Casos clnicos EPOC

Segn las nuevas guas

Autores

Borja Garca-Coso Piqueras Germn Peces-Barba Romero Luis Alejandro Prez de Llano Jos Antonio Quintano Jimnez Joan Serra Batlles Juan Jos Soler Catalua

Casos clnicos EPOC

Segn las nuevas guas
Autores

Borja Garca-Coso Piqueras

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca

Germn Peces-Barba Romero

Servicio de Neumologa. IIS-Fundacin Jimnez Daz. CIBERES. Madrid

Luis Alejandro Prez de Llano

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo

Jos Antonio Quintano Jimnez

Servicio de Neumologa. Centro de Salud Lucena I. Lucena (Crdoba)

Joan Serra Batlles

Servicio de Neumologa. Hospital General de Vic (Barcelona)

Juan Jos Soler Catalua

Servicio de Neumologa. Hospital de Requena (Valencia)

 2012 Ferrer Internacional, S.A. Editado por EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona ISBN: 978-84-7877-736-5 Impreso por: Depsito legal: B-22.269-2012 Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del Copyright, la reproduccin (parcial o total), distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a EdikaMed, S.L. (www. edikamed.com; 93 454 96 00) o a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.conlicencia.com; 91 702 19 70/ 93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra.

III

ndice

Introduccin

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V 1

Caso 1 . Fenotipo enfisematoso en tratamiento con corticoides sin agudizaciones recientes . .

Borja Garca-Coso Piqueras

. . . . . . . . .

Caso 2 . Paciente EPOC agudizador

Germn Peces-Barba Romero

. . . . . . . . . . . . . . . . .

Caso 3 . Paciente con EPOC grave, fenotipo agudizador y persistencia de disnea invalidante a pesar de la administracin de triple terapia (fluticasona, salmeterol y tiotropio) y rehabilitacin respiratoria . .
Luis Alejandro Prez de Llano

. . . .

Caso 4 . Un paciente naive (no tratado previamente)

Jos Antonio Quintano Jimnez

. . . . .

Caso 5 . Fenotipo mixto EPOC-asma

Joan Serra Batlles

. . . . . . . . . . . . . . . .

12

Caso 6 . Fenotipo enfisematoso sin agudizaciones . Dos mejor que uno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Juan Jos Soler Catalua

. . . . . . .

15

Anexo

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

Introduccin

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza esencialmente por una limitacin crnica al flujo areo poco reversible. Sabemos que es una patologa muy heterognea y que no es posible categorizarla nicamente por el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1), tal como se vena haciendo hasta ahora, por lo que la nueva gua GesEPOC propone 4 fenotipos distintos de EPOC, que son aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relacin con parmetros que tienen significado clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresin de la enfermedad o muerte). Por tanto, el fenotipo debera ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronstico y que permitan determinar la terapia ms adecuada para lograr mejores resultados clnicos. La gua GesEPOC propone 4 fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado

que son: 1, no agudizador, con enfisema o bronquitis crnica; 2, mixto EPOC-asma; 3, agudizador con enfisema, y 4, agudizador con bronquitis crnica. A continuacin presentamos 6 casos clnicos en situaciones de la prctica clnica habitual de pacientes diagnosticados con EPOC de fenotipos distintos. Planteamos los casos con su metodologa diagnstica, su tratamiento y evolucin clnica segn las normativas de las guas, junto a comentarios y una discusin prctica. Estos casos pretenden ser procesos asistenciales clnicos de situaciones que nos encontramos con frecuencia, mostrando lo que un grupo de expertos hacen en el manejo de estos pacientes.

Joan Serra Batlles Jefe Clnico de Neumologa Hospital General de Vic. Barcelona

Caso clnico 1 Fenotipo enfisematoso en tratamiento con corticoides sin agudizaciones recientes
Borja Garca-Coso Piqueras
Servicio de Neumologa Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca

Mujer de 64 aos, ex fumadora con una dosis total acumulada de 90 paquetes/ao. Independiente para actividades de la vida cotidiana. Vive sola. Ha trabajado de administrativa.

Pruebas complementarias
Hemograma y bioqumica bsica normal. Sin eosinofilia. Determinacin de -1-antitripsina: normal. Radiografa de trax: signos de hiperinsuflacin pulmonar. TC: enfisema centrolobulillar en lbulos superiores y panlobular en lbulos inferiores. Pruebas funcionales respiratorias: FVC 1.750 (67%); FEV1 500 (26%); FEV1/FVC 28%; TLC 116%; RV 215%. Prueba broncodilatadora negativa. DLCO 29%. KCO 50%. Gasometra arterial basal: pH 7,45; pO2 58; pCO2 39. Ecocardiografa transtorcica: fraccin de eyeccin del VI a 64%. Retraso de la relajacin. Sin dilatacin de cavidades. Prueba de marcha de 6 minutos: recorre 364 metros, desaturacin a 78%.

Antecedentes personales
Hipertensin arterial.

Tratamiento actual
Salmeterol/fluticasona 50/500 g, 1 inhalacin cada 12 horas; tiotropio 18 g, cada 24 horas; enalapril 5 mg, cada 24 horas; omeprazol 20 mg, cada 24 horas. OCD a 1,5 lpm en domicilio y 3 lpm en la deambulacin.

Historia clnica
Paciente con EPOC muy grave, estadio GOLD grupo D (FEV1 470 [26%]), con importante atrapamiento areo (RV 241%). ltima agudizacin en marzo de 2009 por traqueobronquitis aguda, con cultivos de esputo (flora mixta) y gasometra arterial basal (FiO2 0,28): pH 7,4; pO2 99; pCO2 46; HCO3 31. Disnea de moderados esfuerzos. Seguimiento en consultas externas de neumologa.

Evolucin y comentarios
Tras ser dada de alta por agudizacin en 2009, se incluye a la paciente en un programa de rehabilitacin respiratoria y se visita en la consulta externa cada 6 meses, sin evidencia de nuevas agudizaciones, aunque persisten sntomas de disnea de esfuerzo.

Casos clnicos la que no se debe retirar. El caso que presentamos es una paciente con predominio de enfisema y mucho atrapamiento areo (fenotipo enfisematoso GesEPOC [fig. 1, ver anexo, pg. 49] [5]) y sin una historia reciente de agudizaciones en la que la retirada de corticoides inhalados y la instauracin de un -adrenrgico de accin ultralarga, como indacaterol, produce una importante mejora de la sintomatologa, sin aumentar el riesgo de recada por nuevas agudizaciones.

