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IMUNOLOGIA

Maria Esther Salles Nogueira Ftima Regina Vilani Moreno Eliane Aparecida Silva Maria Sueli Parreira de Arruda monoclonais que se ligam especificamente a determinadas glicoprotenas na superfcie das clulas). Tanto os linfcitos citotxicos como os supressores so considerados CD8+. Os linfcitos T auxiliares (LTH CD4+) compreendem as clulas efetoras do sistema imune que participam no desenvolvimento da resposta celular e humoral. De modo geral, a induo da resposta imune compreende quatro etapas: 1-processamento do Ag; 2reconhecimento do Ag pelos LT CD4+; 3-ativao dos LT CD4+ e 4-liberao de citocinas, que agem sobre os prprios LT, e sobre outros tipos celulares, incluindo LB, macrfagos e granulcitos. As citocinas so responsveis por um grande nmero de aes sobre vrias clulas e constituem uma rede com mltiplas interaes que servem para regular todos os processos biolgicos importantes, tais como, crescimento e ativao celular, inflamao, imunidade, reparo tecidual, fibrose, morfognese e algumas so, ainda, fatores quimiotticos. Essas citocinas podem atuar sobre a prpria clula que a sintetizou (ao autcrina), agir sobre clulas prximas (parcrina) ou rgos distantes da clula que a produziu (endcrina). Uma mesma citocina pode desempenhar vrias funes e vrias citocinas podem ter a mesma funo. Atualmente, possvel compreender melhor a funo das subpopulaes de linfcitos regulados pelas citocinas. Hoje sabemos que Li CD4+ na presena de interleucina-12 (IL-12) e ausncia de IL-4 se diferenciam em LTH 1 (LT helper 1). Esse subtipo de clula secreta principalmente dois tipos de citocinas: a IL-2 e IFNy 7 (interferon gania), envolvidas na ativao da imunidade celular frente a infeces causadas por bactrias, vrus, fungos e protozorios. Por outro lado, os LT CD4+ em contato com a IL-4 se transformam em LTH 2 (LT helper 2), outro subtipo de clula que est envolvida na ativao da imunidade humoral. Esses linfcitos secretam principalmente as IL-4, IL 5, IL-6 e IL-10. O subtipo LTHO o menos conhecido, mas parece incluir clulas que secretam tanto citocinas liberadas pelas TH1 como pelas T112. Tem sido sugerido que a ativao diferencial de LTH1 ou LTH2 poderia ser responsvel pelos aspectos clnicos e patolgicos de certas doenas infecciosas. Assim, possvel que a leso granulomatosa observada nas infeces causadas por micobactrias esteja relacionada estimulao de LTH1. Por outro lado, respostas descontroladas de LTH 1 e LTH2 poderiam causar doenas auto-imunes e alergias. Os linfcitos supressores (LT CD8+) tm como funo a inibio da ativao da resposta imune. Seu desempenho assume grande importncia tanto prevenindo o desenvolvimento de resposta aos Ag prprios, como a resposta exacerbada aos Ag estranhos. Os mecanismos, atravs dos quais os LTs executam suas funes, no esto totalmente esclarecidos. A purificao dessas clulas em nmero suficiente para analises bioqumicas e a clonagem molecular dos fatores supressores liberados por elas tambm no tm tido sucesso. Portanto, ainda no foi possvel construir um modelo para a

Imunologia bsica Como vivemos em um ambiente repleto de microrganismos, parece estranho que no tenhamos infeces com maior freqncia. Isso s possvel porque somos dotados de mecanismos que visam manter nossa integridade biolgica. O sistema imune faz parte desse importante processo que, funcionalmente sadio, torna-se um mecanismo eficiente na defesa contra agentes estranhos e clulas neoplsicas. Para que o sistema imune cumpra sua funo, necessrio que os eventuais agressores sejam identificados, ou seja, que somente molculas estranhas ao cdigo gentico do organismo sejam imunognicas. Embora quase todos os tipos de molculas biolgicas possam atuar como antgenos (Ag), apenas as macromolculas podem desencadear a resposta imune e, somente uma pequena frao dessa macromolcula, especificamente reconhecida pelo sistema imune. Essa poro e denominada eptopo ou determinante antignico. Geralmente as macromolculas exibem eptopos diversos que podem desencadear respostas imunes diferentes. Os principais componentes celulares do sistema imune so os linfcitos e as clulas apresentadoras de antgenos, representadas, principalmente, pelas clulas de Langerhans, clulas interdigitantes, dendrticas foliculares e macrfagos. Os linfcitos so clulas responsveis pela especificidade da resposta imune, capazes de reconhecer e distinguir diferentes determinantes antignicos de modo a promover a homeostasia do organismo. Essas clulas compreendem duas classes distintas em suas funes e produtos, denominadas linfcitos B (LB) e linfcitos T (LT). a) Linfcitos T Os LT provm de clulas indiferenciadas da medula ssea, migram para o timo e passam a expressar em sua superfcie vrias molculas que iro determinar as subpopulaes celulares com funes distintas. Embora a competncia imune tenha sido adquirida nessa fase de migrao, ela somente ser efetiva quando os linfcitos povoarem os tecidos linfides secundrios (linfonodos, bao, tecidos linfides das mucosas), onde residiro como IT auxiliares (LTH), LT citotxicos / supressores (LTC/(LTS). A anlise e identificao desses subgrupos de LT s foi possvel devido ao fato de eles expressarem protenas de membrana diferentes entre si. Assim, a maioria dos LTH expressam em sua membrana uma protena referida como CD4+ e os LTC /LTS outra, denominada CD8+ (a nomenclatura CI) significa cluster of differentiation ou grupos de diferenciao e se referem aos grupos de anticorpos

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especificidade, modo de ao ou funo dessas clulas. possvel, ainda, que as clulas supressoras no formem uma populao distinta, mas na verdade expressem funes imunes diferentes que dependem das concentraes de citocinas. O mecanismo de ao mais conhecido dos LT CD8+ a produo de citocinas que, ao serem liberadas em excesso, atuam com efeito inibitrio. Como as citocinas exercem efeitos estimulantes ou inibitrios sobre linfcitos, a natureza e a resposta imune global ser dependente de suas concentraes. Assim, por exemplo, o excesso de TGF (fator transformador do crescimento-beta) poder inibir a resposta imune e as clulas que secretam grandes quantidades dessa citocina podero funcionar como clulas supressoras. Os LT CD8+ citotxicos so especializados na morte de clulas que expressam Ag endgenos (Ag produzidos no interior da prpria clula alvo) associados s molculas de classe T do MHC (major histocompatibility complex). Dessa forma, clulas que apresentam Ag codificados por vrus ou genes anormais so reconhecidos e eventualmente destruidos pelos LTc. Portanto, so importantes clulas de defesa nas infeces virais, rejeio de enxertos e tumores. Como a funo desses linfcitos a morte da clula alvo, durante o processo de diferenciao, desenvolvem todo um aparato necessrio para realizar suas funes. O processo de lise consiste em cinco fases: 1- inicialmente, necessrio que o linfcito reconhea o Ag na. superfcie da clula alvo, junto com molculas de classe Ido MHC, e a ele se una; 2 - essa ligao resultar na ativao do LTC e 3 - no chamado "choque letal"; no qual os linfcitos liberam grnulos de perforina (protena presente dentro do grnulo que em contato com concentraes extracelulares de clcio pode polimerizar e formar poros na membrana celular) e granzima B (serina-protease que cliva principalmente substratos de protenas nos resduos de cido asprtico). Na fase 4 - ocorre a separao do linfcito + clula alvo, resultando em 5 - citlise da clula-alvo por apoptose e lise osmtica. Cabe ainda lembrar, a existncia de um subgrupo de linfcitos encontrados no sangue e tecidos linfides, denominados clulas matadoras naturais ou natural killer (NK). Seu papel na imunidade no est bem esclarecido, mas amplamente admitido que essas clulas sejam filogeneticamente TS primitivos que no possuem receptor especfico para o reconhecimento de Ag. As clulas NK tm a capacidade de matar clulas tumorais, principalmente as de origem hematopoiticas, clulas normais infectadas por vrus e clulas transplantadas. O papel das clulas NK na resposta imune no est completamente consolidado. Admite-se que as clulas NK servem para lisar clulas infectadas por vrus em menos tempo que os LTC, durante os primeiros dias da infeco viral.

orar sucessivamente o monoblasto, o promoncito e o moncito sangneo. Do sangue perifrico, o moncito migra para os tecidos diferenciando-se localmente; dessa forma, encontram-se representantes celulares desse sistema em diversos compartimentos, distribudos em vrios tecidos, rgos e cavidades serosas. Embora a maior parte dos macrfagos se origine da migrao de moncitos do sangue, uma pequena proporo (menos que 5%) pode se multiplicar localmente nos tecidos. Entre as principais funes exercidas pelos macrfagos esto a endocitose de partculas, a sntese cie molculas importantes para a resposta inflamatria e imune e o processamento e a apresentao antignica para os CT e LB.

