FACULDADE GUAIRAC BACHARELADO EM ENFERMAGEM

SOAP's

GUARAPUAVA-PARAN SETEMBRO

LAS CRISTINA VAZ HORST

SOAP's

Trabalho a ser entregue a professora: Cristiane Marchiore , para obteno de nota parcial referente ao estgio de internato em enfermagem 8 Perodo.

GUARAPUAVA-PARAN SETEMBRO

NDICE

I. INTRODUO....................................................................................... II SOAP'S.................................................................................................. 21 22 SOAP UM...................................................................................... SOAP DOIS...................................................................................

4 5 5 7 9 11 12

2 3 SOAP TRS.................................................................................. 2 4 SOAP QUATRO............................................................................ 2 5 SOAP CINCO................................................................................

2 6 SOAP SEIS....................................................................................... 13 2 7 SOAP SETE...................................................................................... 14 2 8 SOAP OITO...................................................................................... 15 2 9 SOAP NOVE..................................................................................... 16 2 10 SOAP DEZ........................................................................................ 17 III REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS........................................................... 18

I.INTRODUO As notas de evoluo so divididas em quatro partes, sendo chamadas de SOAP. Com estas notas individual. Foi criado no ano de 1960, pelo mdico ingls Lawrence Weed. Nas letras que compem a palavra SOAP cada letra tem um significado: S: Dados subjetivos, so informaes que o paciente, familiares, apresentam. O:Dados objetivos, so observaes clinicas que o enfermeiro observa. A:Anlise de dados, aqui sero explicados os resultados encontrados nos dados subjetivos. P:Planejamento, aqui sero utilizados trs condutas: Coleo de dados adicionais. Tratamento . Educao do paciente.
SAUPE ;HORR (1984)

o enfermeiro pode realizar o levantamento dos

problemas ativos no paciente e assim realizar os devidos cuidados de forma

II.SOAP's
2.1.SOAP UM PACIENTE: E.L.S. IDADE: 50 anos SEXO: FEMININO

S- Paciente calma, pouco comunicativa. Relatou ter hipertiroidismo e diabetes melliitus, faz uso de medicamentos para o hipertiroidismo,e uso continuo de fluoxetina 20 mg. A mesma relata que est sem se alimentar j a dois dias,e sem evacuar, sente-se triste, por motivos pessoais, os quais no quis relatar a equipe, por vergonha, refere insnia,dor epigstrica, enjoo e tonturas. O- Paciente deu entrada na unidade as 14 horas, vinda do pronto socorro em cadeira de rodas. Paciente apresentando quadro depressivo. Verificado sinais vitais: FC: 79 bpm PA: 100X80 mmHg FR: 18 rpm TAX: 36,5 C, puncionada com abocath n 22. A- Diagnsticos de Enfermagem Risco de infeco relacionada imunidade baixa. P- Cuidados de enfermagem a Lavar as mos antes e aps a realizao de cada procedimento. Detectar os fatores que possam causar infeco. Perfuso tissular perifrica ineficaz, Verificar sinais vitais. Verificar se h relacionada a diminuio de sinais de embolia ( dor torcica, hemoglobina no sangue, caracterizada cianose). por tempo do enchimento capilar maior Medir debito urinrio diariamente. que 3 s. Elevar cabeceira do leito. Risco de hipotenso relacionado a Verificar presso arterial, frequncia dbito cardaco diminudo,evidenciado cardaca, frequncia respiratria. por Troca resultados de presso arterial Sinais de cianose. de a gases prejudicada, Elevar cabeceira do leito. entre Regularizar nveis de anemia. Proporcionar necessrio. oxignio quando inferiores ao aceitvel. relacionada desproporo

ventilao e perfuso.

