estas pruebas servirn para orientar al terapeuta en cuanto a la planificacin del tratamiento y para establecer el progreso del paciente. Las pruebas que correspondan se emplearn como parte de todo tratamiento y tambin para hacer la valoracin inicial.

3Principios teraputicos
El problema del paciente no es la falta de potencia muscular, sino su incapacidad para orientar los impulsos nerviosos hacia sus msculos de las mltiples maneras y en las distintas combinaciones de modalidades funcionales que emplea la persona que tiene el sistema nervioso central intacto. Todos nos movemos de acuerdo con modalidades de accin muscular. Jams empleamos msculos aislados para ejecutar cualquier movimiento y nuestras modalidades posturales son tan mltiples como nuestras modalidades de movimiento. Estas modalidades varan y cambian sin cesar, y en virtud de su variedad son adecuadas para las muchas habilidades que aprendemos a realizar. En el paciente hemipljico, en cambio, las modalidades de postura y movimiento son pocas y estereotipadas. Tanto es as, que de un vistazo reconocemos al hemipljico por sus posturas y movimientos tpicos. El enfermo slo puede usar su brazo o pierna afectada con unas pocas modalidades anormales que son inadecuadas para las actividades de destreza. La mira del tratamiento tiene que consistir en modificar las modalidades anormales de movimiento. No se las debe reforzar ni perpetuar con el esfuerzo que requiere el fortalecimiento de los msculos. Es imposible superponer modalidades normales sobre las anormales. Por lo tanto, tenemos que suprimir las modalidades anormales, antes de introducir las normales. Los movimientos que el paciente realiza con o sin la ayuda del terapeuta, no deben hacerse con un esfuerzo indebido. El esfuerzo acrecienta a la espasticidad y produce reacciones anormales asociadas de orden general. El ejercicio frente a grandes resistencias (Walters, 1967), la radioterapia (Knott, 1967) y el empleo de reacciones asociadas (Brunnstrom, 1956) podrn ser tiles para fortalecer msculos dbiles que no responden, pero se deben evitar en el caso de pacientes con lesiones de la neurona motora superior, es decir, en pacientes en los cuales los reflejos tnicos estn desinhibidos y predominan, con exclusin total o casi total de todas las dems modalidades de coordinacin de la postura y los movimientos. La influencia de los "reflejos" tnicos est presente en las personas normales y produce cambios de tono leves y transitorios, en medio del conglomerado de muchas otras modalidades posturales y de movimiento. Sin embargo, si en los estados espsticos se pierde la inhibicin, recurriendo al esfuerzo, a la radioterapia, a las modalidades de movimiento masivas, y especialmente a los reflejos tnicos, con la finalidad de fortalecer los msculos, slo se reforzarn los escasos reflejos tnicos anormales ya existentes y, con ello, se acrecentar la espasticidad.

En el paciente espstico no se obtiene una coordinacin ms normal en tanto los reflejos tnicos liberados sean activos, como se evidencia por las modalidades posturales anormales de espasticidad extensora y flexora. La espasticidad no se confina a ningn msculo ni grupo muscular en particular, sino que est coordinada en un definido sistema de sinergisrno. Por lo tanto, las modalidades de espasticidad se deben prevenir durante el tratamiento, apelando a tcnicas especiales para encarar al paciente, tcnicas que contrarrestan las modalidades anormales de la actividad refleja tnica. Se hall innecesario e inconveniente emplear "posturas" estticas que inhiben los reflejos, con las cuales el terapeuta invierte pasivamente las modalidades normales, y controla y contiene todas las partes del cuerpo del paciente. Aunque as se reduce la espasticidad, se imposibilitan los movimientos activos y ms anormales y no se permite que el paciente obtenga su propio dominio de sus reacciones anormales, En consecuencia, el tratamiento se ha tornado ms activo y dinmico, En lugar de posturas estticas, se emplean "modalidades" de movimiento que inhiben los reflejos y que no slo inhiben a las reacciones posturales anormales, sino que al mismo tiempo facilitan los movimientos automticos y voluntarios. En vez de invertir y contener las modalidades posturales anormales en otras partes al mismo tiempo, el terapeuta, modificando parte de las modalidades anormales en los puntos ms importantes solamente, logra reducir la espasticidad en todo el cuerpo y tambin guiar los movimientos activos del paciente. Estos puntos se denominan "puntos claves de control". Los principales puntos claves de control son proximales: cuello y columna vertebral, cinturas escapular y pelviana. La espasticidad de las extremidades puede influirse y reducirse a partir de estos puntos claves proximales. Adems, se puede obtener la reduccin de la espasticidad en los sectores prximales mediante el empleo de ciertos puntos claves distales, como los dedos de los pies y los tobillos, los dedos de las manos y las muecas. La principal modalidad inhibidora de los reflejos que contrarresta a la espasticidad flexora en el tronco y el brazo, es la extensin del cuello y de la columna vertebral, y la rotacin externa del brazo a nivel del hombro, con el codo en extensin. Se obtiene una reduccin adicional de la espasticidad flexora agregando la extensin de la mueca, con supinacin y aduccin del pulgar. La principal modalidad inhibidora de los reflejos que contrarresta a la espasticidad extensora y flexora en el miembro inferior, es la aduccin con rotacin externa y extensin de las caderas y rodillas. Se obtiene una reduccin adicional de la espasticidad extensora, agregando la dorsiflexin de los dedos del pie y del tobillo, con abduccin del dedo gordo. Otra importante modalidad inhibidora; de los reflejos es la rotacin de la cintura escapular con respecto de la pelviana, y viceversa. Estos son apenas unos pocos ejemplos de muchas modalidades inhibidoras de los reflejos que se pueden aprovechar para reducir la espasticidad, pero que deben modificarse y adaptarse a las reacciones posturales anormales de cada paciente en particular. Reduciendo la espasticidad del paciente y dndole ms "juegos posturales" normales para que inicie los movimientos, las modalidades inhibidoras de los reflejos inhiben a la actividad motora anormal y al mismo tiempo facilitan una actividad ms normal. La inhibicin de la actividad refleja postural anormal se combina inmediatamente con la activacin del paciente. Se le puede pedir que realice un determinado movimiento, como ponerse de pie o sentarse, volverse, tratar de alcanzar algo, etctera, mientras el terapeuta controla sus reacciones posturales y su tono a partir de los puntos claves solamente. O bien, sin pedirle que efecte un movimiento voluntario, se lo puede manipular y mover con tcnicas especiales de facilitacin que requieren el ajuste automtico de su postura; es decir, para movimientos activos, como el equilibrio y otras reacciones de defensa. En la persona normal, los distintos juegos posturales necesarios que tornan fciles y econmicos los movimientos, son automticos. Por ejemplo, si volvemos la cabeza para mirar detrs de nosotros, en primer trmino rotamos la cintura escapular. Para levantarnos de una silla, primero ajustamos nuestras extremidades inferiores y el tronco para incorporarnos. Estos juegos posturales o adaptaciones de la postura, se modifican segn el movimiento que se va a realizar y en realidad preceden a ste. Por su enfermedad el paciente hemipljico est circunscrito a un "juego postural esttico"

que impide la ejecucin de cualquier movimiento que no pertenezca a ese juego. A los efectos de posibilitar estos movimientos, se le deben proporcionar juegos posturales que los faciliten, en vez de bloquearlos. Estas tcnicas de facilitacin estn destinadas a obtener respuestas motoras normales especficas frente a tcnicas especficas de manipulacin. Desde el principio del tratamiento, el paciente espstico tiene que aprender a emplear sus msculos de maneras muy distintas y en muchas combinaciones de modalidades de movimiento, pero slo podr hacer esto si se le reduce la espasticidad. Como terapeutas, tenemos que permitirle experimentar las sensaciones normales de los movimientos funcionales que ha perdido, porque slo "sintiendo" un movimiento normal con un esfuerzo normal que es mnimo podr "reaprender" cmo se hace. El paciente hemipljico, como la persona normal, no aprende los movimientos sino la "sensacin" de los movimientos. Las experiencias sensoriales del paciente, empero, corresponden al estado de espasticidad de sus msculos. Siente el excesivo esfuerzo cuando intenta moverse. Aunque sus extremidades le pesan, a pesar de sus esfuerzos se siente demasiado "dbil" para moverlos. Slo experimenta la sensacin de una postura y de la excursin muy limitada de sus articulaciones. En el tratamiento es esencial proporcionar al paciente todas las sensaciones posibles del tono muscular, la postura y los movimientos normales. Por lo tanto, el terapeuta tiene que ayudarlo con sus propias manos a experimentar la sensacin de posturas y movimientos distintos y ms normales, frente al fondo de un tono postural ms normal. Hablando en trminos generales, el paciente con espasticidad leve a moderada no est demasiado "dbil" como para moverse. La falta de potencia muscular puede no obedecer a la debilidad, sino a la oposicin de los antagonistas espsticos. Si se reduce la espasticidad de stos, los msculos en apariencia "dbiles" se podrn contraer con eficacia. Drachman (1967) escribe: "El tono aumentado puede obstaculizar el movimiento normal en un grado muy desproporcionado con respecto de la debilidad subyacente. Desde el punto de vista del kinesilogo, entonces, la espasticidad y la rigidez revisten una importancia mucho mayor que la hipotona del paciente con lesin cerebelosa, o que la flaccidez del lactante flojo." En el paciente con espasticidad, la contraccin de un msculo no conduce a la relajacin recproca de su antagonista porque hay una co-contraccin, rasgo tpico de la espasticidad. Por lo tanto, en el tratamiento de los pacientes espsticos no se puede contar con la relajacin recproca de los antagonistas espsticos cuando se activa a un msculo motor primario. De lo que antecede se desprende que el principal problema que se plantea en los pacientes con lesiones de la neurona motora superior es dual: 1) coordinacin anormal y 2) tono postural anormal. En el tratamiento se deben seguir dos miras principales: a) reducir la espasticidad y b) introducir modalidades de movimiento ms selectivas de tipo automtico y voluntario, como preparativo para las habilidades funcionales. El completamiento del tratamiento, es decir, la reduccin permanente de la espasticidad, slo se puede obtener cuando el paciente est en condiciones de realizar movimientos selectivos en forma activa. Esto ya lo observ Twitchel (1951), cuando dijo: "El siguiente acontecimiento en la recuperacin del movimiento, fue la aparicin de capacidad para flexionar el hombro, el codo, todos los dedos o la mueca, cada uno de ellos sin el otro. Esta separacin de los elementos de un complejo sinrgico, slo se logr de modo gradual... Si la potencia y la destreza del movimiento voluntario sigue mejorando, se llega a una etapa en que de pronto se atena la espasticidad, primero en los msculos del hombro y el codo, y ms tarde en los flexores de la mueca y los dedos." En el paciente con flaccidez o debilidad real de los msculos, la actividad postural debe aumentarse, cosa que se hace empleando la estimulacin tctil y propioceptiva. Sin embargo, en estos pacientes todas las tcnicas de estimulacin deben usarse con mucha prudencia porque pueden conducir a una actividad refleja tnica anormal, en vez de conducir a un incremento normal del tono postural y a una coordinacin normal de la accin muscular. Esto se evita graduando cuidadosamente la estimulacin y empleando modalidades inhibidoras de los reflejos al mismo tiempo que las tcnicas de estimulacin, de modo que la