Endocitose A endocitose a capacidade que os moncitosmacrfagos apresentam de ingerir materiais solveis ou particulados. D-se o nome de pinocitose ingesto de materiais menores que 0,1/m e fagocitose ao englobamento de materiais maiores que 0,1 m. A fagocitose inicia-se com a aderncia da partcula a ser fagocitada membrana celular do fagcito, acompanhada da emisso de pseudpodos que terminam por envolver toda a partcula que posteriormente interiorizada. Forma-se o fagosoma, contendo um envoltrio de constituio semelhante prpria membrana celular. Os lisosomas deslocam-se em direo ao fagosoma e, aps a fuso desses, forma-se o fagolisosoma. As enzimas digestivas dos lisosomas (lisozima, hidrolases cidas, lactoferrina, etc) participam da digesto intracelular da partcula. A partir da interao da partcula com a membrana celular do fagcito, formam-se substncias altamente txicas que participam dos mecanismos microbicidas destas clulas. O fenmeno da fagocitose pode ser facilitado por determinadas substncias denominadas opsoninas. Partculas revestidas por anticorpos ou por certos produtos da ativao do sistema complemento (SC) aderem membrana do fagcito e so interiorizadas mais rpida e intensamente do que partculas no opsonizadas. Na membrana do macrfago, existem molculas de superfcie, conhecidas por receptores, que tm afinidade por estas opsoninas. Os macrfagos possuem receptores para a frao Fc das imunoglobulinas (Ig) TgG1 e IgG3, bem como para os componentes C3b e C4b do SC e, dessa forma, partculas opsonizadas por molculas de anticorpos (IgG1 ou IgG3) ou complemento (C3b ou C4b) passam a ser rapidamente internalizadas. Produtos de secreo dos macrfagos Os macrfagos produzem e secretam vrias substncias biologicamente importantes para a resposta inflamatria e imune como: citocinas, enzimas, metablitos do cido aracdnico, componentes do SC e reativos intermedirios do oxignio (reactive oxygen intermediates - R0I) e cio nitrognio (reactive nitrogen intermediates - RNI) .

b) Macrfagos Os macrfagos so clulas que pertencem sistema mononuclear fagocitrio (SMF) e que originam a partir de uma clula primitiva presente medula ssea (MO), que por sua vez ao se na for

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Os macrfagos produzem vrias citocinas, entre elas a IL- 1, IL-6 e o fator de necrose tumoral alfa (TNFa ). A IL-1 atua sobre os IT levando produo de linfocinas, especialmente a TL-2, bem como aumentando a expresso de receptores para IL-2. A IL-6 tem aes muito semelhantes a IL-1, porem, atua tambm sobre os LB promovendo sua diferenciao terminal em clulas secretoras de Ig. 0 TNFa apresenta atividades biolgicas diversificadas, isto , induz a produo de linfocinas e a expresso de receptores para IL-2 pelos IT, aumenta a produo de anticorpos (Ac) e promove a proliferao dos LB, atua como quimiottico para moncitos-macrfagos e induz a produo de IL-1, IL-6 e IL-8 por macrfagos. Com relao aos ROI e RNI, so sistemas bioqumicos antimicrobianos dos fagcitos mononucleares de vital importncia na defesa do organismo contra as infeces. Conforme foi citado anteriormente, quando ocorre a interao entre a partcula a ser fagocitada e o fagcito, observa-se um aumento na respirao celular, conhecido por exploso respiratria, sendo gerados o nion superxido (O2) e a gua oxigenada (H20,) que podem ser convertidos para formar o radical hidroxila (OH) e o oxignio simples (02). Esses metablitos do oxignio so altamente txicos para os microrganismos e reagem com a maioria das molculas orgnicas, como DNA, protenas e lipdeos, alterando-as. Quanto aos RNI, o xido ntrico (NO) foi recentemente identificado como um novo sistema antimicrobiano do macrfago. Estudos tm sugerido que o NO tem ao antimicrobiana contra certos fungos, bactrias, protozorios extracelulares e intracelulares e clulas tumorais. Ao que parece, o NO capaz de se ligar ao ferro, presente no grupo prosttico de enzimas importantes para a replicao e desempenho das atividades vitais do microrganismo, levando-o morte. Funes do macrfago na resposta imune O macrfago participa da resposta imune atravs de duas grandes vias: aferente e eferente. Em seu papel aferente, o macrfago atua como uma clula apresentadora de antgeno (antigen- presenting cell - APC) ao LT. Resumidamente: a APC endocita o patgeno que processado nos vacolos endocticos no citoplasma pela ao das enzimas proteolticas, gerando peptdeos imunognicos. Em algum ponto de seu trajeto, vesculas contendo molculas de classe II do MHC se fundem aos endossomos e se ligam aos peptdeos imunognicos, transportando-os para a superfcie da clula, onde se tornam acessveis aos LTH (CD4+) especficos para aquela combinao particular de eptopo-molculas de classe II. A ligao do receptor do ET CD4+ a esse complexo, juntamente com a liberao de IL-1 pela APC, ativam os LT CD4+. Essas clulas ativadas passam a expressar receptores para IL-2 e a produzirem TL-2, o que estimula o crescimento dos TT e a produo de outras citocinas importantes na ativao de outros tipos celulares. Dentre as linfocinas liberadas pelos LT CD4+, encontra-se o

IFN y, uma linfocina chave na ativao macrofgica. Os macrfagos ativados exercem importante papel na resistncia do hospedeiro a patgenos intracelulares obrigatrios e facultativos, uma vez que esses patgenos podem sobreviver e se multiplicar em macrfagos no ativados. Assim, o macrfago ativado participa da resposta imune atravs da via eferente. Os macrfagos ativados apresentam alteraes funcionais e morfolgicas, como: aumento de aderncia e espraiamento sobre o vidro, modificaes bioqumicas e enzimticas, liberao aumentada dos ROI e dos RNI e potencializao das funes fagocticas, microbicidas e citotxicas. c) Linfcitos B Os LB se originam a partir de clulas indiferenciadas da medula ssea, onde sofrem rearranjos e alteraes estruturais. Ao sarem da medula, vo povoar os tecidos linfides perifricos e interagir com protenas, cidos nuclicos, polissacardeos, lipdeos ou pequenos agentes qumicos. Quando ocorre essa interao, os LB sofrem modificaes tornando-se os plasmcitos secretores de Ig, tambm chamadas de anticorpos. Outros LB maduros entram em latncia e persistem como linfcitos de memria; quando ocorrer uma segunda exposio ao Ag que lhes deu origem, essas clulas se ativam e secretam Tg que, ligando-se aos Ag, iniciam vrias funes efetoras do sistema imune. Esse tipo de resposta denominada resposta imune humoral, uma vez que as substncias envolvidas esto presentes nos fludos corporais (humores). A imunidade humoral desencadeada particularmente contra microrganismos extracelulares e suas toxinas que, livres nos tecidos ou circulao, sofrem a ligao com as Ig facilitando sua remoo. A unidade bsica da Ig o monmero, que ao ser determinada por cristalografia de raio-X e microscopia eletrnica, apresentou-se como uma molcula em forma de Y. Um monmero compreende duas cadeias polipeptdicas maiores denominadas cadeias pesadas (H heavy) e duas menores, denominadas cadeias leves (L light). Cada cadeia leve fixada a uma cadeia pesada por pontes de dissulfeto. As duas cadeias pesadas tambm se ligam entre si pelas mesmas pontes. A molcula de Ig tem funes distintas: uma regio responsvel pela ligao ao Ag (Fab - f ragment antigen-binding), enquanto a outra regio (Fc - fragment cristalline) se liga ao tecido das clulas do hospedeiro e ao primeiro componente do SC. Apesar de todas as molculas de Ig serem construdas da mesma maneira, a partir de quatro cadeias polipeptdicas, elas podem ser divididas em classes ou subclasses distintas de acordo com pequenas diferenas fsico-qumicas, tais como tamanho e solubilidade. Os seres humanos apresentam cinco classes de Ig designadas como IgM, IgG, IgA, IgE e IgD. As classes IgA e IgG apresentam ainda subclasses denominadas IgA1, IgA2, IgA secretora e IgG1, IgG2, IgG3, IgG4.