Ante la falta de agudizaciones en los ltimos 3 aos, se decide suspender los corticoides inhalados, para lo cual se cambia su tratamiento habitual por salmeterol/fluticasona 50/250 g, 1 inhalacin cada 12 horas, durante 1 mes y, posteriormente, se suspende, inicindose tratamiento con indacaterol 300 g, 1 inhalacin cada 24 horas. La paciente ha seguido con el tratamiento broncodilatador, 1 vez al da, con tiotropio e indacaterol, con mejora progresiva de sus actividades diarias y disminucin de la disnea de esfuerzo. No ha presentado hasta la actualidad nuevas agudizaciones.

Bibliografa
1. Wouters EF, Postma DS, Fokkens B, Hop WC, Prins J, Kuipers AF, et al.; COSMIC (COPD and Seretide: a multicenter intervention and characterization) study group. Withdrawal of fluticasone propionate from combined salmeterol/fluticasone treatment in patients with COPD causes immediate and sustained disease deterioration: a randomised controlled trial. Thorax. 2005;60(6):480-7. 2. Van der Valk P, Monninkhof E, Van der Palen J, Zielhuis G, Van Herwaarden C. Effect of discontinuation of inhaled corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease: the COPE study. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1358-63. 3. Nadeem NJ, Taylor SJ, Eldridge SM. Withdrawal of inhaled corticosteroids in individuals with COPD a systematic review and comment on trial methodology. Respir Res. 2011;12:107. 4. Soler Catalua JJ, Rodrguez Roisin R. Frequent chronic obstructive pulmonary disease exacerbators: how much real, how much fictitious? COPD. 2010;7(4):27684. Review. 5. Miravitlles M, Calle M, Soler Catalua JJ. Clinical phenotypes of COPD: identification, definition and implications for guidelines. Arch Bronconeumol. 2012;48(3): 86-98.

Discusin
En la actualidad no existen pautas claras de cmo ni cundo deben ser suspendidos los corticoides inhalados. Hay trabajos que alertan sobre el riesgo de aparicin precoz de nuevas agudizaciones tras la retirada de los corticoides inhalados [1,2], motivo por el cual se realiz una reduccin progresiva en este caso. Sin embargo, un reciente metaanlisis [3] no confirma este riesgo y hace hincapi en la definicin de exacerbacin en esos estudios, como bien apuntan otros ensayos [4]. En los trabajos que alertan sobre el riesgo de agudizacin, la poblacin a la que se le retir el corticoide era precisamente aquella para la que se considera que el corticoide est indicado y, por tanto, es en

Caso 2 Paciente EPOC agudizador

Germn Peces-Barba Romero
Servicio de Neumologa Instituto de Investigacin Sanitaria de la Fundacin Jimnez Daz. CIBERES. Madrid

Varn de 67 aos que acude a la consulta remitido por su mdico de cabecera para estudio de disnea. Fumador de 30 cigarrillos/ da, con tabaquismo acumulado de 60 paquetes/ao. Jubilado desde los 65 aos, ha trabajado como almacenista en empresa de mudanzas

ipratropio inhalado a demanda. Fuera de los episodios de exacerbacin, no mantiene ningn tratamiento.

Exploracin fsica
Obeso, con IMC 32. PA 111/89. FC 92. Eupneico en reposo. SatO2 basal 96%. Auscultacin cardiopulmonar normal. Ausencia de edemas en los miembros inferiores. Resto de exploracin fsica, normal.

Antecedentes personales
Bronquitis crnica, sin seguir ningn tratamiento de forma habitual.

Pruebas complementarias
Analtica: hemograma y bioqumica sangunea, que estaban dentro de la normalidad. Pruebas funcionales respiratorias: patrn obstructivo moderado. FEV1 1.634 (54%), FEV1/FVC 56%, sin cambios tras BD. DLCO 79%. Gasometra arterial basal: pH 7,39; pO2 67; pCO2 41; SBC 25,5; gradiente alveoloarterial 27. ECG en ritmo sinusal, con bloqueo completo de rama derecha. Cuestionario CAT: 14 puntos.

Historia clnica
Paciente derivado desde su centro de atencin primaria para estudio de disnea de esfuerzo. Es tosedor habitual, con criterios de bronquitis crnica, presencia de tos y expectoracin habitual diaria, generalmente de aspecto blanquecino-amarillento, en cantidad escasa y desde hace muchos aos. Desde los ltimos 5 a 6 aos nota adems la presencia de disnea de carcter progresiva, que actualmente le impide caminar deprisa en llano (grado 2). Recuerda haber presentado un promedio de, al menos, 2 cuadros catarrales al ao en estos ltimos aos, con expectoracin muy purulenta, que han precisado de respectivos ciclos de tratamiento antibitico, generalmente con buena respuesta. Durante estos ciclos, presenta leve deterioro de la disnea, que es tratada con

Evolucin y comentarios
Con el diagnstico de EPOC con perfil de bronquitis crnica y agudizador frecuente, sintomtico y con obstruccin espiromtrica moderada (GOLD grupo D), se inicia tratamiento con medidas generales de abstencin

Casos clnicos antiinflamatorio. Se decide la retirada de los corticosteroides inhalados.

de tabaco, vacunacin antigripal y triple terapia farmacolgica consistente en tiotropio y combinacin de salmeterol/fluticasona en la dosis de 50/500 g cada 12 horas. A los 6 meses refiere que ha dejado de fumar y que se encuentra mejor de la disnea aunque persiste en el grado 2, la puntuacin del cuestionario CAT se mantiene en 13 puntos y cuenta haber padecido un episodio leve de exacerbacin infecciosa con fiebre e incremento de la tos y de la purulencia del esputo, con mnima repercusin sobre la disnea, que fue tratada por su mdico de cabecera con ciclo de antibiticos con buena respuesta. Se mantiene el mismo tratamiento y se programa revisin con determinacin de nuevo estudio funcional a los 6 meses. A los 12 meses, est en situacin de convalecencia clnica por haber presentado 2 meses antes un nuevo episodio de exacerbacin. Se acompaa de mayor disnea, fiebre de 38 C, tos intensa, expectoracin purulenta y dolor en el costado izquierdo, de caractersticas pleurticas. Acude a urgencias y es hospitalizado con el diagnstico de neumona segmentaria del lbulo inferior izquierdo. No presenta otras complicaciones, responde bien al tratamiento con antibitico y con corticosteroides sistmicos y es dado de alta manteniendo el tratamiento habitual. El da de la consulta afirma que todava no llega a alcanzar su situacin clnica habitual y que persiste un leve deterioro de su grado de disnea, que se mantiene en la puntuacin de 2. La pruebas funcionales muestran una mejora leve en el FEV1: 1.670 ml (55%) y el cuestionario CAT se mantiene en una puntuacin de 14. Ante la persistencia de las exacerbaciones y la falta de mejora clnica, se decide un cambio de tratamiento a doble terapia broncodilatadora con tiotropio 18 g ms indacaterol 150 g/da, adems de roflumilast oral como