expresin motora del paciente como respuesta al aporte sensorial, se pueda controlar y permanezca normal. Es primordial planificar el tratamiento sobre la base de una buena valoracin de las necesidades de cada paciente en particular. Esto deber comprender una valoracin de lo siguiente: a) Su tono postural y los cambios de tono en condiciones de estimulacin en distintas posiciones; b) Sus modalidades posturales y de movimiento, y c) Sus habilidades e incapacitaciones funcionales. Se prepara entonces el plan teraputico, enunciando las miras generales del tratamiento, como por ejemplo: a) Reducir, aumentar o estabilizar el tono postural; b) Qu modalidades posturales o reacciones dinmicas se deben inhibir y cules se deben obtener y facilitar; c) Cules son las habilidades funcionales para las que el paciente estara preparado. La seleccin de modalidades y tcnicas teraputicas reales que se ha de emplear en cada caso en particular y en determinadas etapas del tratamiento, dependen de la valoracin general. No importa las tcnicas teraputicas que se elijan, se las debe ensayar con el paciente y se debe poner a prueba su efecto, todo dentro de una misma sesin teraputica. El efecto, sea bueno, malo o nulo, se pone de manifiesto en los cambios del tono postural del paciente, de las modalidades motoras y del uso funcional como continua respuesta a los manipuleos del kinesilogo. No se debe atribuir la reaccin esperada a una sola modalidad ni a una sola tcnica. Si no se observa ningn cambio o si el cambio es negativo, se deben suspender los procedimientos que se intentaron. Slo cuando se observa un cambio favorable, sea en seguida o poco despus de un breve perodo de ensayo, se adoptar una determinada tcnica. Esto significa que nosotros tratamos a las "reacciones" del paciente y que constantemente nos guiamos por su respuesta frente a nuestras manipulaciones. Este tipo de tratamiento revela al terapeuta, durante el proceso teraputico real, los efectos que estn teniendo lugar, y le permite saber cules de las mltiples tcnicas son las responsables de la mejora, y cules son inoperantes y hasta nocivas. No hace falta esperar muchas semanas o meses para apreciar la mejora o lo que fuere. El constante ajuste de las tcnicas a la respuesta del paciente durante el tratamiento, sirve para abreviar tiempo, para obtener resultados finales ms satisfactorios y para hacer un tratamiento ms sistemtico. Arrojar indicaciones en cuanto a lo que ha sido til en un determinado tipo de paciente e indicar el camino hacia cosas que podran ser igualmente tiles y eficaces en pacientes que presentan dificultades y necesidades similares.

Tcnicas teraputicas

Las tcnicas que se emplean dependen de la etapa de recuperacin a que ha llegado el paciente o de la etapa en la cual se detuvo el proceso de recuperacin. Estas etapas pueden definirse as: 1. Etapa inicial de flaccidez. 2. Etapa de espasticidad. 3. Etapa de recuperacin relativa. La recuperacin de un determinado paciente puede detenerse en cualquiera de estas etapas. Si no se puede hacer el tratamiento en seguida de la instalacin de la hemipleja, hay que iniciarlo en la etapa de recuperacin a que ha llegado el paciente. Se debe tener presente que las tres etapas de recuperacin se superponen y que no se las puede separar de manera ntida. Puede que ya se encuentren determinados grados de espasticidad durante la etapa de flaccidez, o que el paciente posea cierto movimiento bastante independiente de la extremidad durante la etapa de espasticidad. Adems, inclusive en la tercera etapa de recuperacin relativa, la espasticidad todava puede entorpecer los movimientos selectivos cuando el paciente se esfuerza en realizar una tarea difcil. ETAPA INICIAL DE FLACCIDEZ

Este estado, que se observa poco despus de la instalacin de la hemipleja, dura desde pocos das hasta varias semanas o ms. El paciente no puede mover las extremidades afectadas. Ha "perdido contacto" con el lado enfermo y muchas veces no siente el respectivo brazo o pierna. Ha perdido las modalidades de movimiento anteriores, e inclusive al principio los movimientos del lado sano son inadecuados para compensar la prdida de actividad del lado enfermo. Se ve obligado entonces a emplear su lado sano de distinta manera, pero todava no sabe hacerlo. En esta etapa no estn restringidos los movimientos pasivos en el lado enfermo. Aunque puede que todava no hayan aparecido signos de espasticidad, los dedos y la mueca suelen estar en ligera flexin, y a la extensin pasiva sbita se percibe cierta resistencia. Tambin puede haber leve resistencia a la supinacin completa del antebrazo y la mueca. La posicin del paciente en la cama es la siguiente: cabeza en ligera flexin lateral hacia el lado afectado, brazo retrado a nivel del hombro, .pero extendido en el codo, y antebrazo en pronacin: pierna en extensin y rotacin externa, pie en plantiflexin y muchas veces algo invertido. Todo el lado afectado parece estar ligeramente rotado hacia atrs. Por lo general el paciente no puede volverse hacia el lado sano. No se sienta si no lo sostienen y tiende a caerse hacia el lado enfermo. No puede ponerse de pie ni caminar. No se observan reacciones asociadas con el movimiento de los miembros sanos, porque todava no apareci la espasticidad.
TRATAMIENTO

En esta etapa la colaboracin con el personal de enfermera o con los miembros de la familia reviste importancia primordial, porque hay que vigilar la posicin del paciente en la cama, cambindola con frecuencia. El decbito dorsal es una posicin que produce la mxima espasticidad extensora, o sea retraccin del brazo a nivel del hombro y espasticidad extensora en el miembro inferior. En consecuencia, el paciente no debe permanecer siempre en decbito dorsal sino que tiene que aprender en breve plazo a estar tendido, por lo menos parte del tiempo, sobre el lado sano, de modo que el brazo afectado quede ms alto y que el hombro y el brazo estn bien adelante, con el codo en extensin. La pierna enferma tendr que estar en la posicin semiflexionada natural. Tambin se puede hacer que el paciente descanse sobre el lado afectado con el hombro inferior situado bien hacia adelante y el codo extendido en supinacin. Esta posicin, aunque al principio no se tolera con facilidad, contribuye a evitar que el brazo afectado entre en flexin espstica. Cuando est en decbito dorsal, la cabeza debe hallarse en flexin lateral hacia el lado sano, para contrarrestar la tendencia a ser atrada hacia el lado afectado. Se deber colocar el brazo en una almohada, con el hombro llevado bien adelante y el brazo en extensin al costado del cuerpo del paciente. La pierna deber estar sostenida con una pequea almohada debajo de la rodilla y, si es necesario, se aplica una bolsa de arena sobre la cara lateral de la pierna para evitar la rotacin externa. La ligera flexin de la rodilla evita la espasticidad extensora, con la resultante plantiflexin del pie, con mayor eficacia que colocando una tabla contra el pie del paciente para mantenerlo en dorsiflexin, porque cuando adquiera espasticidad, el paciente slo presionar contra la tabla y se tornar ms espstico en extensin. Durante el tratamiento, en primer trmino el paciente tendr que aprender los movimientos ms primitivos del tronco, para recin intentar despus la rehabilitacin del brazo y de la pierna. Estos movimientos consisten en rodar hacia uno y otro lado. Mientras el paciente se mueve activamente, hay que cuidar que no aparezca espasticidad en las extremidades. Esto se hace contrarrestando las conocidas modalidades tpicas de la contraccin tnica de los miembros antes de que se instalen. Se eligen posiciones y se realizan movimientos pasivos o guiados, para invertir estas modalidades. Las modalidades posturales que se deben evitar son: retraccin del hombro, depresin de la cintura escapular, aduccin y rotacin interna del brazo, flexin del codo, la mueca y los dedos, pronacin y desviacin cubital de la mueca, y aduccin del pulgar y los dems dedos. En la pierna, es menester evitar la extensin simultnea de la cadera, la rodilla y el tobillo, as como la inversin del pie en todos los