2.2.SOAP DOIS PACIENTE: F.Z. IDADE : 69 anos SEXO: MASCULINO

S- Segundo relatos da filha do paciente, o mesmo no se alimenta a vrios dias. Paciente referindo falta de ar. OPaciente apresentando-se ansioso, chegou em cadeira de rodas acompanhado pela filha. Verificado sinais vitais: PA: 130 X90 mmHg FC: 72 bpm FR: 20 rpm saturando 97 % em ar ambiente sem O2. Instalado O2 conforme prescrio mdica. Paciente apresentou 1 episdio de vmito durante o planto, o mesmo foi medicado. No segundo dia de internao paciente fez parada cardiorrespiratria, realizado atendimento, paciente apresentou quadro estvel sendo encaminhado para a UTI, vindo a bito no quinto dia de internao.

A- Diagnsticos de Enfermagem Integridade relacionada (introduo evidenciada inguinal. tissular a do por fator cateter leso

P- Cuidados de enfermagem curativos. Proporcionar

prejudicada Realizar na na

mecnico conforto adequado. Orientar o paciente artria a no exercer esforos. regio

femoral durante o cateterismo cardaco)

Risco para infeco relacionado com a realizao de procedimento invasivo (puno arterial).

Lavar as mos antes e aps cada procedimento assptica. de curativo. Realizar procedimento de curativos de maneira analgsicos conforme

Dor aguda (regio inguinal) relacionada Administrar ao cateterismo cardaco evidenciada pelo relato de dor no local da puno arterial. Mobilidade fsica prejudicada

prescrio medica. Avaliar a dor, como local e intensidade.

Explicar ao paciente os motivos de no

relacionada puno da artria femoral, dor, risco de hemorragia e prescrio de repouso restrito ao leito nas primeiras seis horas aps o exame evidenciada pela capacidade limitada para se movimentar.

poder se movimentar. Aps as seis horas, auxiliar o mesmo no banho.

2.3.SOAP TRS PACIENTE: A.F.K. IDADE:74 ANOS SEXO: MASCULINO S: Paciente chegou a unidade relatando estar sentido falta de ar .

O- Paciente deu entrada na unidade acompanhado da esposa e funcionrio do pronto socorro, apresentando-se calmo, comunicativo, dispneico, afebril, ciantico,apresentando tosse produtiva.Puncionado com abocath 22 em MSE, instalado O2 3L/minut. A ausculta pulmonar apresenta sibilos em base. Verificado sinais vitais: PA:140X90 mmHg Saturao: 98%. A- Diagnsticos de Enfermagem Desobstruo ineficaz das P- Cuidados de enfermagem vias Aspirar as vias areas, manter Tax: 36,1 C FR: 21 rpm FC: 97 BPM

respiratrias, relacionada a desvio de cabeceira do leito elevada, manter septo, caracterizado por relatos de paciente em posio de fowler. dificuldade em respirar. Risco para infeco relacionado a Manter uma boa higiene do local, procedimento cirrgico. realizar procedimento assptico. Lavar as Dor aguda relacionada a mos antes e aps cada procedimento. agentes Administrar medicamentos analgsicos, por avaliar a intensidade e local da dor. lesivos fsicos, caracterizada

procedimento cirrgico.

2.4.SOAP QUATRO PACIENTE: T.M.Z.G. IDADE: 19 anos SEXO: FEMININO S- Paciente relatou que internou para realizar cirurgia de hrnia umbilical. O- Paciente calma,comunicativa,ps -operatrio de hrnia umbilical.

Ao exame

fsico apresenta ausculta cardaca norcrdica, ausculta pulmonar sem sons adventcios. Trax simtrico, abdmen plano, RHA +, sem dor a palpao. MMII, perfuso tissular +, fora muscular +. Diurese presente,inciso cirrgica limpa, realizado curativo, limpeza com soro fisiolgico e gaze estreis, cobertura com gaze estreis e micropore. T 35,2 FC: 61 bpm FR: 18 rpm PA: 110X70 mmHg. A- Diagnsticos de Enfermagem P- Cuidados de enfermagem Manter paciente sempre Risco de suicdio, fator de risco Determinar a gravidade do risco de impulsividade, alteraes marcantes suicdio. do comportamento. vigiado, sempre com acompanhante por perto, no deixar o paciente ir ao banheiro sozinho. Risco de violncia s outras pessoas, Avaliar fator indicador, reaes de recusa de comer, atirar objetos. atitudes os para fatores melhor causadores, entender, ao fria, conversar com o cliente sobre tais proporcionar ajuda psicolgica