Discusin
La indicacin de los corticosteroides inhalados en la EPOC se establece de manera conjunta tanto para los broncodilatadores -adrenrgicos de duracin prolongada en pacientes con FEV1 menor de 60% y frecuentes exacerbaciones, como opcin para los grupos C y D de la nueva clasificacin GOLD, prevaleciendo la importancia de la presencia de las exacerbaciones sobre la de la obstruccin espiromtrica. El presente caso, clasificado como del grupo D por la asociacin de los sntomas y de la intensidad de la disnea, aconseja asociar un broncodilatador anticolinrgico de larga duracin, en este caso tiotropio (GOLD 2011). La presencia de bronquitis crnica podra haber justificado la adicin en el tratamiento de entrada de roflumilast, indicado en exacerbadores con perfil clnico de bronquitis crnica y FEV1 menor de 50% nuestro paciente presentaba un FEV1 de 54%. Tras 12 meses de evolucin no se consigue mejora alguna y, en este tiempo, el paciente presenta dos nuevas exacerbaciones, una de ellas con hospitalizacin por neumona. Aunque ambos casos se resuelven sin complicaciones, la situacin del paciente aconseja replantear el tratamiento iniciado, ya que el inicio de un tratamiento programado bien cumplimentado no consigue reducir de manera objetiva los sntomas ni las exacerbaciones que anteriormente vena presentando, a pesar de persistir en el hbito de fumar y de carecer de tratamiento de base de su EPOC por permanecer no diagnosticada. Siempre debe evaluarse la respuesta al tratamiento con respecto a los objetivos planteados de disminucin de los sntomas, mejora de la funcin pulmonar y prevencin de las

Caso 2 Paciente EPOC agudizador exacerbaciones. En este caso, y para intentar mejorar la obstruccin espiromtrica, se plantea reforzar el tratamiento broncodilatador sustituyendo salmeterol por indacaterol [1] y as aumentar la prevencin de las exacerbaciones retirando los corticoides inhalados y aadiendo roflumilast. Para los pacientes clasificados dentro del grupo D, la gua GOLD recomienda el tratamiento con triple terapia (corticoides inhalados, -agonistas y anticolinrgicos de larga duracin) [2], aunque reconoce que el soporte de esta recomendacin es dbil y basado en estudios realizados en un periodo limitado de tiempo [3,4]. Est indicado asociar el tratamiento con roflumilast en los pacientes agudizadores con criterios de bronquitis crnica que ya tienen iniciado un tratamiento broncodilatador [5], no existiendo datos acerca de la asociacin de los corticoides inhalados con roflumilast. No puede extraerse en este caso una clara causa que justifique la retirada de los corticoides inhalados, y la neumona padecida en la ltima exacerbacin no tiene por qu ser atribuida a un efecto secundario de stos, aunque los pacientes que los reciben asocian un mayor riesgo de neumonas [6]. Sin embargo, la retirada de corticoides inhalados puede conducir a la precipitacin de nuevas exacerbaciones en pacientes que venan administrndoselos de manera regular [7], por lo que de suspenderlos, debe mantenerse un especial cuidado en el seguimiento posterior.

5 En el caso que nos ocupa, que es un paciente diagnosticado de EPOC con perfil de bronquitis crnica y agudizaciones frecuentes (GOLD grupo D), se realiza cambio de tratamiento segn las guas clnicas GesEPOC iniciando tratamiento con roflumilast e indacaterol en un paciente que no presentaba una evolucin favorable.

Bibliografa
1. Korn S, Kerwin E, Atis S, Amos C, Owen R, Lassen C; INSIST study group. Indacaterol once-daily provides superior efficacy to salmeterol twice-daily in COPD: a 12-week study. Respir Med. 2011;105(5):719-26. 2. www.goldcopd.com 3. Welte T, Miravitlles M, Hernndez P, Eriksson G, Peterson S, Polanowski T, Kessler R. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180(8):741-50. 4. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146(8):545-55. 5. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, Kristiansen S, Fabbri L, Martnez FJ. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomized clinical trials. Lancet. 2009;374:685-94. 6. Crim C, Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, et al. Pneumonia risk in COPD patients receiving inhaled corticosteroids alone or in combination: TORCH study results. Eur Respir J. 2009;34(3):641-7. 7. Van der Valk P, Monninkhof E, Van der Palen J, Zielhuis G, Van Herwaarden C. Effect of discontinuation of inhaled corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease: the COPE study. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1358-63.

Caso 3 Paciente con EPOC grave, fenotipo agudizador y persistencia de disnea invalidante a pesar de la administracin de triple terapia (fluticasona, salmeterol y tiotropio) y rehabilitacin respiratoria
Luis Alejandro Prez de Llano
Servicio de Neumologa Hospital Lucus Augusti. Lugo

Varn de 61 aos, diagnosticado de EPOC. Ex fumador de 70 paquetes/ao.

hasta el ao 2009. Desde entonces no present ms, coincidiendo con el empleo de un corticoide inhalado.

Antecedentes personales
Hipertensin arterial y dislipemia. Cardiopata isqumica (portador de triple stent coronario). Aneurisma de aorta abdominal. Nefrectoma izquierda por hipernefroma.

Exploracin fsica
IMC: 27,34.

Pruebas complementarias
Pruebas funcionales respiratorias: indican una obstruccin de carcter muy grave, con atrapamiento areo y disminucin de la DLCO (ao 2009). FVC 2.570 (55,8%), FEV1 1.000 (28,6%), ndice FEV1/FVC 51,3%. Test de difusin pulmonar DLCO 44%. Gasometra arterial basal: PaO2 55 mmHg, PaCO2 37 mmHg. pH normal. TC pulmonar donde mostr reas de enfisema y bullas de predominio apical.