casos de rotacin hacia atrs de la pelvis con rotacin externa del muslo. Hay que contrarrestar la contraccin espstica de los flexores laterales del tronco y el cuello del lado afectado. Despus se le indica que mueva el tronco y la cabeza, as como la cintura escapular y la cadera, para volverse hacia el lado sano. Cuando est tendido de este lado, se le indica que mueva su brazo y su pierna del lado enfermo, iniciando cada movimiento a partir del hombro o de la cadera, mientras el kinesilogo le sostiene la mano y el codo en extensin y supinacin y el pie en dorsiflexin. Los movimientos que se practican son la elevacin del brazo en rotacin externa, movimientos del brazo en diagonal hacia adelante y arriba, y extensin del brazo hacia atrs. No se permite el desplazamiento hacia adentro del codo y la mueca, y tampoco que se flexionen (figuras 1, 2 y 3). Los movimientos del miembro inferior comprenden la rotacin de la pelvis hacia adelante, llevar la pierna hacia adelante y a travs de la otra pierna en flexin, extensin de la rodilla manteniendo en flexin la cadera, y extensin de la cadera manteniendo en flexin la rodilla. En todas estas actividades se mantiene el pie en dorsiflexin y eversin (figura 4). Despus se ensea al paciente a rodar hacia atrs hasta el decbito dorsal desde el decbito lateral, manteniendo el hombro y el brazo de lado enfermo hacia adelante para contrarrestar la retraccin (figura 5) La pierna permanece flexionada, con el pie descansando en el apoye y no se permite la abduccin del muslo porque la abduccin del miembro inferior pertenece a la modalidad de la rotacin de la pelvis hacia atrs v a la retraccin del hombro. Cuando el paciente est tendido de espalda, se extiende el brazo afectado al costado del cuerpo en rotacin externa. Hay que practicar el mantenimiento activo en supinacin y despus los movimientos alternos de pronacin y supinacin Puede que haya que sostener al codo en extensin, con el brazo e: rotacin externa, mientras el paciente supina la mueca (figura 6) La pierna sana ayuda a inclinar la pelvis hacia adelante y facilita mantenimiento activo de la pierna enferma en flexin. En esta posicin se puede practicar la aduccin y abduccin alterna, as como el movimiento de las piernas flexionadas juntas hacia ambos lados. La actividad de los msculos del tronco facilitar los movimientos a nivel de las caderas. Tambin se induce al paciente a flexionar la pierna enferma hacia el abdomen. Si esto resulta difcil, se puede mantener pasivamente en flexin completa a la pierna sana, de modo que el muslo toque el abdomen. En este caso ser ms fcil la flexin de la pierna enferma. La elevacin del brazo en extensin y rotacin externa se obtiene con mucha facilidad en decbito dorsal (figura 7). Se mantiene la cintura escapular hacia adelante para evitar la presin hacia atrs. Despus se indica al paciente que mantenga activamente el brazo en elevacin. Cuando puede hacer esto, se va haciendo descender pasivamente el brazo en pequeas etapas, y se le indica que mantenga el brazo en cualquier posicin intermedia (figura 8). Se provee apoyo debajo de la axila y detrs del hombro para impedir la depresin y retraccin de la cintura escapular. Muchas veces con unos ligeros golpecitos en el trceps, justo por encima de la articulacin del codo, se ayuda al paciente a extender el codo. La extensin del codo pertenece a la sinergia extensora que comprende al deltoides. De este modo la contraccin tnica de los msculos flexores del codo y la depresin del brazo a nivel del hombro se contrarrestan, y se da al deltoides y al supraespinoso la oportunidad de anularlas. Si se pierde el control de la posicin intermedia, se mueve pasivamente hacia arriba el brazo otra vez. Ms adelante, cuando el paciente logra mantener el brazo en una posicin ms deprimida, se le pide que lo eleve activamente a partir de esa posicin (figura 9). Despus se hace sentar al paciente en el borde de la cama. Cuando llegue a la posicin de sentado, se mantienen el brazo y el hombro del lado afectado hacia adelante, para evitar la retraccin del hombro y la flexin del codo. Se le ayuda a sentarse de esta manera y se le indica que se apoye con el brazo y la mano sanos. Estando sentado, se le hace desplazar el peso del cuerpo hacia la cadera afectada. Se le asegura que no se va a caer si inclina lateralmente la cabeza hacia el lado sano mientras desplaza su peso hacia el lado enfermo. Luego se le ayuda a sostenerse con el brazo enfermo, primero apoyndose en el antebrazo

(figura 10) y despus en la mano. Al principio puede que requiera asistencia para extender el codo (figura 11). No se debe apoyar con la mano sana, sino con el brazo y la mano del lado enfermo. En esta etapa muchas veces el paciente hemipljico tropieza con dificultad para mirar hacia arriba estando sentado, porque tiende a caerse hacia atrs cuando eleva la cabeza y extiende la columna vertebral. A los efectos de ayudarlo, el kinesilogo permanece delante de l y lo alienta a mover el cuerpo hacia adelante, flexionando las articulaciones de la cadera lo ms posible, mientras le levanta los brazos y le coloca las manos en sus hombros (del terapeuta). Cuando pueda mantener esta posicin y tenga bien extendida la columna vertebral, lo induce a levantar el mentn y a mirar hacia arriba. De este modo se contrarresta la tendencia a caerse hacia atrs, dando al paciente suficiente flexin a nivel de las caderas (figura 12). ETAPA DE ESPASTICIDAD En esta etapa suele detenerse el proceso de recuperacin espontnea. Como la mayora de los pacientes con hemipleja residual acuden a tratarse en esta etapa, hemos de describir el tratamiento con mucho detalle. La espasticidad suele instalarse con lentitud, con predileccin por los msculos flexores del brazo y los msculos extensores del miembro inferior. Algunos pacientes, por lo general los casos graves, adquieren intensa espasticidad muy pronto, o sea en pocos das. A medida que se desarrolla la espasticidad, se registra creciente resistencia para ciertos movimientos pasivos. Los grupos musculares ms tomados son los depresores de la cintura escapular y del brazo, los fijadores de la escpula, los flexores laterales del tronco, los aductores y retractores del brazo a nivel del hombro, y los flexores y pronadores del codo, la mueca y los dedos. La espasticidad del miembro inferior es ms pronunciada en los extensores de la cadera, la rodilla y el tobillo, y en los supinadores del pie. Los dedos de los pies pueden estar en dorsiflexin, con el pie en plantiflexin, pero si se hace la dorsiflexin pasiva del pie, los dedos hacen la plantiflexin y ofrecen resistencia a la dorsiflexin. Este "desplazamiento" de la espasticidad tambin se observa en la mano. Algunos pacientes muestran una enrgica espasticidad flexora del codo y la mueca, con los dedos ms o menos en extensin. Sin embargo, al extender pasivamente el codo y la mueca, los dedos se flexionan y se resisten a la extensin. Cuando se ensaye la resistencia espstica de los msculos para valorar la capacidad del paciente para moverse, no basta con probar las extremidades articulacin por articulacin, una tras otra, sin tener en cuenta la posicin de las articulaciones proximales y de la cabeza en el momento de realizar la prueba. Por ejemplo, la resistencia a la extensin del codo puede ser grande con el brazo al costado del cuerpo, pero menos intensa cuando se lleva el brazo hacia adelante hasta la horizontal a la altura del hombro. En realidad en esta posicin se puede encontrar resistencia a la flexin del codo. La elevacin del brazo puede ser imposible u ofrecer mucha resistencia cuando el brazo est en rotacin interna flexionando en el codo, mientras que en rotacin externa con el codo extendido se consigue la elevacin, por lo general con menor resistencia. La extensin del codo en ambas posiciones puede ser ms fcil volviendo la cara del paciente hacia el lado afectado, al extremo de que el codo puede extenderse rgidamente, con gran resistencia a la flexin de ste, como sucede al tratar de mover la mano hacia la cara del paciente o hacia el vrtice de la cabeza. Puede haber gran resistencia a la flexin de la cadera y la rodilla cuando el paciente est en decbito dorsal, pero no tanta en decbito lateral con la pierna enferma arriba. Esto muestra lo variable que es el grado y distribucin de la espasticidad en los msculos individuales, segn la posicin de las partes proximales de la extremidad y segn la posicin de la cabeza. (Influencia de la actividad refleja tnica.) La espasticidad y su efecto sobre las modalidades de movimiento del paciente se determinan mejor probando la resistencia a las modalidades del movimiento que el paciente no puede realizar, Por ejemplo, extensin de la pierna con el tobillo y los