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Imunoglobulinas

IgG
Constitui 70-75% do total das Ig do soro, sendo a principal Ig sintetizada durante a resposta secundria. Pela sua propriedade em atravessar a placenta, importante na defesa contra infeces durante as primeiras semanas de vida do recm nascido. A classe IgG tem distribuio uniforme nos espaos intra e extravasculares, mas se difundem com maior facilidade nos compartimentos extravasculares, onde neutralizam toxinas bacterianas e se ligam a microrganismos, facilitando a fagocitose (opsonizao). As IgG so eficazes nas reaes de precipitao, aglutinao e fixao de complemento, embora nas duas ltimas a IgM seja mais eficiente. De acordo com as diferenas antignicas das regies constantes das cadeias pesadas, as TgG foram subdivididas em IgGl, IgG2, IgG3 e IgG4. A concentrao dessas classes no soro de aproximadamente 66%, 23%, 7% e 4% respectivamente. A IgG3 a subclasse que fixa melhor o complemento. IgM Aproximadamente 10% das Tg sricas normais pertencem classe IgM. Essa molcula consiste em um pentmero abrangendo cinco subunidades unidas por uma cadeia polipeptdica denominada cadeia J. Esses Ac encontram-se em grande parte confinados no espao intravascular e so os primeiros que se formam em resposta aos patgenos antigenicamente complexos. Possuem alto poder aglutinante e fixam complemento. As hemaglutininas anti-A e anti- B e muitos dos Ac "naturais" pertencem geralmente classe IgM. IgA A IgA secretora (IgAs) aparece seletivamente na saliva, lgrima, fluidos nasais, suor, colostro, secrees pulmonares e trato gastrointestinal. Em humanos, a molcula secretria de IgA constitui-se de duas subunidades de IgA, um componente secretor (para facilitar o transporte e proteger da ao proteoltica) e uma cadeia J (necessria para unir as duas subunidades). Essa Ig est envolvida nos mecanismos de defesa primria contra infeces locais. Parece que sua principal funo no a destruio dos microorganismos, mas sim impedir sua aderncia superfcie das clulas mucosas, inibindo a penetrao dos patgenos nos tecidos. A IgA srica contribui com aproximadamente 1520% do total de Ig sricas humanas e encontra-se, normalmente, sob a forma monomrica ou polimrica.

de nas superfcies dos mastcitos e basfilos em todos os indivduos. Qualquer Ag que estimule a produo de IgE denominado genericamente de alrgeno. A IgE se fixa aos tecidos pela frao Fc e ao alrgeno pela poro Fab. Quando em contato com o Ag, a IgE desencadeia a liberao de histamina e diversas enzimas, responsveis pelo fenmeno anafiltico. 0 papel biolgico de defesa das IgE ainda no esta bem definido, mas tem-se evidenciado elevao do nvel srico de IgE em certas parasitoses, particularmente nas infestaes por helmintos.

IgD Constitui menos de 1% do total das Ig sricas, mas est presente, juntamente com a IgM, em grandes quantidades na membrana de LB. At h pouco tempo, no havia qualquer evidncia de IgD com atividade de Ac. Atualmente, existem alguns dados sobre IgD com atividade para certos Ag como insulina, penicilina, protenas do leite, toxide diftrico, Ag nucleares e tiroidianos. Anticorpos Monoclonais Considerando que um Ag possui vrios eptopos e que cada LB reconhece apenas um deles, a introduo de um Ag em um animal imunologicamente competente, resulta na formao de vrios clones de clulas B. Os vrios Ac resultantes dessa estimulao so denominados Ac policlonais, enquanto que os Ac resultantes da estimulao de cada LB em particular, so denominados Ac monoclonais. Recentemente, a descoberta da possibilidade de fuso entre LB e clulas do mieloma mltiplo (que se caracterizam pela proliferao anormal de plasmcitos) possibilitou aos imunologistas a preparao e utilizao de quantidades ilimitadas de Ac homogneos, denominados anticorpos monoclonais. Em 1975, Kohler & Milstein publicaram o sucesso obtido na produo de clulas hbridas, capazes de produzir Ac monoclonais. A tcnica em si relativamente simples e se encontra resumida no esquema abaixo: Um animal imunizado para se obter grandes quantidades de Ac. Aps essa primeira estimulao, o animal novamente provocado com dose maior do Ag, dois a quatro dias aps a ltima estimulao; as clulas so coletadas e fundidas com clulas de mieloma. Dessa fuso resultam clulas hbridas que contm imaterial gentico dos dois tipos celulares. Desse modo, as clulas hbridas retm, das clulas cio mieloma, o potencial de replicao e dos LB a capacidade de produo de Ac. Em meio de cultura seletivo, as clulas no fusionadas morrem e as hbridas sobrevivem. Nesse estgio, as hbridas so separadas e, aps 7 a 14 dias, o crescimento suficiente para que se possa evidenciar a existncia de clulas capazes de liberar Ac contra o Ag usado na imunizao. Em seguida, os Ac monoclonais podem ser arquivados em meio de cultura, para serem usados posteriormente.

IgE No soro, a IgE encontrada em concentraes muito baixas, compreendendo apenas 0,004% do total das Ig sricas. Embora em pequenas quantidades, apresentam uma ligao de alta afinida-

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d) O sistema complemento A interao entre o Ag e a frao Fab da Ig d origem a diversos eventos que visam a eliminao do agente invasor. A ativao cio SC o mecanismo efetor fundamental desse fenmeno. O SC compreende um grupo de substncias do soro, que funcionam como mediadores da resposta imune. Esse sistema basicamente composto por protenas, que atuam de forma seqencial logo aps a ativao do primeiro componente (Clq), que ir ativar vrias molculas dos componentes seguintes e, a ssim, sucessivamente

2. Opsonizao

e promoo de fagocitose de microrganismos; 3. Liberao de mediadores dos mastcitos (anafilatoxinas - C3a, C4a, C5a); 4. Depurao fagocitria dos complexos imunes; 5. Regulao das respostas imunes humorais A respostas deletrias podem ocorrer se o sistema complemento for:

1. ativado sistematicamente em larga escala (sepse por


bactrias Gram- negativas); 2. ativado por uma resposta imune contra tecidos do hospedeiro.

Existem duas vias totalmente independentes que conduzem ativao da poro terminal do complemento: a via alternativa e a via clssica. A via alternativa ativada pela frao C3, na ausncia de Ac, portanto, sem a necessidade da resposta imune especfica, constituindo um importante mecamsmo da imunidade inata. A via clssica iniciada pela ligao cio primeiro componente do complemento (Clq) s pores Fc das molculas de Ac que tenham se ligado aos Ag, servindo como um mecanismo efetor da imunidade adquirida especfica. A lise de diversos tipos de clulas, bactrias e vrus, a fagocitose e os efeitos pr-inflamatrios so algumas conseqncias biolgicas da ativao do SC. Resumidamente, a ativao de C 1 q desencadeia a ativao dos componentes C4, C2 e C3. Inicialmente, Clq promove a quebra de C4 em dois fragmentos C4a e C4b. Alguns fragmentos de C4b se ligam a receptores presentes na membrana celular e a eles se unem o C2. Aps essa unio, C2 fragmentado em C2a e C2b. 0 fragmento C2a se une ao C4b, formando uma nova enzima o C4b2a, o qual tem como substrato a frao C3. Essa frao, ao se ligar ao C4b2a, desdobra-se em dois fragmentos: C3a e C3b. 0 fragmento C3a cai na circulao e atua como mediador da inflamao (quimiotxia para neutrfilos, anafilatoxina) enquanto o C3b se une a um receptor na superfcie celular, localizado prximo ao C4b,2a. Nesse local, forma- se uma nova enzima: C4b,2a,3b que atua sobre C5, quebrando-o em CSae C5b. 0 fragmento C5a desempenha atividades semelhantes quelas desenvolvidas pelo C3a, enquanto o fragmento C5b se combina com fraes C6 e C7. Depois de formado, o complexo C5b,6,7 se une membrana celular, em local prximo ao C3b. Desse modo, na membrana celular se observam complexos C4b,2a,3b,5b,6,7. Sobre eles se unem, seqencialmente, as fraes C8 e C9. Neste estgio ocorre a lise celular.