Tratamiento actual
En el ao 2009 se paut tratamiento con la combinacin fluticasona/salmeterol 50/ 500 g y tiotropio.

Historia clnica
Paciente diagnosticado de EPOC desde el ao 2003. Present 3-4 agudizaciones/ao

Caso 3 Paciente con EPOC grave, fenotipo agudizador y persistencia de disnea . . .

Evolucin y comentarios
El paciente permaneci libre de agudizaciones graves. No precis ingreso por motivo alguno. Se encontr clnicamente estable, en un nivel de disnea MRC (escala del Medical Research Council): 3, hasta mediados del ao 2011, momento en el que not un progresivo aumento de la disnea habitual que le impeda incluso salir de casa (escala MRC: 4). Se realiz una prueba de marcha de 6 minutos, recorriendo 225 metros (SatO2 media 81%, mnima 74%). En ese momento, el FEV1 era de 1.140 ml (33% sobre el terico, lo que supona cierta mejora sobre el que se haba registrado en el ao 2009). Se program rehabilitacin respiratoria, pero el paciente no mejor su disnea. Se opt por cambiar el tratamiento, retirando la combinacin fluticasona/salmeterol y sustituyndola por un corticoide inhalado (fluticasona 300 g, 2 veces/da) (que se haba mostrado eficaz para evitar exacerbaciones), manteniendo tiotropio y sustituyendo salmeterol por indacaterol 300 g. Al cabo de 2 meses, el paciente refera una mejora en su grado de disnea (GF3) y se comprob que el FEV1 haba ascendido hasta 1.280 ml.

te a los pacientes [2], pero en este caso fue ineficaz. En esta situacin, las opciones teraputicas son escasas (se puede acudir a tratamientos de segunda lnea como la teofilina, pero este medicamento presenta problemas de tolerancia y de efectos adversos). Por ello, se decidi cambiar el salmeterol por indacaterol (deshaciendo la combinacin de corticoide-LABA, pero manteniendo el primero, ya que se consider un tratamiento eficaz). La eficacia del indacaterol respecto al salmeterol se apoya en el resultado de diferentes estudios. Kornmann et al. [3] distribuyeron de modo aleatorio a 1.002 pacientes con EPOC moderada-grave para recibir, durante 6 meses, indacaterol, salmeterol o placebo; el tratamiento con indacaterol consigui una mejora en el FEV1 que super en 60 ml la lograda por el salmeterol, adems de mejorar significativamente el grado de disnea y la calidad de vida medida por el cuestionario de St. George. Korn et al. [4] trataron de manera aleatoria a 1.123 pacientes con EPOC moderada-grave durante 12 semanas con salmeterol o con indacaterol, y comprobaron que este ltimo ofreca una mejora estadsticamente significativa en el FEV1, la FVC y el ndice transicional de disnea respecto del primero. En resumen, en pacientes con disnea limitante, en los que todas las opciones teraputicas han sido probadas, merece la pena probar un cambio con un -agonista de larga duracin, introduciendo indacaterol que, en ciertos pacientes, puede contribuir a mejorar la clnica y la funcin pulmonar.

Discusin
Nos encontramos ante un paciente con una obstruccin grave (calificada por la GOLD en un estadio 3, grave, ya que el FEV1 33% sobre el terico se sita entre el 30 y el 50%). Adems, en la ltima clasificacin GOLD estara encuadrado en el grupo D, que corresponde a pacientes muy sintomticos y con antecedentes de 2 exacerbaciones anuales [1]; es preciso resaltar que el tratamiento con corticoides inhalados posibilit que el paciente dejase de tener agudizaciones. Sin embargo, la disnea empeor durante el seguimiento y, en estos casos, las posibilidades teraputicas son limitadas. Se recomienda la rehabilitacin respiratoria, que por lo general ofrece buenos resultados para mejorar clnicamen-

Bibliografa
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to COPD diagnosis, management and prevention. 2011. www.goldcopd.org. 2. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4): CD003793. Review.

Casos clnicos

3. Kornmann O, Dahl R, Centanni S, Dogra A, Owen R, Lassen C, et al. Once-daily indacaterol versus twice-daily salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. Eur Respir J. 2011;37(2):273-9.

4. Korn S, Kerwin E, Atis S, Amos C, Owen R, Lassen C. Indacaterol once-daily provides superior efficacy to salmeterol twice-daily in COPD: a 12-week study. Respir Med. 2011;105(5):719-26.

Caso 4 Un paciente naive (no tratado previamente)

Jos Antonio Quintano Jimnez
Mdico de Familia. Neumlogo Centro de Salud Lucena I. Lucena (Crdoba)

Paciente de 58 aos, de profesin administrativo, que acude por primera vez en los ltimos 5 aos al medico de familia consultando por dolor en el tobillo en la deambulacin a raz de una cada hace 1 semana. Bebedor moderado. Vida sedentaria. Fumador desde la juventud, con un ndice acumulado de 42 paquetes/ao.

Exploracin fsica
Constitucin astnica. IMC 23. PA 130/75. FC 76 x. Eupneico. AR: disminucin del murmullo vesicular sin ruidos aadidos. AC: tonos puros y rtmicos, sin soplos. Abdomen sin organomegalias. Extremidades: dolor a la movilizacin del tobillo. El mdico le diagnostica esguince grado I; le prescribe ibuprofeno, le realiza un vendaje y le aconseja reposo. Le da consejo mdico antitabaco y le solicita analtica bsica y una espirometra forzada con prueba broncodilatadora.

Antecedentes personales
Cuadros de gota.

Tratamiento actual
AINE y colchicina.

Pruebas complementarias
Analtica: hemograma y bioqumica bsica, incluyendo pruebas hepticas y de cido rico, dentro de los valores de la normalidad. Determinacin de -1antitripsina, cuyos valores estn dentro de la normalidad. Radiografa de trax: signos de hiperinsuflacin pulmonar y radiotransparencia. Pruebas funcionales respiratorias: informa de un patrn ventilatorio obstructivo de grado ligero, con prueba broncodilatadora negativa. FVC 3.960 (80%), FEV1 2.450 (67%), ndice FEV1/FVC 61,8%.

Historia clnica
El paciente refiere ser tosedor habitual con expectoracin escasa, sin ruidos respiratorios, que tiene catarro en los ltimos inviernos con aumento de la tos, que le dura ms de lo habitual, pero a pesar de ello no acude al mdico. Al preguntarle si tiene dificultad respiratoria constata que le ocurre al andar deprisa o al subir cuestas y con los catarros. Escala de disnea del MRC (Medical Research Council): 1. En su vida diaria no le preocupa, y lo achaca a la falta de ejercicio.

