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ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DO PORTO CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM 4ANO ENSINO CLNICO DE ENFERMAGEM EM MEIO HOSPITALAR: OPO CENTRO

O HOSPITALAR DE VILA NOVA DE GAIA/ESPINHO SERVIO DE CIRURGIA VASCULAR

Dor nos membros inferiores no contexto clnico de Cirurgia Vascular


Monografia

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Porto,2012

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Dor nos membros inferiores no contexto clnico de Cirurgia Vascular


Monografia

Trabalho realizado por: Cristiana Arajo, n 2224 Professora Orientadora: Sandra Sousa Enfermeira Tutora: Telma Nunes

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Compreender a Dor, para a vencer ou diminuir, compreender o homem na sua dor, que a sofre de forma diferente consoante a sua origem, raa, cultura e personalidade. A linguagem da dor mltipla e deve ser compreendida dado que se transforma num estado emocional: o sofrimento. Se a histria da dor longa, o dolorismo j no tem razo de existir. Nos nossos dias cada vez mais essencial aliviar os outros.

Marc Schwob,1994

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AGRADECIMENTOS

A tudo aquilo que nos propomos fazer, quer a nvel pessoal, quer a nvel profissional, por muito que, por vezes, nos parea que viajamos solitrios em conquistas de objetivos a que nos auto propomos, nada daquilo que alcanamos acontece ao acaso e seria ingnuo e imaturo pensar, que o mrito fora singularmente nosso. Por isto, o meu sentido e sincero obrigado: Enfermeira Telma Nunes e Enfermeiro Nuno Pinto pela orientao proporcionada, pelo conhecimento e vasta experincia partilhada, pelo apoio na tomada de deciso e, sobretudo, pelo incentivo e exigncia a voos mais altos. Professora Sandra Sousa, pelo acompanhamento exmio realizado ao longo do estgio, pelos reforos positivos e preocupao constante. A todos os enfermeiros do servio de Cirurgia Vascular, pela recetividade demonstrada, pela chamada de ateno no momento oportuno, pela oportunidade de aprendizagem que proporcionaram. Enfermeira Chefe Celeste Simes pela oportunidade e recetividade. s colegas que comummente realizaram estgio no servio de Cirurgia Vascular, Rita, Andreia, Maria do Carmo pelo apoio, pela palavra certa no momento mais oportuno, pela partilha de conhecimentos, unio e companheirismo.

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NDICE
INTRODUO .................................................................................................................................... 6 1. A DOR ......................................................................................................................................... 8 1.1. 2. INSTRUMENTOS DE AVALIAO DA DOR............................................................... 11

SNDROMES DA DOR DOS MEMBROS INFERIORES DE ORIGEM VASCULAR ......... 14 2.1. 2.2. ALGORITMO DE ACTUAO DE ENFERMAGEM NO CONTROLO DA DOR ...... 22 ALGORITMO DA DOR DOS MEMBROS INFERIORES DE ORIGEM VASCULAR 23 RGUA DE AVALIAO DA DOR ........................................................................ 25

2.2.1. 3.

ALIVIO FARMACOLGICO E NO FARMACOLGICO DA DOR ................................. 26

REFLEXO CRTICO-CONCLUSIVA ............................................................................................ 30 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................ 33 ANEXOS ............................................................................................................................................ 36 Anexo I Escada da OMS ............................................................................................................. 37 Anexo II Alvio Farmacolgico da Dor ....................................................................................... 39 Anexo III Alvio No Farmacolgico da Dor .............................................................................. 41 Anexo IV - Algoritmo da Dor Aguda ............................................................................................. 43 Anexo V - Algoritmo da Dor Crnica ............................................................................................ 45

ndice de Tabelas:
Tabela 1 - Diagnstico Diferencial entre Embolia e Trombose Aguda ................................ 15 Tabela 2 - Staging of acute limb ischemia as the basis for choice of revascularization method: when and how to intervene . .................................................................................... 15

ndice de Ilustraes:
Ilustrao 1 - Algoritmo de atuao de Enfermagem no controlo da Dor ............................. 22

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INTRODUO A presente monografia referente temtica da Dor nos membros inferiores no contexto clnico de Cirurgia Vascular insere-se no mbito do Ensino Clnico de Opo: meio hospitalar, ministrado pela Escola Superior de Enfermagem do Porto, no ano letivo de 2011/2012, desenvolvido no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho. O desenvolvimento deste trabalho surge na sequncia da anlise das prticas e necessidades relativas aos cuidados de Enfermagem no servio de Cirurgia Vascular e de uma problemtica frequente neste mesmo servio. Uma vez identificado esse problema desenvolveu-se um processo de fundamentao terico no sentido de consolidar as propostas que pudessem levar ao desenvolvimento de novas prticas de cuidados, tendo como base a evidncia cientfica. A organizao escrita desta monografia apresenta-se sob forma encadeada e ordenada, de modo a tornar clara toda a explanao do pensamento. A metodologia utilizada baseou-se na pesquisa bibliogrfica e na reflexo sobre os contedos adquiridos.
O servio de Cirurgia Vascular recebe com alguma frequncia doentes em que uma das suas manifestaes mais comuns a Dor. Vrios so os que se encontram em fases tardias de Doenas Arteriais ou Venosas e que afetam essencialmente os membros inferiores. A Dor, devida leso pr-trfica nos tecidos isqumicos, ou devido ulcerao ou gangrena, caracterizada por ser constante e to violenta que o utente/pessoa no come, no dorme, normalmente perde peso e torna-se debilitado. No obstante, para cada pessoa a Dor tem um significado prprio, no entanto, todos sabemos, de um modo geral, o que Dor, mas continua a ser difcil para algum descrever a prpria Dor, assim como definir exatamente a experincia de Dor de outra pessoa, mesmo sendo profissionais de sade especializados. Assim, e sendo a dor, recentemente considerada como o 5 sinal vital, deve ser portanto considerada como uma prioridade na avaliao e caracterizao dos doentes, e o seu tratamento eficaz dever ser parte integrante da teraputica. No entanto, uma pratica que nem sempre exercida no servio de Cirurgia Vascular. Os cuidados ao utente/pessoa com dor constituem neste mesmo servio um constante desafio para os enfermeiros, facto que poder considerar-se, um problema na prtica clnica diria.

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Tendo ento esse facto como ponto de partida, procedeu-se a uma pesquisa bibliogrfica, o mais completa possvel, quer acerca do tema propriamente dito, Dor nos membros inferiores no contexto clnico de Cirurgia Vascular, quer, de outros assuntos com ele relacionados. Assim, na abordagem deste tema, tornou-se importante antes de tudo, aprofundar conhecimentos sobre o que a Dor, qual a sua definio e o seu significado e quais as escalas de avaliao que a acompanham. Alm da abordagem da Dor e da sua avaliao, procurou-se ainda elaborar uma reviso bibliogrfica sobre os Sndromes da Dor mais comuns ao nvel dos membros inferiores de origem vascular e por fim, em forma de somatizao de todo o contedo, apresentado o Algoritmo de atuao de Enfermagem no controlo da Dor, como tambm o Algoritmo da Dor dos membros inferiores de origem vascular. Espero com esta monografia proporcionar equipe de enfermagem do servio de Cirurgia Vascular a sensibilizao relativamente prtica e temtica como tambm contribuir para uma melhoria ao nvel da avaliao e registo do controlo da Dor.