e) Considerao Final A induo da imunidade depende de uma srie de fatores que, em conjunto, podem determinar quais tipos de linfcitos sero estimulados e, desse modo, o tipo de resposta a ser desenvolvida. O equilbrio entre a atividade e a tolerncia dos linfcitos que vai garantir a sade ou influenciar o curso da doena. O envolvimento do sistema imune na hansenase Introduo Os mecanismos pelos quais determinados agentes estimulam o desenvolvimento da resposta imune ainda no se encontram totalmente esclarecidos. O tipo de resposta desencadeada ir depender de vrios fatores incluindo natureza, virulncia, metabolismo, modo de multiplicao do agente agressor, dose do inculo e porta de entrada do hospedeiro. Parasitas que se multiplicam extracelularmente ativam principalmente o ramo immoral cio sistema imune, e aqueles com multiplicao intracelular ativam a imunidade mediada por clulas. As principais clulas envolvidas nesse processo so os linfcitos, fagcitos mononucleares (FMN) e polimorfonucleares (PMN). A hansenase uma das doenas granulomatosas, cujo agente etiolgico, o Mycobacierium leprae (M. leprae), um parasita intracelular obrigatrio, o que torna a defesa ao agente agressor dependente da imunidade celular. Essa dependncia bem peculiar; pois a capacidade imune cio hospedeiro que ir determinar a sua posio no espectro clnico da doena. Existe uma forma com resistncia alta, denominada hansenase tuberculide (HT), que paucibacilar. As leses so hem delimitadas, com raros bacilos e os pacientes podem se curar espontaneamente. No lado oposto, encontra-se a forma de baixa resistncia, denominada hansenase virchoviana (HV), que multibacilar Apresenta numerosas leses, mal definidas com excessiva multiplicao de bacilos e disseminao das leses para vsceras e nervos. Pacientes desse tipo, quando no tratados, pioram progressivamente. Entre esses dois plos, existe o grupo da hansenase dimorfa (HD) que apresenta manifestaes clnicas, baciloscpicas e

Efeitos biolgicos do complemento As atividades biolgicas cio complemento podem ser divididas em benficas e deletrias ao hospedeiro. As principais atividades benficas compreendem: 1. Destruio de patgenos por citlise;

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imunolgicas intermedirias; predominando leses bem delimitadas como na HT e/ou leses disseminadas da HV, de acordo com o grau de resposta imune ao 1W. leprae. A HI) pode adquirir caractersticas tuberculides, denominada hansenase dimorfa tuberculide (HDT) ou virchoviana (HDV) ou permanecer Como hansenase dimorfa dimorfa (HDD), dependendo do potencial da resposta celular do hospedeiro. A fase inicial da doena denominada hansenase indeterminaria (HI) e pode evoluir para uma das formas descritas acima, na dependncia da resposta imune do hospedeiro ou curar-se espontaneamente. Reao de Mitsuda A presena de resposta imune pode ser determinada pela reao de Mitsuda. Procurando elementos de auxlio ao diagnstico da hansenase, Mitsuda (1919) preparou uma suspenso de material cutneo proveniente de hansenianos com a forma tuberosa (virchoviana) da molstia. Essa preparao, contendo bacilos mortos pelo calor, quando injetado por via intradrmica, reagia diferentemente conforme a forma clnica dos pacientes. Hayashi (1933) descreveu com detalhes os procedimentos utilizados para o preparo da suspenso de Mitsuda, bem como os critrios para avaliao clnica da reao. A partir dos relatos dos dois pesquisadores, vrios estudos foram realizados sobre a reao de Mitsuda e, hoje, existe unanimidade no que se refere a positividade da reao, predominantemente na forma HT, sua negatividade na HV e frequentemente no grupo HI). No grupo HT, a reao varia de acordo com o grau de resistncia do indivduo. Assira uma resposta positiva ao Mitsuda uma indicao de que a evoluo ser para o tipo HT da doena. O antgeno utilizado consiste de um Ag bruto, no purificado, preparado a partir de hansenomas obtidos de pacientes bacilferos. Esse material processado e, ao final, obtm-se uma suspenso composta de M.leprae e restos teciduais do doador. A emulso tem recebido vrias denominaes, entre elas, lepromina, lepromina integral, lepromina H, antgeno de Mitsuda, ou Mitsudina. Tecidos de tatus infectados com o Al. leprae tambm tm servido como fonte de bacilos no preparo do antgeno, denominado lepromina A (armadillo) . A injeo intradrmica do antgeno cie Mitsuda origina duas respostas independentes, conhecidas como reao precoce e reao tardia. A reao precoce ou reao de Fernandez caracterizada por eritema e indurao local 48-72 horas, aps a introduo do Ag. So consideradas positivas induraes com dimetros maiores que 10 mm. Induraes com dimetros inferiores so consideradas como respostas aos Ag comuns do M. leprae e outras micobactrias. Pelo quadro que apresenta, a reao de Fernandez considerada uma reao de hipersensibilidade tardia, tipo tuberculnica, s se manifestando, portanto, em organismos previamente sensibilizados, mas isso discutvel. A reao tardia ou de Mitsuda processa-se gradualmente

e atinge sua intensidade mxima por volta de 28 dias. O critrio de leitura clnica das duas reaes baseado no dimetro da indurao que ocorre no local quando se injeta 0,1 ml do Ag por via intradrmica, com uma seringa tipo insulina, na face anterior do brao ou antebrao. 0 critrio adotado para a leitura foi formulado em 1948 no Congresso Internacional de Leprologia de Tquio, como segue: negativo = ausncia de resposta; duvidoso = infiltrao com dimetro < 3,0 mm; positivo (+) = infiltrao com dimetro entre 3,0 e 5,0 mm; positivo (++) = infiltrao com dimetro > 5,0 mm; positivo (+++) = infiltrao com dimetro > 10 mm e ulcerado. A classificao histopatolgica da Mitsudina relatado por Bechelli et al., 1959, e Azulay et al., 1960, so coincidentes e apresentam variaes de grau com maior ou menor detalhe. Em 1983, Michalany & Michalany publicaram um trabalho minucioso sobre a reao de Mitsuda em adultos sadios no comunicantes de hansenianos, rio qual empregaram a seguinte classificao: negativo = ausncia de infiltrado inflamatrio. Bacilos presentes; duvidoso = infiltrado inflamatrio no granulomatoso. Bacilos raros ou ausentes; positivo fraco (+) = infiltrado inflamatrio granulomatoso tuberculide incompleto com clulas epiteliides, mas sem arranjo folicular. Bacilos raros ou ausentes; positivo moderado (++) = infiltrado inflamatrio granulomatoso tuberculide incompleto ou tuberculide completo, com esboo de arranjo folicular. Bacilos ausentes; positivo forte (+++) = infiltrado granulomatoso tuberculide completo com arranjo folicular. Bacilos ausentes. Dos muitos trabalhos presentes na literatura, admite-se que a reao de Mitsuda seja especfica, manifestando-se em resposta a Ag insolveis presentes no M. leprae. Desse modo, a reao de Mitsuda positiva, tanto em indivduos sadios como em pacientes paucibacilares, reflete a capacidade do organismo em reagir contra o bacilo. Do mesmo modo, sua negatividade indicativa da falta de resistncia ao parasita. Em 1953, no 6 Congresso Internacional de Madri, a reao de Mitsuda foi definitivamente incorporada aos critrios de classificao da hansenase, definindo pacientes HT como Mitsuda positivos, e os HV e a maioria dos HI) como Mitsuda negativos. No grupo HI, a intradermoreao varia de acordo com a capacidade imune do indivduo. Assim, uma resposta positiva indicativa de que a evoluo clnica ser para o tipo HT da doena. Em indivduos sadios, a freqncia de positividade a essa reao aumenta com a idade, chegando a atingir em mdia 90% dos indivduos na fase adulta. Contudo, em cerca de 10% da populao, ela se apresenta persistentemente negativa. Por ser a Mitsudina um Ag rudimental; hoje, muitos pes-

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quisadores tm se empenhado na obteno de Ag especficos extrados do Al leprae que possam ser utilizados em testes diagnsticos e na profilaxia da hansenase. A pesquisa de Ag, recombinantes do M. leprae que possam ser utilizados nos testes intradrmicos, uma das prioridades da Organizao Mundial da Sade (OMS). A obteno dos Ag permitiria o preparo de grandes quantidades de reagentes, com purificao simples, menor risco de contaminao e padronizao mais fcil. Alteraes da imunidade celular semelhana do que ocorre em outros processos infecciosos, cujos agentes so intracelulares obrigatrios, a imunidade celular um importante mecanismo no controle da infeco pelo M. leprae. O comprometimento imune observado na forma HV especfico ao bacilo e, ainda, no se encontra totalmente esclarecido. Os testes cutneos so instrumentos importantes para avaliar a capacidade da resposta celular de cada indivduo. Em hansenianos os testes cutneos com PPD, candidina, tricofitina e estreptoquinase demonstraram respostas iguais aos controles sadios. Entretanto, alguns autores descreveram uma depresso da resposta a esses Ags nos pacientes HV, quando comparados aos grupos controles. Trabalhando com extrato de Candida albicans , Nakayama et al., (1961), demonstraram que pacientes hansenianos respondiam da mesma maneira que controles sadios. Entretanto, outros autores encontraram resposta diminuda na HV e HT. Guinto & Malabay (1962), realizando intradermoreao com tuberculina, encontraram positividade em 47,7% na HV, 78,6% na HT e 81,3% nos controles. A diminuio da resposta nos pacientes HV foi confirmada por alguns autores, embora outros no tenham sido capazes de evidenciar diferenas entre os grupos estudados. Convit et al. (1971) verificaram que no havia diferenas significativas nas respostas dos pacientes HV e da populao normal, quando a intradermoreao de tricofitina era testada. Esses resultados foram confirmados por Mota (1973) e Rea et al. (1976). Contudo, Mendes et al. (1974) descreveram uma diminuio da resposta a esse Ag, quando pacientes HV eram comparados aos controles sadios. A sensibilizao por agentes qumicos tambm serviu a muitos investigadores como mtodo para o estudo da imunidade celular. Turk et al. (1969) relataram sensibilizao ao dinitrocloro benzeno (DNCB) em todos os pacientes HT estudados e 50% na forma HV Mendes et al. (1974) verificaram depresso de respostas ao DNCB, em ambas as forma polares, enquanto, Rea et al. (1976) no encontraram nenhuma depresso nos HV estudados. As diferenas, encontradas entre os pesquisadores que estudaram a resposta imune celular na hansenase, podem ser atribudas s variantes observadas nos estudos, tais como durao da doena e da quimioterapia, classificao dos pacientes, fatores raciais,

idade, ou, at mesmo, diferenas na metodologia de elaborao dos Ag testados. Principais defeitos atribudos linfcitos T na hansenase aos macrfagos e