dedos de los pies en dorsiflexin, flexin de la rodilla con la cadera extendida, elevacin del brazo con el codo flexionado y el antebrazo en supinacin, o avance horizontal del brazo con el codo flexionado y supinado, y as sucesivamente. Mientras que en la etapa "flccida" la espasticidad es transitoria y slo evidenciable al aplicar un estiramiento enrgico y duradero, en la segunda etapa encontramos una hipertona constante de los msculos. El brazo y la mueca adoptan una postura permanente de flexin bastante tpica, con rotacin interna y pronacin del brazo y la mano, mientras que hay extensin de la pierna, con plantiflexin e inversin del pie. Si la espasticidad es moderada, el paciente puede que logre flexionar la extremidad inferior, pero nicamente en todas las articulaciones al mismo tiempo, haciendo un esfuerzo excesivo para tratar de superar la resistencia de los msculos extensores espsticos. Cuando extiende la pierna, no tiene control sobre las diversas etapas de extensin o flexin, y no puede detener el movimiento en ninguna etapa intermedia. Puede que consiga hacer la dorsiflexin del pie cuando flexiona la pierna, pero no manteniendo en extensin la rodilla. Muchas veces no puede efectuar la plantiflexin del pie si mantiene el miembro inferior flexionando en la cadera y la rodilla. En decbito ventral, tiene dificultad para flexionar la rodilla manteniendo en extensin la cadera. Los movimientos del brazo a nivel del hombro estn restringidos a una sola modalidad. Cuando intenta elevar el brazo el paciente usa la totalidad del lado enfermo y muchas veces a duras penas levanta la cintura escapular con ligera abduccin del brazo de articulacin del hombro. El codo permanece flexionado o hasta puede flexionarse ms. No levanta el brazo hacia adelante y no consigue extender ni supinar el codo, como tampoco mover la mueca y los dedos. Cuando est sentado, se apoya ms en el lado sano que en el enfermo. El brazo afectado est en flexin, con la pierna espstica en mayor abduccin que la sana. Por lo general en esta etapa el paciente puede mantenerse en pie, pero apoya casi todo el peso en la pierna sana. No puede hacer la bipedestacin sobre una pequea base de sustentacin. Por lo general ha aprendido a caminar de manera anormal. Puede que mantenga la pierna enferma en extensin y en rotacin externa, desplazndola hacia adelante levantando la totalidad del lado afectado. Hace la circunduccin de la pierna extendida y apoya el pie en eversin, de modo que llega primero al piso el taln. Otros pacientes puede que flexionen la cadera y la rodilla en cierta medida cuando caminan; usan menos la circunduccin, pero el pie est en plantiflexin e inversin, y puede que no logren aplicar el taln en el piso. Si la espasticidad es leve, aplican el taln despus que llegaron al suelo los dedos. La resistencia espstica de los msculos de la pantorrilla hace que la dorsiflexin completa resulte imposible al sostener el peso. En consecuencia, el paciente mantiene la cadera flexionada y rotada hacia atrs, lo cual hiperextiende la rodilla. El esfuerzo de levantar la pierna enferma durante la marcha, acenta la espasticidad flexora en el brazo. Esto obedece a las reacciones asociadas, que son intensas en esta etapa de la espasticidad. El paciente usa su pierna enferma como "muleta rgida" para absorber el peso en la bipedestacin y en la marcha. El empleo constante de estas modalidades motoras anormales, acrecienta la espasticidad flexora en el brazo y la espasticidad extensora en la extremidad inferior.
TRATAMIENTO EN LA SEGUNDA ETAPA

En esta etapa el tratamiento es la continuacin del de la primera. Mientras que en la primera etapa se haca la extensin, rotacin externa, abduccin y elevacin de todo el brazo, as como la flexin de todo el miembro inferior, aqu se inicia un desdoblamiento ms avanzado de las modalidades totales, a los efectos de obtener una adaptacin ms apropiada de los movimientos a las actividades funcionales.
Decbitos dorsal y lateral

En los decbitos dorsal y lateral el brazo no slo se eleva, sino que se lo flexiona a nivel del

codo, de modo que la palma toque el vrtice de la cabeza. Se practica la flexin y extensin alterna del codo, manteniendo fijo el brazo en posicin elevada (figura 13). El mismo movimiento del codo se hace con el brazo elevado y mantenido horizontalmente hacia adelante, el antebrazo en supinacin y la palma de la mano mirando al cuerpo. Esta habilidad para fijar el brazo elevado a distintas alturas moviendo el codo en forma independiente, se requiere para vestirse, para alimentarse, para peinarse y para otras actividades (figura 14). Otra posicin destinada a inhibir la modalidad de retraccin y depresin en el hombro consiste en flexionar el brazo afectado a travs del pecho, con la palma de la mano apoyada en el hombro opuesto. Primero el paciente tiene que aprender a permanecer en esta posicin sin ayuda, y despus a levantar el codo hasta la horizontal o por encima de ella. Puede que esto le sea difcil y que hasta llegue a experimentar cierto dolor en el hombro. La contraccin espstica de los msculos que llevan la cintura escapular hacia atrs, impide que la escpula se desplace hacia adelante. Por lo tanto, el kinesilogo tiene que movilizar la cintura escapular en esta posicin. Para ello aplica una mano sobre la escpula, tomando su borde medial y traccionndolo para alejarlo de la columna vertebral todo lo posible. De este modo el hombro del paciente se desplaza hacia adelante y el tronco rota como para volverse hacia el lado opuesto. Cuando la resistencia a esta posicin ha cesado, se vuelve a mover lentamente el hombro del paciente de nuevo hacia atrs. Este movimiento hacia atrs debe iniciarse desde el borde inferior de la pared torcica. El kinesilogo aplica ligera presin sobre las costillas inferiores mientras mantiene el hombro avanzado; por ltimo, mueve el hombro hacia atrs de modo que el paciente quede en decbito dorsal, pero no le permite presionar con el hombro hacia atrs. El paciente puede practicar movimientos activos de la cintura escapular y del brazo hacia adelante y atrs, mientras el kinesilogo le sostiene el brazo como se muestra en la figura 2. Cuando logra mantener el codo en extensin, el kinesilogo ofrece resistencia, al principio escasa y despus ms grande, cuando el paciente trata de llevar el hombro y el brazo hacia adelante. El mismo movimiento puede practicarse hacia arriba, manteniendo el brazo del paciente diagonalmente en elevacin. Los movimientos de la extremidad inferior se practican sobre la base de los siguientes principios. La marcha normal requiere mucha actividad independiente de parte de las articulaciones de la pierna. El paciente tiene que aprender a mantener el miembro inferior flexionado en la cadera mientras extiende la rodilla. Esta modalidad es esencial para dar el paso hacia adelante en la marcha, y se practica en decbito dorsal o lateral. Adems, tiene que aprender a mantener la cadera extendida mientras flexiona la rodilla. Esta es una modalidad importante para levantar el pie del suelo cuando se inicia el paso. Se puede preparar este movimiento en decbito ventral o lateral, o bien en decbito dorsal con la pierna flexionada sobre el borde de la cama (figuras 16 y 17). En esta etapa es muy difcil obtener la dorsi y plantiflexin alterna del tobillo, con independencia de la posicin o movimiento de la rodilla y la cadera. Por lo general, la dorsiflexin es imposible con la pierna en extensin o cuando se la est extendiendo, y la plantiflexin muchas veces es imposible manteniendo la pierna flexionada o cuando se la est flexionando. Sin embargo, estando en decbito dorsal con la pierna mantenida en semiflexin y el pie apoyado en el soporte, puede que el paciente consiga mover el tobillo solo. El kinesilogo puede ayudarlo a estimular la dorsiflexin del pie en esta posicin masajeando con los pulpejos de sus dedos la piel de la superficie externa del dorso del pie, inmediatamente debajo del tobillo o debajo de los dedos, pero no debajo del dedo pulgar. El soporte del peso sin espasticidad extensora, es decir, con el pie en dorsiflexin y la rodilla en diversos grados de semiflexin, es una modalidad importante que prepara al paciente para incorporarse y sentarse, para subir y bajar escaleras, y para el equilibrio normal en la bipedestacin y la marcha. Para todas estas actividades es esencial poseer movilidad en la pierna mientras se sostiene el peso. Esto se prepara estando en decbito dorsal con las piernas flexionadas y ambos pies firmemente apoyados en el soporte. El paciente levanta entonces, su pelvis para que deje de estar en contacto con su apoyo, de modo que el lado enfermo quede tan alto como el sano. Tendr que aprender a mantener esta posicin y a hacer la aduccin y abduccin de los msculos manteniendo la pelvis elevada. Ms adelante, a partir de esta posicin se lo inducir a levantar cualquiera de los pies del soporte sin dejar descender las caderas. Esta modalidad tambin se emplea para iniciar la rotacin

en decbito hacia el lado sano, empujando el pie del lado afectado contra el soporte, extendiendo la cadera mientras la rodilla permanece flexionada y rodando as sobre el costado. Puede que el kinesilogo deba mantenerle deprimido el pie cuando el paciente inicia el movimiento.
Rotacin desde el decbito dorsal hacia el decbito lateral y ventral

Al paciente le resulta mucho ms fcil volverse hacia el lado enfermo que hacia el lado sano, porque as puede usar el brazo y la pierna de la mitad sana. A los efectos de activar al lado enfermo, se lo induce a volverse hacia el lado sano. El movimiento se inicia pasando en extensin el brazo a travs del cuerpo, llevando bien adelante el hombro y haciendo que el tronco siga el movimiento, o bien pasando la pierna enferma flexionada a travs de la sana. El movimiento se inicia en la pelvis y la cadera, y se sigue en el tronco y el hombro. La rotacin entre el trax y la pelvis es un rasgo importante de esta modalidad. Desde el decbito lateral se debe ayudar al paciente, si es necesario, a volverse hacia el decbito ventral, sostenido en sus antebrazos. En esta posicin la columna dorsal, que suele mantenerse rgidamente en flexin, se extiende y se moviliza. El peso debe distribuirse en partes iguales en ambos brazos. El antebrazo del lado enfermo no se debe volver hacia adentro, sino que tiene que estar orientado directamente al frente, con la mueca y los dedos extendidos y el pulgar en abduccin. En esta posicin se practica el desplazamiento del peso del tronco, pasndolo todo lo posible hacia ambos lados, en particular hacia el lado afectado (figura 18). Los hombros deben mantenerse bien atrs, sujetos por el kinesilogo. De este modo se obtienen las reacciones de sostn y de equilibrio en el brazo afectado, y se moviliza la cintura escapular. Para contrarrestar la espasticidad extensora en la extremidad inferior enferma cuando el paciente est en decbito ventral, se debe mantener la rodilla en flexin mientras la cadera permanece extendida. Se debe inducir el mantenimiento activo de la rodilla en flexin, sin flexionar la cadera (figura 17). Si la espasticidad extensora es demasiado grande como para que el paciente haga esto, mediante la flexin pasiva completa de la rodilla, con hiperextensin de la cadera, se contribuye a reducir la espasticidad extensora. Inmediatamente despus de esta maniobra, el paciente tiene oportunidad de mantener activamente la posicin hasta que la espasticidad extensora vuelve a aumentar. Mediante la inhibicin reiterada seguida por el sostn activo, el paciente podr mantener la rodilla flexionada durante perodos ms prolongados con mayor facilidad. Despus se le indica que mantenga la rodilla en diversos grados de flexin. Esto se hace cada vez ms difcil cuanto ms se lleve la pierna hacia la extensin completa. Siempre que la espasticidad extensora impida el sostn activo, se vuelve a flexionar la pierna en forma pasiva. De este modo se obtiene poco a poco la capacidad para flexionar la rodilla manteniendo a la cadera en extensin.
Arrodillarse