10

Casos clnicos enfoque actual de la enfermedad que hace GesEPOC, de una aproximacin al paciente basada en fenotipos (bronquitis crnica, enfisema, mixto asma-EPOC y agudizador) y de una evaluacin de la gravedad con escalas multidimensionales (como el BODEx) [5], que establecen una perspectiva de tratamiento personalizado de la EPOC modulado por la gravedad [6,7]. Una vez confirmada la existencia de EPOC, se recomienda realizar radiografa de trax para descartar complicaciones y valorar en este caso posible fenotipo enfisema [1]. Al estudiar la gravedad, tras pasar en nuestro caso el ndice BODEx (tabla 1, ver anexo, pg. 17) la puntuacin es de 1 punto. (IMC 0, FEV1 0, MRC 1, exacerbaciones 0.) Por tanto, y siguiendo GesEPOC, al paciente se le puede definir como EPOC fenotipo enfisema no agudizador en estadio I. EPOC tipo A. Atendiendo a la ltima versin de GOLD, estaramos ante un paciente EPOC grupo A [4]. El abandono del hbito del tabaco es la intervencin ms importante para evitar el deterioro funcional de la persona que padece EPOC, y debe indicarse en todos los pacientes (Evidencia A) [2]. En los que tienen EPOC, se debe combinar el consejo mdico y el tratamiento farmacolgico antitabaquismo (Evidencia alta, recomendacin fuerte a favor), adems del consejo individualizado sobre actividad fsica (Evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor) [3]. El tratamiento de base de la EPOC son los broncodilatadores, y las guas de prctica clnica recomiendan el empleo de los de accin larga (LABA) en pacientes con EPOC y sntomas permanentes (Evidencia alta, recomendacin fuerte a favor) [3]. La gua GesEPOC recomienda, en el paciente EPOC fenotipo enfisema no agudizador desde el estadio I (EPOC grupo A), los LABA, que incluyen 2-agonistas de larga duracin como indacaterol y los anticolinrgicos de larga

Evolucin y comentarios
Ante el cuadro clnico que presenta el paciente, el mdico, siguiendo la Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC) (figs. 1 y 2, ver anexo, pg. 17, 18) [1] hace el siguiente diagnstico: EPOC, fenotipo enfisema no agudizador, estadio I. El mdico le informa sobre la enfermedad; le realiza una intervencin mnima en tabaquismo aconseja la practica de ejercicio y prescribe indacaterol 150 g/da.

Discusin
Estamos ante un motivo de consulta habitual en atencin primaria. Usuario que consulta por un problema de salud en el que el mdico de familia, al hacer la anamnesis, se encuentra con una persona mayor de 40 aos, con una historia de fumador importante y con sntomas respiratorios; ante esto, est obligada la sospecha potencial de EPOC y cabe hacer una bsqueda activa. Es el momento de aprovechar para hacer el diagnstico, pues el paciente no consultar por los sntomas respiratorios, que achaca al tabaco y que no le afectan. Debe sospecharse EPOC en todo individuo mayor de 35-40 aos con factores de riesgo, como exposicin a humo de tabaco (> 10 paquetes/ao) y que presente sntomas compatibles con la enfermedad (tos, expectoracin, disnea de esfuerzo) [1,2]. Este diagnstico deber confirmarse mediante la prctica de una espirometra que demuestre la existencia de limitacin al flujo areo. Se considera que existe EPOC cuando la relacin volumen espiratorio forzado en el primer segundo y capacidad vital forzada (FEV1/FVC) es inferior a 0,70 despus de tratamiento broncodilatador [3,4]. En nuestro caso, el FEV1/FVC es 61,8 y el FEV1 del 70%. La prueba broncodilatadora es negativa y no hay clnica ni antecedentes de asma. Estamos ante un caso de EPOC que hay que definir atendiendo al

Caso 4 Un paciente naive (no tratado previamente) duracin (LAMA) como el tiotropio si no mejora [1]. Igualmente se consideran en las guas GOLD [4]. El indacaterol es un broncodilatador 2agonista de larga duracin que tiene un efecto de 24 horas, por lo que se administra 1 vez al da. En varios ensayos clnicos en los que se compara con salmeterol o formoterol, los resultados de los valores espiromtricos son estadsticamente significativos a favor del indacaterol [8-10]; igualmente, los estudios en los que se compara con tiotropio indican, al menos, la misma eficacia broncodilatadora [11-13]. En nuestro paciente, que presenta sntomas diarios de tos y disnea, est indicada su administracin, al ser un frmaco que mejora la funcin pulmonar y la disnea, supera a salmeterol y muestra igual eficacia que el tiotropio. En este paciente, con diagnstico de EPOC de fenotipo enfisema, posteriormente, y segn evolucin, se debe continuar con un estudio ms completo en el segundo nivel asistencial, para una clasificacin de certeza mediante estudio de volmenes pulmonares estticos y prueba de transferencia del CO y tomografa axial computarizada. Este caso clnico refleja la actitud prctica a ejercer por los mdicos de atencin primaria ante el infradiagnstico en la EPOC, siguiendo la recomendacin de la Estrategia Nacional de EPOC de realizar intervenciones dirigidas a la captacin de poblacin de riesgo, especialmente si presentan sntomas respiratorios [2]. En los pacientes sintomticos, el diagnstico temprano permite iniciar tratamientos con LABA, como el indacaterol, capaces de aliviar los sntomas, mejorar su calidad de vida y reducir la morbilidad.