Os estudos envolvendo os possveis defeitos na capacidade microbicida dos moncitos-macrfagos de pacientes hansenianos apresentam resultados discrepantes. vila & Convit (1970), estudando a capacidade digestiva in vitro de macrfagos derivados de moncitos do sangue perifrico de pacientes HT e HV, demonstraram que os macrfagos de pacientes 1-1V eram deficientes na sua habilidade em digerir o M. leprae quando comparados aos macrfagos de pacientes HT. Segundo os autores, essa inabilidade na lise do bacilo era devida deficincia em certas enzimas presentes nos lisosomas dos macrfagos de pacientes HV Esses achados foram contestados por outros pesquisadores que no encontraram diferenas no comportamento in vitro de macrfagos obtidos de pacientes HV, quando comparados queles obtidos de pacientes HT; com respeito a sua habilidade em digerir o bacilo. Com relao a pacientes HD, Pisani et al. (1973) demonstraram que seus macrfagos eram hbeis em digerir o M. leprae, embora em grau menor do que aquele demonstrado por pacientes HT. Treo & Silva (1963), contudo, no observaram diferenas entre atividade macrofgica de tais pacientes e quela observada nos pacientes HV. Os estudos envolvendo os ROI tambm apresentaram resultados controversos. Sharp & Banerjee (1985) estudaram a produo de H2O2, e 02; por macrfagos, obtidos de moncitos sanguneos de pacientes HT e HV e no encontraram diferenas na produo desses metablitos quando comparados aos indivduos sadios. Assim, sugeriram que os macrfagos dos pacientes hansenianos eram competentes na produo dos ROI. Nathan et al. (1986), porm, relataram que os macrfagos de pacientes HV eram deficientes no metabolismo oxidativo e, consequentemente, na funo microbicida. Cabe salientar que oM. leprae parece possuir uma capacidade inata para resistir aos efeitos txicos dos ROI. Nesse sentido, foi demonstrado que o bacilo possui a enzima superxido dismutase que, juntamente com o glicolipdeo fenlico-1 (PGL-1), componente da parede celular, atuariam como inibidores do 02 - . Alm disso, Chan et al. (1992) demonstraram que a presena do I ipopolissacardeo da parede celular; a lipoarabinomanana (LAM), promoveria a diminuio da liberao do O2 - e desativao da retirada do OH-. Desse modo, o bacilo estaria bem equipado para lutar contra os metablitos txicos do oxignio produzidos pelos moncitosmacrfagos. Com relao aos RNI, Adams et al. (1991), ao estudarem in vitro os efeitos do xido ntrico, produzido por macrfagos murinos ativados, sobre o M. leprae verificaram que esse metablito inibia a multiplicao do bacilo e sugeriram que os RNI se constituiriam em

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um possvel sistema antimicrobiano ativados contra o M. leprae.

de

macrfagos

Alguns pesquisadores admitem ainda um possvel defeito na apresentao antignica do M. leprae aos IT. Os estudos realizados sugerem que, aps o processamento do bacilo no interior do macrfago, o eptopo se associaria a diferentes molculas de classe II do MHC, de modo que os pacientes apresentariam respostas diferentes ao bacilo. Nesse sentido, foi demonstrado uma predominncia do antgeno HLA-DR3 nos pacientes HT. Esses estudos, porm, no foram conclusivos. (Mais detalhes sobre o assunto ver em "Imunogentica da Hansenase"). Quanto produo de citocinas por macrfagos, tanto a TL- 1 como o TNFa parecem desempenhar um importante papel na defesa do hospedeiro e na patognese das doenas micobacterianas. Watson et al. (1984), ao estudarem a produo de IL-1 por moncitos do sangue perifrico de pacientes com hansenase, verificaram produo deficiente nos pacientes HV Resultados semelhantes foram encontrados por Ridel et al. (1986). Cabe lembrar que a IL-1 est envolvida na ativao dos LT CD4+ e que uma produo deficiente compromete o desenvolvimento da resposta imune celular. A produo de TNFa pelos moncitos sanguneos na hansenase foi investigada por Silva & Foss (1989) e Foss et al. (1995). Esses estudos verificaram que pacientes HV exibiam deficiencia na produo dessa citocina quando comparados aos HT e aos controles sadios, sugerindo que a depresso da resposta macrofgica est associada presena do bacilo e/ou de seus componentes. Silva et al. (1993) demonstraram que o PGL-1 diminui a liberao de IL-1, IL-6 e TNFa em sobrenadante de cultura de clulas mononucleares estimuladas com lipopolissacardeo (LPS), levando diminuio da atividade macrofgica e, consequentemente, favorecendo a multiplicao do bacilo em seu interior. Alguns pesquisadores tm direcionado seus estudos aos LT e sugerido que a incapacidade dos macrfagos de pacientes HV em destruir o M. leprae seria devida secreo defeituosa de IFNy pelos LT CD4+, de modo que os macrfagos no seriam adequadamente ativados. Dentro desse contexto, existem alguns estudos demonstrando que os LT CD4+ so deficientes na produo de IL-2, bem como na expresso de receptores para essa linfocina. Recentemente Mutis et al. (1993), estudando a produo de citocinas por CF do sangue perifrico de pacientes hansenianos, encontraram clones desses linfcitos com atividades semelhantes aos LTH1 e TH2. Segundo os autores, nos pacientes HT os bacilos estimulariam os linfcitos TH1 a produzirem altos nveis de IFN7, a linfocina chave na ativao macrofgica, enquanto que nos pacientes HV a estimulao dos LTH2 levaria produo de nveis elevados de IL-4, a linfocina que atua sobre os LB levando produo de Ac.

A caracterizao da populao celular das leses cutneos de pacientes com hansenase, atravs de mtodo imunohistoqumico, tem demonstrado predomnio de LT CD4+ nos pacientes HT, em contraste com predomnio de LT CD8+ com fentipo supressor em pacientes HV Desse modo, nas leses do tipo HT h grande quantidade de IL-2 e IFN / devido ao predomnio de LT CD4+, contribuindo para a resistncia imunolgica do paciente; enquanto que nas leses HV h aumento de IL-4 que estimula a proliferao de TH2 e produo de nveis elevados de Ac. A avaliao de subpopulaes de LT realizada por Modlin et. al. (1983) demonstrou que nos fragmentos cutneos da HT as clulas T presentes no centro do granuloma epiteliide eram CD4+ e no manto circunjacente, CD8+. Na forma V as clulas CD4+ e CD8+ estavam misturadas com histicitos vacuolados sem definir um manto linfocitrio. Para os autores, a disposio entre LT CD4+ e CD8+ na HT estaria associada maturao dos moncitos, lise bacilar e resposta de hipersensibilidade tardia. Por outro lado, na IV a distribuio ao acaso de LT CD4+ e CD8+ poderia sugerir uma no apresentao do Ag s clulas imunocompetentes, como tambm supresso na maturao dos moncitos para clulas epiteliides. Recentemente, foi observado que as leses de pacientes HV apresentam grande quantidade de TGF , enquanto que em leses IT essa citocina no foi encontrada. Cabe salientar que o TGF um potente inibidor da ativao de macrfagos, inibe a proliferao de LT CD4+ e pode promover a proliferao de LT CD8+ conduzindo, desse modo, depresso da resposta imune celular, caracterstica dos pacientes HV.

