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CDJP Kigali
DU 24 AU 26 OCTOBRE 2007
CONSULTANT :
Procédure............................................................................................................................
Le matériel...........................................................................................................................
Le milieu..............................................................................................................................
LES STRATEGIES DE COPING DANS LA PREDICTION DU PTSD...............................
Le coping passif ou le coping évitant:.................................................................................
Le coping actif ou coping vigilant :.....................................................................................
LE TRANSFERT DES PERSONNES....................................................................................
EN ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE.................................................................
TRANSMISSION DES TECHNIQUES DE GUERISON...................................................
Les autorités du District............................................................................................................
Les autorités au niveau du Secteur et de la cellule...................................................................
BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................................
INTRODUCTION GENERALE
Il s’agissait des personnes qui tuaient leurs voisins, leurs amis, leurs collègues de
travail, leurs beaux parents, leurs beaux frères, leurs grands pères, leurs parents ,
leurs enfants, leurs frères et sœurs. Les violences sexuelles n’ont pas manqué leur
place dans l’humiliation des femmes ou des filles. Cela, pour les faire souffrir tant
moralement que psychiquement.
Pour bon nombre de ces personnes, la survie est vécue comme un cauchemar, une
sorte de trahison marquée toujours par le sentiment de culpabilité. Ces événements
dramatiques et traumatisants qu’ont vécu les survivants ou les rescapés du génocide
ont entraîné une souffrance psychique extrêmement complexe et compliquée. Cela
embrasse le champ de la psychopathologie et de la psychiatrie.
parfois même impensable car irreprésentable, la plupart des victimes ne se rendent pas compte
de leur traumatisme, bien qu’ils présentent tous les signes et les caractéristiques de ces
troubles : cauchemars, insomnie, maux de tête, crise d’angoisse, etc. ». Comme
conséquence primordiale de cette tragédie, les cas de PTSD continuent à s’enregistrer
avec une grande ampleur au sein de la population rwandaise. Le génocide a détruit
toute la société au niveau économique, social et surtout psychologique ; la pauvreté,
le manque de support social sont des facteurs qui favorisent le traumatisme
psychologique. A l’égard de tous les cas de traumatisme psychologique, les rescapés
adoptent différents comportements ou attitudes. Certains ont été passifs et d’autres
se sont montrés actifs vis-à-vis des situations rencontrées.
LE STRESS POST - TRAUMATIQUE
Selon le Psychiatric Association DMS IV, le Stress Post Traumatique est un trouble dû
à l'exposition à un événement traumatique qui provoque chez l'individu de la peur,
de la détresse ou de l'horreur. Ce trouble se manifeste par un ré expérience
persistante de l’événement traumatique, des comportements d’évitement des stimuli
associés au traumatisme, un émoussement de la réactivité générale et un état
d’hyperactivité neurovégétative.
Ainsi, l’état de Stress Post Traumatique (ESPT/PTSD) est un trouble anxieux majeur,
différent des autres troubles anxieux car, il démarre par une exposition à une
situation traumatique. Le Syndrome des Stress Post Traumatiques fait suite à cet
événement particulièrement traumatisant sur le plan psychologique, suscitant la
peur intense, le sentiment d’impuissance…
L’évènement sera d’autant plus traumatique que la victime ne s’y attend pas.
La personne qui présente le Stress Post Traumatique peut être la victime elle-même
de l’événement. Elle peut être le témoin d’un accident survenu à un proche, ou d’une
catastrophe ayant concerné de nombreuses victimes. Par ailleurs, il peut affecter non
seulement les victimes de tels événements, mais aussi des victimes secondaires c'est-
à-dire toute personne exposée à un agent stressant intense, comme par exemple : les
médecins, les infirmiers, les pompiers, les secouristes, les policiers, les militaires, les
travailleurs humanitaires…
Des recherches faites dans des différentes approches exposent une série d’arguments
tant phénoménologiques que biologiques qui pourront rentrer en compte dans
l'élaboration du trouble, principalement :
● Le Modèle de Mowrer
• Conditionnement opérant
o Évitement
Comme le modèle comportement, le Modèle de Foa propose que les signaux associés
au traumatisme activent la structure de peur, provoquant ainsi le phénomène de
réviviscence et de répétition, expliquant la permanence de l'évitement de ces signaux.
● Le modèle de Horowitz
• Les réactions de stress "vraie alarme" capable par la suite de déclencher des
fausses alarmes (immédiates ou différées par des stimuli internes et/ou
externes).