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1. A DOR

A Dor, apesar de parecer algo simples de definir, demonstra-se bastante complexo, pela sua subjetividade, j que cada indivduo tem a sua forma singular e prpria de percecionar a Dor. Segundo a International Association for the Study of Pain (IASP) a Dor uma experincia sensitiva e emocional desagradvel associada a leso tecidular potencial ou real ou descrita em termos dessa leso (Ordem dos Enfermeiros, 2008, p. 11). Esta definio revela-nos no s a componente fsica da Dor mas tambm a experincia emocional da mesma, dado que, no possvel sentir Dor sem associar medo ou ansiedade. Por tendncia, pensamos que se no h leso a Dor no existe, mas esta leso pode no existir e existir Dor, no podemos, por isso, interpretar a Dor segundo uma origem fsica, mas devemos tambm ter em considerao a Dor mental ou psicolgica (Diamond, Conian; 2006). Assim, Dor aquilo que a pessoa diz que existindo sempre que a pessoa que a experimenta diz existir (Beebe & McCaffery, 1989, p. 7; cit. por Smaltzer, Bare, 2005; p. 231). Tal como j foi referido, a Dor uma experincia subjetiva, ou seja, uma grandeza varivel, a mesma experincia de Dor pode ser percecionada de forma diferente pelos indivduos, portanto um fenmeno complexo, constantemente especulativo nas suas vertentes biofisiolgicas, bioqumicas, psicossociais, comportamentais e morais, que importa ser entendida (DGS, 2001, p. 5). Estando perante um conceito multidisciplinar, em que estudos epidemiolgicos comprovam a sua existncia e que existe muitas vezes a incapacidade de intervir na origem da Dor e no seu tratamento, uma rea que merece interesse e estudo, de forma a promover a qualidade de vida e a humanizao dos cuidados (DGS, 2001). Tendo em conta a anlise estabelecida da Dor e do seu significado justifica-se falar em Dor como quinto sinal vital, j que, o registo da Dor to importante quanto avaliao dos sinais vitais. Chamar Dor de quinto sinal vital sugere que a avaliao da Dor deve ser automtica quanto a obteno da presso arterial e pulso de um paciente (Smaltzer, Bare, 2005; p. 231). Com este novo conceito de Dor: o 5 sinal vital criado pela American Pain Society, pretende-se enfatizar a importncia da avaliao da Dor, posterior controlo e

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tratamento efetivo, aumentando a conscincia dos profissionais de sade sobre a relevncia desta temtica. Considerar a Dor como quinto sinal vital justifica-se uma vez que existe uma grande variabilidade na perceo e expresso da Dor, face a uma mesma estimulao dolorosa (DGS, 2003, p. 4). Controlar a Dor de forma eficaz um dever dos profissionais de sade e um direito dos doentes, como tal, a avaliao e registo da intensidade da Dor, pelos profissionais de sade, tem que ser feita de forma contnua e regular, semelhana dos sinais vitais, de modo a otimizar a teraputica, dar segurana equipa prestadora de cuidados de sade e melhorar a qualidade de vida do doente (DGS, 2003, p. 3). A Dor pode ser categorizada tendo em conta a durao, localizao e etiologia. Desta forma, podemos distinguir dois tipos principais de Dor: a Dor aguda e a Dor crnica (Smaltzer, Bare, 2005). A Dor aguda de inicio sbito e recente, em geral associada a uma leso especfica (Smaltzer, Bare, 2005). palavra aguda est associado um conceito de curta durao, esta difere da Dor crnica uma vez que espera-se que a Dor ceda e que o doente a perceba, no deixando, contudo, de causar sofrimento e ansiedade (Smaltzer, Bare, 2005). Dor crnica define-se essencialmente por uma Dor constante ou intermitente que persiste alm do tempo de cura previsto, surge muitas vezes sem se saber a sua causa da que seja difcil trat-la uma vez que a origem pode ser incerta. Se a Dor aguda pode constituir um sinal de que algo no est bem, a Dor crnica assume-se como um problema em si mesma (Smaltzer, Bare, 2005). Constitui, deste modo, um problema multidimensional, de complexidade biolgica, psicolgica e social, que no se pode cingir a uma s especialidade, uma vez que, o doente com Dor crnica multifacetado, com frequente comorbilidade fsica e psiquca, podendo, portanto, sofrer das mais variadas patologias, desde o foro reumatolgico, neurolgico ou psiquitrico, ao foro oncolgico, o que obriga ao envolvimento e participao de profissionais oriundos de vrias disciplinas da sade (DGS, 2001; p.37). Independentemente de estarmos perante uma Dor crnica ou Dor aguda, todos os tipos de Dor induzem sofrimento e colocam em causa a qualidade de vida dos doentes, merecendo, por isso, ateno e adequao de tratamento (DGS, 2003).

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Abordar a Dor implica fazer uma avaliao precisa atravs de escalas (tema desenvolvido mais frente), estabelecer o registo da mesma e necessrio ainda ter em ateno as atitudes e comportamentos passveis de se observar em situaes de Dor; a definio apresentada pelo ICN (2010, p. 50) d-nos esses sinais e sintomas passveis de serem observados em situaes de Dor: aumento da sensao corporal desconfortvel, referncia subjetiva de sofrimento, expresso facial caracterstica, alterao do tnus muscular, comportamento de autoproteo, limitao do foco de ateno, alterao da perceo do tempo, fuga do contacto social, compromisso do processo de pensamento, comportamento de distrao, inquietao e perda de apetite.

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1.1.

INSTRUMENTOS DE AVALIAO DA DOR

A avaliao da Dor deve ter em conta os fatores que lhe esto inerentes e com ela pretende-se tornar objetivo algo que, como j foi dito, subjetivo. Surge ento a questo do porqu avaliar a Dor e a resposta prende-se com o facto de que no existe uma relao proporcional entre a importncia da leso e a Dor referida pelo doente e, de que no existem marcadores especficos para a Dor. Assim a avaliao da Dor tem como objetivos identificar e reconhecer os doentes com Dor, identificar os fatores responsveis pela Dor, permitir a utilizao de uma linguagem comum que permita a avaliao da Dor, melhorar a qualidade e eficcia no acompanhamento do doente (Metzger, Schwetta, Walter, 2007). Podemos, assim, selecionar os instrumentos de avaliao da Dor mais adequados, eles tm que ser pertinentes, especficos e coerentes; fiveis, rigorosos e objetivos; simples, de fcil aplicao e claros; compreensveis e passveis de serem utilizados por todos (Metzger, Schwetta, Walter, 2007). De entre os inmeros instrumentos de avaliao da Dor possveis de serem aqui mencionados, foram selecionados aqueles que melhor se adequam ao servio de Cirurgia Vascular, tendo ainda em conta as recomendaes da DGS (2003) na Circular Normativa n 9/DGCG de 14/6/2003. Na seleo dos instrumentos de avaliao da Dor num servio necessrio ter em conta que, a utilizao da mesma escala de avaliao da Dor pelos profissionais de sade assegura que todos falem a mesma linguagem, no que diz respeito presena e intensidade da Dor (DGS, 2003). Tendo em considerao que a Dor uma experincia subjetiva e que a mesma pode ser sentida de forma diferente pelos doentes, esta, deve ser caracterizada pelo doente, atravs de escalas de autoavaliao, de modo a estabelecer-se uma avaliao o mais prxima possvel do real, da sua existncia e intensidade (Metzger, Schwetta, Walter, 2007). H que ter em conta os doentes incapazes de fazer a autoavaliao da Dor de modo verbal, escrito ou por outro meio (acenando, pestanejando para responder afirmativamente