El tratamiento para arrodillarse es importante para preparar al paciente para sostener el peso con la pierna enferma sin recurrir a la sinergia extensora total. Tambin es importante para emplear el brazo y la mano en extensin con fines de apoyo y equilibrio. Se ensea al paciente a sostenerse con las manos y las rodillas, flexionando la pierna enferma en primer trmino y depositando inmediatamente su peso en ella antes de flexionar la pierna sana. Si es necesario, se sostiene el brazo enfermo y se mantiene el codo en extensin, colocando la mano de plano sobre el sostn con los dedos extendidos y el pulgar en abduccin. El peso del cuerpo tiene que incidir bien sobre el brazo y la pierna de lado enfermo. Despus se hace que el paciente se balancee hacia adelante y atrs y de lado a lado, con el fin de obtener reacciones de movilidad y equilibrio (figura 19). Posteriormente se levanta el brazo ( la pierna enferma y el paciente debe sostener su peso principalmente sobre el lado afectado. Desde la posicin de rodillas en las cuatro extremidades, se indica al paciente que eleve la cabeza y el tronco de modo que slo quede apoyado en las rodillas. En esta posicin por lo general es difcil con seguir la extensin completa de las caderas, en particular del lado enfermo. Adems hay mucha tendencia a apoyarse menos en la pierna enferma que en la sana. Con el objeto de contribuir a la extensin de las caderas, primero se elevan los brazos

del paciente en rotacin externa y despus se le colocan las manos en los hombros del kinesilogo que est delante de l. Desde esta posicin se hacen descender los brazos del paciente en rotacin externa, con los codos extendidos, y se los deja a los costados del cuerpo (figura 20). Se practica a continuacin el desplazamiento del peso de lado a lado, mientras el terapeuta mueve el cuerpo del paciente todo lo lejos que pueda hacia el lado afectado, para obtener mayor gravitacin del peso sobre ese lado y para fomentar las reacciones de equilibrio en el miembro inferior enfermo. Este es un buen preparativo para la bipedestacin y la marcha.
Sentarse

El acto de sentarse se debe practicar con un taburete o con una silla de respaldo recto. Se coloca la pierna enferma flexionada a nivel de la cadera y la rodilla, hasta un ngulo de 90 grados, o menos si es posible. Se hace la dorsiflexin del pie, manteniendo el taln en el suelo. La pierna afectada suele estar ms abducida que la sana, cosa que se debe corregir. Las caderas tienen que estar bien flexionadas y la columna en extensin. El peso del cuerpo debe descansar bien sobre la cadera del lado enfermo. Por lo general hay mucha presin de la porcin anterior del pie contra el suelo, con plantiflexin de los dedos, y stos presionan sobre el suelo. Esto se debe contrarrestar haciendo la dorsiflexin de los dedos mientras se levanta la parte anterior del pie. El taln tiene que mantenerse firmemente apoyado en el piso y se puede agregar presin hacia abajo en la rodilla, para impartir al paciente la sensacin de que sostiene peso con el taln en el suelo. La estimulacin sensorial mediante rpidos y breves movimientos de masaje en la cara plantar de los dedos, puede producir la dorsiflexin activa de los dedos (figura 21). Posteriormente el fisioterapeuta puede levantar y empujar hacia abajo la pierna en forma alternada, como pisoteando en el piso, manteniendo el pie y los dedos en dorsiflexin, de modo que el taln presione en el piso. Se pide entonces al paciente que prosiga este movimiento de modo activo. Este es un preparativo til para aplicar el pie en el suelo durante la marcha, sin espasticidad extensora. El brazo y la mano del lado enfermo se extienden y se usan para apoyarse (figura 11). Esto no slo es importante para contrarrestar la espasticidad flexora, sino tambin para preparar al paciente para que se proteja de las cadas extendiendo el brazo y la mano. La espasticidad flexora del brazo se controla mejor colocando el brazo extendido y en rotacin externa, diagonalmente detrs del cuerpo del paciente. La cintura escapular debe sostenerse bien atrs, de modo que el paciente se siente erguido y se incline un poco hacia adelante a nivel de las caderas. La mano afectada se coloca de plano sobre el sostn, con el pulgar en abduccin y los dems dedos extendidos. Es necesario colocar ambos brazos en esta posicin para mantener nivelada la cintura escapular. Despus se pide al paciente que pase todo el peso que pueda hacia el brazo enfermo, manteniendo el codo en extensin y elevando la cintura escapular, para elongar as la totalidad del lado enfermo. Despus se lleva el brazo poco a poco ms hacia adelante, hasta que el paciente est en condiciones de apoyarse en el brazo y la mano del lado enfermo, que tiene junto al costado del cuerpo (figura 22). En esta posicin pueden agregarse la flexin activa y la extensin del codo, con la cintura escapular levantada y la mano fija en extensin, realizando los movimientos en forma alterna. Despus se dice al paciente que emplee la mano sana para diversos movimientos mientras se sostiene con el brazo enfermo, manteniendo el codo y la mano en extensin. Esta es una buena manera de prevenir las reacciones concomitantes que incrementan la espasticidad flexora en el brazo enfermo cuando se usa la mano sana. Esto tambin puede hacerse tratando el brazo afectado, modificando su posicin y movindolo en todas direcciones, menos en su modalidad usual de flexin, mientras el paciente emplea la mano sana, por ejemplo, para ponerse los calcetines y los zapatos, para abotonarse o desabotonarse, o para otras actividades. Cuando el paciente puede mantener el codo en extensin sin ayuda, el kinesilogo le sostiene la mano y la mueca extendidos, y, abduciendo el brazo y retirndole el apoyo,

realiza pequeos movimientos alternos de traccin y pulsin en contra de la mano del paciente, mientras le mueve el brazo en direcciones distintas. De este modo se estimula la extensin defensiva del brazo frente a las cadas y tambin se moviliza la cintura escapular. Entonces se pueden practicar movimientos hacia adelante y elevacin del brazo extendido (figura 23). Esto se sigue con flexin y extensin del codo, manteniendo el antebrazo en supinacin, con el brazo sostenido a la altura del hombro. Estos ltimos movimientos se describieron arriba cuando se hicieron en decbito dorsal y lateral, tocando con la mano el vrtice de la cabeza, la cara, el hombro del lado contrario, etc. (figuras, 13, 14 y 15). Los movimientos de la mano y los dedos dependen en gran medida del estado de espasticidad de las partes proximales de la extremidad. Por ejemplo, la mueca y los dedos tienen espasticidad en flexin, y el paciente no puede alcanzar ni asir un objeto mientras mantenga la cintura escapular deprimida, el brazo retrado y el codo flexionado en pronacin. Por este motivo, los movimientos voluntarios de la mueca y los dedos slo deben practicarse cuando se ha controlado la espasticidad, o sea mientras el tono muscular sea normal en cualquiera de las modalidades inhibidoras de los reflejos que se describieron anteriormente. La extensin activa de la mueca y los dedos se obtiene con mayor facilidad estando en decbito dorsal con el brazo en elevacin, y despus permaneciendo sentado con el brazo elevado diagonalmente hacia adelante o sobre la horizontal. La abduccin de los dedos y del pulgar se facilita por la supinacin del brazo en extensin. La estimulacin sensorial masajeando o aplicando unos golpecitos en los extensores de la mueca y los dedos, en el lado radial del antebrazo, muchas veces resulta de utilidad (Brunnstrom, 1956). La flexin y extensin voluntaria alterna de los dedos, con el brazo en una posicin que inhiba la espasticidad flexora, torna ms difcil la flexin de los dedos pero impide la contraccin tnica de los msculos flexores y, por lo tanto, la flexin puede seguirse de extensin activa.
Levantarse desde la posicin de sentado