Conforme foi exposto, muitos so os defeitos imunolgicos apontados pelos pesquisadores para explicar a imunodeficincia que acomete os pacientes HV; cabe salientar, entretanto, que essa deficincia da imunidade celular especfica ao M. leprae, de modo que os pacientes HV exibem resposta imune celular para outros microrganismos. At o momento, os fatores responsveis pela imunodeficincia especfica nos pacientes HV ainda no se encontram totalmente elucidados. Alteraes da imunidade humoral Apesar do comprovado comprometimento imunolgico existente na hansenase em atividade, a ausncia de antgenos comprovadamente especficos do M. leprae, tem dificultado o desenvolvimento de provas imunolgicas que poderiam auxiliar na constatao da cura. De maneira geral, alteraes sorolgicas esto hem documentadas na hansenase principalmente na forma HV Mas apesar das inmeras tentativas, no h, at o momento, provas sorolgicas comprovadamente especfica para essa molstia. A nica exceo era at ento, a reao de Rubino. H 70 anos, Miguel C. Rubino, enquanto trabalhava com reao de fixao de complemento para diagnstico de sfilis, utilizando hemcias formolizadas, notou que

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em 800 soros humanos testados havia um que induzia a hemosedimentao rpida e clarificao do sobrenadante. Ele no havia observado esse fenmeno anteriormente, e por isso foi verificar a origem do soro, identificando-o ao de um paciente hanseniano. Rubino, ento, dedicou seu tempo em estudar a natureza da reao. At o momento, a natureza e os mecanismos da reao tm sido extensivamente estudados, mas no esto de todo esclarecidos. Apesar da especificidade apresentada, essa reao pouco sensvel, ou seja, apenas se apresenta positiva quando o diagnstico j est definido e, mesmo nesse caso, em apenas uma parcela da populao hanseniana (55,5% na HV, 21,3% HI) e 8,1% HT). A reao de Rubino consiste na mistura do soro e de uma suspenso de hemcias de carneiro formolizadas incubadas por uma hora 37 C. A aglutino-sedimentao das hemcias, com consequente clarificao do sobrenadante, indica a positividade da prova. Estudando a especificidade da reao, Rubino observou que soro de pacientes portadores de outras molstias, que no a hansenase, poderia aglutino sedimentar hemcias naturais e em alguns casos tambm as hemcias formolizadas. Desse modo, estabeleceu que a aglutinao das hemcias, observada pela ao de soro de pacientes portadores de outras patologias era devido a hetero-aglutininas, enquanto que na hansenase, as aglutininas atuavam especificamente sobre o sistema formolado. O fator especfico responsvel pela reao (Fator Rubino), foi recentemente identificado como uma imunoglobulina do isotipo M, isolado de um pool de soro de pacientes HV, cujo nvel de IgM eram mais alto do que os dos indivduos normais. A obteno do fator Rubino/IgM purificado permitiu demonstrar a necessidade de um cofator presente, at mesmo em soro humano normal, para a reao se processar. As investigaes demonstraram que o fator Rubino/ IgM um anticorpo anti-fosfolipdio dependente de 2-glicoprotena 1. 0 componente eritroctico ao qual o fator Rubino/TgM e o co-fator 2glicoprotena 1 se ligam um fosfolipdio. Portanto, a interao desses trs componentes desencadeiam a sedimentao acelerada da hemcia. Para Panunto-Castelo (1998), a especificidade da reao de Rubino no absoluta para hansenase como era at hoje definida, ampliando-se para todo grupo de pacientes com altos ttulos de anticorpos anti-fosfolipdios dependentes de 2-glicoprotena 1. Isso foi demonstrado em 45% das soros testados de paciente com altos nveis de anticorpos anti-cardiolipina que apresentaram reao positiva. Devido a sua baixa sensibilidade e ao fato de apresentar-se positiva somente quando o diagnstico de hansenase j estava implcito, essas caractersticas limitam sua aplicabilidade como auxilio diagnstico. Com relao aos aspectos sorolgicos inespecficos, a hansenase apresenta uma farta documentao, particularmente referente a forma HV Distrbios dos padres eletroforticos, elevao dos nveis de imunoglobulinas sricas e auto-anticorpos, so achados comuns nessa molstia.

o estudo das protenas sricas de pacientes HV em atividade tem demonstrado resultados divergentes, embora a maioria dos autores concordem que, em tais pacientes, freqente o encontro de hiper gamaglobulinemia associada diminuio da frao albumnica, quadro esse observado nas doenas inflamatrias crnicas. O eletroproteinograma uma prova inespecfica. Pelo fato da hansenase ser uma molstia crnica que pode deixar seqelas e que incide com maior freqncia em populaes de baixo nvel scio- econmico, poderiam existir muitos outros fatores responsveis pelo desvio protico apresentado pelos pacientes, alm daquele representado pela doena em si. A designao de fator reumatide corresponde aos anticorpos imunologicamente semelhantes IgM, dirigidos contra determinantes antignicos da IgG, alterados pelo calor ou pela formao de complexos imunes. Schubart et al (1959) foram os primeiros pesquisadores a descreverem a presena do fator reumatide no soro de pacientes hansenianos. De acordo com seus dados, a frequncia desse auto- anticorpo nessa molstia no se encontra muito diferente daquela observada em soros de pacientes reumatides. A partir desse estudo, vrios pesquisadores relataram o encontro do fator no soro de pacientes hansenianos, principalmente no plo V. A metodologia empregada pelos autores, para a deteco de fator reumatide, sugere a presena de dois elementos semelhantes ao fator reumatide na hansenase: um que reage com a Ig humana que reveste a partcula de ltex (prova de ltex) e, outra, com afinidade para a Ig de coelho, com a qual as hemcias de carneiro so revestidas, na prova de Waller - Rose. Outra alterao sorolgica observada diz respeito ao acentuado aumento de produo das protenas da fase aguda da inflamao, como a protena C reativa (PCR), sintetizadas pelos hepatcitos, seguido ao estmulo inflamatrio. Evidncias sugerem que a produo dessa protena, em nvel heptico, seria induzido por citocinas, entre elas a TL-1, TNF e IL-6 ou IL-1 e IL-6. A concentrao srica de PCR pode se elevar de nveis inferiores a 1,0 mg/dl at maiores que 400 mg/dl, nas primeiras 24 - 48 horas da reao inflamatria. Pouco se sabe sobre a participao de PCR nas reaes imunolgicas presentes na hansenase. E conhecido que a concentrao de PCR elevada em doenas infecciosas. Na HV, particularmente nos estados reacionais, est consideravelmente aumentada. Vale salientar os resultados relatados por Foss em 1991, que confirmam os j descritos com relao a elevada concentrao srica de PCR em doentes HV reacionais e no reacionais. Outro achado interessante, observado pela pesquisadora, a correlao positiva entre as concentraes de PCR e TNFa nos HV reacionais, mostrando que quando a concentrao de TNF aumenta ocorre aumento de PCR.

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A ocorrncia de auto-anticorpos, na hansenase, um dado estabelecido, sendo que as divergncias entre os diversos pesquisadores se restringem apenas freqncia em que eles ocorrem. Os auto-anticorpos, na hansenase, aparecem em diferentes padres que variam de acordo com a populao estudada, os mtodos usados e os perodos em que foram avaliados. Diversos auto- anticorpos tm sido descritos, principalmente na HV; dentre eles o fator reumatide, fator anti-nuclear; anti-tiroglobulina, anti-msculo liso, anticardiolipina, anti-colgeno I e II, bem como falsa reao positiva para sfilis, que indicam a presena de anticorpos antifosfolipdio e/ou uma reao cruzada com componentes antignicos da micobactria. O VDRL (Venerai Disease Research Laboratory) uma prova de microfloculao que utiliza como substrato antignico um componente da membrana das mitocndrias denominado cardiolipina. Couro esse antgeno encontrado nas membranas mitocndrias de muitos tecidos de mamferos bem como em vrios microrganismos, essa reao pode apresentar-se positiva em outras doenas que no a sfilis. Na hansenase, a prova do VDRL apresenta-se positiva em cerca de 30% dos pacientes V estudados. Na hansenase, particularmente nas formas multibacilferas, uma outra alterao detectada a elevao dos nveis sricos de imunoglobulinas das classes G, M e A. 0 aumento da IgG srica condizente com o observado em outras infeces crnicas, nas quais o sistema imunolgico se encontra sujeito a estmulo constante e por tempo prolongado. Com relao a IgM, os autores no apresentam uma explicao concorde. Para Lim e Fusaro (1968), esse aumento poderia ser devido contnua multiplicao bacilar e reao, por parte do hospedeiro, frente a uma grande concentrao antignica. De acordo com Sagher et al. (1971), o grande nmero de bacilos presentes nas mucosas, poderiam ser o responsvel pelo aumento de IgA. A obteno de antgenos, para testes sorolgicos sensveis e especficos, tem sido, h muitos anos, uma meta rdua para os pesquisadores, por ser oM. leprae uma micobactria no cultivvel. Os primeiros experimentos foram limitados pela pequena quantidade de bacilos obtidos de hansenomas s humanos. Com a descoberta do tatu como animal capaz de apresentar disseminao bacilar, ele serviu de fonte para a obteno de grande quantidade de Al. leprae e, com os avanos tecnolgicos na rea da imunologia, tornou-se possvel o desenvolvimento de mtodos sorolgicos mais sensveis e especficos. A caracterizao de anticorpos anti-micobacterianos em hansenase iniciou-se em 1906, quando Eitner demonstrou que preparaes antignicas obtidas a partir de hansenomas poderiam fixar o sistema complemento quando na presena de soros de pacientes hansenianos. A partir desse resultado e, empregando outras preparaes antignicas, pde-se demonstrar que o soro de pacientes hansenianos exibiam uma boa quantidade de Ac, principalmente na V e que tais Ac reagiam cruzadamente com outras micobactrias, que no o M. leprae. Nesse sentido, as tcnicas que se seguiram de fixao de complemento, precisaram incluir em sua metodologia a