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ou negativamente a questes que lhe so colocadas). Nestes casos devero ser utilizadas escalas comportamentais de avaliao da Dor (Nygard e Jarland, 2002). Como exemplo de escalas a serem utilizadas para a autoavaliao da Dor temos a Escala Visual analgica (EVA), Escala de Expresses Faciais (Escala de Wong-Baker) e Escala de Estimativa Numrica (NRS) (DGS, 2003). Para o caso dos doentes em que seja necessrio estabelecer uma avaliao comportamental, temos a escala comportamental Escala CNPI (Checklist of Nonverbal Pain Indicators). Na EVA o doente ter que classificar a intensidade da sua Dor atravs dos adjetivos leve, moderada e intensa. Essa classificao corresponder a uma escala de 10 pontos: 0 2: Leve 3 7: Moderada 8 10: Intensa De acordo com Huskisson esta escala constitui um instrumento sensvel, simples, reproduzvel e universal, ou seja de fcil compreenso em diferentes situaes quer culturais, quer de linguagem do clnico que a utiliza (cit. por Scopel, Alencar e Cruz; 2007) No entanto, segundo alguns autores e estudos desenvolvidos com a EVA, esta escala encontra-se limitada, uma vez que constitui uma maneira padronizada de avaliao da Dor, usando uma medida da Dor estanque, que apenas permite definir a sua intensidade, atribuindo-lhe um nmero e no caracterizando a Dor, no sendo possvel atribuir-lhe um verdadeiro significado. Segundo Turk e Melzack, 1992, cit. por Disorbio e Bruns, 2008, a EVA uma escala normativa que ao admitir um score bruto para avaliao da Dor e da sua intensidade transmite pouca informao, deve assim acrescentar-se uma abordagem multidimensional qualitativa para avaliao da Dor na prtica clnica. A escala de expresses faciais ou escala de Wong-Baker consiste num pictograma de 10 faces, expressando nveis progressivos de Dor (desde a face sorridente - sem dor - at muito triste - dor muito intensa). Esta escala est especialmente ajustada para avaliar a Dor em doentes com dificuldades em a expressar verbalmente, tais como doentes incapazes de falar, devido a dificuldades lingusticas ou outras. Segundo Perrot et al (2004) esta escala constitui uma alternativa utilizao da escala visual analgica e apresenta uma correlao positiva com a mesma, permitindo a avaliao da intensidade da Dor em indivduos com

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baixo nvel educacional, sem alteraes cognitivas ou com alteraes cognitivas ligeiras, porm no dever ser utilizada em doentes com alteraes cognitivas graves. Na escala de Estimativa Numrica (NRS) os pacientes avaliam a sua Dor numa pontuao de 0 a 10 valores, onde o 0 representa nenhuma dor e o 10 indica dor intensa. Sousa e Silva (2005) sugerem o uso desta escala, para avaliar a intensidade da Dor no inicio do tratamento e no seu curso (cit. por Scopel, Alencar e Cruz, 2007). A escala CNPI uma escala de observao comportamental, criada para avaliar a Dor, em repouso e em movimento, em doentes com alteraes cognitivas graves (Nygard e Jarland, 2002). Esta escala encontra-se dividida em 6 categorias comportamentais e inclui as vocalizaes no verbais e verbais, a agitao, as expresses faciais e comportamentos como agarrar e massajar. Cada categoria avaliada de forma dicotmica (1 est presente, 0 no est presente) quer em repouso quer em movimento (Nygard e Jarland, 2002). A soma da classificao atribuda para cada uma das categorias dar uma pontuao final para a Dor em repouso e uma outra para a Dor em movimento. A interpretao desta classificao feita da seguinte forma: pontuao de 1 - 2 dor ligeira; pontuao de 3 - 4 dor moderada; pontuao de 5 - 6 dor intensa (Nygard e Jarland, 2002). Aps esta breve abordagem de instrumentos possveis de serem utilizados na avaliao da Dor, importa falar de instrumentos para o tratamento da Dor. Desta forma, a Organizao Mundial de Sade (OMS) prope o uso de uma escada que respeita os critrios de prescrio e incrementao progressiva ao longo de uma escada analgsica de trs degraus, onde o primeiro degrau o de dor ligeira, o segundo degrau admite a dor moderada e o terceiro dor severa. Os analgsicos que esta escala incorpora, podem ser opiides e no opiides, sendo a morfina a referncia no grupo dos opiides fortes, a codena no grupo de opiides fracos e os anti-inflamatrios no esterides no grupo dos analgsicos no opiides, onde, tambm, se incluem outros analgsicos antipirticos, como o paracetamol, sem atividade anti-inflamatria e o metamizol, com pouca atividade antiinflamatria (DGS, 2001). Esta escada pode ser observada em Anexo I.

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2.

SNDROMES DA DOR DOS MEMBROS INFERIORES DE ORIGEM VASCULAR Para determinao da natureza da Dor necessrio conhecer os aspetos biomecnicos

da coluna lombar e sacral, a anatomia e fisiologia dos elementos vasculares e msculoesquelticos dos membros inferiores (MMII) e a anatomia e funo do plexo lombar e sacral e dos troncos nervosos oriundos dessas estruturas (Teixeira, et. al., 2001, p.391) A Dor lancinante, em pontada ou choque que se instala subitamente na regio lombar e que se irradia ao longo dos MMII geralmente tem origem neuroptica; quando agrava-se durante a tosse, espirro e aumento da presso intra-abdominal (detruso vesical e fecal) geralmente de origem espinal; quando agravada durante a movimentao da coluna lombossacral geralmente secundria a leses vertebrais. A Dor que circunscrita e irradiada em territrios que no obedecem a distribuio dos nervos perifricos e que agravada durante movimentao, provavelmente de natureza msculo-esqueltica (Teixeira, et. al., 2001, p.391). A Dor no membro inferior de origem vascular apresenta caractersticas peculiares de instalao e associa-se a alteraes da cor e temperatura do tegumento, a anormalidades dos pulsos perifricos, a leses distrficas e edema que se modificam com as alteraes da temperatura, com a marcha e com a posio dos membros inferiores (Teixeira, et. al., 2001, p. 391) As caractersticas supra citadas, so decorrentes das limitaes do fluxo arterial que ocorrem por estreitamento ou ocluso da artria, determinando assim a isquemia da extremidade e Dor. Esse quadro pode ser agudo, decorrente da ocluso sbita da artria por embolia ou trombose aguda; ou crnico, decorrente do estreitamento insidioso da luz arterial por acmulo de placas de aterosclerose ou processos inflamatrios da parede do vaso. (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 196) O paciente com obstruo arterial aguda apresenta histria sbita de Dor no membro inferior acompanhada de palidez, cianose, frialdade, parestesia, paralisia ou impotncia funcional da extremidade e, principalmente, ausncia de pulsos palpveis (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 196). Na maioria dos casos, possvel diferenciar os quadros de etiologia emblica e trombtica, com base nos dados clnicos (Quadro 1).