El paciente slo puede hacer descansar su peso en la pierna enferma si sta se halla en rgida extensin. Su dificultad para ponerse de pie radica en sostener el peso sobre la pierna flexionada mientras la va extendiendo gradualmente. Es esencial que aprenda a apoyar todo su peso manteniendo con la pierna diversas posiciones de flexin. Sin esta habilidad, apoyar todo su peso en la pierna sana cuando se levante o se siente, y no podr subir ni descender por las escaleras de manera normal. Mientras practica el acto de incorporarse, el paciente debe apoyar su peso todo lo posible en la pierna enferma. El pie de la pierna sana tiene que estar bastante adelante del pie del lado enfermo para evitar que esa pierna absorba la totalidad o la mayor parte del peso. Se mantienen los brazos extendidos del paciente hacia adelante y arriba, con las manos apoyadas en los hombros del kinesilogo, que est delante de l (figura 12). Se induce al paciente a inclinarse bien hacia adelante a nivel de la cadera, para que empiece a aplicar peso en sus piernas antes de comenzar a levantarse. Despus el kinesilogo aplica una mano justo por encima de la rodilla del paciente, y empuja hacia abajo para agregar peso mientras tracciona la rodilla hacia adelante para evitar la extensin sbita y el desplazamiento del peso hacia atrs, cuando se invita al paciente a levantarse (figura 24). De esta manera se logra que el paciente se apoye en la pierna enferma cuando sta todava se halla en flexin, y mientras extiende las rodillas y las caderas se mantiene la dorsiflexin del pie. El acto de sentarse se practica a la inversa. Se ajusta la altura de la silla, comenzando con una bastante alta, y despus se usan sillas progresivamente ms bajas porque el soporte del peso se torna ms difcil a medida que se requiere mayor flexin. El sentarse en un banquillo muy bajo, seguido por el sostenimiento del peso en cuclillas, es muy til para reducir la espasticidad extensora de la pierna.
Posicin y de pie y marcha

Las diversas fases de la marcha se preparan con el paciente de pie. Aqu se plantean dos problemas principales: a) la falta de reacciones de equilibrio en la pierna afectada durante el desplazamiento

del peso, y b) el dar el paso hacia adelante con la pierna enferma sin hacer la circunduccin, o sea sin traccionar la pelvis de ese lado. En lo referente a: a), el paciente mantiene la pierna en rgida extensin y presiona en el piso con la porcin anterior del pie y los dedos, lo cual impide la dorsiflexin a nivel del tobillo y el desplazamiento del peso hacia adelante, sobre el pie enfermo. Para mantener el taln en contacto con el piso a pesar de la dorsiflexin insuficiente, el paciente hiperextiende la rodilla y rota la cadera un poco hacia atrs. La pierna permanece inmvil y, por lo tanto, carece de suficiente equilibrio para apoyarse en ella sin peligro cuando levanta la pierna sana para dar el paso. Aunque est de pie sobre ambos pies, tiene miedo d desplazar el peso del cuerpo desde la pierna sana hacia la enferma. Muchas veces no permnece de pie con los dos pies juntos porque en esta posicin no puede compensar con la pierna sana la falta de reacciones de equilibrio en el lado enfermo. Por lo tanto, el tratamiento debera posibilitar el sostenimiento del peso sobre una pierna y un pie mviles. El desplazmiento del peso hacia el lado enfermo se debe practicar primero con los pies juntos y despus con un pie delante del otro (posicin de descanse). Despus de haberse incorporado, el peso del cuerpo tiene que descansar principalmente sobre la pierna afectada. Por lo general el paciente teme caerse hacia el lado afectado y, por lo tanto, lo ms conveniente es que el kinesilogo se coloque de ese lado. El terapeuta sostiene brazo extendido del paciente junto a su cuerpo, tomndolo de la mueca y la mano. Despus le indica que desplace el peso de lado a lado, o sea hacia y desde la pierna afectada (figuras 25 y 26). Ms adelante, cuando su equilibrio ha mejorado, se le indica que est de y con los pies juntos. En esta posicin tendra que aprender a mover las caderas y las rodillas, a rotar el tronco y a hacer oscilar los brazos sin perder el equilibrio. A continuacin se practica el traslado del peso hacia adelante y atrs. El paciente comienza de pie sobre la pierna enferma, con la cadera bien desplazada hacia adelante y el taln en el suelo. Despus se le indica que d un paso con la pierna sana hacia adelante y atrs, pasando el peso del cuerpo sobre el pie que permanece inmvil. Hay que evitar la abduccin excesiva de la pierna sana, y la base de sus tentacin tiene que ser tan angosta como en la marcha normal. El taln de la pierna enferma tiene que permanecer en el piso, aunque se d un paso hacia adelante bastante grande. Al dar el paso atrs, hay que fomentar la dorsiflexin del tobillo y los dedos del lado enfermo (figura 27). Con referencia a: b), el paciente tiene que aprender a flexionar la rodilla sin levantar la cadera. Esta modalidad ya se ha preparado en el decbito ventral, cuando el paciente flexiona la rodilla manteniendo extendida la cadera (figura 17). Al practicar este movimiento estando de pie, el kinesilogo se coloca detrs del paciente para estabilizar y sostener el hombro del lado sano hacia atrs. Al mismo tiempo levanta el pie enfermo del paciente, flexionando su rodilla y extendiendo su cadera (figura 28). Se invita al paciente a que mantenga a la rodilla activamente en esta posicin y a que despus haga descender el pie poco a poco, controlando el movimiento mediante la atenuacin gradual de la contraccin de los msculos de la corva. El paciente no debe poner rgida la rodilla cuando el pie llega al suelo, porque de lo contrario ser imposible la flexin activa de la rodilla. Desde esta posicin (que se muestra en la figura 28) el paciente da un paso hacia adelante. Cuando mueve la pierna hacia adelante no debe levantar la cadera y el kinesilogo tendr que mantener deprimida la pelvis del lado enfermo. Esto facilitar la flexin de la rodilla y la dorsiflexin del tobillo, y se evitar la circunduccin del miembro inferior. Por lo general en esta etapa del tratamiento es imposible que el paciente aplique primero el taln en el suelo, y hay que conformarse si coloca toda la planta en el suelo al mismo tiempo. Para esto es til dar pisotones. Adems ayuda a hacer el traslado del peso hacia la pierna enferma estando el taln en el suelo. Se indica que el paciente se lance hacia adelante, pasando todo el peso de su cuerpo sobre la pierna enferma. El pie est en dorsiflexin y la rodilla se mantiene mvil con un ligero grado de flexin (figura 29).

Para dar un paso atrs con la pierna enferma, el paciente tiene que aprender a flexionar la rodilla con la cadera extendida. Por lo general levanta la cadera para no tener que flexionar la rodilla. Lo mismo que en el paso adelante, por lo tanto, el kinesilogo mantiene deprimida la cadera del lado afectado mientras el paciente da el paso. Apenas toca el suelo, tiene que aplicar peso sobre esa pierna, colocando gradualmente el taln en el piso. Es importante que mantenga la cadera del lado enfermo bien hacia adelante, en extensin. De este modo se evita la hiperextensin de la rodilla y se confiere una dorsiflexin completa al tobillo. En esta posicin el paciente tambin puede practicar la flexin y extensin alternas de la rodilla. La marcha hacia atrs y adelante debe practicarse en forma alterna, porque la marcha hacia atrs ayuda a caminar hacia adelante. La modalidad de la flexin de la rodilla haciendo que la planta del pie se desprenda del piso rotando, es un componente primordial del levantamiento de la pierna hacia adelante. La modalidad de la dorsiflexin completa del tobillo mientras la pierna enferma queda atrs, es la misma que la requerida para trasladar el peso hacia adelante sobre el pie enfermo. En la marcha, el paciente tiende a mantener la totalidad del lado enfermo un poco hacia atrs. Parece como si lo arrastrase con el lado sano. No hace la rotacin da la cintura escapular ni hace oscilar los brazos. Se obtiene una modalidad de marcha ms normal empleando la rotacin del tronco de la siguiente manera. El kinesilogo se coloca delante del paciente, sostenindolo de ambas manos. A medida que el paciente da el paso con el pie derecho, digamos, el kinesilogo hace oscilar sus dos brazos en diagonal hacia la derecha, con el brazo izquierdo adelante y el derecho un poco hacia atrs, haciendo rotar la cintura escapular del paciente. A medida que el paciente transfiere su peso hacia adelante sobre la pierna derecha y da el paso adelante con la izquierda, el kinesilogo invierte el movimiento de los brazos. La oscilacin rtmica de los brazos y la rotacin del tronco, contribuyen a desarrollar una modalidad de marcha bilateral normal. El movimiento de los brazos tiene que estar bien sincronizado de modo que coincida con los pasos del paciente. Temple Fay demostr esta maniobra, a la que denomina "marcha de marinero", en una de sus pelculas cinematogrficas.

ETAPA DE RECUPERACIN RELATIVA

Algunos pacientes se recuperan tanto que llegan a emplear la mano bastante bien y su marcha es casi normal. En esta etapa la espasticidad siempre es leve. Sin embargo, ciertos pequeos movimientos localizados del codo, la mueca y los dedos, as como de la rodilla, el tobillo y los dedos, no se pueden realizar. Las extremidades todava se mueven demasiado en conjunto, y faltan los movimientos intrnsecos. Por lo tanto, el tratamiento est orientado hacia la obtencin de movimientos todava ms localizados, ms finos y ms aislados. Para ello las modalidades inhibidoras de los reflejos se desdoblan en mayor medida an. El fisioterapeuta impide los movimientos en las articulaciones vecinas cuando el paciente mueve su mueca o sus dedos. Estos movimientos deberan emanciparse de la posicin del brazo a nivel del hombro o del codo. El paciente tendr que aprender a abrir y cerrar los dedos, a oponer el pulgar con los dems dedos manteniendo el brazo elevado, abducido horizontalmente, flexionado hacia adelante o colgando al costado del cuerpo. Tendra que poder hacer esto con el codo flexionado o extendido, en pronacin o en supinacin. La dorsiflexin y plantiflexin del tobillo y los dedos del pie deberan emanciparse de la posicin de la pierna. Por ejemplo, los movimientos independientes del pie se practican en decbito dorsal, con la pierna afectada flexionada y el pie levantado con respecto a su apoyo, o con la pierna en mxima extensin. Estando en decbito dorsal con la rodilla flexionada, practicar la flexin y extensin del tobillo y los dedos del pie, lo que tambin se puede hacer estando sentado con la pierna afectada cazada sobre la sana, lo mismo que cuando nos ponemos las medias los zapatos. La dorsiflexin del tobillo y de los dedos del pie estando de pie no slo es importante para mantener el equilibrio, sino que sin esta habilidad no se puede marchar aplicando el peso desde el taln hacia los dedos en puntillas. Esta modalidad se facilita moviendo inesperadamente el cuerpo del paciente hacia atrs, para provocar la contraccin defensiva de los flexores del tobillo y de los dedos con el fin de impedir la cada hacia atrs. Para