absoro dos soros hansenianos com outras micobactrias. Assim se sucedeu com a prova de imunofluorescncia indireta (FLA-Abs) em que foi includa uma etapa preliminar de absoro dos soros a serem testados coai M. bovis cepa BCG e M. vaccae. Contudo, apenas alguns dos Ac que reagem cruzadamente podem ser removidos por absoro, de modo que tais provas no foram totalmente aceitas como especficas para a infeco hansnica. Um dos mecanismos de evaso das bactrias a sua capacidade de resistir eliminao no interior dos fagcitos mononucleares. A composio qumica da parede das micobactrias complexa e muito importante na imunogenicidade e patogenicidade. Recentemente, estudos sobre os antgenos da parede do M. leprae tm caracterizado certas estruturas que fazem parte da cpsula lipdica que o envolve. O PGL-1 constitudo de um ncleo lipdico comum, ligado a uma poro trissacardica (carboidrato) s encontrado no M. leprae. Constitui cerca de 2% da massa total bacteriana, podendo ser encontrado em grandes quantidades em tecidos infectados humanos e de tatus. Caracteriza-se por ser um Ag especfico do bacilo; estimular uma forte resposta humoral em pacientes V; funcionar como scavenger (removedor) dos ROI, como, tambm, ser um dos ligantes responsveis pela fagocitose do M. leprae, isto , o PGL-1 se fixa ao C3 do complemento que, por sua vez, ir se ligar ao receptor C3 sobre a clula fagocitria. O fosfatoidilinositol manose (PDIM) e o lipomanana (LM), que tambm so componentes da parede micobacteriana, podem suprimir a ativao dos macrfagos induzidos pelo IFNy. LAM outro constituinte da parede celular das micobactrias, inclusive do M. leprae, que desempenha um papel importante nas alteraes da resposta celular e na atividade funcional dos macrfagos na hansenase. Foi demonstrado in vitro que Ag solveis do IAM inibem a proliferao e resposta dos clones de LT CD4+ de indivduos normais e hansenianos. Alm disso, o IAM pale diminuir a capacidade microbicida de macrfagos humanos e murinos quando ativados pelo IFNy e supri- mir a apresentao de molculas de classe Ia do MHC em macrfagos murinos. As respostas dos Ac humanos para um eptopo do LAM tm sido medidas por diversas tcnicas, sendo uma delas a tcnica de inibio competitiva empregando Ac monoclonais marcados e atravs da tcnica de ELISA (Enzyme-linked immuno sorbent alssay). Em contraste com outras bactrias, 0 M. leprae tem poucas protenas superficiais expostas. Contudo, devido ao processamento intracelular e apresentao dos Ag proticos do bacilo, o ser humano produz Ac para vrias protenas da micobactria. Essas protenas so denominadas, de acordo com suas massas moleculares, de 12 kDa, 15-16 kDa, 18 kDa, 22 kDa, 27-28 kDa, 33 kDa, 35 kDa, 36 kDa, 45-48 kDa, 65 kDa e 70 kDa. Os mtodos utilizados para sua deteco so: ELISA, imunoprecipitao, western imunoblotting e imunoperoxidase em gel de poliacrilamida.

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Hunter e Bremnan (1981) caracterizaram um PGL1 espcie-especfico de fgado de tatus infectados pelo M. leprae. Os estudos imunolgicos, que se seguiram aps essa descoberta, confirmaram sua especificidade e demonstraram a presena de Ac dirigidos contra esse Ag no soro de pacientes hansenianos. A anlise de determinantes antignicos presentes nesse glicolipdio revelou que a imunodominncia encontrava-se no resduo terminal,3-6-Di-O-Inetil-Dglicopiramosil. Esse fato permitiu a produo de Ag sintticos altamente sensveis e portanto passveis de serem utilizados no diagnstico sorolgico da hansenase. Brett et al., em 1983, sugeriram que a tcnica de ELISA, imunoensaio enzimtico, a mais adequada para se demonstrar a presena de Ac contra o PGL-1, e foi observado que os Ac correspondentes ao Ag eram predominantemente IgM. Os nveis sricos de tais Ac esto diretamente relacionados carga antignica do hospedeiro. Young et al (1984) pr incubaram o soro dos hansenianos com o PGL-1 e mediram a atividade das IgM desses soros e verificaram que a atividade havia reduzido em 90%, provando que a resposta imune frente a este Ag predominantemente IgM. Em 1984, Schewerer et al. demonstraram que os nveis de IgM diminuram de acordo com a diminuio do ndice baciloscpico. Entretanto, no mesmo estudo, os autores observaram que alguns doentes com ndice baciloscpico baixo apresentaram altos ttulos de Ac. Esse achado poderia sugerir a presena de doena ativa em outras regies, que no a pele, como nervos e vsceras (fgado, bao e testculos), consistindo no que foi denominado de "persistncia bacteriana". importante lembrar que o PGL-1 encontrado em quantidades muito grande em tecidos infectados, chegando, no caso da forma V, a atingir 400 mg/gr de tecido. No decorrer da infeco, o ser humano responde a 11 ou mais protenas extradas do bacilo de Hansen, com uma freqncia de Ac significantemente menor comparado aos Ac dirigidos contra PGL-1 ou IAM. Isso ocorre porque as protenas so Ag solveis, por= tanto, facilmente degradadas pelos macrfagos, enquanto que as outras duas molculas lipdicas so provavelmente resistente degradao lisossomal, persistindo nos tecidos. Tem sido avaliado detalhadamente a questo da utilidade da determinao de Ac contra os Ag especficos do M. leprae no diagnstico da hansenase na fase sub clnica ou no monitoramento da quimioterapia. Parece que, para o diagnstico sorolgico, com testes imunolgicos baseados, quer no, glicolipdio fenlico ou nos eptopos espcieespecfico das protenas de 35-36 kDa, so mais eficientes na infeco e doena dos multibacilares do que nos paucibacilares. Com respeito ao monitoramento da quimioterapia na hansenase, os nveis de Ac para os Ag dos glicolipdios fenlicos, LAM e para os eptopos espcie-especfico da protena de 35 kDa, tem-se encontrado um declnio com o tratamento nos pacientes

multibacilares. Parece que, nos pacientes seguidos seriadamente, devem-se relacionar com a reduo do ndice baciloscpico e assim fornecer um resultado confirmatrio til. Mas, mesmo assim, existem variaes, alm do que a determinao do ndice baciloscpico uma tcnica sujeita a vrias limitaes. Muitos Ag da parede do M. leprae pertencem a uma famlia de molculas chamadas de protenas de choque trmico (heat shok protein - hsp). As micobactrias fagocitadas pelos macrfagos sofrem a ao de enzimas e secretam quantidades elevadas de lisp. Muitas dessas protenas so Ag imunodominantes, como a hsp de 65 kDa. Essa famlia de protenas de choque trmico esto presentes nas clulas procariticas e humanas e so induzidas em resposta ao stress celular. Elas so classificadas pelo peso molecular e desempenham suas funes celulares normais em associao com outras protenas influenciando-as funcionalmente. As protenas hsp 65 e hsp70 atuam no desdobramento e dobramento de protenas e na reunio de complexos oligomricos proticos. Em adio, a hsp70 est envolvida na translocao e apresentao do Ag. Durante as condies de stress, tais como, temperatura elevada, exposio a radicais livres e pH extremos, essas funes vm tona e so necessrias para a sobrevivncia da clula. No surpreendentemente, no hospedeiro em condies de stress, os microrganismos produzem protenas de choque trmico e, por isso, elas so com freqncia o alvo antigenico dominante para a imunidade celular e humoral. Em indivduos infectados pelo M. leprae, tem-se mostrado que as protenas lisp 65, 70 e 10 so importantes na produo de uma resposta imano celular forte e em gerar uma memria imunolgica. A protena lisp 65 foi detectada h muito tempo, tanto no Al. leprae como no Mycobacterium tuberculosis, constituindo o Ag mais potente dessas micobactria (Ag imunodominantes). Portanto, no soro de pacientes com tuberculose, ou no soro de pacientes com hansenase e ou naqueles indivduos vacinados com BCG, encontram-se Ac contra essas protenas ou T especficas a essas protenas.