2. Traumatisme
4. Alarme apprise
Sensibilisation – Hypervigilance
Se met donc en place un seuil élevé d'intolérance à des dangers potentiels réactivé
par des faits de la vie courante, mais aussi des flash-back répétés. Installé, le ESPT se
chronicise.
- Interne : dans de nombreux cas, les victimes s'attribuent la responsabilité des causes
de l'événement. Culpabilité, baisse de l'estime de soi.
- Externe : dans d'autres cas, les causes sont attribuées au monde extérieur. Baisse de
la sécurisation.
Force du traumatisme
C'est en général plus la force de la menace perçue que celle de la menace réelle qui
décide qui décide de l'installation du PTSD.
Valeurs et désillusion
• L'effroi désigne l'état qui survient lorsque le sujet est confronté à une situation
dangereuse sans y avoir été préparé. Ce terme met l'accent sur le facteur surprise.
AUTRES FACTEURS:
♦ Sexe féminin.
♦ Antécédents de traumatisme ou jeune âge lors de l’événement traumatique.
♦ Maltraitance pendant l’enfance Névrose réactionnelle ou difficulté à s’adapter .
♦ Antécédents de trouble psychiatrique.
♦ Antécédents familiaux de trouble psychiatrique.
♦ Milieu défavorisé, degré d’instruction peu élevé.
Ici les facteurs de vulnérabilité peuvent aggraver en intensité et en durée cet état. Il
s’agit :
• Traumatisme antérieur
• Antécédent de dépression
• Personnalité fragile
Les Symptômes :
Dans environ la moitié des cas, une guérison complète survient en trois mois alors
que de nombreux autres sujets ont des symptômes qui persistent plus de douze mois
après le traumatisme. Il convient de traiter l'Etat de Stress Post Traumatique car :
• Dans 20 % des cas, le comportement des victimes est organisé et dominé par le
vécu de l’expérience traumatique. Des flash-back, particulièrement pénibles
parce qu’impossibles à contrôler, jalonnent la vie du sujet. Celui-ci revit en
imagination, à l’état de veille ou de sommeil, le souvenir de l’événement
traumatique dans ses moindres détails (images, odeurs, etc.). Lorsqu’une
personne souffre de ESPT, la durée des symptômes est très longues, les taux
de rémissions spontanés sont très faibles et certains symptômes peuvent
perdurer tels que des cauchemars.
- Troubles du sommeil.
- Troubles des conduites alimentaires.
- Palpitations.
- Dépression.
- Sensations de « souffle coupé » ou impression d’étouffement.
- Nausée, dégoût.
- Vertige.
- Peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou.
- Trouble panique.
- Phobies.
- Peur de mourir.
- Sensations d’engourdissement ou de picotements.
- Irritabilité.
- Comportements d'évitement.
- Cauchemars à répétition.
- Troubles digestifs.
- Panique.
- Fatigue.
- Sueurs froides.
- Tremblements.
- Ulcères à l'estomac.
- Hypertension.
- Troubles de la mémoire.
- Difficultés de concentration.
....
De peur d’être incomprises et/ou de faire subir un fardeau à leurs proches, les
victimes souffrent très souvent d’un sentiment d’incommunicabilité. De plus,
l’entourage a du mal à réaliser ce que la victime ressent. Les émotions vécues et les
réactions qui les accompagnent sont tellement exceptionnelles intenses que les mots
sont difficiles à trouver.
1.- ESPT/PTSD aigu : les symptômes apparaissent dans les 6 mois suivant le
traumatisme et durent cependant moins de 6 mois.
LE DIAGNOSTIC
Selon le DSM IV - Psychiatric Association, voici les six critères qui permettent de
NB. Chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer à ces
manifestations.
NB. Chez les jeunes enfants, des reconstructions spécifiques du traumatisme peuvent
survenir.
2. Efforts pour éviter les activités, endroits ou gens qui éveillent des souvenirs
du traumatisme.
7. Sentiment que l'avenir est « bouché », (p. ex. pense ne pas pouvoir faire
carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours de la vie).
3. Difficultés de concentration.
4. Hyper vigilance.
1. Symptômes
2. Prévention
• L'exercice physique;
Le traitement de l'Etat de Stress Post Traumatique cible une blessure psychique qu’il
faut soigner avant qu’elle n’entraîne d’autres complications (névrose, abus de
substance, douleurs physiques diverses, etc.).
Dans une intervention "d'urgence" des séances de débriefing peuvent être délivrées
rapidement après l’événement, ce qui va permettre à la victime de se distancer de
l'événement troublant et d'éviter l'isolement. En fonction de l'évolution du patient,
ces séances peuvent être suivie d'une thérapie "brève".