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Bibliografia
1. GESEPOC. Gua espaola de EPOC. www.gesepoc.com 2.Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Disponible en: http://www. msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf 3. SEPAR-SemFYC. Atencin integral al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. SemFYC Ediciones. 2010. 4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to COPD diagnosis, management and prevention. 2011. www.goldcopd.org 5. Soler Catalua JJ, Martnez Garca MA, Snchez L, Perpi T, Romn S. Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in COPD patients. Respir Med. 2009;103(5):692-9. 6. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81. 7. Lpez Campos JL. Estrategias de tratamiento en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica: una propuesta de sistematizacin. Arch Bronconeumol. 2010;46:617-20. 8. Kornmann O, Dahl R, Centanni S, Dogra A, Owen R, Lassen C, et al. Once-daily indacaterol versus twice-daily salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. Eur Respir J. 2011;37(2):273-9. 9. Korn S, Kerwin E, Atis S, Amos C, Owen R, Lassen C. Indacaterol once-daily provides superior efficacy to salmeterol twice-daily in COPD: a 12-week study. Respir Med. 2011;105(5):719-26. 10. Dahl R, Chung KF, Buhl R, Magnussen H, Nonikov V, Jack D, et al. Efficacy of a new once-daily long-acting inhaled beta-2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD. Thorax. 2010;65(6):473-9. 11. Vogelmeier C, Ramos Barbn D, Jack D, Piggott S, Owen R, Higgins M, et al. Indacaterol provides 24-hours bronchodilation in COPD: a placebo-controlled blinded comparison with tiotropium. Respir Res. 2010;11:135. 12. Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, Lassen C, Amos C, Henley M, et al. Blinded 12-week comparison of oncedaily indacaterol and tiotropium in COPD. Eur Respir J. 2011;38(4):797-803. 13. Donohue JF, Fogarty C, Lotvall J, Mahler DA, Worth H, Yorgancioglu A, et al. Once-daily bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol versus tiotropium. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(2): 155-62.

Caso 5 Fenotipo mixto EPOC-asma

Joan Serra Batlles
Servicio de Neumologa Hospital General de Vic. Barcelona

Varn de 56 aos, ex fumador desde hace 6 de 30 paquetes/ao, con antecedentes laborales de haber trabajado en un bar durante 15 aos. Antecedentes familiares de inters: madre que presenta asma desde hace unos 30 aos. El paciente est diagnosticado de EPOC desde hace mucho tiempo y acude a la consulta cada 6 meses para control clnico y funcional.

adems, clopidogrel 75 mg, 1 cada 24 horas, atorvastatina 10 mg al da y cido acetilsaliclico de liberacin prolongada 150 mg al da.

Historia clnica
El paciente refiere una cierta inestabilidad clnica, ya que en el ltimo ao sufri dos exacerbaciones que precisaron corticoides orales (30 mg, en pauta descendente) y antibitico; adems, refiere un empeoramiento de su disnea. Sigue cumpliendo criterios de bronquitis crnica con tos y expectoracin diaria de predominio matutina; tambin disnea a medianos esfuerzos, que le permite andar en terreno llano, a su ritmo, pero que, al acelerar el paso o subir escaleras, lo obliga a ir ms despacio por disnea, cuando hace 3 aos esto no le ocurra. Escala de disnea del MRC (Medical Research Council): 2.

Antecedentes personales
Apendicectoma a los 15 aos. Entre los 9 y los 13 aos presentaba una clnica compatible con asma (recurrencia de episodios de tos y sibilancias). Refiere clnica de rinitis persistente moderada, sin poliposis, desde los 17 aos. Dos neumonas entre los 30 y los 45 aos. Hipercolesterolemia. A los 50 aos, clnica de angor de esfuerzo, por lo que ingres en el hospital. La coronariografa mostr un tronco comn sin lesiones y, en la descendiente anterior, una lesin moderada en el segmento proximal; el resto, normal. Ventriculografa con motilidad global y segmentarias normales.

Exploracin fsica
Presenta un buen estado general. SatO2 basal 96%. FC 80 x, IMC 27. La AR mostraba algn roncus al final de la espiracin forzada. AC era normal. El resto tambin era normal.

Tratamiento actual
Salmeterol/fluticasona 25/125 g, 2 cada 12 horas y bromuro de ipratropio inhalado que se incorpor hace 1 ao, 2 inhalaciones cada 6 horas y salbutamol inhalado, a demanda;

Pruebas complementarias
Radiografa de trax: se puede considerar normal, con un cierto aumento de la trama bronquial bilateral.

Caso 5 Fenotipo mixto EPOC-asma TC torcica de hace 3 aos, donde mostraba un cierto enfisema centrolobulillar difuso de predominio en lbulos superiores, con alguna pequea bulla parenquimatosa en lbulo superior derecho. El resto, normal. Pruebas funcionales respiratorias: FVC 2.710 (63%); FEV1 1.660 (51%); ndice FEV1/FVC 60%. La prueba broncodilatadora (PBD) era positiva, y el FEV1 de 1.980 (+16%). El test de difusin pulmonar DLCO 60%.

13 Espirometra: FVC 3.400 (81%), FEV1 1.880 (60%), ndice FEV1/FVC 56%. La PBD fue positiva en el FEV1 de +12%. Mantenemos la misma medicacin y lo hemos vuelto a citar en 6 meses para revalorarlo clnica y funcionalmente.

Discusin
Desde hace aos conocamos la existencia de un pequeo grupo de pacientes diagnosticados de EPOC que presentaban hiperreactividad bronquial y que respondan mejor a los corticoides inhalados tambin podan ser asmticos que hubieran fumado. Es una patologa de pacientes algo ms jvenes, con progresin ms rpida de la enfermedad. Actualmente ya empieza a haber una cierta concienciacin en la existencia de este grupo; tanto es as que en la nueva clasificacin de la GesEPOC ya se considera como un grupo bien diferenciado y que, por un consenso de expertos, se ha denominado fenotipo mixto EPOC-asma (grupo B de GesEPOC) (fig. 1, ver anexo, pg. 17) [1], cuyo diagnstico se realiza si cumplen 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores (criterios mayores: PBD > 15% y 400 ml, eosinofilia en esputo; criterios menores: IgE total elevada, antecedentes de atopia y PBD > 12% y 200 ml). En nuestro caso, tenemos el antecedente de asma infantil, la clnica de rinitis persistente y la PBD superior al 15%. En estos pacientes, la EPOC suele aparecer sobre los 40 aos; se asocia historia de tabaquismo y presentan reversibilidad al flujo areo. Tambin marcan rasgos diferenciados con el asma, ya que sus crisis son diferentes no tan bruscas y los sntomas con la funcin pulmonar no son tan variables. Estos pacientes, en los que se solapan caractersticas de ambas enfermedades, podran tener potencialmente un curso evolutivo y una respuesta al tratamiento diferente [2-5]. El caso que nos ocupa cumple los criterios de fenotipo mixto EPOC-asma, cuya evolucin