Pesquisadores, estudando a interao do sistema imune com essas molculas de stress, no caso a lisp 65 do M. tuberculosis, verificaram que o macrfago funciona como clula apresentadora dessa protena, apresentando-a tanto para T CD4+ e como para LT CD8+. Portanto, todo o sistema imunolgico estimulado a induzir uma resposta imune contra a hsp 65 kDa. Com um bom mapeamento dos eptopos das protenas de choque e dos respectivos receptores dos II, ser possvel entender detalhadamente a resposta imune frente hansenase e, principalmente, promover um adequado direcionamento no desenvolvimento de vacinas na hansenase.

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Surtos reacionais A ocorrncia de surtos reacionais, provocados pela resposta imunolgica exacerbada do hospedeiro infectado, consiste em um dos maiores problemas encontrados durante a evoluo da doena. Os episdios reacionais podem ocorrer ao longo do curso natural da hansenase, ou durante e aps o tratamento. Essa resposta exacerbada pode provocar dois tipos de reaes conhecidas como reao reversa (RR) e eritema nodoso hansnico (ENH)

a) Eritema Nodoso Hansnico O Eritema Nodoso Hansnico ou reao tipo 2 (corresponde reao de hipersensibilidade tipo III de Gell & Coombs) um episdio reacional verificado em pacientes hansenianos do plo V (ocasionalmente do grupo DV). Esse epifenmeno pode ser desencadeado pela quimioterapia, infeces bacterianas, fngicas ou virais, vacinao, gravidez ou estresse. Caracteriza-se pelo aparecimento de focos de inflamao aguda instalados ao longo dos granulomas virchovianos, podendo haver comprometimento inflamatrio intenso de vasos do derma profundo e tecido celular subcutneo. Estudos iniciais sobre o ENH sugeriram que os mecanismos envolvidos na sua patognese seriam semelhantes aos da reao descrita por Arthus em 1903. Nesse tipo de reao, Ig formam complexos com Ag, depositam-se em vrios locais do organismo e geram uma srie de eventos que resultam em leso tecidual. Embora alguns trabalhos tenham conseguido demonstrar depsitos de Ig e fraes do complemento nas leses reacionais, no existe uniformidade nos resultados obtidos pelos que investigam essa rea. Wemambu et. al. (1969), avaliando a presena de Ig e fraes do complemento em fragmentos teciduais de ENH, demonstraram depsitos fluorescentes de IgG e complemento localizados perivascularmente em reas infiltradas por PMN. De acordo com os autores, os resultados foram compatveis com a hiptese do ENH estar vinculado a mecanismos semelhantes queles verificados experimentalmente por Arthus. Mshana et. al. (1982a), utilizando Ac monoclonais, investigaram a relao CD4+/CD8+ de T circulantes em pacientes HV com e sem ENH. Nesse estudo, pacientes sem ENH apresentaram aumento de LT CD8+ e ligeira diminuio na porcentagem de T CD4+. Por outro lado, alguns pacientes reacionais apresentaram diminuio significativa de LT CD8+ e aumento de CD4+. Mshana (1982b), insistindo nesse tpico, enfocou que os fatores conhecidos por precipitar o ENH so muitos e variveis. Citou, particularmente, a quimioterapia, sugerindo que o aumento da incidncia da reao em pacientes tratados no seria devido somente liberao de Ag, mas poderia estar relacionado a distrbios nas subpopulaes de LT e capacidade individual do paciente em manifestar essas alteraes. Props que a fase de iniciao do ENH seria devido a este desequilbrio, caracterizando-se pela diminuio de ET CD8+.

Ridley & Ridley (1983), utilizando o mtodo de imunoperoxidase, pesquisaram a presena de Ag bacterianos e vrios fatores imunolgicos em leses cutneas de pacientes com ENH. Verificaram que no centro da leso existia desintegrao de macrfagos e liberao de Ag bacterianos que se combinavam inicialmente com IgM, posteriormente com IgG e estavam associados aos componentes C1q,C3c,C3d e C4 do sistema complemento. Os complexos foram observados tanto extra como intracelularmente em neutrfilos e macrfagos. Para os autores, os resultados sugeriram ser o ENH um fenmeno ocasionado por imunocomplexos, que ocorreria no local da ruptura de pequenos granulomas virchovianos. Sugeriram, tambm, que os complexos seriam extravasculares, de modo que a patognese do ENH diferiria do clssico fenmeno descrito por Arthus. Nogueira et al. (1995) investigaram a participao dos imunocomplexos na reao de ENH, atravs de tcnicas histopatolgicas de rotina em associao com a tcnica de imunofluorescncia em fragmentos teciduais de pacientes hansenianos reacionais e no reacionais. Os resultados demonstraram depsitos fluorescentes de IgM (8%), C3c (40%) e C1q (44%) em vasos do derma profundo e tecido celular subcutneo, como tambm, na zona de membrana basal da juno dermo epidrmica, em reas reacionais. Para os autores, a presena de imunocomplexos nos Vasos em correspondncia com alteraes vistas sob a forma de vasculites sugeriram envolvimento de imunocomplexos na patognese do ENH, embora o mecanismo de participao desses elementos continuassem incertos. Nos fragmentos cutneos livres de reao, os investigadores observaram depsitos de C3c e C1q (15%), restritos apenas zona de membrana basal, fato interpretado como resultante da reatividade cruzada entre Ags do M. leprae e componentes da membrana basal da epiderme. O ENH pode ser caracterizado como uma resposta tipo TH2, apresentando aumento da populao de LT CD8+ supressor e sntese elevada de IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 e IL-10. Provavelmente a subpopulao TH2 aumenta a produo de Ig sintetizada pelos LB, resultando em resposta humoral exacerbada provocando leso tecidual. Sarno et al. (1991) observaram nveis elevados deTNFa e IL-1 em hansenianos reacionais (50%). Por outro lado, Foss et al. (1993) relataram aumento da produo de TNFa , associado com elevao dos nveis de PCR. Para as autoras, a citocina inflamatria TNFa poderia atuar estimulando a reao inflamatria aguda. Sampaio et al. (1991) verificaram nveis sricos elevados de TNFa e sugeriram que durante a reao inflamatria h ativao macrofgica e que a supresso da resposta observada fora do surto reacional no estaria associada incapacidade do macrfago em processar o bacilo e liberarTNFa . Segundo os autores, o tratamento dos pacientes com talidomida inibiria a produo dessa citocina.

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b) Reao Reversa A reao reversa, classicamente conhecida como reao tipo 1 (corresponde a reao de hipersensibilidade tipo IV de Gell Coombs,1963), causada por uma mudana abrupta na resposta celular do hospedeiro frente ao M, leprae. Pode ser representada por uma reao de melhora (upgrading), quando a resposta celular do hospedeiro consegue eliminar o bacilo, mas ocorre freqentemente grandes danos nos tecidos e nervos. Por outro lado, existe a reao de piora (dowgrading), quando o bacilo no morto porque a resposta celular dirigida contra determinantes antignicos irrelevantes para a sobrevivncia do M. leprae que continua a se multiplicar. Nesse caso, ocorre o mesmo dano tecidual porque os mecanismos imunes envolvidos so os mesmos. Estudos imunolgicos tm demonstrado que a RR similar ao padro TH1, com aumento seletivo de LT CD8+ citotxico, IL-1, IL-2, IFNy eTNFa e, diminuio de IL-4, IL-5 e IL-10. Concluses Segundo Terencio de las Aguas et al. (1999), a hansenase tem-se constitudo um paradigma no estudo da imunologia clnica. O M. leprae apresenta baixa patogenicidade e os sinais clnicos da doena so quase exclusivamente devido s respostas imunes e ao quadro inflamatrio do paciente. Tambm, o bacilo bem adaptado ao homem,com eptopos comuns com outras micobactrias. A composio de sua membrana o protege muito bem dos mecanismos de defesa do hospedeiro A hansenase apresenta-se com imano deficincias parciais e totais que afetam a resposta celular e no existe, at o momento, nenhuma explicao satisfatria sobre a natureza e a patogenia desse dficit. Existe, principalmente, na forma H\; uma grande alterao nas secrees das citocinas que ir repercutir sobre a ativao linfocitria e as subpopulaes de LT. Assim, na HV predomina o padro TH 1 e na HT o padro TH2.

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