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Dados clnicos Histria Fatores Associados Exame Fsico

Embolia arterial Aguda Fibrilao Atrial Pulsos contra laterais amplos, ausncia de alteraes trficas

Trombose aguda Antecedentes de claudicao intermitente Fatores de risco associados arteriosclerose Pulsos contra laterais fracos, alteraes trficas

Tabela 1 - Diagnstico Diferencial entre Embolia e Trombose Aguda

Nos casos de embolia, o corao a fonte embolignica mais frequente e, geralmente, associada fibrilao atrial. Nos casos de trombose aguda, a artria obstruda geralmente acometida previamente por aterosclerose e os fatores de risco associados mais frequentes so: Diabetes Mellitus, tabagismo, Dislipidemia e Hipertenso Arterial Sistmica (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 196). A obstruo arterial aguda uma emergncia clnica e deve ser avaliada o mais breve possvel. Quanto maior o tempo de evoluo do quadro, maior o comprometimento da viabilidade do membro, que tem sua classificao descrita no quadro 2 (Rutherford, 2009). Sem risco imediato, sem perda de sensibilidade ou fraqueza muscular Recupervel se prontamente tratado, perda de sensibilidade mnima, sem fraqueza muscular Recupervel se revascularizao imediata, perda de sensibilidade associada com Dor em repouso alm dos dedos do p, fraqueza muscular leve a moderada Perda de tecido importante ou leso nervosa permanente inevitvel, se houver demora significativa antes da interveno, profunda anestesia ou paralisia do membro

I - Vivel II a Marginalmente ameaado

II b- Ameaa imediata

III - Irreversvel

Tabela 2 - Staging of acute limb ischemia as the basis for choice of revascularization method: when and how to intervene .

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A Doena Arterial Perifrica (DAP), tambm designada por Doena Vascular Oclusiva, uma doena lentamente progressiva, e surge como uma das problemticas mais frequentes no servio de Cirurgia Vascular, onde os sintomas e as suas complicaes so bvias. Estima-se ainda que a Doena Arterial Perifrica manifesta-se entre 3% a 10% da populao portuguesa acima dos 50 anos, e poder ter o dobro da incidncia em doentes com mais de 70 anos (Portal da Sade, 2008). Esta doena, resulta do progressivo estreitamento, degenerescncia e, por ltimo, obstruo das artrias das extremidades. As extremidades inferiores esto mais frequentemente envolvidas, e a arteriosclerose obliterante a forma mais comum. O processo de arteriosclerose combina com o processo de calcificao para produzir o estreitamento disseminado, lento e progressivo das artrias. As artrias femorais superficiais, as ilacas e poplteas so os locais mais vulgarmente envolvidos (Phipps, 2010). Apresenta ainda como manifestao clnica a claudicao intermitente, com diminuio progressiva da distncia til de deambulao, evoluindo para Dor importante em repouso e presena de lceras (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 197). Os pulsos perifricos na DAP so diminudos ou ausentes na extremidade acometida. A parestesia, frialdade, palidez e cianose frequentemente acompanham a DAP na fase da Dor isqumica de repouso e, geralmente, o paciente mantm o membro em posio pendente, o que proporciona alvio da Dor (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 196). As lceras isqumicas e gangrenas so quadros terminais da DAP e podem iniciar-se espontaneamente ou aps um evento despoletante, como pequeno trauma ou infeo local (Varu et al, 2010, p.41).As lceras isqumicas so extremamente dolorosas, exceto em diabticos. Surgem espontaneamente ou em reas de fcil trauma, como nos tornozelos, espaos interdigitais, calcneos e, menos frequentemente, na regio gemelar. So de difcil cicatrizao e tendem a ser rasas e de fundo plido. (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 198). A Doena de Buerger (Trombangete obliterante) uma vasculite inflamatria segmentar, oclusiva, no-aterosclertica que atinge os vasos de pequeno e mdio calibre dos membros. Afeta predominantemente adultos jovens do sexo masculino com isquemia distal das extremidades, manifestada clinicamente por claudicao, Dor em repouso, lceras e/ou gangrena. O tabaco assume um papel importante na patognese, iniciao e continuao da

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doena. Pensa-se que a mdia de tempo entre o incio do tabagismo e o diagnstico da doena seja de 12 anos (Marques, 2010, p.9). Diversos critrios de diagnstico foram propostos para a Doena de Buerger, a maioria dos quais tem em linha de conta critrios de excluso para alm dos aspetos caractersticos da patologia que, em conjunto, corroboram dois com um diagnstico consistente. Shionoya sugeriu cinco critrios clnicos para o diagnstico de TAO, que so utilizados universalmente : Incio da doena antes dos 50 anos; Histria de hbitos tabgicos; Leses arteriais oclusivas infra poplteas; Envolvimento dos membros superiores com ou sem tromboflebite migratria; Ausncia de fatores de risco para aterosclerose exceo do tabagismo (Marques, 2010, p.14). Mais recentemente, Jeffrey W. Olin props um conjunto de critrios semelhantes aos de Shionoya, incluindo um maior nmero de conceitos clnicos a seguir citados: Idade inferior a 45 anos; Histria recente de consumo de tabaco; Presena de isquemia distal dos membros indicada por claudicao, Dor em repouso, lceras isqumicas ou gangrena e documentada por meios complementares noinvasivos; Excluso de doenas auto-imunes, estados de hipercoagulabilidade e Diabetes Mellitus; Excluso de fontes embolgenas proximais, confirmada atravs de ecocardiograma e arteriografia; Achados arteriogrficos consistentes nos membros clinicamente envolvidos e nos no atingidos (Marques, 2010, p.14). O prognstico da Doena de Buerger significativamente pior que a Doena Arterial Perifrica no que diz respeito perda de membros. As percentagens de amputao de dedos ou parte distal do p situam-se nos 19%, bem como 19% dos doentes so sujeitos a amputao major do membro inferior (Marques, 2010, p.22).

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A amputao uma interveno cirrgica comum usada no tratamento da Doena Arterial Perifrica avanada e na Doena de Buerger. geralmente, considerado o tratamento de ltimo recurso, quando outras intervenes mdicas e cirrgicas falharam em preservar o membro (Phipps, 2010, p.902) Estima-se que, em Portugal, possam ocorrer anualmente cerca de 1200 amputaes no traumticas dos membros inferiores, resultando um esforo acrescido do membro remanescente, que poder iniciar problemas em apenas ano e meio, quer se tenha ou no provido de prtese o membro amputado. Decorridos cinco anos sobre a primeira amputao, mais de metade dos doentes j tero sofrido amputao no membro inferior contralateral (Monteiro, 2008) A isquemia crnica dos tecidos, que resulta em necrose e depois gangrena, a sequencia patolgica mais comum que resulta de amputao. Os pulsos perifricos apresentam-se diminudos ou ausentes, medida que a isquemia se agrava, e o doente sente dores progressivas. O objetivo da amputao conservar, o mais possvel, a extenso funcional do membro, enquanto se remove todo o tecido infetado ou isqumico (Phipps, 2010, p.902). A amputao dum membro quase invariavelmente seguida pela sensao de que a parte amputada ainda existe (fenmeno conhecido por membro fantasma), sensao essa que a maior parte das vezes dolorosa (Dor de membro fantasma - DMF). Esta Dor de carcter crnico, de difcil compreenso e tratamento, condicionando a reposio da desejvel qualidade de vida destes doentes (Quadros, 2010, p.7). A DMF um fenmeno clnico comum que providencia um desafio em termos de teraputica da Dor, continuando a merecer muita ateno por parte da comunidade mdica e investigadores, uma vez que as suas causas so muitas vezes mal interpretadas tanto pelos doentes como pelos profissionais de sade (Quadros, 2010, p.8). A Hipertenso Arterial grave e de longa durao pode tambm desencadear uma variedade especial de lcera isqumica chamada lcera hipertensiva. Esta comumente muito dolorosa e surge na face ntero-lateral da perna bilateralmente (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 197).