Evolucin y comentarios
Se trata de un paciente de 56 aos ex fumador importante, con pluripatologa, diagnosticado de EPOC moderado (en la clasificacin GOLD 2011 estara encuadrado en el grupo B) por clnica y funcin pulmonar, que presenta en los ltimos aos una cierta progresin de su enfermedad con exacerbaciones frecuentes y disnea al esfuerzo. Destaca la clnica de episodios de asma en la infancia con rinitis persistente desde haca aos y la PBD positiva, ms un antecedente de asma familiar; se trata de un paciente ex fumador importante, con clnica, radiografa y TC compatibles con EPOC. Ante el hecho de que el paciente refiera inestabilidad clnica, con descompensaciones y dinea a medianos esfuerzos (que han empeorado), valoramos la posibilidad de un cambio en la medicacin. Se sustituye la respiratoria actual por la triple terapia de 24 horas, lo que representa 1 vez al da, que es indacaterol 150 g, tiotropio 18 g y ciclesonida inhalada 160 g, 2 cada maana; el resto de su medicacin sigue igual. A los 2 meses volvimos a citar al paciente; segn l, ahora es un buen cumplidor debido a la comodidad de administracin y tambin ha mejorado la disnea, lo que le permite andar a un paso ms rpido. La exploracin fsica no vari y volvimos a realizar la prueba de funcin pulmonar.

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Casos clnicos

era trpida con descompensaciones y con progresin de la clnica sobre toda la disnea por lo que nos planteamos un cambio en su medicacin broncodilatadora, pasando a indacaterol 150 g al da ms tiotropio; adems, estos pacientes responden bien a los corticoides inhalados, por lo que se aadi uno de larga duracin, ciclesonida. El cumplimiento en estos pacientes es muy importante para la estabilidad clnica y su evolucin, por lo que pensamos que si sigue su medicacin, de triple terapia, una vez al da, es ms fcil su cumplimentacin, y as parece que ha ocurrido en nuestro caso. Se constata, adems, la mejora clnica y funcional que refiere el paciente.

Bibliografa
1. Soler Catalua JJ, Coso B, Izquierdo JL, Lpez Campos JL, Marn JM, Agero R, et al. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2012 (en prensa). doi:10.1016/j. arbres.2011.12.009 2. Miravitlles M. Tratamiento individualizado de la EPOC: una propuesta de cambio. Arch Bronconeumol. 2009;45 Supl 5:27-34. 3. Miravitlles M, Calle M, Soler Catalua JJ. Fenotipos clnicos de la EPOC. Identificacin, definicin e implicaciones para las guas de tratamiento. Arch Bronconeumol. 2012;48(3):86-98. 4. Grupo de trabajo de GesEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. Gua espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81. 5. GesEPOC. Gua espaola de EPOC. www.gesepoc.com

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Caso 6 Fenotipo enfisematoso sin agudizaciones . Dos mejor que uno

Juan Jos Soler Catalua
Servicio de Neumologa Hospital de Requena. Valencia

Varn de 63 aos de edad que acude a consultas externas de atencin primaria por disnea de esfuerzo de, aproximadamente, 6 meses de duracin. El paciente es agricultor de profesin, ex fumador desde hace 5 aos (fum 20 cigarrillos al da durante un periodo de 42 aos). Niega consumo de alcohol u otras sustancias txicas.

expresa agudizaciones en el ltimo ao. No aade clnica de rinitis ni de atopia, y tampoco refiere historia de sibilancias en su juventud.

Exploracin fsica
Presenta cierta delgadez. IMC: 23. PA 140/85. FC 60 x. FR: 20 x. La AR mostraba disminucin del murmullo vesicular. AC: normal. No se objetivan edemas en miembros inferiores, ni cianosis labial.

Antecedentes personales
Hipertensin arterial. Dislipemia. Hipertrofia benigna de prstata.

Pruebas complementarias
Analtica normal, sin observarse eosinofilia perifrica. La radiografa de trax muestra signos indirectos de atrapamiento areo, con aplanamiento diafragmtico y aumento del espacio retroesternal, Pruebas funcionales respiratorias: FEV1 1.630 ml (44%), FVC 3.600 ml (75%), ndice FEV1/FVC 0,45. Tras broncodilatacin, el cociente FEV1/FVC es del 0,45, el FEV1 de 1.740 ml (47%) y la FVC de 3.840 ml (80%).

Tratamiento actual
Ante la sospecha de EPOC, su mdico inicia tratamiento con indacaterol 150 g/da y salbutamol a demanda. Se solicita una espirometra con prueba broncodilatadora, radiografa de trax y analtica convencional.

Historia clnica
Desde el punto de vista respiratorio, presenta disnea al andar en llano a distancias superiores a 100 metros. Escala de disnea del MRC (Medical Research Council) 2. No refiere ser tosedor ni expectorante habitual ni, tampoco,

Evolucin y comentarios
Se confirma el diagnstico de EPOC, con posible fenotipo no agudizador tipo enfisema. La

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Casos clnicos enfisema (grupo A). El tercer y ltimo paso consiste en establecer su nivel de gravedad; para ello se propone como primera opcin la utilizacin del BODE, aunque se acepta el BODEx para pacientes leves y moderados (fig. 3, ver anexo, pg. 19) [3]. Nuestro caso tendra 3 puntos en el ndice BODEx, por lo que se clasifica como moderado (o nivel II de gravedad). Una vez resuelta la categorizacin y clasificacin del paciente, quedar por establecer el tratamiento, que depender de dos ejes. El tipo de tratamiento viene determinado por el fenotipo clnico (primer eje) y su intensidad por el nivel de gravedad pronstica y clnica (segundo eje). Los pacientes incluidos en el grupo A son pacientes que no se beneficiarn de tratamiento antiinflamatorio, y es de eleccin en ellos la administracin de broncodilatadores de accin prolongada (fig. 4, ver anexo, pg. 20). El nivel de gravedad (nivel A-II, moderado) podra indicar tratamiento con LABA o LAMA. Sin embargo, dentro de cada nivel de gravedad, la valoracin clnica de los sntomas o del estado de salud, mediante el cuestionario CAT, pueden modificar al alza la pauta farmacolgica. En nuestro caso, los 22 puntos del CAT sealan un alto impacto en calidad de vida relacionada con la salud, por lo que la opcin ms correcta fue la doble terapia broncodilatadora (LABA + LAMA). Como se comprueba, la respuesta clnica fue satisfactoria.

puntuacin BODEx calculada fue de 3 puntos, por lo que se clasific como nivel de gravedad II (moderado). Tras el tratamiento inicial con indacaterol, el paciente ha mejorado subjetivamente. No obstante, mantiene disnea al subir pendientes suaves; escala de disnea del MRC: 1. La puntuacin del CAT (COPD Assessment Test) es de 22 puntos. Su mdico decide aadir tiotropio, 18 g/da. A los 3 meses de seguimiento con la doble terapia broncodilatadora, la puntuacin de CAT se redujo en 4 puntos y la disnea mejor hasta presentarse a esfuerzos intensos (MRC: 0), sin objetivarse agudizaciones.