Il existe divers types d’intervention pour traiter l’Etat de Stress Post Traumatique, et
des différentes thérapies font actuellement l’objet de recherches concernant leur
efficacité respective.
L'Hypnose est une thérapie particulièrement efficace dans les PTSD, surtout lorsque
la dissociation est le mécanisme de défense préférentiel du patient. La dissociation
est un état neutre qui permet au patient de se "détacher" d'être comme étranger à la
situation. Le but étant de mettre en évidence ce que fait mal.
Dans le PTSD, l'intensité des crises de reviviscence est analogue à la profondeur d'un
état hypnotique. En effet, lorsque l’on comprend que ces patients traumatisés
souffrent dans un état altéré de la conscience, il semble donc évident qu’il faut les
traiter sur un terrain analogue, comme l’état hypnotique. Ces diverses crises sont
effectivement “rapidement et bien” traitées par l’hypnothérapie lorsqu’elles ne sont pas
compliquées par des troubles de personnalité trop importants.
Enfin, les groupes de soutien composés d'individus ayant déjà vécu un PTSD
peuvent montrer aux victimes que leurs réactions au traumatisme sont partagées par
plusieurs. En discutant des émotions et des expériences qu’ils ont en commun, les
groupes de ceux qui ont bénéficié de ce traitement offrent l’occasion à leurs
participants de s’entraider pour regagner leur confiance en eux.
L'Etat de Stress Post Traumatique requière un traitement qu’il faut soigner avant
qu’elle n’entraîne d’autres complications : névrose, abus de substance, dépression,
douleurs physiques diverses, ... la liste peut être encore importante si le terrain de la
victime est propice; n'attendez donc pas …si vous vous retrouvez dans les quelques
"caractéristiques" ci-haut mentionnées.
Toute perte éprouvée par les victimes méritent un travail de deuil qui, selon certain
auteurs tels que M.F., BACQUE (1995), AUGAGNEUR (1994), J. BOWLBY. (1980),
commence en général par la phase inaugurale du choc accompagnée du déni et
d’engourdissement, puis passe par la phase de désorganisation et de désespoir, vient
enfin la phase de réorganisation : détachement des objets perdus et formation de
nouveaux attachements.
Ainsi, le travail de deuil, s’il est bien accompli, améliore le fonctionnement psychique
du sujet, puisque ce processus permet au sujet de retirer son énergie libidinale de ce
qu’il a perdu et à la réinvestir ailleurs. C’est ce que d’ailleurs M.F., BACQUES (1995)
cité par V. SEZIBERA (2000 :36) renforce lorsqu’il dit qu’il n’y a pas de «deuil sans
rituels funéraires ». Ces rituels se définissent comme des activités grâce auxquelles
on peut exprimer symboliquement ses émotions, ses sentiments ou des pensées (J.
JACQUES, 1998 :45).
Importance du deuil
Si nous avons tenu à décrire brièvement le deuil, c’est parce qu’il a une influence
psychologique pour les survivants. Dans le Rwanda de l’après génocide, des milliers
de familles n’ont pas pu vivre le deuil de leurs morts. Elles vivent encore le deuil
(deuil pathologique) ce qui est l’une des causes immédiates du traumatisme. En effet,
après le génocide qui a endeuillé le pays, plusieurs familles n’ont pas retrouvé les
dépouillés des leurs, pour d’autres, les corps retrouvés étaient dans les endroits
inaccessibles, dans les latrines, et dans les fosses communes. D’autres victimes, faute
de n’avoir pas retrouvé les restes des corps des leurs ne sont pas convaincus de leur
mort. D’où une ambivalence psychologique (sont –ils morts, ou sont partis ailleurs ?).
Le défaut de ne pas avoir rendu le dernier hommage au défunt par le rituel funéraire
ou rendre hommage à un cercueil vide fait que la victime continue à vivre le deuil.
Certains deuils sont plus longs et plus laborieux que d’autres. Comme il y a bien des
façons de s’adapter à une perte, chacun doit travailler le deuil à son rythme. Les
facteurs culturels et religieux, les circonstances de la perte, la réaction de l’entourage,
le lien de la personne survivante avec le défunt ou l’objet perdu, le type
d’intervention, la personnalité de l’endeuillé contribuent beaucoup au travail du
deuil.