practicar esto, el kinesilogo se coloca detrs del paciente y lo mueve de pronto hacia atrs, sosteniendolo de las caderas. Esto tambin se puede hacer con el pie del lado afectado situado delante del pie del lado sano. De este modo el pie hace la dorsiflexin mientras la rodilla est en extensin, modalidad que es necesaria para marchar desplazando el peso desde el taln hacia los dedos. Cuando se intente hacer equilibrio sobre una pierna, es esencial contar con la movilidad de la rodilla, el pie y los dedos. El equilibrio sobre la pierna sana slo se practica de la siguiente manera: el kinesilogo se coloca detrs del paciente, ofreciendo ligero apoyo en la pelvis y movindola en todas direcciones, en especial de costado y hacia atrs, sobre el pie que apoya. De este modo se favorecen los movimientos intrnsecos normales de la rodilla, el tobillo y los dedos del pie. Otra manera de practicar los movimientos activos del pie y los dedos mientras se sostiene peso, es hacer que el paciente permanezca de pie con los pies juntos. Despus transfiere su peso a los talones, levantando la porcin anterior de los pies y los dedos, y rota los pies sobre ellos manteniendo en dorsiflexin los tobillos y los dedos, y llevando los pies a la derecha. Despus levanta los talones y rota sobre los dedos, llevando sus talones hacia la derecha. Repitiendo estos movimientos se desplaza lateralmente con los pies juntos. Esto mismo se practica despus hacia la izquierda. Los movimientos que se acaban de describir para ambos pies estando de pie y soportando peso, el paciente tambin los puede practicar permaneciendo en un solo pie, el pie enfermo. De este modo se prepara para mantener el equilibrio cuando est de pie sobre la pierna enferma. Las modalidades de movimiento del brazo y la mano todava pueden presentar predominio de la flexin, con pronacin del antebrazo y desviacin cubital en la mueca. Por lo tanto, todos los movimiento que exigen flexin del brazo y la mano, con pronacin, son bastante fciles para el paciente, mientras que los movimientos que exigen supinacin, extensin y abduccin del pulgar y los dems dedos, con desviacin radial de la mueca, le resultan ms difciles. Un paciente bien puede ser capaz de alcanzar y asir una cuchara, pero puede que tropiece con dificultad para llevrsela a la boca en supinacin. Si lo intenta, los dedos se abren y pierde la prensin. Esto se debe a que no puede disociar la modalidad primitiva de flexin y pronacin, sino que slo obtiene una prensin firme en pronacin, porque al hacer la supinacin los dedos se abren y el pulgar entra en abduccin. La prensin firme, cualquiera sea la posicin del brazo, se obtiene haciendo que el paciente tome un extremo de una toalla que pasa por la palma de la mano, dejndola entre el pulgar y el ndice; el kinesilogo toma el otro extremo de la toalla, tracciona de ella y agita el brazo del paciente en todas direcciones. El paciente no tiene que perder la prensin, cualquiera sea el movimiento. El brazo no slo se mueve a nivel del hombro, sino que tambin se mueve el codo, como, por ejemplo cuando el paciente se lleva la mano hacia la cara o el cuerpo. El mismo procedimiento puede adoptarse ms adelante, de modo que el paciente sostenga la toalla entre el pulgar y los pulpejos de los dems dedos solamente. Esto lo prepara para la oposicin del pulgar con lo dems dedos, y para asir y mantener la prensin de objetos pequeos La siguiente observacin en una paciente revela la importancia que tiene la disociacin de las modalidades primitivas. La paciente empleaba la mano bastante bien para la mayora de las actividades, pero se quejaba de que no poda sostener el cigarrillo entre los dedos de la mano afectada. En el examen se comprob que no aduca los dedos en extensin, como se requiere para sostener el cigarrillo, sino que slo empleaba la modalidad primitiva de la flexin con aduccin de los dedos, y cuando estaban extendidos los abduca. La dificultad para soltar un objeto es aun mayor que para asirlo Ciertas posiciones favorecen la modalidad de soltar. Por ejemplo, se puede practicar en forma alterna el acto de prender y soltar manteniendo el brazo del paciente en extensin detrs de su cuerpo, sea en rotacin interna o externa (figuras 30 y 31). Si se logra soltar la prensin en esta posicin, se practica esto en todas las dems posiciones que se requieran para las actividades cotidianas. Las sugestiones que acabamos de formular para el tratamiento del paciente hemipljico son slo un bosquejo. La manera de proceder con el paciente no se puede describir con mayor detalle porque el kinesilogo tendr que desarrollar su propia tcnica y ajustar continuamente su manejo del paciente de acuerdo con las reacciones de ste. Tendr que aguardar la respuesta del paciente al colocarlo en una posicin o al moverlo, y su siguiente

paso teraputico depender de lo que considere u observe. Inhibiendo las reacciones anormales y facilitando reacciones ms normales siempre que pueda, el paciente poco a poco ir adquiriendo ms respuestas motoras al manejo que le haga. Con el tiempo aprender a desarrollar las mismas modalidades de movimiento en forma activa y sin ayuda. Otras tcnicas, como las de la facilitacin propioceptiva descritas por Kabat (1953) y Knott y Voss (1956), as como las de Brunnstrom y las tcnicas especficas de estimulacin sensorial descritas por Rood, pueden resultar de utilidad en ciertas etapas del tratamiento.

Ejemplo de tratamiento: historia del caso A. B.

Describimos a continuacin el seguimiento de un paciente con hemipleja residual del lado derecho, que fue tratado diariamente en el Western Cerebral Palsy Centre durante un perodo de cuatro meses. Si bien las tcnicas que describimos aqu fueron adaptadas a la necesidades de un paciente en particular, a pesar de todo tienen su puntos de aplicacin general. Esperamos que las ilustraciones detalladas, que muestran con mucha claridad las tcnicas especiales de manipulacin y las prensiones que se emplearon en el tratamiento, sean de utilidad para el kinesilogo prctico. En todos los casos, lo mismo que en el que describimos, hay que hacer una constante revaloracin de la incapacitacin motora en distintas etapas, adaptando el tratamiento segn el progreso que se registre en el paciente.
HISTORIA CASUSTICA

A. B., de 52 aos, visto por primera vez el 2 de mayo de 1963 sufri un accidente cerebrovascular (trombosis cerebral) en febrero d 1963. Tras un breve perodo de coma, qued con hemiparesia derecha y afasia. La recuperacin se oper con lentitud en las prximas seis semanas y lleg a emplear con bastante normalidad la pierna derecha. El habla reapareci en parte, pero el brazo y la mano derechos quedaron paralizados, con excepcin de algunos dbiles movimientos a nivel del hombro. Desde el principio no se registr compromiso del sensorio de la mano y el brazo, y en particular no hubo perturbaciones estereognsicas.

(2 de mayo de 1963) Paciente de buena inteligencia, tenso y deprimido, muy preocupado por el estado de su brazo y por la incapacidad para comunicarse correctamente cuando se lo observa por primera vez en el centro. Lleva el brazo en cabestrillo por el constante dolor en el hombro, que se atribuy a capsulitis de la articulacin escapulohumeral. Cabeza y tronco. Espasticidad del lado derecho del cuello del paciente, con flexin lateral de la cabeza hacia el lado afectado. Cara vuelta hacia la izquierda, cuello y tronco en rgida extensin, con cierta flexin lateral del tronco hacia la derecha. Brazo. Brazo flcido, inmvil y pndulo al costado del cuerpo, en aduccin y rotacin interna. Al intentar elevar el brazo, la cintura escapular se eleva junto con el brazo, en la tpica modalidad de aduccin y rotacin interna del brazo con retraccin del hombro, flexin del codo y la mueca, y pronacin del antebrazo. Se observa cierta flexin de la mueca y los dedos, con aduccin del pulgar, pero con extensin de las articulaciones metacarpofalngicas. Considerable restriccin de la excursin de los movimientos y fijacin de la cintura escapular; el paciente tambin presenta intenso dolor a la elevacin y abduccin pasivas del brazo. Esto obedecera a la presin de la cabeza del hmero contra el acromion, resultante de la fijacin de la escpula, cuyo ngulo inferior no gira como corresponde hacia afuera y arriba. Esta fijacin de la escpula obedece a la resistencia espstica de los msculos que la unen con el cuello, la columna dorsal y el hmero. Miembro inferior. En la pierna se comprueba ligera espasticidad y el paciente deambula bastante bien, pero manteniendo bastante inmvil el tronco. No flexiona la rodilla durante la marcha. En reposo, la pierna presenta espasticidad, excepto los msculos flexores plantares de los dedos. Al hacer un esfuerzo, como sentarse desde el decbito dorsal o rodar a decbito ventral, y en particular durante la marcha, hay un moderado incremento de la espasticidad en todo el miembro inferior, que conduce a
ESTADO ACTUAL

un tono temporariamente aumentado a raz de reacciones asociadas.