cliente e seus familiares. No deixar paciente sozinho. Risco de violncia dirigido a si prprio, Avaliar fator de risco, idade, depresso. identificar os fatores distrbios causadores, existentes.

Proporcionar ajuda psicolgica. No deixar paciente sozinho. Isolamento social relacionado a Reconhecer as barreiras aos contatos estabelecer uma relao estado de bem estar prejudicado, sociais, Risco de automutilao, de

caracterizado por tristeza, depresso. teraputica entre enfermeiro e cliente. fator Proporcionar um cuidado psicolgico risco, ao paciente, no chegar a ocorrer episdios. No deixar paciente apresentado

depresso,isolamento.

sozinho. Constipao intestinal. Relacionada a Rever a ingesto diettica diria. atividade fsica insuficiente. Determinar a ingesto de lquidos, para detectar dficits. Nutrio desequilibrada menos que as Conversar com o cliente sobre seus necessidades corporais,relacionada a hbitos incapacidade de ingerir ou digerir preferencias. alimentos psicolgicos em razo e de biolgicos, alimentares. alimentares, Proporcionar suas contato

fatores com psicloga para avaliar distrbios

caracterizada por relatos de averso (nusea) a alimentos.

2.5.SOAP CINCO PACIENTE: S.A.H IDADE: 33 ANOS SEXO: FEMININO

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S: Segundo relatos da paciente, internou para realizar procedimento cirrgico (varizes em MID). O- Pciente deu entrada na unidade, demabulando acompanhada do esposo. Apresentando -se calma, comunicativa.A mesma foi encaminhada ao CC as 10:30. Paciente retornou do CC s 12:40, comunicativa, referindo pouca dor em MID.Verificado sinais vitais: PA: 100X60 mmHg 37,1 C. FC: 80 bpm FR: 18 rpm Tax:

A- Diagnsticos de Enfermagem condies de sade. Definida

P- Cuidados de enfermagem por palpitaes. disponvel para ouvir e curativos de maneira conversar com o paciente. a Realizar assptica, lavar as mos antes e aps cada procedimento. Usar Epi's para realizao dos cuidados.

Ansiedade, relacionada alteraes das Monitorar as respostas fsicas, como preocupaes expressa em virtude de Mostrar-se mudanas nas condies de vida. Risco de infeco relacionado procedimento cirrgico.

Risco

de

infeco no leito

relacionado

a Verificar puno venosa, atentar para seu estado, validade.

procedimento invasivo. Mobilidade

prejudicada, Proporcionar conforto, leito com roupas mudanas de decbito. em fibras, auscultar o abdome para determinar a presena e localizao de rudos peristlticos. Estimular a ingesta de lquidos.

relacionada a desconforto,dor , definida de cama limpas, auxiliar o paciente nas por relatos do paciente. risco para atividade fsica insuficiente. Risco de constipao intestinal fator de Proporcionar ao paciente uma dieta rica

2.6.SOAP SEIS PACIENTE: H.M.J.. IDADE: 30 ANOS SEXO: MASCULINO S:

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O: Paciente deu entrada na uniodade Paciente deu entrada na unidade vinda do ps. A mesma chegou andando, acompanhada pelo esposo. Realizado puno venosa com abocath 22,medicada conforme prescrio. Foi realizados exame fsico no qual apresentou couro cabeludo integro e limpo;ausculta pulmonar sem presena de rudos adventcios, ausculta cardaca normocrdiaco,abdome plano com presena de RH+. Verificado sinais vitas: PA: 110X70 mmHg Tax: 36,4C FR: 18 rpm FC: 63 bpm Sat. 95% em ar ambiente. Aps exames realizados paciente foi diagnosticada com tumor cerebral, a qual realizou cirurgia. A- Diagnsticos de Enfermagem Capacidade adaptativa P- Cuidados de enfermagem

intracraniana Manter controle hdrico, monitorar sinais

diminuda caracterizada por presso vitais, monitorizao neurolgica. intracraniana, relacionada ao tumor. Dor aguda caracterizada por expresso Controlar cirrgica. Risco de infeco prejudicada relacionado definida a Realizar troca de curativos, de forma assptica, lavar as mos . por Inspecionar cavidade orofarngea para edema, anomalias da integridade da mucosa. caracterizada da falta de por Reconhecer a existncia de doenas energia fsicas ou psicolgica. Determinar o estagio da doena , o estado nutricional e o balano de lquidos. Risco de infeco relacionado a Verificar puno venosa, atentar para seu estado, validade. procedimento invasivo. procedimento cirrgico. Deglutio a dor, atravs de facial do paciente, relacionado a inciso medicamentos analgsicos.

recusa a alimentar-se ou limitao do detectar volume ingerido. Sonolncia, verbalizao persistente.

2.7.SOAP SETE PACIENTE: A.F.M. IDADE: 20 ANOS SEXO: MASCULINO S: Paciente relata que internou para realizar retirada de amdalas e adenoide.

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O- Paciente calmo, comunicativo, chegou a unidade deambulando, acompanhado da me, realizado puno venosa com abocath N 18, verificado sinais vitais: PA: 120X80 mmHg TAX: 36,1C FR: 19 FC: 78 SAT: 98% em ar ambiente. Paciente encaminhado ao CC s 8:00, retornando as 10:45 pouco sonolento,comunicativo, com presena de curativo em vias respiratrias superiores. A- Diagnsticos de Enfermagem Desobstruo ineficaz das P- Cuidados de enfermagem vias Aspirar as vias areas, manter

respiratrias, relacionada a desvio de cabeceira do leito elevada, manter septo, caracterizado por relatos de paciente em posio de fowler. dificuldade em respirar. Risco para infeco relacionado a Manter uma boa higiene do local, procedimento cirrgico. realizar procedimento assptico. Lavar as Dor aguda relacionada a mos antes e aps cada procedimento. agentes Administrar medicamentos analgsicos, por avaliar a intensidade e local da dor. a Verificar puno venosa, atentar para seu estado, validade. lesivos Risco fsicos, de caracterizada relacionado

procedimento cirrgico. infeco procedimento invasivo.

2.8.SOAP OITO PACIENTE: R.A.D.R. IDADE: 43 ANOS SEXO: FEMININO

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S: Paciente relatou que sentiu muita dor no joelho esquerdo, e internou para receber analgsicos. O- Paciente deu entrada na unidade no dia 05 de setembro s 10:30 da manh, queixando -se de fortes dores no joelho esquerdo. A mesma relatou que tem artrite e trombofilia. Realizado exame fsico onde se constatou a presena de hematomas por todo corpo. Puncionada com abocath N 22, medicada conforme prescrio medica com analgsicos. Verificado sinais vitais: PA: 130X80 mmHg FR: 17 rpm FC: 56 bpm TAX: 36,4 C. A- Diagnsticos de Enfermagem Dor aguda,relacionada a P- Cuidados de enfermagem abrangendo intensidade, local, agentes Realizar uma avaliao da causa da causa. Monitorar sinai vitais. Administrar prescrito. Deambulao prejudicada relacionada Administrar a condio que afeta as articulaes, condio caracterizada capacidade distncias. Risco de embolia, definida por fator Verificar patolgico de trombofilia. Risco de infeco relacionado procedimento invasivo. sinais vitais, ficar atento quanto a sinais de embolias. a Verificar puno venosa, atentar para seu estado, validade. de por limitao na dispositivos percorrer pequenas deambulao. analgsicos,identificar clnica. para auxiliar a na analgsico conforme

patolgicos. Definida por relato verbal dor, do paciente.