Discusin
La nueva gua espaola de la EPOC (GesEPOC) contempla importantes novedades clnicas, entre las que destacan la orientacin hacia los fenotipos clnicos y la necesidad de valoracin multidimensional [1]. En este sentido, GesEPOC propone 3 pasos diagnsticos para etiquetar y clasificar al paciente con EPOC. El primero est dirigido a establecer el diagnstico de EPOC a partir de una sospecha clnica basada en la combinacin de 3 variables (edad 35 aos, tabaquismo acumulado 10 aospaquete y presencia de sntomas respiratorios crnicos) y la confirmacin espiromtrica, con un FEV1/FVC tras broncodilatador < 0,7. En nuestro caso, las 4 premisas se cumplen, por lo que el paciente puede ser etiquetado fcilmente de EPOC. El segundo paso, y quizs el ms novedoso, pasa por tratar de establecer el fenotipo clnico. Para ello, GesEPOC propone la existencia de 4 fenotipos, que orientan hacia 4 posibilidades de tratamiento (fig. 1, ver anexo, pg. 17). Este paciente no cumple ni criterios de agudizador ni de fenotipo mixto (antecedentes personales de asma y/o atopia, prueba broncodilatadora muy positiva o eosinofilia en esputo) [2]; tampoco presenta tos y expectoracin crnica, por lo que puede ser catalogado como fenotipo no agudizador tipo

Bibliografa
1. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81. 2. Soler Catalua JJ, Coso B, Izquierdo JL, Lpez Campos JL, Marn JM, et al. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma. Arch Bronconeumol. 2012 (en prensa). 3. Soler Catalua JJ, Martnez Garca MA, Snchez L, Perpi M, Romn P. Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in male COPD patients. Respir Med. 2009;103:692-9.

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Anexo
Figura 1 . Cuadrcula de fenotipos clnicos segn GesEPOC. La letra identifica patrones de tratamiento diferencial (ver fig. 3)
Fenotipo mixto EPOC-asma

Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/ao)*

(C)

(D) (B)

Fenotipo no agudizador (< 2 agudizaciones/ao)

(A)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crnica

* Las agudizaciones debern precisar como mnimo antibiticos o corticoides orales, y adems debern estar separadas entre s un mnimo de 4 semanas.

Tabla 1 . Clasificacin de gravedad multidimensional de la EPOC

ndice BODEx. Variables y puntos de corte 0 B O D Ex IMC (kg/m2) FEV1 Disnea (MRC) Frecuencia exacerbaciones graves > 21 65 0-1 0 1 21 50-64 2 1-2 36-49 3 3 35 4 2 3

Puntuacin. Leve: 0-2 puntos. Moderada: 3-4 puntos. Necesita valoracin con BODE: > 4 puntos.
IMC: ndice de masa corporal. MRC: escala modificada de la MRC. Exacerbaciones graves: exacerbaciones que precisan atencin hospitalaria (urgencia y/o hospitalizacin).

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Casos clnicos

Figura 2 . Algoritmo diagnstico de los fenotipos clnicos de la EPOC

Anamnesis

Exploraciones complementarias iniciales

2 agudizaciones moderadas al ao?

Espirometra + PBD Rx de trax (PA y L) Analtica

NO

Fenotipo agudizador

FMEA*?

FMEA*?

NO

NO

Tos y expectacin crnica?

Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crnica

Fenotipo mixto EPOC-asma ( agudizaciones)

NO

Clnica y radiologa compatibles con enfisema?

Fenotipo agudizador con enfisema

Fenotipo agudizador con bronquitis crnica

BC: bronquitis crnica (tos y expectoracin crnica); FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma. Tomado de GesEPOC. Guia Espaola de EPOC. www.gesepoc.com

Anexo Figura 3 . Paso 3. Clasificacin de gravedad.

BODEx

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1.er nivel asistencial

0-2

3-4 BODE

2.o nivel asistencial

0-2

3-4

5-6

3 hosp/ao Disnea 3 o 4 Actividad fsica Dependencia Insuficiencia respiratoria

Niveles de gravedad

I Leve

II Moderado

III Grave

IV Muy grave

V Final de vida

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Casos clnicos

Figura 4 . Esquema teraputico propuesto por GesEPOC. El tratamiento depende del fenotipo clnico del paciente (eje vertical) y del nivel de gravedad de la enfermedad (eje horizontal).
Nivel de gravedad del GesEPOC

I (Leve)

II (Moderado)

III (Grave)

IV (Muy grave)

Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crnica

A-I
LAMA o LABA SABA o SAMA*

A-II
LAMA o LABA LAMA + LABA

A-II
LAMA + LABA

A-II
LAMA + LAMA + teofilina

Fenotipo mixto EPOC-asma ( agudizacin)

B-I
LABA + CI

B-II
LABA + CI

B-III
LAMA + LABA + CI

B-IV
LAMA + LABA + CI (valorar aadir teofilina o IPE4 si hay expectoracin)

Fenotipo agudizador con enfisema

C-I
LAMA o LABA

C-II
(LAMA o LABA) + CI LAMA + LABA LAMA o LABA

C-III
LAMA + LABA + CI

C-IV
LAMA + LABA + CI (valorar aadir teofilina)

Fenotipo agudizador D con bronquitis crnica

D-I
LAMA o LABA

D-II

D-III

D-IV

(LAMA o LABA) + (CI o IPE4) LAMA + LABA + (CI o IPE4) LAMA + LABA + (CI o IPE4) LAMA + LABA (LAMA o LABA) + CI + IPE4 LAMA + LABA + CI + IPE4 LAMA o LABA (valorar aadir carbocistena) (valorar aadir carbocistena) (valorar aadir teofilina) (valorar aadir antibiticos)

Fenotipo
* En caso de sntomas intermitentes. SABA: 2 agonista de corta duracin. SAMA: anticolinrgico de corta duracin. CI: corticosteroide inhalado. LAMA: anticolinrgico de larga duracin. LABA: 2 agonista de larga duracin. IPE4: inhibidor de la fosfodiesterasa 4.