Primera etapa del tratamiento En trminos generales, la mira final del tratamiento consiste en guiar al paciente hacia el desarrollo y empleo de las potencialidades latentes en el lado enfermo. Esto se consigue desarrollando al mximo las modalidades funcionales normales despus de haber obtenido un tono muscular ms normal. Los primeros pasos son: 1. Reducir la espasticidad flexora del cuello y el tronco del lado derecho. 2. Obtener elevacin del brazo sin dolor, movilizando la cintura escapular y contrarrestando la retraccin, depresin y fijacin de la escpula. 3. Permitir que el paciente mantenga el brazo a la altura del hombro en posiciones mltiples y variadas, con el codo en extensin. El tratamiento se inicia inhibiendo la hiperactividad de los msculos depresores del hombro y de los msculos flexores laterales del cuello. Esto es preparatorio para la movilizacin de la cintura escapular y la rotacin de la escpula, y se hace en decbito lateral, en posicin de sentado, siguiendo despus con la elevacin pasiva total del brazo en extensin y supinacin (figura 1). A raz de esto el dolor cede gradualmente, y prcticamente desaparece hacia el final del primer mes. Se intenta la inhibicin de los msculos depresores del hombro y de los msculos flexores laterales del tronco, con la finalidad de preparar al paciente para los movimientos independientes de la cintura escapular, como el encogerse de hombros estando sentado y de pie (figura 2). Para que el paciente sostenga su brazo frente a la accin gravitacional (primero con el codo extendido) se apela a una tcnica de resistencia esttica. Para ello se lo induce a sostener el brazo en cualquier punto de toda la gama de movimientos, desde la elevacin completa hacia abajo; esto se hace en decbito dorsal, en posicin de sentado y de pie (figura 3). Adems el paciente debe aprender a mantener su codo en extensin cuando se apoya sobre ese brazo (figura 4), a propulsarse hasta sentarse extendido el codo, y a mantener esta extensin cuando la kinesiloga lo empuja (figuras 5 y 6).
REVALORACIN AL MES

Al cumplirse el primer mes se hace la revaloracin del estado y progreso del paciente. En decbito dorsal ahora est en condiciones de mantener el brazo extendido cuando se lo coloca en distintos grados de elevacin. No sufre dolor a la elevacin pasiva del brazo. Al sentarse, logra sostenerse sobre el brazo extendido y consigue propulsar con el brazo sin flexionar el codo. La "extensin defensiva del brazo" (extender el brazo para protegerse de una cada) est bastante bien desarrollada, pero todava la extensin de la mueca es insuficiente como para aplicar la palma de la mano en el punto de apoyo.
Segunda etapa del tratamiento

La actividad funcional es imposible si el paciente no mantiene su brazo a la altura del hombro en cualquier posicin mientras mueve el codo y la mano en forma independiente. En consecuencia, se encamina el tratamiento hacia la inclusin de movimientos ms selectivos del brazo, desdoblando ms las modalidades espsticas totales, como combinar la abduccin del brazo con la extensin del codo (figura 7), la flexin con la aduccin del brazo (figura 8) y la flexin con la supinacin del brazo elevado (figura 9). En primer trmino se practica la supinacin del antebrazo con rotacin del brazo (figura 10), y luego la supinacin en combinacin con diversas otras modalidades necesarias para la futura actividad funcional (figura 11).
SEGUNDA REVALORACIN

Al hacerse la revaloracin despus de otro mes de tratamiento (julio de 1963), se

comprueba que el paciente est en condiciones de realizar una determinada cantidad de movimientos funcionales de manera normal. Agita la mano, lo cual requiere la flexin y extensin del codo sin abduccin a nivel del hombro (figura 12). Aplica la mano en la mesa (lo que requiere primero flexin y despus extensin del codo mientras enva el brazo extendido hacia adelante). Sin embargo, es menester decirle con exactitud cmo efectuar cada movimiento en cada etapa, porque de lo contrario retorna automticamente a la modalidad anterior de abduccin, flexin y pronacin. Es necesario hacer repeticiones frecuentes para inculcarle la nueva modalidad. Los primeros movimientos que realiza espontneamente de modo normal, son movimientos expresivos: "Qu me importa!" (encogerse de hombros con flexin y supinacin del brazo), "Y ahora qu pasar?" (estrechar las manos juntas), "Mi Dios!" (llevarse la mano a la frente). Aunque el paciente consigue levantar el brazo por encima de la cabeza lateralmente y hacia arriba (todava no hacia adelante y arriba), an le resulta difcil elevar el brazo con el codo flexionado y la mueca en supinacin, como cuando mueve la mano hacia el hombro del otro lado o cuando levanta la mano para tocarse el vrtice de la cabeza (figura 13). Realiza la supinacin del antebrazo en todas las posiciones: decbito dorsal, sentado y de pie, pero slo en combinacin con una modalidad total de rotacin externa del brazo, retraccin a nivel del hombro y flexin lateral del tronco. Hace la pronacin con rotacin interna del antebrazo, protraccin del hombro y elevacin de la cintura escapular. A pesar de la mejora de la funcin voluntaria durante e inmediatamente despus del tratamiento, el paciente todava mantiene inmvil su brazo junto al cuerpo durante todo el da. En realidad parece haberse "olvidado" de su brazo.
Tercera etapa del tratamiento En esta etapa el tratamiento se orienta a lograr que el paciente adquiera nocin de su brazo como parte de todo su cuerpo y a conseguir que use ese brazo. Por lo tanto, no slo se le hace mover el brazo contra el tronco, sino tambin se lo hace utilizar como punto de fijacin para movimientos del tronco contra su brazo. Se practican las siguientes actividades: levantarse de una silla y sentarse en ella, o bien hacer lo mismo desde el lecho, pasar de la posicin de rodillas erguido a la posicin de rodillas en las cuatro extremidades, y de all a la incorporacin, la reptacin, el sostenimiento de pesos, el equilibrio y el agacharse (figura 14). Se practica la rotacin reiterada de la columna vertebral y la cintura escapular del paciente, inhibiendo al mismo tiempo la resistencia de los msculos espsticos del hombro, que obstaculizan la libre oscilacin del brazo (figura 15).

TERCERA REVALORACIN

Al revalorar a este paciente al tercer mes de tratamiento, se percibe una mejora adicional, pues realiza movimientos activos del brazo y la mano con mayor soltura, y mantiene el brazo en posicin normal durante el da. Al moverlo pasivamente, el brazo se siente ms liviano y el hombro est menos retrado. El paciente levanta el brazo hasta tocarse la cabeza o la cara, pero tiene que hacerlo con bastante rapidez, porque todava no logra controlar todas las etapas del movimiento. Extiende y flexiona la mueca estando en decbito dorsal, con el brazo al costado del cuerpo, el codo flexionado a 90 grados y el antebrazo en posicin vertical. Ya hay escasos movimientos activos de los dedos, principalmente del pulgar y el meique, pero todava no se obtienen con el brazo extendido, apoyado ni elevado a la altura del hombro. Todos los movimientos de la mueca y los dedos an resultan ms fciles en decbito dorsal que en cualquier otra posicin.
Cuarta etapa del tratamiento

Mientras prosigue el tratamiento descrito arriba, se da nfasis a la obtencin de

movimientos activos de la mueca y los dedos, con extensin y abduccin del pulgar y los dems dedos, inhibiendo al mismo tiempo la modalidad de pronacin, flexin del codo y la mueca, y aduccin del pulgar y los dems dedos. Esta inhibicin debi hacerse previamente en todas las posiciones, empleando las formas de prensin que se muestran en las figuras 18 y 10. En primer trmino se practic la extensin de la mueca con el codo en extensin, mientras la kinesiloga sujetaba el brazo, y posteriormente con el codo flexionado (figura 16). La extensin de la mueca y los dedos, con flexin de las articulaciones metacarpianas y abduccin del pulgar, se practica en posicin de cuclillas, empleando peso y presin en la mano, seguida del mismo movimiento en forma activa (figura 17). Al suspenderse el tratamiento en el centro, el paciente est en condiciones de prender y soltar un objeto. Extiende y mueve el dedo ndice extendido y es capaz de abducir, flexionar y extender el pulgar. Los dedos tercero y cuarto todava permanecen inactivos, aunque exhiben dbiles movimientos inmediatamente despus del tratamiento. El paciente es dado de alta en agosto de 1963. Su esposa ha asistido a todas las sesiones teraputicas y tambin trabaj con l en su domicilio. Como gua para el tratamiento domiciliario y para asegurar su continuidad, la esposa prepar los excelentes diseos que presentamos aqu. Un informe sobre el progreso del paciente, recibido en febrero de 1964, revela que la espasticidad es mnima, que el paciente mueve la mueca casi con velocidad normal y que la digitacin mejora de da en da. Abduce y aduce los dedos extendidos y opone el pulgar con todos los dems dedos, pero los dedos restantes no permanecen en extensin cuando se intenta tocar con ellos el pulgar. En marzo de 1964 se recibe correspondencia segn la cual el paciente "realiza un nuevo movimiento con los dedos" todos los das. Mueve los dedos por separado y comenz a emplear la mano espontneamente para realizar las actividades cotidianas.
Conclusin

El brazo y la mano del paciente no presentaban signos de recuperacin espontnea hasta que se emprendi el tratamiento, a los tres meses del accidente cerebrovascular. El brazo y la mano respondieron de manera sorprendente en cuanto se inici la fisioterapia. Los resultados obtenidos en este caso mediante el tratamiento intensivo, deberan inducir a los kinesilogos a perseverar, en especial cuando se trate de pacientes que tienen un dficit sensorial escaso o nulo.

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ESTE LIBRO SE TERMINO DE IMPRIMIR EL DA 22 DE OCTUBRE DE 1973 EN MACAGNO, LANDA Y CA, S.R.L., ARAOZ 164, BUENOS AIRES