L’intervention doit tenir en considération tous ces facteurs et l’intervenant doit avoir
à cœur que l’endeuillé a besoin d’exprimer et de vivre ses émotions, de sentir que
l’on comprend et accepte sa façon de réagir à la perte. Le rôle de l’intervenant est
d’accompagner l’endeuillé et d’orienter ses réactions pour que le deuil soit bien géré
et intégré sans que la vie de l’endeuillé soit bloquée par cet événement lourd pour
lui.
PRISE EN CHARGE
La prise en charge d’un état de stress post traumatique peut être soit préventive, soit
curative.
Peut-on prévoir l’apparition d’un état de stress aigu, d’un état de stress post
traumatique ?
« En ce qui a trait au traitement, plus l’intervention est rapide et appropriée, plus elle
prévient l’escalade des complications et l’évolution vers les formes plus graves du
dysfonctionnements ».
Sur le plan clinique, les mesures d’intervention de crise dans la phase aiguë, avec
dépistage des cas présentant un risque élevé, sont de mise. Pour les cas de stress post
traumatique, on peut prévenir la chronicisation en faisant suivre au patient une
thérapie individuelle, aussitôt que possible, une thérapie de groupe.
Selon le modèle préconisé par Mitchel (1983), les gens de l’entourage bien formées dans la
communauté au niveau des instances de base peuvent être d’un apport très important dans ce
type d’intervention. Ils pourront faire référence à certaines techniques d’intervention en cas
d’urgence telles que :
• Récit des événements :
Les personnes ayant confrontés les mêmes événements traumatiques
racontent leurs expériences face à l’événement. Ils échangent, réconforts et
soutien mutuels.
• Exploration des sentiments liés à l’événement :
Les gens peuvent éprouver des émotions et des sentiments qu’ils ont eu au
moment de l’événement traumatique. Le fait de voir qu’on a ses semblables
à ce qui est de l’expression de certaines émotions peut remettre la personne
dans la démarche de la guérison.
• Détermination des stratégies d’adaptation pratiques :
Les gens prennent ensemble les stratégies de faire face. Elles peuvent établir
des travaux en commun qui pourront les unir chaque fois et provoquer le
partage d’émotions quotidiennes. Ces émotions fréquentes partagées
pourront arriver à l’extinction parce que non renforcées.
• Exploration des cas qui semblent les plus touchés :
Les sujets les plus touchés pourront être acheminé vers les centres de soins
de santé mentale où les thérapeutes bien outillés feront preuve de leur
professionnalisme.
Pour ce qui est de la thérapie familiale, quand un membre de famille vit un PTSD,
elle constitue une intervention cruciale. Dans les cas de traumatisme intrafamilial,
comme dans les histoires d’inceste ou de violence physique, la première condition
Nous citerons à titre d’exemple l’incendie d’une maison, le bétail tué, volé ou
disparu, des véhicules détériorés, des boutiques fouillées, etc. la disparition de tout
ce qui constitue un objet d’investissement peut être commémorée. Mais ladite
intervention que nous allons décrire ici concerne uniquement des personnes mortes
pendant le génocide de 1994 au Rwanda. La commémoration au mois d’Avril chaque
année provoque une décompensation pas moins intense aux personnes éprouvées ou
rescapées, qui méritent donc une aide psychologique de la part des
psychothérapeutes en particulier et de la communauté entière en général.
Actes mémoriaux
Pendant cette période, les cérémonies qui sont visées sont entre autre l’exhumation
des os des victimes du génocide enterrées, enfouies ou jetées dune façon indigne et
l’inhumation dans l’honneur et le respect ces mêmes os après leur préparation . il y a
les prières qui se font à l’honneur des disparus, les films sur le génocide, des veillées
commémoratives se font surtout autour des sites de mémorial ou dans des endroits
préalablement préparés à cette fin. Les rescapés du génocide témoignent leurs
expériences traumatogènes, les autorités du pays ou d’autres personnes donnent des
discours convenables dans cette période.
Notons que toutes activités qui ont lieu lors du mémorial prédisposent, et les
rescapés, et les personnes venues pour les soutenir, et les autorités venues pour
organiser la commémoration, et les personnes chargées de soutien psychologique
auprès des sujets en décompensation éventuelle, à un traumatisme jugé secondaire.
Cadre d’intervention
Avant chaque mémorial, il doit y avoir une préparation psychologique des
psychologues en vigueur et d’autres personnes prêtes à intervenir, que ce soit les
La psychoéducation :
Intervention en cas d’urgence
En cas d’urgence, il faut mettre les personnes qui ont décompensées dans un milieu
sécurisant, il faut éviter le contact avec les objets traumatogènes, rassurer la
personne, calmer le public, et bien encore, il ne faut pas opprimer l’expression des
émotions.