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A Doena de Raynaud uma perturbao vasoespstica, episdica, das pequenas artrias cutneas, que geralmente envolve os dedos das mos e dos ps. A clssica alterao trifsica na cor, palidez, cianose, dor e rubor de um ou mais dedos dos ps considerada diagnstico de doena de Raynaud. Em geral os episdios duram apenas alguns minutos, mas em casos mais graves podem persistir horas. Com a existncia de isquemia persistente podem desenvolver-se leses e ulceras gangrenosas nas pontas dos dedos dos ps (Phipps, 2010, p. 901). Quando ocorre isoladamente, chama-se sndrome de Raynaud. Quando ocorre em conjunto com outro processo patolgico, como esclerose sistmica, lpus sistmico eritematoso, artrite reumatoide, traumatismos ou obstruo arterial, designa-se por fenmeno de Raynaud. Os sintomas so frequentemente precipitados por exposio ao frio, perturbao emocional, ingesto de cafeina, consumo de tabaco e surge, com mais frequncia no Inverno e em climas hmidos e frios (Phipps, 2010, p. 901). As condies que prejudicam o retorno do fluxo venoso de forma aguda, como na trombose venosa profunda e na tromboflebite superficial, e de maneira crnica, como na doena varicosa, tambm so causas frequentes de Dor nos membros inferiores. (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 197). A obstruo aguda do fluxo de uma veia profunda denominada Trombose Venosa Profunda. Os pacientes com esse quadro apresentam Dor aguda na perna, atingindo os grupos musculares da regio gemelar, que piora aos movimentos de extenso, flexo e deambulao, acompanhado de empastamento muscular e edema. A trombose venosa profunda uma urgncia clnica, pois, se no tratada, pode evoluir para embolia pulmonar quadro de alta morbimortalidade (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 197). A Dor Crnica de etiologia venosa , em geral, suportvel e raramente leva o paciente procura de ajuda especializada. causada pela disfuno das vlvulas venosas, determinando refluxo venoso e formao de varizes. Nesses casos, predomina a dor em peso, em queimadura ou desconforto nas pernas, que se agrava na poca do calor, quando o paciente fica muito tempo de p ou no perodo pr ou menstrual na mulher (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 197). A presena das varizes nos membros inferiores tambm corresponde a uma queixa da mulher, no entanto, mais ligada ao aspeto esttico das dilataes venosas. Outras

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manifestaes podem estar presentes nos pacientes com varizes, como os pruridos, cibras e edema discreto de tornozelo (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 197). Na Insuficincia Venosa Crnica, surgem manifestaes mais graves, como o eczema de estase, hiperpigmentao, lipodermatoesclerose (pele e tecido subcutneo endurecidos e espessados), que culminam com a lcera venosa (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 197). Pacientes com varizes de membros inferiores de longa durao geralmente procuram ajuda mdica especializada devido tromboflebite superficial, que caracterizada como uma dor sbita e intensa sobre um trajeto venoso associado a processo inflamatrio localizado; e varicorragia, caracterizada como sangramento nos trajetos varicosos (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 197). A Obstruo do Fluxo Linftico frequentemente causa edema crnico do membro e, raramente, dor. O Linfedema est relacionado a doenas congnitas, caracterizadas por aplasia ou hipoplasia do sistema linftico e adquiridas, do tipo linfangite ou infiltrao tumoral. O edema linftico do tipo duro e pouco depressvel. O paciente com Linfedema raramente procura ajuda mdica personalizada. Uma exceo frequente quando apresenta Dor sbita em trajetos linfticos associada febre alta e mal-estar geral, o que pode corresponder linfangite aguda (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 196). A Erisipela um processo infecioso cutneo que pode atingir a gordura do tecido celular subcutneo, causada pela bactria Streptococcus pyogenes grupo A, que se propaga pelos vasos linfticos causando linfangite estreptoccica. Pode ocorrer em pessoas de qualquer idade, mas mais frequente nos pacientes diabticos, obesos e portadores de deficincia da circulao venosa dos membros inferiores. No perodo de incubao, que de 1 a 8 dias, aparecem mal-estar, desnimo, dor de cabea, nusea e vmitos, seguidos de febre alta e aparecimento de manchas vermelhas com aspeto de casca de laranja, bolhas pequenas ou grandes, quase sempre nas pernas e, s vezes, na face, tronco ou braos (Akamine N.; Rasslan Z., 2011, p. 198).

De facto, valorizar a Dor no significa apenas avaliar a sua intensidade, significa tambm conhecer a sua etiologia e histria. Para uma correta valorizao, necessrio que a

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avaliao tenha em conta uma colheita de dados que inclua: a causa, a forma de aparecimento/instalao, a localizao e eventual irradiao, o tipo, a frequncia/durao, os fatores de alvio ou de exacerbao, ou outras caractersticas da Dor, de acordo com a descrio do doente. Por a Dor ser resultado de um processo elaborado e complexo, especfico para cada pessoa e varivel segundo as circunstncias, a valorizao da Dor deveria, ainda, considerar elementos como: a experincia anterior em relao Dor, a doena de base, a presena de sintomas concomitantes, a interferncia nas atividades da vida diria, a personalidade do doente e os determinantes culturais e ambientais envolvidos. As intervenes desenvolvidas em funo da avaliao efetuada, que consistem, ao fim e ao cabo, no seu tratamento, monitorizadas continuamente por avaliaes subsequentes, constituem os elementos chave da valorizao e reconhecimento da Dor. A utilizao de uma mesma escala de avaliao da Dor num servio asseguraria a existncia de uma linguagem comum no que concerne classificao da Dor. Neste sentido, uma das propostas a concretizar seria, efetuar uma breve apresentao ao servio, onde se realizaria uma abordagem da Dor na sua globalidade como tambm dos sndromes mais comuns da Dor dos membros inferiores de origem vascular. Posteriormente apresentaria o algoritmo de atuao de Enfermagem no controlo da Dor, fazendo a ponte para o algoritmo da Dor dos membros inferiores de origem vascular. Por fim, seriam entregues aos profissionais de sade uma rgua de avaliao da Dor, na qual estariam includas as escalas de autoavaliao mencionadas anteriormente neste trabalho, adaptadas ao servio, bem como, aspetos a avaliar na Dor. As escalas inscritas na rgua ao contrrio da descrio feita anteriormente, cuja numerao das escalas tem um mximo de 10 valores, teria um mximo de oito valores, j que a escala estava assim parametrizada no SAPE. Desta forma, foi desenhada uma rgua adaptada s especificidades do servio, onde o 0 equivale a dor ausente e o 8 a dor intensa. A rgua possvel ser observada no capitulo 2.2. deste trabalho. Esta proposta pretende contribuir assim, para a qualidade de desempenho profissional dos enfermeiros atravs de uma prtica orientada e sistemtica.

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2.1.

ALGORITMO DE ACTUAO DE ENFERMAGEM NO CONTROLO DA DOR

Ilustrao 1 - Algoritmo de atuao de Enfermagem no controlo da Dor

ORDEM DOS ENFERMEIROS - DOR: Guia Orientador de Boa Prtica. Junho, 2008, pg.23

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Porto,2012

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2.2.

ALGORITMO DA DOR VASCULAR

DOS MEMBROS INFERIORES DE ORIGEM

O algoritmo da Dor dos membros inferiores de origem vascular foi elaborado com base bibliogrfica (Akamine N.; Rasslan Z., 2011).