Proporcionar

2.9.SOAP NOVE PACIENTE: A.S.P. IDADE: 75 ANOS SEXO: MASCULINO

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S: Segundo relatos da filha do paciente, o mesmo apresentou tosse produtiva e falta de ar. O- Paciente veio do pronto socorro de maca, sudorico,com presena de SVD, em uso de O em cateter, saturando 94% com O. Ausculta pulmonar com presena de sibilos e estertores crepitantes em base D e E.Apresenta tosse produtiva. Paciente desorientado,comunicativo. Verificado sinais vitais: Frequncia cardaca: 113 Bpm, Frequncia respiratria:20 Rpm, Temp axilar: 36,5C PA: 110X60. A- Diagnsticos de Enfermagem Troca relacionada membrana caracterizada inquietao. Desobstruo ineficaz das gasosa a por alvoloalteraes taquicardia P- Cuidados de enfermagem

prejudicada Avaliar frequncia e profundidade da na respirao. e Proporcionar oxigenoterapia. Manter paciente em posio de fowler. vias Auscultar campos pulmonares. Manter paciente em posio de fowler. capilar, Avaliar sinais vitais.

areas, relacionada ao aumento da Realizar aspirao de vias areas. secreo traqueobrnquicas.

Risco de hipertermia relacionado ao Monitorar temperatura. processo infeccioso (pneumonia). Administrar prescrito. Risco de infeco relacionado a Verificar puno venosa, atentar para procedimento invasivo. seu estado, validade. antitrmico conforme

2.10.SOAP DEZ PACIENTE: M.M.R.S.T. IDADE: 36 ANOS SEXO: FEMININO

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S: Segundo relatos da paciente a mesma internou para realizar procedimento cirrgico. Segundo a mesma ela tem placas e parafusos no tornozelo esquerdo. O- Paciente deu entrada na unidade,deambulando com dificuldade (mancando), comunicativa,para realizao de procedimento cirrgico. Realizado puno venosa com abocath n 18. Verificado sinais vitais: Frequncia cardaca: 72 Bpm, Frequncia respiratria:18 Rpm, Temp. Axilar: 36.2C, Presso Arterial: 130 X 60 mmHg. A- Diagnsticos de Enfermagem Deambulao P- Cuidados de enfermagem

prejudicada Proporcionar dispositivo de auxilio.

relacionada a procedimento cirrgico Auxiliar a mesma nas atividades que em MSE, caracterizado por limitao exijam esforo. na capacidade de percorrer pequenas distancias. Risco de infeco relacionado a Aps a cirurgia, realizar troca de procedimento cirrgico invasivo. curativos de maneira assptica, lavar as mos antes e aps cada procedimento. Usar Epi's Risco de infeco relacionado a Verificar puno venosa, atentar para procedimento invasivo. Mobilidade no leito seu estado, validade. prejudicada Orientar lesionado. relato dor, abrangendo intensidade, local, causa. Monitorar sinai vitais. Administrar prescrito. analgsico conforme a paciente no realizar

relacionada a dor, caracterizado por esforos, no esforar o membro relatos verbais da paciente. patolgicos. Definida por Dor aguda,relacionada a agentes Realizar uma avaliao da causa da verbal do paciente.

III.REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BENEDET,

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Silvana Alves. Manual de Diagnstico de Enfermagem: Uma

abordagem baseada na teoria das necessidades humanas bsicas e na classificao dignstica da NANDA / Silvana Alves Benedet, Maria Bettina Camargo Bub. Florianpolis SC; Bernncia Editora, 1998 / 2001, 2 edio. SAUPE ;HORR . UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA,Hospital Universitrio. Documentos Bsicos. - SANTA CATARINA, 1980