Cfr la culture rwandaise avec l’adage « amarira y’umugabo atemba ajya munda »
Ici, on aide la personne elle-même de mesurer le niveau émotionnel sur une échelle
de 0-10
0 : none (pas d’émotion)
1-3 : low (faible émotion)
4-6 : moderate (moyenne émotion)
7-9 : high (forte émotion)
10 : severe (émotion sévère)
Procédure
Cette procédure concerne toute personne non seulement les professionnels en santé
mentale mais également toute personne choisie et entraînée pour l’intervention
auprès des personnes en état de stress post traumatique
• Le patient désigne sa tension émotinnelle avant l’exercice corporel
• On pratique la thérapie de relaxation
- Lancement des bras, mouvement des jambes
Le matériel
• Dans les lieux de commémoration, il faut qu’il y ait des papiers mouchoirs
(pour essuyer les larmes), l’eau à boire, ambiance pour le transport des
personnes gravement atteintes. [De la décompensation et de la contamination
des émotions]
• Il faut qu’il y ait des locaux suffisants pour le travail d’aide psychologique en
urgence
Le milieu
Par ailleurs, quelle que soit la nature du stress et son intensité, ou du traumatisme,
les données théoriques montrent que le sujet déploie un arsenal de stratégies pour
tenter de faire face aux perturbations dont il est victime. Il s’agit des stratégies de
coping, de faire face ou d’ajustement.
Face à une gamme de problèmes rencontrés dans la vie, surtout chez les adolescents
survivants du génocide qui ont subit des violences de toutes sortes en base âge et à
l’exposition d’autres événements stressants, il s’agit d’un processus adaptatif et les
symptômes n’apparaissent que quand ce processus n’a pas réussi à surmonter le
problème engendré par un événement traumatisant. L’expérience traumatisante
bascule les fondements psychologiques normaux : coutumes, valeurs, habitudes,
régularités, d’où l’apparition de l’insécurité et de l’inconfort.
Les facteurs des stratégies de coping passives (évitement des problèmes, recherche
des miracles, autocritique et retrait social) ont une relation sur les symptômes et les
critères diagnostics du trouble du PTSD, leur objectif étant de réduire la détresse
émotionnelle associée à la situation (ANAUT, M., 2003 : 63). Les stratégies de
répression des affects sont autant des mécanismes et processus psychologiques des
stratégies de coping dans la prédiction du PTSD au-delà des stratégies passives.
On distingue :
Le coping passif ou le coping évitant:
Son objectif principal est de réduire la source du stress. Ce type vise donc à gérer le
problème qui se trouve à l’origine de la détresse du sujet par les stratégies actives
d’affronter la situation pour le résoudre.
Elles doivent transmettre les connaissances qu’elles auront reçues pour les autorités
au niveau du secteur à travers les réunions qu’elles dirigent fréquemment dans la
bonne marche du district. Après toutes les activités collectives « umuganda », elles
pourront en profiter pour donner un message à la population réunie à cette occasion.
Et d’ailleurs, il faut que toutes ces autorités sachent le pourquoi de ces connaissances.
Ce faisant, elles n’auront pas à hésiter dans la transmission de ce qu’elles auront
reçu à ceux qui en ont besoin. Elles peuvent convoquer des réunions où elles
pourront transmettre ce message, ou profiter des autres réunions quotidiennes de la
Ces connaissances doivent être transmises à tous les peuples sans distinction aucune.
Surtout aux rescapés du génocide, les présumées génocidaires et leur famille ainsi
que les autres qui en gardent une certaine image sans qu’ils soient considérés comme
rescapés du génocides vu les conditions pour être considéré de facto.
Ces connaissances pourront être transmises aux autres peuples qui n’ont pas été
confrontés au génocide parce qu’ils n’étaient pas au Rwanda durant la période des
événements de 1994, de ce faire ils n’auront pas à ridiculiser le phénomène de
décompensation, et en fin de compte ils partageront tout.
BIBLIOGRAPHIE
1. AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION (1994), Manuel diagnostic et
statistique des troubles mentaux, Washington : APA
4. BERTRAND, M., (1997), Les enfants dans la guerre et les violences civiles, Paris :
L’Harmattan
8. HANUS, M., (1995), Les deuils dans la vie. Deuil et séparation chez l’adulte et chez
l’enfant, Paris : Malonie
A lire encore
DSM III R (1989) Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux, Masson.