Obstruo Arterial Aguda

Dor sbita e progressiva no membro inferior, frialdade, parestesia, palidez e cianose e ausncia de pulso.

Doena Arterial Obstrutiva Perifrica isquemia crtica

Dor crnica no membro inferior com evoluo para dor em repouso de forte intensidade e persistente (por mais de 4 semanas) ou lcera.

Doena Arterial Obstrutiva perifrica isquemia no crtica

Dor crnica no membro inferior, tipo claudicao intermitente - fraqueza, desconforto, caimbra muscular, dor s em exerccio, com melhora em repouso.

lcera Isqumica

lcera muito dolorosa e debilitante, presente mais tipicamente nas extremidades (dedos dos ps,parte dorsal do p, calcanhar e proeminencia ossea do tornozelo).

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Porto,2012

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Obstruo venosa

Dor progressiva e intensa na parte inferior do membro inferior, que aumenta com o alongamento muscular passivo, com edema, empastamento e aumento de temperatura. Dor crnica no membro inferior com edema, sensao de peso, presso, fadiga crnica e varizes. Dor aguda no membro inferior com edema, hiperemia, eritema, estriamento, calor local e febre.

Doena venosa crnica

Infeco no membro inferior

Doena de Raynaud

Na fase isqumica, os dedos dos ps esto frios, plidos e dormentes. Na fase hiperemia desenvolve-se rubor, edema e dor pulsante nos dedos dos ps devido dilatao dos vasos (Phipps, 2010)
A dor fantasma descrita como facada, picada de agulha, aperto, queimadura, palpitaes e disparos e localizada preferencialmente numa posio distal do membro fantasma (Quadros, 2010)

Dor Fantasma

Doena de Buerger

Claudicao da regio posterior da perna ou p; Dor em repouso; Gangrena digital dolorosa e isquemia aguda fulminante do p com manuteno dos pulsos arteriais distais. Alteraes da cor da pele, extremidades frias e leses cutneas podem preceder os episdios dolorosos (Marques, 2010).

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2.2.1. RGUA DE AVALIAO DA DOR

Adaptado de: SOUZA, S. - Sinais e Sintomas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006

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3.

ALIVIO FARMACOLGICO E NO FARMACOLGICO DA DOR

O controlo da Dor deve ser encarado como uma prioridade no mbito da prestao de cuidados de sade, sendo, igualmente, um fator decisivo para a indispensvel humanizao dos cuidados de sade (DGS, 2003). Todo o indivduo tem direito ao adequado controlo da Dor, qualquer que seja a sua causa, de modo evitar um sofrimento desnecessrio e reduzir a morbilidade que lhe est associada (Ordem dos Enfermeiros, 2008). A competncia para a avaliao e controlo da Dor por parte dos profissionais de sade requer uma abordagem multidisciplinar coordenada (Ordem dos Enfermeiros, 2003) e exige uma formao contnua (RNAO, 2002), devendo adotar estratgias de preveno e controlo da Dor dos indivduos ao seu cuidado contribuindo para o seu bem-estar. Deve ser dada particular ateno preveno e controlo da Dor provocada pelos atos de diagnstico ou teraputica (DGS, 2003). O controlo da Dor deve ser efetuado a todos os nveis das redes de prestao de cuidados de sade, comeando em regra pelos Cuidados de Sade Primrios e prosseguindo, sempre que necessrio, para nveis crescentes de diferenciao e especializao (DGS, 2003). As tcnicas de controlo da Dor so variadas e de natureza diferente. O alvio da Dor pode dividir-se em dois grandes grupos: farmacolgico e no farmacolgico, consoante se utiliza, ou no, medicamentos. Quer se opte por cada uma das modalidades, ou por ambas, o doente dever ter em conta algumas orientaes para uma melhor rentabilizao da teraputica instituda, com vista a contribuir, ele prprio, para uma menor incidncia de Dor e para um eficaz autocontrolo dos sintomas, atingindo, assim, os ganhos em sade desejados (DGS, 2001, p. 40). A colaborao com os restantes elementos da equipa multidisciplinar no estabelecimento de um plano de interveno para o controlo da Dor, deve ser coerente com os objetivos do indivduo, contribuindo com dados relevantes sobre a sua individualidade para a seleo mais adequada dos analgsicos e vias de administrao, compreendendo as indicaes, contra indicaes e efeitos colaterais mais frequentes na teraputica analgsica (Anexo II ) (Ordem dos Enfermeiros, 2008).

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As tcnicas farmacolgicas envolvem, fundamentalmente, a utilizao de frmacos analgsicos e frmacos adjuvantes. Os analgsicos podem ser opiides e no opiides, sendo a morfina o paradigma de referncia no grupo dos opiides fortes, a codena no do grupo de opiides fracos e os anti inflamatrios no esterides no grupo dos analgsicos no opiides, onde tambm se incluem outros analgsicos antipirticos, como o paracetamol, sem atividade anti inflamatria e o metamizol, com pouca atividade anti - inflamatria (DGS, 2001) Os frmacos adjuvantes, de enorme importncia no controlo de todas as formas de Dor, so medicamentos pertencentes a vrios grupos farmacolgicos que, no sendo verdadeiros analgsicos, contribuem para o alvio da Dor, potenciando os analgsicos e interferindo nos vrios fatores que podem agravar o quadro lgico. So exemplo, entre outros, os antidepressivos, os ansiolticos, os anti convulsivante, os corticosteroides, os relaxantes musculares e os anti histamnicos (DGS, 2001). Segundo ainda o protocolo de controlo da Dor determinado pela a Organizao Mundial de Sade (Anexo I), e j mencionado anteriormente, para dores de fraca intensidade, encontrase estabelecido a utilizao de medicamentos no morfnicos (patamar 1) que compreendem essencialmente o paracetamol, a aspirina e os AINEs; no patamar 2, utiliza-se morfnicos fracos, para dores de intensidade moderada, que compreendem a codena, o tramadol, entre outros, administrados isoladamente ou em associao com medicamentos do patamar 1; para dores de intensidade forte, empregam-se morfnicos fortes (patamar 3) que compreendem a morfina, a metadona, o fentanil, entre outros (Meltzger, Schwetta e Walter, 2002). O envolvimento do doente, do cuidador principal e da famlia, crucial na definio e reajustamento do plano teraputico de acordo com os resultados de reavaliao e com recursos disponveis (Ordem dos Enfermeiros, 2008). Visando a diminuio da intensidade da Dor, ou o aumento da tolerncia a esta, as aes no autocontrolo da Dor prendem-se ainda, sobretudo com o ensino de tcnicas no farmacolgicas (Anexo III), tais como a aplicao de frio e calor; relaxamento com imaginao; tcnica de distrao, toque teraputico e conforto, entre outros, passveis de serem realizadas pelo prprio doente. O relaxamento pode ser utilizado pelos seus efeitos diretos na tenso existente na musculatura. Ao diminuir a hiperatividade muscular decresce, tambm, o agravamento e

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manuteno da Dor. Por outro lado, esta tcnica vai permitir distrair o pensamento, j que os doentes esto hper-vigilantes em relao ao seu estado doloroso (Ordem dos Enfermeiros, 2008). A distrao, ou ateno dirigida consiste em focalizar a ateno do doente em algo que no seja a sua Dor, como por exemplo, ouvir msica, ver televiso ou ler. Este mtodo pode reduzir a intensidade dolorosa ou aumentar a tolerncia Dor, tornando-a menos incmoda (Ordem dos Enfermeiros, 2008). As estratgias de conforto, so destinadas a tentar alterar as circunstncias negativas relacionadas com a Dor, reduzindo os seus efeitos nocivos. As mais utilizadas so: Auto instruo (auto afirmaes positivas durante uma situao em que o doente apresenta pensamentos negativos); Testagem da realidade (procura de evidncias empricas para os pensamentos); Pesquisa de alternativas (procura de todas as alternativas possveis e no apenas as negativas) (Ordem dos Enfermeiros, 2008). O toque teraputico consiste num toque sem toque uma vez que no h necessariamente o toque do terapeuta diretamente sobre a pele do paciente. As mos do terapeuta permanecem cerca de 6 a 12 cm de distncia da pele (Ordem dos Enfermeiros, 2008). Em 1987, a Ordem dos Enfermeiros do Canad reconheceu o Toque Teraputico como um instrumento complementar essencial dos cuidados, fazendo atualmente parte da prtica diria dos enfermeiros. Constituiu-se mesmo como componente integrada na sua formao e na origem de diversas Graduaes e Ps-Graduaes (Ordem dos Enfermeiros, 2008). importante, no entanto, que antes do ensino sobre estas tcnicas o doente j tenha obtido algum domnio sobre o controlo dos efeitos secundrios da medicao, o manejo eficaz da teraputica antilgica e o conhecimento da sua melhor posio antilgica (DGS, 2001, p. 52). As intervenes no farmacolgicas podem assistir o doente no alvio da Dor em complementaridade e no em substituio da teraputica farmacolgica, considerando as preferncias do indivduo, os objetivos do tratamento e a evidncia cientfica disponvel, de

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modo a prevenir e controlar os efeitos colaterais mais frequentes dessas mesmas intervenes (Ordem dos Enfermeiros, 2008). O envolvimento do doente no controlo da Dor respeita o princpio tico da autonomia (Ordem dos Enfermeiros, 2008). A tomada de deciso sobre o controlo da Dor requer a colaborao do doente, dos cuidadores e da famlia (RNAO, 2002), sendo estes parceiros ativos no controlo da Dor (DGS, 2001). A Dor no controlada tem consequncias imediatas e a longo prazo pelo que deve ser prevenida (RNAO, 2002). A existncia de Dor provoca a ansiedade e o medo que so frequentemente intensificados no momento em que o doente regressa a casa (Smaltzer e Bare, 2005, p. 259). Estratgias de educao, formao e ensino de todos os intervenientes so essenciais para o desenvolvimento de boas prticas nos diversos contextos de interveno profissional (Ordem dos Enfermeiros, 2008, p. 11). Assim, os profissionais de sade realizam intervenes com o doente e famlia, nomeadamente ensinar acerca da Dor e das medidas de controlo; instruir e treinar para o auto controlo na utilizao de estratgias farmacolgicas e no farmacolgicas e seus efeitos colaterais; instruir sobre a necessidade de alertar precocemente os profissionais de sade para o agravamento da Dor, as mudanas no seu padro, novas fontes e tipos de Dor e efeitos colaterais da teraputica analgsica; e ainda, fornecer informao escrita que reforce o ensino (Ordem dos Enfermeiros, 2008). Smaltzer e Bare, 2005, salientam a importncia de reavaliar a Dor aps a implementao das intervenes de alvio, de modo a observar a sua eficcia. Os profissionais de sade tm o dever tico e legal de advogar uma mudana do plano de tratamento quando o controlo da Dor inadequado (RNAO, 2002). Em anexo (IV e V) encontram-se os algoritmos referentes Dor Aguda e Crnica, adaptados ao Servio de Cirurgia Vascular e de acordo com as recomendaes da Organizao Mundial de Sade (OMS) (DGS, 2001).

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REFLEXO CRTICO-CONCLUSIVA

Os enfermeiros tm a responsabilidade de se articular com os outros profissionais de sade na proposta de mudanas organizacionais que facilitem a melhoria das prticas de controlo da Dor, defendendo, tambm, a mudana das polticas e alocao de recursos que sustentem o controlo efetivo da Dor (Ordem dos Enfermeiros, 2008). A prestao de cuidados pessoa com Dor inclui a avaliao, o controlo e o ensino, devendo todas as intervenes ser documentadas por parte dos profissionais de enfermagem (Ordem dos Enfermeiros, 2008). De acordo com o Cdigo Deontolgico o enfermeiro deve assegurar a continuidade dos cuidados, registando fielmente as observaes e intervenes realizadas (Ordem dos Enfermeiros, 2003, p. 187). Nas Competncias do Enfermeiro de Cuidados Gerais est definido que o enfermeiro comunica com consistncia informao relevante, correta e compreensvel, sobre o estado de sade do cliente, de forma oral, escrita e eletrnica, no respeito pela sua rea de competncia (Ordem dos Enfermeiros, 2003, p. 24). A importncia de um sistema de registos est enunciada nos Padres de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem (Ordem dos Enfermeiros, 2001). O sistema deve incorporar as necessidades de cuidados, as intervenes de Enfermagem e os resultados sensveis a essas intervenes (Ordem dos Enfermeiros, 2008). A importncia dos registos, tais como a histria e intensidade da Dor; as intervenes farmacolgicas e no farmacolgicas e os seus efeitos colaterais, bem como as mudanas do plano teraputico, e ainda, a promoo da utilizao de um dirio como facilitador de auto controlo e da continuidade dos cuidados, decorre da necessidade de obter dados para avaliao da qualidade, anlise epidemiolgica e investigao (Ordem dos Enfermeiros, 2008). A aquisio e atualizao de conhecimentos sobre Dor uma responsabilidade que deve ser partilhada pelas instituies de ensino, de prestao de cuidados e pelos enfermeiros individualmente, de modo a garantir a atualizao dos conhecimentos, habilidades, atitudes e crenas acerca da avaliao e controlo da Dor, e a incorporao de novas prticas (Ordem dos Enfermeiros, 2008). No servio de Cirurgia Vascular, a Dor, ainda no percecionada pelos enfermeiros

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como o 5 sinal vital, e sendo esta de caracterizao difcil e subjetiva, a sua avaliao nem sempre efetuada ou registada de forma sistemtica para um controlo eficaz. De forma a compreender as principais dificuldades sentidas pelos enfermeiros na avaliao e registo sistemtico da Dor, durante estas ltimas semanas, os meus focos de ateno foram dirigidos aos processos de enfermagem e registos grficos dos sinais vitais. Verifiquei que uma grande parte dos registos no estava presente a avaliao da Dor como 5 sinal vital, como tambm, destes registos, a Dor aparecia registada uma vez por turno no grfico de sinais vitais e sem avaliao contnua. Por outro lado, apenas alguns dos registos nas notas de evoluo faziam alguma referncia Dor, sobressaindo a categoria Dor Ausente e menos valorizada a categoria o doente tem referido dor. Todos os doentes estavam medicados com analgesia em SOS. Relativamente avaliao da Dor efetuada pelos enfermeiros, aps a observao de algumas das prticas efetuadas em diferentes turnos, verifiquei que nenhum dos enfermeiros dispunha como material, um instrumento para avaliar a intensidade da Dor. Ainda, nas passagens de turno, a Dor nem sempre era referida pelos enfermeiros, e quando era, utilizavam como avaliao e caracterizao da mesma, a inserida ao nvel dos registos, levando-me a concluir que, apesar de se avaliar ocasionalmente e se registar uma vez turno a Dor, no existe consequentemente uma uniformidade na linguagem utilizada pelos enfermeiros na descrio das caractersticas da Dor. Quando confrontei alguns dos enfermeiros atores com a minha perceo, estes referiram que apesar de saberem da existncia do instrumento de avaliao e registo da Dor no servio, o tempo que dispunham para cada doente, o diminuto nmero de enfermeiros e a desorganizao do prprio servio, no tornava possvel a avaliao constante e registo do controlo da Dor. Referindo ainda que alguns doentes tinham dificuldade em se posicionar na escala de avaliao, ou que no compreendiam a numerao desta, situando-se em intervalos de Dor. Assim, apesar de este pequeno estudo ter sido efetuado num curto espao de tempo e sem todos os intervenientes, e indo de encontro com toda a investigao bibliogrfica consumada, penso que seria importante e necessrio uma diferente organizao do servio e estruturas de registo melhoradas, como tambm formao atualizada para os enfermeiros quanto s formas de avaliar e registar a Dor.

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A utilizao de uma mesma escala de avaliao da Dor e de uma rgua, que foi realizada, e que poderia ser utilizada igualmente como instrumento de avaliao por parte de toda a equipa de enfermagem, asseguraria uma uniformizao dos critrios de avaliao e linguagem comum entre toda a equipa. Ainda, a aferio da mesma avaliao certificaria tambm para um planeamento e gesto eficaz da teraputica farmacolgica e no farmacolgica instituda. Considero que com o desenvolvimento da monografia: Dor nos membros inferiores Contexto Clnico de Cirurgia Vascular permitiu-me conhecer a atuao do profissional de sade na abordagem do doente com Dor, integrada numa equipa multidisciplinar composta por profissionais com competncias complementares e com objetivos e estratgias comuns. Ainda, possibilitou-me como aluna de enfermagem, estimular o pensamento crtico na temtica em questo, tendo sido este um processo consciente, intencional e orientado para o resultado, com o intuito de identificar as necessidades do doente, e ainda, a determinar as melhores aes de enfermagem que ajudaro o doente a satisfazer essas necessidades (Smaltzer e Bare, 2005, p. 29). Em jeito de concluso, importa no esquecer que a Dor continuar a ser uma experincia individual, influenciada por mltiplos fatores pessoais, culturais e sociais, expectativas e estados emocionais, entre outros. Por isso cuidar de um doente com Dor exige mais que uma simples abordagem, exige uma interveno muito mais complexa e abrangente capaz de envolver todos estes componentes. A Dor exige dos enfermeiros uma ateno extrema e uma aptido e sensibilidades especiais para a sua avaliao, contribuindo para a garantia de cuidados mais humanizados. E porque continuar a ser um desafio para todos os enfermeiros, proponho futuros estudos.

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SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. - Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Mdico Cirrgica.9. ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2005; SOUZA, S. - Sinais e Sintomas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan SA, 2006; TEIXEIRA, M.; et. al. Dor nos Membros Inferiores. [Em linha] 2001. So Paulo. [Consult. 22 Maio. 2012]. Disponvel em URL:

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ANEXOS

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Anexo I Escada da OMS

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Adaptado de: Pereira JL. Gesto da dor oncolgica. In: Barbosa A, Neto I, editores. Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa: Ncleo de Cuidados Paliativos / Centro de Biotica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; 2006. p. 61-113.

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Anexo II Alvio Farmacolgico da Dor

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FRMACO NO OPIIDES PARACETAMOL AINES DICLOFENAC, IBUPROFENO, NIMESULIDE, TENOXICAN OPIIDES FRACOS (TRAMADOL, CODEINA..) FORTES (MORFINA, PETIDINE)

TERAPUTICA ANALGSICA MAIS COMUM CARACTERSTICAS PRINCIPAIS Inibe a sntese central das prostaglandinas

Interferem nos mecanismos de transduo Inibidores da sntese das prostaglandinas Antiagregantes plaquetrios

EFEITOS COLATERAIS - Risco de hepatotoxicidade se ultrapassadas as doses recomendadas. Dispepsia; - Riscos: hemorragia, lcera gstrica, insuficincia renal aguda, insuficincia heptica.

Intervm nos mecanismos de modulao e de perceo; Analgesia a nvel: - Supra espinal, por ativao das vias inibitrias descendentes e inibio da atividade neural; - Espinal, por inibio pr e ps sinptica da transmisso das fibras, na sua maioria, aferentes na medula espinal; - Perifrico, por ligao aos recetores opiides em tecidos inflamatrios. Ao anti-inflamatria potente, resultante da inibio da sntese das prostaglandinas.

- Estase gstrica, nuseas, vmitos, obstipao, sonolncia, prurido, reteno urinria; - Risco de hipotenso e depresso respiratria em doentes de maior sensibilidade ou com doses desajustadas.

CORTICIDES PREDNISOLONA, DEXAMETASONA RELAXANTES MUSCULARES FLUPIRTINA, BACLOFENO, DIAZEPAM ANSIOLTICOS DIAZEPAM,ALPRAZOLAM, HIDROXIZINA

Relaxamento da musculatura.

- Hiperglicemia, osteoporose, diminuio da resistncia a todos os agentes infeciosos, alteraes digestivas com aumento da incidncia de hemorragia ou perfurao. - Sonolncia e tonturas, tremor, insnias e convulses, alteraes gastrointestinais.

Atuam sobre os recetores GABA, modulando a sua ao.

- Sonolncia, ataxia. - Risco de tolerncia e dependncia.

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Anexo III Alvio No Farmacolgico da Dor

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ALVIO NO-FARMACOLGICO DA DOR - Aplicao de Frio e/ou de Calor -Exerccio FSICAS - Massagem Estimulao Eltrica Transcutnea: TENS Aplicao de corrente de baixa intensidade atravs da colocao de elctrodos na pele, provocando estimulao seletiva dos recetores sensitivos cutneos a um estimulo mecnico. - Reestruturao cognitiva e treino de estratgias de Coping COGNITIVO- COMPORTAMENTAIS - Relaxamento com imaginao - Distrao - Toque Teraputico SUPORTE EMOCIONAL - Conforto Adaptado de : - ORDEM DOS ENFERMEIROS - DOR: Guia Orientador de Boa Prtica. Junho, 2008, pg.49

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Anexo IV - Algoritmo da Dor Aguda

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DOR AGUDA

Dor Intensidade Reduzida

Dor Intensidade moderada

Dor Intensidade Elevada

Segundo a Rgua de Avaliao da Dor

No Opiides

Opiides Fracos

Opiides Fortes

AAS AINEs Paracetamol

Codena Dihidrocodena Tramadol + Terapias Adjuvantes No Farmacolgicas + No Opiides

Morfina Peptidine Fentanil

+ Terapias Adjuvantes - No Farmacolgicas

+ Terapias Adjuvantes - No Farmacolgicas + No Opiides


Adaptado de: DGS, 2001

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Anexo V - Algoritmo da Dor Crnica

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DOR CRNICA

Dor Neuroptica - Dor do Membro Fantasma

Dor Nociceptiva lceras; Feridas;

Opiides + Antidepressivo triciclico e /ou Anticonvulsivante

AINEs + Opiides

Terapias No Farmacolgicas

Adaptado de: Ncleo de Cuidados Paliativos Associao Portuguesa dos Mdicos de Clnica Geral, 2007.

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